ATIVIDADE FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA DPOC

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ATIVIDADE FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA
DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)
Definição
Segundo o Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2017), a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença frequente, prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de sintomas respiratórios persistentes e limitação ao fluxo de ar, decorrentes de anormalidades das vias aéreas e/ou dos alvéolos, frequentemente causados pela exposição a gases ou partículas nocivas. A origem dessas alterações corresponde à combinação de bronquite crônica e enfisema pulmonar, sendo a definição de predominância de um ou outro componente extremamente variável e difícil de quantificar in vivo.
 Prevalência:
A prevalência mundial da DPOC está estimada em 9 a 10% da população acima dos 40 anos, sendo maior em fumantes e ex-fumantes do que em não fumantes, e maior também em homens do que mulheres. Segundo o II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC – 2004, ainda não se conhece a real prevalência da DPOC no Brasil. Têm-se apenas dados preliminares obtidos em questionários de sintomas, que permitem estimar a DPOC em adultos maiores de 40 anos em 12% da população, ou seja, 5.500.000 de pessoas. Segundo dados do estudo PLATINO realizado pela ALAT (Associação Latino-Americana de Tórax) na cidade de São Paulo, a prevalência de DPOC varia de 6 a 15,8% na população com 40 anos ou mais.
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, também conhecida como DPOC, foi a 5ª maior causa de morte no Brasil no ano de 2017, atingindo aproximadamente 9,9 milhões de brasileiros. 
Fonte: Early chronic obstructive pulmonary disease: definition, assessment, and prevention - M Bradley Drummond, MD Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA
Fisiopatologia:
O diagnóstico da DPOC costuma ser feito tardiamente, visto que os pacientes podem não manifestar sintomas significativos, mesmo já apresentando valores anormais de fluxo expiratório. 
O diagnóstico baseia-se em elementos obtidos da história clínica, como tosse, secreção pulmonar, dispneia, exame físico e função pulmonar. 
Por conta da inflamação, os bronquíolos ficam mais estreitos e com excesso de muco, dificultando a passagem de ar, fazendo com que uma quantidade menor de oxigênio alcance os capilares e faça a troca gasosa, o que pode causar consequências no sistema circulatório, tornando o sangue ácido decorrente da falta de oxigenação
A acidez do sangue, além de piorar os sintomas de falta de ar e causar complicações no sistema circulatório, em casos mais severos, causa a supressão da respiração e desorientação, o que pode levar o paciente a um quadro de coma.
Exame físico / história / exames complementares: DPOC (BC) e DPOC (EP) como diferenciar ?
Exame Físico: Na fase inicial da DPOC, o exame do tórax pode revelar apenas uma expiração lenta e chieira após uma expiração forçada. Com a progressão da obstrução, a hiperinsuflação tornase evidente e o diâmetro anteroposterior do tórax aumenta. Os sinais de hiperinsuflação crônica são redução da distância cricoesternal, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, aumento da distância retroesternal e retrocardíaca. Em relação ao coração, observam-se modificação da silhueta cardíaca (coração em gota) e redução do índice cardíaco. O diafragma torna-se limitado em sua mobilidade. Pressão venosa aumentada na veia jugular, hipertrofia ventricular direita e regurgitação da válvula tricúspide são sinais de hipertensão pulmonar que podem (ou não) estar presentes em virtude da hiperinsuflação. 
Tórax hiperinsuflado, dispneia, taquipneia, tempo expiratório prolongado, respiração com lábios semicerrados, utilização de musculatura acessória do pescoço e cianose podem ser observados na inspeção geral do paciente com DPOC.
EXAMES COMPLEMENTARES: O paciente com suspeita clínica de DPOC deve ser, inicialmente, submetido a avaliações espirométrica e radiológica, além da oximetria de pulso. A avaliação dos gases sanguíneos depende da gravidade do quadro.
DPOC (BC): A bronquite crônica é classicamente definida pela ocorrência de tosse produtiva crônica, por pelo menos 3 meses ao ano, em 2 anos sucessivos, devendo ser excluídas outras causas de produção de tosse crônica. A hipersecreção crônica de muco resulta principalmente de alterações patológicas nas vias aéreas centrais, ocorrendo antes que seja possível detectar alterações no fluxo de ar. A redução do fluxo de ar na bronquite crônica se deve ao espessamento da parede brônquica, ao aumento da quantidade de muco e a alterações nas pequenas vias aéreas.
DPOC Enfisema é definido como o aumento irregular do volume de alvéolos e destruição das paredes alveolares a destruição generalizada e irreversível das paredes alveolares (as células que suportam os sacos de ar, ou alvéolos, que compõem os pulmões) e alargamento de muitos dos alvéolos. A limitação ao fluxo de ar ocorre por perda da retração elástica pulmonar associada às perdas dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos alvéolos, com colapso expiratório destes e diminuição da luz brônquica pelo processo inflamatório dos brônquios. 
Espirometria
Espirometria com obtenção das curvas volume-tempo e fluxo-volume é obrigatória na suspeita clínica de DPOC, devendo ser realizada antes e depois da administração de broncodilatador, na fase estável da doença. O grau de obstrução aérea correlaciona-se fortemente com mudanças patológicas pulmonares de fumantes e de pacientes com DPOC. Além disso, oferece um prognóstico independente para a morbidade e a mortalidade desses pacientes.
Raio X: Radiografia de tórax
É pouco sensível para o diagnóstico da DPOC, porém bastante útil na avaliação inicial, na exclusão de outras pneumopatias (p.ex., neoplasias) e na inclusão de pneumopatias associadas (p.ex., cor pulmonale e hipertensão pulmonar). 
A radiografia de tórax não é rotineiramente utilizada durante as exacerbações, mas pode excluir ou confirmar complicações como pneumonia ou pneumotórax.
As alterações radiográficas na bronquite crônica compreendem aumento da vasculatura pulmonar e espessamento peribrônquico. Em casos avançados da DPOC, o enfisema apresenta-se com aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, aumento dos espaços intercostais, horizontalização das costelas, aumento do espaço retroesternal e retrocardíaco. O diafragma apresenta-se rebaixado e aplainado com visualização das inserções musculares. Os ângulos costofrênicos tornam-se obtusos. O parênquima pulmonar apresenta-se hipertransparente em virtude da hiperinsuflação pulmonar. Podem ser observadas bolhas, caracterizadas por maior de radiolucência e perda vascular na periferia dos pulmões. Além de ser um fator potencial para a ocorrência de pneumotórax, a bolha pode comprimir o tecido preservado adjacente. Alterações vasculares como a dilatação da artéria pulmonar e a diminuição abrupta dos vasos, caracterizando a oligoemia, podem estar presentes.
O coração torna-se centralizado e em “gota” em virtude da hiperinsuflação pulmonar.
 Classificação da DPOC
Inicialmente, a gravidade da DPOC era feita somente com base na Classificação espirométrica GOLD I-II-III-IV. Em 2011, foram incorporados à classificação espirométrica a avaliação dos sintomas e o número de exacerbações ou hospitalizações no ano prévio.
Para a avaliação dos sintomas, é utilizado o teste COPD Assessment Test (CAT) e, para a avaliação da dispneia, durante as atividades diárias dos pacientes, a escala de dispneia modificada do Conselho Britânico de Pesquisas Médicas (modified Medical Research Council – mMRC). 
A combinação desses parâmetros classifica os pacientes em quatro quadrantes (grupos). 
Em 2017, GOLD modificou, mais uma vez, a classificação, separando a classificação espirométrica (I, II, III, IV) daquela por sintomas e exacerbações (A, B, C, D):
•Grupo A: pouco sintomático, escore < 2 na mMRC ou escore < 10 no CAT, com 0 ou 1 exacerbação no ano prévio
•Grupo B: muito sintomático, escore ≥ 2 na mMRC ou escore ≥ 10 no CAT com 0 ou 1 exacerbaçãono ano prévio
•Grupo C: pouco sintomático, escore de 0 a 1 na mMRC ou escore < 10 no CAT, com 2 ou mais exacerbações por ano ou uma hospitalização no ano prévio
•Grupo D: muito sintomático, escore ≥ 2 na mMRC ou escore ≥ 10 no CAT e/ou 2 ou mais exacerbações ou uma hospitalização no ano prévio.
A avaliação de rotina da DPOC, incluindo sintomas e seu efeito na atividade diária, usando questionários validados e confiáveis, como o questionário clínico da DPOC (Clinical COPD questionnaire – CCQ), CAT e mMRC, fornece um guia mais preciso para o impacto dessa doença. As avaliações tradicionais da função pulmonar isoladamente não apresentam uma visão suficiente do impacto da DPOC na qualidade de vida relacionada com a saúde dos pacientes. A implementação de questionários rápidos e fáceis de usar na prática clínica de rotina representa uma maneira eficiente de ajudar os profissionais da saúde a compreenderem plenamente a qualidade de vida relacionada com a saúde de seus pacientes, melhorar a transparência e possibilitar que o tratamento adequado seja prescrito e monitorado.
Fisioterapia Respiratória na exacerbação da DPOC
A fisioterapia respiratória tem sido utilizada no tratamento de manutenção e nas exacerbações da DPOC, com aumento da quantidade de secreção e a disfunção no transporte mucociliar que são fatores importantes na fisiopatologia da DPOC, principalmente nos períodos de exacerbação; ambos estão associados com a aceleração do declínio funcional e com o aumento da mortalidade dos pacientes. A retenção de muco é resultado, de um lado, de sua produção excessiva ou da perda de suas propriedades reológicas e, de outro, das dificuldades de sua eliminação, disfunção mucociliar e ineficiência da tosse. De muitas maneiras, intervenções farmacológicas e fisioterápicas podem melhorar o transporte e a eliminação do muco: restabelecendo as propriedades reológicas do muco; estimulando a atividade ciliar; utilizando mecanismos físicos compensatórios, como a gravidade (drenagem postural), interação ar/muco (expiração forçada), vibração, oscilação, percussão e compressão da vias aéreas. 
Reabilitação Pulmonar
A inserção de pacientes com DPOC em um programa de reabilitação pulmonar melhora a capacidade para o exercício e a qualidade de vida (24).Atividades educativas e plano de autocuidado devem constar desses programas. O programa de exercícios deve promover recondicionamento cardiovascular e treinamento muscular de membros superiores e inferiores e de resistência física (endurance). Deve-se considerar a inserção para todos os pacientes com DPOC que tenham dispneia associada a baixa tolerância ao exercício ou restrição para atividades diárias (pontuação na escala m MRC igual ou superior a 3)(8,11,22,25-27).
Os benefícios da reabilitação pulmonar estão listados a seguir:
•Aumento da capacidade de exercício
•Redução da sensação de dispneia
•Melhora na qualidade de vida relacionada com a saúde
•Redução do número de hospitalizações e dos dias de hospitalização
•Redução de ansiedade e depressão associadas à doença
•Aumento de força e endurance de musculatura esquelética
•Melhora da sobrevida
•Melhora na recuperação após hospitalização por exacerbação da doença.
Fonte: 
Bases da Fisioterapia Respiratória - Maria da Gloria MACHADO
ABORDAGEM TERAPÊUTICA NA EXACERBAÇÃO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) - Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS 36: 241-247, abr./dez. 2003 Capítulo III .
Early chronic obstructive pulmonary disease: definition, assessment, and prevention - M Bradley Drummond, MD Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Doença pulmonar obstrutiva crônica - Portaria SAS/MS no 609, de 06 de junho de 2013, retificada em 14 de junho de 2013.