TUT 3 MÓD 1 UC 1 - PROLIFERAÇÃO CELULAR - LEUCEMIA

Prévia do material em texto

Tutorial 3 /Fase 4 – Leucemia e Linfoma – “Mas essas doenças acontecem em crianças”
1 - Descrever a origem e o desenvolvimento da linhagem hematopoiética.
FUNÇÕES CARDINAIS DAS CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS - Todos os tipos de células-tronco têm duas funções principais: autorrenovação e diferenciação. Elas existem para gerar, manter e reparar os tecidos. Funcionam com sucesso quando podem substituir uma ampla variedade de células maduras de vida curta por períodos prolongados. O processo de autorrenovação assegura que uma população de células-tronco se mantenha ao longo do tempo. Sem a autorrenovação, o conjunto de células-tronco se esgotaria e a manutenção do tecido não seria possível. O processo de diferenciação leva à produção de efetores da função tecidual: células maduras (vida média variável – ex: neutrófilos maduros 7 horas e hemácias 120 dias, linfócitos de memória: anos). Sem a diferenciação apropriada, a integridade da função tecidual ficaria comprometida e ocorreria insuficiência de órgãos.
À medida que uma célula-tronco individual se divide, cumpre um dentre três destinos: duas células-tronco, duas células destinadas à diferenciação ou uma célula-tronco e outra para diferenciação. Os dois primeiros destinos resultam da divisão celular simétrica, enquanto o último indica um destino diferente para as duas células-filhas, evento conhecido como divisão celular assimétrica. O equilíbrio relativo para esses tipos de resultados pode mudar durante o desenvolvimento e em circunstancias particulares de demanda sobre o conjunto de células-tronco.
BIOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO DAS CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS – Durante o desenvolvimento, as células sanguíneas são produzidas em locais diferentes. 1ª Saco vitelino, 2ª placenta e vários locais de produção sanguínea intraembrionária (em ordem sequencial, movem-se da crista genital, de um local onde a aorta, o tecido gonádico e o mesonefro estão emergindo), para o 3ª fígado fetal a partir do 6ª mês a produção parte para a medula óssea e o baço. Após o nascimento, a medula óssea é encontrada em quase todos os ossos; já nos adultos, é encontrada principalmente nos ossos esponjosos (fêmur, crista dos ossos ilíacos do quadril, esterno e costelas), sendo a única fonte de novas células sanguíneas. Mesmo nessas regiões hematopoiéticas, 50% da medula é composta por gordura.
MICROAMBIENTE OU NICHO DA CÉLULA-TRONCO HEMATOPOIÉTICA – As células-tronco hematopoiéticas localizam-se em nichos ou ilhas dentro da medula óssea. Estes são compostos por células de suporte, fatores de crescimento extracelular, constituintes metabólicos e fatores da matriz que regulam ativamente a função das células-tronco e permitem que se mantenha uma quantidade sustentável e responsiva dessas células. Dois nichos fisiológicos foram até agora descritos: o endósteo (ou osteoblástico), nicho que se localiza na interface da medula óssea; e o vascular, que se localiza em volta do endotélio vascular especializado. O nicho precisa regular o número de células-tronco produzidas. Dessa forma, o nicho tem a função dupla de servir como local de criação, porém impondo limites para as células-tronco: na verdade, agindo tanto como um ambiente nutritivo quanto limitante.
OBSERVAÇÃO- Primeiro, as medicações que alteram os componentes do nicho podem ter um efeito sobre a função da célula-tronco. Em segundo lugar, já é possível avaliar se o nicho tem participação nos estados mórbidos e verificar se, ao ser alcançado por medicações, o nicho pode alterar o prognóstico de certas doenças.
DIFERENCIAÇÃO DAS CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS - As células-tronco hematopoiéticas se situam na base de uma hierarquia de células, que culmina nos diversos tipos de células maduras que compõem o sangue e o sistema imune. As etapas da maturação que, por fim, levam às células sanguíneas diferenciadas e funcionais ocorrem tanto como consequência de alterações intrínsecas na expressão gênica, como de modificações nas células dirigidas pelo nicho e pelas citocinas nas células. Nosso conhecimento dos detalhes continua incompleto. À medida que as células-tronco amadurecem, tornando-se progenitoras, precursoras e, por fim, células efetoras maduras, sofrem uma série de alterações funcionais. Estas incluem a aquisição óbvia de funções que definem células sanguíneas maduras, como a capacidade de fagocitose ou a síntese de hemoglobina. Também incluem a perda progressiva de plasticidade (isto é, a capacidade de transformar-se em outros tipos celulares). Por exemplo, a progenitora mieloide pode originar todas as células da série mieloide, mas nenhuma da série linfoide. À medida que as progenitoras mieloides comuns amadurecem, tornam-se precursoras de monócitos e granulócitos ou eritrócitos e megacariócitos, mas não de ambos. As progenitoras hematopoiéticas humanas levam 10 a 14 dias para tornar-se células maduras, o que se evidencia clinicamente pelo intervalo entre a quimioterapia citotóxica e a recuperação da contagem de células sanguíneas nos pacientes.
HIERARQUIA DA DIFERENCIAÇÃO HEMATOPOIÉTICA - As células-tronco são multipotentes e fonte de todas as células descendentes, tendo a capacidade de comandar a produção celular a longo prazo (medido em anos) ou curto prazo (medido em meses). As células progenitoras têm um espectro mais limitado de células que podem produzir e, em geral, constituem uma população de vida curta, altamente proliferativa, também conhecida como células amplificadoras transitórias. As células precursoras restringem-se a uma única linhagem celular sanguínea, mas com a capacidade contínua de proliferar; não apresentam todos os aspectos de uma célula completamente madura. Células maduras são o produto final diferenciado do processo de diferenciação, sendo efetoras de atividades específicas do sangue e do sistema imune. Sua progressão por meio de vias é mediada por alterações na expressão gênica. 
AUTORRENOVAÇÃO - A célula-tronco hematopoiética precisa equilibrar seus três destinos potenciais: apoptose, autorrenovação e diferenciação. A proliferação de células em geral não está associada à capacidade de sofrer uma divisão para autorrenovação, exceto entre as células de memória B e T e entre as células-tronco. A capacidade de autorrenovação abre caminho para a diferenciação como a única opção após a divisão celular, quando as células deixam o conjunto de células-tronco, até que tenham a oportunidade de tornarem-se linfócitos de memória. As células-tronco, em diversos tecidos adultos maduros, podem ser heterogêneas com algumas sendo profundamente quiescentes, servindo como uma grande reserva, enquanto outras são mais proliferativas e mantém a população progenitora de vida curta. No sistema hematopoiético, as células progenitoras costumam ser resistentes à citocina, permanecendo latentes mesmo quando citocinas impulsionam progenitoras da medula óssea a taxas de proliferação medidas em horas.
O processo pode ser controlado por níveis particularmente altos de inibidores da quinase dependentes de ciclina, que restringem a entrada de células-tronco no ciclo celular bloqueando a transição G1-S. Sinais exógenos do nicho também parecem reforçar a quiescência, inclusive a ativação do receptor Tie2 da tirosinoquinase nas células-tronco pela angiopoietina 1 nos osteoblastos.
Um membro, o Bmi-1, é importante para capacitar a autorrenovação das células-tronco hematopoiéticas mediante a modificação de reguladores do ciclo celular, como os inibidores da quinase dependentes de ciclina. Na ausência de Bmi-1 ou do regulador transcricional, Gfi-1, o número e a função das células-tronco hematopoiéticas diminuem. Em contraste, a desregulação do Bmi-1 foi associada à leucemia; quando expresso em excesso, ele pode promover a autorrenovação de células-tronco leucêmicas. 
Observou-seque outros membros da família hox de genes afetam células-tronco normais, mas também estão associados à leucemia. 
Potência Celular - Na biologia celular, a potência de uma célula específica o seu potencial de diferenciação, ou potencial de se dividir e produzir diferentes tipos de células diferenciadas.
A totipotência é a capacidade de uma única célula, geralmente uma célula-tronco, se dividir e produzir todas as células diferenciadas no organismo, incluindo os tecidos extra embrionários. As células totipotentes incluem os esporos e os zigotos. Podem se diferenciar em qualquer um dos três tipos de folheto embrionário humano (endoderme, mesoderme e ectoderme) e em células das camadas da placenta (citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto). A origem das células-tronco embrionárias, é pluripotente.
A pluripotência refere-se a uma célula-tronco que possui o potencial de se diferenciar em qualquer um dos três tipos de folheto embrionário humano: endoderme (que origina o TGI e os pulmões), mesoderme (que origina os músculos, ossos, sangue e sistema urogenital) e ectoderme (que origina os tecidos epidermais e sistema nervoso). Células-tronco pluripotentes podem dar origem a qualquer tipo de célula fetal ou adulta, mas não podem por si próprias desenvolver-se em um organismo fetal ou adulto porque não possuem a capacidade de criar tecido extra-embrionário, como a placenta.
Células progenitoras multipotentes são capazes de se diferenciar em um número limitado de outros tipos de células. Um exemplo de célula-tronco multipotente é a célula hematopoiética — uma célula-tronco do sangue que pode se desenvolver em diversos tipos de células sanguíneas, mas não pode se desenvolver em neurónios ou outros tipos de células. No final da longa série de divisões celulares que formam o embrião estão células que terminaram o seu processo de diferenciação, ou que se considera que se comprometeram permanentemente a um tipo específico de função. Outro exemplo são as células-tronco mesenquimatosas, que se podem diferenciar em osteoblastos, condrócitos e adipócitos.
ORIGEM E DIFERENCIAÇÃO DAS CÉLULAS SANGUÍNEAS: 
GLÓBULOS VERMELHOS – Hemácias: células anucleadas, constituídas apenas por membrana plasmática e citoplasma. Originam-se na medula óssea pela proliferação e maturação dos eritroblastos, fenômeno chamado eritropoese. A eritropoese leva à produção de hemácias de modo a manter constante a massa eritrocitária do organismo, indicando que o processo é finamente regulado, sendo a eritropoetina (EPO) o principal e mais bem conhecido fator de crescimento envolvido. As hemácias presentes no sangue periférico tomam a sua forma final anucleada após o eritroblasto ortocromático na medula óssea sofrer o fenômeno de enucleação. A hemácia originada deste fenômeno ainda contém grande quantidade de RNA em seu citoplasma, preservando a capacidade de síntese proteica e é chamada de reticulócito (geralmente 20% maior que a hemácia), que sai da medula óssea e é liberado para a corrente sanguínea. No sangue periférico, o reticulócito pode ainda ser sequestrado pelo baço e lá permanecer por um ou dois dias, até ser definitivamente devolvido à circulação. Uma vez que o reticulócito amadurece completamente e perde o seu conteúdo de RNA, transforma-se em uma hemácia madura incapaz de sintetizar hemoglobina, cuja vida em circulação é de aproximadamente 120 dias. As funções primordiais dos glóbulos vermelhos são as de transportar oxigênio dos pulmões aos tecidos, mantendo a perfusão tissular adequada, e transportar CO2 dos tecidos aos pulmões. A hemoglobina, que constitui 95% das proteínas das hemácias, é a responsável por essas funções. As hemácias constituem a maior população de células do sangue (em homens, de 4,5 a 6,5 milhões por µL, e de 3,9 a 5,6 milhões por µL em mulheres). Outros parâmetros de avaliação do conteúdo de glóbulos vermelhos são a dosagem de hemoglobina e o hematócrito, este último correspondendo à porcentagem do volume do sangue ocupado pelas hemácias.
Reticulócitos acima de 2,0% indicam maior estímulo à eritrogênese: anemias hemolíticas, pós-hemorrágicas. Reticulócitos também aumentam nas anemias ferroprivas quando se administra ferro (modo indireto de se diagnosticar anemia ferropriva). Contagem inferior a 0,5% sugere falta de produção medular de glóbulos vermelhos (provável anemia ferropriva ou aplástica). 
Alguns fatores já conhecidos interferem nas várias fases da eritropoese, entre os mais importantes estão a eritropoietina, a vitamina B12, os folatos (Vit B9) e o ferro.
Os rins têm papel importantíssimo na sua síntese, secretando aproximadamente 90% de toda a eritropoetina sistêmica, sendo o fígado responsável pelo 10% restantes. A síntese ocorre quando estruturas celulares sensitivas renais percebem redução na taxa de oxigênio circulante ou deficiência na produção eritrocitária. Constata-se que o aumento da taxa de novos eritrócitos circulantes produzidos pela medula se dá em cerca de um a dois dias após o aumento dos níveis de eritropoetina (EPO) no plasma.
OS GLÓBULOS BRANCOS PODEM SER CLASSIFICADOS EM: 
Na medula óssea, células da linhagem Mielóide se diferenciam nas linhagens granulocítica e monocítica, amadurecem e vão para a circulação sanguínea. Os neutrófilos, eosinófilos, basófilos e mastócitos originam-se da linhagem granulocítica, porém os neutrófilos são produzidos em maior número na medula. Os macrófagos e os neutrófilos são as células centrais da imunidade inata.
-Linfócitos, os quais têm origem na célula precursora linfóide (são os Linfócitos T, Linfócitos B e natural killer). 
GLÓBULOS BRANCOS - Os glóbulos brancos formam o grupo mais heterogêneo de células do sangue, tanto do ponto de vista morfológico quanto fisiológico. Embora os leucócitos desempenham papel de defesa do organismo, cada subtipo leucocitário detém funções bastante específicas e distintas entre si, que, em conjunto, estruturam o sistema imunológico. Os leucócitos são agrupados em duas categorias diferentes: os leucócitos mononucleares e os polimorfonucleares. Os primeiros incluem os linfócitos, plasmócitos e os monócitos, cuja característica peculiar é a de possuir um núcleo único e uniforme. Os últimos, também chamados de granulócitos, pela presença de granulação citoplasmática, incluem os neutrófilos, eosinófilos e basófilos e possuem um núcleo multiforme e segmentado. Apesar de todos os leucócitos se originarem de um precursor hematopoético comum na medula óssea, os precursores intermediários são distintos e são influenciados por diferentes fatores de crescimento. No caso dos linfócitos T, por exemplo, eles apresentam a peculiaridade de completar o seu processo de maturação no timo. É importante observar que, em recém-nascidos e crianças, existe entre os leucócitos um predomínio de células mononucleares, principalmente de linfócitos em relação aos granulócitos; com a idade essa relação se inverte, e em adultos existe predomínio de polimorfonucleares, principalmente de neutrófilos.
Células mielóides:
NEUTRÓFILOS: é considerado a primeira linha de defesa contra infecções bacterianas e fúngicas. A formação dos neutrófilos na medula leva de 10 a 14 dias, sendo imprescindível a ação de fatores hematopoiéticos para controlar o processo de proliferação e maturação celular. A primeira célula da linhagem mieloide passível de ser reconhecida é o mieloblasto; são células grandes com nucléolo e pobres em grânulos no citoplasma, que por meio do processo de maturação e diferenciação celular virão a produzir grânulos primários que contém importantes substâncias microbicidas. A vida média destas células é de aproximadamente 8 horas, o que requer certa rapidez no processo de renovação e amadurecimento celular. Qualquer perturbação no processo pode levar a distúrbios decorrentes da hipo ou hiperprodução de neutrófilos, comprometendo os mecanismos de defesa do organismo.
Papel na defesa do organismo: fagocitose. Processo: 1ª recebem a informação que há inflamação; 2ª migrar para o seu sítio (Isto se dá pela presença de fatores quimiotáticosque orientam os neutrófilos na corrente sanguínea e nos tecidos, e também pela presença de receptores para tais fatores quimiotáticos na membrana do neutrófilo para atravessar o endotélio). 3ª No local da infecção, o neutrófilo pode tanto fagocitar ou liberar para o meio extracelular o conteúdo de seus grânulos ricos em enzimas antimicrobianas e superóxidos de oxigênio. 
MONÓCITOS - Os monócitos (maior células do sangue), macrófagos e seus precursores originam-se na medula óssea a partir de precursores vinculados à diferenciação em fagócitos mononucleares, sendo os mais imaturos chamados monoblastos, e os de diferenciação intermediária, promonócitos, encontrados somente na medula óssea em condições normais. Após entrarem em circulação, os monócitos têm meia-vida curta de 8,4 horas, logo migrando para diferentes tecidos, onde recebem o nome de macrófagos tissulares de morfologia e fisiologia semelhantes às dos monócitos. Nos diferentes tecidos, participam da fagocitose de células mortas, senescentes, corpos estranhos, regulação da função de outras células, processamento e apresentação de antígenos, reações inflamatórias e destruição de micróbios e células tumorais. 
EOSINÓFILOS - originam-se na medula óssea.Estão presentes predominantemente no sangue periférico e têm função importante na mediação de processos inflamatórios associados à alergia, à defesa contra parasitas metazoários helmínticos, em certos distúrbios cutâneos alérgicos e neoplásicos. Na medula óssea, seus precursores também passam por estágios de maturação semelhantes aos dos neutrófilos, e os promielócitos e metamielócitos eosinófilos são facilmente distinguíveis no esfregaço de medula óssea. A função é de grande importância nas respostas alérgicas, defesa contra parasitos e remoção de fibrina formada durante a inflamação.
BASÓFILOS – Se originam e amadurecem na medula óssea e, após os últimos passos de diferenciação, são colocados na corrente sanguínea. Produzem diversos mediadores inflamatórios, sendo um dos principais deles a histamina (estocam a histamina pré-formada e liberam por degranulação, em consequência da ligação de um anticorpo IgE com uma substância alérgena), além de possuírem receptores de IgE na membrana plasmática. Papel importante na imunidade ativa contra parasitas helmintos, atraindo os eosinófilos. 
MASTÓCITOS - Geralmente não são encontrados maduros na circulação. Os mastócitos maduros são encontrados em sua maioria nas proximidades dos vasos sanguíneos e dos nervos e abaixo dos epitélios. A ativação dos mastócitos resulta em secreção do conteúdo pré-formado de seus grânulos por um processo de exocitose regulada, síntese e secreção de mediadores lipídicos e secreção de citocinas, assim como acontece nos basófilos.
PLAQUETAS - São formadas na medula óssea a partir da fragmentação do citoplasma do megacariócito que torna-se granuloso, uma célula gigante e multilobulada presente na medula. Os megacariócitos são células raras na medula óssea, porém além da formação de plaquetas, outras funções vêm sendo atribuídas a este tipo celular, como por exemplo a geração e manutenção do nicho da medula óssea. Os megacariócitos têm sido implicados na diferenciação de osteoblastos e osteoclastos, tanto in vitro como in vivo. 
Há quatro tipos distintos de grânulos nas plaquetas: Os α-grânulos são predominantes nas plaquetas e são ricos em β-trombomodulina, fator plaquetário e fibrinogênio. Os corpos densos, por sua vez, são ricos em nucleotídeos de adenina (ATP e ADP), cálcio, magnésio e serotonina. Os lisossomos são pequenos grânulos ricos em enzimas, como a -hexosaminidase e β-glicerofosfatase. Por fim, os microperoxissomos são pequenas estruturas ricas em catalases. A membrana plasmática das plaquetas é rica em fosfolípides e glicoproteínas, sendo estas últimas tanto receptores para diversos fatores, como o de von Willebrand e o fibrinogênio, assim como responsáveis pelas funções de adesão, agregação e ativação plaquetárias.
Células linfóides:
O tecido linfoide está distribuído em um certo número de órgãos como os linfonodos, o baço, o timo e as tonsilas. Ele pode estar difuso ou agrupado em órgãos que, à exceção do timo, são formados por folículos linfoides células. Os linfócitos e os plasmócitos, que deles derivam, originam-se de células indiferenciadas da medula óssea, passando por poucas fases intermediárias até a célula madura.
Os órgãos linfoides primários são os locais onde ocorre a linfocitopoiese, e são eles o baço e a medula óssea. Os linfócitos podem do tipo T ou do tipo B, e também do tipo NK (natural killer). 
LINFÓCITOS T - Amadurecem no timo, e são encarregados da imunidade mediada por células, atuando em sincronia com os linfócitos B e os macrófagos. A imunidade celular mediada por essas células é a responsável por matar organismos como vírus e algumas bactérias intracelulares visando eliminar a infecção, que não estão acessíveis aos anticorpos circulantes. Os linfócitos T são divididos em tipos: 
-Linfócitos T auxiliares (CD4) são anti inflamatórias:  tem a função de coordenar a função de defesa imunológica contra vírus, bactérias e fungos, principalmente através da produção e liberação de citocinase interleucinas. São capazes de estimular a resposta imune humoral através de ligação direta com linfócitos B, ativados através da expressão de MHC de classe II carregado com antígeno, que interagem com o TCR.
-Linfócitos T supressores (CD8) são pró inflamatórias: estes atuam principalmente para inibir a resposta imunológica, na maioria das vezes a antígenos próprios.
Células NK: As células NK são orientadas para matar células alvo que tenham baixo nível de expressão de moléculas HLA classe 1, o que pode ocorrer durante infecção viral ou em células de proliferação maligna. As células NK desempenham essa função exibindo em sua superfície vários receptores de moléculas HLA. Quando há HLA expresso nas células-alvo, estas enviam um sinal inibitório para a células NK. Quando as moléculas HLA estão ausentes na célula-alvo, esse sinal inibidor é perdido, e então a células NK pode matar seu alvo. Ademais, as células NK exibem citotoxicidade anticorpo-dependente mediada por células. Neste processo, o anticorpo liga-se ao antígeno na superfície da célula e então a células NK liga-se à porção Fc do anticorpo e mata a célula- alvo.
LINFÓCITOS B – Resposta imune adaptativa, memória imunológica, produtora de anticorpos e é responsável pela imunidade de longo prazo contra uma variedade de agentes infecciosos. Exposição prévia faz com que possa haver resposta mais rápida a um patógeno. Vacinas.
São derivados das mesmas células indiferenciadas que originam outras linhagens de medula óssea. A evolução geral que leva as células B do pequeno linfócito ao plasmócito ocorre após estímulos antigênicos em todos os órgãos periféricos e na medula. Após estímulo antigênico e interação com linfócitos T, é possível a secreção de diferentes tipos de imunoglobulinas.
PLASMÓCITOS - são originados dos linfócitos B maduros e normalmente circulam no sangue em pequenas quantidades (0 a 0,25%), sendo encontrados primordialmente na medula óssea, nos linfonodos e no baço, responsáveis pela síntese de imunoglobulinas. Entretanto, sob estimulação antigênica aumentam em número tanto no sangue periférico quanto em linfonodos. 
Qualquer evidência de anomalias no número e na forma das hemácias ou de suas proteínas (contabilizadas pelo hematócrito) pode evidenciar anemias. Em detalhamento de exames hematológicos, os índices hematimétricos permitem a diferenciação dos tipos de anemias, em microcíticas (anemia ferropriva, intoxicação pelo chumbo, talassemias, deficiência de vitamina B6), macrocíticas (anemia megaloblástica, deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, mielodisplasia) e normocíticas (anemia por doença crônica, como secundária à insuficiência renal, hipotireoidismo e artrite reumatoide).
Os glóbulos brancos, diferenciados entre fagócitos e imunócitos, responsabilizam-se pela defesa do organismo. Entre as célulasclassificadas como imunócitos, evidenciamos os linfócitos B e T, os quais reconhecem respostas imunológicas, produzindo anticorpos de reconhecimento a antígenos específicos. O exame de hemograma permite evidenciar células da série leucocitária, sendo importante na avaliação laboratorial das reações de defesa do organismo.
As plaquetas são consideradas fragmentos celulares que circulam pelo sangue, formando coágulos a fim de evitar hemorragias tanto internas quanto externas ao corpo do indivíduo. Valores plaquetários considerados normais em uma pessoa adulta variam entre 140.000 a 400.000/mm3. (Diferenças - plaquetopenia).
RESUMO SOBRE HEMATOPOESE - É o processo contínuo e regulado de produção de células do sangue que envolve renovação, proliferação, diferenciação e maturação celular. Ocorre a partir de um precursor celular comum e indiferenciado conhecido como célula hematopoiética pluripotente, célula-tronco ou stem-cell. As células-tronco, que no adulto encontram-se na medula óssea, são as responsáveis por formar todas as células e derivados celulares que circulam no sangue.
Sua origem se dá durante a 3ª semana de VIU no saco vitelínico. Durante o 3º mês, as células tronco hematopoiéticas (CTH) migram para o fígado, que se torna sítio principal de formação de células sanguíneas até o nascimento. A partir daí a medula óssea para ser o sítio principal da hematopoese.
As CTH têm duas propriedades que a tornam capaz de manter a homeostase hematológica do organismo, ou seja, produzir o que for necessário e na medida certa:
Pluripotência: que é a capacidade de uma única célula tronco dar origem a todas as demais.
Autorrenovação: quando uma célula tronco se divide, ao menos uma deve migrar para os nichos especializados na medula, aonde receberão nutrientes e fatores necessários para tal. As demais células continuarão a ser estimuladas por fatores de transcrição e crescimento, sendo direcionadas, maturadas e morrendo ao final.
A hematopoiese é função do tecido hematopoiético, que aporta a celularidade e o microambiente tissular necessários para gerar os diferentes constituintes do sangue. No adulto, o tecido hematopoiético forma parte da medula óssea (medula vermelha) e é o local onde ocorre a hematopoiese normal.
O local onde ocorre a hematopoiese varia durante a ontogênese. Assim, observamos três fases sequenciais de locais hematopoiéticos:
- Fase mesoblástica: Fase inicial, no pedúnculo do tronco e saco vitelino. Ambas estruturas tem poucos mm. de longitude, ocorre na 2ª semana embrionária.
- Fase hepática: Na 6ª semana de vida embrionária.
- Fase mieloide: O baço e a medula óssea fetal.
2 – Definir desvio a esquerda.
Corresponde ao aparecimento, no sangue periférico, de precursores granulocíticos, que normalmente se localizam na medula óssea. Estes precursores incluem os bastonetes, os mielócitos e os metamielócitos. Ocorre em resposta aos processos infecciosos bacterianos ou na LMC, nos primeiros existe um desvio escalonado por todos os precursores.
A resposta inicial da medula óssea frente ao processo infeccioso é a liberação da população de neutrófilos de reserva. Ocorrerá também aceleração do processo de maturação e liberação das células levando como resultado o desvio à esquerda: que é a presença de maior quantidade de bastonetes e (ou) de células mais jovens da série granulocítica (metamielócitos, mielócitos, promielócitos e mieloblastos). A presença de mais de 500 bastões/mm3 constitui indicação de infecção. O desvio à esquerda reacional ao processo infeccioso é caracteristicamente escalonado, isto é, com proporção de células maduras maiores que as células jovens. O desvio à esquerda não escalonado traduz, fisiopatologicamente, a liberação de granulócitos jovens em processo de produção não hierarquizado associado à disfunção da medula óssea.
3 – Diferenciar tumor sólido de não sólido.
A estrutura de um tumor sólido consiste em um aglomerado de células em constante proliferação. As células neoplásicas ocupam menos da metade do tumor. Os vasos sanguíneos que se entrelaçam dentro da massa tumoral preenchem de 1 a 10% do volume total do tumor. O espaço restante é preenchido por matriz rica em colágeno, o interstício, que envolvem as células neoplásicas e podem separá-las da vascularização. Durante o crescimento do tumor, alguns dos vasos sanguíneos pré-existentes são destruídos ou comprimidos. Posteriormente pequenos vasos começam a surgir (neovascularizações), e estes se ramificam excessivamente, são tortuosos e seguem direções imprevisíveis, consequentemente algumas áreas do tumor são bem irrigadas e outras têm pouca vascularização, fazendo com que aporte de oxigênio e nutrientes para algumas regiões do tumor seja menos eficiente do que nos normais. As células localizadas próximas aos vasos sanguíneos são células bem oxigenadas. As localizadas no centro do tumor são células anóxias e necróticas e as células entre essas duas regiões são conhecidas como células em hipoxia. Enquanto que os tumores não sólidos não ocorre aglomeração celular e neovascularização devido à capacidade circulatória. Estas neoplasias formam um grupo heterogêneo de doenças malignas que afetam os precursores hematopoiéticos da medula óssea e que desde seu início já não costumam estar restritas em uma única região do corpo, manifestando-se em várias partes do organismo sem respeitar barreiras anatômicas. Os órgãos mais envolvidos neste processo são: o sangue, a medula óssea, o baço, o fígado, e os gânglios linfáticos.
★ Robbins S. L.; Kumar V. Abbas A.K. Fausto N. Patologia: Bases Patlógicas das doenças. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
As neoplasias de origem hematológica (NÃO SÓLIDAS) têm sido historicamente tratadas e classificadas separadamente das demais neoplasias, as quais são coletivamente referidas como neoplasias sólidas. Diferentemente das neoplasias hematológicas, as neoplasias sólidas formam massas tumorais que em geral ficam restritas às barreiras teciduais por um longo período durante os estágios iniciais da progressão tumoral até adquirirem características invasivas quando então conseguem romper o compartimento de origem e colonizar novos sítios. Além disso, no decorrer da progressão tumoral, as neoplasias sólidas adquirem um número muito maior de alterações citogenéticas e moleculares. Como resultado, nos estágios mais avançados do desenvolvimento elas exibem acentuada heterogeneidade intratumoral – com formação de múltiplos clones aberrantes.
Tumores Sólidos - Carcinomas são originários de células do tecido epitelial de algum órgão. Se origina quando uma célula normal sofre mutação maligna e se multiplica. É um dos tipos mais comuns, podendo surgir em todos os órgãos. Há diversos tipos diferentes, entre eles o adenocarcinoma, que é quando a doença surge de um tecido epitelial que contém glândulas.
Sarcomas são neoplasias malignas que se desenvolvem a partir de tecidos ósseos e musculares, podendo estar localizados em diferentes partes do corpo, por exemplo, na musculatura da cabeça e pescoço ou das pernas. Os sarcomas dos tecidos moles e os osteossarcomas, que são os que atingemos ossos, estão entre os mais comuns. São os que costumam fazer mais metástase, que é a disseminação para outros órgãos.
Tumores Não Sólidos - Leucemias são tipos de câncer que inicialmente acometem a medula óssea, em que as células anormais, que sofreram mutação, se multiplicam e substituem as células normais, afetando a produção de glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas no sangue. Há quatro tipos de leucemia: aguda, crônica, linfoide e mieloide.
Linfomas são cânceres que se desenvolvem nos gânglios linfáticos, que compõem o sistema linfático, distribuído em todo o corpo. Surge quando um linfócito, que é um tipo de glóbulo branco, torna-se célula maligna e cresce descontroladamente. Podem afetar pessoas de todas as idades, mas são mais comuns na fase adulta. Os dois tipos de linfomas são de Hodgkin e Não Hodgkin. Só deste segundo grupo, há ainda 20 subtipos.
4 - Descrever a fisiopatologia das leucemias.Leucemia – definição: Neoplasias malignas do sistema hematopoiético caracterizadas pela proliferação clonal da célula-tronco, que progressivamente substitui a medula óssea normal e atinge o sangue periférico. Uma vez na circulação, as células neoplásicas podem infiltrar praticamente todas as vísceras, com preferência pelo fígado e baço.
Em todos os casos de leucemia, a medula óssea está comprometida, sendo variável a expressão da neoplasia no sistema periférico.  Caracteriza-se pela proliferação predominante de células da série granulocítica, acompanhada ou não de proliferação de elementos da série megacariocítica.
Fatores predisponentes para as Leucemias 
Translocações cromossômicas e outras Mutações adquiridas.
- Os genes mutados ou que sofreram formas de alteração frequentemente apresentam papeis cruciais no desenvolvimento, crescimento ou sobrevivência da célula maligna.
- As oncoproteínas criadas por aberrações genômicas muitas vezes bloqueiam a maturação normal. 
- Os proto-oncogenes são frequentemente ativados em células linfoides por erros que ocorrem durante a diversificação e o rearranjo gênico do receptor de antígenos.
Fatores genéticos hereditários
- Indivíduos com doenças genéticas que promovam instabilidade gênica, tais como a síndrome de Bloom, Anemia de Fanconi e a Atalaxia apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de Leucemia Aguda. 
Vírus
- EBV (mononucleose – afeta os linfócitos B), Vírus T-Linfotrópico Humano (HTLV1) e HHV-8 são linfonotrópicos e conhecidos como causadores de determinados linfomas.
Estimulação Imune Crônica
- Vários agentes ambientais que causam essa estimulação localizada predispõem à neoplasia linfoide, que quase sempre surge dentro do tecido inflamado. Ex: H. pylori e linfomas gástricos, sensibilidade ao glúten e enteropatias.
Fatores Iatrogênicos
- Radioterapia e outras formas de quimioterapia usadas no tratamento do CA aumentam o risco de leucemias.
Tabagismo
- A incidência de LMA é até 2x maior em fumantes provavelmente pela exposição aos agentes carcinógenos, tais como o tabaco.
Patogênese - A doença começa assim que uma determinada célula progenitora (ao sofrer mutações genéticas) se torna incapaz de prosseguir na diferenciação hematopoiética. Esta célula não vai além da forma “jovem” (blasto) e começa a se proliferar descontroladamente, ocupando a medula óssea e impedindo o crescimento e a diferenciação das células normais. Devemos relembrar os passos da hematopoese, a fim de compreender melhor a fisiopatologia da leucemia aguda.
A célula tronco (célula totipotente) inicialmente se diferencia em dois tipos celulares (progenitores multilinhagem ou “CFU” – Colony Forming Units): um comprometido com a linhagem linfoide (formação dos linfócitos), e outro comprometido com a linhagem mieloide (formação de granulócitos, monócitos, hemácias e plaquetas).
Os progenitores multilinhagem se diferenciam em progenitores de linhagem única, os quais se destinam a produzir um tipo celular especifico. Qualquer uma dessas células pode sofrer uma transformação neoplásica, inviabilizando o processo normal de maturação e resultando em proliferação e acumulo de um “clone” (população de células idênticas). Na LMA, o clone pode ter origem: na célula tronco, CFU-mieloide, CFU-GM ou CFU-E/mega, mieloblasto/pró-mielocito, monoblasto, eritroblasto ou megacarioblasto, entre outras células intermediarias. Repare que não citamos precursores “linfoides”, pois a leucemia aguda derivada destes é designada LLA (leucemia linfoide aguda). De forma bem simples podemos entender que cada subtipo morfológico de LMA corresponde ao tipo de célula que sofreu transformação. Assim, a morfologia do blasto irá caracterizar 8 subtipos de LMA, segundo a classificação da FAB.
Na LLA, o clone neoplásico deriva de um progenitor linfoide, uma celula pré-T ou pré-B “precoce”, uma celula pré-T ou pré-B ou mesmo um linfócito B que assume características de blasto. Todas essas células são consideradas linfoblastos. Em 80% das LLA, a origem da neoplasia é na linhagem B. No restante (20%), a fonte é a linhagem de células T. Neste último caso, a leucemia pode cursar com proliferação de linfoblastos do timo, levando a uma entidade análoga ao linfoma linfoblastico, um tipo de linfoma não-Hodgkin de alto grau de malignidade, típico de crianças. Pela classificação da FAB, são 3 os subtipos morfológicos de LLA. Como veremos adiante, a identificação precisa do subtipo de LMA ou LLA é fundamental, pois tem implicações no quadro clinico, prognostico e tratamento.
Os blastos leucêmicos primeiramente infiltram a medula óssea, ocupando mais de 20% (pela OMS) ou mais de 30% (pela FAB) do total de células nucleadas, podendo chegar a 80-100% de ocupação. A primeira consequência, portanto, é a supressão da hematopoese normal. Essa expansão do clone neoplásico ocupa o espaço necessário a produção de células hematológicas normais, culminando em pancitopenia (anemia, leucopenia e plaquetopenia), o grande marco do início da doença. Os blastos anormais também secretam fatores inibitórios e indutores de fibrose, tornando a disfunção medular ainda mais grave do que o esperado somente pela ocupação do espaço. Esses blastos podem ser lançados na corrente sanguínea, justificando o termo leucemia (células brancas no sangue), com frequência atingindo um número suficientemente grande a ponto de determinar leucocitose. E como tais células não são capazes de amadurecer, elas não exercem qualquer função fisiológica. As defesas do organismo continuam dependendo dos poucos neutrófilos e monócitos existentes. Uma vez na corrente sanguínea, os blastos também podem infiltrar órgãos, com preferência para linfonodos, baço, fígado, gengiva, orbita, sistema nervoso central, meninges, testículos, pele, etc. O paciente vai ao óbito pela infiltração tecidual maciça (que leva a falência orgânica), e/ou pela pancitopenia grave e suas consequências (anemia, infecção, hemorragia).
Tipagem e imunofenotipagem - Os blastos da LMA são um pouco maiores que os da LLA e geralmente apresentam grânulos azurófilos em seu citoplasma, o que define a linhagem granulocítica. A presença no citoplasma de filamentos eosinofílicos – os bastonetes de Auer (inclusões eosinofilicas em forma de agulha) – é patognomonica de LMA, embora presente apenas nos subtipos M1, M2, M3 e M4. Analisando apenas os aspectos morfológicos, um hematologista experiente consegue diferenciar a LMA da LLA em até 70% dos casos. A citoquímica ajuda nessa diferenciação. A coloração positiva para mieloperoxidase ou Sudan Black B indica LMA mieloblastica, e para esterase não especificas indica LMA monoblastica. A coloração positiva para PAS (ácido periódico de Schiff) sugere LLA derivada de células B. Já a coloração positiva para fosfatase acida indica LLA derivada de células T. Utilizando apenas a citoquímica, cerca de 15-20% dos blastos ainda continuam sem definição da origem.
Para definir com precisão o subtipo de célula leucêmica criou-se a imunofenotipagem, método considerado padrão-ouro para classificar as leucemias. O desenvolvimento dessa técnica foi uma das maiores revoluções no diagnóstico das neoplasias hematológicas. Consiste na pesquisa de marcadores na membrana ou citoplasma do blasto, através da administração de anticorpos específicos ligados a substancias fluorescentes. A positividade para determinado marcador é vista pela presença de atividade fluorescente na membrana ou citoplasma da célula neoplásica, diretamente ao microscópio, ou então – de preferência – por um processo automatizado chamado citometria de fluxo. Esses marcadores são nomeados pela sigla CD (cluster designation). Cada subtipo de leucemia apresenta uma combinação própria de marcadores que o caracteriza. Por exemplo: os marcadores de membrana CD13, CD14 e CD33 definem a origem mieloide do blasto. O CD34 é um marcador de célula-tronco e confere pior prognostico. Ja o marcador TdT citoplasmático é detectado nos linfoblastos. Os marcadores de membrana CD10, CD19 e CD20 caracterizam o blasto linfoide. A presença do fatorde Von Willebrand e Glicoproteina IIb/IIIa na superfície do blasto caracteriza a LMA-M7 (megacariocítica).
Citogenética - Hoje se sabe que por trás da maioria das neoplasias está a expressão de um ou mais oncogenes, isto é, genes responsáveis pela reprodução celular desordenada ou bloqueio de apoptose. Normalmente, oncogenes se localizam em regiões inativas do genoma, sendo denominados proto-oncogenes. Diversas formas de mutação podem transformar os proto-oncogenes em oncogenes. Os antioncogenes (genes supressores de tumor), por outro lado, são responsáveis pela síntese de fatores que inibem a expressão dos oncogenes. Eles podem ser inativados, o que facilita a expressão dos oncogenes.
Mutações frequentes identificadas nas leucemias agudas se associam a desarranjos estruturais nos cromossomos, e recebem a denominação genética de “anomalias citogenéticas”. Os principais exemplos são as deleções (perda de fragmentos), inversões (um fragmento cromossomial se inverte), translocações (troca de fragmentos entre dois cromossomos), ganhos cromossomiais (trissomias, hiperploidia) e perdas cromossomiais completas. O resultado final de tais fenômenos é a ativação de oncogenes ou supressão de antioncogenes.
Fatores de risco - As leucemias agudas podem ser primárias, quando surgem em um paciente sem nenhuma doença hematológica e sem uso prévio de quimioterápicos leucemogênicos, ou secundarias, quando surgem em pacientes com (1) doenças hematológicas pré-leucemicas, tais como síndromes mielodisplasicas (importante causa de LMA em idosos), síndromes mieloproliferativas, ou (2) uso prévio de certos quimioterápicos, como os agentes alquilantes e os inibidores de topoisomerase II. As leucemias secundarias sao via de regra do tipo LMA.
Os fatores de risco para as leucemias agudas fazem parte da sua etiopatogenia:
Radiação ionizante: geralmente doses altas em indivíduos jovens, como radioterapia para tumores (LLA).
Exposição a benzeno e derivados do petróleo (LMA).
Agentes alquilantes (LMA): a leucemia se apresenta 4-6 anos após a exposição a droga e é quase sempre precedida por uma síndrome mieloplasica.
Inibidores da topoisomerase II (LMA): a leucemia se apresenta precocemente (1-2 anos após exposição a droga) e nao se associa a síndrome mieloplasica. Esses fármacos também sao chamados de epipodofilotoxinas.
Distúrbios hereditários (LMA): aqueles que levam a instabilidade cromossomial
Anomalias citogeneticas congênitas: sindorme de down, síndrome de Patau.(trissomia do 13) e síndrome de klinefelter (XXY). A síndrome de down aumenta em 10-18 vezes a chance de leucemia aguda, concentrando seu pico etário na primeira infância. Até 3 anos de idade, predomina a LMA (subtipo M7), daí em diante, a LLA.
- Classificação das leucemias.
As leucemias podem ser agrupadas com base na velocidade em que a doença evolui e torna-se grave. Sob esse aspecto, a doença pode ser do tipo crônico (que geralmente agrava-se lentamente) ou agudo (que costuma piorar de maneira rápida): 
Crônica: no início da doença, as células leucêmicas ainda conseguem fazer algum trabalho dos glóbulos brancos normais. Médicos geralmente descobrem a doença durante exame de sangue de rotina. Lentamente, a leucemia crônica se agrava. À medida que o número de células leucêmicas aumenta, aparecem inchaço nos linfonodos (ínguas) ou infecções. Quando surgem, os sintomas são brandos, agravando-se gradualmente.
Aguda: as células leucêmicas não podem fazer nenhum trabalho das células sanguíneas normais. O número de células leucêmicas cresce de maneira rápida e a doença agrava-se num curto intervalo de tempo.
As leucemias também podem ser agrupadas baseando-se nos tipos de glóbulos brancos que elas afetam: linfoides ou mieloides. As que afetam as células linfoides são chamadas de linfoide, linfocítica ou linfoblástica. A leucemia que afeta as células mieloides são chamadas mieloide ou mieloblástica.
Combinando as duas classificações, existem quatro tipos mais comuns de leucemia:
Leucemia linfoide aguda: afeta células linfoides e agrava-se de maneira rápida. É o tipo mais comum em crianças pequenas, mas também ocorre em adultos. 
Leucemia linfoide crônica: afeta células linfoides e se desenvolve de forma lenta. A maioria das pessoas diagnosticadas com esse tipo da doença tem mais de 55 anos. Raramente afeta crianças. 
Leucemia mieloide aguda: afeta as células mieloides e avança rapidamente. Ocorre tanto em adultos como em crianças, mas a incidência aumenta com o aumento da idade.
Leucemia mieloide crônica: afeta células mieloides e se desenvolve vagarosamente, a princípio. Acomete principalmente adultos. 
5 - Explicar os sinais e sintomas, correlacionando-os com a patogênese e evolução das leucemias (destacando sua eventual semelhança com outras doenças menos graves).
Manifestações clínicas – Leucemias Agudas - Os sinais e sintomas da leucemia aguda são geralmente de início rápido, desenvolvendo-se num período de poucas semanas até o máximo de uns poucos meses, e resultam da redução da função normal da medula óssea e da invasão de órgãos normais por blastos leucêmicos. A anemia está presente no diagnóstico na maioria dos pacientes e causa cansaço, palidez e cefaleia, e, nos pacientes predispostos, angina ou insuficiência cardíaca. Geralmente, encontramos trombocitopenia, e aproximadamente um terço dos pacientes apresenta sangramento clinicamente evidente no diagnóstico, em geral sob a forma de petéquias, equimoses, sangramento gengival, epistaxe ou hemorragia. A maioria dos pacientes portadores de leucemia aguda se encontra significativamente granulocitopênica no diagnóstico. Em consequência, aproximadamente um terço dos pacientes portadores de LMA e um número ligeiramente menor de pacientes portadores de LLA apresentam, na avaliação inicial, infecções significativas ou que causem risco de morte, a maioria das quais de origem bacteriana.
Além da supressão da função medular, as células leucêmicas podem infiltrar órgãos normais. Em geral, a LLA costuma infiltrar esses órgãos com maior frequência do que a LMA. O aumento dos linfonodos, fígado e baço é comum no momento do diagnóstico. A dor óssea, considerada como resultado da infiltração leucêmica no periósteo ou como expansão da cavidade medular, é uma queixa comum, especialmente nas crianças com LLA. Por vezes, as células leucêmicas infiltram a pele, resultando num exantema elevado, não pruriginoso, designado como cútis leucêmica. As células leucêmicas podem infiltrar as leptomeninges e causar meningite leucêmica, que se manifesta tipicamente por cefaleia e náuseas. Com a progressão da doença, podem se desenvolver paralisias do SNC e convulsões. Apesar do fato de menos de 5% dos pacientes com LLA terem envolvimento do SNC no diagnóstico, este é um local frequente de recidiva.
Manifestações clínicas – Leucemias Crônicas - Cerca de 40% a 50% dos pacientes diagnosticados com LMC são assintomáticos até que a doença seja encontrada em exames físicos de rotina ou de sangue. O grau de leucocitose correlaciona-se à carga tumoral, definida pelo tamanho esplênico.
Os sintomas de LMC, quando presentes, são devidos à anemia e à esplenomegalia; incluem fadiga, perda de peso, mal-estar, saciedade fácil e dor ou sensação de plenitude no quadrante superior esquerdo. Raramente ocorrem sangramentos (associados à baixa contagem de plaquetas e/ou disfunção de plaquetas) ou trombose (associada à trombocitose e/ou leucocitose acentuada). Outras apresentações raras incluem artrite gotosa (devido a níveis elevados de ácido úrico), priapismo (geralmente com leucocitose ou trombocitose acentuadas), hemorragia de retina, ulceração e sangramento gastrointestinais altos (em razão de altos níveis de histamina pela basofilia). Dores de cabeça, dores ósseas, artralgias, dor por infarto esplênico e febre são incomuns na fase crônica, porém vão ficando mais frequentes com o progresso da LMC. Os sintomas leucostáticos, tais como dispneia, sonolência, perda de coordenação ou confusão, causados pela aglutinação de células em vasos pulmonares ou cerebrais,são incomuns na fase crônica, apesar de a contagem de leucócitos exceder 50.000 células/μL, embora estes sintomas possam aparecem mais frequentemente nas fases aceleradas ou blásticas.
A esplenomegalia, o sinal físico mais consistente na LMC, ocorre em 50% a 60% dos casos. A hepatomegalia já é menos comum (10% a 20%) e, em geral, de pouca amplitude (1 a 3 cm abaixo da margem costal direita). A linfadenopatia é incomum, assim como a infiltração da pele ou de outros tecidos. Caso presente, esses achados sugerem uma LMC Ph-negativa ou as fases acelerada ou blástica de LMC.
6 - Citar as diversas leucemias, suas formas de apresentação e sua epidemiologia, relacionando: tipo de leucemia, faixa etária e prognóstico. 
O INCA estima que para cada ano do biênio 2018/2019, sejam diagnosticados 5.940 casos novos de leucemia em homens e 4.860 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 5,75 casos novos a cada 100 mil homens e 4,56 casos novos para cada 100 mil mulheres.
- Número de mortes: 6.837, sendo 3.692 homens e 3.145 mulheres (2015- Atlas de Mortalidade por Câncer).
  O que caracteriza as leucemias “agudas” é a ocorrência de um acúmulo de progenitores de linhagem linfoide ou mieloide, células que recebem a denominação de blastos (blasto = célula jovem). Os blastos são incapazes de se diferenciar em células maduras, devido a um bloqueio de maturação, o grande marco fisiopatológico da doença. As leucemias crônicas, em contrapartida, são caracterizadas pelo acumulo de células maduras ou quase maduras. Estas podem ser derivadas de clones neoplásicos mais jovens, que seguiram o processo normal de maturação.
Faixa etária
Adulto: A forma mais comum de leucemia aguda é a LMA.
Na criança com menos 15 anos de idade, as leucemias quase sempre são agudas, sendo a mais frequente a LLA (leucemia linfoblástica aguda) – na realidade, a LLA é o tipo mais comum de câncer (em geral) da criança.
Considerando o grupo das leucemias como um todo (agudas e crônicas), o tipo mais comum de leucemia no mundo é a LLC (leucemia linfocítica crônica).
Leucemia Mieloide Aguda (LMA) - É um tumor de progenitores hematopoiéticos causados por mutações oncogênicas adquiridas que impedem a diferenciação, resultando acumulação de blastos mieloides na medula.
Epidemiologia - É a leucemia aguda mais comum, afetando uma faixa etária bastante ampla. Sua incidência começa a se elevar a partir dos 15 anos e tende a aumentar progressivamente com a idade. Assim, um adulto com leucemia aguda provavelmente tem LMA. Sabemos que a doença tem ligeira preferência pelo sexo masculino.
Manifestações clínicas 
- Início abrupto
- Sinais e sintomas relacionados à falência da hematopoese normal: anemia refratária, neutropenia (infecções) e (hemorragia) trombocitopenia. Hepatoesplenomegalia não é muito comum.
- Febre, petéquias, equimoses cutâneas.
A evolução dos sintomas pode ser aguda ou subaguda (semanas), embora metade dos pacientes apresente queixas inespecíficas nos últimos 3 meses. A tríade sintomática da leucemia aguda é: astenia, hemorragia e febre, todos sintomas relativos a insuficiência hematopoiética medular. Essa tríade é a mesma da anemia aplasica, sendo este o diagnostico diferencial mais importante, principalmente quando não há leucocitose no hemograma.
A astenia, ou fadiga, é o sintoma inicial em metade dos casos. A astenia, na verdade, é o principal componente da síndrome anêmica. Estes pacientes normalmente desenvolvem uma anemia moderada a grave instalação rápida. Os outros comemorativos da síndrome anêmica também podem estar presentes: dispneia, cefaleia e tontura postural.
O sangramento reflete a plaquetopenia grave e, eventualmente, um distúrbio da coagulação na LMA. Quando o distúrbio é secundário apenas a plaquetopenia, manifesta-se com sangramento cutâneo (petéquias, equimoses) e mucoso (sangramento gengival, epistaxe, metrorragia, hemorragia digestiva). Em alguns casos, a diátese (pré-disposição para algumas doenças) hemorrágica é desproporcional ao grau de plaquetopenia, em razão da coexistência de disfunção das plaquetas circulantes.
A febre pode ser decorrente de dois mecanismos: neutropenia/ disfunção neutrofílica, que favorece infecções bacterianas sistêmicas – mecanismo mais comum, ou febre neoplásica consequente a rápida proliferação clonal.
Outros sinais e sintomas são decorrentes da infiltração leucêmica de órgãos e tecidos. EX: hepatoesplenomegalia é uma manifestação frequente e pode diferenciar clinicamente a leucemia aguda de uma anemia aplasica (que não cursa hepatoesplenomegalia). A esplenomegalia das leucemias agudas não é tão proeminente quanto a da LMC.
A dor óssea, também mais comum na LLA, é um sintoma decorrente da expansão medular pela proliferação dos blastos ou da invasão do periósteo.
Quando a leucometria alcança valores exorbitantes (>50.000 ou >100.000/mm3) – uma condição conhecida como hiperleucocitose – a síndrome da leucostase pode se instalar. Os leucócitos aumentam a viscosidade sanguínea e podem se aderir ao endotélio das vênulas pulmonares e outros órgãos, como o cérebro. O paciente apresenta sintomas neurológicos (cefaleia, borramento visual, parestesia, etc), pulmonares (dispneia, taquipneia, insuficiência respiratória com hipoxemia grave) e geniturinários (priapismo (ereção dolorosa), insuficiência renal aguda). Casos mais graves devem ser imediatamente tratados com leucoaférese (retirada de leucócitos do sangue).
Achados laboratoriais - O hemograma de uma leucemia aguda é caracterizado pela presença de anemia + plaquetopenia, com leucometria variável. A anemia é um achado quase universal, sendo geralmente moderada a grave (Hb entre 5-9g/dL), normocitica, normocromica e sem reticulocitose. O grau de plaquetopenia varia, com cerca de 25% dos pacientes possuindo plaquetas abaixo de 20.000/mm3.
A leucocitose é um achado comum, embora alguns casos abram com leucopenia. A leucocitose é representada por blasto na periferia, geralmente associada a neutropenia.
Quase sempre os blastos são encontrados no esfregaço de sangue periférico, podendo ser contados no hemograma. Entretanto, numa minoria, os blastos estão ausentes na periferia, sendo encontrados apenas na medula óssea, uma condição denominada “leucemia aleucemica”.
O aumento dos níveis séricos de lisozima é característico dos subtipos M4 e M5 e pode ter consequencias clinicas, como a lesão tubular renal, levando a insuficiência renal aguda. A pseudo-hipercalemia e a pseudo-hipoglicemia podem ocorrer especialmente no laboratório (os blasto no tubo de ensaio liberam potássio e consomem glicose).
Diagnóstico
Hemograma: leucocitose (blastos), ↓eritrócitos, Hb, plaquetas e neutrófilos.
Mielograma: mínimo 20% blastos na MO (bastão de Auer)
Biópsia: idem mielograma
Imunofenotipagem: HLA-DR, CD35 e CD13.
Citogenética: alterações cromossômicas.
Diagnóstico deve ser sempre confirmado pelo mielograma (aspirado de medula óssea), obtido geralmente da crista ilíaca ou externo. É necessária a presença de mais de 20% de blastos (OMS) entre as células nucleadas do aspirado. Além de confirmar uma leucemia aguda, o exame deve tipar e subtipar a leucemia, definindo dados prognósticos. A biopsia de medula óssea também deve ser realizada para analise das alterações displasicas e do grau de mielofibrose associada.
Tratamento
- Transfusão (plaquetopenia e anemia)
- Terapia especifica de LMA (deve ser feita com quimioterapia de alto poder mielotóxico, para tentar destruir completamente o clone mieloblástico. O transplante halogênico de células hematopoiéticas é um importante item da terapia, sendo a única chance de cura em alguns pacientes)
Prognóstico
50% sobrevivência (mau prognóstico)
Leucemia Linfoide Aguda (LLA) 
Epidemiologia
É a leucemia mais comum na infância. Um pico de incidência entre 2-10 anos é registrado. É mais comum na raça branca e tem discreta predominância no sexo masculino. A LLA também pode ocorrer no adulto. Nesse caso, a doença apresenta pior prognostico, com uma taxa de cura de apenas 25 a 40%. Os adultos respondem bem aquimioterapia de indução com até 90% de remissão completa, a maioria experimenta recaída da doença.
Patogênese
São neoplasias compostas de células B (pré-B) ou T (pré-T) imaturas as quais são chamadas de linfoblastos.
Alterações cromossômicas: Hiperploidia (>50 cromossomos), hipoploidia (Muitas dessas alterações desregulam a expressão e a função dos fatores de transcrição necessários para o funcionamento normal de células B e T, interrompendo sua maturação).
LLA-B: mutação com ganho de função no gene NOTCH1 (desenvolvimento de células T)
LLA-T: mutação com perda de função nos genes: PAX-5, E2A e EBF (desenvolvimento de células B) ou uma t (12;21) nos genes TEL e AML1 (precursores hematopoiéticos na fase inicial do desenvolvimento).
Manifestações clínicas
- Início repentino e violento
- Depressão funcional da M.O: fadiga e anemia (↓hemácias), hemorragia (trombocitopenia), hepatoesplenomegalia.
- Infiltração neoplásica: dor óssea e subperiósteo, linfadenopatia.
- Alterações do SNC: cefaleia, vômito e paralisia dos nervos (expansão meníngea)
O quadro clínico da LLA é muito semelhante ao da LMA. Contudo, algumas diferenças devem ser destacadas: a dor óssea é muito frequente – 80% dos casos; adenomegalia cervical ou generalizada é mais frequente – 75% dos casos; podem ocorrer massas mediastinais no subtipo D células-T do timo; o acometimento do SNC e dos testículos é mais comum; febre neoplásica é mais comum – 70% dos casos; a hiperplasia gengival não faz parte do quadro clinico.
Diagnóstico e tipagem
Hemograma: leucocitose (variável), plaquetopenia (< 100 mil), anemia (Hb < 10) g/dl), neutropenia e trombocitopenia (casos graves).
Mielograma: blastos ( >25%)
Biópsia: (> 25%)
Citogenética: alterações cromossômicas
Imunofenotipagem: fenótipos blásticos.
   O critério diagnóstico para LLA é a presença de linfoblastos na medula óssea em proporção maior ou igual a 25% do total de células nucleadas. A diferenciação entre linfoblastos e blastos da LMA (mieloblastos) é feita por critérios morfológicos, citoquímicos e imunofenotipagem. Pelos critérios da FAB existem três subtipos de LLA.
O subtipo L1 é o mais comumente encontrado na LLA infantil (80% dos casos), apresentando o melhor prognostico e resposta a terapêutica. O linfoblasto possui núcleo arredondado e citoplasma escasso.
O subtipo L2 é a forma mais comum no adulto. O linfoblasto é maior que o L1, tem nucléolos, mais citoplasma e núcleos irregulares.
O subtipo L3 é o menos comum, e representa a forma leucêmica do linfoma de Burkitt, caracterizado por linfoblastos de tamanho intermediário, com citoplasma proeminente, basofilico e cheio de vacúolos
Tratamento
- Transplante de células hematopoiéticas.
- Medicamentos (ATRA – t(15;17))
- Quimioterapia
- Correção de Hemograma
Prognóstico
- Positivo: 2-10 anos
- Negativo: rearranjo MML ou t(9;22) Ph
Leucemia Mieloide Crônica (LMC) - É uma síndrome mieloproliferativa crônica, juntamente com a policitemia vera, metaplasia mieloide agnogênica e a trombocitemia essencial. As síndromes mieloproliferativas formam um grupo de neoplasias hematológicas que se originam da célula-tronco ou de um progenitor próximo a esta em sua maturação. Porém, ao contrário das leucemias agudas, esse clone segue curso normal de maturação até as células finais (granulócitos, hemácias e plaquetas) – NÃO HÁ BLOQUEIO DE MATURACAO. O pico de incidência da LMC é na fase adulta, entre 45-55 anos, porem pode ocorrer em crianças. Existe um discreto predomínio no sexo masculino.
Patogênese - O clone neoplásico da LMC provavelmente é uma célula-tronco. Por razões desconhecidas essas células adquirem uma anomalia citogenética denominada cromossomo Philadelfia que, na verdade, é uma translocação entre os braços longos do cromossomo 9 e 22. A posição desses genes forma um oncogene hibrido, responsável pela síntese de proteína P210 incriminada no aumento da divisão celular e no bloqueio da apoptose. Cerca de 95% dos pacientes com LMC apresenta cromossomo Philadelfia detectável na análise do cariótipo das células do aspirado de medula óssea. O clone neoplásico é capaz de se diferenciar em células maduras, diferente do encontrado nas leucemias agudas. A diferenciação ocorre preferencialmente na medula óssea e no sangue periférico de neutrófilos, bastões, metamielocitos, mielocitos e, eventualmente, raros mieloblastos. Os eosinófilos e basófilos encontram-se elevados. Os monócitos e plaquetas podem se elevar, porém, a hematimetria tende a se reduzir (anemia) por conta da ocupação medular neoplásica, inibindo a eritropoiese.
Manifestações clínicas e laboratoriais 
- Fase Crônica (3-5 anos) - Caracterizado por hiperplasia medular e capacidade de maturação das células mieloides.
Sintomas: anemia branda/moderada, hipermetabolismo celular resultando em fadiga, perda de peso, anorexia, desconforto abdominal (esplenomegalia).
- Fase Acelerada (3-18 meses) - Perda progressiva de diferenciação celular (A LMC está associada a mutações que interferem no Ikaros, fator de transcrição que regula a diferenciação dos progenitores hematopoiéticos.)
Sintomas: Acentuada anemia, trombocitopenia, as vezes com mais basófilos.
- Fase Blástica (3 meses) - Quadro semelhante à leucemia aguda. Presença de mais de 20% de blastos no sangue periférico ou medula.
Muitos pacientes com LMC são descobertos em uma fase assintomática da doença, através do exame físico mostrando esplenomegalia e/ou hemograma revelando leucocitose neutrofílica acentuada, com desvio para esquerda até mielocito ou mieloblasto. O marco da LMC é justamente essa associação (leucocitose neutrofílica acentuada com desvio a esquerda + esplenomegalia).
Os sintomas mais comuns de apresentação da doença são decorrentes do estado hipercatabólico, da esplenomegalia, da anemia e/ou da disfunção plaquetária, tais como: febre, perda ponderal, astenia, sudorese noturna, desconforto abdominal no hipocôndrio esquerdo, saciedade precoce, palpitação, dispneia, equimoses. As infecções na LMC não são frequentes, nem caracterizam a doença. O clone neoplásico é capaz de se diferenciar até o neutrófilo maduro. Este neutrófilo possui uma função normal ou levemente diminuída.
Quadro laboratorial da doença caracteriza-se pela acentuada leucocitose neutrofílica, invariavelmente presente. O diferencial revela intenso desvio para esquerda, havendo muitas formas jovens granulocíticas na periferia: bastões, metamielocitos, mielocitos e até mieloblastos. A contagem absoluta de eosinófilos e basófilos está via de regra alta.  A LMC É UMA DAS UNICAS CAUSAS DE BASOFILIA PROEMINENTE E PERSISTENTE.
A regra portanto, na LMC, é: anemia + hiperleucocitose + trombocitose
Diagnóstico
Hemograma: Leucocitose/granulócitos, trombocitose, ↓hemácias
Mielograma: ↑blastos (fase blástica), ↓blastos (fase crônica)
Citogenética: Ph t(9;22).
Anamnese e exame físico;
Plaquetometria;
Morfologia de sangue periférico;
Fosfatase alcalina dos neutrófilos no sangue periférico;
Citoquímica e Imunofenotipagem (apenas na FB);
Citogenética da medula óssea;
PCR qualitativo: pesquisa do marcador molecular
BCR/ABL no sangue periférico ou na medula óssea;
Biópsia de medula óssea incluindo determinação de fibrose medular.
Deve ser suspeitado sempre que houver leucocitose acentuada (> 25.000-50.000/mm3) e esplenomegalia. O diagnóstico diferencial deve ser feito sempre com as reações leucemoides, com as outras síndromes mieloproliferativas.
Nos casos suspeitos, um aspirado (mielograma) e uma biópsia de medula óssea devem ser realizados. A CONFIRMACAO DIAGNOSTICA É FEITA PELO ACHADO DO CROMOSSOMO PHILADELFIA NA AVALIACAO CITOGENETICA DAS CELULAS DO ASPIRADO.
Tratamento
- Correção de plaquetopenia e anemia: hemocomponentes filtrados.
- Quimioterapia e corticoides
- Transplante de MO: em casos de +Ph ou doença recidiva.
- Inibidores de tyrosine kinase (faz com que a célula siga seu caminho normal para a apoptose) e transplante medular.
Leucemia Linfoide Crônica (LLC) - São neoplasias clonais de linfócitos maduros não competentes, resistentes à morte que se acumulamem órgãos linfoides. Ao contrário da LMC, não existe uma única anomalia cromossomial típica da LLC, apesar de existirem algumas alterações que modificam o prognostico da doença. A evolução da doença é o acúmulo de linfócitos B neoplásicos na medula óssea, passando em seguida para o sangue periférico e atingindo os linfonodos, baço e fígado. O paciente vai se tornando debilitado e extremamente propenso a morrer de infecções bacterianas.
Epidemiologia - A LLC é a segunda leucemia mais comum e acomete caracteristicamente a população idosa, sendo a mais comum leucemia nessa faixa etária, com preferência 2:1 no sexo masculino. A LLC praticamente não é vista em pessoas com menos de 30 anos de idade e não acomete crianças. Trata-se de uma neoplasia hematológica cujo clone neoplásico é um linfócito B maduro, porém bloqueado numa fase de diferenciação, que impede a sua transformação em plasmócito, a célula produtora de anticorpos.
Manifestações clínicas e laboratoriais 
- Os pacientes são frequentemente assintomáticos ao diagnóstico mas quando aparecem são inespecíficos.
- Encontramos: hepatoesplenomegalia, sudorese, anorexia, fadiga, linfadenopatia e infecções recorrentes. Portanto sinais de falência medular.
Muitos pacientes são diagnosticados na fase assintomática da doença, pelo encontro de uma linfocitose expressiva no hemograma. Linfocitose é definida por mais de 3.000 linfócitos por mm3 no hemograma. Depois da linfocitose, a adenomegalia cervical(aumento dos linfonodos do pescoço) é o achado mais comum, presente em 2/3 dos pacientes na apresentação da doença. O marco da LLC é a associação: linfocitose acentuada + adenomegalia.
Diagnóstico
Hemograma: leucocitose, trombocitopenia e anemia (↓hemácias)
Mielograma: linfoblastos
Biópsia: se necessário
Imunofenotipagem: CD5, CD23, CD38, CD19, CD20, ZAP.
Citogenética: Deleções 13q, 11q.
Diagnostico confirmado por um dos critérios:
Linfocitose persistente > 10.000/mm3 + aspirado de medula óssea com>30% de linfócitos.
Linfocitose persistente > 5.000/mm3 + aspirado de medula óssea com >30% de linfócitos + imunofenotipagem revelando marcadores de linfócito B maduro em conjunto com marcador CD5.
Tratamento - Transplante medular
Prognóstico - A sobrevida geral é de 4-6 anos, logo mau prognóstico.
7 - Descrever os exames utilizados para o diagnóstico e estadiamento de leucemias.
Leucemia Mieloide Crônica (LMC) - Exames
Hemograma completo (exame de sangue): a doença provoca aumento significativo dos glóbulos brancos, e também pode atingir os glóbulos vermelhos e as plaquetas, e essas alterações serão constatadas neste exame. O aumento do baço, comum a alguns pacientes, também pode ser verificado em exames clínicos e de imagem.
Mielograma ocorre quando uma amostra de sangue da medula óssea é retirada por meio de uma agulha. É um exame de grande importância para o diagnóstico (análise das células) e para a avaliação da resposta ao tratamento, indicando se, morfologicamente, essas células leucêmicas foram erradicadas da medula óssea (remissão completa medular). Esse exame é feito sob anestesia local e consiste na aspiração da medula óssea seguida da confecção de esfregaços em lâminas de vidro, para exame ao microscópio. Os locais preferidos para a aspiração são a parte posterior do osso ilíaco (bacia) e o esterno (parte superior do peito). Durante o tratamento são feitos vários mielogramas.
Os exames de citogenética, como o cariótipo, são fundamentais, pois avaliam especificamente os cromossomos (a busca é pelo cromossomo Philadelphia para fechar o diagnóstico).
Já o FISH (Hibridização Fluorescente in situ) é outro tipo de exame que avalia os cromossomos, e detecta as alterações pequenas não visualizadas. É bastante sensível, que por meio de uma pequena amostra de sangue, pode detectar uma célula anormal em meio a 700 células normais.
Há ainda o teste molecular de reação em cadeia da polimerase (PCR), utilizado para o diagnóstico e acompanhamento da doença. Ele mede, no sangue ou medula óssea, a quantidade do gene de fusão causador deste tipo de câncer, o BCR-ABL.
**De todos estes exames, o único que não está disponível no Sistema Único de Saúde é o FISH. Porém, ele pode ser feito com o plano de saúde.
Estadiamento - O estadiamento da maioria dos tipos de cânceres atribui estágios numerados, de I a IV, para descrever sua extensão, com base no tamanho do tumor e na probabilidade de disseminação.
A leucemia mieloide crônica é uma doença da medula óssea e não segue um sistema de estadiamento como a maioria dos cânceres. O prognóstico de um paciente com leucemia mieloide crônica depende de outras informações, como estágio da doença, idade, exames de sangue e valores sanguíneos e comprometimento do baço.
Fases da Leucemia Mieloide Crônica - A leucemia mieloide crônica é dividida em 3 grupos, baseada principalmente no número de glóbulos brancos imaturos (mieloblastos):
Fase Crônica- Os pacientes nesta fase têm menos do que 10% de blastos nas amostras de sangue ou medula óssea. Estes pacientes geralmente apresentam sintomas leves (se existirem) e geralmente respondem ao tratamento padrão. A maioria dos pacientes é diagnosticada na fase crônica.
Fase Acelerada - Os pacientes são considerados em fase acelerada, se qualquer um dos seguintes for verdadeiro:
- Amostras de sangue ou da medula óssea com mais de 10% e menos do que 20% de blastos.
- Alta taxa de basófilos no sangue (pelo menos, 20% das células brancas do sangue).
- Alta taxa de glóbulos brancos, que não diminui com o tratamento.
- Contagem de plaquetas muito alta ou muito baixa, não causadas pelo tratamento.
- Novas alterações cromossômicas nas células leucêmicas.
Os pacientes com leucemia mieloide crônica em fase acelerada podem apresentar sintomas como febre, falta de apetite e perda de peso.
Fase Blástica-A medula óssea e as amostras de sangue de um paciente nesta fase têm mais de 20% de blastos. As células blásticas frequentemente se espalham para tecidos e órgãos além da medula óssea. Esses pacientes geralmente apresentam sintomas, como febre, falta de apetite e perda de peso.
Fatores Prognósticos - As diferenças entre os pacientes e que afetam a resposta ao tratamento são denominados fatores prognósticos. Alguns fatores são vinculados com um menor tempo de sobrevida e são denominados fatores prognósticos adversos.
- Fase acelerada ou fase blástica.
- Aumento do baço.
- Áreas de dano ósseo devido ao avanço da leucemia.
- Aumento do número de basófilos e eosinófilos em amostras de sangue.
- Contagem de plaquetas muito alta ou muito baixa.
- Idade (60 anos ou mais).
- Múltiplas alterações cromossômicas nas células leucêmicas.
Muitos destes fatores são levados em conta no sistema de Sokal, que desenvolve uma pontuação utilizada para o prognóstico do paciente. Este sistema considera a idade, a porcentagem de blastos no sangue, o tamanho do baço e a quantidade de plaquetas. Estes fatores são utilizados para classificar os pacientes em grupos de risco (baixo, intermediário ou alto). Outro sistema, denominado sistema Euro inclui além dos fatores mencionados acima, o número de basófilos e eosinófilos. Ter grandes quantidades dessas células indica um pior prognóstico.
Os sistemas Sokal e Euro foram úteis no passado, antes do desenvolvimento de medicamentos mais eficazes para a leucemia mieloide crônica. No momento, não está claro como eles podem ser úteis na determinação do prognóstico de um paciente.
As terapias alvo como o imatinib mudaram drasticamente o tratamento da leucemia mieloide crônica nos últimos anos. Esses sistemas não foram testados em pacientes tratados com estes medicamentos.
Leucemia Linfoide Crônica (LLC) - Exames 
Hemograma
Mielograma 
Biópsia da medula (quando é retirado, com uma agulha, um pequeno fragmento da região da medula óssea) que irão mostrar as características dos glóbulos brancos.
Os testes de imunofenotipagem e de citogenética (cariótipo), feitos com uma pequena amostra de sangue, irão analisar as células de maneira bem específica e serão os responsáveis pelo diagnóstico do tipoda leucemia – no caso, a leucemia linfoide crônica.
FISH
Acitometria de fluxo pode ser outra opção pedida pelo médico, para revelar a presença da leucemia linfoide crônica, pois este aparelho consegue medir de maneira individual milhares de células.
Em raros casos, o paciente pode apresentar aumento nos gânglios linfáticos (que aparecem na região da virilha, pescoço e axilas). Neste caso solicitar biópsia do gânglio, para uma melhor avaliação.
Estadiamento -  O estadiamento da maioria dos tipos de cânceres atribui estágios numerados para descrever sua extensão, com base no tamanho do tumor e na probabilidade de disseminação.
A leucemia linfocítica crônica por outro lado, normalmente não forma massas tumorais, mas geralmente afeta toda a medula óssea e, em muitos casos, pode se espalhar para outros órgãos, como o fígado, baço e gânglios linfáticos. Por conseguinte, a perspectiva para o paciente com LLC depende de outras informações, como subtipo da LLC, idade, e resultados de exames de laboratório.
Um sistema de estadiamento é a maneira padronizada para que todos os membros de uma equipe multidisciplinar entendam de imediato a extensão da doença.  Existem 2 sistemas utilizados na LLC: o sistema Rai e o sistema Binet.
Sistema de Estadiamento Rai - O sistema RAI divide a leucemia linfoide crônica em 5 estágios:
Estágio Rai 0 – Linfocitose (contagem de linfócitos no sangue muito elevada). RISCO BAIXO
Estágio Rai I – Linfocitose mais linfonodos aumentados. O baço e o fígado não estão aumentados e glóbulos vermelhos e plaquetas normais. RISCO MODERADO
Estágio Rai II – Linfocitose e aumento do baço (e, possivelmente, aumento do fígado), com ou sem aumento dos gânglios linfáticos. Glóbulos vermelhos e plaquetas normais. RISCO MODERADO
Estágio Rai III – Linfocitose mais anemia, com ou sem aumento dos gânglios linfáticos, baço ou fígado. Plaquetas normais. RISCO ALTO
Estágio Rai IV – Linfocitose mais trombocitopenia, com ou sem anemia, aumento dos gânglios linfáticos, baço ou fígado. RISCO ALTO
Para fins práticos, os médicos separam os estágios Rai em 3 grupos:
Sistema de Estadiamento Binet - No sistema de estadiamento Binet, a LLC é classificada pelo número de grupos de tecido linfoide afetados (linfonodos cervicais, linfonodos inguinais, linfonodos axilares, baço e fígado) e pelo fato do paciente apresentar anemia ou trombocitopenia:
Estágio Binet A – Menos do que 3 áreas de tecido linfoide aumentadas, sem anemia ou trombocitopenia.
Estágio Binet B – 3 ou mais áreas de tecido linfoide aumentadas, sem anemia ou trombocitopenia.
Estágio Binet C – Anemia ou trombocitopenia presente.
Recentemente, os médicos entenderam que outros fatores também podem ajudar a prever o prognóstico de um paciente. Os fatores descritos a seguir não fazem parte de nenhum sistema de estadiamento formal atualmente, mas eles também podem fornecer informações úteis.
Existem outros fatores que ajudam a definir o prognóstico:
Fatores Prognóstico Adversos – Padrão difuso de envolvimento da medula óssea; idade avançada; sexo masculino; exclusões de partes de cromossomos 17 ou 11; altos níveis sanguíneos de substâncias, como beta-2-microglobulina; tempo de duplicação dos linfócitos menor que 12 meses; aumento da proporção dos linfócitos grandes ou atípicos no sangue; elevada percentagem de células que contêm ZAP-70 ou CD38; e, células com gene inalterado para imunoglobulina de cadeia pesada na região variável (IGHV).
Fatores Prognóstico Favoráveis – Padrão não difuso (nodular intersticial) do envolvimento da medula óssea; supressão de parte do cromossomo 13 (sem outras anormalidades cromossômicas); baixa proporção de células que contêm ZAP-70 ou CD38; e, e, células com gene inalterado para imunoglobulina de cadeia pesada na região variável (IGHV).
Os fatores prognóstico com base em testes de laboratório mais recentes, como a presença ou ausência de ZAP-70 e CD38, provavelmente se tornarão mais importantes ao longo do tempo, e podem, eventualmente, serem mais assertivos, particularmente, para pacientes em estágios iniciais da leucemia linfoide crônica.
Leucemia Mieloide Aguda (LMA) - Exames
Hemograma completo
Mielograma
O cariótipo, exame responsável pelo estudo das alterações cromossômicas, deve ser feito para uma melhor classificação da LMA.
FISH (Hibridização Fluorescente in Situ).
Abreviatura de reação em cadeia da polimerase, o PCR quantitativo também tem sido uma importante ferramenta para o diagnóstico da doença.
Os exames de citogenética, imunofenotipagem e biologia molecular, feitos com uma amostra de sangue do paciente, também são importantes, pois, de forma geral, avaliam especificamente os cromossomos e o grau de resistência da doença, facilitando ao especialista a escolha pelo tratamento ideal.
Outro fator comum é o aumento do tamanho do baço e do fígado, notado por exames de imagem, como radiografia de tórax, tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassom.
O uso de anticorpos monoclonais (proteínas usadas pelo sistema imunológico para identificar e neutralizar corpos estranhos como bactérias, vírus ou células tumorais. Eles reconhecem um alvo específico, o antígeno, presente nas células estranhas ao organismo) reforça o diagnóstico de alguns casos, assim como permite a identificação da leucemia bifenotípica (quando a leucemia contém as características linfoides e mieloides ao mesmo tempo).
Estadiamento - A leucemia mieloide aguda por outro lado, normalmente não forma massas tumorais, mas geralmente afeta toda a medula óssea e, em muitos casos, pode se espalhar para outros órgãos, como o fígado, baço e gânglios linfáticos. Por conseguinte, a perspectiva para o paciente com LMA depende de outras informações, como: subtipo da leucemia, idade e resultados de exames de laboratório.
É importante saber o subtipo da leucemia mieloide aguda, uma vez que influencia na escolha do tipo de tratamento e no prognóstico do paciente. Por exemplo, o subtipo leucemia promielocítica aguda é tratada com medicamentos diferentes dos utilizados para outros subtipos da leucemia mieloide aguda.
Os principais sistemas utilizados para estadiar a leucemia mieloide aguda são o sistema de estadiamento britânico-americano-francês e o mais recente o sistema de estadiamento da OMS.
Sistema de Estadiamento Britânico-Americano-Francês (BAF) década de 70 - Dividiram a LMA em subtipos, M0 a M7, com base no tipo de célula em que a leucemia se desenvolve e o grau de maturidade das células, não é muito útil atualmente porque não levam em consideração muitos dos fatores que hoje afetam o prognóstico do paciente. O sistema da OMS, atualizado recentemente em 2016, inclui alguns desses fatores para obter um melhor estadiamento da leucemia mieloide aguda.
Os subtipos M0 a M5 se iniciam em formas imaturas dos glóbulos brancos. O subtipo M6 começa em formas muito imaturas dos glóbulos vermelhos, enquanto o M7 começa em formas imaturas das células produtoras das plaquetas.
O sistema de estadiamento da OMS divide a leucemia mieloide aguda em vários grupos. 
Leucemia Linfoide Aguda (LLA) - Exames
Hemograma completo: a doença provoca aumento significativo dos glóbulos brancos, e também pode atingir os glóbulos vermelhos e as plaquetas.
Mielograma
Biópsia da medula
O exame de citogenética, feito por meio de pequena amostra de sangue, irá analisar as alterações específicas das células, e assim determinar o subtipo da doença – ou seja, se é ou não uma leucemia aguda.
Imunofenotipagem, por sua vez, feita também com uma amostra de sangue, irá verificar as características físicas das células – que geralmente são divididas em LLA tipo T e LLA tipo B (as células T e B são as afetadas).
Caso o médico desconfie de um envolvimento do SNC, ele também pode solicitar um estudo Líquor. Hepatoesplenomegalia, comum a alguns pacientes com LLA, devem ser analisados por meio de exames de imagens, como a USG.
Para descobrir se o paciente apresenta o cromossomo Philadelphia, o médico poderá pedir o FISH (Hibridização Fluorescente in situ) e o PCR (reação em cadeia da polimerase).