Terapia focal psicoterapia breve psicodinâmica

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Terapia focal: psicoterapia
breve psicodinâmica
Terapia focal (PBP)
O termo psicoterapia breve (PB) originouse da tentativa de Ferenczi e Rank (1924) de encurtar o tempo de duração dos tratamentos psicanalíticos. Na época, era imprescindível a referência à psicanálise, por não haver outra modalidade de tratamento psicoterapêutico. Até a Segunda Guerra Mundial, a psicanálise foi utilizada quase como uma “panacéia universal” para qualquer tipo de problema mental. Somente a partir do desenvolvimento de múltiplas abordagens terapêuticas é que surgiram alternativas viáveis de atendimento psicoterapêutico. Com isso, atualmente as PBs são divididas em duas grandes linhas:
As de abordagem psicodinâmica, com origem nos primeiros atendimentos psicanalíticos do início do século XX psicoterapias breves psicodinâmicas (PBPs);
As de abordagem cognitiva e comportamental, originadas das teorias de aprendizagem de Skinner e Thorndike – psicoterapias breves cognitivo/comportamentais (PBC/Cs).
Histórico
Os trabalhos pioneiros de Freud e seus seguidores foram identificados por CritsChristoph e Barber (1991), em livro sobre as PBPs, como fazendo parte da “primeira geração de PBPs”. Nos primeiros anos da psicanálise, os tratamentos eram bastante curtos e eficazes, mas o tratamento psicanalítico tornou-se progressivamente mais longo porque Freud abandonou sua técnica inicial, desenvolvendo uma formulação mais complexa de sua teoria. Seu discípulo, Ferenczi, propôs, então, técnicas ativas para abreviar os tratamentos psicanalíticos e, em colaboração com Rank (Ferenczi; Rank, 1924), introduziu diversos conceitos que até hoje são básicos em relação à PBP: 
• Importância dos fatos da vida atual, em relação aos da infância do paciente; conceito depois desenvolvido por Alexander (1946); 
• Importância de fixar-se uma data para o término do tratamento, a fim de criar a possibilidade de trabalhar as questões ligadas à separação; posição desenvolvida posteriormente por Mann (1973);
 • Importância do nível de motivação do paciente para mudança; considerado por Sifneos (1972, 1989, 1993) como elemento essencial para o tratamento, desde quando iniciou seus estudos sobre psicoterapia breve, no final da década de 1950.
Fundamentos teóricos da PBP
A PBP está embasada em conceitos psicodinâmicos oriundos da teoria de desenvolvimento da personalidade elaborada por Freud. Aspectos importantes da metapsicologia freudiana, tais como processos mentais inconscientes, sintomas como expressão de conflitos internos, mecanismos de defesa e relação entre paciente e terapeuta como fator de tratamento são até hoje elementos fundamentais para a compreensão do paciente e para o manejo das técnicas de PBP. 
Porém, para evoluir no conhecimento da dinâmica do funcionamento do psiquismo, após mais de um século decorrido desde a criação da psicanálise, torna-se essencial agregar às informações dos trabalhos de Freud e seus seguidores, do final do século XIX, os dados de pesquisas da neurociência do início do século XXI. Nem sempre os novos modelos precisam substituir os antigos, mas sim ampliá-los, agregando-lhes valor. Freud mesmo havia sido um dos primeiros a enfatizar que a natureza humana poderia ser submetida à investigação científica sistemática à procura de leis que regessem a mente: “Podemos esperar que a biologia nos dê as mais surpreendentes informações e não podemos imaginar quais respostas, daqui a dezenas de anos, ela dará para as questões que agora lhe fazemos. Elas podem ser de um tipo que venham a destruir toda a estrutura artificial de nossas hipóteses” (Freud, 1978).
Teoria neurocientífica das emoções
A teoria das emoções (Tomkins, 1962, p. 3) ressaltou a tendência dos seres humanos à adaptação ao meio por intermédio de suas emoções. Define essa espécie de “kit de sobrevivência afetivo” como um conjunto de afetos naturais do ser humano, o qual nasce com uma gama variada de afetos com o objetivo de facilitar sua adaptação ao meio ambiente.
Esses estudos dão embasamento teórico para a explicação da influência da psicoterapia na estrutura do cérebro. Assim como uma nova relação de apego pode modificar a memória processual implícita, mudanças no armazenamento de informações adquiridas durante a vida do indivíduo podem ocorrer em função das novas experiências de relação interpessoal com o terapeuta (EEC)
Pesquisas recentes com imagem cerebral demonstram que qualquer mudança no comportamento do indivíduo provoca alterações em seu cérebro. 
 Experiência emocional corretiva
O conceito de EEC foi considerado por Malan (1981) como o aspecto central do processo psicoterapêutico. Para Alexander (1946), a EEC pode ocorrer sem haver conhecimento completo das causas determinantes da problemática atual por parte do paciente.
A EEC representa a possibilidade de o paciente experimentar situações traumáticas do passado penosamente reprimidas, revivendo-as na relação com o terapeuta. A idéia é que uma nova experiência emocional possa ocorrer na relação terapêutica. 
Esse processo de aprendizagem é inerente não só à infância, mas também à idade adulta e mesmo ao envelhecimento”. Lent (2001) diz ser possível desenvolver novas habilidades e aumentar a capacidade do sistema nervoso central (SNC) criando novas combinações entre seus elementos e aumentando a eficiência das conexões já existentes, por meio de treinamento e repetição de um determinado estímulo. 
Efeito carambola
O efeito carambola é resultante das experiências de reaprendizagem emocional, promovendo novas conexões neuronais mais satisfatórias em relação à problemática do paciente e levando a constantes modificações na plasticidade das sinapses. 
Vivenciar uma EEC dá um novo significado às experiências passadas. Surge outra interpretação, e formam-se trajetos para as percepções e comportamentos. Surge outra interpretação, e formam-se trajetos para as percepções e comportamentos. Novas redes de conexões neuronais são estabelecidas, e mapas corticais são remodelados, o que resulta em novas representações internas do self. 
O efeito carambola provoca mudança no script usado habitualmente pelo paciente, isto é, na maneira como ele se percebe e reage diante da vida. As repetidas interações corretivas criam um novo set cognitivo e afetivo e possibilitam a reestruturação da imagem interna da pessoa como um todo, transformando a forma como ela vê o mundo e sua relação com outros indivíduos. 
Proporcionando repetidamente EECs mediante interações menos patológicas com o paciente, o terapeuta age como uma espécie de coach (treinador), em um progressivo treinamento. Seu papel será o de servir de catalisador no processo de mudança do paciente. Com base nos estudos neurocientíficos que comprovam as modificações cerebrais resultantes do processo de aprendizagem do ser humano, infere-se que a EEC ajuda a estabelecer novas conexões neuronais, mais satisfatórias em relação à problemática original do paciente.
Técnica 
As abordagens de PBP apresentam as seguintes características técnicas:
Terapeutas mais ativos, que estimulam o desenvolvimento da aliança terapêutica e transferência positiva; 
Focalização em conflitos específicos ou temas definidos previamente no início da terapia; 
Manutenção de foco de trabalho e objetivos definidos; 
Atenção dirigida para as experiências atuais do paciente, inclusive os sintomas; 
Ênfase na situação transferencial da dimensão do “aqui e agora”, que não necessariamente é correlacionada ao passado. 
Técnica 
As defesas adaptativas são interpretadas em PBP com a finalidade de fortalecimento, sendo que confrontação e clarificação são táticas utilizadas em relação às defesas mal-adaptadas, de forma que o paciente possa identificá-las e, posteriormente, abrir mão delas ou substituí-las por outras mais saudáveis.
Os silêncios devem ser ativamente desencorajados e interpretados como resistência, bem como outras manifestações como atrasos, faltas, tentativas de inundar o tratamento com múltiplos assuntos, etc. ),
 Para estimular e manter a aliança terapêutica em umprocesso de PBP, torna-se necessária a interpretação precoce tanto da resistência como da ambivalência e da transferência negativa. ) 
As táticas ou intervenções psicoterapêuticas que são utilizadas especificamente na TF diferenciam das demais abordagens psicoterapêuticas, permitindo alcançar objetivos terapêuticos em prazo bem mais curto, são as seguintes: • EEC, atividade, planejamento e foco • Abordagem psicodinâmica na compreensão do problema • Flexibilidade, efeito carambola
Experiência emocional corretiva (EEC), atividade, planejamento e foco EEC 
Conforme enfatizado por Alexander e colaboradores (1946), para uma melhor compreensão dos conflitos psicodinâmicos, é importante que o terapeuta faça uma adequada avaliação das dificuldades do paciente e da gênese de seus problemas.
O terapeuta adota deliberadamente uma postura diferente da atitude da pessoa significativa no passado do paciente, permitindo lhe reformular internamente seus conflitos ao reestruturar sua vivência de ansiedade diante de situações emocionais antes insuportáveis
As conquistas e progressos realizados no processo psicoterapêutico resultarão, em parte, das experiências concretas de relações interpessoais no cotidiano do paciente. Alexander e colaboradores (1946) afirmaram que o paciente não sofre por suas recordações, mas pela dificuldade de lidar com os problemas atuais.
Atividade e planejamento 
A maior atividade e participação do terapeuta no processo dá-se desde o início, pois é preciso planejar o tratamento e estabelecer, por meio de um processo diagnóstico, o foco central que será seguido durante a TF e as possibilidades de EEC. 
Dessa forma, a TF segue o modelo médico, valorizando o diagnóstico e o planejamento terapêutico, assim como a terapia interpessoal (TI), criada na década de 1970, nos EUA, por Gerald Klerman e Mirna Weissman, para o tratamento de depressão, com a diferença de que o foco de tratamento não fica restrito às questões interpessoais ligadas ao problema de depressão, aplicando-se a outros focos de atenção clínica. 
. Como a TF não é indicada para todo tipo de paciente, torna-se fundamental uma boa avaliação inicial do quadro apresentado, sendo que a indicação terapêutica precisa necessariamente estar baseada no diagnóstico nosológico do caso e na avaliação da estrutura de personalidade do paciente
Abordagem psicodinâmica para a compreensão dos problemas do paciente 
A teoria psicodinâmica é, na verdade, uma coleção de teorias psicológicas. Elas enfatizam a importância dos impulsos e outras forças no funcionamento humano, especialmente os impulsos inconscientes. A abordagem sustenta que a experiência da infância é a base para a personalidade e os relacionamentos adultos.
A teoria psicodinâmica originou-se nas teorias psicanalíticas de Freud. Ela inclui quaisquer teorias baseadas em suas ideias, incluindo as de Anna Freud, Erik Erikson e Carl Jung.
Na TF, usa-se como base psicodinâmica para a compreensão dos comportamentos e dificuldades dos pacientes o modelo de McCullough, que, não se restringindo ao enfoque intrapsíquico psicanalítico clássico, acrescentou a teoria das emoções de Tomkins ao modelo psicodinâmico de interpretação do esquema dos triângulos, criado pelo grupo de orientação psicanalítica da clínica Tavistock, de Londres, e utilizado por Malan como o “princípio universal da psicoterapia psicodinâmica”. 
-O triângulo do conflito, conhecido também como triângulo psicanalítico, derivou-se da teoria estrutural de Freud e era, geralmente, interpretado sob o referencial do conflito inerente às três instâncias da segunda tópica freudiana (id, ego e superego). 
-O triângulo do conflito é usado de forma didática na identificação da psicopatologia, de maneira que pacientes e terapeutas discriminem as formas não-adaptativas (defensivas) nas quais os afetos se manifestam, identificando a expressão mal adaptada das emoções
-O triângulo da pessoa é um esquema representativo de padrões de respostas mal-adaptadas do paciente, originadas nas relações passadas e que continuam a ser repetidas tanto nas relações de seu cotidiano como na relação com o terapeuta
-Da articulação desses dois triângulos será possível planejar as EECs
Indicações e contra-indicações
A TF tem indicação específica para as situações de crise que, em sua maioria, estão enquadradas no eixo IV da avaliação multiaxial do DSM-IV, classificadas como problemas interpessoais e/ou conflitos emocionais, e também no eixo I, classificadas entre os transtornos de ansiedade, de depressão e de ajustamento. A motivação do paciente para a mudança serve como um critério essencial na indicação de tratamento com TF. 
Utilizando os critérios de Sifneos (1972) e Malan (1981) para a indicação de PBP, o paciente com melhores condições de se beneficiar dessa abordagem seria aquele que apresentasse as seguintes condições pessoais: 
• Queixa circunscrita ou possibilidade de identificação de um foco ativo e psicologicamente atual 
• Bom nível de funcionamento egóico (AGF maior que 50) 
• Alto nível de motivação para mudança 
• Capacidade de rapidamente estabelecer um vínculo com o terapeuta e uma aliança terapêutica 
• Capacidade para insight 
São considerados fatores de exclusão para PBP: • AGF (avaliação do funcionamento global) menor que 50, que indicaria prejuízo no funcionamento egóico 
• Falta de motivação 
• Falta de capacidade de visão psicológica 
• Falta de controle dos impulsos agressivos 
• Dificuldades graves de funcionamento na vida diária 
• Problemas legais sérios ou doenças clínicas graves 
• Transtornos orgânicos 
 Dependências químicas – 
Transtornos psicóticos 
• Retardo mental – 
Transtornos de personalidade dos clusteres A e B
Questões: 
A Psicoterapia Breve (PB) hoje ocupa um lugar de destaque no campo da Psicologia. Analise as assertivas abaixo que abordam essa temática, e julgue em verdadeiro ou falso.
I. A Psicoterapia Breve Psicodinâmica (PBP) tem como base conceitos da psicanálise, porém, devido à curta duração – diferente do tratamento psicanalítico clássico – o conceito de “transferência” é ignorado, pois trata-se de um fenômeno que ocorre a longo prazo. ( )
II. Pacientes com distúrbios psicológicos ou psiquiátricos crônicos não têm indicação para o tratamento com a Psicoterapia Breve, pois a técnica possui importantes limitações para o tratamento desses casos (quadro paranoide, obsessivo--compulsivo, psicossomático crônico, perversão, sociopatias). ( )
Questões:
2) Assinale a opção que mais se assemelha a psicoterapia breve.
 a) o tratamento é relacionado aos dramas vividos baseia-se na dramatização dos problemas vividos, em busca de uma solução garantida em menos de 10 sessões. 
 b) estuda a percepção e a sensação do movimento, os processos psicológicos envolvidos diante de um estímulo e como este é percebido pelo sujeito.
c) o terapeuta assume um papel essencialmente ativo e atua tendo em mente um foco previamente elaborado na terapia sobre o qual o tratamento está fundamentado 
Questões: 
A Psicoterapia Breve (PB) hoje ocupa um lugar de destaque no campo da Psicologia. Analise as assertivas abaixo que abordam essa temática, e julgue em verdadeiro ou falso.
I. A Psicoterapia Breve Psicodinâmica (PBP) tem como base conceitos da psicanálise, porém, devido à curta duração – diferente do tratamento psicanalítico clássico – o conceito de “transferência” é ignorado, pois trata-se de um fenômeno que ocorre a longo prazo. ( F )
II. Pacientes com distúrbios psicológicos ou psiquiátricos crônicos não têm indicação para o tratamento com a Psicoterapia Breve, pois a técnica possui importantes limitações para o tratamento desses casos (quadro paranoide, obsessivo--compulsivo, psicossomático crônico, perversão, sociopatias). (V )
Questões:
2) Assinale a opção que mais se assemelha a psicoterapia breve.
 a) o tratamento é relacionado aos dramas vividos baseia-se na dramatização dos problemas vividos, em busca de uma solução garantida em menos de 10 sessões. 
 b) estuda a percepção e a sensaçãodo movimento, os processos psicológicos envolvidos diante de um estímulo e como este é percebido pelo sujeito.
c) o terapeuta assume um papel essencialmente ativo e atua tendo em mente um foco previamente elaborado na terapia sobre o qual o tratamento está fundamentado.