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LESÕES ULCERADAS E VISICOBOLHOSAS

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LESÕES ULCERADAS E VESICOBOLHOSAS.
As lesões ulceradas e vesicobolhosas, na cavidade bucal são ulceras que tem bolhas frágeis e friáveis que se rompem facilmente, deixando ulceração.
As lesões vesicobolhosas são elevações do epitélio contendo liquido em s eu interior, as bolhas têm maiores dimensões do que as vesículas ,as lesões vesicolobolhosas podem ser causadas por infecções virais , tendo quadro clínico variado entre indivíduos . 
O principais vírus associados são os do herpes simples , em que os seres humanos são os únicos reservatórios, o herpes está relacionado ao estress, baixa imunidade, exposição solar.
Na boca, pode ser vista como uma úlcera,não podendo ser tratada com corticoides, (sempre fazer diagnóstico diferencial com afta), pois a resposta imune suprimida não combate o vírus, que tem característica de ser muito ativo e passível a rápida inoculação. 
As lesões ulceradas na boca são muito comuns e representam um importante desafio no diagnóstico devido a sua variada etiologia, elas podem ter origem traumática, infecciosa, auto-imune ou até tumoral. O tumor maligno mais comum da cavidade oral, chamado carcinoma espinocelular, usualmente se apresenta como uma ulceração na cavidade bucal, entretanto, outras lesões podem ter aspecto clínico muito semelhante, como é o caso de lesões infecciosas. 
Por esta razão, o clínico deve estar extremamente atento a estas lesões e buscar obter um diagnóstico definitivo o mais rápido possível.
Durante o processo de diagnóstico diferencial, existe uma manobra chamada prova terapêutica, na qual o clínico estabelece um diagnóstico provisório e adota a conduta correspondente e acompanha o caso por um período para ver se a resposta se dá de forma coerente com o diagnóstico sugerido. 
Esta manobra pode ser utilizada para qualquer tipo de lesão e pode auxiliar no estabelecimento do diagnóstico final de lesões ulceradas. 
Um exemplo de prova terapêutica não necessariamente ligado a uma lesão ulcerada seria a situação de o profissional desconfiar que trata-se de uma lesão provocada por trauma intencional (paciente que morde a própria bochecha “de propósito”) e orientar o paciente evitar qualquer trauma. Após um período de uma semana, se a hipótese estiver certa, deve haver resolução parcial ou total das lesão.
É muito importante ressaltar que uma úlcera que não apresente melhora ou regressão em uma semana de tratamento (sendo este variável de acordo com a hipótese) deve ser biopsiada. 
Sabe-se que o prognóstico do carcinoma espinocelular de boca está diretamente relacionado com o estadiamento da lesão no momento do diagnóstico.
 P or esta razão, não podemos, de maneira nenhuma, permanecer com alguma dúvida sobre a natureza de uma úlcera em cavidade bucal. 
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DIAGNÓSTIC O DIFERENCIAL
Ao nos depararmos com uma úlcera na cavidade bucal de veremos seguir uma linha de raciocínio para identficar a natureza desta lesão, a fim de definir o melhor tratamento. 
É muito importante que seja realizada uma anamnese, exame físico extra e intra-bucal detalhados.
Em alguns casos, será necessário lançar mão de exames complementares, como exames sorológicos ou a biópsia. 
A ulceração representa uma exposição do tecido conjuntivo, e por isso, na maioria dos casos, ela está associada a dor, que pode variar de leve/moderada até intensa/severa, presença, ou não, de sintomatologia dolorosa representa uma característica importante que pode auxiliar no diagnóstico diferencial.
Contudo, recomendamos que a primeira informação a ser pesquisada seja a sua duração, ou seja, o tempo transcorrido desde o seu aparecimento,isso permtirá que se defina o curso da lesão, como ela se “comporta”. 
Esta pergunta irá guiar o início do nosso raciocínio e também será utilizada para classificar as lesões ulcerada.
As lesões serão divididas em lesões de curso AGUDO ou lesões de curso CRÔNICO E/OU RECIDIVANTE. 
As ulcerações da cavidade bucal podem aparecer repentino denominado de AGUDO, ou um desenvolvimento mais progressivo, denominado de CRONICO ,esta primeira informação será essencial para guiar os próximos passos do diagnóstico diferencial. 
As ulcerações agudas representam lesões que têm um a dois dias de duração do seu aparecimento, é rápido, ela costuma cicatrizar em até uma semana. 
Já as lesões crônica estão presentes na boca por mais tempo e de caráter repetitiva , ou seja o paciente relata já ter apresentado quadro semelhante em outros momentos, a lesão aparece e desaparece, com padrão em ciclos.
A úlcera traumática representa a forma mais comum de u lceração em bo ca. Muitas vezes, a causa da lesão é evidente ou pode ser determinada durante a 
anamnese ou exame clínico. 
Esta causa pode ser mecânica, física ou química. As causas mecânicas são as mais comuns e incluem mordedura, próteses desadaptadas, arestas cortantes de dentes, cavidades de cárie, trauma durante a escovação. 
Queimaduras térmicas (alimentos quentes) ou por agentes químicos também podem produzir ulcerações em b oca. 
Não é incomum pacientes aplicarem medicamentos diretamente sobre lesões 
de cárie ou na sua periferia por acreditarem que isto levará ao alívio da dor, por exemplo, a aplicação de ácido acetilsalicílico (AAS) diretamente sobre os dentes provoca uma ulceração traumática de origem química na mucosa bucaladjacente. O mesmo se aplica a agentes químicos utilizados para clareamento dental.
Os aspectos clínicos das úlceras traumáticas podem ser os mais variados, assim como a sua localização, que estará diretamente relacionada com a causa e lesão. Um aspecto importante a ser considerado é número de lesões,as Úlceras traumáticas usualmente são solitárias e costumam ter o contorno irregular. Quando houver múltiplas lesões ulceradas em bo ca o clínico deve desconfiar de outras lesões.
 Frente à hipótese de uma úlcera traumática a principal conduta deve ser a identificação e remoção do agente agressor (por exemplo, polimento de uma borda de dente cortante ou ajuste da prótese desadaptada). 
Em casos de traumas como mordida ou durante a escovação, situações isoladas e não intencionais, não há fator a ser removido. Dessa forma, o clínico deverá acomp anhar o desaparecimento gradual da lesão, sendo 
este determinante para confirmar o diagnóstico. 
Úlceras que não regridem ou não cicatrizam completamente 
em até 10 dias devem ser reavaliadas e uma novas hipóteses devem ser consideradas. 
Caso o paciente relate muita dor ou desconforto, há tratamentos que podem acelerar o processo de cicatrização,os medicamentos mais empregados são os corticoesteróides tópicos como o Omcilon-a em orabase e a dexametasona Elixir. Apesar de pouco provável, o uso destes medicamentos, mesmo de forma tópica, pode teoricamente levar a efeitos adversos,sendo assim, recomenda-se a alternativas igualmente, eficazes e mais seguras.
O Ad-muc é uma pomada fitoterápica a base de camomila com eficácia e segurança em úlceras bucais comprovadas a partir de vários estudos . 
LESÕES VÉSICO-BOLHOSAS DA MUCOSA ORA
 HERPES SIMPLES ETIOLOGIA: o herpes simples vírus (HSV) é um DNA vírus classificado em tipos I e II. O tipo I está mais freqüentemente associado às lesões orais e o tipo II, às lesões genitais, porém também pode ocorrer o contrário. Lesões concomitantes podem aparecer com qualquer tipo de HSV. A transmissão se dá através de contágio com fluidos corporais infectados. O período de incubação é de geralmente sete dias (variando de 1 a 26 dias). O vírus atravess
HERPES-ZOSTER ETIOLOGIA: o vírus latente em gânglios sensoriais se reativa em imunossuprimidos, como portadores de neoplasia (leucemias, melanoma múltiplo e linfoma de Hodgkin), trauma, corticoterapia e radioterapia. QUADRO CLÍNICO: ocorre primariamente em adultos e tende a causar neuralgia pós herpética em cabeça e tronco unilateral, febre e mal-estar. Lesões cutâneas semelhantes as da varicela aparecem ao longo do nervo sensorial acometido sendo os nervos torácicose abdominais os principais. Lesões orais são raras e geralmente aparecem após as cutâneas, embora possam aparecer sem o acometimento da pele. O acometimento do nervo trigêmeo atinge principalmente o ramo oftálmico. A síndrome de Ramsay-Hunt corresponde ao envolvimento dos nervos facial e coclear com paralisia facial, vertigem e vesículas ipsilaterais em orelha externa. TRATAMENTO: o tratamento é essencialmente sintomático. O uso de aciclovir só tem validade se introduzido nas primeiras 24 horas do aparecimento das erupções. Em se tratando do herpes zoster, o tratamento é igual ao herpes simples, acrescido muitas vezes de corticóides de uso tópico ou sistêmico. A neuralgia pós-herpética não responde ao uso de analgésicos comuns e nem ao uso de corticóide, neste caso, indica-se o uso de carbamazepina. Recentemente demonstrou-se que o uso de aciclovir na dose de 800 mg cinco vezes ao dia ou famciclovir 500 a 700 mg três vezes ao dia, ambas as drogas durante um período de 7 dias, podem reduzir a duração da neuralgia pós-herpética. 
PÊNFIGO VULGAR QUADRO CLÍNICO: acomete principalmente indivíduos na faixa etária de 40-50 anos, freqüente em povos do mediterrâneo e judeus. A distribuição por sexo é semelhante, com ligeira predominância feminina. Em mais da metade dos pacientes, encontram-se lesões bucais e genitais que com freqüência precedem o aparecimento das lesões cutâneas. O paciente pode apresentar aumento de salivação, dificuldade na deglutição e fonação, espoliação protéica e mineral progressiva, levando à caquexia e à morte. As lesões orais são vesículas que ulceram, dolorosas, podendo levar a gengivite descamativa. O sinal de Nikolsky é positivo, mas pode estar associado a outras doenças auto-imunes. A vesícula, que pode ter conteúdo hemorrágico, está presente por pouco tempo. A lesão, então, se apresenta como uma área erosiva, irregular e friável e pode ser descolada com mínimo de pressão ou trauma. Os locais mais acometidos são o palato, a mucosa bucal e a língua. O índice de mortalidade é alto, em torno de 90% dos pacientes sem tratamento evoluem para óbito. DIAGNOSTICO: o diagnóstico inicialmente é baseado na história e achados clínicos. A confirmação deve-se dar pelo exame histopatológico e imunofluorescência direta. Comparando-se a observação clínica, o exame histológico e a imunofluorescência direta, observa-se sensibilidade de 57, 62 e 76% respectivamente, sugerindo, que uma combinação dos três pode ser necessária para o diagnóstico. Imunofluorescência direta (I.D) no pênfigo vulgar revela o depósito de anticorpos IgG-1 e IgG-4 contra os antígenos epiteliais na superfície dos queratinócitos em meio dos 11 espaços intercelulares. O fator 3 do complemento também pode ser visto na mesma localização. Os títulos de anticorpos na imunofluorescência indireta se relacionam diretamente com a gravidade da doença, sendo importantes durante a fase de tratamento do pênfigo. A positividade desse teste está em torno de 90%. Em pacientes nos quais os anticorpos são produzidos em pequenas quantidades, o quadro clínico pode não ser característico. A citologia esfoliativa associada a novos métodos diagnósticos, como microscopia eletrônica de transmissão, microscopia eletrônica de varredura e imuno-histoquímica, têm-se mostrado valiosos por serem menos invasivos que a biópsia e pela sua alta positividade. TRATAMENTO: não há tratamento curativo, obtendo-se apenas remissão temporária dos quadros. Usa-se prednisona 80 a 100 mg/dia por uma semana e em casos refratários, associados a imunossupressores como ciclosporina ou azatioprina Nas lesões mucosas podese usar corticóide tópico (triancinolona) ou infiltração de corticóides, apenas se for uma lesão única. Outra opção é a injeção intramuscular de sais de ouro. Para o controle das infecções secundárias pode-se empregar 1 a 2 g diários de tetraciclina ou de eritromicina. No HC, usa-se inicialmente prednisona 80 mg/d associada à dapsona 100 mg por dia. Usa-se a prednisona em altas doses durante 4 semanas, fazendo-se uma redução da dose em 50% a cada 2 semanas, retirando-se apenas quando desaparecerem as lesões. Para infecções secundárias usam-se cefalosporinas ou derivados de penicilina. Dentre os efeitos colaterais da dapsona, citam-se hemólise, metahemoglobulinemia e intolerância gástrica, necessitando de controle com hemograma mensal, uréia/creatinina (pela possibilidade de insuficiência renal aguda por metaglobuminuria) e provas de função hepática. 
SÍFILIS Úlcera oral pode ser vista em qualquer estágio da doença, mais particularmente na sífilis secundária. Na sífilis primária, pode ser visto o cancro primário após 3 semanas do contato com o Treponema pallidum. O cancro primário pode envolver lábio, língua e palato e se caracteriza por pápula ulcerada não dolorosa e se desenvolve no local da penetração do microorganismo. O cancro cicatriza e desaparece espontaneamente em 3 a 8 semanas e é extremamente contagioso e associado a gânglios aumentados e não dolorosos. A sífilis secundária ocorre após 6 a 8 semanas como acometimento oral em um terço dos pacientes. As lesões orais são úlceras extremamente contagiosas e pouco dolorosas. A forma secundária também pode se manifestar como uma placa branca bem definida sobre a mucosa labial ou palatina, com periferia lobulada, denominada condiloma plano. A sífilis terciária também pode apresentar lesões orais. A lesão oral mais característica é um granuloma localizado (goma sifilítica) afetando palato e língua, com risco de fistulização oro-antral ou oro-nasal no caso de acometimento de palato. Os granulomas podem ulcerar e não são contagiosos. A lesão mais comum da sífilis terciária é a leucoplasia que afeta principalmente a língua e tem alto potencial de malignidade. O diagnóstico da sífilis pode ser feito por meio do achado do treponema ou de reações sorológicas. A pesquisa do treponema em campo escuro é importante no diagnóstico da doença na fase primaria, quando as reações sorológicas ainda são negativas. O treponema pode ser encontrado nas lesões da sífilis primária e nas lesões da sífilis secundária, no entanto, na cavidade oral não é um teste confiável em razão da presença de outras espiroquetas. O treponema também pode ser encontrado em exame microscópico de fragmento da lesão, desde que corado pela prata. Os testes sorológicos podem ser de 2 tipos: inespecíficos e antitreponêmicos. VDRL: é o teste de triagem de escolha. O FTA-ABS é sensível e apresenta alto grau de especificidade, permanece positivo por anos, mesmo após tratamento adequado. Dessa maneira, seus títulos não podem ser usados para avaliar a resposta do paciente ao tratamento. O tratamento da sífilis primária ou secundária é feito com penicilina G benzatina na dose única de 2,4 milhões de unidades ou penicilina G procaína na dose diária de 600 mil unidades durante oito dias seguidos. Para o paciente alérgico, pode-se usar doxiciclina na dose de 100 mg de 12 em 12 horas durante 14 dias. LESÕES QUE COMPROMETEM A LÍNGUA
1. Bailey, Byron J. Head and Neck Surgery – Otolaryngology, 2ª ed., vol 1,. Lippincott, 1998, pp 521-541. 2. Miniti, A.; Bento, R. F.; Butugan, O; Doenças da cavidade oral in Otorrinolaringologia – Clínica e Cirúrgica, São Paulo, Ed Atheneu, 1993, pp. 384-398

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