Trabalho VMI SARA

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UNIVERSIDADE PAULISTA
Thalita Guerra Ferreira RA: D02JHD-2
 
Ventilação Mecânica na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
Araçatuba
2020
Sumário
1.	DEFINIÇÃO	2
2.	EPIDEMIOLOGIA	2
3.	FISIOPATOLOGIA	3
4.	DIAGNÓSTICO MÉDICO	3
5.	DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO	3
6.	TRATAMENTO	3
7.	OUTRAS TÉCNICAS	4
7.1Posição Prona	4
7.2Manobra de Máximo Recrutamento Alveolar	5
8.	CONCLUSÃO	5
REFERÊNCIAS	7
1. DEFINIÇÃO
A Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é definida como uma síndrome de insuficiência respiratória, de instalação aguda caracterizada por lesão alveolar difusa e pelo desenvolvimento de edema pulmonar não cardiogênico, de acordo com a Conferência de Consenso Européia-Americana, apresenta infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax compatível com o edema, hipoxemia grave definida como relação PaO₂ / FIO₂ ≤ 200 mmHg, pressão de oclusão da artéria pulmonar ≤ 18 mmHg ou ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda e presença de um fator de risco para lesão pulmonar (Amato et al., 2007; Costa et al., 2009).
É uma manifestação devastadora de processos heterogêneos de doenças que lesionam o pulmão e causam edema pulmonar não hidrostático. Os correlatos clínico-patológicos incluem lesão inflamatória grave da barreira alvéolo-capilar, depleção do surfactante e perda de tecido pulmonar aerado, resultando em hipoxemia refratária, redução da complacência pulmonar e aumento da mistura venosa e do espaço morto (Nanchal et al., 2018).
Os principais sinais e sintomas característicos desta síndrome são: Dificuldade em iniciar uma respiração normal; Retração esternal e intercostal; Batimentos das asas do nariz; Cianose; Taquipneia ou Bradipneia em casos graves; edema de extremidades; Radiografia de tórax com padrão retículo-granular (Sarmento, 2010).
2. EPIDEMIOLOGIA
A SARA é frequente; sua incidência foi estimada em 79 casos por 100 mil habitantes ao ano, com variações sazonais nítidas, sendo mais frequente no inverno. Também se observou que a incidência é crescente com a idade, sendo que chega a 306 casos por 100 mil habitantes/ano, na faixa dos 75 aos 84 anos. A mortalidade da SDRA é alta, estimada entre 34% e 60%. Os pacientes que sobrevivem têm uma permanência prolongada na unidade de terapia intensiva (UTI) e apresentam significantes limitações funcionais, afetando principalmente a atividade muscular, que reduzem a qualidade de vida e persistem por, pelo menos, um ano após a alta hospitalar. (Amato et al., 2007)
3. FISIOPATOLOGIA
 Caracterizada pela presença de inflamação difusa da membrana alvéolo-capilar em resposta a mecanismos diretos (aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia, lesão inalatória, contusão pulmonar) ou indiretos (sepse, traumatismo, pancreatite, politransfusão). Esta lesão na membrana gera edema, consequente extravasamento do de fluido rico em proteínas para o espaço alveolar que gera aumento da tensão superficial alveolar, atelectasias, redução da complacência pulmonar, dificuldade em troca gasosa, entre outras coisas (Ware, 2000; 2006).
Associado a muitos processos patológicos que prejudicam o pulmão, culminando em aumento da água extravascular pulmonar não hidrostática, complacência reduzida e hipoxemia grave (Nanchal et al., 2018).
Fatores de risco mais comuns para SDRA são pneumonia, aspiração de conteúdo gástrico, sepse e contusões pulmonares (Coppola et al., 2019).
4. DIAGNÓSTICO MÉDICO
 A morfologia do pulmão da SDRA, avaliada por tomografia computadorizada, é caracterizada, com diferentes extensões e distribuição, pela presença simultânea de vidro fosco e opacificação parenquimatosa com regiões normalmente arejadas (Gattinoni et al., 2001).
5. DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO
O quadro clínico é caracterizado por insuficiência respiratória aguda (IRpA), hipoxemia grave refratária, dispneia, taquipneia e uso da musculatura acessória.
6. TRATAMENTO
 A ventilação mecânica é a base do tratamento com estratégias fisiológicas direcionadas para reduzir a lesão pulmonar induzida por ventilador (VILI), minimizando o estresse e a tensão pulmonar.
Visa adequar a troca gasosa e evita o comprometimento hemodinâmico decorrente do aumento das pressões intratorácicas (Amato et al., 2007). Segundo as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013) não existem dados suficientes para determinar se os modos de ventilação a volume controlado (VCV) ou controlado a pressão (PCV) diferem em seus efeitos sobre mortalidade e morbidade em pacientes com SARA, todavia, sempre que possível recomenda-se o uso de PCV com o objetivo de dar mais conforto e trabalho respiratório mínimo ao paciente uma vez que VCV apresenta pressões médias de vias aéreas (VA) mais elevadas. No entanto, ao optar pelo modo PCV deve se estar atento para o controle de volume corrente uma vez que ele não é garantido (Amato et al., 2007).
São recomendados volume corrente baixo (≤ 6 mL/Kg de peso corporal predito) e manutenção da pressão de platô (≤ 30 cmH₂O), bem como o uso de pressão positiva ao final da expiração (PEEP) com o objetivo de minimizar o potencial de lesão pulmonar associada ao uso de concentrações de oxigênio inspirado e o colabamento ao final da expiração, o que permite a melhora na relação ventilação/perfusão (V/Q) e proteger as áreas de troca não comprometidas. Na literatura ainda é contraditório os valores de referência de PEEP, porém alguns trabalhos demonstram que após uma avaliação decrescente de PEEP encontra-se o valor ideal, para tal, ajusta-se a PEEP em torno de 20 cmH₂O, reduz-se a FiO₂ ao nível mais baixo mantendo a SaO₂ entre 90 – 95%, deste ponto, reduz a PEEP em etapas de 2 cmH₂O com base nos valores de melhor complacência estática. (Azeredo, 2004; Amato et al., 2007; Costa et al., 2009).
7. OUTRAS TÉCNICAS
7.1Posição Prona: Na SARA moderada ou grave usar a posição prona em pacientes que apresentem disfunção do Ventrículo Direito (VD) com hipoxemia controlada; e nos pacientes com dificuldade de se manter a estratégia protetora dentro de limites de segurança (Pressão de Distensão ≤15 cmH2O e pH >7.15)(AMIB).
Em um estudo multicêntrico europeu prospectivo e randomizado em que foram estudados 136 pacientes sendo 60 mantidos em posição supina e 76 colocados em posição prona por cerca de 10 dias (17 h/dia), não se observou diferença de mortalidade entre os grupos. No entanto, os autores sugerem que uma redução possa ser obtida quando a posição for aplicada precocemente e nos pacientes mais graves. (Amato et al., 2007)
 7.2Manobra de Máximo Recrutamento Alveolar: Consiste em breves períodos de pressão contínua positiva em vias aéreas (CPAP ≈ 40 cmH₂O) ou pressões inspiratórias elevadas (até 50 – 60 cmH₂O) seguidas de elevação de PEEP ou uso de posição prona objetivando expandir os alvéolos colapsados para aumentar a PaO₂ (Amato et al., 2007; Costa et al., 2009).
A evidência para a aplicação de manobras de recrutamento a pacientes com SARA/SDRA é ainda exígua: breves períodos de elevado CPAP parecem ineficazes em produzir melhora sustentada na oxigenação. Por outro lado, breves períodos de CPAP (» 40 cmH2O) ou pressões inspiratórias elevadas (até 50-60 cmH2O) seguidas de elevação da PEEP, ou uso de posição prona, podem ser eficazes em sustentar a oxigenação arterial. Não há evidências disponíveis de que este benefício nas trocas gasosas se traduza num benefício em termos de desfecho clínico. (Amato et al., 2007)
8. CONCLUSÃO
 O intuito é de sempre melhorar as trocas gasosas, utilizando técnicas que melhoram as funções pulmonares do paciente. Além de realizar o posicionamento prono e manobras de higiene brônquica, o fisioterapeuta é responsável pelo ajuste dos parâmetros da ventilação mecânica, que é um suporte muito importante para a redução da mortalidade em pacientes que apresentam SDRA/SARA e sua recuperação adequada, pois o uso de parâmetros inadequados pode causar piora no caso do paciente que já apresenta um quadro de infecção grave causado pela SARA. 
Os estudos encontradosna literatura ainda são variáveis e outros antigos em relação da doença e a inovações em recursos para uma recuperação mais rápida e consequentemente redução da taxa de mortalidade.
Portanto, é de extrema importância que os profissionais atuem com capacitação adequada e conhecimento sobre ajustes da ventilação mecânica de acordo com a necessidade de cada paciente.
REFERÊNCIAS
BOURENNE, J., Hraiech, S., Rambaud, R., Forel, J.-M., Persico, N., Guervilly, C., & Papazian, L. (2018). Non-ventilatory therapies for acute respiratory distress syndrome. Minerva Anestesiologica, 84(9). doi:10.23736/s0375-9393.18.12328-5
NANCHAL RS, Truwit JD. Recent advances in understanding and treating acute respiratory distress syndrome. F1000Research. 2018;7.
COPOLLA, S., Froio, S., Marino, A., Brioni, M., Cesana, B. M., Cressoni, M., … Chiumello, D. (2019). Respiratory Mechanics, Lung Recruitability, and Gas Exchange in Pulmonary and Extrapulmonary Acute Respiratory Distress Syndrome. Critical Care Medicine, 47(6), 792–799. doi:10.1097/ccm.0000000000003715
GATTINONI L, Caironi P, Pelosi P, et al: What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1701–1711
AZEREDO CAC. Manobras de fisioterapia respiratoria que podem ser associadas com o ventilador mecanico no modo controlado. Manobras de fisioterapia respiratoria na UTI. Rio de Janeiro, 2004.
AMATO, Marcelo B. P. et al. Ventilação mecânica na Lesão Pulmonar Aguda (LPA)/Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). J. bras. pneumol. [online]. 2007, vol.33, suppl.2 [cited  2020-04-07], pp.119-127. https://doi.org/10.1590/S1806-37132007000800007.