Prova AV1- Pratica II

Prévia do material em texto

Anamnese
A anamnese consiste na história clínica do paciente, é o conjunto de informações obtidas pelo profissional da área da saúde por meio de entrevista previamente esquematizada. É individual e intransferível.
 • Tem como objetivo colher informações acerca do mesmo;
 • Estabelecer com ele uma relação de confiança e apoio; 
 • Fornece informações e orientações;
	
Elementos da anamnese: 
• Identificação (ID): Nome, idade, cor, estado civil, naturalidade, procedência, profissão e religião. 
• Queixa e duração (QD): Queixa principal do paciente, àquela que o levou a procurar assistência médica. Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente. Exemplo: “Dor nas costas há três dias”.
• História da Doença Atual (HDA): Ampliação da queixa principal, ordem cronológica, sintomas que se relacionam com a queixa principal. É a etapa mais importante da anamnese, deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio.
 O paciente informa; o entrevistador organiza. Deve conter: O modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, sintomas que apareceram, tratamentos já realizados, início do sintoma, fatores desencadeantes, duração, intensidade, periodicidade, condições clínicas associadas, fatores de melhora ou piora, períodos de semelhança e dissemelhança ou de acalmia, repercussão em outros sistemas, nas condições psicológicas do paciente e na sua vida como um todo, tratamentos já realizados e seus resultados.
Exemplo: “Paciente hipertenso e diabético há dez anos, relata dor precordial de forte intensidade (nota 9 em 10), que iniciou há cerca de três meses, desencadeada pelo esforço físico (ao subir uma ladeira ou uma escada), é continua, irradia para braço esquerdo e mandíbula, acompanhada de sudorese e náuseas e melhora com repouso e nitrato sublingual. Nas últimas duas semanas, também vem tendo dispneia progressiva que era aos grandes esforços e agora já ocorre aos médios esforços. Tal sintomas tem preocupado bastante o paciente e está prejudicando suas atividades diárias”.
· Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada?
· Para onde a dor vai, irradia, se espalha?
· Queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial? 
· É a dor mais forte que o Sr. Já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor?
· Após o início quanto tempo dura a dor? É constante? Intermitente?
· A primeira vez que o Sr. Sentiu essa dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou começou mais leve e foi piorando (progressiva)? 
· Existe algo que piora a dor? (Posição, alimentação, movimentação, medicação)
• Interrogatório complementar (IC): Febre, calafrios, sudorese, modificações do peso, aumento ou diminuição no apetite, falta de disposição ou fraqueza generalizada (astenia) ou Alterações do sono.
•História Patológica Pregressa (HPP): Antecedentes fisiológicos, antecedentes ginecológicos e obstétricos, antecedentes patológicos, doenças prévias, presença de outras doenças (HAS, DM), traumatismos, cirurgias e internações prévias, alergias e imunizações, medicações em uso, hábitos de vida ou viagens recentes.
• Antecedentes familiares (AF): Doenças adquiridas, doenças hereditárias/genealogia, causa dos óbitos em parentes de 1o grau, idade em que ocorreu os eventos cardiovasculares *Pesquisar problemas pessoais, financeiros, familiares e no trabalho (OPCIONAL).
• História profissional-ocupacional: Ocupações prévias do indivíduo, tempo em que trabalhou em cada uma delas, função de risco ou caracterizar se as devidas proteções foram feitas.
• História socioeconômica: Condição de habitação, alimentação, aspectos socioeconômicos, lazer, grau de escolaridade, hábitos: Tabagismo (caracterizar), uso de álcool (caracterizar), uso de drogas ilícitas (caracterizar) ou atividade física (caracterizar). 
• História espiritual/cultural: História espiritual/cultural - Familiarizar-se com as crenças dos pacientes e o modo como encaram o tratamento médico, entender o papel que a religião tem ao lidar com a doença ou provocar estresse ou identificar necessidades espirituais que necessitem de acompanhamento.
Exame Físico E Sinais Vitais:
• Apresente-se a seu paciente e diga seu nome, pergunte o dele e não esqueça. 
• Antes de examinar pergunte se ele sente alguma dor ou algo que possa prejudicar ou impedir seu exame.
• Leia nas entrelinhas o que seu paciente não está lhe dizendo. Observe-o e descubra o que o aflige realmente.
• Durante o exame físico, observe a face de seu paciente, se notar qualquer sinal de dor, interrompa imediatamente a manobra realizada, pois a mesma estará prejudicada pela dor do paciente.
Preparo: ambiente deve ser tranquilo, assegurar a privacidade do cliente, lavar as mãos antes e depois, preparo psicológico, ajudar o cliente a subir e descer da mesa de exame. 
Preparo do paciente: explicar sempre a finalidade do exame com maior detalhes, deixar o cliente relaxado e manter o contato visual, nunca força-lo a continuar, adaptar a velocidade do exame de acordo com a tolerância física e emocional do cliente, acompanhar as expressões faciais do cliente.
Principais instrumentos: Balança, esteto, esfigmomanômetro, lupa, espátula, termômetro, fita métrica, lanterna, luvas.
Sinais Vitais são medições mais frequentes obtidas pela equipe de saúde. Como: temperatura, pulso, pressão arterial, frequência respiratória e a dor seria o quinto sinal vital. 
a) Frequência Cardíaca (bpm): regularidade (alteração do ritmo), existe uma variação média da frequência de acordo com a idade. 
 Basta colocar o paciente em posição confortável, sentado ou deitado, com o braço apoiado, aquecer as mãos, use os dedos indicadores e médio sobre a artéria carótida (na região do pescoço) ou na artéria radial (região do pulso) fazendo uma leve pressão e contar as pulsações durante por 1 minuto, para indicar a frequência cardíaca. Pode ser analisado em repouso, depois de uma caminhada rápida e corrida. 
Terminologias: 
· Normocardia: frequência cardíaca normal;
· Bradicardia: frequência cardíaca abaixo do normal;
· Taquicardia: frequência cardíaca acima do normal;
· Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico;
· Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico;
b) Frequência respiratória (irpm): contar quantas inspirações faz em 1 minuto, sem o paciente perceber ele pode alterar o ritmo. Observar padrão respiratório:
· Eupneia: 16-20 inspirações = respiração por movimentos regulares, sem dificuldade;
· Bradipnéia: <16 = diminuição na frequência media dos movimentos respiratórios;
· Taquipnéia: >20 = aceleração dos movimentos respiratórios; 
· Apneia: ausência dos movimentos respiratórios, equivale a parada respiratória;
Observe a elevação do tórax (mulheres) ou do abdômen (homens e crianças), anotar assim o número de vezes que a pessoa realiza os movimentos respiratórias (1 inspiração + 1 expiração).
c) Temperatura Corporal (°C): O ser humano é mantido em uma temperatura constante em torno de 37°C, sendo que as extremidades do corpo podem se apresentar em menos temperatura.
Sempre explicar o procedimento ao paciente, deixa-lo deitado ou recostado confortavelmente na cama ou cadeira, colocar a bandeja preparada sobre a mesa contendo: termômetro, bolas de algodão e álcool a 70%. Limpe o termômetro com algodão e álcool, higieniza o local de aferição no paciente diga “higienize por favor a área das axilas para eu medir sua temperatura”. Descer a coluna de mercúrio até o ponto mais baixo (segurar firme e sacudir). Colocar o termômetro na axila do paciente, mantendo o braço encostado no tórax. Aguarde 3 a 5min e retire o termômetro, limpando-o e posteriormente anotar o valor mensurado.
· Hipotermia: redução da temperatura corporal para valores inferiores a 35°C.
· Hipertermia: elevação da temperatura corporal acima do ponto de regulação térmica. 
· Temperatura Basal (normal) do corpo: 36,8°C à 37,3°C.
Locais de aferição: 
* Oral: 37ºC- leitura lenta, 7min, risco de contaminação por fluidos.
*Retal: 37,5ºC- maior precisão, risco de exposição a fluidos, risco de lesão.
* Axila: 36,5ºC- local menos preciso, sudorese pode interferir, longo período.
d) Pressão Arterial (PA): Colocar o paciente sentado ou deitado, confortavelmente, avisa-lo para ficar calmo e que vai aferir sua pressão. 
Posicionar o braço apoiado ao mesmo nível do coração para facilitar a localização da artéria braquial, prender o manguito ao redor do braço (4cm acima da dobra do cotovelo). 
Fechar a saída e insuflar até que o ponteiro atinja a marca de 220mmHg, palpar a artéria braquial e posicionar o estetoscópio, abrir a saída lentamente com atenção voltada para o primeiro ruído regular audível. Anotar a PA máxima- sistólica. 
Desinsuflar o manguito com atenção voltada ao completo desaparecimento dos sons, anotar assim a PA mínima- diastólica. 
Retirar o aparelho do braço do paciente, deixando-o confortável, informar o valor aferido e fazer os registros.
Obs: caso necessite repetir a operação, aguardar 30seg. 
Reanimação Cardiopulmonar
1. Verifica se o Paciente responde: “seu Jose, você esta bem?”
2. Chama por ajuda com o desfibrilador.
3. Checar pulso e respiração.
4. Iniciar imediatamente o RCP: (analisar na altura do esterno) 
- 30 compressões torácicas: 2 ventilações 
- 100 compressões por minuto. 
5. Checar pulso e respiração por 10 segundos. 
	
Obs.: ventilação- tampa narina, levanta o queixo, abra a boca e injeta ar duas vezes.
Manobra De Heimlich (Obstrução Das Vias Aéreas Por Corpo Estranho – Ovace)
• posicionar-se por trás do paciente, com seus braços à altura da crista ilíaca;
• posicionar uma das mãos fechada, com a face do polegar encostada na parede abdominal, entre apêndice xifóide e a cicatriz umbilical;
• com a outra mão espalmada sobre a primeira, comprimir o abdome em movimentos rápidos, direcionados para dentro e pra cima (em j);
• repetir a manobra até a desobstrução ou o paciente tornar-se não responsivo.
Obs.: em pacientes obesas e gestantes no último trimestre, realize as compressões sobre o esterno (linha intermamilar) e não sobre o abdome
Estar atento à ocorrência de PR ou PCR
OVACE em Adultos: 
1. Avaliar a severidade
• obstrução leve: Paciente capaz de responder se está engasgado. Consegue tossir, falar e respirar.
• obstrução grave: Paciente consciente e que não consegue falar. Pode não respirar ou apresentar respiração ruidosa, tosse silenciosa e/ou inconsciência.
2. Considerar abordagem específica.
• obstrução leve em paciente responsivo:
• não realizar manobras de desobstrução (não interferir);
• acalmar o paciente;
• incentivar tosse vigorosa;
• monitorar e suporte de O2, se necessário;
• observar atenta e constantemente;
• se evoluir para obstrução grave:
• obstrução grave em paciente responsivo - executar a manobra de heimlich
OVACE na Criança:
Quando suspeitar ou critérios de inclusão
Episódio testemunhado (ou referido) de engasgo com tosse e/ou sinais de sufocação
1. Avaliar a gravidade:
• Obstrução leve: paciente capaz de responder se está engasgado.
Consegue tossir, emitir alguns sons e respirar;
• Obstrução grave: paciente apresenta início súbito de grave dificuldade respiratória; não consegue tossir ou emitir qualquer som
(tosse silenciosa); pode apresentar o sinal de angústia (sinal universal de asfixia).
2. Considerar abordagem específica:
• OBSTRUÇÃO LEVE EM CRIANÇA RESPONSIVA
• Não realizar manobras de desobstrução;
• Acalmar o paciente;
• Incentivar tosse vigorosa;
• Observar atenta e constantemente;
• Se evoluir para obstrução grave: ver item Obstrução grave.
• OBSTRUÇÃO GRAVE EM CRIANÇA RESPONSIVA >>Executar a manobra de Heimlich
OVACE no Bebê:
Quando suspeitar ou critérios de inclusão
Episódio testemunhado (ou referido) de engasgo com tosse e/ou sinais de sufocação em paciente < 1 ano de idade.
1. Avaliar a gravidade:
• Obstrução leve: paciente consegue tossir, emitir alguns sons e respirar;
• Obstrução grave: paciente apresenta início súbito de grave dificuldade respiratória; não consegue tossir ou emitir qualquer som (choro ou tosse silenciosos).
2. Considerar abordagem específica:
• OBSTRUÇÃO LEVE EM BEBÊ RESPONSIVO
• Não realizar manobras de desobstrução;
• Acalmar o paciente;
• Permitir tosse vigorosa;
• Observar atenta e constantemente;
• Se evoluir para obstrução grave >> Executar a manobra de Heimlich.
Venopunção
1. Apresentar-se ao paciente, estabelecendo comunicação e ganhando sua confiança;
2. Verificar a solicitação do médico e o cadastro do pedido, preparando desta forma o material necessário, assim como a área de coleta;
3. Comprovar a identificação do paciente, comparando a solicitação de exame laboratorial com documentos entregues pelo paciente, com foto;
4. Explicar ao paciente ou ao seu responsável todo o procedimento ao qual o paciente será submetido, aguardando o consentimento para início do procedimento;
5. Fazer obrigatoriamente a antissepsia das mãos entre o atendimento dos pacientes, conforme recomendação do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no documento sobre “Diretriz para Higiene de Mãos”;
6. Próximo passo é a arguição do ciclo interrogatório básico, questões referentes à influência das variáveis pré-analíticas no procedimento, como: A. Você está de jejum? B. Você faz uso de algum medicamento? C. Você está com febre? Dentre outras arguições necessárias;
O sítio de coleta deve ser escolhido, de acordo com cada situação, envolvendo análise apurada e responsável. Como opções de sítios de punção venosa, temos: 
A. Fossão ante cubital B. Veias do dorso da mão
Quais as veias mais utilizadas?
São a cubital mediana e a cefálica, ambas localizadas na parte anterior do braço, próximo à dobra do cotovelo. A punção na veia cubital mediana costuma ser a melhor opção, pois na punção da veia cefálica existe maior risco de formação de hematomas. As veias do dorso da mão também podem ser puncionadas. Nessa região, recomenda-se a veia do arco venoso dorsal, por possuir maior calibre. A veia dorsal do metacarpo também poderá ser puncionada, porém a coleta será mais dolorosa.
		
Após a escolha do sítio de punção, colocar o torniquete visando deixar a veia mais túrgida (aparente). Se o torniquete for usado para seleção preliminar da veia, fazê-lo apenas por um breve momento, pedindo ao paciente para fechar a mão. Localizar a veia e, em seguida, afrouxar o torniquete. Esperar 2 minutos para usá-lo novamente;
Não aplicar, no momento de seleção venosa, o procedimento de “bater na veia com dois dedos”. Esse tipo de procedimento provoca hemólise capilar;
Aplicar o torniquete de 7,5 a 10,0 cm (ou cinco dedos) acima do local da punção, para evitar a contaminação do local.
Não usar o torniquete continuamente por mais de 1 minuto;
Após a escolha do acesso, retirar o torniquete, e preparar o material para o procedimento de flebotomia, colocando os tubos na ordem da solicitação médica, seguindo determinação abaixo:
Sequência de coleta para tubos plásticos de coleta de sangue
1. Frascos para hemocultura.
2. Tubos com citrato (tampa azul-claro).
3. Tubos para soro com ativador de coágulo, com ou sem gel separador (tampa vermelha ou amarela).
4. Tubos com heparina com ou sem gel separador de plasma (tampa verde).
5. Tubos com EDTA (tampa roxa).
6. Tubos com fluoreto (tampa cinza).
Recolocar o torniquete, procedendo em seguida, a antissepsia com álcool a 70% ou clorexidina a 1%, no local escolhido, limpando do centro para as bordas em sentido único, evitando tocar novamente no loca de punção.
No caso de técnica de flebotomia por punção em sistema a vácuo, realiza-se os seguintes procedimentos:
a.	Abrir o lacre da agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo em frente ao paciente;
b.	Rosquear a agulha no adaptador do sistema a vácuo;
c.	Higienizar as mãos;
d.	Calçar as luvas;
e.	Posicionar o braço do paciente, inclinando-o para baixo na altura do ombro;
f.	Fazer a degerminação, comauxílio de algodão embebido em álcool a 70%, começando o procedimento partindo do centro, para as extremidades, sem tocar novamente no local;
g.	Garrotear o braço do paciente;
h.	Retirar a proteção que recobre a agulha de coleta múltipla de sangue a vácuo;
i.	Com o bisel voltado para cima, penetrar na veia escolhida, em ângulo de 30°;
j.	Inserir o primeiro tubo a vácuo, segundo ordem demonstrada;
k.	Após o surgimento do sangue no interior do tubo, retirar imediatamente o garrote do braço do paciente;
l.	Após o completo preenchimento dos tubos, pelo vácuo, retirá-los do adaptador e realizar discreta homogeneização (em torno de 8 vezes), buscando a devida mistura do sangue aos anticoagulantes;
m.	Após a retirada do último tubo, colocar algodão seco em cima do local de punção, e retirar a agulha, conectando imediatamente o dispositivo de segurança de agulha;
n.	Pressionar o algodão no local por ao menos 2 minutos;
o.	Após o tempo relatado, retirar o algodão e colocar bandagem adesiva solicitando que o paciente fique com o braço levantado. Em seguida, liberar o paciente.
No caso de técnica de flebotomia por seringa, realiza-se os seguintes procedimentos:
a. Abrir a seringa e o invólucro da agulha na frente do paciente;
b. Higienizar as mãos;
c. Calçar as luvas;
d. Posicionar o braço do paciente, inclinando-o para baixo, na altura do ombro;
e. Fazer a antissepsia, com auxílio de algodão embebido em álcool a 70%, começando o procedimento partindo do centro, para as extremidades, sem tocar novamente no local;
f. Garrotear o braço do paciente;
g. Retirar a proteção da agulha hipodérmica.	
h. Fazer a punção numa angulação oblíqua de 30°, com o bisel da agulha voltado para cima;
i. Retirar o torniquete do braço do paciente assim que o sangue começar a fluir dentro da seringa;
j. Aspirar devagar o volume necessário, de acordo com a quantidade de sangue requerida na etiqueta dos tubos a serem utilizados (respeitar, ao máximo, a exigência da proporção sangue/aditivo);
k. Retire a agulha do braço do paciente, colocando um algodão limpo e seco no local de punção;
l. Solicite que o paciente pressione o algodão, por no mínimo 2 minutos;
m. Descarte a agulha em recipiente para perfurocortante imediatamente, ou, caso esteja utilizando seringa com dispositivo de segurança, ative primeiro, e depois, descarte a agulha;
n. NUNCA reencapar agulhas!!! 
o. Transfira o conteúdo o mais rápido possível para os tubos, conectando adaptador especial a vácuo, ou, depositando o conteúdo nos tubos escorrendo lentamente.
p. Retire o algodão colocado no local da punção e aplique bandagem adesiva, solicitando ao paciente que não faça esforço e permaneça com o braço levantado.