Ficha de Avaliação Fisioterapêutica Pélvica

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Avaliação Fisioterapêutica | Mulheres com disfunções do assoalho pélvico
	Data da avaliação:	/	/	Avaliador:______________________Motivo da alta:
	Nome: DN: ____/____/____ Idade:
	 Tel.: Ocupação:
	Estado matrimonial: (1) solteira (2) casada (3) união estável (4) separada (5) viúva
	Escolaridade: (1) analfabeta ou sabe escrever o nome (2) alfabetizada:	anos estudados 
	 Nome do responsável: Idade: Telefone:
	 Clínica médica:	 
Médico responsável: 	 
	Diagnóstico clínico: 	 
	
Entrevista
	Queixa principal: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Início dos sintomas: _________________________________________________________________________
	HP_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Cirurgias pelvicoabdominais prévias? (0) não (1) sim Qual(is): 	 
	 
	História obstétrica: G	 PC 	PN	 A	 Maior RN:	g 
Episiotomia: (0) não (1) sim (2) não sabe
Fórceps: (0) não (1) sim (2) não sabe
Lacerações: (0) não (1) sim (2) não sabe
Aumento de peso durante a gestação: (1) não sabe (2) sabe Quanto?	kg
DAP durante gestação? (0) não (1) sim
Qual? (1) IUE (2) IUU (3) IUM (4) IA (5) POP (6) DPC (7) Constipação intestinal
DAP pós-parto? (0) não (1) sim
Qual? (1) IUE (2) IUU (3) IUM (4) IA (5) POP (6) DPC (7) Constipação intestinal
Menopausa: (0) não (1) sim Idade de início?	 Reposição hormonal: (0) não (1) sim
	HF_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	 
Funções urinárias
	Sintomas de obstrução urinária: (0) não (1) sim: (2) esvaziamento incompleto (3) esforço para urinar (4) jato urinário fraco (5) gotejamento pós-miccional (6) hesitação miccional
Noctúria: (0) não (1) sim No de vezes:	 Enurese noturna: (0) não (1) sim
	 Perda urinária ao esforço? (0) não (1) sim
Situações de perda: (1) tosse (2) espirro (3) riso (4) correr (5) pular (6) atividade sexual (7) carregar peso 
(8) mudar de decúbito (9) subir/descer escadas (10) emoção (11) água/frio 
(12) outras: ____________________________________________________________________________	
	 Urgência: (0) não (1) sim
Urge-incontinência: (0) não (1) sim
	 Perda acontece em: (0) gotas (1) jato (2) completa 
Uso de protetor? (0) não (1) sim
Tipo:	Quantidade:	dia
	
Funções de defecação
	Frequência evacuatória:	/semana;	/dia
Esforço para evacuar? (0) não (1) sim
	Sintomas de obstrução evacuatória? (0) não (1) sim
Sensação de esvaziamento incompleto? (0) não (1) sim
	Perda involuntária de fezes? (0) não (1) sim 
Percepção da perda? (0) não (1) sim
Soiling? (0) não (1) sim
	Perda involuntária de flatos? (0) não (1) sim
Percepção da perda? (0) não (1) sim
	Situações de perda fecal: (1) tosse (2) espirro (3) riso (4) correr (5) pular (6) atividade sexual (7) carregar peso (8) mudar de decúbito (9) subir/descer escadas (10) emoção (11) outras:
	Uso de protetores? (0) não (1) sim
Tipo:	Quantidade:	dia
	Percepção (desejo de defecação e distinção fezes/gases)? (0) não (1) sim
	Alimentação: 	
	
Funções sexuais
	(Mulher): apresenta atividade sexual? (0) não (1) sim. 
Dor durante relação sexual? (0) não (1) sim EVA:	 .
	Gases vaginais? (0) não (1) sim
	Obs.: _______________________________________________________
	Estrutura do assoalho pélvico: sensação de bola na vagina? (0) não (1) sim.
Sensação de peso na vagina? (0) não (1) sim
	Outras condições de saúde (infecção urinária, lombalgias, hérnia de disco, tosse crônica, alergias respiratórias, HAS, diabetes etc.):
	Limitações e restrições (atividades e participação): _________________________________________________
	Escala funcional específica para o paciente
	Hoje, há alguma atividade que você é incapaz de fazer ou tem dificuldade de realizar por causa do seu problema?
	0
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	 10
	Incapaz de realizar a atividade
	
	
	
	
	Capaz de realizar a atividade como você realizava antes da disfunção
	Atividade
	Nota
	1
	2
	3
	Total:
	Medicações de uso regular:
	
Hábitos de vida
	Ingestão líquida diária: 	
Tabagismo (0) não (1) sim No Cigarros/dia: 	
Ingestão de bebida alcoólica: (0) não (1) social (2) diário
Ingestão de cafeína: (0) não (1) sim Quantidade: 	
Ingestão de bebidas/alimentos cítricos: (0) não (1)sim Quantidade: 	
Bebidas com gás: (0) não (1) sim Quantidade: 	
	Atividade física regular: (0) não (1) sim
Qual:	Freq/semana:	Há quanto tempo: 	
	Facilitadores e barreiras decorrentes de fatores pessoais e ambientais:
	
Exame físico
	Peso:	Altura:	IMC: 	 
	Alinhamento pélvico:
	Plano frontal
	EIAS: EIPS: Cristas ilíacas: Subtalar neutro:
	Ombros:
	
Plano sagital
	Neutra (1) retroversão (2) anteversão (3) antepulsão
	Curvatura lombar: (0) fisiológica (1) hiperlordose (2) retificada
	Curvatura torácica: (0) fisiológica (1) hipercifose (2) retificada
	Curvatura cervical: (0) fisiológica (1) hiperlordose (2) retificada
	
Plano transverso
	Rotações pélvicas:
	ausente (1) p/ direita (2) p/ esquerda
	Medidas:
	Comprimento de membros (EIAS-maléolo medial): D:	 cm E:	 cm
	Rigidez de RE (30º < rigidez aumentada; 40º > rigidez diminuída, 30º a 40º rigidez fisiológica): 
D: 	 E: 	 
	
Palpação
	Cicatriz região pélvica/abdominal: (0) não (1) sim
Obs.: 	
	Tônus: Piriforme: (0) normotônico (1) hipotônico (2) hipertônico, lado(s) 		 
Paravertebrais: (0) normotônico (1) hipotônico (2) hipertônico, lado(s) 	 Dor: Piriforme: (0) não (1) sim, lado(s) 	
Paravertebrais: (0) não (1) sim, lado(s) 	
	Diástase abdominal: supraumbilical:	dedos; infraumbilical:	dedos
	Funções musculares:
	Estabilização lombopélvica
	*Super-homem em quatro apoios: (0) mantém postura neutra de pelve/tronco (1) não mantém postura neutra de pelve/tronco:
Descrever:
	*Ponte com extensão unilateral de joelho: (0) sem queda pélvica (1) queda pélvica p/ direita (2) queda pélvica p/ esquerda
	Rotação medial do quadril do membro inferior de apoio? (3) não (4) sim
	*Sinal de Trendelenburg: (0) estabilizou (1) queda pélvica direita no apoio unipodal esquerdo (2) queda pélvica esquerda no apoio unipodal direito
	Exame das Funções Sensoriais e Musculares do Assoalho Pélvico (EFSMAP)
	Posicionamento
	(1) supino apoio MMII no rolo (2) supino (3) litotomia (4) lateral direito (5) lateral esquerdo (6) de pé (7) supino flex. MMII sem rolo
	Palpação
	(1) unidigital (2) bigital
	Inspeção
Capacidade de contração (CIF b7608)
	(0) ausente (1) presente
	Palpação
Função proprioceptiva (CIF b260)
	Parede anterior: (0) ausente (1) presente Paredelateral D: (0) ausente (1) presente Parede lateral E: (0) ausente (1) presente
Parede posterior: (0) ausente (1) presente
	Dor localizada (CIF b28018)
	(0) não (1) sim D: 	 E: 	 
(Escala de Classificação Numérica de 0 a 10)
	Reflexo de movimento involuntário na tosse
(CIF b755)
	(0) ausente (1) presente (2) tensão
	Tônus (CIF b7350)
		D ( ) baixo
	E ( ) baixo
	( ) normal
	( ) normal
	( ) alto
	( ) alto
Dietz: 	
	Controle (capacidade de contração) (CIF b7608)
	(0) ausente (1) aperta (2) suga (3) eleva 
	Controle (capacidade de relaxamento) 
(CIF b7608)
	(0) ausente (1) completo (2) parcial/lento (3) NA
	Coordenação (CIF b7602)
	(1) adequada (2) inadequada: 
músculos: 	
	Força (CIF b7300)
	EOM: 	
	Resistência (sustentação) (CIF b7408)
	 	 s (1) NA
	Resistência (repetições) (CIF b7408)
	 	 contrações (1) NA
	 Reflexo
	Clitolis ( ) ausente ( ) presente
Anus ( ) ausente ( ) presente
	
Exames complementares
	Diário miccional:
	Pad Test-24h: ICIQ-SF:
	Diário intestinal:
	FIQL: ROMA III:
	FSFI:
	Outros:
	Diagnóstico fisioterapêutico: _________________________________________________________________________________________ 
	Deficiências: 
	Restrições: 
	Limitações:
	Fatores contextuais (ambientais):
	Fatores contextuais (pessoais):
	
Objetivos do tratamento:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Condutas: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Assinatura do avaliador: __________________________________________________