semiologia respiratoria pediatria

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Raquel Sueira B de Matos – Aula 11
	 SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA 
INSPEÇÃO- colo da mão, criança deitada, pode está dormindo
Análise de lesões de pele, abaulamento – inspeção estática 
Forma do tórax: típico, tórax em peito de pombo, tórax em barril (doenças respiratórias como DPOC), tórax em funil ou pectus excavatum (Congênito).
Inspeção dinâmica: análise do tipo respiratório do RN
Tipos respiratórios:
· RN: respirador bucal- expansão do abdômen predominantemente ao invés do tórax 
· Lactente: respiração abdominal
· 3-7 anos: abdominal+torácico: semelhança da respiração do adulto 
· >7 anos: torácico
Frequência respiratória: sempre deve ser feita em 1 minuto, devido ao padrão irregular da respiração da criança.
· Se a criança tem taquipneia a suspeita de pneumonia aumenta, podendo está relacionada com asma e outras manifestações respiratórias 
· 0-2 meses: até 60 
· 2-11 meses: até 50
· 12 meses a 5 anos: até 40
· 6-8 anos: até 30
· Acima de 8 anos: até 20
· Taquipneia- aumento da FR, bradpneia- diminuição da FR ( comatosa, distúrbios cardiovasculares) , apneia (cessação da respiração por 20segundos), dispneia (movimentos respiratórios difíceis).
· Obs: o batimento de asa nasal corresponde a um esforço respiratório da criança 
· Obs2: tiragem subcostal, intercostal, retração de fúrcula, batimento de asa nasal, prostração são sinais de esforço respiratório, como a bradpenia ou taquipneia.
· Obs3: Sinais de esforço respiratório: balançar da cabeça, batimento de asa de nariz, tiragem subcostal, tiragem intercostal, batimento de fúcula esternal.
PALPAÇÃO
Elasticidade- o quanto o tórax é elástico, faz isso através da posição da mão no tórax da criança e analisar se tem a elasticidade.
· A diminuição da elasticidade ocorre na pneumonia 
· Expansividade- colocar as duas mãos nas costas do paciente e perceber a simetria quando o paciente respira
· Diminuição: dor, redução da força muscular, intoxicação medicamentosa
· Atelectasia, derrame pleural, massa pode ter diminuição unilateral 
FTV: redução indica espessamento pleural, derrame pleural e enfisema; aumento indica condensação pulmonar (pneumonia), líquido preenchendo o alvéolo sentindo o aumento do frêmito vocal
Frêmito toraco vocal: quando a criança estiver chorando pode perceber através do frênulo 
PERCUSSÃO
Colocar a falange no dedo indicar D no tórax do paciente e percutir com o outro dedo E em cima da falange 
Som claro e atimpânico: sem acometimento 
Submacicez: diminuição do som aéreo com som de macissez..consolidação do parênquima pulmonar
 Macicez: impedimento de ouvir o som sendo característico de derrame pleural e atelectasia( som do pulmão colaboro)- percepção do líquido que está dentro do pulmão 
 Hipertimpanismo: pneumotórax, presença de ar na percussão 
AUSCULTA
Ausculta na escala greta- comparativo contrabaterão fazendo a ausculta no dorso e no tórax 
Murmúrio vesicular: som normal percebendo o som entrando e saindo, respiração pueril Ruídos adventícios:
· Sibilos: sons agudos gerados pela passagem do ar em brônquios ou bronquíolos estreitados. Predominam na expiração. O ar entra com facilidade, mas tem dificuldade para sair sendo o famoso chiado
· Roncos: sons mais graves sugerem secreção em grandes vias aéreas. O ar ao passar vibra na secreção concentrada nas vias aéreas 
· Estertores crepitantes: sons agudos no final da inspiração tendo uma curta duração que indica líquido ou exsudato no alvéolo. Relacionada à pequena via área sendo comum na pneumonia 
· Estertores bolhosos: sons graves no início da inspiração e toda expiração, indica a abertura e fechamento das vias aéreas com secreção. Alvéolo preenchido de líquido 
· Gemência: dificuldade respiratória grave. Paciente faz no final da expiração tenta prolongar sendo perceptível um gemido 
· Estridor: obstáculo nas vias respiratórias superior( alta) . Ex choque anafiláticos com edema de glote. Sendo o famoso sufocamento 
Ficar atento a frequência respiratória, sinal de esforço respiratório 
	
 PNEUMONIAS
Epidemiologia 
4-6 infecções respiratórias agudas por ano; 
2-3% destas evoluem para pneumonias, porem 80% das mortes por IRA ocorre devido á pneumonia
3 milhões de mortes/ ano por PNM em países em desenvolvimento 
- febre, tosse, obstrução nasal são sinais e sintomas de infecções respiratórias, porém não necessariamente está relacionada exclusivamente com diagnóstico de pneumonia 
· Primeira causa de internação
· Segunda causa de óbito em menores de 5 anos
· Terceira causa de mortalidade infantil
A taxa de letalidade por pneumonia é igual a 12,4% em pacientes menores de 1 ano (OMS-Brasil). Das crianças menores de 1 ano 12,4% morrem por pneumonia. 
80% das crianças internadas por pneumonia eram menores de 5 anos. (MS)
· Favores de risco
Desnutrição
Aglomerados urbanos
Má condição sanitária e de higiene 
Baixa idade
Baixo peso ao nascer
Creche 
Sibilância recorrente- espasmo por repetição 
Ausência de aleitamento materno
 Vacinação incompleta
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Febre, tosse, taquipneia, dispneia
Sinais de hipoxemia: dificuldade respiratória!Devido à falta de oxigênio com cianose
Sinais de toxemia (inflamação): há alterações de estado mental (prostração). Tem crianças que se encontra infectada devido à alteração respiratória e mantém-se ativo 
Ausculta respiratória normal ou alterada, reduzido murmúrio vesicular, sopro tubarão, sibilos, escritores 
Redução do murmúrio vesicular, sopro tubário, estertores e sibilos
FTV( frêmito toraco vocal) elevada na (consolidação, pneumonia) e diminuído no derrame pleural( líquido ou ar) . Muitas vezes pode ter a pneumonia e a consolidação necessitando de um exame complementar como o Raio-x. 
Taquipneia: sinal de maior sensibilidade ( 77%) e especificidade( 58%) . 
Na ausência de sibilância, a taquipneia define o caso como pneumonia ( OMS)
· Menores de 2 meses: FR >60irpm
· 2-11 meses: FR > 50irpm
· 1 a 4 anos: FR >40irpm
Todos os casos em menores de 2 meses são considerados agressivos!
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DE PNEUMONIAS
· Taquipneia com sibilos pode não ser caso de pneumonia necessitando realizar métodos para reduzir a taquipneia 
· Pneumonia muito grave: cianose central, dificuldade respiratória grave, sinais de esforço respiratório, baixa ingestão, incapacidade de beber, alternância entre sonolência e irritabilidade.
Indicação de terapia intensiva 
· Pneumonia grave: tiragem subcostal, FR >/= 60irpm em menores de 2 meses.
· Obs: em menores de 2 meses qualquer pneumonia é consideração grave mesmo se o bebê não apresentar sinais de esforços respiratórios ( tiragem subcostal )
Indicativo de internação 
· Pneumonia:
 Respiração rápida (>/= 50irmp de 2m a 1a; >/=40irmp de 1-4anos )
Estertores crepitantes.
· Não é pneumonia: nenhum dos sinais.
 Indicado para avaliar complicações ou falhas terapêuticas.
Investigação radiológica
OMS 
· Não é rotina no diagnóstico de pneumonias, mas deve ser feita sempre que houver condições.
· A RX de tórax confirma o diagnóstico de pneumonia, avalia a extensão do processo e identifica complicações.
· Não tem muita utilidade no diagnóstico diferencial entre viral e bacteriana. Não precisa repetir RX para controle de cura em casos sem complicações. Em casos complicados em que há derrame pleural, atelectasia aí sim se pede repetir o Raio-x. 
· A radiografia é o padrão ouro que avalia a extensão do processo para pneumonia ( grau de evidência A), identifica complicações.
Logo deve ser feita sempre que houver condições 
· Reavaliação clínica! 
Caso clínico 
1. Lactante com 5 Mess chega no HAC com história de 5 dias de tosse, coriza, obstrução nasal. Nas últimas 24h evoluiu com surgimento de febre alta, queda do estado normal e dispneias progressiva.
BEG! Lúcido, corado, febril, hidratado e boa perfusão capilar
FR 73 irem/ RC: 130/ temperatura 39c murmúrio vesicular com estertores crepitantes
Ausênciade sibilos ( se tivesse teria que acordar a sibilancia primeiro) e tiragem intercostal leve( esforço respiratório) mas n entra na classificação 
Restante sem alterações 
Taquipeneico porque o max é 50 irpm, 
Pneumonia
Ausência de sinal de gravidade
Sem tiragem subcostal
Pneumonia Entre 3 meses e 18 meses
- 2 a 5 anos: streptococcus pneumonia, haemiohilys influenza, satphylococcos
- maiores de 5 anos: mycoplasma pneumoniae e as de cima 
Abordagem: classificar a gravidade 
Pneumonia 
Tratamento ambulatorial
Iniciar com amoxicilina ou penicilina procaina
Reavaliar em 48h
Pneumonia grave
Internação 
Iniciar com penicilina cristalina ou ampicilina
Quando houver risco para pneumococo resistente ou haemoohilus produtor de beta Lactamase considerar uso de amoxicilina com clavulanato
Em maiores de 5 anos com quadro febril insidioso considerar mycoplasma
Pneumonia Muito grave
Internação com UTI 
Iniciar cefuroxine ou ceftriaxone + oxacilina- associação de antibióticos para aumentar a cobertura 
Em maiores de 5 anos com quadro incidimos considerar mycoplasma e adicionar macrolideo, em casos de pneumonia atípica. 
É importante o isolamento dos patógenos e pedir a cultura em muitos casos
Exercícios 
1. Lactente com 4 meses chega ao HAC com história de 5 dias de tosse, coriza e obstrução nasal. Nas últimas 24h evoluiu com surgimento de febre alta ( 39c) e dispneias progressiva 
Bom estado geral, lúcida, corada com boa perfusão capilar 
FR 34 irpm
FC 128 bpm
T 38c
Ausência de sibilos com tiragem subcostal
Meuá com roncos difusos
Resposta: Resfriado
Lavagem com soro fisiológico
Intensificar o aleitamento materno
Orientar os sinais de gravidades
Tratamento sintomático 
2. Lactante com 14 meses chega ao HAC com história de 3 dias tosse, coriza e obstrução nasal, evoluiu com febre alta, dispneias e queda do estado geral
Bom estado geral, lúcido, corada, hidratada e febril, com perfusão capilar 
Fr 58
Fc 120
Mvua com estertores crepitantes na base do hemetorax direito, tiragem intercostal 
Ausência de sibilos ou tiragem subcostal
Presença de taquipneia e aumento a FC com ausência de sibilancia 
Resposta: Pneumonia 
Tratamento em casa com antibiótico oral, antitérmico, aumento da ingestão hídrica e retorno com 48h e orientação da mãe 
3. Lactante com 12 meses chega ao HAC com história de 2 dias tosse, coriza e obstrução nasal, evoluiu com febre alta com 40c , dispneias e queda do estado geral, recusa alimentar, gerência, diurese, com relato de episódio de cianose central após crise de tosse em casa há 30 min
Tempo de evolução muito curto
Sonolento, pálido, hipocorado ++/4, febril, desidratado e enchimento capilar de 5 s
Fr 80
Fc 180
Mv abolido com estertores crepitantes na base do hemetorax esquerdo . Tiragem inter e subcostal com batimento de asa do nariz e retração de fúrcula esternal
Ausência de sibilos
Resposta: pneumonia muito grave – taquipneia com tiragem intercostal, sinais de toxissemia
Internação para UTI
Uso de antibiótico venoso com ceftromicina para pneumococo e oxacilina para estafilococos áureos e tamiflur
 macrolideos nesse caso não é tão indicado pq pela evolução n trata-se de pneumonia atípica