MANOBRA DE REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR INTERNA E EXTERNA

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Centro Universitário Barriga Verde – UNIBAVE
Curso de Medicina Veterinária
Disciplina: Clinica Cirúrgica Veterinária 
Prof.°: Ewerton Cardoso
Nome: Gabriela Gomes Amorim Silva
MANOBRA DE REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR INTERNA E EXTERNA
A definição de parada cardiorrespiratória (PCR) é a súbita interrupção da respiração e da circulação sanguínea, sendo classificada como respiratória ou cardiorrespiratória. Na respiratória, a ventilação cessa, porém, o ritmo cardíaco é mantido. Entretanto, se não for revertida, evolui para a parada cardiorrespiratória devido a diminuição de oxigênio no sangue (hipoxemia) e aumento de carbono (hipercapnia), e podem levar à acidose e liberação de catecolaminas, as quais resultam em arritmias, como fibrilação ventricular, assistolia ou dissociação eletromecânica, atualmente conhecida como atividade elétrica sem pulso (AESP). A AESP é uma arritmia muito comum em associação às complicações anestésicas e à ocorrência de choque. Na AESP existe atividade elétrica no monitor cardíaco, mas o paciente não reage, não respira e não se consegue sentir pulso.
O tratamento rápido da paragem respiratória com ventilação assistida e oxigênio pode evitar a parada cardíaca. Uma vez confirmado o diagnóstico da parada cardiorespiratória, todos os esforços devem ser feitos com o objetivo de melhorar o fluxo sanguíneo e reestabelecer o batimento cardíaco, já que os objetivos imediatos da RCPC (ressuscitação cardio-pulmonar-cerebral) são prevenir a lesão cerebral irreversível, restaurar o funcionamento efetivo do coração e pulmões e corrigir a hipóxia tecidual e a acidose que se desenvolvem. O diagnóstico é realizado pela observação dos sinais clínicos: apneia, cianose, hipotensão (pressão sistólica < mmHg), aumento do tempo de perfusão capilar, diminuição ou ausência de sangramento no campo cirúrgico, ausência de pulso palpável e batimentos cardíacos, e dilatação das pupilas. 
As metodologias de ressuscitação cardiopulmonar-cerebral (RCPC) têm como objetivo providenciar ventilação e circulação artificiais até que se institua suporte avançado de vida e se restabeleça ventilação e circulação espontâneas.A RCCP mais efetiva é aquela que pode ser evitada e prevista por meio de monitoração adequada do paciente. São fatores que compõem a RCCP: preparo e prevenção, suporte básico à vida (SBV), suporte avançado à vida (SAV), monitoramento e cuidados pós-parada cardíaca. Constatada a paragem cardiorrespiratória, seguem-se os procedimentos, identificados pelas letras iniciais do alfabeto: permeabilização das vias aéreas (A = Airway); ventilação pulmonar (B = Breathing); e circulação (C = Circulation).
A = Vias aéreas: A prioridade na paragem cardiorrespiratória é estabelecer uma via aérea, sendo que a intubação orotraqueal é o método mais eficiente. A limpeza prévia das vias aéreas e da cavidade oral deve ser realizada antes da intubação e a sucção pode ser utilizada para remover vômito, sangue, muco ou líquidos da boca, faringe e traquéia. A traqueostomia pode ser necessária se houver dificuldade de acesso à laringe para a intubação através da boca. 
B= Respiração: A ventilação deve ser iniciada assim que uma via aérea estiver estabelecida. Pode ser realizada através de aparelho de anestesia utilizando-se oxigênio a 100%, que é o melhor método, ou através de ambu com ar ambiente (21% O2) ou conectado a uma fonte de oxigênio a 100%. Cada insuflação deve durar 1 segundo e deve ser acompanhada de expansão do tórax. Antigamente, a frequência respiratória recomendada era de 20 a 24 ventilações por minuto, contudo a novas regras de procedimento recomendam frequências mais baixas, embora este seja um tema controverso. A ventilação faz-se a um ritmo de 10 a 12 por minuto, ou 1 insuflação a cada 6 segundos; em animais com hipoxia pré-existente ou doença pulmonar grave deve ser aplicado um ritmo ventilatório mais elevado, entre 12 e 15 por minuto. A estimulação do ponto Jen Chung (Vaso Governador 26), através da acupuntura, pode ser efetivo em reverter a paragem respiratória. O método consiste na inserção de agulha de acupuntura ou hipodérmica no ponto localizado na linha mediana do filtro nasolabial, em profundidade de 10 a 20 mm, girando-a até que o animal apresente sinais de reversão da apneia.
C= Circulação: O primeiro método utilizado para promover a circulação artificial em animais, após a paragem cardiorrespiratória, é a compressão cardíaca externa. Este método parece ser ineficaz em proteger o cérebro de injúrias e deve ser somente parte inicial do protocolo de ressuscitação, já que o fluxo sanguíneo gerado durante a compressão cardíaca externa é de apenas 6 a 20 % do normal. Sua eficácia é dependente da transmissão de força no esqueleto torácico, através dos pulmões, coração e vasos intratorácicos. Certas condições, tais como fraturas de costela, efusão pleural, hérnia diafragmática e pneumotórax impedem a realização da manobra, indicando a necessidade da toracotomia e compressão cardíaca interna. Animais <15 Kg: Teoria de bombeamento cardíaco (Cardiac Pump Theory). As compressões são realizadas diretamente sobre o coração, permitindo compressão direta sobre os ventrículos para a ejecção de sangue, colocando uma mão sobre a outra sobre o ápice do coração ou, em cães pequenos (<7Kg) ou gatos, colocando o polegar numa parede costal e os restantes dedos na outra parede costal, devem ser evitadas compressões com as pontas dos dedos. Animais >15 Kg: Teoria de bombeamento torácico (Thoracic Pump Theory). As compressões são realizadas colocando uma mão por cima da outra na porção mais larga do tórax, isto é: - em decúbito lateral, entre o 5º e 6º espaço intercostal - em decúbito dorsal, na porção caudal do esterno. As compressões na porção mais larga do tórax permitem o efeito bomba pelas alterações da pressão intratorácica (com o relaxamento do tórax há um grande afluxo de sangue ao coração direito), enquanto o coração atua como um conduto passivo. O ritmo das compressões cardíacas recomendado é de 100 compressões/ minuto ou de 80 a 100/minuto. A profundidade das compressões deve ser de 1/3 a 1/2 da profundidade do peito ou de 30% da profundidade do peito e o tempo de compressão deve ser semelhante ao tempo de descompressão. É importante permitir o retorno da caixa torácica à sua posição e volume iniciais e devem ser evitadas interrupções das compressões cardíacas/torácicas por mais de 10 segundos. As recomendações atuais sugerem ainda que o operador que procede as compressões cardíacas deve ser substituído a cada 2 minutos.
Uma outra manobra possível de se realizar são as compressões abdominais interpostas entre as compressões torácicas externas. Isso aumenta o enchimento cardíaco durante a diástole, aumentando o fluxo sanguíneo total. Também melhora o fluxo arterial coronário, já que aumenta a pressão aórtica diastólica. 
A decisão de substituir a compressão cardíaca externa pela interna deve ser tomada dentro de 5 minutos de inefetividade das compressões torácicas externas e quando a parada ocorrer secundariamente a uma hipovolemia grave, como a ocorrida após trauma múltiplo ou hemorragia. Esta técnica é indicada para pacientes que apresentem tamponamento cardíaco, grande volume de efusão pleural ou hérnia diafragmática. No caso de RCR interna, o clampeamento aórtico pode ser realizado na porção imediatamente caudal à base do coração, em que visa a redistribuição do fluxo sanguíneo para o coração e para o cérebro e também minimizar a perda sanguínea, é o método mais efetivo aproximando-se de 95% do fluxo normal de um coração normal. A técnica de clampeamento pode ser utilizada por até 10 minutos, podendo se aliviar o mesmo por cerca de 5 minutos e depois disso retomar a manobra. O acesso ao coração é realizado através de toracotomia lateral esquerda no sexto espaço intercostal.
O suporte avançado à vida (SAV) envolve o uso de terapia com fármacos, incluindo, essencialmente, os vasopressores: adrenalina, vasopressina, dopamina e atopina (D = Drugs ou Definitive therapy); do eletrocardiograma (E = Electrocardiographicrhythm) e, finalmente, do acompanhamento após a ressuscitação (F = Follow-up). A terapia com fármacos promove aumento do fluxo sanguíneo no miocárdio, restabelece a pressão arterial e corrige as arritmias cardíacas e a acidose. Em quase todos os casos a adrenalina é o fármaco de eleição como terapia inicial, e a escolha de um segundo fármaco é instituída baseada no traçado eletrocardiográfico.