VIAS BILIARES

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ITPAC 
 
VIAS BILIARES 
 
 
 
Dra .Viviane Tiemi Kenmoti 
Colelitiase 
1-4cm/4mm 
5-9cm/6mm 
Definições 
Colelitíase ou Colecistolitíase ou Litíase Vesicular 
Definições 
 
Coledocolitíase ou Litíase da Via Biliar Principal 
 
Definições 
 
Litíase intra-hepática 
 
Definições 
 
Colecistite aguda: processo inflamatório agudo da vesícula 
biliar 
 
Definições 
Colangite: Infecção dos ductos biliares 
Bile 
 Produção diária da bile: 500 - 1000ml. 
 
 Funções da bile: 
Absorção de lipídeos e vitaminas lipossolúveis no intestino 
Serve de via de excreção de bilirrubinas e colesterol 
 
Bile normal: 
Água 
Eletrólitos 
Solutos orgânicos (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e 
fosfolipídios). 
Colelitiase 
Colelitíase 
 1-2% dos pctes assintomáticos desenvolvem cólica durante 
1 ano 
 
Quanto mais tempo assintomático, menor a chance de 
desenvolver sintomas 
 
 1-3% dos pacientes com sintomas leves desenvolvem 
complicações 
Tipos de Cálculos Biliares 
Colesterol: 
 70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina 
 Variam em cor, forma e número 
 Puro ou misto (maioria) 
 Sais de calcio, biliares, proteinas 
 1mm-4cm 
Tipos de Cálculos Biliares 
 Pigmentares: 
 10-30% 
 Bilirrubinato de cálcio – componente principal 
 Podem ser: 
1. Negros/pretos: 
1. Formados na VB, bilirrubinato de Ca 
2. hemólise; aumento de bilirrubina 
3. cirrose, NPT 
2. Castanhos/marrons: 
1. estase e infecção bile; 
2. moldam os ductos biliares: se formam no coledoco 
Fatores de risco 
1. Idade:raro infância e adolescência 
2. Sexo feminino 
3. Hormônios e gestação 
1. Estrogênio e progesterona 
2. Multiparas, ACo 
4. Obesidade: hipersecreção de colesterol 
5. Perda rápida de peso 
6. Doença, ressecção ou derivação ileal ( Crohn) 
7. Dismotilidade 
1. Vagotomia troncular 
2. Nutrição Parenteral Total 
3. Lesão da medula espinhal 
 
 
 
 
Fatores de risco 
1. Cirrose Hepática 
2. Diabetes Mellitus 
3. Hiperlipidemia 
4. Fibrose Cística do Pâncreas (Mucoviscidose) 
5. Infecção Biliar 
6. História familiar 
7. Drogas:estrogênio, ceftriaxona 
8. Hemólise crônica 
 
 
 
Incidência de Colelitíase 
 
 Prevalência na população geral: 15-20% 
 
 4 “F”: 
Female (mulheres) 
Fatty (“gordinhas”) 
Forty ( na faixa dos 40 anos) 
Fertility (férteis, multíparas) 
 
 
 
Complicações da colelitiase 
 30% 
1. Colecistite 
2. Pancreatite 
3. Coledocolitíase 
4. Íleo biliar 
5. Tumor de vesícula 
6. Síndrome de Bouveret 
 
 
 
 
 
Quadro clinico 
Quadro clínico 
Dor tipo cólica, em HCD, pode irradiar para dorso ou 
escápula 
Fator desencadeante: alimento gorduroso-50% 
Predomina à noite, acorda o paciente 
Duração: 5 horas 
Se passar de 24h, pensar em colecistite 
 Intensidade da dor tem relação direta com a gravidade da 
doença 
Náuseas e vômitos:60-70% 
 Plenitude e eructação:50% 
Raro: icterícia e febre 
 
 
Exame físico 
Dor à palpação em HCD 
 
 Sem sinal de Murphy 
 
 Sem massas palpáveis 
 
 
 
 
Diagnóstico diferencial 
 Pancreatite 
Drge 
Úlcera 
Colón irritável 
 
 Se os sintomas forem atípicos, deve excluir essas 
doenças 
 
 
 
 
Diagnóstico 
Sintomas compativeis + exames de 
imagem 
Diagnóstico 
 
 1º exame a ser solicitado? 
 
 
 
USG de abdome 
Método de escolha 
 S:95-98% 
Dilatação de vvbb 
Movimento do cálculo com a mudança de decúbito 
 Presença de sombra acústica 
Rx de abdome 
 10-15% são visualizados 
 
 
 
 
 
 
TC de abdome 
 Indicação: US inconclusiva 
 
Melhor que USG para diagnóstico de 
coledocolitíase, mas pior para 
colelitíase 
 
Mesma eficácia que o US para 
detecção de dilatação das vias 
biliares 
 
 
 
Colangioressonância 
Bom para coledocolitiase 
 
 
 
 
 
Tratamento 
Tratamento 
Tratamento da crise dolorosa 
 AINEs, anticolinérgicos e antiespasmódicos 
Refratariedade: Meperidina 
 
 
Tratamento definitivo: Colecistectomia 
 
 
 
 
 
Indicações cirúrgicas 
 Sintomático 
História de complicação prévia da doença calculosa 
(colecistite, pancreatite). 
 
 
 
 
 > 1cm 
Colecistectomia: 
Técnica Aberta (1882): Laparotomia 
 Incisões: Kocher, mediana supra-umbilical ou 
paramediana direita 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - Dissecção do triângulo hepato-cístico (trígono de Calot ) 
 
Dissecção do ligamento hepato 
duodenal 
vesicula 
Ligamento hepatoduodenal 
Colecistectomia aberta 
Colecistectomia aberta 
ANTEROG
RADA 
 Via anterógrada 
 Videolaparoscopia: (1985) 
 
 
 
 
 
 
Vantagens: menor tempo de internação, retorno precoce 
ao trabalho, menor incidência de dor pós-operatória e 
complicações infecciosas. 
 
 
ESCOLA AMERICANA ESCOLA FRANCESA 
c 
A 
A 
Colecistectomía por Único Portal Colecistectomía por NOTES 
Técnica Fechada-Agulha de Veres 
TECNICA DE HASSON-ABERTA 
FRANCESA AMERICANA 
Ducto cistico 
Artéria cística 
Fundo → cística 
infundibulo→ fundo 
Complicações PO 
 Complicações clínicas: IAM 
 Complicações cirúrgicas: 
 Lesão de vias biliares extra-hepáticas 
 Coleperitônio 
 Sangramento 
 Bilioma 
 ↑ Nº evacuações 
 
 Mortalidade: 0,1% VLP e 0,5% para o acesso por laparotomia, 
onde as complicações cardiorrespiratórias são mais freqüentes 
 
 
 
 
 
Colecistite aguda litiásica 
 90-95% relacionado com cálculos 
1 a 3 % evoluem com colecistite 
Evento inicial: impactação do cálculo no infundíbulo 
Casos mais graves: sepse generalizada 
 3 a 10 % dos casos de abdome agudo 
<50 anos = 6,3 % >50 anos = 20,9 % 
 
Fisiopatologia 
Fisiopatologia: 
Obstrução do Ducto 
Cístico 
Aumento da pressão 
intra- vesicular 
Obstrução/Duração 
CÓLICA BILIAR 
COLECISTITE 
AGUDA 
 
Dor 
Duração mais longa >6 horas 
Contínua 
 
 Febre e vômitos: comuns 
 
 Icterícia (20% pacientes) 
 
 
 
Quadro clínico 
 
 
Massa no HCD: 
Omento aderido a VB 
 
 Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%) 
 
 
Exame físico 
Diagnostico da coleciste aguda 
1. Presumivel: sabidamente portadora de 
colelitiase + dor+ febre + leucocitose + 
Murphy + 
2. Certeza: clinica + exame de imagem 
 
Dor abdominal em HCD continua + febre + Murphy 
postitivo 
Rotina de abdome agudo 
Descartou pancreatite, Pielonefrite, AAP? 
Usg abdome para confirmação 
Leucocitose de 12-14000 
 
 
 ↑discreto de BT( >4) e FA 
 
 
 ↑ tgo/tgp e amilase 
 
Laboratório 
Mais útil 
Espessamento da parede da vb maior que 4mm 
Cálculo impactado 
Liquido Peri vesicular 
 Sinal de Murphy usg 
 S:85% e E:95 
Usg 
Cintilografia 
 S:95% E E:95% 
Melhor método 
 
Vesícula não visualizada com excreção normal de 
radiatividade 
 
 
 
 
Normal 
Colecistite 
aguda 
Tc e RNM 
 Parede espessada 
 
Vesícula aumentada 
 
Coleção de fluido pericolecístico 
 
Espessamento de gordura pericolecística 
 
 
 
 
Tratamento da colecistite aguda 
1. Atb: Gram- e anaeróbios 
2. Aines 
3. De escolha:cvl 
1. ↓ tx de morbidade,hospitalização e de afastamento do trabalho 
2. tx de conversão é maior que na colelitiase: 4-35% 
 Colecistectomia precoce: 
Método de escolha 
Seguro 
Custo-efetivo 
Retorno rápido às atividades 
 
 
 
 
CVL imediata X CVL após 6 semanas: 
 
 20% dos pacientes não respondem ao tratamento clínico 
 
Taxa de internação e de custo menores no grupo de 
cirurgia precoce 
 
Vantagens da cirurgia precoce(dentro de 48/72h): 
Menor tempo de internação 
 
 
 
 
 
Complicações da colecistite 
1. Empiema 
2. Colecistite enfisematosa 
3. Perfuração da vb 
4. Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum 
por cálculo impactado no infundíbuloEmpiema 
Toxemia 
Leucocitose acentuada 
 
Complicações 
Colecistite enfisematosa: 
Homens e DM 
Dor mais intensa e sepse 
Rx ou tc:ar dentro da vb ou dentro da parede da vb 
Atb:cobrir clostridium 
 
Perfuração de vesícula biliar 
 10% dos casos 
Local mais comum: fundo 
 50% é contido no espaço sub hepático pelo omento, 
duodeno, colon, fazendo um abscesso localizado 
 
Complicações 
 Perfuração: 
Raro perfurar para a cavidade levando a peritonite difusa 
Dor que antes era localizada e agora se tornou difusa 
Tratamento:colecistectomia de emergência 
 Se não conseguir identificar o cístico, faz colescitectomia 
parcial,cauteriza a mucosa remanescente, e drena a cavidade 
 Se paciente grave, pode ser feito a colecistostomia 
transhepatica percutânea: realizar a colecistectomia após 3-
4m 
 
Colecistite na gravidez 
Gravida:> risco de colelitiase 
 
 ↓motilidade da VB 
 
Cvl: melhor no 2ºT 
Colecisite aguda alitiasica 
Colesicite aguda acalculosa 
 
Etiologia desconhecida 
Estase e isquemia da vb? 
Estase: comum em pcte críticos e sem nutrição enteral 
Quadro clinico e exames de imagem semelhantes 
Leucocitose e febre 
Piora clinica 
Tratamento: colecistectomia de emergência 
Convencional 
VLP 
Colecistostomia 
 Incidência de empiema, gangrena e perfuração são maiores 
que 50% 
 
Coledocolitíase 
 7-15% dos pctes submetidos a 
colecistectomia apresentam coledocolitiase 
no momento da cirurgia 
 
Origem mais comum: 
Vesícula biliar:90% 
Cálculo primário x residuais x recorrentes? 
 
Cálculos primários: se formam no interior 
do colédoco 
Cálculos residuais: até 2anos após 
colecistectomia 
Cálculos recorrentes: após 2 anos ou mais 
 
Associados a estase e infecção 
Marrons , macios e quebradiços 
Causa de estase biliar: 
Estenose 
Disfunção do esfíncter de Oddi 
Tem cultura positiva da bile 
Bilirrubinato de cálcio 
 
 
Cálculo primário 
 Icterícia flutuante 
Dor abdominal em HCD 
Colúria 
Acolia fecal 
 Prurido 
 
Quadro clínico 
 ↑BT, FA e TGO/TGP, mas não são específicos nem 
sensíveis 
 
BT é que tem o maior valor preditivo positivo 
Valores normais em ate 1/3 dos pctes 
Níveis altos de BT geralmente ocorrem em tumores, 
geralmente maiores que 15 
Coledocolitíase :BT moderada:4-8 
 
 
 
Laboratório 
Usg: primeiro exame a ser solicitado 
Colangio rnm 
Cpre 
Colangiografia intra operatória 
 
 
 
Exames de imagem 
Visualiza o calculo somente em 60-70% 
 
 Se colédoco maior que 5mm, tem mais chance de ter 
cálculos 
 Sugere: 
 
1. Colédoco dilatado 
2. Cálculo no colédoco 
 
 
 
USG 
Diagnostico e terapêutico 
Complicações : 
Pancreatite: mais comum 
Colangite 
Perfuração de duodeno 
Sangramento 
 
 
 
CPRE 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=cpre&source=images&cd=&cad=rja&docid=6iraiRiakae4nM&tbnid=1H7Sr-mgLI_C_M:&ved=&url=http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/calculos-biliares/calculos-biliares-3.php&ei=3QBWUbr2KaXH0gGHhoGwCw&psig=AFQjCNEdIOC0XlAUfqlRqnbVd3ng1KkapA&ust=1364677214127702
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=cpre&source=images&cd=&cad=rja&docid=tdSEE98VZp6JTM&tbnid=zaaw3_ngiO8NdM:&ved=&url=http://corpohumanos.blogspot.com/2013/01/cpre-colangiopancreatografia-retrograda.html&ei=3QBWUbr2KaXH0gGHhoGwCw&psig=AFQjCNEdIOC0XlAUfqlRqnbVd3ng1KkapA&ust=1364677214127702
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=cpre&source=images&cd=&cad=rja&docid=yHz1qQRD-__DaM&tbnid=4OLj6wHHO7E4fM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.endoclinic.med.br/exames/cpre/&ei=FQFWUbnpIYy09gT34ICABA&psig=AFQjCNEdIOC0XlAUfqlRqnbVd3ng1KkapA&ust=1364677214127702
Excelentes detalhes anatômicos 
 Sensibilidade de 95% 
Especificidade de 89% 
Utilizado como meio de rastreamento em 
paciente com baixo ou moderado risco 
de coledocolitíase 
Evita uma cpre desnecessária em 50% 
dos pctes 
 
 
ColangioRNM 
Colangiografia Intra-operatória 
Indicações: 
1. Suspeita de coledocolitiase sem investigação 
2. Duvida anatômica 
3. Suspeita de lesão de vvbb 
4. Sinais intraoperatórios de coledocolitiase: 
colédoco dilatado ou palpação de cálculo na 
via biliar 
5. Historia de pancreatite 
Tratamento 
 Sempre. Mesmo se assintomático: risco de colangite e 
pancreatite 
Modalidades 
1. Cpre: via biliar normal 
2. Cirúrgico: 
VLP 
Convencional 
 
 Ideal: CPRE primeiro e após a cvl 
 
Não existe 
coledocolitiase 
•Sem dilatação 
de vvbb 
•Sem historia de 
ictericia 
•Exames normais 
•Colecistectomia 
sem investigação 
de vvbb 
Talvez exista 
coledocolitiase 
existe 
coledocolitiase 
•Historia de 
ictericia 
•Exames normais 
•Ictericia 
•BD, FA e GGT↑ 
•Dilatação de vvbb 
 ( coledoco >8mm) 
•Colangio RNM 
•Cvl + colangiografia 
intra operatoria 
CPRE 
Tratamento da coledocolitiase 
Diagnostico pré operatório 
Diagnostico intra operatório 
Diagnostico pós operatório 
Calibre das vias 
biliares 
Tratamento da coledocolitiase 
Via biliar de calibre normal Via biliar dilatada 
CPRE Derivação biliodigestiva 
Tratamento da coledocolitiase 
Diagnostico pré/pós operatório 
Via biliar de calibre normal Via biliar dilatada 
1. CPRE 
2. Esfincteroplastia 
3. Exploração das vvbb 
Derivação biliodigestiva 
Tratamento da coledocolitiase 
Diagnostico intra operatório 
Via biliar de calibre normal Via biliar dilatada 
1. Exploração de vias biliares 
2. Esfincteroplastia 
3. CPRE posteriormente 
 
Derivação biliodigestiva 
 Indicações de derivação 
biliodigestiva: 
 
 
 Indicações de derivação biliodigestiva: 
1. Estenose confirmada 
2. Múltiplos cálculos(>6) 
3. Cálculos primários 
4. Cálculos intrahepaticos 
5. Dilatação de vvbb>1,5-2,0cm-ppal 
6. Diverticulo duodenal 
 
 
 
Exploração VLP 
Realizado quando o diagnostico de coledocolitiase é no 
intra operatorio 
Cateter do tipo fogarty pelo cístico, introduz ate o 
duodeno, infla o balão e traciona 
Cesta de arame guiado por radioscopia e introduzida para 
retirar os cálculos 
Colangite aguda 
 2 fatores necessários.. 
Bactérias + obstrução de vvbb 
Germes mais comuns: E.coli ( mais comum), 
klebisiella, enterococus, bacteriorides fragilis 
Causas mais comuns: 
Coledocolitiase 
Estenose benigna 
Estenose em anastomose 
Colangiocarcinoma ou Cancer de papila 
Próteses, cpre 
 
Colangite aguda 
Dor geralmente moderada 
Dor forte e hipersensibilidade deve suspeitar de colecistite 
 
Tríade de Charcot : 
 Febre com calafrio, dor e icterícia 
 
 Pêntade de Reynold - Colangite tóxica 
1. Obnubilação 
2. Hipotensão (choque séptico) 
 
 
Quadro clínico 
Clinico 
 
Laboratório: 
Leucocitose 
↑BT, FA e GGT 
 
Usg /tc/rnm: definem a etiologia 
 
Cpre deve ser feita antes ou durante o tto 
 
 
Diagnóstico 
1. Clinico:maioria melhora 
2. Cirúrgico 
 
Atb: 
Ampicilina-sulbactam + gentamicina: mais usado 
Ampicilina- sulbactam 
 Piperacilina-tazobactam 
Ciprofloxacino/Ceftriaxona + metronidazol 
 
Tratamento 
 
 Indicação 
1. Colangite aguda sem melhora em 12-24 horas 
2. Colangite tóxica 
 
 
Tratamento intervencionista 
 
 
 
 
Atb + drenagem de vias biliares 
CPRE 
TRANSCUTANEA 
LAPAROTOMIA 
Drenagem da vvbb 
 
 
Tratamento invasivo da colangite 
aguda 
Laparotomia +coledocotomia 
+drenagem via biliar com 
dreno de Kher ( em T) 
 
 
Não cirúrgico 
 
 
Cirúrgico 
 
 
1. Cpre 
2. Transcutânea : drenagem 
biliar percutânea, 
colecistostomia transhepatica 
 
Laparotomia +coledocotomia 
+drenagem via biliar com dreno de Kher 
( em T)