Ficha de Anamnese Corporal Data

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Ficha de Anamnese Corporal Data:
Dados Pessoais
Nome:_________________________________________________________________
Data de Nascimento:__/__/____ Idade: __________ Sexo: Feminino ( ) / Masculino ( )
Est. Civil: Solteiro(a) ( ) / Casado(a) ( ) / Divorciado(a) ( )/ Viúvo (a) ( ) 
E-mail: _______________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________Bairro:___________________ CEP: _____-___ Cidade:________________________________
Tel/Cel: ( )_____-____ Profissão:__________________________________________________
Histórico Social:
Tabagismo? Sim ( ) / Não ( ) Realiza Dieta? Sim ( ) / Não ( ) 
Pratica atividade física? Sim ( ) / Não ( ) / As vezes ( ) Quais?__________________________
Frequência? _________ Horas de Sono: _____ Exposição ao Sol? Sim ( ) / Não ( ) / As vezes ( )
Roupas Apertadas? Sim ( ) / Não ( ) Urina: normal ( ) / pouco ( )
Alimentação
Controlada ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Vegetariana( ) Vegana ( )
Doce ( ) Gordura ( ) Condimentadas ( ) Frutas ( ) Verduras ( ) Dieta ( ) 
Água? Muito ( ) / Normal ( ) /Pouca ( ) Álcool: Muito ( ) / Moderado ( ) / Não ( )
Apetite? Muito ( ) / Pouco ( ) 
Histórico Patológico Pregressa:
Possui Alergia? Sim ( ) / Não ( ) Qual?_____________________________________________ 
Tratamento Médico? Sim ( ) / Não ( ) Qual?_________________________________________
Uso de Medicamento? Sim ( ) / Não ( ) Qual?________________________________________
Cardíaca? Sim ( ) / Não ( ) Vasculares? Sim ( ) / Não ( ) Reumático? Sim ( ) / Não ( )
Glandulares? Sim ( ) / Não ( ) Qual?________________________________________________
Próteses Metálicas? Sim ( ) / Não ( ) Bronquite? Sim ( ) / Não ( ) Diabetes? Sim ( ) / Não ( ) 
Constipação Intestinal? Sim ( ) / Não ( ) / As vezes ( ) Renal? Sim ( ) / Não ( ) 
DIU? Sim ( ) / Não ( ) Utilização de Anticoncepcional? Sim ( ) / Não ( )
Filhos? Sim ( ) / Não ( ) Qnts.?______Grávida: Sim ( ) / Não ( ) Tempo Gestacional:________
Ginecológico?__________________________________________________________________
Prescrição Cliente:
Manhã:_______________________________________________________________________
Noite:________________________________________________________________________
Cuidados Específicos:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Biotipo: Andróide ( ) Ginecóide ( ) Peso:_________ Altura:__________
Biometria:
	Medida Atual
	Data:__/__/__
	Data:__/__/__
	Data:__/__/___
	Data:__/__/___
	Busto
	
	
	
	
	Axila
	
	
	
	
	Dorso
	
	
	
	
	Braço Direito I
	
	
	
	
	Braço Direito II
	
	
	
	
	Braço Direito III
	
	
	
	
	Braço Esquerdo I
	
	
	
	
	Braço Esquerdo II
	
	
	
	
	Braço Esquerdo III
	
	
	
	
	Abdômen Sup.
	
	
	
	
	Cintura
	
	
	
	
	Abdômen Inf.
	
	
	
	
	Culote
	
	
	
	
	Quadril
	
	
	
	
	Coxa Direita
	
	
	
	
	Coxa Esquerda
	
	
	
	
	Joelho Direito
	
	
	
	
	Joelho Esquerdo
	
	
	
	
	Perna Direita I
	
	
	
	
	Perna Direita II
	
	
	
	
	Perna Direita III
	
	
	
	
	Perna Esquerda I
	
	
	
	
	Perna Esquerda II
	
	
	
	
	Perna Esquerda III
	
	
	
	
	Tratamento
	1°Sessão
	2°Sessão
	3°Sessão
	4°Sessão
	5°Sessão
	6°Sessão
	7°Sessão
	8°Sessão
	9°Sessão
	10°Sessão
	Carboxiterapia
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Drenagem
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Manthus
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Peeling
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Mesoterapia
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Phydias
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Termoterapia
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Eletroporação
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Massagem Mod.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Massagem Relax.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Ultrassom
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Endermologia
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Criolipolise
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 Indicação: Lipodistrofia Ginóide ( ) Gordura Localizada( ) Estrias ( ) Flacidez ( )
Observações:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Termo de Responsabilidade
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.
Assinatura do Cliente:__________________________________________________