FICHA FISIOTERAPIA UROGINECOLOGICA

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Data da avaliação: / / Avaliador: Motivo da alta: 
Nome: 
DN: / / Idade: 
Cartão SUS: Número HC: Tel.: 
Estado matrimonial: (1) solteira (2) casada (3) união estável (4) separada (5) viúva 
Escolaridade: (1) analfabeta ou sabe escrever o nome (2) alfabetizada: anos estudados Ocupação: 
Clínica médica: Médico responsável: 
Diagnóstico clínico: 
Entrevista 
Queixa principal: 
Início dos sintomas: 
HP 
Cirurgias pelvicoabdominais prévias? (0) não (1) sim 
Qual(is): 
 
 
(Mulher) 
História obstétrica: G PC PN A Maior RN: g Episiotomia: (0) não (1) sim (2) não sabe 
Fórceps: (0) não (1) sim (2) não sabe 
 
Lacerações: (0) não (1) sim (2) não sabe 
 
Aumento de peso durante a gestação: (1) não sabe (2) sabe Quanto? kg 
DAP durante gestação? (0) não (1) sim 
 
Qual? (1) IUE (2) IUU (3) IUM (4) IA (5) POP (6) DPC (7) Constipação intestinal 
 
DAP pós-parto? (0) não (1) sim 
 
Qual? (1) IUE (2) IUU (3) IUM (4) IA (5) POP (6) DPC (7) Constipação intestinal 
 
Menopausa: (0) não (1) sim 
 
Idade de início? Reposição hormonal: (0) não (1) sim 
HF 
 
 
Funções urinárias 
Sintomas de obstrução urinária: (0) não (1) sim: (2) esvaziamento incompleto (3) esforço para urinar (4) jato 
urinário fraco (5) gotejamento pós-miccional (6) hesitação miccional 
Noctúria: (0) não (1) sim 
 
No de vezes: Enurese noturna: (0) não (1) sim 
Perda urinária ao esforço? (0) não (1) sim 
 
Situações de perda: (1) tosse (2) espirro (3) riso (4) correr (5) pular (6) atividade sexual (7) carregar peso (8) 
mudar de decúbito (9) subir/descer escadas (10) emoção (11) água/frio (12) 
outras: 
Urgência: (0) não (1) sim 
 
Urge-incontinência: (0) não (1) sim 
Perda acontece em: (0) gotas (1) jato (2) 
completa Uso de protetor? (0) não (1) sim 
Tipo: Quantidade: dia 
Funções de defecação 
Frequência evacuatória: /semana; /dia 
 
Esforço para evacuar? (0) não (1) sim 
Sintomas de obstrução evacuatória? (0) não (1) sim 
 
Sensação de esvaziamento incompleto? (0) não (1) sim 
Perda involuntária de fezes? (0) não (1) 
sim Percepção da perda? (0) não (1) sim 
Soiling? (0) não (1) sim 
Perda involuntária de flatos? (0) não (1) sim 
 
Percepção da perda? (0) não (1) sim 
Situações de perda fecal: (1) tosse (2) espirro (3) riso (4) correr (5) pular (6) atividade sexual (7) carregar peso 
(8) mudar de decúbito (9) subir/descer escadas (10) emoção (11) outras: 
Uso de protetores? (0) não (1) sim 
 
Tipo: Quantidade: dia 
Percepção (desejo de defecação e distinção fezes/gases)? (0) não (1) sim 
Alimentação: 
Funções sexuais 
(Mulher): apresenta atividade sexual? (0) não (1) sim. 
Dor durante relação sexual? (0) não (1) sim 
EVA: . 
 
Gases vaginais? (0) não (1) sim 
Obs.: 
Estrutura do assoalho pélvico: sensação de bola na vagina? (0) não (1) sim. 
 
Sensação de peso na vagina? (0) não (1) sim 
Outras condições de saúde (infecção urinária, lombalgias, hérnia de disco, tosse crônica, alergias 
respiratórias, HAS, diabetes etc.): 
Limitações e restrições (atividades e participação): 
Escala funcional específica para o paciente 
Hoje, há alguma atividade que você é incapaz de fazer ou tem dificuldade de realizar por causa do seu 
problema? 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Incapaz de realizar a atividade Capaz de realizar a atividade 
como você realizava antes da 
disfunção 
Atividade Nota 
1 
2 
3 
Total: 
Medicações de uso regular: 
Hábitos de vida 
Ingestão líquida diária: 
 
Tabagismo (0) não (1) sim No Cigarros/dia: 
Ingestão de bebida alcoólica: (0) não (1) social (2) diário 
 
Ingestão de cafeína: (0) não (1) sim Quantidade: 
Ingestão de bebidas/alimentos cítricos: (0) não (1) sim Quantidade: 
Bebidas com gás: (0) não (1) sim 
 
Quantidade: 
Atividade física regular: (0) não (1) sim 
 
Qual: Freq/semana: Há quanto tempo: 
Facilitadores e barreiras decorrentes de fatores pessoais e ambientais: 
Exame físico 
Peso: Altura: IMC: 
Alinhamento pélvico: 
Plano frontal 
EIAS: EIPS: Cristas ilíacas: Subtalar neutro: 
Ombros: 
Plano sagital 
Neutra (1) retroversão (2) anteversão (3) antepulsão 
Curvatura lombar: (0) fisiológica (1) hiperlordose (2) retificada 
Curvatura torácica: (0) fisiológica (1) hipercifose (2) retificada 
Curvatura cervical: (0) fisiológica (1) hiperlordose (2) retificada 
Plano transverso 
Rotações pélvicas: 
ausente (1) p/ direita (2) p/ esquerda 
Medidas: 
Comprimento de membros (EIAS-maléolo medial): D: cm 
E: cm 
Rigidez de RE (30º < rigidez aumentada; 40º > rigidez diminuída, 30º a 40º rigidez fisiológica): D: 
E: 
Palpação 
Cicatriz região pélvica/abdominal: (0) não (1) sim 
 
Obs.: 
Tônus: Piriforme: (0) normotônico (1) hipotônico (2) hipertônico, lado(s) Paravertebrais: (0) 
normotônico (1) hipotônico (2) hipertônico, lado(s) Dor: Piriforme: (0) não (1) sim, lado(s) 
Paravertebrais: (0) não (1) sim, lado(s) 
Diástase abdominal: supraumbilical: dedos; infraumbilical: dedos 
Funções musculares: 
Estabilização lombopélvica 
*Super-homem em quatro apoios: (0) mantém postura neutra de pelve/tronco (1) não mantém postura neutra 
de pelve/tronco: 
Descrever: 
*Ponte com extensão unilateral de joelho: (0) sem queda pélvica (1) queda pélvica p/ direita (2) queda 
pélvica p/ esquerda 
Rotação medial do quadril do membro inferior de apoio? (3) não (4) sim 
*Sinal de Trendelenburg: (0) estabilizou (1) queda pélvica direita no apoio unipodal esquerdo (2) queda 
pélvica esquerda no apoio unipodal direito 
Exame das Funções Sensoriais e Musculares do Assoalho Pélvico (EFSMAP) 
EFSMAP 
Posicionamento (1) supino apoio MMII no rolo (2) supino (3) litotomia (4) 
lateral direito (5) lateral esquerdo (6) de pé (7) supino 
flex. MMII sem rolo 
Palpação (1) unidigital (2) bigital 
Inspeção 
Capacidade de contração (CIF b7608) 
(0) ausente (1) presente 
Palpação 
 
Função proprioceptiva (CIF b260) 
Parede anterior: (0) ausente (1) presente Parede lateral 
D: (0) ausente (1) presente Parede lateral E: (0) ausente 
(1) presente 
Parede posterior: (0) ausente (1) presente 
Dor localizada (CIF b28018) (0) não (1) sim D: 
E: 
 
(Escala de Classificação Numérica de 0 a 10) 
Reflexo de movimento involuntário na tosse 
 
(CIF b755) 
(0) ausente (1) presente (2) tensão 
Tônus 
 
(CIF b7350) 
D (1) baixo 
 
normal 
 
alto 
 
Dietz: 
Controle (capacidade de contração) (CIF b7608) ausente 
presente (2) 
Controle (capacidade de relaxamento) 
 
(CIF b7608) 
(0) ausente (1) completo (2) parcial/lento 
 
(3) NA 
Coordenação (CIF b7602) adequada 
 
inadequada: 
músculos: 
_ 
 
NA 
 
Força 
 
(CIF b7300) 
EOM: 
Resistência (sustentação) 
 
(CIF b7408) 
 s (1) NA 
Resistência (repetições) 
 
(CIF b7408) 
 contrações (1) NA 
Exames complementares 
Manometria vaginal (Peritron®) 
Repouso 
Força (b7300) CVM (cmH2O) 
Resistência (contração mantida a 60% da CVM 
[duração] 
 
POP-Q: 
Aa (+3 – 3) cm Ba (+3 – 3) cm 
GH cm Pb cm C cm 
AP (+3 – 3) cm Bp (+3 – 3) cm TVL cm 
Diário miccional: D cm 
Pad Test-24h: ICIQ-SF: 
Diário intestinal: 
FIQL: ROMA III: 
FSFI: 
Outros: 
Diagnóstico fisioterapêutico 
Deficiências: 
Limitações: 
Restrições: 
Fatores contextuais (ambientais e pessoais): 
Objetivos do tratamento: 
Condutas: 
Assinatura do Avaliador: