TUT 3 MÓD 2 UC 4 - SAÚDE DA MULHER - PRÉ-NATAL - GRAVIDEZ

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SP 3 - Saúde da Mulher: “Gravidez não é doença! Mas ás vezes parece…” 
1 - Descrever as adaptações fisiológicas da gravidez.
OBSTETRÍCIA de Williams. 24. Porto Alegre AMGH 2016 1 recurso online ISBN 9788580555264.
As adaptações anatômicas, fisiológicas e bioquímicas durante a gestação são profundas. Muitas dessas mudanças extraordinárias começam logo após a fecundação e continuam por toda a gestação, a maioria ocorrendo em resposta a estímulos fisiológicos a partir do feto e da placenta. Igualmente impressionante é o fato de a mulher que passa por uma gestação retornar quase completamente ao estado pré-gravidez após o parto e a lactação. Muitas dessas adaptações fisiológicas poderiam ser identificadas como anormalidades em uma mulher não grávida. 
As adaptações fisiológicas da gestação normal podem ser mal interpretadas como patológicas, mas também desmascarar ou agravar uma doença preexistente.
Durante uma gestação normal, praticamente todos os sistemas orgânicos passam por alterações anatômicas e funcionais capazes de modificar bastante os critérios diagnósticos e o tratamento de doenças. 
ALTERAÇÕES METABÓLICAS: Se deve ao fato das crescentes demandas da placenta e do feto em rápido crescimento. Em torno do terceiro trimestre, a taxa de metabolismo basal materna já está aumentada em 10 a 20% em comparação ao estado não gravídico. Esse aumento é adicionado de 10% nas gestações de gêmeos. Demandas enérgicas adicionais totais em uma gravidez normal aproximam-se de 77.000 kcal, ou 85 kcal/dia, 285 kcal/ dia e 475 kcal/dia, durante, respectivamente, o 1ª, o 2ª e o 3ª trimestre da gravidez. Além do aumento correspondente nas necessidades calóricas, foi observado que o aumento na demanda energética também é compensado em parte pelo fato de a gestante passar a realizar atividades físicas menos exigentes.
Ganho de peso: A maior parte do aumento no peso durante a gestação é atribuída ao útero e seus conteúdos, às mamas e ao aumento do volume de sangue, bem como ao aumento dos líquidos extra- celular e extravascular. Uma fração menor resulta de alterações metabólicas que aumentam o acúmulo de água, gordura e proteínas celulares – a assim chamada reserva materna. Estima-se ganho médio de peso durante a gestação é de cerca de 12,5 kg.
Metabolismo da água: O aumento da retenção hídrica é uma alteração fisiológica da gravidez. Tal aumento é mediado, ao menos em parte, pela queda de cerca de 10 mOsm/kg na osmolalidade plasmática induzida pela redefinição dos limiares osmóticos para sede e secreção de vasopressina. Ocorrendo no início da gravidez. 
No final da gestação, o volume de água do feto, da placenta e do líquido amniótico aproxima-se de 3,5 L. Outros 3,0 L acumulam-se em razão do aumento do volume sanguíneo e do tamanho do útero e das mamas. Assim, o volume extra de água acumulada durante uma gravidez normal é de cerca de 6,5 L. Na maioria das gestantes, observa-se edema com cacifo evidente nos tornozelos e nos membros inferiores em geral, especialmente no final do dia. Esse acumulo de líquido pode chegar a 1L e é causado por aumento da pressão venosa abaixo do nível do útero como consequência da obstrução parcial da veia cava. 
Metabolismo proteico: Os produtos da concepção, o útero e o sangue materno são relativamente ricos mais em proteína do que em gorduras ou carboidratos. Ao final da gravidez, feto e placenta pesam conjuntamente cerca de 4 kg e contêm cerca de 500 g de proteína ou cerca de metade do aumento total da gravidez. Os 500 g restantes são acrescentados ao útero sob a forma de proteínas contráteis, às mamas, principalmente às suas glândulas, e ao sangue materno sob a forma de hemoglobina e proteínas plasmáticas.
Metabolismo dos carboidratos: A gestação normal caracteriza-se por leve hipoglicemia em jejum, hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia. Este maior nível basal de insulina plasmática na gestação normal está associado a várias respostas peculiares à ingestão de glicose. Por exemplo, após a ingestão de glicose por via oral, as mulheres grávidas apresentam hiperglicemia e hiperinsulinemia prolongadas, assim como maior supressão de glucagon. Durante a gravidez não a alteração no metabolismo da insulina. Esse fenômeno pode ser explicado pelo estado de resistência periférica à insulina induzido pela gravidez, que tem por propósito assegurar o suprimento pós-prandial de glicose ao feto. A sensibilidade à insulina ao final de uma gravidez normal é 45 a 70% inferior à das mulheres não gestantes.
Este evento pode ocorrer por ação da progesterona e do estrogênio, de forma direta ou indiretamente. Outra hipótese seria o aumento dos níveis plasmáticos do lactogênio durante a gestação. Os níveis aumentados talvez aumentem a lipólise e a liberação dos ácidos graxos livres e a maior concentração de ácidos graxos livres circulantes talvez eleve a resistência tecidual à insulina.
Metabolismo de gorduras: As concentrações plasmáticas de lipídeos, lipoproteínas e apolipoproteínas aumentam de maneira considerável durante a gravidez. O aumento da resistência à insulina e a estimulação de estrogênios durante a gravidez são responsáveis pela hiperlipidemia materna. O aumento da síntese de lipídeos e da ingestão de alimentos contribui para o acúmulo de gordura na gestante durante os dois primeiros trimestres. Entretanto, no terceiro trimestre, o acúmulo de gordura é reduzido ou cessa. Isso ocorre em consequência do aumento da atividade lipolítica, e a redução da atividade da lipase lipoproteica diminui a absorção dos triglicerídeos circulantes pelo tecido adiposo. Essa transição para um estado catabólico favorece o uso de lipídeos como fonte de energia e preserva glicose e aminoácidos para uso pelo feto.
É uma das principais mudanças, ao final da gestação os níveis de triacilglicerois e colesterol mostram-se levados comparados as não gestantes. Após o parto, as concentrações desses lipídeos caem. A lactação acelera as alterações em vários de tais índices.
Leptina: Nas não gestantes, este peptídeo hormonal é secretado principalmente pelo tecido adiposo. Possui papel principal na regulação da gordura corporal e do gasto energético. Apresentam-se elevados e atingem o pico no 4ª ao 5ª mês, é parcialmente causado pelo ganho ponderal da gravidez, uma vez que a leptina é produzida em quantidades significativas pela placenta. Este aumento é essencial, pois junto com adiponectina são reguladores do metabolismo lipídico que auxiliam no crescimento fetal. Níveis muito elevados estão associados a DM e pré-eclâmpsia.
Grelina: Este peptídeo é secretado principalmente pelo estômago em resposta à fome. Ele coopera com outros fatores neuroendócrinos, como a leptina, na modulação da homeostase de energia. 
Eletrólitos e metabolismo mineral: Durante a gestação normal, cerca de 1.000 mEq de sódio e 300 mEq de potássio são retidos. Embora a filtração glomerular de sódio e potássio seja aumentada, a excreção desses eletrólitos fica inalterada durante a gestação como resultado do aumento na reabsorção tubular.
A concentração sérica total de cálcio, que inclui as frações ionizada e não ionizada, é reduzida durante a gravidez. A fração iônica apresenta-se normal. Em geral o feto contem 30 gr de Ca ao final da gestação sendo 80% no último trimestre. A demanda é atendida pela duplicação da absorção intestinal mediado pela vitamina D. 
Magnésio apresenta redução e fosfato mantem-se normal.
Iodo apresenta-se elevado, por vários motivos: a produção materna de tiroxina (T4) aumenta a fim de manter o estado eutiróideo da gestante e transferir hormônio tireoidiano ao feto no início da gravidez, antes que a tireoide fetal comece a funcionar. Segundo, a produção fetal do hormônio tireoidiano aumenta durante a segunda metade da gravidez; isso contribui para o aumento da demandamaterna por iodo, uma vez que esse elemento atravessa com facilidade a barreira placentária. Terceiro, a via primária de excreção do iodo é a renal. Com início no começo da gravidez, a taxa de filtração glomerular do iodo aumenta em 30 a 50%. 
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS: 
Volume sanguíneo: Hipervolemia associada à gravidez normal, após 32 a 34 semanas de gestação, o volume sanguíneo das gestantes é entre 40 e 45% maior que o das não gestantes.
O feto não é essencial para essa diferença.
A hipervolemia induzida pela gravidez tem funções importantes: 
- Responder às demandas metabólicas do útero aumentado com seu sistema vascular intensamente hipertrofiado. 
- Prover nutrientes e elementos em abundância para dar suporte ao rápido crescimento da placenta e do feto. 
- O aumento do volume intravascular protege a mãe e, consequentemente, o feto contra os efeitos deletérios das posições supina e ereta sobre o retorno venoso. 
- Salvaguar- dar a gestante contra os efeitos adversos da perda sanguínea associada ao parto.
A expansão do volume sanguíneo ocorre a partir do au- mento tanto de plasma quanto de eritrócitos. Embora ge- ralmente seja adicionado mais plasma do que eritrócitos à circulação materna, o aumento do volume de eritrócitos é considerável, atingindo a média de 450 Ml.
Concentração de hemoglobina e hematócrito: Em razão do grande aumento no volume plasmático, a concentração de hemoglobina e o hematócrito sofrem uma discreta redução durante a gravidez. Como consequência, a viscosidade sanguínea (é a mensuração direta da resistência do fluxo de sangue)é reduzida. Ao final da gestação, a concentração de hemoglobina atinge a média de 12,5 g/dL e, em cerca de 5% das gestantes, fica abaixo de 11,0 g/ dL. Assim, concentrações de hemoglobina abaixo de 11,0 g/dL devem ser consideradas anormais, em particular no final da gestação, sendo em geral causadas por deficiência de ferro, e não pela hipervolemia da gravidez.
Metabolismo do ferro
As mulheres adultas possuem reserva de ferro entre 2,0 e 2,5 g e em jovens normais chegam a 300mg. As necessidades de ferro: Dos aproximadamente 1.000 mg de ferro necessários para uma gestação normal, cerca de 300 mg são ativamente transferidos ao feto e à placenta, e outros 200 mg são perdidos nas diversas vias de excreção, principalmente pelo trato gastrintestinal. Tais perdas são obrigatórias e ocorrem mesmo quando a gestante está com deficiência de ferro. O aumento médio no volume total de eritrócitos circulantes – cerca de 450 mL – requer outros 500 mg de ferro. Deve-se lembrar que 1 mL de eritrócitos contém 1,1 mg de ferro. Considerando que a maior parte do ferro é utilizada durante a metade final da gestação, as necessidades de ferro são maiores após o meio da gravidez e atingem a média de 6 a 7 mg/dia. Na maioria das gestantes, essa quantidade em geral não é suprida pelas reservas de ferro. Assim, sem suplementação de ferro não haverá o aumento ideal no volume eritrocitário materno, e a hemoglobina e o hematócrito diminuirão de forma evidente à medida que o volume plasmático aumenta. Ao mesmo tempo, a produção de hemácias pelo feto não é prejudicada porque a placenta transfere ferro mesmo quando a mãe apresenta anemia ferropriva grave. 
Perda eritrocitária referente ao tipo de parto: No momento do parto vaginal e ao longo dos dias que se seguem, apenas cerca de metade dos eritrócitos adicionados é perdida na maioria das parturientes. Essas perdas normais ocorrem no local de implantação da placenta, em razão de episiotomia ou lacerações, e com os lóquios. Na média, são perdidos eritrócitos maternos correspondentes a 500 a 600 mL de sangue total pré-parto durante o parto vaginal de feto único. A perda sanguínea média associada à cesariana ou ao parto vaginal de gêmeos é de cerca de 1.000 mL
Funções imunológicas: Acredita-se que a gravidez esteja associada à supressão de diversas funções imunológicas humorais e mediadas por células para receber o enxerto fetal semialogênico “estranho”. Na realidade, a gravidez é um estado pró-inflamatório (início da gestação – implantação e placentação o blastocisto penetra o endométrio. O trofoblasto substitui o endotélio e a musculatura lisa vascular dos vasos sanguíneos maternos para assegurar suprimento sanguíneo adequado à placenta, isso causará essa reação) e anti-inflamatório (meio da gravidez – há diminuição da ação dos linfócitos T Helper e citotóxico que produzem inetrleucinas) que produzem , dependendo da fase da gestação.
O parto é caracterizado por influxo de células imunes ao miométrio com promoção do recrudescimento do processo inflamatório.
A contagem de leucócitos considerada normal durante a gravidez é maior do que nas não gestantes, sendo que os valores máximos aproximam-se de 15.000/mL. 
Há mais linfócitos TCD 8 e menor quantidade de TCD 4.
Marcadores inflamatórios: Apresentam muitas alterações e não devem ser solicitados.
- Fosfatase alcalina leucocitária: Utilizados para investigar distúrbios mieloproliferativos e estão aumentados desde o início da gestação. 
- Proteína C-reativa: um reagente sérico da fase aguda, aumenta rapidamente até 1.000 vezes em resposta a traumatismo tecidual ou inflamação, os valores medianos são superiores em comparação aos observados em não gestantes e os níveis aumentavam mais durante o trabalho de parto. 
- Velocidade de hemossedimentação (VHS), aumenta na gravidez normal em razão da elevação das globulinas e do fibrinogênio plasmáticos. Os fatores C3 e C4 do complemento também se encontram significativamente aumentados durante o segundo e o terceiro trimestre. 
- Procalcitonina, um precursor normal da calcitonina, aumentam ao final do terceiro trimestre e ao longo dos primeiros dias de pós-parto. Encontram-se aumentados nas infecções bacterianas graves, mas permanecem baixos nas infecções virais e nas doenças inflamatórias inespecíficas. Podo-se utilizar o limite de 0,25 mg/L durante o terceiro trimestre da gravidez e no período periparto para excluir infecção.
Coagulação e fibrinólise: Durante a gravidez normal, tanto a coagulação quanto a fibrinólise ficam aumentadas, mas se mantêm em equilíbrio para que haja hemostasia. Em gravidez múltipla o aumento é maior. Voltando aos níveis normais por volta de um ano pós-parto.
Plaquetas: encontram-se ligeiramente diminuídas 213.000 /mL. A trombocitopenia foi definida como valores abaixo de 116.000/ mL. A redução na concentração plaquetária em parte é causada pela hemodiluição.
Baço: Ao final de uma gravidez normal, a área esplênica aumenta em até 50% em comparação ao primeiro trimestre.
Aparelho Cardiovascular: 
- O volume de sangue aumenta em média de 30%; 
- O débito cardíaco aumenta já com cinco semanas de gestação e reflete a redução na RVP e o aumento da frequência cardíaca. Durante a gravidez normal, reduzem-se a PAM e a resistência vascular, e aumentam o volume sanguíneo e a taxa de metabolismo basal.
- O débito cardíaco aumenta 1,2 L/min – quase 20% – quando a gestante é colocada em decúbito lateral esquerdo.
- Há um aumento da pressão venosa nos MMII pela compressão parcial da veia cava, pelo aumento de volume do útero. 
- A FC em repouso aumenta 10 bpm; 
- Pela diminuição da RVPPode ocorrer câimbras, edemas e varizes. 
- Muitos dos ruídos cardíacos normais à ausculta podem ser alterados durante a gestação. Ex: Desdobramento exagerado da 1ª bulha. Sopro sistólico em 90% das gestantes com desaparecimento logo após o parto. 
- O sistema renina-angiotensina-aldosterona está intimamente envolvido no controle renal da pressão arterial via equilíbrio de água e sódio. Na gestação normal, todos os componentes desse sistema ficam aumentados. A renina é produzida pelo rim materno e pela placenta, e o substrato da renina (angiotensina) é produzido em maiores quantidades pelos fígados materno efetal. A elevação nos níveis da angiotensina resulta, em parte, da maior produção de estrogênios durante a gravidez normal, sendo importante para a manutenção da pressão arterial no primeiro trimestre.
Sistema Respiratório 
- Ocorre um aumento da quantidade de ar movimentado em cada ciclo e um aumento da FR devido ao consumo de ar pelo feto; 
- Diminuição da expansão dos pulmões devido à elevação do diafragma (4cm) em função do útero aumentado, gerando fadiga e dispneia; Causando diminuição da capacidade residual funcional (20 a 30% ou 600 a 700ml)
- O consumo de oxigênio aumenta cerca de 20%, e em gestações multifetais é 10%.
Sistema Urinário 
- O rim aumenta em torno de 1,2 cm, a TFG aumenta 25% 2 semana ap’os a fecundação e 50% no 2ª trimestre. Isso ocorre devido a hemodiluição induzida pela hipervolemia e o fluxo plasmático renal aumenta cerca de 80% antes do final do primeiro trimestre.
- Devido ao aumento do volume sanguíneo, os rins filtram maior quantidade de sangue, resultando em maior volume de urina eliminada. 
Polaciúria – devido a ação da progesterona no relaxamento da musculatura lisa, ocasionando a dilatação dos ureteres e no final da gravidez, pelo aumento da pressão do útero sobre a bexiga. (se atentar a dor).
Trato Gastrintestinal
- Azia é comum, a posição alterada do estômago provavelmente contribui para a frequência de ocorrência do sintoma, o tônus do esfíncter esofágico inferior diminui. Pressão intraesofágica e menor que a intragástrica. 
- O tempo de esvaziamento gástrico parece não se alterar a cada trimestre da gravidez e em comparação com não gestantes.
- Com o aumento do útero, faz deslocamento do intestino. O apêndice pode ser encontrado no flanco D.
- As hemorroidas são comuns durante a gravidez. Elas são em grande parte causadas por constipação intestinal e pelo aumento da pressão venosa abaixo do nível do útero aumentado.
- Há alteração do apetite, podendo ocorrer aversão, desejo e perversão.
Sistema endócrino
- Hipófise: Durante a gestação normal, a hipófise aumenta cerca de 135%. Ainda que tenha sido sugerido que esse aumento seria suficiente para comprimir o quiasma óptico e reduzir os campos visuais, os problemas de visão causados pelo aumento fisiológico da hipófise durante a gravidez são raros. Chega a atingir 12mm. Volta ao tamanho normal seis meses após o parto.
- Prolactina: Síntese na hipófise anterior.
- Hormônio do crescimento: secretado pela hipófise materna e em oito semanas já é possível detectar hormônio do crescimento secretado pela placenta. A partir da 17ª semana, fica quase restrita a placenta - são importantes para o crescimento fetal, assim como para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia. O hormônio do crescimento placentário é o principal determinante da resistência à insulina na segunda metade da gestação.
- Ocitocina e hormônio antidiurético: são secretados pela hipófise posterior. O ADH nào esta alterado durante a gravidez mas a deficiência está associada ao diabetes insípido.
- Glândula tireoide: As alterações fisiológicas da gravidez fazem a tireoide aumentar a produção de seus hormônios em 40 a 100% para dar res- posta às necessidades fetais e maternas. O aumento não é patológico, surgindo bócio deve ser investigado.
Sistema musculoesquelético: A lordose progressiva é uma característica comum na gravidez normal. Compensando a projeção anterior do útero em crescimento, a lordose desloca o centro de gravidade para trás, sobre os membros inferiores.
Sistema Tegumentar 
- Depósito de gordura nas mamas, nádegas e abdome causando um estiramento da pele, resultando em estrias gravídicas; Os principais fatores de risco associados foram ganho de peso durante a ges- tação, menor idade materna e história familiar.
- Hiperpigmentação na pele: linha nigra (vai do monte de vênus à cicatriz umbilical) e cloasma (manchas castanhas no rosto). Estima-se que os níveis do hormônio estimulador de melanócitos, um polipeptídeo semelhante à corticotrofina, encontram-se muito elevado ao longo da gravidez. Também há relatos de que o estrogênio e a progesterona têm efeitos estimulantes de melanócitos.
- Sudorese, espinhas e pêlos em excesso (lanugem), devido à hiperatividade das glândulas sudoríparas sebáceas e dos folículos pilosos.
- Alterações vasculares: angiomas, as chamadas aranhas vasculares. São pequenas elevações vermelhas sobre a pele. O aumento do fluxo sanguíneo nas gestantes serve para dissipar o excesso de calor gerado pelo aumento do metabolismo.
Mamas 
- Tem sua sensibilidade aumentada; 
- Aparecimento da rede venosa de Haller, devido a hipervascularização, resultando na dilatação venosa; 
- Hiperpigmentação e aumento das aréolas; 
- Hipertrofia das glândulas sebáceas das aréolas (com função de lubrificação da aréola) – Tubérculos de Montgomery; 
- Ereção e aumento do tamanho dos mamilos, com possível presença de colostro em torno de 7 a 8 semanas.
Sistema Nervoso Central 
- A gestante apresenta grande labilidade emocional frente às mudanças físicas, hormonais e psicológicas que ocorrem com seu organismo e irritabilidade. A insegurança e o medo de ser mãe acompanham a gestante até o final da gestação. 
- Atentar para depressão pós-parto.
- redução da memória relacionada com a gravidez, limitada ao último trimestre. Esse declínio não pode ser atribuído a depressão, ansiedade, privação de sono ou outras alterações físicas associadas à gestação. Mostrou-se transitório, com rápida resolução após o parto. 
- Olhos: A pressão intraocular é reduzida durante a gestação, fenômeno em parte atribuído ao aumento do efluxo do humor vítreo. A sensibilidade da córnea é reduzida, e as maiores mudanças ocorrem no final da gravidez. A maioria das gestantes apresenta um discreto, porém mensurável, aumento na espessura da córnea, o que se acredita que causado por edema. Têm-se observado opacidades vermelho-amarronzadas sobre a superfície posterior da córnea – os fusos de Krukenberg – com frequência superior à esperada durante a gravidez. Postulou-se que tais sinais de hiperpigmentação seriam efeitos hormonais semelhantes aos observados na pele. 
- Sono: A partir de cerca de 12 semanas de gestação e até os dois primeiros meses de pós-parto, as mulheres apresentam dificuldade para dormir, despertares frequentes, redução nas horas de sono e perda de eficiência do sono. A maior disfunção do sono ocorre no pós-parto e talvez contribua para a ocorrência de depressão pós-parto ou depressão franca.
Aparelho Genital 
- Aumento do corpo uterino em 1kg no peso devido ao alongamento e engrossamento das fibras musculares; (fora da gravidez pesa 70 gr, ao final da gravidez 1,100kg).
- A forma do útero passa de piriforme (pera) para a forma ovoide. 
- Amolecimento do colo (preparando-se para a dilatação no final da gravidez); 
- Mudança na coloração do colo, vagina, vulva e períneo devido ao aumento do fluxo sanguíneo; Essas alterações resultam de aumento da vascularidade e edema em todo o colo, em conjunto com hipertrofia e hiperplasia das glândulas.
- A produção do muco cervical torna-se abundante. Ele torna-se espesso, opaco, viscoso, formando um tampão chamado de tampão mucoso, que obstrui o canal cervical, protegendo a cavidade uterina. Por efeito da progesterona.
2 - Caracterizar as modificações psicológicas durante esse período;
NERY, Matheus Batalha Moreira; DE ALMEIDA, Álvaro Macel Dantas Alves; DA SILVA SANTOS, Maria Cristielle. Uma Breve Compreensão Psicológica Sobre as Inconstâncias Emocionais na Gravidez e na Maternagem. Interfaces Científicas-Humanas e Sociais, v. 1, n. 1, p. 63-72, 2012.
MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa. Rezende Obstetrícia. 13. Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2016 1 recurso online ISBN 9788527730723.
As mudanças fisiológicas geram algumas alterações emocionais uma vez que alguns dos estados fisiológicos citados no tópico anterior podem desenvolver na mulher uma baixa autoestima causadapor uma mudança do seu estilo de vida.
Segundo Stern, o processo psíquico e psicológico que se inicia na gestação é complexo e tem como resultado uma nova “constelação psíquica”. Para a mulher, essa configuração psíquica provoca grandes mudanças subjetivas, determinando uma série de tendências que tocam a sensibilidade, os desejos, as fantasias e o medo, além de determinar ações comportamentais específicas. A constelação psíquica da maternidade é um fenômeno temporário, podendo durar o período da gravidez, mas também pode se estender por anos. No percurso de uma gestação, torna-se o eixo organizador dominante da vida psíquica da gestante, deixando em segundo plano organizações nucleares anteriores.
Divisão didática por trimestre:
1ª trimestre:
- Percepção da gravidez: depende de como cada mulher está em sintonia com seu corpo.
- Ambivalência: estar ou não feliz, querer ou não estar grávida, aceitar ou não. 
Nessa fase ocorrem então grandes transformações interpessoais e intrapsíquicas, aceitação familiar.
- Alterações neuroendócrinas que causam náusea, vômito e sonolência, por exemplo, poderiam ser explicados psicologicamente: rejeição ou negação da gravidez, peso pela responsabilidade de gerar e manter uma vida, medo de ocorrência de problemas congênitos, apreensões pelas prováveis mudanças corporais.
- Ansiedade e estresse ficam acentuados devidos à possibilidade de aborto ou mesmo se já teve aborto.
2ª trimestre
- Pelo ponto de vista emocional, é considerado estável.
- Expectativas em relação a saúde do feto e ao corpo continuam.
- Outras preocupações: manter a vida conjugal estável.
- Maior introversão e passividade feminina – importante para a preparação do papel de mãe.
- Variantes comportamentais podem ser observadas: maior ansiedade e agitação.
3ª trimestre
-Exacerbação dos sintomas de ansiedade com a proximidade do parto e a mudança de rotina.
- Medo de morrer no parto, saúde do bebê ao nascer, amamentação, recuperação e forma do corpo.
- Baixa da auto-estima devido as modificações corporais, diminuição do interesse do parceiro, eventuais restrições médicas.
- Não saber os sintomas do parto, o que irá acontecer.
Os principais indicadores de evolução não satisfatória são uma gestante silenciosa, pouco curiosa, e indisponível para a atividade linguageira acerca do bebê e da construção da vida futura. Esses são alguns indícios de desinvestimento e se apresentam como sinais precoces de risco para a ocorrência de depressão pós-parto. Se essa realidade psíquica/psicológica não for alterada, e porventura se instaurar um quadro depressivo, essas mulheres se sentirão emocionalmente indisponíveis para acolher seus bebês, não conseguindo responder às suas solicitações, prejudicando o vínculo primário da díade. 
3 - Discutir a relação do médico com a paciente grávida, frente a sua labilidade emocional.
Labilidade emocional. Psicopatologia. Ausência de estabilidade emocional; tendência para alternar emoções que oscilam entre estados de alegria e de melancolia ou tristeza.
A atuação médica deve ser sensível e valorizar a linguagem corporal e oral das mesmas, pois elas são influenciadas por expectativas sociais referentes ao desempenho da maternidade.
- Evite o excesso de tecnicismo, estando atento, também, para as características comuns das diferentes etapas da gravidez, criando condições para a escuta acolhedora, em que os sentimentos bons e ruins possam aparecer; 
- Identifique as pessoas que dão apoio à gestante; o Fortaleça os grupos de casais e de gestantes. Estes são importantes para o suporte emocional, o esclarecimento de dúvidas e as orientações.
- Observe e respeite a diferença de significado da ecografia para a mãe e para o médico. Os pais geralmente relacionam a ecografia com as características e a personalidade do filho. 
- Forneça, para alívio das ansiedades da mulher, orientações sobre a evolução da gestação e do parto: contrações, dilatação, perda do tampão mucoso, rompimento da bolsa, bem como sobre o pós-parto. Deve-se, no entanto, evitar informações excessivas, procurando transmitir orientações simples e claras e buscando observar o seu impacto em cada mulher; 
- Prepare a gestante para o parto normal, ajudando a diminuir sua ansiedade e insegurança, assim como o medo do parto, da dor, de que o bebê nasça com problemas, entre outras questões emocionais;
- Estimule a presença do companheiro nas consultas de pré-natal, oferecendo escuta atenta aos seus anseios; 
- Permita a expressão de crenças, sentimentos e emoções, conscientes e inconscientes, a respeito da gestação, do parto, da maternidade e da paternidade; 
- Realize ações que enfoquem o fortalecimento da família e o desenvolvimento de projeto de vida, levando em consideração os sentidos atribuídos à gestação pela família e pela comunidade; 
- Estimule a amamentação.
4 - Manifestações clínicas da gravidez;
É costume dividir a gestação em três períodos de cerca de três meses do calendário. Tradicionalmente, o primeiro trimestre estende-se até o final de 14 semanas, o segundo até 28 semanas, e o terceiro começa com 29 semanas e vai até 42 semanas de gestação. Assim, cada um é formado por 14 semanas.
O tempo de duração de uma gestação é de 40 semanas ou nove meses, podendo chegar no máximo até 42 semanas. Quando a mulher percebe o atraso da menstruação, geralmente está na sexta semana de gestação. 
Os primeiros sintomas em que deve ficar atenta são:
Corrimento vaginal cor-de-rosa; Cólica e inchaço abdominal; Mamas sensíveis e inchadas; Cansaço fácil; Aversão a cheiros fortes; Variações de humor; Enjôos, vômitos ou salivação excessiva; Tonturas, sono e dor de cabeça; Aumento da vontade para urinar; Espinhas e pele oleosa.
8ª semana: 
- Começam o desenvolvimento das mamas e preparo para amamentação.
- Aumento da vontade de urinar.
14ª semana: 
- Pode ser percebida a linha nigra, pois a pele ganha mais resistência. 
- Mudanças de cor na pele facilitam o aparecimento de manchas, Cloasma. 
16ª semana: 
- As mamas aumentam ao máximo e a aréola fica ainda mais escura para tornar a pele mais resistente. 
28ª semana: 
- Variações do intestino Útero aumentado. 
- As atividades do estômago e intestino diminuem. 
- As contrações do útero ficam mais fortes e passam a ser percebidas pela mãe. 
- Aumento da ansiedade com as exigências próprias dessa fase. 
32ª semana: 
- Dificuldade para respirar, aumenta a vontade de fazer xixi e aumenta ainda mais a pressão sobre os vasos sanguíneos em virtude do crescente aumento uterino. 
Entre 36ª e a 40ª semana 
- Pode acontecer o encaixe do feto na bacia da mãe, o que faz com que a barriga dela abaixe.
Náuseas e vômitos são tão frequentes no início da gravidez que muitas vezes são utilizados como símbolos que expressam a gestação. Ocorrem principalmente no primeiro trimestre. Normalmente, o também chamado “mal-estar matinal”, caracterizado por náuseas, vômitos, indisposição matinal e sialorreia, começa entre a primeira e a segunda semana de atraso menstrual e pode durar até o fim do terceiro mês de gravidez. No entanto, cerca de 20% das mulheres sentem náuseas e vômitos por um longo período de tempo e 2% desse grupo sofrem até o final da gravidez. A teoria é de que são causadas pelo aumento da concentração de gonadotrofina coriônica humana (hCG). Assim, a elevação dos níveis séricos de β-hCG, que ocorre no primeiro trimestre, coincide com o aumento da prevalência de náuseas e vômitos nessa mesma época. O estímulo de β-hCG leva a um aumento dos hormônios tireoidianos (T3 e T4), com predomínio da forma livre do hormônio T4. Essa elevação do T4 livre também pode estar relacionada com a gênese e manutenção de náuseas e vômitos.
Sialorreia: Algumas gestantes referem aumento da salivação no decorrer do pré-natal. Isso pode estar associado à ingesta de amido, ao estímulo do ramo trigêmeo e à hipertonia vagal. Geralmente, existe um fundo psicológico associado a esse sintoma, por isso, nesses casos, o tratamento psicológico deve ser instituído.
Pirose: Sintoma causado pelo refluxo gastroesofágico,comum principalmente no final da gravidez, devido à compressão do estômago pelo útero gravídico. Orientações sobre evitar o decúbito horizontal logo após as refeições, assim como fracionar a dieta, evitando a ingestão de alimentos como café, chá, chocolate e frituras, normalmente são suficientes. Nos casos mais graves, a utilização de hidróxido de alumínio ou de magnésio, isolados ou combinados, é indicada.
Sensação de plenitude: Também é frequente no final da gestação pela compressão do estômago pelo útero gravídico. Orienta-se dieta fracionada com menor volume de alimento em alguns casos, sugerindo a ingestão de substâncias pastosas.
Constipação: Apresenta-se como queixa comum da gestante durante o pré-natal e deve-se à lentificação do trânsito intestinal, própria desse período. O tratamento consiste desde o aumento da ingestão de líquidos até o uso de laxativos, nos casos mais graves. A suplementação dietética com fibras vegetais ajuda a reduzir a constipação durante a gravidez. Essa suplementação aumenta a frequência de evacuação em 67% das gestantes que a utilizam versus 23% das que não a adotam. Além disso, faz a consistência das fezes ficar mais amolecida. Se não houver resposta à suplementação com fibras, laxativos suaves serão mais efetivos (77%) do que os formadores de volume.
Hemorroidas: O aumento do volume uterino, que comprime a veia cava inferior e dificulta o retorno venoso, associado à constipação, favorece a dilatação das veias retais, levando ao aparecimento de hemorroidas. O tratamento consiste na prevenção da constipação, uso de anestésicos locais e, nos casos de trombose da veia retal, retirada desta com anestesia local. O tratamento cirúrgico para correção da hemorroida não é indicado durante a gravidez. Deve-se evitar esforço às evacuações.
Picamalacia: A picamalacia é a perversão alimentar que ocorre em algumas gestantes, caracterizada pelo desejo de ingerir substâncias atípicas. O tratamento consiste em persuadir a gestante dessa prática, mostrando o risco de tal atitude no evoluir normal da gravidez, favorecendo a anemia, interferindo na absorção de nutrientes e facilitando o aparecimento de parasitoses.
Fraquezas, desmaios, tonturas e vertigens: Esses sintomas aparecem devido à vasodilatação e à hipotonia vascular, comuns na gestação, principalmente no segundo trimestre, pela estase sanguínea nos membros inferiores e pelve e, em algumas situações, pela hipoglicemia em períodos de jejum prolongado. A hipotensão supina que ocorre no terceiro trimestre deve-se à compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico. A simples orientação de, nessas ocasiões, manter-se deitada do lado esquerdo até o cessar dos sintomas, além de adotar uma dieta fracionada e manter-se em ambientes arejados costumam ser tratamentos efetivos.
Varicosidades: Assim como as hemorroidas, as varizes podem aparecer principalmente no final da gravidez e devem-se à dificuldade do retorno venoso imposto pela compressão do útero gravídico à veia cava inferior. Variam desde a sensação de desconforto ao final do dia até casos mais graves, como trombose e tromboflebite. Seu tratamento consiste na orientação de repouso, com os membros superiores elevados e utilização de meias elásticas. Nos casos mais graves, há necessidade de utilização de heparina para promover a anticoagulação. O tratamento cirúrgico não é indicado durante a gravidez.
Edema: Uma das queixas mais comuns das gestantes na segunda metade da gravidez ocorre devido ao aumento da volemia e da estase sanguínea, com aumento da permeabilidade capilar e da pressão intravascular. A conduta baseia-se em medidas paliativas, como evitar tempos prolongados na posição ortostática, repouso periódico em decúbito lateral esquerdo e, novamente, uso de meias elásticas.
Câimbras: Sintoma de etiologia incerta, ocorre provavelmente devido ao desequilíbrio iônico de cálcio e fósforo. É mais frequente à noite ou pela manhã, despertando a grávida, ou após o ato de se espreguiçar.
Síndromes dolorosas: Quadro de dor abdominal baixa e lombossacra que resulta da distensão das articulações sacroilíacas e da sínfise púbica. Seu manejo consiste em corrigir a postura, evitar o ortostatismo prolongado, realizar exercícios de relaxamento, como ioga e hidromassagem, acupuntura e analgésicos (paracetamol).
Sintomas urinários: Representados pela polaciúria e pela nictúria sem disúria, no primeiro trimestre devem-se à compressão do útero na bexiga, e, no final da gravidez, à compressão da apresentação fetal. São sintomas inócuos que dispensam tratamento específico.
Sonolência e insônia: A sonolência é um sintoma sem etiologia conhecida e que não necessita de tratamento. A insônia pode ocorrer em gestantes mais ansiosas, pelo medo e pelas incertezas que as mudanças da gravidez podem trazer para a vida cotidiana. Nos casos mais acentuados, pode-se fazer uso de ansiolíticos em pequenas dosagens.
Síndrome do túnel do carpo: Síndrome que ocorre devido ao edema do túnel do carpo, de etiologia não perfeitamente elucidada. Sua incidência varia de 25 a 50%. Os sintomas são dores nas mãos e parestesia à noite e no início da manhã. Costuma ser autolimitada, com melhora dos sintomas em 60% das pacientes 30 dias após o parto e em 95% 1 ano depois. O tratamento conservador é feito com imobilização da mão com tala. O tratamento cirúrgico reserva-se aos casos mais graves e, geralmente, não é realizado durante a gestação.
Congestão nasal e epistaxes: Devido à produção aumentada de hormônios esteroides, que levam à vasodilatação e ao aumento da vascularização da mucosa nasal, surge o desconforto da congestão nasal, que é tratado geralmente com uso de soro fisiológico. A epistaxe costuma ser resolvida com leve compressão local.
Gengivorragia: Decorrente da mesma forma da congestão da mucosa oral. Em alguns casos, pode levar a doença periodontal por hipertrofia gengival. A higiene bucal adequada, com escova de cerdas macias, é o tratamento preconizado.
Corrimento: O corrimento fisiológico da gravidez consiste em conteúdo vaginal de consistência fluida que não causa irritação e deve-se à modificação da flora de Doderlein, maior descamação do epitélio vaginal e transudação acentuada. Tal situação não requer tratamento, o qual se reserva ao aparecimento de infecções causadas por cândida ou vaginose bacteriana.
5 - Descrever o pré-natal de acordo com as orientações do Ministério da Saúde, sua importância e periodicidade.
PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO 
ATENÇÃO QUALIFICADA E HUMANIZADA 
MANUAL TÉCNICO 2006
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pre-natal_puerperio_atencao_humanizada.pdf
MARTINS-COSTA, Sérgio. Rotinas em obstetrícia. 7. Porto Alegre ArtMed 2017 1 recurso online ISBN 9788582714102.
Atenção a Gestante e a Púerpera no SUS-SP; Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo – 2010
O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal. Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar para alto risco.
A atenção básica obedece a uma programação inicial e a um calendário de seguimento, no qual serão avaliados parâmetros maternos e fetais baseados em curvas de peso materno, pressão arterial e desenvolvimento uterino, entre outros. Nesse seguimento, são adotados recursos bioquímicos, biofísicos e de imagem, que servem de orientação para os critérios de avaliação clínica. Segundo alguns estudos, o número adequado de consultas no pré-natal seria igual ou superior a seis (sendo uma no 1ª trimestre, duas no 2ª e três no 3ª, ao menos). Dividida em semanas: até a 30ª semana, as consultas devem sermensais; 
30ª até a 36ª semana, quinzenais e, então, semanais até o momento do parto.
A gestante deverá ser atendida sempre que houver uma intercorrência, independente do calendário estabelecido; 
Para as gestantes de alto risco, a definição do cronograma de consultas deve ser adequada a cada caso e depende diretamente do agravo em questão; Além dessas seis consultas consideradas como o mínimo adequado, a mulher deve ter ao menos um retorno puerperal.
Avaliação pré-concepcional: é a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação. É um instrumento importante na melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil. 
As atividades desenvolvidas na avaliação pré-concepcional devem incluir anamnese e exame físico, com exame ginecológico, além de alguns exames laboratoriais. 
- A investigação dos problemas de saúde atuais e prévios e a história obstétrica são importantes para a avaliação do risco gestacional. 
- A história clínica objetiva identificar situações de saúde que podem complicar a gravidez, como diabetes pré-gestacional, a hipertensão, as cardiopatias, os distúrbios da tireoide e os processos infecciosos, incluindo as doenças sexualmente transmissíveis (DST). O uso de medicamentos, o hábito de fumar e o uso de álcool e drogas ilícitas precisam ser verificados, e a futura gestante deve ser orientada quanto aos efeitos adversos associados. 
- Na história familiar, destaca-se a avaliação de doenças hereditárias, pré-eclâmpsia, hipertensão e diabetes. 
- Na história obstétrica, é importante registrar o número de gestações anteriores e de partos pré-termo, o intervalo entre os partos, o tipo de parto, o peso ao nascimento e as complicações das gestações anteriores, como abortamento, perdas fetais e hemorragias e malformações congênitas.
No exame geral, cabe verificar especialmente a PA, o peso e a altura da mulher.
Podem ser instituídas ações específicas quanto aos hábitos e ao estilo de vida:
- Orientação nutricional visando à promoção do estado nutricional adequado tanto da mãe como do recém-nascido, além da adoção de práticas alimentares saudáveis;
- Orientações sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcoólicas e outras drogas;
- Orientações quanto ao uso de medicamentos e, se necessário mantê-los, realização da substituição para drogas com menores efeitos sobre o feto;
- Avaliação das condições de trabalho, com orientação sobre os riscos nos casos de exposição a tóxicos ambientais;
- Administração preventiva de ácido fólico desde o período pré-gestacional, para a prevenção de anormalidades congênitas do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malformações (5mg, VO/dia, durante 60 a 90 dias antes da concepção);
- Orientação para registro sistemático das datas das menstruações e estímulo para que o intervalo entre as gestações seja de, no mínimo, 2 (dois) anos.
Condições básicas para assistência pré-natal efetiva:
- Realização de anamnese, exame físico e exames complementares indicados;
- Classificação do risco gestacional (em toda consulta) e encaminhamento, quando necessário, ao pré-natal de alto risco ou à urgência/emergência obstétrica;
- Oferta de medicamentos necessários (ex: ácido fólico no 1ª trimestre de gestação)
- Medicamentos básicos e vacinas (contra tétano e hepatite B);
- Realização de testes rápidos na unidade básica de saúde, assim como apoio laboratorial, garantindo a realização dos exames de rotina.
OMS Após a confirmação da gravidez, em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SisPreNatal. 
1 - Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. 
2 - As condutas e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados na Ficha de PréNatal e no Cartão da Gestante. A partir desse momento, a gestante deverá receber as orientações necessárias referentes ao acompanhamento de pré-natal: 
- Sequência de consultas (mensalmente, se possível), visitas domiciliares e grupos educativos. 
Deverão ser fornecidos: 
- O Cartão da Gestante, com a identificação preenchida, o número do Cartão Nacional da Saúde, o hospital de referência para o parto e as orientações sobre este; 
- O calendário de vacinas e suas orientações; 
- A solicitação dos exames de rotina; 
- As orientações sobre a participação nas atividades educativas (reuniões e visitas domiciliares). 
É importante enfatizar que duas informações essenciais que devem constar explicitamente no Cartão da Gestante são as relacionadas ao nome do hospital de referência para o parto e as relativas às intercorrências durante a gestação. Se, no decorrer da gestação, surgir alguma situação que caracterize risco gestacional, com mudança do hospital ou da maternidade de referência, isso também deve estar escrito no cartão. Esta informação é considerada fundamental para que a mulher e seu companheiro ou familiares possam reivindicar o direito de atendimento na respectiva unidade de saúde.
6 - Descrever a consulta de pré-natal, considerando os exames clínicos e subsidiários e principais orientações;
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf
OBSTETRÍCIA de Williams. 24. Porto Alegre AMGH 2016 1 recurso online ISBN 9788580555264.
Na primeira consulta pré-natal, devem ser feitos anamnese e exame físico completos, atentando-se para aspectos epidemiológicos e antecedentes familiares e pessoais, com atenção especial para antecedentes ginecológicos e obstétricos. É muito importante também realizar na primeira consulta pré-natal uma avaliação de aspectos socioculturais, incluindo triagem para uso de drogas, risco de violência doméstica, nível de segurança no local de moradia, pobreza extrema, fome, aceitação da gestação, etc.
Nas consultas subsequentes, a avaliação deve ser mais dirigida aos aspectos específicos da gestação, sendo necessário questionar sempre sobre movimentação fetal, contrações uterinas e perdas vaginais.
Deve-se sempre estar atento aos aspectos emocionais associados à gravidez, pois esse é um momento importante para o casal e sua família. Além disso, é necessário estar atento em todas as consultas para responder as dúvidas e ansiedades da mulher e de seu parceiro e orientá-los a respeito de sintomas e sinais normais em cada período da gestação.
Desde a primeira consulta, a gestante deve receber uma carteira de pré-natal, na qual devem ser anotados, de maneira clara e objetiva, todos os dados, e a paciente deve ser orientada a tê-la sempre consigo em caso de procurar atendimento médico. Na carteira de pré-natal, também deve constar o nome do hospital de referência para parto ou intercorrências e urgências.
O pré-natal é uma ótima oportunidade para estimular hábitos saudáveis, como alimentação adequada, exercícios – especialmente exercícios envolvendo as musculaturas abdominal, pélvica e lombossacral – e dar orientações sobre amamentação.
No fim da gestação, devem-se explicar à paciente os sinais previstos de início do TP (ritmo, frequência e intensidade das contrações) e ressaltar a possibilidade de ruptura da bolsa de líquido amniótico, os sinais de alerta para indicar uma consulta em emergência obstétrica e os procedimentos que poderão ser realizados durante sua internação.
Exames: 
Ultrassonografia obstétrica: é um recurso útil na assistência pré-natal, mas as decisões terapêuticas devem ser baseadas no raciocínio clínico.
Caso a gestante inicie o pré-natal precocemente, o primeiro ultrassom pode ser realizado entre 10-13 semanas para avaliação de translucência nucal, como rastreamento para cromossomopatias. O segundo exame, ou na eventualidade de que apenas um seja factível ou esteja disponível, deve ser realizado entre 20-24 semanas, pois nessa época a biometriafetal indica com relativa precisão a idade gestacional e possibilita avaliação morfológica fetal. Ultrassonografias adicionais devem ser solicitadas, dependendo da suspeita clínica.
Recomenda-se pelo menos uma US no pré-natal, que deve ser solicitada no primeiro trimestre. Se realizada em torno da 12ª semana, além de auxiliar na identificação relativamente precisa da IG e, com isso, diminuir o risco de erroneamente considerar uma gestação como pré-termo ou prolongada (pós-datismo), permite o rastreamento de aneuploidias e gestações gemelares. Em gestantes de baixo risco, não há indicação para solicitar USs repetidas.
Principais orientações: 
Ferro e folato: a suplementação rotineira de ferro e folato parece prevenir a instalação de baixos níveis de hemoglobina no parto e no puerpério. O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério da Saúde, criado por meio da Portaria MS nº 730, de 13 de maio de 2005, recomenda a suplementação de 40mg/dia de ferro elementar (200mg de sulfato ferroso). Orienta-se que a ingestão seja realizada uma hora antes das refeições. A suplementação de ferro deve ser mantida no pósparto e no pós-aborto por 3 meses; 
Folato peri-concepcional: tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural. Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gestação. Esta informação deve ser difundida por programas educacionais de saúde. Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural têm que usar folato continuamente se ainda desejam engravidar (grau de recomendação A); 
A vacinação durante a gestação objetiva não somente a proteção da gestante, mas também a proteção do feto.
 
As vacinas virais vivas que contêm os componentes do sarampo, da rubéola, da caxumba e da febre amarela não são recomendadas em situações normais. Contudo, quando for alto o risco de ocorrer a infecção natural pelos agentes dessas doenças (viagens a áreas endêmicas ou vigência de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situação, sendo válido optar-se pela vacinação quando o benefício for considerado maior do que o possível risco. Após a vacinação com tríplice viral, recomenda-se evitar a gravidez durante um mês (30 dias), apenas por precaução. 
Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver administração inadvertida durante a gestação, não se justifica o aborto em nenhum desses casos, por se tratar apenas de risco teórico. A gestante deverá ser acompanhada pelo serviço de saúde. 
Gestante suscetível que tenha contato com varicela deve receber a imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ).
6 - Relacionar as medidas obstétricas realizadas clinicamente com a avaliação do crescimento e vitalidade fetal. 
Palpação obstétrica. Objetivos: 
- Identificar o crescimento fetal; 
- Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacional; 
- Identificar a situação e a apresentação fetal.
A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciarse pela delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfície uterina (este procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificação da situação e da apresentação fetal é feita por meio da palpação obstétrica, procurando-se identificar os polos cefálico e pélvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de líquido amniótico. 
A percepção materna e a constatação objetiva de movimentos fetais, além do crescimento uterino, são sinais de boa vitalidade fetal.
Manobras de Leopold – ver os 4 passos.
Medida da altura uterina (AU) Objetivo: Visa ao acompanhamento do crescimento fetal e à detecção precoce de alterações. Use como indicador a medida da altura uterina e sua relação com o número de semanas de gestação.
Curvas de percentil (carteira de gestante).
Entre as curvas inferiores e superiores:
Siga o calendário de atendimento de rotina.
Acima da curva superior:
Atente para a possibilidade de erro de cálculo da idade gestacional (IG). A gestante deve ser vista pelo médico da unidade e deve ser avaliada a possibilidade de polidrâmnio, macrossomia, gestação gemelar, mola hidatiforme. Solicite ultrassonografia, se possível. Caso permaneça dúvida, marque retorno em 15 dias para reavaliação ou, se possível, faça o encaminhamento da paciente para o serviço de alto risco.
Abaixo da curva inferior: 
Atente para a possibilidade de erro de cálculo da IG. A gestante deve ser vista pelo médico da unidade para se avaliar a possibilidade de feto morto, oligoidrâmnio, ou restrição de crescimento intrauterino. Solicite ultrassonografia, se possível. Caso permaneça dúvida, marque retorno em 15 dias para reavaliação ou, se possível, faça o encaminhamento da paciente para o serviço de alto risco.
MÓDULO II – SAÚDE DA MULHER
SITUAÇÃO PROBLEMA 3 – “GRAVIDEZ NÃO É DOENÇA! MAS ÁS VEZES PARECE…”
ACADÊMICO: 17/04/2019 – 23/04/2019
TUTOR: . 
1 - Descrever as adaptações fisiológicas da gravidez.
OBSTETRÍCIA de Williams. 24. Porto Alegre AMGH 2016 1 recurso online ISBN 9788580555264.
2 - Caracterizar as modificações psicológicas durante esse período;
NERY, Matheus Batalha Moreira; DE ALMEIDA, Álvaro Macel Dantas Alves; DA SILVA SANTOS, Maria Cristielle. Uma Breve Compreensão Psicológica Sobre as Inconstâncias Emocionais na Gravidez e na Maternagem. Interfaces Científicas-Humanas e Sociais, v. 1, n. 1, p. 63-72, 2012.
MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa. Rezende Obstetrícia. 13. Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2016 1 recurso online ISBN 9788527730723.
3 - Discutir a relação do médico com a paciente grávida, frente a sua labilidade emocional.
4 - Manifestações clínicas da gravidez;
6 - Relacionar as medidas obstétricas realizadas clinicamente com a avaliação do crescimento e vitalidade fetal. 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf 
5 - Descrever o pré-natal de acordo com as orientações do Ministério da Saúde, sua importância e periodicidade.
PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO - ATENÇÃO QUALIFICADA E HUMANIZADA 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pre-natal_puerperio_atencao_humanizada.pdf
MARTINS-COSTA, Sérgio. Rotinas em obstetrícia. 7. Porto Alegre ArtMed 2017 1 recurso online ISBN 9788582714102.
Síntese: 
A SP 3 trás a história de uma gestante que passa por muitas alterações no período gravídico, dentre os aspectos físicos e psicológicos.
As alterações fisiológicas observadas na gestação são decorrentes, principalmente, de fatores hormonais e mecânicos. Muitas dessas mudanças começam logo após a fecundação e continuam por toda a gestação, a maioria ocorrendo em resposta a estímulos fisiológicos a partir do feto e da placenta. 
Durante uma gestação normal, praticamente todos os sistemas orgânicos passam por alterações anatômicas e funcionais citando por exemplo as pacientes que evoluem com pirose que ocorre em combinação do relaxamento do esfíncter gastresofágico ao aumento de pressão intra-abdominal pelo útero gravídico.
Alterações no metabolismo materno são necessárias para suprir as exigências suscitadas pelo rápido crescimento e desenvolvimento do concepto durante a gravidez, sendo registradas grandes modificações no metabolismo de energia e no acúmulo de gordura.
Impressionante é o fato de a mulher que passa por uma gestação retornar quase completamente ao estado pré-gravidez após o parto e a lactação. Muitas dessas adaptações fisiológicas poderiam ser identificadas como anormalidades em uma mulher não grávida. 
As adaptações fisiológicas da gestação normal podem ser mal interpretadas como patológicas, mas também desmascarar ou agravar uma doença preexistente. Nesse ponto, é de suma importância sabermos as alterações possíveis durante este período e repassar estas informações a gestante e seus familiares, afim, de tranquilizá-los.