CAP 14 - cordioli-psicoterapias-abordagens-atuais

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Psicanálise e psicoterapia de
orientação analítica
Cláudio Laks Eizirik
Simone Hauck
Camila Piva da Costa Cappellari
A psicanálise e a psicoterapia de orientação analítica (POA) têm suas raízes no
trabalho realizado por Sigmund Freud, que, a partir da observação de pacientes
psiquiátricos e da aplicação sistemática do método psicanalítico, fundou a
psicanálise como ciência no início do século XX. Uma grande variedade de
abordagens terapêuticas foi desenvolvida desde então para o tratamento de
psicopatologias e perturbações de natureza emocional. No entanto, a POA se
caracteriza por buscar ampliar a capacidade da mente e as possibilidades de
escolha do indivíduo, além da melhora dos sintomas. Metanálises recentes
evidenciam que diversos modelos de psicoterapia fundamentados na teoria
psicanalítica são tão eficazes quanto outras psicoterapias tradicionalmente
consideradas como “baseadas em evidências” no tratamento de uma série de
transtornos mentais. Neste capítulo, apresentaremos a história da elaboração
teórica e técnica da psicanálise e da POA a partir dos estudos de Freud, os
desenvolvimentos posteriores de maior relevância e os aspectos que caracterizam o
método psicanalítico. Serão também revisadas evidências disponíveis de sua
eficácia.
O método psicanalítico instituiu-se como ciência a partir da investigação empírica de
Sigmund Freud sobre a vida mental de pacientes psiquiátricos e daqueles em sofrimento
psíquico. Ao longo dos anos, a evolução dos conceitos teóricos descobertos por Freud e
dos preceitos técnicos por ele propostos propiciou um extenso conhecimento sobre os
processos mentais, com a aquisição de ferramentas importantes para alívio de sintomas,
diminuição do sofrimento, melhora da qualidade das relações interpessoais,
desenvolvimento da criatividade e aumento da capacidade de adaptação dos pacientes.
Embora a extensa experiência clínica valide plenamente o método, estudos em psicanálise
estão disponíveis, mas ainda são incipientes.1 Entretanto, o mesmo não é verdade em
relação à POA, cuja e�cácia foi também comprovada por uma série de ensaios clínicos
controlados.2-6
Atualmente, não faz sentido argumentar que os tratamentos de orientação
psicanalítica não são baseados em evidência, pois vários estudos, inclusive ensaios
clínicos, revisões sistemáticas e metanálises, demonstram que eles são tão e�cazes
quanto as psicoterapias ditas “baseadas em evidência”, com alguns estudos apontando
uma potencial vantagem das abordagens psicanalíticas no follow-up.
O surgimento de alternativas terapêuticas comprovadamente e�cazes, entre elas a
psicofarmacologia e os diversos tipos de psicoterapias, levanta a questão de qual
tratamento funciona melhor para determinado paciente.
Os objetivos de tratamento nas terapias psicanalíticas são mais abrangentes. Além da
diminuição de sintomas, espera-se que o paciente desenvolva maior consciência de
suas di�culdades interpessoais, sociais, pro�ssionais, intrapessoais, de personalidade,
entre outras.
Essa abrangência se deve à própria forma como a terapia é estruturada, focando os afetos
e a expressão das emoções, a exploração de sentimentos e pensamentos, a identi�cação de
padrões repetitivos, a discussão de experiências do passado, o entendimento das relações
interpessoais e da relação com o terapeuta e o estudo de desejos e fantasias.3
O progresso nas terapias psicanalíticas envolve a reativação do processo de
desenvolvimento normal. As experiências na relação terapêutica contribuem para revisões
construtivas do self, que se expressa por meio de mudanças nas representações de si e dos
outros a partir do aprimoramento de habilidades re�exivas. Os tratamentos bem-
sucedidos propiciam maior liberdade interna, aumento da segurança na exploração de
pensamentos e sentimentos complexos, otimização das capacidades adaptativas e maior
habilidade em utilizar recursos internos.7
O entendimento do referencial teórico e dos objetivos da técnica é importante para que a
indicação do tratamento leve em consideração tanto as metas do paciente quanto o
investimento necessário para alcançar essas metas.
A ORIGEM DA PSICANÁLISE
Desde de sua origem, a partir de Freud, a psicanálise e os tratamentos
fundamentados na teoria psicanalítica vêm sendo aplicados, gerando novos
desenvolvimentos da teoria e da técnica.
Já reconhecido por seu trabalho investigativo no campo da �siologia, Freud se interessou
pelo método da hipnose, em 1882, por meio dos relatos do neurologista Breuer sobre sua
paciente Ana O. Breuer relatou a Freud que a recordação de situações traumáticas
ocorridas no passado, por meio do estado hipnótico, produzia alívio signi�cativo dos
sintomas, o que denominou de abreação ou catarse. A existência de fatos que não podiam
ser recordados pela simples vontade do indivíduo, mas que geravam sintomas e
interferiam no comportamento, levou Freud a estabelecer, posteriormente, a existência do
que denominou de inconsciente. Essa parte da vida mental, autônoma e em constante
movimento, determinaria em grande medida as decisões do dia a dia. A partir desses
conceitos, postulou outra noção fundamental da psicanálise: o princípio do determinismo
psíquico.
Em 1885, Freud foi ao encontro de Charcot, eminente neurologista da clínica
Salpêtrière, em Paris, com a intenção de aprender o método da hipnose. No entanto, ao
utilizá-la no tratamento de suas pacientes histéricas, Freud percebeu que era um mau
hipnotizador, e a busca pela situação traumática que teria originado a neurose levou ao
desenvolvimento de estratégias alternativas para ter acesso ao que estava fora da
consciência. A livre associação de ideias passou a ser usada na tentativa de acessar as
memórias reprimidas. No processo de buscar ferramentas que propiciassem o acesso ao
inconsciente, Freud notou que as forças que se opunham à recordação (resistências) eram
profundas e arraigadas, manifestando-se alheias à vontade do indivíduo. Além da livre
associação, ele descobriu que os sonhos eram um caminho para o inconsciente. Aliás, em
sua expressão, eram a estrada real, apresentando de forma mascarada desejos e fantasias
reprimidos, especialmente de cunho sexual, sendo dirigidos ao genitor do sexo oposto. Da
mesma forma que as situações traumáticas vividas de fato, desejos e fantasias eram
mantidos fora da consciência por meio de poderosos mecanismos de defesa.
Com a elaboração da teoria topográ�ca, Freud descreveu a divisão da mente em
inconsciente, pré-consciente e consciente, assim como o jogo entre as forças opostas do
inconsciente (desejos e impulsos) e a parte consciente do indivíduo. Nasce um preceito-
chave da psicanálise: tornar consciente o inconsciente. A partir daí, o con�ito psíquico
(inconsciente), representado simbolicamente pelos sintomas, passou a ser concebido como
o embate entre as forças instintivas e as forças repressoras. Institui-se, então, a psicanálise
como uma nova ciência, com referenciais teóricos e técnicos próprios, especí�cos e
consistentes.
Embora o “trauma real” tenha lugar indiscutível na origem da psicanálise, constituindo a
primeira teoria elaborada por Freud, a teoria do trauma, que considerava situações
traumáticas impostas pela realidade externa como causadoras diretas dos sintomas, ele
cedeu lugar ao entendimento das fantasias e dos desejos do paciente na gênese da neurose,
possibilitando desenvolvimentos importantes na teoria e na técnica psicanalítica. É
necessário salientar, no entanto, que o próprio Freud passou a reconsiderar a importância
do trauma real ao observar as “neuroses de guerra”. De fato, a recordação do trauma tem
lugar de destaque na psicanálise atual, mas não apenas com uma função catártica, e sim
como uma possibilidade de ressigni�car o passado. A�nal, não é possível esquecer-se de
algo que não se consegue lembrar, mas que, mesmo “esquecido”, é fonte causadora de
sintomas e sofrimento.
Consciente da força da resistência como inimiga implacável da evolução do tratamento
psicanalítico e, portanto, parte imprescindível dele, Freud passou autilizar a interpretação
como instrumento para trazer à consciência do paciente desejos e fantasias até então
“proibidos”. A explicitação da natureza e da �nalidade das resistências possibilita a
transposição desse obstáculo no caminho da “conscientização”.
A partir das di�culdades enfrentadas no famoso “caso Dora”, Freud reconhece a
importância da transferência como resistência e como instrumento de trabalho, incluindo
seu entendimento e sua “resolução” como fundamentais no tratamento analítico. Em 1914,
Freud a�rmou, inclusive, que um tratamento analítico seria de�nido como aquele que
considera o trabalho das resistências e da transferência como centrais no processo
terapêutico. Mesmo com a �nalidade primária de repetir para não lembrar, a relação
transferencial passou a ser concebida como mais uma forma de recordar o passado, uma
vez que se tratava da repetição, na relação com o analista, dos sentimentos e das fantasias
dirigidas a �guras importantes na história do paciente.8
Na busca da reedição do con�ito primário, nasceu o conceito de neutralidade, uma vez
que a relação terapêutica deveria “re�etir, como um espelho”, o con�ito do paciente com
suas �guras primárias, e não a relação com o analista como pessoa real. O setting (do qual
fazem parte o divã, a frequência das sessões e a própria neutralidade) viria ao encontro
desse objetivo ao propiciar aumento na intensidade da relação entre paciente e analista, ao
mesmo tempo que “limparia” o campo analítico da in�uência da pessoa real do terapeuta.
No entanto, com a evolução da teoria psicanalítica, principalmente a partir dos
desenvolvimentos de Bion, o conceito de neutralidade sofreu algumas transformações.
Surge a ideia de neutralidade possível, já que sempre haverá alguma in�uência da pessoa
do terapeuta na con�guração desse campo.9
Em 1923, Freud elaborou a teoria estrutural, que introduziu as diferentes instâncias
psíquicas: ego, id e superego. O id, inconsciente, depositário dos instintos, pulsões, desejos
e fantasias; o ego, parte inconsciente e parte consciente, possuidor de funções como teste
de realidade, controle dos impulsos, inteligência, mecanismos de defesa, entre outras; e o
superego, que dita consciente e inconscientemente o que se deve fazer/corresponder e o
que é expressamente vetado. Foram descritas as batalhas permanentes entre id e ego,
paralelas a tentativas integradoras do ego em busca da sobrevivência psíquica e da
adaptação ao mundo real, contando com a participação do superego de um ou de outro
lado do con�ito. A interação permanente do mundo interno com a realidade externa é
descrita com o ego sendo a “�gura mediadora” entre as demandas do id e a realidade.
Outra contribuição importante de Freud foi a de�nição da clivagem como defesa inter e
intrassistêmica, ou seja, não apenas entre as diferentes instâncias psíquicas, mas também
dentro do próprio ego.8
EVOLUÇÃO DA TEORIA PSICANALÍTICA
Muitos dos conceitos originais e recomendações técnicas permaneceram inalterados ao
longo dos anos, mas inúmeras contribuições possibilitaram a evolução da psicanálise e a
expansão de seu alcance e de sua indicação. Entre os autores que mais contribuíram nesse
sentido estão Klein e Bion.
Alguns conceitos fundamentais da psicanálise se mantêm desde que foram
concebidos por Freud. Entre eles, estão o inconsciente, a livre associação, a
resistência, a transferência, a contratransferência, a neutralidade e a interpretação
como ferramenta de trabalho. Alguns dos principais desenvolvimentos vieram a
partir de Melanie Klein, que inaugurou a escola das relações de objeto por meio da
introdução do conceito de identi�cação projetiva, ampliado por Bion, que incluiu o
entendimento de sua função de comunicação tanto no desenvolvimento normal
quanto no processo terapêutico.
Melanie Klein
A partir da análise de crianças, Klein introduziu a ideia de que as relações do bebê com
seus objetos (�guras externas e suas representações internas) existiriam desde o
nascimento e constituiriam a base da vida mental. É, de fato, uma teoria em que não existe
vida mental fora da relação com o outro. A mente é descrita como um palco povoado de
personagens que se relacionam entre si e são coloridos e construídos a partir do jogo de
projeção e introjeção que ocorre desde o início da vida. Quando nasce, o bebê interpreta a
realidade externa a partir da projeção de seus impulsos amorosos e agressivos sobre as
�guras importantes. Ou seja, o cuidador é percebido como possuidor de parte desses
impulsos (que são originalmente do bebê), e a mistura dessa percepção com a reação
“real” do objeto externo (cuidador) é internalizada como uma representação daquele- 
objeto no mundo interno. A partir disso, as percepções subsequentes são baseadas na
projeção dessa representação sobre os objetos externos, modi�cadas por eles,
reintrojetadas como novas representações e/ou como modi�cações da representação
original, e assim sucessivamente. Os objetos do mundo interno, por projeção, dão
signi�cado à realidade externa. As pulsões de vida e de morte (de amor e de agressão) estão
misturadas e se ordenam em torno das relações de objeto, com as fantasias e angústias
associadas a elas.10,11
Em outras palavras, poderíamos pensar o bebê como um sujeito dotado de imensa
capacidade perceptiva que, inicialmente, conta apenas com seus sentimentos (amor e
agressividade inatos) para “adivinhar” a realidade externa, as intenções e os
comportamentos das outras pessoas. É inevitável que “espere” encontrar fora dele aquilo
que pode perceber (sentir, experimentar) em si. Após isso, em um interjogo perceptivo
dinâmico, o sujeito utiliza o que sente para “adivinhar” o que é sentido pelo outro. A
“reação de fato” do outro se mistura com aquilo que ele imagina que seja a intenção desse
outro e constitui o que o sujeito percebe como realidade. Essa percepção, então, é
introjetada (gravada na memória) como um padrão possível de relacionamento. A
introjeção (ou imagem interna daquela possibilidade de relação) contém as atitudes e os
comportamentos percebidos, mas também os sentimentos experienciados e o “estado
emocional” que resultou dessa vivência. Esse processo se repete ao longo da vida,
resultando nas inúmeras relações objetais que compõem o mundo interno do indivíduo.
Dessa forma, a transferência toma um sentido menos asséptico, já que o conteúdo
projetado, em alguma medida, é sempre modi�cado pela reação do analista, que nunca
está completamente livre das próprias projeções. No entanto, a análise pessoal do
analista/terapeuta e a constante auto-observação buscam que ele entenda e signi�que o que
está se passando nesse jogo de projeções. Com a evolução desses conceitos e o
entendimento do mecanismo da identi�cação projetiva (descrito inicialmente por Klein,
em 1946), a relação terapêutica passa a ser não apenas um meio de compreender a
realidade psíquica do paciente, mas também um instrumento para modi�cá-la por meio
da introjeção de relações de objeto mais salutares.
Klein introduziu outro conceito de relevância considerável para a psicanálise: a noção de
posição depressiva e esquizoparanoide. O funcionamento da mente de todos os indivíduos
oscila entre esses dois estados. Na posição esquizoparanoide, preponderante nos primeiros
três meses de vida, os objetos e o self (distorcidos e fantasiados) são percebidos como
exclusivamente bons ou exclusivamente maus. Esse processo ocorre por meio de um
mecanismo de defesa chamado cisão e tem a �nalidade de proteger os bons objetos
(idealizados e continentes dos impulsos amorosos) e o self da agressividade (projetada)
dos maus objetos (vividos como persecutórios). É uma manifestação da divisão entre “seio
bom” e “seio mau”: representações da grati�cação e da frustração das necessidades do ego.
Na posição depressiva, tanto os obje tos internos quanto os externos estão mais integrados
(contendo seus aspectos bons e maus) e, portanto, mais próximos da realidade. A posição
depressiva seria o resultado da percepção dessa integração, em oposição àidealização e à
onipotência (quando a cisão diz respeito ao self).10
Wilfred Bion
Bion, a partir dos desenvolvimentos de Klein, salientou a importância da “capacidade de
pensar”, do conhecimento e da linguagem no processo analítico. O autor introduziu o
conceito de elementos beta, que seriam angústias e sentimentos inominados (sem sentido),
que não puderam ser simbolizados e traduzidos em linguagem. A capacidade de conter
esses elementos beta e, posteriormente, decodi�cá-los em algo compreensível para o
paciente (ou elementos alfa) é parte essencial do tratamento analítico. Para Bion, o simples
aumento da capacidade de conter os elementos beta já é um ganho substancial que pode
advir do tratamento. A capacidade de conter (ou a ausência dela) seria aprendida a partir
das �guras primárias (cuidadores iniciais), conforme o bebê vai experimentando
sensações desconhecidas e angustiantes desde seu nascimento e utilizando as reações dos
cuidadores como modelo. O modo de lidar com essas angústias, mais do que sua simples
signi�cação, de�ne a capacidade de conter. A continência é especialmente importante
naquelas patologias em que o paciente atua de modo sistemático no lugar de pensar, ou
seja, age impulsivamente para livrar-se da angústia, como no transtorno da personalidade
borderline (TPB).12
Seres humanos são, desde o nascimento, particularmente atentos à reação do outro, em
parte porque a espécie humana, mais ainda que as demais, necessita de “um outro” para
sobreviver por um longo período. Manter o cuidador por perto é, literalmente, uma
questão de vida ou morte, e o bebê interage de modo intenso com seus cuidadores em
busca da sobrevivência.
Se o afeto é um objetivo primário ou se é resultado do processo de garantir o apego não
é uma questão essencial. O fato é que a experiência afetiva é fundamental para a
estruturação da mente, levando ao sucesso ou ao fracasso psíquico. A partir dessa
experiência, a percepção da realidade é construída, bem como a gama de reações afetivas e
comportamentais às diversas situações interpessoais e emocionais. A forma como agir
diante de um sentimento de angústia, desespero ou solidão é fundamentalmente resultado
da vivência inicial compartilhada perante essas emoções.13
É importante destacar que, para Bion, o pensamento nasce na ausência. Ou seja, se
houvesse uma fonte inesgotável de grati�cação contínua, não seria necessário pensar para
solucionar a falta ou signi�car o desconforto resultante da frustração. Diante de um- 
paciente em grande sofrimento psíquico, a capacidade de suportar aquele sofrimento sem
agir para expulsá-lo do campo analítico é sinônimo de continência e tem a importância
vital de transmitir ao paciente a noção de que é possível suportar tal estado.
Bion descreveu a existência de uma parte psicótica da personalidade em todos os
indivíduos. É preciso distinguir esse conceito da psicose clínica, pois se refere a uma parte
composta, por exemplo, por inveja excessiva, intolerância absoluta às frustrações, uso
exagerado de identi�cação projetiva, hipertro�a da onipotência em lugar da capacidade de
pensar e ódio às verdades (externas e internas). Além disso, acrescentou um novo
entendimento ao conceito de identi�cação projetiva. Além da intenção de livrar-se do
sofrimento ao colocá-lo dentro do outro, destacou a função de comunicar tais sentimentos
em busca de ajuda e de um continente e�caz. A identi�cação projetiva passa a ter um
papel central no entendimento do paciente e no manejo da situação terapêutica. Na sessão,
estão em jogo estados muito primitivos, que ainda não tiveram acesso à possibilidade de
serem pensados e que estão aguardando que o analista e o paciente, usando todos os
meios disponíveis, saibam recolhê-los, não permaneçam submersos neles e possam narrá-
los um ao outro.12
O campo analítico e os elementos não verbais
Na sequência da evolução do entendimento do encontro analítico como uma atividade
interpessoal, em que a mente do analista é parte ativa do processo na construção de uma
realidade intrapsíquica mais salutar e de uma capacidade maior de apreender a realidade e
ampliar a percepção, surgiu o conceito de campo analítico. Esse conceito foi introduzido
pelo casal Baranger, em 1961. Pode-se dizer que pretende descrever como se dá o que
Freud identi�cou como comunicação de inconsciente para inconsciente, ao considerar os
componentes da relação transferencial como um todo. Segundo Ferro,14 nesse contexto –
que tenta apreender a complexidade das relações humanas –, o objetivo do tratamento é
integrar essas “áreas do tecido comunicativo do par” (diversos aspectos dos componentes
do campo analítico que podem comunicar e ser traduzidos), para que possam, paciente e
analista, alcançar uma visão comum sobre o que acontece na profundidade de seu
funcionamento psíquico.11
A atenção a elementos não verbais do campo como fundamentais à ação terapêutica,
paralelamente ao avanço da pesquisa em neurociências, recentemente aproximou essas
áreas do conhecimento, oferecendo suporte a ambas dentro do contexto clínico e de
pesquisa. Uma das formas de comunicação não verbal, o enactment, em que paciente e
terapeuta passam a agir de forma inconsciente de acordo com aspectos do mundo interno
do paciente, é um exemplo dessa aproximação. O entendimento teórico e clínico de tal
manifestação interpessoal como via de expressão de estados dissociados do self do
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paciente encontra cada vez mais suporte tanto nos achados de pesquisa da neurociência
como nos estudos de apego.15,16
CONCEITOS BÁSICOS
A partir da revisão histórica dos desenvolvimentos da psicanálise desde Freud, pode-se
perceber a teoria e a técnica psicanalítica como uma obra em permanente (re)construção.1
7 No entanto, os seguintes conceitos teóricos e preceitos técnicos mantêm-se constantes:
Inconsciente. A base da psicanálise é a existência do inconsciente, ou seja, de forças
alheias à vontade consciente do indivíduo que determinam as escolhas (e pensamentos
conscientes) que compõem o dia a dia. Fazem parte do inconsciente as fantasias, os
desejos e impulsos, as representações internalizadas de relações objetais e os
mecanismos de defesa que protegem o indivíduo do contato indesejável com alguns
aspectos da realidade externa e com o conteúdo do próprio inconsciente.
Livre associação. Para o desenvolvimento do processo analítico, o paciente deve vir à
sessão com a intenção de falar tudo o que vier a sua mente, mesmo que possa parecer
vergonhoso ou sem sentido, possibilitando ao analista identi�car o conteúdo latente
(inconsciente) por meio de seu discurso.
Resistência. Refere-se a forças profundas e alheias à vontade existentes no indivíduo que
impedem o contato com o conteúdo inconsciente. A interpretação das resistências é
parte essencial do tratamento, possibilitando o acesso ao material reprimido.
Transferência. É a reedição no tratamento das relações com objetos do passado ou,
segundo alguns autores, a reencenação das relações entre os objetos do mundo interno e
o self. Esses objetos, na realidade, são representações das relações originais e con�guram
o mundo interno do paciente. Resultam em sua maneira de se relacionar com o mundo
e, portanto, com o terapeuta.
Contratransferência. É a contrapartida da transferência. Foi descrita por Heimann e
Raker, em 1950, como a repercussão da transferência no mundo interno do analista. A
contratransferência é considerada, hoje, um dos principais instrumentos de acesso ao
funcionamento psíquico do paciente, por se tratar, em suma, de uma comunicação de
inconsciente para inconsciente. O entendimento e o manejo desse instrumento
requerem, no entanto, conhecimento pessoal e treinamento técnico para que os con�itos
internos do terapeuta possam interferir minimamente e para que a dinâmica da
transferência/contratransferência (campo analítico) possa ser compreendida ao longo do
processo.
Neutralidade. Para que seja possível o trabalho analítico, o analista deve evitar
apresentar-se como uma pessoa real na vida do paciente.Por exemplo, não pode dar
conselhos, emitir julgamentos, falar de sua vida pessoal, tomar partido no con�ito, punir
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ou grati�car o paciente, etc. Mesmo que a relação em si seja sabidamente terapêutica,
para que expresse da melhor maneira a dinâmica psíquica do paciente, o analista precisa
se oferecer como receptáculo dos con�itos: uma tela (que já não está em branco) em que
o mundo interno do paciente vai sendo pintado gradativamente por ele e pelo analista.
O objetivo é a “neutralidade possível”, que consiste em o analista manter certa distância
em relação à transferência e à personalidade do paciente, à contratransferência, às
pressões do meio externo, aos próprios valores e às teorias psicanalíticas, sem perder a
naturalidade e a espontaneidade.9
Interpretação. É a ferramenta principal do analista. Seria possível dizer que a �nalidade
básica da interpretação segue �el a um pressuposto presente desde os primórdios da
psicanálise: tornar consciente o inconsciente. Pode-se entender como interpretação toda
intervenção que tem por objetivo explicitar o funcionamento psíquico, seja
evidenciando mecanismos defensivos, padrão de relações objetais ou o conteúdo latente
(fantasias e desejos inconscientes), a partir do material trazido à sessão por meio da livre
associação. A interpretação pode ser transferencial, a relação do paciente com o analista,
ou extratransferencial, a relação com outras pessoas. Pode se referir tanto ao aqui e agora
como ao passado. Uma interpretação pode também incluir o entendimento do aqui e
agora e sua relação com o passado, na tentativa de reconstruir a história do
desenvolvimento da personalidade. Um fator de crucial importância, quando se discute
o que e em que momento interpretar, é a observação de que a interpretação do conteúdo
associado à maior intensidade de afeto durante a sessão é mais efetiva. Esse ponto de
“concentração de afeto” é o ponto de urgência e deve ser buscado ao longo de cada sessão.
Aliança terapêutica. É a capacidade do paciente de estabelecer uma ligação de trabalho
com o terapeuta, incluindo sua motivação em colaborar e sua capacidade de participar
ativamente do processo. É dependente dos laços afetivos do paciente com o terapeuta, do
acordo mútuo nas tarefas objetivas e do papel do terapeuta como um ouvinte empático.
A partir da fundamentação teórica e da utilização da técnica, na prática, uma terapia
analítica vai investigar a causa das queixas que trouxeram o paciente a tratamento, a partir
de sua história de vida, seus sentimentos, suas fantasias e sua forma de se relacionar. O uso
da transferência e da contratransferência e a compreensão da comunicação não verbal por
meio do enactment, por exemplo, permitem o acesso a conteúdos da mente inconscientes
e muito primitivos que determinam amplamente o funcionamento do indivíduo. Ao
mesmo tempo, a utilização da relação terapêutica como ferramenta e a busca de sua
compreensão profunda permitem elaborações e desenvolvimentos que não são possíveis
em outros tipos de terapia.
EXEMPLO CLÍNICO
Um homem de meia-idade, pro�ssional bem-sucedido, é encaminhado por seu clínico
a um psicanalista devido a uma série de sintomas psicossomáticos que resistem a
diversas abordagens psicoterápicas e medicamentosas. Na avaliação, desde logo, �cam
evidentes sintomas de ansiedade e depressão leve, bem como traços obsessivos de
personalidade. Em sua história, relata uma sucessão de êxitos pro�ssionais, que
contrastam com os fracassos repetidos em suas relações afetivas. Duas vezes casado e
divorciado, com dois �lhos, é o mais moço de uma família de outro Estado, com pais e
irmãos de origem humilde, aos quais se refere com muito desprezo. Nas sessões
seguintes, �ca evidente uma estrutura narcisista e uma atitude de superioridade e
desprezo que se estende a colegas, subalternos, ex-esposas e �lhos. Quase de imediato,
o analista experimenta uma reação contratransferencial de incômodo, sente rechaço e
pensa em não aceitar o paciente em análise, até que ele relata um sonho em que aparece
uma criança pobre, que vive só em um apartamento de luxo, no andar mais alto, e que
teme qualquer contato com os vizinhos. Guiado por essa comunicação simbólica, em
que aparece um aspecto central do paciente, negado e projetado nos demais, o analista
propõe iniciar o tratamento, com quatro sessões semanais. Para sua surpresa, o
paciente aceita e não discute de início as condições do contrato, mas imediatamente
desenvolve uma transferência grandiosa e superior, dando ao analista a sensação de
que está tendo uma honrosa tarefa, a de atender essa pessoa tão superior a si. O
paciente despreza o consultório, que acha humilde em comparação ao que possui, e
critica as interpretações do analista, em especial os esboços de alguma abordagem da
transferência. Forma-se um campo analítico, em que o baluarte consiste no
estabelecimento de uma dupla sadomasoquista, pois o narcisismo do paciente se une às
dúvidas do analista sobre sua capacidade de tratá-lo e às próprias vivências infantis de
inferioridade. Ao longo dos meses e dos anos iniciais, observa-se uma evolução, que
aparece nos sonhos abundantes, em que, de início, há situações de grandeza, depois de
perseguição e, mais adiante, de muita tristeza e culpa. O paciente, passada a
necessidade narcísica de atacar e desprezar, consegue, aos poucos, relaxar suas defesas e
sua rigidez de caráter e permite ao analista penetrar em sua intimidade, antes tão
guardada, e ambos conseguem progressivamente entrar em contato com a criança
pobre cheia de medos e fantasias de abandono e solidão. Diferentemente de sua versão
inicial sobre a suposta pobreza de sua família de origem, surgem indícios de uma troca
afetiva rica entre os pais e os irmãos mais velhos e de um trauma infantil não
elaborado, que consistiu no fato de o paciente ter precisado passar um longo período
vivendo com os avós, pela doença de um dos pais. Desde então, prometeu,
inconscientemente, vingar-se, e sua vida foi estruturada nesse sentido: não precisar de
ninguém, superar a todos e triunfar. Em cada nova relação, observava-se a compulsão à
repetição dessa situação traumática infantil. Inicialmente, na relação transferencial, em
que o paciente consegue aceitar aos poucos a dependência do analista, enquanto este
mantém a neutralidade possível, e depois nas relações com seus �lhos e com sua
família, o paciente vai conseguindo reescrever sua história e a narrativa de sua vida.
Conforme seus objetos internos vão sendo transformados, o que aparece nos sonhos e
na transferência, o paciente tornou-se capaz de dar um novo rumo a sua vida e
recuperar, como sugeria Freud, a capacidade de amar e de trabalhar de forma criativa.
MECANISMOS DE DEFESA
Por sua importância clínica, os mecanismos de defesa merecem atenção particular.
Estudados mais detalhadamente por Anna Freud, constituem padrões de funcionamento
mental e comportamental utilizados para lidar com a ansiedade e a angústia provocadas
por eventos estressores externos ou internos. Têm a função de manter a homeostase do
aparelho psíquico.
A onipotência, por exemplo, seria uma forma de lidar com a vulnerabilidade humana e a
fragilidade, utilizando um recurso de pensamento e comportamento que estabelece como
(pseudo)verdade: “posso tudo, não preciso de ninguém”. A somatização é uma forma de
desviar a “energia” do con�ito e da angústia para o corpo, na forma de dor. A idealização
parte do pressuposto de que existe uma �gura (por vezes outro, por vezes o self) perfeita,
detentora do saber e da verdade. A formação reativa, por exemplo, transforma
sentimentos de raiva e inveja em seu oposto, e o indivíduo trata o objeto a quem esses
sentimentos se dirigem com extrema benevolência e complacência.
Existe uma série de mecanismos de defesa,18 e cada indivíduo utiliza um vasto
repertório. No entanto, alguns mecanismos são mais maduros e favorecem a adaptação (p.
ex., humor, sublimação, altruísmo, supressão, antecipação), outros são neuróticos (p. ex.,
intelectualização, deslocamento, repressão,formação reativa), e outros são imaturos,
trazendo considerável prejuízo (p. ex., cisão, negação, identi�cação projetiva, atuação,
dissociação). A frequência com que se usa cada um deles vai determinar o grau de
adaptação e qualidade das relações interpessoais. O nível de consciência aumenta em
direção à maturidade, sendo os fenômenos relacionados às defesas imaturas amplamente
inconscientes. Como os demais aspectos da personalidade, a preferência por determinada
combinação de defesas tende a ser fortemente baseada nos modelos vivenciados na
infância.
Uma pessoa que teve cuidadores incapazes de conter seus sentimentos quando bebê, que
foi submetida a situações de extrema ansiedade, agressividade e/ou negligência na
infância, tende a utilizar predominantemente defesas imaturas para expulsar sentimentos
intoleráveis, como cisão, dissociação, identi�cação projetiva e atuação, por não ter
desenvolvido a capacidade de lidar com esses sentimentos dentro de si (transformar
elementos beta em alfa, segundo Bion). O desenvolvimento de recursos mais so�sticados e
maduros na mente depende amplamente do aprendizado por meio do modelo do
cuidador. “Uma mente se desenvolve a partir de outra mente”: a capacidade de identi�car
os sentimentos autênticos do bebê, validá-los como pertencentes ao bebê e lidar com eles é
o que permite um desenvolvimento saudável da mente por meio da experiência- 
compartilhada.
A tarefa do analista ou terapeuta psicodinâmico é, em grande parte, semelhante à das
�guras da primeira infância: auxiliar o paciente a identi�car, nominar e elaborar
sentimentos intoleráveis e/ou inconscientes, bem como diferenciar o eu do outro.
INDICAÇÕES
Determinar critérios de indicação e contraindicação para os tratamentos psicanalíticos é
um ponto técnico crucial para a obtenção de sucesso terapêutico e a elevação de seus
índices de efetividade.
Análise versus psicoterapia de orientação analítica
Embora utilizem ferramentas semelhantes, alguns procedimentos técnicos e o objetivo do
tratamento constituem as maiores diferenças entre análise e psicoterapia. Didaticamente,- 
pode-se dizer que a análise se propõe, por meio de suas características, como frequência,
uso do divã, maior cuidado com a neutralidade e foco preponderante na relação
transferencial, a alcançar uma intensidade de relação terapêutica (neurose de
transferência) que permita a modi�cação do con�ito primário, ou seja, a modi�cação dos
padrões de relações introjetados na primeira infância. Entretanto, a psicoterapia buscaria
o entendimento desses padrões e melhor aproveitamento dos recursos do paciente,
paralelamente ao aumento da capacidade re�exiva, sem necessariamente modi�car o
con�ito primário.
Um paciente que apresenta as relações atuais e a percepção da realidade amplamente
pautadas (e distorcidas) pela con�itiva primária tem indicação de análise, desde que
tenha, por exemplo, alguma capacidade de tolerar frustração e de ter controle sobre seus
impulsos. Se o con�ito atual guarda algum grau de autonomia, é possível tratá-lo por meio
da psicoterapia. Por autonomia, entende-se a possibilidade de modi�car o funcionamento
atual, por meio do entendimento sobre si mesmo e pela utilização de defesas mais
maduras, sem a modi�cação de�nitiva do con�ito primário (i.e., dos modelos básicos de
relação de objeto e os sentimentos, desejos e fantasias correlacionados). Certamente, a
con�itiva primária é foco de atenção na psicoterapia, mas na tentativa de compreendê-la
dentro do contexto do desenvolvimento da personalidade do paciente. O objetivo é
instrumentalizar melhor o indivíduo pela ampliação do entendimento sobre seu
funcionamento, resultando no uso de defesas mais maduras e no aprimoramento do
padrão de relações objetais.
EXEMPLO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 38 anos, divorciada, pro�ssional bem-sucedida com nível
superior completo, refere ter levado a vida “com facilidade” até dois meses atrás,
quando o �lho adolescente a procurou contando que estava pensando em suicídio. A
paciente �cou perplexa com a situação, mas logo procurou ajuda, entendendo que não
tinha condições de lidar com aquele “fato”, sendo encaminhada para psicoterapia. Nas
sessões de avaliação, �ca claro que o objetivo da paciente no momento está relacionado
à compreensão da di�culdade em lidar com a situação do �lho. A paciente recebeu a
indicação de psicoterapia duas vezes por semana. Relatou sua infância sem situações
traumáticas mais importantes, descrevendo a mãe como uma �gura austera da “alta
sociedade” que tinha “tudo sob controle”. Relata que a mãe exigia que os �lhos fossem
perfeitos, os quais eram apresentados como seu orgulho quando faziam as coisas “como
tinha que ser”. A paciente conta que, embora seus irmãos tenham experienciado “maus
momentos” com a mãe, ela nunca teve esse problema, pois era uma “�lha exemplar”. O
pai viajava muito devido ao emprego, sendo descrito como frio e exigente, “embora
extremamente bem-sucedido”. A paciente foi excelente aluna na faculdade, logo
encontrando uma colocação no mercado de trabalho e acumulando promoções até o
cargo atual em uma posição de destaque. Descreve vida social ativa e diversas
amizades, ainda que, ao longo da terapia, tenha �cado claro que, na verdade, ela não
conseguia aprofundar esses relacionamentos. O término do casamento também teria
sido em decorrência de uma di�culdade de “se conectar mais profundamente, além de
um nível de exigência exagerado”. Inicialmente, a paciente não conseguia entender “o
que tinha feito errado com o �lho”, ruminando esse questionamento de forma
persistente. Chega com um quadro depressivo de leve a moderado e, apesar das
descrições de funcionamento obsessivo e “autossu�ciente” com necessidade expressa de
“não depender de ninguém”, desperta contratransferência de pena, tristeza e vontade de
ajudar, pois a impressão de que existia uma criança desesperada por ser vista e
reconhecida era bastante evidente. A ausência de um reconhecimento mais afetivo e
continente pelos pais e a necessidade desesperada de “corresponder às expectativas”
como forma de “ser amada” logo puderam ser compreendidas e correlacionadas com a
di�culdade da paciente de compreender e mostrar empatia com o momento de vida de
seu �lho. As defesas obsessivas e narcisistas puderam ser compreendidas dentro do
funcionamento e da história de vida da paciente, a qual atingiu um nível de
conhecimento sobre si mesma e funcionamento que pareceu satisfatório depois de um
ano e meio de psicoterapia. A paciente, embora ainda carregasse certo receio de
desagradar e ser “abandonada”, conseguiu atingir um nível de relação mais próximo
com amigos e colegas e se aproximar de seu �lho de forma a apoiá-lo ao longo do �nal
de sua adolescência. Paciente e terapeuta avaliaram que, segundo as expectativas da
paciente, os objetivos do tratamento haviam sido atingidos, e a paciente teve alta.
Patologias específicas
Quanto à indicação da terapia analítica para tratamento de psicopatologias especí�cas,- 
deve-se tomar o cuidado de não generalizar a indicação, à revelia dos aspectos individuais.
A experiência clínica comprova que pacientes com transtornos da personalidade
obsessiva, evitativa, histérica e narcisista, bem como pacientes com algumas formas de
perversão, obtêm notáveis benefícios com tratamento analítico. Algumas patologias, no
entanto, tradicionalmente têm sido associadas a desfechos pouco favoráveis, como é o caso
do transtorno da personalidade antissocial. Outras, dependendo da gravidade (p. ex.,
depressão e transtornos de ansiedade, como pânico, ansiedade generalidade e fobia social),
podem ser tratadas com psicoterapia ou análise, por haver evidências de igual efetividade
da psicoterapia e da psicofarmacologia. Em diversas outras situações, o benefício do
tratamento combinado (fármaco mais psicoterapia) tem sido consistentemente apontado.1-
6
Patologias graves da personalidade, como o TPB, têm sido efetivamente tratadas por
meio de intervenções psicanalíticas modi�cadas, como aquelas propostaspor Kernberg,19
em que alguns parâmetros, como rígidos “contratos antissuicídio”, são utilizados para
tentar suprir graves de�ciências do ego, e por Fonagy, com o uso de técnicas voltadas ao
desenvolvimento da capacidade de mentalização do paciente.20
Por �m, vale salientar que, além dos sintomas, o foco da psicoterapia é o indivíduo.
Muitas pessoas sem um diagnóstico formal de transtorno psiquiátrico, mas com aspectos
disfuncionais em sua vida diária, podem bene�ciar-se enormemente do método. Em
suma, o diagnóstico clínico é uma das variáveis a ser considerada, mas não a única,
tampouco a mais importante, necessariamente.
Condições do paciente
Tempo e dinheiro são determinantes de�nitivos para a escolha da terapêutica: a melhor
indicação não se sobrepõe à realidade, e paciente e analista (ou psicoterapeuta) devem
trabalhar com os recursos disponíveis. A motivação do paciente para esse tipo de terapia
também é um fator central. Qualquer tratamento analítico impõe uma premissa contrária
à busca atual de soluções “mágicas e velozes”. O mais provável é que haja aumento inicial
do sofrimento do paciente, no momento em que ele reconhece sua parte no con�ito. A
motivação inicial para o tratamento analítico tem relação direta com a probabilidade de
sucesso, apresentando associação com o grau de sofrimento, a capacidade de pensar
psicologicamente e a curiosidade psíquica. Além disso, é necessária capacidade de
abstração e simbolização, que possibilite que o paciente pense sobre as motivações
inconscientes dos próprios pensamentos, sentimentos e condutas.
Nesse sentido, além da viabilidade real de realizar o tratamento (disponibilidade de
tempo e de recursos), fatores relacionados à personalidade do paciente, como qualidade
das relações objetais, grau de adaptação, tolerância à frustração, controle dos impulsos,
etc., são muito importantes.21 A aliança terapêutica, que depende, entre outros, dos fatores
citados anteriormente, tem sido associada ao desfecho de forma consistente, em particular
se medida no início do tratamento.22
Com a evolução da teoria psicanalítica, e considerando as evidências disponíveis que
apontam a relação terapêutica como central ao processo de mudança, deve-se avaliar, nos
casos que não evoluem da maneira esperada segundo as indicações, aspectos relacionados
àquela dupla terapêutica em particular, tendo em mente que alguns pacientes se adaptam
melhor a determinados terapeutas e que as duplas modi�cam sua interação ao longo do
tempo.23
PSICANÁLISE E PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇÃO ANALÍTICA: EVIDÊNCIAS
DE EFICÁCIA
Atualmente, evidências demonstram de forma consistente a e�cácia e a efetividade da
POA com tamanhos de efeito similares aos das psicoterapias ditas “baseadas em
evidência”,1-6 enquanto estudos que utilizam neuroimagem e outras medidas de desfecho
demonstram consistentemente o efeito da POA na arquitetura cerebral.16
Em relação à psicanálise, desde a década de 1990, contribuições importantes têm sido
feitas por meio de estudos de seguimento e ensaios clínicos.1 Entre os principais estudos
realizados, as pesquisas publicadas por Rudolf24 e Rudolf e colaboradores,25 no chamado
“estudo de Berlim III A e B”, evidenciaram e�cácia da psicanálise e da terapia psicanalítica
em reduzir sintomas psíquicos, corporais e traços narcísicos, além de melhorar os
relacionamentos interpessoais e o teste de realidade. Publicado em 1996, o estudo
prospectivo de Heidelberg, que avaliou 208 pacientes em diferentes modalidades de
tratamento analítico, evidenciou melhora da sintomatologia, dos objetivos individuais
terapêuticos, da avaliação psicológica e da satis fação com o tratamento.26 Leuzinger-- 
Bohleber e colaboradores, ao avaliarem 401 pacientes quanto às mudanças psíquicas, à
diminuição do número de faltas ao trabalho por doença e à mobilidade social, 6,5 anos
após o término da análise ou da psicoterapia, encontraram 70 a 80% de mudanças
psíquicas boas e estáveis nos dois grupos.27 Outro estudo que objetivou investigar
resultados em psicanálise e terapia psicanalítica, segundo os moldes de um estudo
naturalístico, foi o Stockholm Outcome Psychotherapy Project (STOPP), que incluiu 756
pacientes alocados para terapia psicanalítica, psicanálise ou lista de espera de uma ou de
outra. Entre os resultados obtidos ao longo de três anos de acompanhamento de 331
pacientes em diversas fases de psicoterapia de longa duração (1 a 2 sessões por semana) e
de 74 em psicanálise (4 a 5 sessões por semana), destaca-se a associação da redução dos
sintomas (medida pela Escala de Avaliação de Sintomas [SCL-90]) com a frequência e a
duração do tratamento, tendo os pacientes em psicanálise obtido os melhores resultados.
Os pacientes em psicanálise continuaram melhorando após a alta do tratamento.28 No
mesmo sentido, ao acompanhar 36 pacientes de análise, Leichsenring2 detectou uma
mudança signi�cativa em uma série de parâmetros, como sintomas, problemas
interpessoais, qualidade de vida, bem-estar e problemas especí�cos de�nidos pelos
pacientes, com tamanhos de efeito importantes (1,28 a 2,48). Um ano após o término da
análise, os parâmetros permaneceram estáveis ou melhoraram.29
Já no caso da POA ou da terapia psicodinâmica, metanálises que reuniram resultados de
estudos randomizados realizados nas últimas décadas comprovam de forma consistente a
e�cácia delas. Além disso, quando os pacientes são agrupados estritamente por categorias
nosológicas, a e�cácia das diferentes psicoterapias é alta.2,3,6,18,29-32
Outro foco importante de interesse é a identi�cação de quais são os fatores do processo
psicoterápico que se associam com a efetividade do tratamento. Estudos atuais abordam as
características do paciente, do terapeuta, mas predominantemente do vínculo entre a
dupla, como fatores associados ao desfecho de tratamento.33 Em uma metanálise que
examinou a relação entre abandono de psicoterapia e aliança terapêutica, Sharf, Primavera
e Diener34 relataram uma relação moderadamente forte entre esses dois aspectos.
Além da evolução da metodologia de pesquisa de resultados e processo, um campo que
merece especial atenção é a interação entre psicanálise e neurociência. Já vislumbrada por
Freud no início do século passado, tem evoluído de forma consistente na última década,
mesmo que sistematicamente pautada por grande controvérsia.15,16
QUESTÕES EM ABERTO E PERSPECTIVAS FUTURAS
Neste momento, uma das questões mais inquietantes é o questionamento do papel da
psicanálise no mundo atual. As modi�cações culturais, muitas delas resultado da evolução
tecnológica, das questões políticas e da massi�cação da informação, geraram um ambiente
cultural em que os preceitos psicanalíticos parecem andar, muitas vezes, na contramão. Ao
revisar a questão da interação entre psicanálise e cultura, Eizirik35 levanta algumas
hipóteses sobre o contexto atual que apontam áreas de possível con�ito com a psicanálise.
A evolução galopante dos meios de comunicação propiciou uma disseminação global da
informação. Embora inegavelmente haja um aumento aparente das possibilidades de
aquisição intelectual, pode-se pensar o ser humano de hoje como soterrado por essa
informação, facilmente tolhido do espaço de criação individual. O apogeu da imagem e
da propaganda difunde uma resolução rápida de qualquer frustração, bem como uma
imagem do que seria o ser humano ideal. Imagem essa, predominantemente pautada
justamente em “imagem”, ou seja, no que aparentamos ser.
A noção de ser confunde-se facilmente com o que parecemos ser, havendo uma
tendência a massi�car preferências, soluções e pensamentos. O a�uxo incessante de
imagens afasta o ser humano da necessidade de lidar com o ausente. Paralelamente, em
um primeiro momento, as relações humanas se reorganizaram muitas vezes pautadas por
vínculos mais �uídos e super�ciais, o que resultou em sentimentos de vazio e insatisfação.
O afrouxamento das amarras de scripts de vida de�nidos de modo rígido e o acesso
imediato à informação com certeza têm suas vantagens, mas deixaram, pelo menosinicialmente, um espaço ainda não ocupado por valores consistentes.
Ante tantas opções e possibilidades, em que os papéis não são mais rígidos ou
aparentemente determinados e a vida não possui script, talvez a psicanálise seja um dos
melhores instrumentos para a busca de um novo valor emergente: a autenticidade, valor a
ser construído no sentido da busca do eu verdadeiro dentro do coletivo.
O desenvolvimento das metodologias de pesquisa, no sentido de esclarecer fatores
associados ao processo de crescimento e efetividade das intervenções psicanalíticas, a
interação da psicanálise com a neurociência e a aplicação do referencial psicanalítico
em cenários sociais favorecem cada vez mais a ampliação das possibilidades de uso
da psicanálise, propiciando um instrumento efetivo, mas ainda pouco explorado em
uma série de contextos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A psicanálise busca, no paciente, a expansão da consciência, a liberdade e a capacidade de
pensar, a possibilidade de conter as divergências, as ambivalências e a angústia que resulta
delas. O encontro analítico não pressupõe o “tudo saber”. Ao contrário, pressupõe o
encontro da subjetividade e da “realidade desmentida”, despidas de “preconceitos”, em
direção ao aumento da capacidade de relacionamento e da aproximação com o outro.
Almeja-se, assim, ampliar o espaço da criatividade, e, dessa forma, tanto como método de
tratamento quanto como instrumento para pensar a cultura, a psicanálise se mostra como
ferramenta essencial.
Além disso, ao levar os construtos psicanalíticos para fora do consultório, pode-se
ampliar o entendimento das relações humanas e dos fenômenos de grupo. O uso do
referencial psicanalítico, por exemplo, para o entendimento do funcionamento das
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equipes de saúde e da relação médico-paciente é um campo de potencial interesse, que
oferece inúmeras possibilidades de aumento do bem-estar dos indivíduos e de adesão aos
tratamentos propostos.
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