RESUMO 1 DAS TUTORIAS MÓDULO 2 SAÚDE DA MULHER PARA PROVA

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Saúde da Mulher – Problema 1: “E a vida continua… ”
1 - Epidemiologia câncer de Mama
- É o mais comum em mulheres (excluindo a neoplasia da pele). É o 2ª em causa de morte > 1ª Pulmão. 
- É o mais frequente nas mulheres das regiões Sul, Sudeste, Centro-Oeste e Nordeste. 1 em 8.
Estimativa de novos casos: 59.700 (2018 - INCA)
Número de mortes: 15.593, sendo 15.403 mulheres e 187 homens – 2015.
- É raro antes dos 25 anos. A incidência aumenta com a idade média de diagnóstico sendo de 61 anos para mulheres caucasianas, 56 anos para hispânicas e 46 anos para mulheres afro-americanas.
2 - Fatores de Risco (Hereditariedade, Genético, CHV)
Sexo: Mulheres são mais acometidas (99%)
Idade: Pico de incidência aos 40 anos, aumentando com a idade.
Antecedentes pessoal de CA de mama: 25% de desenvolver na mama contra-lateral.
História familiar: Parentes de 1ª grau 2,5 X, 2ª grau 1,5X e 3ª grau 1 X mais de possibilidade. Idade precoce ao diagnóstico, hereditários 5 a 10% dos casos.
Variações Geográficas: As diferenças parecem ser ambientais e não de origem genética (Acredita-se que hábitos alimentares, padrões reprodutivos e de amamentação estejam envolvidos).
Raça/Etnia: Mulheres de etnias brancas possuem maior risco que negras.
Terapia hormonal: Mulheres que utilizam TH por menos de cinco anos não há risco de câncer de mama. Nas que utilizaram por mais de dez anos, fica estabelecida uma controvérsia.
Fatores reprodutivos: o número de ciclos ovulatórios ao longo da vida mantém relação linear direta com risco de câncer de mama.
Os ciclos menstruais ovulatórios produzem estresse sobre o epitélio mamário ao induzir sua proliferação no final da fase lútea. Se não houver concepção, a proliferação é seguida de apoptose. A menarca precoce está associada a início também precoce dos ciclos ovulatórios e aumento do risco de câncer de mama. Por outro lado, por via natural ou cirúrgica, está associada à redução do risco de câncer de mama. A gravidez gera níveis muito altos de estradiol circulante, o que está associado a aumento transitório no risco em curto prazo. Contudo, a gravidez também proporciona uma pausa nos ciclos ovarianos. Portanto, o aumento de paridade está associado a risco reduzido ao longo de toda a vida.
Gravidez: O epitélio mamário imaturo é mais suscetível aos carcinógenos do que o epitélio pós-lactacional. Quanto mais tarde for a vinda do primeiro filho, maior o risco de câncer de mama.
Fatores Endócrinos: estão relacionados principalmente ao estímulo estrogênico, seja endógeno ou exógeno, com aumento do risco quanto maior for o tempo de exposição. Possuem risco aumentado as
mulheres com história de menarca precoce e menopausa tardia (instalada após os 50 anos de idade), primiparidade idosa, nuliparidade e terapia de reposição hormonal pós-menopausa, principalmente 
se prolongada por mais de cinco anos. Pelo uso de contraceptivos orais os dados são conflitantes.
Radiação: associado a radioterapia do tórax (linfa de Hodkin).
Fatores genéticos: Síndrome do CA MAMA/OVÁRIO > mutações BRCA 1 E 2. 
BRCA1 são idade jovem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para RE e RPg e câncer ovariano associado.
Mutações no gene BRCA2 desenvolvem câncer de mama na mesma faixa etária que aquelas com câncer de mama esporádico. 4 a 40% dos canceres de mama masculino estão associados a essa mutação.
Muitos outros fatores de risco bem menos estabelecidos, como obesidade, consumo de álcool e dieta rica em gordura. O risco associado à obesidade é provavelmente devido à exposição da mama ao estrogênio produzido pelo tecido adiposo.
3 - Fisiopatologia do câncer de mama
PATOGENIA - As causas do câncer de mama permanecem incompletamente compreendidas. Três conjuntos de influências: (1) alterações genéticas, (2) influências hormonais e (3) variáveis ambientais.
Alterações Genéticas - Tal como acontece com todos os cânceres, as mutações que afetam protooncogenes e genes supressores tumorais no epitélio da mama são subjacentes à oncogênese. Entre as mais bem caracterizadas está a superexpressão do proto-oncogeneHER2/NEU**, que sofre amplificação em até 30% dos cânceres da mama invasivos. A amplificação dos genes RAS e MYC também tem sido relatada em alguns cânceres da mama humanos. As mutações dos genes supressores de tumor RB e TP53 também podem estar presentes. Grande número de genes, incluindo o gene do receptor de estrogênio, pode ser inativado por hipermetilação do promotor. 
**O gene HER2 é um proto-oncogene presente no cromossomo, na posição 17q21, que codifica o receptor 2 do fator de crescimento epidermal humano (HER). A sinalização desencadeada pelo receptor HER2 acarreta processos de proliferação, sobrevivência, diferenciação, angiogênese, invasão e metastização do tumor. Possui alta proliferação, faz mutação na proteína que codifica o P53 a TP53 em 40% dos casos, resistência a agentes hormonais. Propensão a metástase cerebral e víscerais. Quando (+) prognóstico ruim.
O perfil da expressão gênica pode separar o câncer de mama em quatro subtipos moleculares: 
(1) luminal A (positivo para receptor de estrogênio, negativo para HER2/NEU); 
(2) luminal B (positivo para receptor de estrogênio, superexpressão de HER2/NEU); 
(3) positivo para HER2/NEU (superexpressão de HER2/NEU, negativo para receptor de estrogênio); 
(4) semelhante ao basal (negativo para receptor de estrogênio e negativo para HER2/NEU).
Os Subtipos luminal A e B correspondem a 75% dos CA mama. 60% subtipo A. Este possui os subtipos especiais: carcinomas tubular, cribriforme invasivo, mucinoso e lobular. 
Pacientes com carcinoma luminal A têm bom prognóstico, e a recidiva é menos frequente que nos outros subtipos. O tratamento é baseado fundamentalmente em endocrinoterapia.
O SLB corresponde a 15 a 20% dos carcinomas de mama e tem fenótipo mais agressivo. Aproximadamente 30% dos tumores HER2 positivos, definidos pela imuno-histoquímica, são do SLB. O que permite distinguir os subtipos A e B é a correlação do perfil gênico com imuno-histoquímica do índice de proliferação Ki-67 e determinaram que o valor de corte do Ki-67 de 14%.
Esses subtipos estão associados a diferentes resultados e, em alguns casos, terapias diferentes.
Aproximadamente 10% dos cânceres de mama estão relacionados a mutações hereditárias específicas. As mulheres que carregam um gene de suscetibilidade ao câncer de mama são mais propensas a ter câncer bilateral, a ter outras formas familiares de câncer (p.ex., câncer de ovário), a ter história familiar (+) > (parentes de 1ª grau, afetadas antes da menopausa), a desenvolver câncer de mama antes da menopausa e a pertencer a determinados grupos étnicos. Cerca de 33% das mulheres com câncer de mama hereditário apresentam mutações no BRCA1(no lócus cromossômico 17q21.3) ou BRCA2 (localizado na banda cromossômica 13q12-13). Esses genes codificam proteínas grandes e complexas que não apresentam homologia próxima umas às outras ou a outras proteínas. Acredita-se que tanto o BRCA1 quanto o BRCA2 funcionem em uma via comum de reparo do DNA.
Geneticamente, BRCA1 e BRCA2 são genes supressores tumorais clássicos, pois o câncer surge apenas quando ambos os alelos são inativados ou defeituosos — BRCA 1: lesão genética causada por uma mutação germinativa, BRCA 2 por uma mutação somática subsequente. A maioria das portadoras, desenvolve câncer de mama na idade de 70 anos, em comparação com apenas 7% das mulheres que não carregam uma mutação.
As mutações que afetam BRCA1 e BRCA2 são infrequentes em tumores esporádicos. Doenças genéticas menos comuns associadas ao câncer de mama são a síndrome de Li-Fraumeni (mutações em TP53), a síndrome de Cowden (mutações germinais no PTEN) e as dos portadores do gene ataxia-telangiectasia.
Influências Hormonais - Excesso de estrogênio endógeno ou o desequilíbrio hormonal, tem papel significativo. Muitos dos fatores de risco mencionados (longa duração de vida reprodutiva, nuliparidadee idade avançada no nascimento do primeiro filho) envolvem aumento da exposição ao estrogênio sem oposição da progesterona. Tumores ovarianos funcionais que elaboram estrogênios estão associados ao câncer de mama em mulheres pós-menopáusicas. Os estrogênios estimulam a produção de fatores de crescimento, como fator a de crescimento transformador, o fator de crescimento derivado de plaquetas, o fator de crescimento de fibroblastos e outros, que podem promover o desenvolvimento do tumor através de mecanismos parácrinos e autócrinos.
Variáveis Ambientais - São sugeridas pela incidência variável de câncer de mama em grupos geneticamente homogêneos e as diferenças geográficas na prevalência.
HISTÓRIA NATURAL DO CÂNCER DE MAMA: Epitélio Normal > Hiperplasia Epitelial Típica > Hiperplasia Epitelial Atípica > Carcinoma Intraductal ou Intralobular > Carcinoma Invasor.
4 – Classificações dos cânceres de mama 
MORFOLOGIA - A localização mais comum do tumor dentro da mama é no quadrante superior externo (50%), seguido pela porção central (20%). Cerca de 4% das mulheres com câncer de mama têm tumores primários bilaterais ou lesões sequenciais na mesma mama. Os cânceres de mama são classificados conforme sua penetração ou não na membrana basal (MB) limitante: Dentro da MB é carcinoma in situ, fora da MB carcinoma invasivo ou infiltrativo. As principais formas de carcinoma de mama:
A. Não invasivo
- 1.Carcinoma ductal in situ (CDiS)
- 2.Carcinoma lobular in situ (CLiS)
B. Invasivo (infiltrante)
- 1.Carcinoma ductal invasivo (“não especificado em outros aspectos”), o subtipo mais comum de carcinoma invasivo
- 2.Carcinoma lobular invasivo
- 3.Carcinoma medular
- 4.Carcinoma coloide (carcinoma mucinoso)
- 5.Carcinoma tubular
- 6.Outros tipos
**Aneuploidia e expressão de HER2/neu são mais comuns no grupo de alto grau de malignidade, enquanto receptores hormonais (estrógeno e progesterona) são mais encontrados em carcinomas de baixo grau.
Carcinoma in situ: 
Proliferação epitelial maligna restrita aos ductos mamários; com ausência de invasão estromal.
Tipos: lobular e ductal 
Carcinoma ductal in situ: É considerada lesão precursora do câncer de mama. Na maioria das vezes, tem prognóstico favorável. Caracteriza-se à microscopia pela presença de dilatação da luz dos ductos e pelo achado de células de padrão ductal com alterações malignas que não invadem a membrana basal.
- Pode se espalhar pelos ductos e lóbulos e produzir lesão extensa em um setor inteiro da mama.
O tipo celular característico é a célula grande, poligonal, coesa, com tendência aos arranjos ductal e/ou papiliforme e graus variáveis de atipia nuclear. A disposição dessas células no interior dos ductos define os subtipos histológicos. Os principais são:
- Cribiforme: caracteriza-se por proliferação celular que deixa espaços regulares, em geral redondos, de bordas nítidas. Representa o subtipo de melhor prognóstico no que se refere ao risco de recidiva e invasão;
- Micropapilar: apresenta tufos de células neoplásicas fazendo saliência em direção ao lúmen, desprovidos de eixo vascular. Normalmente é encontrado em associação ao cribiforme;
- Papilar: apresentação semelhante ao micropapilar, mas com eixos fibrovasculares evidentes. Possui bom prognóstico;
- Sólido: as células ocluem totalmente o espaço luminal dos ductos envolvidos;
- Comedococarcinoma: é o de pior prognóstico, A comedonecrose aparece como um núcleo necrótico eosinofílico abaixo do centro de um ducto envolto com células cancerígenas.
Os subtipos podem ser encontrados em associação uns com os outros, principalmente nas formas não comedo. São as chamadas formas mistas. O risco de acometimento da mama contralateral não é característico do CDIS.
Carcinoma Lobular In Situ (CLIS): Não se apresenta como lesão palpável, normalmente não há expressão mamográfica. Constitui um achado microscópico incidental a partir de um tecido mamário removido cirurgicamente por outro motivo. É detectado mais frequentemente na pré-menopausa, sugerindo influência hormonal no desenvolvimento ou manutenção dessa lesão.
O padrão histológico é o de hiperplasia lobular atípica, com presença de células epiteliais pequenas, não coesas, dispostas no interior dos ácinos e, por vezes, com extensão para os ductos terminais e intermediários. Representa um indicador biológico de aumento de risco para o desenvolvimento de um tumor invasor, devido ao seu grande potencial para multicentricidade e bilateralidade.
Progressão Tumoral - As diversas características histológicas dos carcinomas e supostas lesões precursoras são as manifestações exteriores das complexas mudanças genéticas e epigenéticas que guiam a carcinogênese. Um modelo de carcinogênese postula que uma célula normal deve adquirir várias novas capacidades para se tornarem maligna.
Populações de células que abrigam algumas, mas não todas, as mudanças genéticas e epigenéticas necessárias para a carcinogênese dão surgimento às lesões mamárias que estão associadas a um risco aumentado de progressão do câncer. Essas alterações são mudanças proliferativas, as quais podem provir da perda dos sinais de inibição do crescimento, aumentos aberrantes nos sinais pró-crescimento, ou decréscimo da apoptose. 
5 - Manifestações Clínicas 
Os sinais e sintomas do Câncer de Mama, que não devem ser ignorados incluem: 
- Alterações do tamanho ou forma da mama; 
- Vermelhidão, inchaço, calor ou dor na pele da mama;
- Nódulo ou caroço na mama, que está sempre presente e não diminui de tamanho; 
- Inchaço e nódulos frequentes nas ínguas das axilas; 
-Assimetria entre as duas mamas; 
- Presença de um sulco na mama, como se fosse um afundamento de uma parte da mama; 
- Endurecimento da pele da mama, semelhante à casca de laranja;
- Coceira frequente na mama ou no mamilo; 
- Formação de crostas ou feridas na pele junto do mamilo;
- Liberação de líquido pelo mamilo, especialmente sangue;
- Inversão súbita do mamilo e veia facilmente observada e crescente.
Características Comuns dos Cânceres Invasivos - Os cânceres invasivos tendem a se tornar aderentes e fixos nos músculos peitorais ou fáscia profunda da parede do tórax e da pele sobrejacente, com consequente retração ou depressões na pele ou no mamilo. Estas últimas são um sinal importante porque podem ser a primeira indicação de malignidade. Os envolvimentos das vias linfáticas podem resultar em linfedema localizado. Nesses casos, a pele fica espessa em torno de folículos pilosos exagerados, dando a aparência conhecida como casca de laranja.
CURSO CLÍNICO: Possui início insidioso, geralmente é descoberto pela paciente ou seu médico como massa enganosamente distinta, solitária, indolor e móvel. No momento da detecção clínica, o carcinoma tipicamente tem 2-3 cm de tamanho, e o envolvimento dos linfonodos linfáticos regionais (+ freq. axilares) já está presente em cerca de 50% das pacientes. Com exame mamográfico, os carcinomas frequentemente são detectados antes mesmo de se tornarem palpáveis. A média do carcinoma invasivo encontrado por exame mamográfico é de cerca de 1 cm de tamanho, e apenas 15% deles produziram metástases nodais. Além disso, muitas vezes o CDIS é detectado antes do desenvolvimento de carcinoma invasivo durante o exame. À medida que a mulher envelhece, o tecido fibroso da mama é substituído por gordura, e o exame torna-se mais sensível, como resultado do aumento da radioluscência da mama e do aumento da incidência de malignidade. 
- Metástases: O carcinoma invasor pode permanecer por tempo variável como doença local ou evoluir com propagação regional e disseminação à distância. No carcinoma da mama, a disseminação ocorre principalmente a partir da via linfática e mais raramente por via hematogênica pura. Além da riqueza de capilares linfáticos existentes na mama, ocorre a formação de novos vasos linfáticos peritumorais. A parede desses vasos é altamente permeável, podendo permitir a penetração de células malignas no interior do vaso, dando início ao processo de disseminação tumoral. Uma vez dentro dos canais linfáticos,estas células são transportadas pela linfa até atingir o primeiro gânglio de drenagem da região tumoral, chamado linfonodo sentinela. A partir deste, os êmbolos tumorais poderão seguir até atingir as cadeias ganglionares regionais comprometendo outros linfonodos, principalmente os da cadeia axilar e com menor frequência os da cadeia mamária interna. Seguindo o fluxo linfático, as células tumorais embolizadas podem ultrapassar os linfonodos regionais, chegar à circulação sanguínea e atingir alvos mais distantes, podendo levar a formação de implantes tumorais metastáticos. O sítio mais habitual de metástases à distância é o esqueleto. Metástases pulmonares, hepáticas e cerebrais também ocorrem com frequência. Total de 85%.
6 – Rastreamento 
Recomendações para rastreamento na população de baixo risco 2ª ministério da saúde/inca (2015).
MENOR DE 50 ANOS >>>>>>>>>> Não recomenda o rastreamento com MMG.
ENTRE 50 E 69 ANOS >>>>>>>>>> MMG bienal.
MAIOR OU IGUAL 70 ANOS >>>>> Contraindicado o rastreamento com MMG.
**SB Mastologia indica a partir dos 40 anos o diagnostico traz mais benefícios que danos)
- A mamografia é o único exame cuja aplicação em programas de rastreamento apresenta eficácia comprovada na redução da mortalidade do câncer de mama.
- Rastreio de rotina, se baseiam na evidência científica do benefício dessa estratégia na redução da mortalidade nesse grupo e no balanço favorável entre riscos e benefícios. Em outras faixas etárias e periodicidades, o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento com mamografia é desfavorável.
Benefício quando realizada bianualmente em mulheres de 50 a 70 anos. Mamografias antes dos 50 anos tendem a diagnosticar tumores de crescimento mais rápido, que se tornariam sintomáticos rapidamente, ou então tumores de crescimento lento que não teriam impacto na vida da mulher caso nunca fossem diagnosticados.
7 - Métodos prevenção
Cerca de 30% dos casos de câncer de mama podem ser evitados com a adoção de hábitos saudáveis como:
- Praticar atividade física;
- Alimentar-se de forma saudável;
- Manter o peso corporal adequado;
- Evitar o consumo de bebidas alcoólicas;
- Amamentar
- Evitar uso de hormônios sintéticos, como anticoncepcionais e terapias de reposição hormonal.
A prevenção primária do câncer de mama está relacionada ao controle dos fatores de risco reconhecidos. Fatores relacionados ao estilo de vida como obesidade pós-menopausa, sedentarismo, consumo excessivo de álcool e terapia hormonal podem ser controlados e contribuir para diminuir a incidência do câncer de mama, o que historicamente tem sido pouco valorizado.
A prevenção secundária inclui estratégias que visam sua detecção precoce. Estágios iniciais (lesões < 2cm de diâmetro possuem prognóstico favorável. É necessário estratégias para a detecção precoce da doença que irá contribuir para a redução do estágio de apresentação do câncer de mama. Nessa estratégia é fundamental a educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas do câncer de mama, assim como o acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.
As mulheres com alto risco para câncer de mama têm três opções principais: (1) acompanhamento assíduo, (2) quimioprevenção** ou (3) cirurgia profilática***. Em regra, o acompanhamento assíduo consiste em exame clínico a cada seis meses, alternando mamografia com RM da mama ou ultrassonografia de rastreamento. Esse acompanhamento pode iniciar-se 10 anos antes da menor idade de diagnóstico de câncer de mama na família.
** Em mulheres pré ou pós-menopáusicas, com 35 anos ou mais, que tenham risco em cinco anos >/= 1,7% no modelo de Gail. O tamoxifeno está associado a aumento na incidência de câncer endometrial em mulheres pós-menopáusicas e a aumento no risco de doença tromboembólica.
*** Por mutações hereditárias nos genes de predisposição ao câncer de mama e algumas com CLIS, em especial se for extenso ou estiver associado à HF de CA de mama. Ooforectomia profilática reduz 50% a chance de CA nas mulheres com mutações de BRCA.
8 – Estadiamento
O estadiamento é utilizado como estratégia para definir prognóstico e orientar a conduta terapêutica.
O método utilizado é o TNM.
- Pacientes com tumores iniciais podem ser estadiadas com cintilografia óssea, RX de tórax, US de abdome e pelve, LDH e fosfatase alcalina (para ajudar na detecção de metástases ósseas). 
- Pacientes com doença mais avançada (a partir do estágio IIB, ou III, dependendo da referência) devem ser submetidas a TCs de tórax, abdome e pelve em substituição ao RX de tórax e à US de abdome e pelve.
- Invasão e tamanho tumoral: Carcinomas in situ apresentam excelente prognóstico (taxa de sobrevida de cinco anos superior a 90%), assim como os carcinomas invasivos menores que 2 cm (taxa de sobrevida de cinco anos de 87%).
- Grau de envolvimento dos linfonodos linfáticos: Sem o envolvimento do linfonodo axilar, a taxa de sobrevida de cinco anos é de cerca de 80%. A biópsia de linfonodo sentinela é atualmente o esteio para o estadiamento da axila. Esse procedimento identifica o(s) linfonodo(s) primário(s) que drena(m) o parênquima da mama, usando corante ou um marcador radioativo (às vezes, ambos). Linfonodo sentinela negativo (possivelmente ausência de metástases), positivo (é indicado dissecção axilar completa.
- Metástases distantes: disseminação hematogênica raramente são curáveis, embora a quimioterapia possa prolongar a sobrevida (a taxa de sobrevida de cinco anos é de aproximadamente 15%).
Grau histológico: Carcinomas bem diferenciados estão associados a prognóstico significativamente melhor do que os carcinomas pouco diferenciados. 
Tipo histológico do carcinoma: Todos os tipos especializados de carcinoma da mama (tubular, medular e mucinoso) estão associados a prognóstico um pouco melhor do que os carcinomas de nenhum tipo especial (carcinomas ductais). A grande exceção é o carcinoma inflamatório, que tem prognóstico sombrio.
Presença ou ausência de receptores de estrogênio ou de progesterona: A presença de receptores hormonais confere prognóstico ligeiramente melhor. No entanto, a razão prática para a determinação da sua presença é prever a resposta à terapia. A maior taxa de resposta (aproximadamente 80%) para terapia antiestrogênica (ooforectomia ou tamoxifeno) é observada em mulheres cujas células tumorais expressam receptores de estrogênio e progesterona. Menores taxas de resposta (25-45%) são observadas se apenas o receptor de estrogênio está presente. Se ambos estão ausentes, muito poucas pacientes (menos de 10%) respondem.
Superexpressão de HER2/NEU: A superexpressão dessa proteína ligada à membrana é quase sempre causada por amplificação do gene e pode ser determinada por imuno-histoquímica (que avalia os níveis da proteína) ou por hibridação in situ fluorescente (que avalia o número de cópias do gene - FISH). A superexpressão está associada a pior prognóstico. No entanto, a importância clínica de avaliar HER2/NEU reside na previsão da resposta ao trastuzumabe (Herceptin®), um anticorpo monoclonal que se liga à função de HER2/NEU e a inibe. 
9 - Métodos Diagnósticos
- Triagem por ECM, mamografia, ultrassonografia e RNM.
- Biopsia, incluindo avaliação de receptores de estrogênio e progesterona e para proteína HER2. Em todas as lesões que podem ser câncer devem ser feita biopsia. 
O autoexame de mama (AEM) isoladamente parece não reduzir a taxa de mortalidade, mas é bastante praticado. Como um AEM negativo pode incitar algumas mulheres a não realizar a mamografia ou o ECM, é preciso reforçar a importância desses exames ao ensinar a mulher a efetuar o AEM. Mulheres em menacme, realizar o AEM 2 a 3 dias após o fim da menstruação. A autopalpação contribui para ampliar a capacidade de identificar, de forma mais precoce possível.
O exame clínico de mama (ECM) - Inspeção estática, dinâmica, palpação das mamas (superficial e profunda), palpação dos linfonodos, expressão suave da mama (mamilo).
Core Biópsia (punção com agulha grossa ou biópsiade fragmento ou biópsia percutânea com agulha grossa) – Via ambulatorial, sob anestesia local (mini incisão). É retirado fragmento de tecido mamário para o exame histopatológico por meio de dispositivo automático para biópsia (pistola), que utiliza agulhas de core de 12 ou 14 Gauge e pistola própria que obtém fragmentos filiformes do tumor para exame histopatológico. 
Mamotomia (biópsia percutânea a vácuo) - Utiliza um sistema de aspiração a vácuo em conjunto com um sistema de corte, com agulhas de 11 até 8 Gauge (mais calibrosas), que obtém maior amostra tumoral. Pode ser guiado por imagem. 
Em comparação com a biópsia percutânea com agulha grossa, esta tem as vantagens de obter maior número de fragmentos, maiores e mais consistentes, com melhor desempenho nas microcalcificações, com uma única inserção da agulha. As desvantagens são o custo elevado e a pequena disponibilidade.
Ultrassonografia: É um método que assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos. Alguns achados ultrassonográficos são sugestivos de malignidade, tais como margens irregulares, hipoecogenicidade e textura heterogênea (achado inespecífico), diâmetro craniocaudal (anteroposterior) maior do que o diâmetro laterolateral (nódulo “mais alto que largo”), presença de sombra acústica posterior, contornos microlobulares, entre outros.
É um método indicado principalmente em mulheres jovens, lactantes e gestantes, para se evitar a exposição à radiação ionizante.
As desvantagens incluem a incapacidade na detecção de microcalcificações e a baixa resolução em mamas lipossubstituídas.
RMN - As indicações mais comuns são: estudo da mama contralateral de pacientes com diagnóstico de câncer; na avaliação de focos secundários do tumor na mama ipsilateral; casos não conclusivos nos métodos tradicionais; carcinoma oculto; planejamento terapêutico; avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante; suspeita de recidiva e avaliação das complicações dos implantes. 
A melhor época para a realização da RM é entre o 6ª e o 17ª dia do ciclo menstrual. Fora deste período, podem ser encontrados achados inespecíficos que podem conduzir a erros de diagnóstico.
Mamografia: estudo bilateral, radiografias de baixa dosagem 2ª 3 incidências (oblíqua e craniocaudal). Apresenta maior acurácia em mulheres mais idosas, porque, com o envelhecimento, o tecido fibroglandular da mama é substituído por gordura, que pode ser diferenciada mais facilmente das alterações teciduais. A mamografia é menos sensível em mulheres com tecido mamário denso.
Achados Mamográficos
Benignidade: Calcificações grosseiras e Nódulos com contornos regulares e nítidos.
Malignidade: Microcalcificações pleomórficas agrupadas e Nódulos espiculados, sem margens definidas.
Tomossíntese é uma abordagem digital que obtém imagens múltiplas à medida que fonte e coletor de raios X são girados ao redor da mama. As fatias da imagem são recons- truídas por computador. Essa abordagem realça calcificações e densidades que normalmente ficariam obscurecidas pelo teci- do denso interveniente.
Avaliação após o diagnóstico de câncer - Depois que o câncer é diagnosticado, a avaliação geralmente é feita em colaboração com um oncologista, que ajuda a determinar quais dos muitos testes possíveis são necessários para um paciente específico.
Parte de um espécime de biopsia positiva deve ser analisada quanto a receptores de estrogênio e progesterona e proteína HER2.
Células do sangue e da saliva devem ser testadas quanto aos genes BRCA1 e BRCA2, quando: 
- História familiar incluir casos múltiplos de câncer de mama precoce.
- O câncer de ovário desenvolve-se em pacientes com história familiar de câncer de mama ou de ovário.
- Cânceres de mama e ovário ocorrem na mesma pacientes.
- As pacientes tiverem ascendência de judeus asquenazes.
- História familiar incluir um único caso de câncer de mama em homem.
- O câncer de mama se desenvolve aos < 45 anos de idade.
- O câncer não tem RE ou RPg ou superexpressão da proteína HER2 (câncer de mama triplo negativo).
Deve-se realizar radiografia de tórax, hemograma, testes de função hepática e níveis de cálcio sérico para verificar a presença de doença metastática.
Oncologista determinará se é necessário medir o antígeno carcinoembrionário (CEA) sérico, o antígeno do câncer (CA) 15-3, ou CA 27-29 e se cintilografia óssea deve ser feita.
Para cintilografia óssea, as indicações incluem: Dor óssea, Níveis séricos elevados de fosfatase alcalina, Câncer em estágio III ou IV. 
Obtém-se TC tórax e abdominal, se as pacientes apresentarem: Resultados anormais de função hepática, Exame abdominal ou pélvico anormal, Câncer em estágio III ou IV, Sintomas pulmonares, como falta de ar e Câncer em estágio III ou IV.
10 – Tratamento
Depende da fase em que a doença se encontra (estadiamento) e do tipo do tumor. Pode incluir cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia* e terapia biológica (terapia alvo).
As modalidades de tratamento do câncer de mama podem ser divididas em:
- Tratamento local: cirurgia e radioterapia.
- Tratamento sistêmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica.
Estádios I e II - A conduta habitual nas fases iniciais do câncer de mama é a cirurgia, que pode ser conservadora (retirada apenas do tumor) ou mastectomia parcial ou total, seguida ou não de reconstrução mamária. TTO complementar com radioterapia pode ser indicado. 
A mensuração dos RE e RPg do tumor, por meio de imunohistoquímica, é fundamental para saber se a hormonioterapia pode ser indicada ( TTO VO prolongado, visa diminuir a síntese de hormônios femininos). A informação sobre a presença do HER-2 também é obtida por meio desse exame e poderá indicar a necessidade de terapia biológica anti-HER-2.
Estádio III - Pacientes com tumores maiores que 5cm, porém ainda localizados, enquadram-se no estádio III. Nessa situação, o tratamento sistêmico (na maioria das vezes, com quimioterapia) é a opção inicial. Após a redução do tumor promovida, segue-se com o tratamento local (cirurgia e radioterapia).
Estádio IV - Nessa fase, em que já há metástase é fundamental buscar o equilíbrio entre o controle da doença e o possível aumento da sobrevida, levando-se em consideração os potenciais efeitos colaterais do tratamento.
* Inibidores da aromatase: Essas drogas (anastrozol, exemestano, letrozol) bloqueiam a produção periférica de estrogênio em mulheres na pós-menopausa. A maior parte do estradiol circulante origina-se da conversão periférica de androgênios pela enzima aromatase. Associado a perda óssea. Faz suplemento vit D e Ca.
*Tamoxifeno: O tamoxifeno se liga de maneira competitiva aos receptores de estrogênio (+ utilizado). Os efeitos colaterais são sintomas de menopausa, risco aumentado de eventos trombo-embólicos e aumento nas taxas de pólipos endometriais e de câncer de endométrio.
11 - Complicações do câncer de mama e do tratamento.
O câncer de mama pode afetar negativamente as mulheres em seus anos reprodutivos de vida e proporcionar traumas psicológicos, decorrentes do receio de mutilação e perda da feminilidade.
Complicações pós-cirúrgicas: linfedema, dor, diminuição da amplitude de movimento e redução da força muscular. Linfedema (acumulo de liquido rico em proteína no espaço esctracelular.
Um dos fatores contribuintes para o linfedema é a linfadenectomia axilar, uma técnica invasiva que tem como intuito de promover o estadiamento clínico da doença e obter o controle local, reduzindo o risco de metástase linfática. Deste modo, em primeiro momento a retirada desses gânglios axilares aumentam o risco de linfedema e depois podem modificar a biomecânica da articulação do ombro, o que gera dificuldades de movimentação que interferem nas atividades de vida diárias dessas mulheres. 
O linfedema pode influenciar no desenvolvimento de outras disfunções e afetar a qualidade de vida geral por meio de uma série de fatores como, inchaços no membro afetado, parestesia da mão, rigidez dos dedos, dor, reduzida amplitude de movimento do ombro, cotovelo e punho, aumentoda incidência de infecções, deformidades posturais, função limitada, problemas psicológicos e emocionais além da incapacidade de usar determinada roupa e reduções de independência.
- As alterações de sensibilidade ocorridas após o tratamento cirúrgico para câncer de mama estão associadas à lesão do nervo intercostobraquial (NICB).
- Perda da amplitude de movimento do complexo articular do ombro. Na mastectomia, um fragmento de tecido muscular é removido para obter margens cirúrgicas seguras e livres da doença, o que ocasiona limitação de movimento da articulação de ombro, afetando principalmente os movimentos de flexão e abdução. 
- Os problemas psicológicos causados pela retirada da mama, são significativos tanto para a mulher, quanto para família e particularmente para seu parceiro, por ser a mama um dos atributos da feminilidade, no qual sua perda por conta de uma doença é uma vivência psicológica traumática, que influencia tanto na relação familiar como social e profissional.
12 - Prognóstico 
A taxa de sobrevida em 5 anos depende do estágio do câncer: 
- Localizado (confinado ao local primário): 98,6%
- Regional (confinado aos linfonodos regionais): 84,9%
- Distante (com metástase): 25,9%
Prognóstico pobre está associado aos seguintes fatores:
Idade precoce: Pacientes com diagnóstico entre os 20 e 40 anos têm maior risco de recidiva local. A paciente mais jovem, na pré-menopausa, com frequência apresenta diagnóstico em fases mais avançadas da doença (as mamas mais densas dificultam o achado clínico e radiológico), com tumores de maior tamanho, indiferenciados, aneuploides, receptor hormonal negativo e com axila positiva. 
Tamanho do Tumor: Tumores menores que 1 cm associam-se a prognósticos favoráveis. Por outro lado, tumores menores que 2 cm se beneficiam de terapia sistêmica adjuvante.
Graduação maior: Pacientes com tumores pouco diferenciados têm prognóstico reservado.
Ausência de receptores de estrogênio e progesterona: Pacientes com tumores RE+ têm prognóstico um pouco melhor e maior probabilidade de se beneficiarem com a hormonioterapia. Pacientes com receptores de progesterona no tumor podem ter prognóstico melhor. Pacientes com receptores para estrogênio e progesterona no tumor podem ter melhor prognóstico que aquelas com apenas um receptor, mas esse benefício ainda não está claro.
Presença de proteína :HER2 quando o gene HER2 (HER2/neu [erb-b2]) se encontra amplificado, ocorre a superexpressão de HER2, aumentando o crescimento e a reprodução celular e em geral resultando em células tumorais mais agressivas. A superexpressão de HER2 é um fator de risco independente, mas pode estar associada a grau histológico alto, a tumores RE—, a maior proliferação e a um tamanho maior do tumor, sendo todos estes fatores de prognóstico reservado.
Presença dos genes BRCA: Em qualquer estádio, as pacientes com o gene BRCA1 parecem apresentar prognóstico pior que aquelas com tumores esporádicos, talvez porque tenham uma proporção maior de cânceres de alto grau e receptor de hormônio negativo. As pacientes com o gene BRCA2 provavelmente apresentam o mesmo prognóstico que aquelas sem o gene, se o tumor tiver características similares. Em pacientes com ambos os genes, o risco de um segundo câncer no tecido mamário remanescente é maior (talvez de até 40%).
13 - Políticas Públicas - Rede de Apoio
Prevenção –> Rastreamento.
Programa Nacional de Controle do Câncer de Mama
- Formular políticas e propor diretrizes técnicas para as ações de controle.
- Promover e coordenar a produção de informação epidemiológica sobre câncer.
- Prover apoio técnico às secretarias estaduais e municipais de saúde nas ações de controle do câncer.
- Apoiar a expansão da oferta do tratamento do câncer.
- Capacitar profissionais em áreas estratégicas.
- Planejar e implementar ações de comunicação em saúde.
- Desenvolver pesquisa voltada ao controle do câncer.
- Monitorar e avaliar as ações no nível nacional.
Cuidados Paliativos - Considerando a carga devastadora de sintomas físicos, emocionais e psicológicos que se avolumam no paciente com doença terminal, faz-se necessária a adoção precoce de condutas terapêuticas dinâmicas e ativas, respeitando-se os limites do próprio paciente frente à sua situação de incurabilidade. A abordagem dos Cuidados Paliativos para o câncer:
- Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes, Reafirmar vida e a morte como processos naturais, Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado do paciente, - Não apressar ou adiar a morte, Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente, em seu próprio ambiente, Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possível até sua morte, Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clínicas e psicossociais dos pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto.
Reconstrução mamária - A lei que determina a cirurgia imediata de reconstrução, nos casos de mutilação decorrentes de tratamento de câncer, foi publicada em 2013 e incluiu dois parágrafos ao artigo 2º da lei de 1999: Quando existirem condições técnicas, a reconstrução será efetuada no mesmo tempo cirúrgico.
14 – Neoplasias benignas de mama.
ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS - é aplicada a várias alterações na mama feminina que consistem, predominantemente, em formação de cistos e fibrose. A maioria dessas alterações tem pouco significado clínico além da necessidade de distinguilas de câncer. Em geral, as alterações fibrocísticas são as anormalidades da mama mais comuns observadas em mulheres na pré-menopausa. As alterações tendem a surgir durante a idade reprodutiva e são, provavelmente, uma consequência das alterações cíclicas da mama que ocorrem normalmente no ciclo menstrual. Terapia estrogênica e contraceptivos orais não parecem aumentar a incidência dessas alterações, e os contraceptivos orais podem de fato diminuir o risco. As alterações fibrocísticas podem ser subdivididas em padrões proliferativo e não proliferativo.
Alterações não proliferativas: são o tipo mais comum de lesões fibrocísticas, caracterizadas por aumento no estroma fibroso associado à dilatação dos ductos e formação de cistos de tamanho variável. (CISTOS E FIBROSE)
Alteração proliferetiva: Os ductos e lóbulos normais da mama são revestidos por duas camadas de células — uma camada de células luminais sobrejacentes a uma segunda camada de células mioepiteliais. A hiperplasia epitelial é reconhecida pela presença de mais de duas camadas de células. O espectro da hiperplasia epitelial varia de leve e ordenada a hiperplasias atípicas com características que se assemelham às do carcinoma in situ. São geralmente bilaterais e multifocais, e estão associadas a risco aumentado de carcinoma subsequente em ambas as mamas.
O tipo de alteração fibrocística denominado adenose esclerosante é menos comum que os cistos e a hiperplasia, mas é significativo porque as suas características clínicas e morfológicas podem imitar as do carcinoma. Essas lesões contêm fibrose intralobular acentuada e proliferação de ductos e ácinos pequenos.
Resumo: As alterações Fibrocísticas podem ser classificadas como não proliferativas (císticas) ou proliferativas.
- Lesões proliferativas incluem proliferações epiteliais dos ductos e lóbulos (com ou sem características de atipias) e adenose (proliferação dos ductos terminais), às vezes associadas à fibrose (adenose esclerosante).
- Hiperplasia atípica (ductal ou lobular) está associada a aumento de cinco vezes no risco de desenvolver carcinoma.
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS - Os processos inflamatórios que envolvem a mama são pouco comuns e geralmente estão associados a dor e sensibilidade nas áreas afetadas. Incluídas nessa categoria estão várias formas de mastite e necrose gordurosa traumática, nenhuma das quais aumenta o risco de câncer.
Tumores da mama - Lesões mais importantes da mama feminina. Podem surgir a partir das estruturas do tec. conjuntivo ou estruturas epiteliais(este é que dá origem às neoplasias comuns da mama).
RESUMO Carcinoma da Mama
- O risco de uma mulher americana desenvolver câncer de mama é de uma em oito.
- A maioria (75%) dos cânceres de mama é diagnosticada após os 50 anos de idade.
- O risco de desenvolver câncer de mama está relacionado com a exposição a estrogênios, fatores genéticos, longa duração entre menarca e menopausa, lesões proliferativas atípicas e história familiar de câncer de mama em parente de primeiro grau, especialmente se a doença era multifocal ou em mulher na pré-menopausa.
- Cerca de 10% de todos os cânceres de mama são causados por mutações hereditárias; genes BRCA1 e BRCA2 são responsáveis por 33% dos casos associados a mutações de um único gene.
- O carcinoma ductal in situ (CDIS) é um precursor do carcinoma ductal invasivo e tipicamente é encontrado no exame mamográfico como calcificações. Quando o carcinoma se desenvolve em uma mulher com diagnóstico prévio de CDIS, geralmente é um carcinoma ductal invasivo na mesma mama.
- O carcinoma lobular in situ (CLIS) frequentemente é um achado incidental e, geralmente, não está associado a calcificações. Quando o carcinoma se desenvolve em uma mulher com diagnóstico prévio de CLIS, pode ocorrer na mama acometida ou não e geralmente é o carcinoma lobular invasivo, mas pode ser o carcinoma ductal invasivo.
- A história natural do carcinoma da mama é longa, com metástases por vezes aparecendo décadas após o diagnóstico inicial.
- O prognóstico é mais dependente do tamanho do tumor, comprometimento dos linfonodos, metástases a distância na apresentação, grau do tumor e tipo histológico.
- O estado e a expressão dos receptores de estrogênio e progesterona para HER2/NEU são usados principalmente para determinar a resposta ao tratamento. Os tumores que expressam receptor de estrogênio são mais propensos a responder ao tamoxifeno. Os tumores de superexpressão de HER2/NEU muitas vezes são tratados com trastuzumabe.
Saúde da Mulher – Problema 2: “Se falar qualquer coisa, se mete em tudo; se não falar nada, é omisso… “
1 - Explicar o ciclo menstrual a partir da menarca.
Hormônios do ciclo: Progesterona e estrogênio (produzidos nos ovários), FSH e LH (produzidos na hipófise) e GnRh (produzido no hipotálamo). São os responsáveis por coordenar cada ação no aparelho reprodutor durante o período menstrual. Mudam de acordo com a fase do ciclo.
- Hormônio liberador de gonadotropina (GnRh): O GnRh atua sobre a hipófise e ali ativa a produção de outros hormônios: FSH e LH.
- Hormônio folículo-estimulante (FSH): Através da corrente sanguínea, o FSH chega aos ovários, onde estimula o amadurecimento dos óvulos. O FSH também é responsável pela produção de estrogênio.
- Estrogênio: Assim como o FSH, também estimula o amadurecimento dos óvulos. Este ainda “engrossa” a parede interna do útero, o endométrio. No colo do útero, encontra-se um muco opaco e espesso, que impede a entrada dos espermatozoides. Pouco antes da ovulação, o estrogênio faz com que esta secreção fique mais fina e menos viscosa, para que os espermatozoides consigam passar pelo colo do útero e chagar até as tubas uterinas.
- Hormônio luteinizante (LH): Regula a secreção de progesterona e controla o amadurecimento dos folículos, a ovulação – determina quando o óvulo mais maduro deve romper o folículo e sair do ovário – e a iniciação do corpo lúteo.
- Progesterona: Dentro do ovário, o folículo de onde o óvulo saiu se transforma no corpo lúteo. O corpo lúteo funciona como uma estrutura endócrina temporária que produz o hormônio progesterona. A ação da progesterona faz com que o muco que reveste o colo do útero volte a ficar impenetrável. Ela também estimula o crescimento do endométrio, que vai ficando mais espesso e mais esponjoso. Outra função da progesterona é preparar os seios para a lactação, sendo responsável pelo inchaço desses.
O ciclo menstrual pode ser definido como o conjunto de eventos endócrinos interdependentes do eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovário (H-H-O) e as consequentes modificações fisiológicas no organismo, visando à preparação para a ovulação e para uma futura gravidez.
Durante cada ciclo menstrual, dois processos reprodutivos principais ocorrem:
1ª) Maturação folicular por estímulo hormonal e liberação de um óvulo a partir de um dos ovários;
2ª) Preparação do útero para receber o embrião, caso ocorra fertilização.
O 1ª dia da menstruação é considerado o 1ª dia do ciclo. A duração do ciclo normal varia de 21 a 35 dias (média de 28 dias). O fluxo menstrual dura aproximadamente dois a seis dias, com uma perda sanguínea de 20 a 60 ml.
DIVISÃO DO CICLO MENSTRUAL : ovariano e uterino.
CICLO OVARIANO: Pode ser subdividido em três fases: folicular, ovulatória e lútea.
A fase folicular se estende do 1ª dia da menstruação até o dia do pico de LH, no meio do ciclo, inclusive.
A fase ovulatória inclui três fenômenos principais, a saber: 
- Recomeço da meiose I (do oócito no estágio de diplóteno) após o pico de LH; 
- Pequeno aumento na produção de progesterona 12 a 24 horas antes da ovulação (luteinização);
- Rotura folicular propriamente dita.
A fase lútea compreende o período da ovulação até o aparecimento da menstruação. 
Há referências que incluem apenas duas fases (folicular e lútea). Neste caso, a fase folicular consistirá no período em que o folículo dominante é selecionado e desenvolvido até se tornar um folículo maduro. Já a fase lútea compreenderá o período da ovulação até o aparecimento da menstruação.
CICLO UTERINO: Também pode ser dividido em três fases: Menstrual, proliferativa e secretora. 
No entanto, de forma análoga ao que acontece no ciclo ovariano, alguns autores consideram apenas duas fases (proliferativa e secretora).
CICLO OVARIANO – O desenvolvimento folicular é um processo contínuo e dinâmico que só se interrompe quando a reserva ovariana chega ao fim, isto é, os folículos crescem e entram em atresia continuamente, mesmo durante a infância pré-puberal, gestação, ciclos anovulatórios, uso de anticoncepcional oral e perimenopausa. Na verdade, a atresia é o evento predominante no ovário. Após o início do desenvolvimento folicular, ocorrerá apoptose ou ovulação.
Resumo da Fase Folicular: 
- A fase folicular consiste no período em que o folículo dominante é selecionado e desenvolvido até se tornar um folículo maduro. Esta fase não sofre alterações, em termos de definição, quando são consideradas duas ou três fases no ciclo ovariano. 
- O folículo destinado à ovulação passa pelos estágios de folículo primordial, folículo primário, folículo pré-antral, antral e pré-ovulatório > folículo maduro, processo de 10 a 14 dias.
- A duração do ciclo menstrual é determinada pela variação na duração da fase folicular (tempo p/ atingir a maturidade).
- O aumento do FSH é o sinal para o recrutamento folicular.
- O FSH aumenta a produção estrogênica, promove o crescimento da granulosa e estimula a atividade da aromatase. Ao longo desse processo, o FSH e o estrogênio aumentam a quantidade de receptores para FSH. 
- O FSH promove uma multiplicação das células cuboides da granulosa e uma diferenciação das células estromais circunjacentes em camadas celulares concêntricas denominadas de teca interna e teca externa.
- As células da teca produzem androstenediona e testosterona sob efeito do LH.
- As células da granulosa produzem estradiol a partir dos androgênios, sob estímulo da aromatase (dependente de FSH).
- O folículo dominante caracteriza-se por uma maior atividade da enzima aromatase (maior produção de estradiol), um maior número de receptores de FSH e por uma expressão de receptores de LH também nas células da granulosa.
Fase Ovulatória: A ovulação acontece como resultado da ação simultânea de diversos mecanismos que ocorrem no folículo dominante, que estimulam a sua maturação e induzem a rotura folicular.
Somente o folículo que atinge seu estágio final de maturação é capaz de se romper. O marcador fisiológico mais importante da aproximação da ovulação é o pico de LH do meio do ciclo, o qual é precedidopor aumento acelerado do nível de estradiol. O folículo pré-ovulatório produz, com a síntese crescente de estradiol, seu próprio estímulo ovulatório. O pico de estradiol estimula o pico de LH e, consequentemente, a ovulação.
Resumo da fase ovulatória: 
- A ovulação ocorre aproximadamente 32 a 36 horas após o início da elevação dos níveis de LH, e cerca de 10 a 12 horas após seu pico máximo.
- Pico de LH com duração aproximada 48 a 50 h.
Três fenômenos principais:
- Retomada da meiose do oócito que estava paralisado na fase diplóteno da prófase I, que se inicia pelo pico de LH.
- Luteinização: Pequeno aumento da Pg antes da ovulação, importância na onda de FSH e LH. O pico do FSH acompanhado do LH não ocorre sem um aumento pré-ovulatório nos níveis da progesterona.
- Ovulação: O processo é comparado a uma reação inflamatória. A ação sinérgica de prostaglandinas E e F e do LH, faz contração das células musculares da parede folicular, ocorrendo expulsão do oócito e ovulação.
Resumo da fase lútea: Quando são consideradas apenas duas fases do ciclo ovariano, a fase lútea compreende o período da ovulação até o aparecimento da menstruação. Quando são consideradas três fases, a fase lútea consiste no período em que o folículo ovulatório se converte em corpo lúteo.
- Sua duração é normalmente fixa e é de 14 dias. Pico máximo no 8ª dia após a ovulação (terá maiores níveis de estrogênio e maior vascularização endométrio (que favorece o aporte do LDL colesterol, substrato importante na síntese de Pg).
- O aumento dos níveis de progesterona de forma aguda caracteriza este período do ciclo menstrual.
Fases do ciclo uterino: Mudança no endométrio do útero → produzido por estrógeno e progesterona.
Fase Menstrual: A camada da parede uterina descama e o endométrio torna-se delgado.
Fase Proliferativa: Estrógeno secretado pelos folículos estimula aumento epitélio, glândulas e artérias espiraladas.
Fase Secretora: Progesterona estimula epitélio secretar material rico em glicogênio - glândulas largas, endométrio mais espesso.
Fase Isquêmica: Artérias se contraem, diminuição progesterona, necrose tecidos, ruptura vasos lesados, sangue extravasa.
Endométrio Menstrual: É uma ruptura Irregular do endométrio, que ocorre pela interrupção da secreção das glândulas endometriais na ausência de fecundação. Esta sequência de eventos ocorre devido ao término da vida funcional do corpo lúteo, o que ocasiona a redução da produção de estrogênio e progesterona. A diminuição dos níveis desses hormônios leva a reações vasomotoras, à perda decidual e à menstruação. Os espasmos vasculares levam à isquemia e à perda de tecido.
Imagem: Ciclo menstrual normal, de 28 dias, mostrando as flutuações das concentrações hormonais sangüíneas (a) e (b) e os estágios de crescimento do folículo e do corpo lúteo (c), assim como as alterações do endométrio (d), no útero, durante o ciclo menstrual.
A: liberação pulsátil do LH e do FSH;
B: aumento da quantidade de estrógeno;
C: redução dos pulsos de LH e FSH;
D: surtos pré-ovulatórios de LH e FSH;
E: estrógeno e grandes quantidades de progesterona secretados devido à ovulação;
F: não havendo fecundação a concentração de estrógeno e progesterona caem.
http://www.ufrgs.br/espmat/disciplinas/midias_digitais_II/modulo_II/fisiologia2.htm
Resumo da regulação do ciclo menstrual
A seguir, é apresentado um resumo da regulação do ciclo menstrual:
1. O GnRH é produzido no núcleo arqueado do hipotálamo e secretado de modo pulsátil para dentro da circulação porta, por onde viaja para a hipófise anterior
2. O desenvolvimento folicular ovariano passa de um período de independência para uma fase de dependência de FSH
3. Enquanto o corpo lúteo do ciclo anterior definha, diminui a produção lútea de progesterona e inibina-A, possibilitando, assim, a elevação dos níveis de FSH
4. Em resposta ao estímulo de FSH, o folículo cresce, diferencia-se e secreta quantidades aumentadas de estrogênio e inibina-B
5. O estrogênio estimula o crescimento e a diferenciação da camada funcional do endométrio, que se prepara para a implantação. O estrogênio trabalha concomitante com o FSH ao estimular o desenvolvimento folicular
6. A teoria da dupla célula, determina que, com a estimulação de LH, as células ovarianas da camada da teca produzam androgênios que serão convertidos em estrogênios pelas células da camada granulosa sob o estímulo de FSH
7. A elevação dos níveis de estrogênio e inibina retroalimenta negativamente a hipófise e o hipotálamo, além de reduzir a secreção de FSH
8. O único folículo destinado a ovular a cada ciclo é chamado folículo dominante. Possui relativamente mais receptores de FSH e produz uma concentração maior de estrogênios que os folículos que sofrerão atresia. É capaz de continuar a crescer apesar dos níveis diminuídos de FSH
9. Altos e sustentados níveis de estrogênio causam o aumento repentino da secreção de LH hipofisária, que desencadeia a ovulação, a produção de progesterona e a evolução para a fase secretora ou lútea
10. A função lútea o depende da presença de LH. O corpo lúteo secreta estrogênio, progesterona e inibina-A, que servem para manter a supressão das gonadotrofinas. Sem a secreção continuada de LH, o corpo lúteo regredirá após um período de 12 a 16 dias. A diminuição resultante de secreção de progesterona resulta na menstruação
11. Se a gravidez ocorre, o embrião secreta hCG, que mimetiza a ação de LH ao sustentar o corpo lúteo. Este, por sua vez, continua a secretar progesterona e sustenta o endométrio secretor, possibilitando que a gravidez continue a se desenvolver.
Resumo: O hormônio liberador de gonadotrofina hipotalâmico (GnRH) regula, de maneira simultânea, tanto o hormônio luteinizante (LH) quanto o hormônio folículo estimulante (FSH) na hipófise ao ser secretado de modo pulsátil. A frequência do pulso determina a quantidade relativa da secreção de LH e FSH.
• O ovário responde ao FSH e ao LH de maneira definida, sequencial, para que se produza o crescimento folicular, haja a ovulação e o corpo lúteo se forme. O ciclo é concebido a fim de que se produza um ambiente adequado para a gravidez; se esta não ocorrer, o ciclo é reiniciado.
• No início do ciclo menstrual, o ovário produz estrogênio, responsável pelo crescimento endometrial. Em seguida à ovulação, é também produzida em quantidades significativas a progesterona, a qual transforma o endométrio tornando-o ideal à implantação do embrião. Se não ocorrer gravidez, o ovário cessa a produção de estrogênio e progesterona, o endométrio é descartado, e o ciclo se reinicia.
2 - Caracterizar o climatério, relacionando as modificações hormonais do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano ocorridas nesta fase.
Climatério é o período de transição entre a fase reprodutiva e não reprodutiva na mulher e é caracterizado por redução fisiológica da função ovariana, alterações endócrinas, metabólicas, psíquicas e somáticas que podem comprometer seu bem-estar. Atualmente, tem-se preferido usar o termo transição menopausal, que é o período da vida da mulher em que se iniciam as primeiras manifestações clínicas do declínio hormonal e termina com a menopausa. Menopausa é a data da última menstruação.
Alterações no eixo hipotálamo-hipófise-ovário
Durante a vida reprodutiva da mulher, o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) é liberado de forma pulsátil pelo núcleo arqueado do hipotálamo basal medial. Ele se liga aos receptores de GnRH nos gonadotrofos hipofisários para estimular a liberação cíclica das gonadotrofinas – hormônio luteinizante (LH) e FSH. Essas gonadotrofinas, por sua vez, estimulam a produção dos esteroides sexuais ovarianos, estrogênio e progesterona, e peptídeo hormonal inibina. Durante os anos reprodutivos, o estrogênio e a progesterona exercem feedback positivo e negativo sobre a produção das gonadotrofinas hipofisárias e sobre a amplitude e a frequência da liberação de GnRH. Produzida nas células da granulosa, a inibina exerce uma importante influência no feedback negativo sobre a secreção de FSH pela adeno-hipófise.Esse sistema endócrino rigorosamente regulado produz ciclos menstruais ovulatórios regulares e previsíveis.
A transição passando de ciclos ovulatórios até a menopausa normalmente se inicia no final da quinta década de vida. Os níveis de FSH se elevam discretamente e levam a aumento da resposta folicular ovariana. Esse aumento, por sua vez, produz elevação global nos níveis de estrogênios. O aumento do FSH é atribuído à redução da secreção ovariana de inibina, e não à redução na produção de estradiol. Conforme descrito, a inibina regula o FSH por meio de feedback negativo, e a redução na sua concentração leva a aumento do FSH. Nas mulheres perimenopáusicas, a produção de estradiol oscila com essas flutuações no nível de FSH e pode alcançar concentrações mais altas do que as observadas em mulheres com menos de 35 anos. Os níveis de estradiol em geral não se reduzem significativamente até a fase tardia da transição menopáusica. Apesar dos ciclos menstruais regulares, durante a fase inicial da transição menopáusica, os níveis de progesterona são mais baixos do que nas mulheres na meia-idade reprodutiva. Os níveis de testosterona não variam significativamente durante a transição menopáusica.
No final da transição menopáusica, a mulher apresenta redução da foliculogênese e maior incidência de ciclos anovulatórios em comparação com mulheres no meio da idade reprodutiva. Além disso, nesse período, os folículos ovarianos sofrem uma taxa acelerada de perda até que, finalmente, ocorre exaustão no suprimento de folículos. Essas alterações, incluindo o aumento nos níveis de FSH, refletem a redução na qualidade e na capacidade de secreção de inibina pelos folículos em fase de envelhecimento.
O hormônio antimülleriano (AMH) é uma glicoproteína secretada pelas células da granulosa dos folículos secundários e pré-antrais. As concentrações circulantes mantêm-se relativamente estáveis ao longo do ciclo menstrual nas mulheres em idade reprodutiva e correlacionam-se com o número de folículos antrais precoces. Assim, há dados a sugerir que o AMH pode ser usado como marcador da reserva ovariana. Os níveis de AMH caem acentuada e progressivamente ao longo da transição menopáusica.
Com a insuficiência ovariana na menopausa, a liberação de hormônio esteroide ovariano cessa, abrindo a alça de feedback negativo. Subsequentemente, o GnRH é liberado com frequência e amplitude máximas. Como resultado, os níveis circulantes de FSH e LH aumentam e se tornam quatro vezes maiores que nos anos reprodutivos.
3 - Caracterizar tensão pré-menstrual, suas causas e tratamento.
Tensão pré-menstrual ou síndrome pré-menstrual é um conjunto de sintomas que aparecem antes da menstruação e que devem desaparecer durante sua ocorrência. Na prática clínica é observado as afecções psiquiátricas e clínicas que se exacerbam durante os períodos pré-menstrual e menstrual. 
As causas exatas dos distúrbios pré-menstruais são desconhecidas, embora vários fatores biológicos tenham sido sugeridos. Entre eles, estrogênio, progesterona e os neurotransmissores, ácido gama-aminobutírico (GABA) e serotonina, têm sido pesquisados com frequência.
Esteroides sexuais: A síndrome pré-menstrual é cíclica. Os sintomas começam após a ovulação e cessam com a menstruação. São menos comuns nas mulheres com ooforectomia cirúrgica ou com hipofunção ovariana induzida por medicamento, como os agonistas do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH). Além disso, mulheres com ciclos anovulatórios raramente relatam sintomas de SPM. Por essas razões, as pesquisas sobre a fisiopatologia da SPM estão focadas nos esteroides sexuais estrogênio e progesterona.
Interação com o sistema nervoso central (SNC): O estrogênio e a progesterona são esteroides neuroativos que influenciam os neurotransmissores do SNC: serotonina, norepinefrina e GABA. O estrogênio é predominantemente um estimulador, enquanto os progestogênios têm ação inibidora.
Especificamente, supõe-se que a SPM esteja, em parte, associada a metabólitos neuroativos da progesterona. Entre eles, a alopregnanolona é um modulador potente dos receptores de GABA, e seus efeitos são semelhantes àqueles observados com doses baixas de benzodiazepínicos, barbitúricos e álcool. Contudo, os sintomas de mau humor nas mulheres com TDPM talvez sejam causados por um efeito paradoxal(efeitos de uma terapia que sejam contrários aos desejados) da alopregnanolona mediado via receptor GABA.
Serotonina: Há evidências a sustentar um papel para a desregulação do sistema serotonérgico na fisiopatologia da SPM. Observou-se redução da atividade serotonérgica na fase lútea. Além disso, ensaios de tratamentos serotonérgicos demonstraram redução dos sintomas nas mulheres com SPM.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): Os esteroides sexuais também interagem com o SRAA para alterar o equilíbrio hidreletrolítico. As propriedades antimineralocorticoides da progesterona e a possível ativação do sistema SRAA pelo estrogênio podem explicar sintomas como inchaço e ganho de peso na SPM.
Diagnóstico da síndrome pré-menstrual: As mulheres com SPM geralmente se apresentam com queixas de vários sistemas, e esses sintomas exibem associação temporal com a fase lútea do ciclo menstrual. Os sintomas devem começar, no mínimo, cinco dias ou uma semana (DSM-IV) antes da menstruação e desaparecer no prazo de quatro dias ou poucos dias (DSM-IV) após o início da menstruação. A investigação das mulheres com queixas de sintomas de SPM deve incluir avaliação prospectiva diária dos sintomas no mínimo por dois ou três ciclos menstruais. Ver tabela: Diário Endicott para registro de intensidade do problema.
Tratamento da síndrome pré-menstrual: O tratamento normalmente empregado na SPM tem como foco a redução dos sintomas e a modificação do desquilíbrio hormonal subjacente. Os médicos devem considerar as opções de tratamento para casos leves a moderados. No entanto, se o tratamento falhar ou se os sintomas forem severos, é possível que haja indicação para encaminhamento psiquiátrico.
4 - Descrever o diagnóstico e o tratamento da mulher no climatério, caracterizando os principais distúrbios relacionados a ele, bem como as indicações e contraindicações da reposição hormonal.
O climatério / transição menopáusica é considerado um período de profundas modificações sistêmicas na vida da mulher sendo um fenômeno endócrino consequente da falência dos folículos ovarianos, com redução da secreção de estradiol, interrupção definitiva dos ciclos menstruais e surgimento de sintomas característicos desta fase da vida. Ocorre geralmente em mulheres com mais de 45 anos, quando não existe mais a capacidade de se reproduzir naturalmente, devido ao esgotamento dos folículos ovarianos e redução da produção de estradiol. Dessa forma, acompanha a menopausa que ocorre em média aos 49 anos, variando entre 47 a 51 anos. No Brasil 51 anos.
Apresenta-se em quatro fases: 
- pré-menopausa - menstruação continua durante os últimos 12 meses; 
- peri-menopausa - período de tempo que antecede a menopausa, quando não se verifica ainda um período de amenorreia que atinja 12 meses consecutivos; 
- menopausa - ocorre com a interrupção menstrual permanente; 
- pós- -menopausa - inicia-se um ano após a amenorreia.
Os ciclos menstruais, nesta fase, podem ser irregulares e menores, podem, também, aumentar o número de dias intermenstruais, caracterizando-se pelo início das modificações biológicas, endócrinas e psicológicas, que marcam o fim da etapa reprodutiva.
O diagnóstico do climatério é essencialmente clínico. No Brasil, a menopausa ocorre, em média, aos 51 anos de idade. Sendo assim, mulheres nessa faixa etária ou acima dela, com período de amenorreia maior que 1 ano, seguramente enquadram-se no diagnóstico de climatério pós-menopáusico. As ondas de calor ou fogachos, que são a sintomatologiamais característica do período, ocorrem em cerca de 75% das mulheres, podendo ocorrer mesmo antes da menopausa. 
As ondas de calor típicas correspondem a episódios repentinos de calor que se iniciam no tórax, com sentido ascendente, rapidamente atingindo pescoço e face, acompanhados de rubor e seguidos por sudorese. Ocorrem principalmente no período noturno e têm duração variável de, em média, 1 minuto.
Sintomas associados à transição menopáusica:
Na perimenopausa já denota-se alterações na função ovariana. A presença de irregularidade menstrual nessa fase é característica. A princípio, os ciclos menstruais são encurtados, mas tendem a alongar-se progressivamente, como resultado da anovulação persistente. Quando associada a ondas de calor e a outros sinais da síndrome menopausal, não há dificuldades diagnósticas. Entretanto, quando somente irregularidades menstruais são encontradas, devem-se considerar outros fatores que podem causar dúvida diagnóstica. Para tanto, pode-se prescindir da dosagem do FSH. Níveis de FSH acima de 30 mU/mL são indicativos de falência ovariana. Outras situações em que essa dosagem é necessária incluem mulheres com suspeita de falência ovariana precoce, oligossintomáticas submetidas à histerectomia, pacientes com irregularidade menstrual e usuárias de contraceptivos hormonais combinados na perimenopausa.
pH vaginal de 6 a 7,5 é bastante sugestivo de menopausa – normal 4 a 4,5.
Contudo, observou-se relação inversamente proporcional entre pH e FSH e níveis séricos de estradiol.
Terapia de reposição hormonal TRH
A TRH com estrogênio permanece como a primeira linha de tratamento para o manejo dos sintomas vasomotores e suas consequências e deve ser indicada para mulheres sintomáticas com menos de 60 anos, que estejam na perimenopausa ou com menos de dez anos de menopausa, e não apresentem contraindicações formais para o seu uso.
Em mulheres que possuem útero, a TRH estrogênica deve ser sempre combinada com algum progestogênio, de forma cíclica ou contínua, com o intuito de proteção endometrial contra hiperplasia e câncer de endométrio.
O benefício mais clássico da TRH sistêmica é relacionado ao alívio dos sintomas vasomotores, também há evidências sobre a sua ação no TTO da atrofia urogenital e na prevenção e TTO da osteoporose.
A decisão de se iniciar TRH deve ser feita em conjunto com a paciente, abordando-se os riscos e benefícios, e individualizando vias, doses (menor dose efetiva), posologia e tempo de manutenção de acordo com o perfil e as comorbidades de cada paciente. Deve-se observar o tempo de instalação da menopausa, a presença de sintomas vasomotores moderados a intensos e uma estratificação de risco CV com base na idade da paciente, pressão arterial, níveis de colesterol séricos, tabagismo e diabetes.
A via oral, por meio do metabolismo de primeira passagem hepática, está associada à ativação do SRAA e ao aumento dos fatores pró-trombóticos circulantes. Em pacientes hipertensas ou com risco de eventos tromboembólicos, incluindo-se as obesas, é preferível que se opte por uma via parenteral, como a transdérmica. A via oral também pode potencialmente elevar os níveis de triglicerídeos séricos, o que não foi demonstrado na via transdérmica.
A via vaginal é a primeira opção para as pacientes que apresentam isoladamente a síndrome geniturinária da menopausa, com o benefício de não estar associada a aumento dos níveis séricos de estrogênio, quando utilizado em baixas doses. A melhora dos sintomas ocorre algumas semanas após o início do uso e podem ser necessárias até 12 semanas para o efeito máximo. A paciente deve ser orientada de que a interrupção do uso acarretará retorno dos sintomas de atrofia.
Benefícios adicionais da terapia de reposição hormonal
A TRH demonstrou ação sobre o ganho de massa óssea, reduzindo a evidência de fraturas osteoporóticas na pós-menopausa, incluindo pacientes com osteopenia. Porém, a reposição hormonal não deve ser indicada como terapêutica principal ou somente com o intuito de se prevenir a osteoporose e suas consequências, visto que, após sua suspensão, os níveis de massa óssea decaem drasticamente.
Redução estatisticamente significativa na incidência de DM2 nas populações pós-menopáusicas tratadas com reposição hormonal.
Em relação ao peso corporal, é sabido que no primeiro ano pós-menopausa há uma tendência de ganho de peso e redistribuição da gordura corporal. 
Hipótese de que a TRH, quando iniciada logo após a transição menopausal, tenha impacto + sobre o humor.
Riscos da terapia de reposição hormonal
Um dos assuntos mais controversos em relação à TRH é o risco de DCV. A maior associação é na reposição combinada (estrogênio conjugado e medroxiprogesterona). Nas mulheres que iniciaram TRH no período de transição menopáusica ou próximo dela tiveram incidência significativamente menor de DCV.
Mulheres pós-menopáusicas assintomáticas não devem ser tratadas. Objetivo de prevenção de DCV. Quando tratadas muitos anos após a menopausa a aumento de DCV.
A HAS não constitui contraindicação ao uso de TRH, somente deve-se preferir a via transdérmica para se evitar o metabolismo de primeira passagem hepática do estrogênio. Quanto aos progestogênios, a escolha deve recair sobre aqueles com menor perfil androgênico.
Outro aspecto importante é o risco de eventos tromboembólicos conhecidamente associados à estrogenioterapia por via oral. Esse risco surge nos primeiros dois anos do início da TRH e parece diminuir substancialmente ao longo do tempo. A via transdérmica demonstrou menor risco de tromboembolismo venoso (TEV).
Risco de desenvolver CA de mama: há de fato aumento no diagnóstico de câncer de mama nas mulheres usuárias de TRH com estrogênio e progestogênio, porém o fenômeno começou a ser observado após o quinto ano de uso da terapia e não houve aumento nas taxas de mortalidade global entre os grupos. As pacientes que fizeram uso de TRH com estrogênio isolado não apresentaram aumento no risco de câncer de mama em um período de sete anos. Apesar disso, ainda não está claro o papel do progestogênio no aumento do risco dessa patologia.
Quanto às populações portadoras das mutações de BRCA 1 e 2, não há incremento do risco de câncer de mama em relação ao basal desse grupo com o uso de TRH.
O manejo dos sintomas climatéricos nas pacientes com história prévia de câncer de mama é um grande desafio da prática clínica. TRH é contraindicação nas pacientes com história pessoal de câncer de mama.
Contraindicações à terapia de reposição hormonal
Câncer de mama e endométrio; Sangramento vaginal de causa desconhecida; Lesão precursora para câncer de mama; Porfiria e doenças hepáticas descompensadas; Doenças coronariana e cerebrovascular; Passado de doença tromboembólica venosa; Lúpus eritematoso sistêmico e Meningioma (apenas para progestogênio).
5 - Identificar os critérios de avaliação clínica da mulher do climatério (índice de Kupperman).
O Índice menopausal de Kupperman foi criado em 1953 pelos médicos alemães Kupperman e Blatt com base na observação clínica dos pacientes. Passou a ser usado como referência por médicos para avaliar os sintomas climatéricos das pacientes. Consiste na avaliação de vários sintomas, medidos de acordo com a intensidade de acometimento referida pela paciente. Para cada sintoma é estabelecido um peso diferente, de acordo com a intensidade. O índice varia de leve (</= a 19) e moderado (entre 20 e 35) a acentuado (> 35), de acordo com o índice obtido. 
Consiste na avaliação de 11 sintomas ou queixas: 
Sintoma vasomotor – ondas de calor, insônia, parestesia, nervosismo/impaciência, tristeza/depressão, vertigem/tontura, fraqueza/cansaço, artralgia/ mialgia, cefaleia, palpitações e zumbido). 
Para cada sintoma é estabelecido um peso diferente, de acordo com a intensidade e prevalência:
ausente= 0, leves= 1, moderados= 2, intensos= 3 e multiplicados por um escore específico para cada sintoma. Sendo o sintoma vasomotor (x 4), parestesia (x 2), insônia (x 2), nervosismo/impaciência (x 2),tristeza/depressão (x 1), vertigem/tontura (x 1), fraqueza/cansaço (x 1), artralgia/mialgia (x 1), cefaleia (x 1), palpitação (x 1) e zumbido no ouvido (x 1).
SP 3 - Saúde da Mulher: “Gravidez não é doença! Mas ás vezes parece…” 
1 - Descrever as adaptações fisiológicas da gravidez.
As alterações fisiológicas observadas na gestação são decorrentes, principalmente, de fatores hormonais e mecânicos, e os ajustes verificados no organismo da mulher devem ser considerados normais durante o estado gravídico, embora possam determinar pequenos sintomas que afetam a saúde da paciente.
As alterações no metabolismo materno são necessárias para suprir as exigências suscitadas pelo rápido crescimento e desenvolvimento do concepto durante a gravidez, sendo registradas grandes modificações no metabolismo de energia e no acúmulo de gordura.
O conhecimento das mudanças é de grande importância para reconhecer anormalidades e para orientar as gestantes de como lidar com os desconfortos e contribui para a vivência positiva da gravidez.
 Ganho de peso: A maior parte do aumento no peso durante a gestação é atribuída ao útero e seus conteúdos, às mamas e ao aumento do volume de sangue, bem como ao aumento dos líquidos extracelular e extravascular. Uma fração menor resulta de alterações metabólicas que aumentam o acúmulo de água, gordura e proteínas celulares – a assim chamada reserva materna. Estima-se ganho médio de peso durante a gestação é de cerca de 12,5 kg.
Metabolismo da água/ hidroeletrolítico: 
- Volume extra de água acumulada durante uma gravidez normal é de cerca de 6,5 L. (3,5 agua do feto, placenta e liquido amniótico e 3L aumento do volume sanguíneo, útero e mamas). O edema em geral e resultante do aumento da pressão venosa abaixo do útero (obstrução da veia cava inferior).
Fatores responsáveis pela retenção de líquido: Retenção de Na, Novo nível de osmolaridade, Diminuição do limiar da sede, Redução da pressão oncótica.
É importante para que ocorra aumento do débito cardíaco e o do fluxo plasmático renal. DECORRENTES DA ATIVAÇÃO DO SRAA.
As consequências da retenção de líquido são: Redução na concentração de hemoglobina, hematócrito e albumina, Aumento do débito cardíaco, Elevação do fluxo plasmático renal e Edema periférico.
Metabolismo proteico: 
↑ síntese proteica (para desenvolvimento fetal e das estruturas maternas).
↑ utilização AA (↓ concentração plasmática)
↑ proteínas totais (valor absoluto) porém pela hemodiluição estão em concentração diminuída.
Metabolismo dos carboidratos: 
Gestação → estado potencialmente diabetogênico
Hipoglicemia de jejum – “parasitismo verdadeiro”
**Hiperinsulinemia – hiperplasia e hipertrofia de células β pancreáticas. Assim faz supressão de glucagon.
HPL (2ª metade) → ↑ resistência periférica à insulina → ↓ consumo celular glicose - Hiperglicemia pós prandial. (HPL - hormônio lactogênio placentário humano)
** Durante a gravidez não a alteração no metabolismo da insulina. Motivos: 
- Estado de resistência periférica à insulina induzido pela gravidez (propósito assegurar o suprimento pós-prandial de glicose ao feto). 
- A sensibilidade à insulina ao final de uma gravidez normal é 45 a 70% inferior à das mulheres não gestantes.
Este evento pode ocorrer por ação da progesterona e do estrogênio, de forma direta ou indiretamente. Ou aumento dos níveis plasmáticos do lactogênio durante a gestação. 
- Os níveis aumentados talvez aumentem a lipólise e a liberação dos ácidos graxos livres e a maior concentração de ácidos graxos livres circulantes talvez eleve a resistência tecidual à insulina.
Metabolismo de gorduras: 
- As concentrações plasmáticas de lipídeos, lipoproteínas e apolipoproteínas aumentam de maneira considerável durante a gravidez. O aumento da resistência à insulina e a estimulação de estrogênios durante a gravidez são responsáveis pela hiperlipidemia materna. 
- O aumento da síntese de lipídeos e da ingestão de alimentos contribui para o acúmulo de gordura na gestante durante os dois primeiros trimestres. No terceiro trimestre, o acúmulo de gordura é reduzido ou cessa pelo aumento da atividade lipolítica, e a redução da atividade da lipase lipoproteica diminui a absorção dos triglicerídeos circulantes pelo tecido adiposo. Essa transição para um estado catabólico favorece o uso de lipídeos como fonte de energia e preserva glicose e aminoácidos para uso pelo feto.
- Após o parto, as concentrações desses lipídeos caem. A lactação acelera o processo.
Leptina: 
- Não gestantes é secretado principalmente pelo tecido adiposo. Principal função regular a gordura corporal e o gasto energético. 
- Em gestantes é secretado também pela placenta e tem o pico no 4ª a 5ª mês pelo ganho ponderal.
- o Aumento é essencial pois junto com adiponectina são reguladores do metabolismo lipídico que auxiliam no crescimento fetal. Nível muito alto possui relação com DM e pré-eclampsia.
Metabolismo dos minerais:
- Redução do Ca total: decorrente da queda da albumina (hemodiluição).
- Ca livre na fase final da gravidez: O transporte de cálcio pelo trofoblasto também depende do aumento da concentração da proteína de ligação ao cálcio, que atinge máxima concentração no 3otrimestre, quando é marcante o crescimento fetal. 
- Falta de Mg na gravidez.
- Fósforo não se altera.
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS: 
Hipervolemia associada à gravidez normal, após 32 a 34 semanas de gestação, 40 a 45%. O feto não é essencial para essa diferença. 
Importância da hipervolemia: 
- Responder às demandas metabólicas do útero com seu sistema vascular intensamente hipertrofiado. 
- Prover nutrientes e elementos em abundância, é suporte ao rápido crescimento da placenta e do feto. 
- O aumento do volume intravascular protege a mãe e feto hipotensão
- Diminui efeitos adversos da perda sanguínea associada ao parto (parto 600ml e cesárea 1000ml).
- A expansão do volume sanguíneo ocorre a partir do aumento tanto de plasma quanto de eritrócitos. Maior aumento de plasma. Eritrócitos chega 450ml na circulação materna. 
Concentração de hemoglobina e hematócrito: ocorre leve diminuição decorrente do aumento do volume plasmático. Ao final da gestação, a concentração de hemoglobina atinge a média de 12,5 g/dL. Abaixo de 11,0 g/ dL é considerado anormal (+ comum deficiência de ferro).
Metabolismo do ferro:
- Mulheres adultas possuem reserva de ferro 2 a 2,5g. 
- As necessidades de ferro: Dos aproximadamente 1.000 mg de ferro necessários para uma gestação normal, 300 mg vão para o feto. 200mg perde por outras vias (TGI). As perdas são obrigatórias.
- As necessidades de ferro são maiores do meio ao final da gravidez (6/7mg/dia). SUPLEMENTAÇÀO COM 40 A 60 mg de ferro elementar, té 3 meses após o parto.
- A produção de hemácias pelo feto não é prejudicado – a placenta transfere ferro, mesmo se mãe anêmica.
Funções imunológicas: A gravidez é um estado pró-inflamatório (início da gestação – implantação e placentação o blastocisto penetra o endométrio. O trofoblasto substitui o endotélio e a musculatura lisa vascular dos vasos sanguíneos maternos para assegurar suprimento sanguíneo adequado à placenta, isso causará essa reação) e anti-inflamatório (meio da gravidez – há diminuição da ação dos linfócitos T Helper e citotóxico que produzem inetrleucinas) que produzem , dependendo da fase da gestação.
O parto é caracterizado por influxo de células imunes ao miométrio com promoção do recrudescimento do processo inflamatório.
- Na gestação a contagem de leucócitos considerada normal durante a gravidez é maior (máx: 15.000/mL). 
- Há mais linfócitos TCD 8 e menor quantidade de TCD 4.
Marcadores inflamatórios: Apresentam muitas alterações e não devem ser solicitados. PRINCIPAIS:
- Fosfatase alcalina leucocitária: Utilizados para investigar distúrbios mieloproliferativos e estão aumentados desde o