Vias biliares

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Débora Pimenta - Famed XIII
VIAS BILIARES
COLELITÍASE = CALCULOSE BILIAR = LITÍASE
BILIAR = COLECISTOLITÍASE
Cálculos no interior da vesícula biliar
COLECISTITE Processo inflamatório da vesícula biliar
associado a colelitíase
COLECISTITE AGUDA ACALCULOSA OU
ALITIÁSICA
Processo inflamatório sem cálculos
COLECISTITE ENFISEMATOSA Infecção da vesícula biliar por agentes
produtores de gás
SÍNDROME DE MIRIZZI Estreitamento do ducto hepático
COLANGITE Inflamação do ducto biliar comum
COLANGITE ESCLEROSANTE Inflamação das vias biliares evolui para
esclerose
COLEDOCOLITÍASE Presença de cálculo no ducto biliar comum
ANATOMIA
Esfíncter de Oddi = esfíncter do ducto biliar.
Ducto biliar + ducto pancreático principal = ampola hepatopancreática.
A vesícula biliar é uma “bolsa” muscular distensível com formato de pêra, que está localizada na superfície
ventral do fígado. Armazena e concentra a bile. A entrada dos alimentos no intestino provoca contração
da vesícula biliar e relaxamento do esfíncter do ducto biliar, de forma que a bile armazenada na vesícula
seja levada ao duodeno.
Débora Pimenta - Famed XIII
COLELITÍASE
Colelitíase = calculose biliar = litíase biliar = colecistolitíase
Epidemiologia: afeta mais mulheres na idade adulta, aumenta em ambos os sexos com o avançar da idade
Etiologia: produção de bile supersaturada com colesterol, diminuição do teor de fosfolipídios ou ácidos
biliares, estase biliar, doença hemolítica. Cálculos mais frequentes: colesterol e pigmentares.
Fatores de risco: genética, multiparidade, obesidade, cirurgia bariátrica (perda de peso rápida), nutrição
parenteral prolongada, distúrbios hemolíticos (anemia falciforme, esferocitose hereditária), parasitos
biliares, cirrose (pigmentares), neoplasias na infância, doenças do íleo terminal (ex., Crohn).
Manifestações clínicas: assintomática (diagnóstico incidental). Inflamação ou obstrução do ducto cístico
ou do colédoco.
A. Cólica biliar: dor constante e intensa no quadrante superior direito (QSD) ou no epigástrio, início
abrupto, 30 a 90 min após as refeições, pode irradiar para o dorso.
B. Náuseas e vômitos.
Exame físico: pode ser normal ou com hipersensibilidade à palpação superficial e/ou profunda na região
epigástrica ou no ponto cístico (QSD).
Exames complementares:
A. Laboratoriais: elevação leve ou transitória de bilirrubina acompanham a cólica biliar.
B. Imagem: ultrassonografia abdominal e TC abdominal se necessário.
Diagnóstico: Dados clínicos + exames laboratoriais + exames de imagem.
Diagnóstico diferencial: doença péptica, hepatite, refluxo gastroesofágico, síndrome do intestino irritável,
pancreatite.
Complicações: colecistite aguda, colangite, coledocolitíase, pancreatite, íleo biliar.
Tratamento: assintomático → acompanhamento clínico. Sintomático → orientação nutricional e alívio da
cólica biliar.
A. Dissolver cálculos: ácido ursodesoxicólico 8 a 10 mg/kg/dia VO 8/8h. Indicado par pacientes com
contraindicação à cirurgia.
B. Cirúrgico: colecistectomia laparoscópica ou convencional.
OBS: a microlitíase biliar é a grande causa de pancreatite biliar, na qual geralmente se faz diagnóstico por
colangioressonância.
COLECISTITE
Definição: processo inflamatório, agudo ou crônico, da vesícula biliar, que na maior parte das vezes, está
relacionado com a colelitíase.
Etiologia: cálculos biliares, infecção bacteriana, neoplasias, ascaridíase, estenose do ducto biliar.
Fatores de risco: colelitíase, pacientes na UTI, parasitoses intestinais, politraumatizados, grandes
queimados
Formas clínicas:
A. Colecistite aguda: dor tipo “pontada”, bem localizada no ponto cístico em decorrência da
inflamação aguda da parede da vesícula. Náuseas, vômitos, febre, anorexia, icterícia, vesícula
palpável.
B. Colecistite crônica: torna-se sintomática no decorrer de 15-20 anos com episódio de agudização,
geralmente associada a cálculos biliares, dispepsia após refeições, vesícula retraída e de paredes
espessas.
C. Empiema da vesícula biliar: sinais de processo inflamatório intenso, febre, anorexia, massa
abdominal no hipocôndrio direito, dor menos intensa comparada ao início do quadro.
Exame físico:
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Exames complementares:
A. Laboratoriais: leucocitose, aumento de AST, ALT, FA, GGT, amilase sérica discretamente aumentada.
B. Imagem: no raio-x vê-se cálculos radiopacos, no US paredes espessas e presença de líquido
(edema) dos tecidos vizinhos, presença de ar na parede ou na luz da vesícula (decorrente de
isquemia ou gangrena), a TC é útil para detectar e dimensionar complicações (ex., abscesso).
Diagnóstico diferencial: doença péptica, síndrome do intestino irritável, pancreatite, pneumonia basal,
empiema pleural, pielonefrite, diverticulite, etc.
Complicações: gangrena e perfuração da parede da vesícula, abscesso (sub-hepático e subfrênico),
peritonite, formação de fístula (biliointestinal ou biliocutânea), empiema da vesícula, obstrução das vias
biliares extra-hepáticas (Mirizzi), colangite, pancreatite, íleo paralítico biliar.
Tratamento:
A. Dieta zero, reposição hidroeletrolítica.
B. Antibioticoterapia
C. Cirurgia: colecistectomia laparoscópica precoce (< 7 dias) ou laparotômica, colecistectomia
percutânea transhepática nos pacientes com risco cirúrgico proibitivo.
COLECISTITE AGUDA ACALCULOSA OU ALITIÁSICA
Associado a quadros graves, imunodeprimidos, pacientes na UTI, pós-operatório de cirurgia cardíaca e
politraumatizados.
COLECISTITE ENFISEMATOSA
Mais comum em pacientes idosos, sobretudo nos pacientes com diabetes melito. Infecção por
microrganismos produtores de gás, geralmente, Clostridium perfringens.
COLANGITE
Definição: infecção da árvore biliar causada pela obstrução dos ductos biliares, condição que favorece o
crescimento de bactérias na bile, provenientes do intestino delgado, via ascendente. Emergência médica.
Etiologia:
A. Obstrutivas: coledocolitíase, litíase biliar intra-hepática, síndrome de Mirizzi, estenose cicatricial
(pós-cirurgia), cistos na via biliar, obstrução de stent biliar, pancreatite, colangite esclerosante
primária, Oddite, colangiocarcinoma, neoplasias, parasitas.
B. Refluxo bacteriano do intestino delgado: fístula colecistoentérica, coledocoduodenostomia,
colédoco ou hepaticojejunostomia; manipulação cirúrgica, endoscópica ou por radiologia
intervencionista das vias biliares ou da papila duodenal.
Fatores de risco: colelitíase e coledocolitíase, cirurgia prévia sobre as vias biliares, procedimentos
diagnósticos invasivos, manipulação cirúrgica das vias biliares, uso de stents e drenos na via biliar.
Manifestações clínicas: perda de apetite, queda do estado geral, febre, calafrios, icterícia, dor em
hipocôndrio direito, hipotensão, confusão mental.
Exames complementares:
C. Laboratoriais: leucocitose, FA e GGT >1,5x, hemocultura positiva (gram-negativo e anaeróbios).
D. Imagem: na US cálculos biliares e se há sinais de obstrução, colangiorressonância, ecoendoscopia
alta, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (diagnóstica e terapêutica).
Diagnóstico: Diretrizes de Tóquio. Dados clínicos + exames laboratoriais + exames de imagem.
Diagnóstico diferencial: colecistite aguda, abscesso hepático, hepatite aguda, pancreatite aguda,
apendicite aguda, nefrolitíase, doença inflamatória pélvica com peritonite.
Complicações: abscesso hepático, cirrose biliar secundária, colangite esclerosante secundária, perfuração
da vesícula biliar, pileflebite, sepse.
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Tratamento: Início imediato de antibiótico. Tratar doença subjacente para desobstruir o trato biliar.
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SÍNDROME DE MIRIZZI
Estreitamento do ducto hepático comum causado por compressão ou inflamação de cálculo impactado no
infundíbulo da vesícula biliar ou ducto cístico.
COLANGITE ESCLEROSANTE
A primária é uma inflamação das vias biliares de causa desconhecida, não ligada a outras alterações
biliares de qualquer natureza e que evolui para esclerose dos ductos comprometidos, pode estar
associada à doença inflamatória intestinal.A secundária decorre de outras alterações das vias biliares
(coledocolitíase, colangite bacteriana recorrente, citomegalovírus).
COLEDOCOLITÍASE
Definição: presença de cálculo no ducto biliar comum.
Manifestações clínicas: velocidade de desenvolvimento da obstrução, extensão, grau de contaminação
bacteriana da bile são fatores determinantes dos sinais e sintomas.
Obstrução aguda ocasiona cólica biliar, náuseas e vômitos, pode haver icterícia, colúria e acolia fecal.
Crônica pode se manifestar inicialmente apenas com prurido ou icterícia.
Diagnóstico diferencial: colelitíase, neoplasia maligna das vias biliares ou do pâncreas, estenose benigna
das vias biliares, colangite esclerosante primária, disfunção do esfíncter de Oddi.
Exames laboratoriais: aumento da FA e GGT, bilirrubina total (direta), pode aumentar transaminases e
amilase sérica quando o cálculo passar da via biliar para o duodeno.
Exames de imagem: US, colangiorressonância ou ecoendoscopia, CPRE.
Complicações: colangite, pancreatite aguda, abscesso hepático, cirrose biliar secundária (obstrução
crônica), fístula biliar entérica.
Tratamento:
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
Técnica anterógrada (proximal → distal, mais fácil na videolaparoscópica).
Técnica retrógrada (distal → proximal, mais fácil na cirurgia aberta).
*Pinçar o fundo da vesícula e começar a dissecar pelo pedículo.
Vasos mais importantes estão na parede medial, começar sempre pela lateral.
1. Paciente em posição supina, braços perpendiculares ao corpo, contração lateral.
2. Anestesia geral.
3. Incisão periumbilical, pneumoperitônio e acesso inicial.
4. Inserção de um pegador para retrair o fundo da vesícula na direção da cabeça.
5. Incisão semelhante no peritônio sobrejacente ao aspecto posterolateral do triângulo de Calot,
com um cautério em forma de gancho, durante a retração supero medial do infundíbulo.
6. Dissecção de todo tecido conjuntivo remanescente do triângulo de Calot por meio de dissecção
romba e cautério em forma de gancho, de acordo com a necessidade, para mobilizar totalmente
o infundíbulo da vesícula biliar.
7. Dissecção e liberação do ducto cístico.
8. Dissecção e liberação da artéria cística.
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9. Dissecção da vesícula biliar para fora da fossa com auxílio de um cautério em forma de gancho.
10. Recuperação da vesícula através da porta umbilical ou subxifóidea, dependendo da
preferência do cirurgião. Usa-se bolsa descartável para recuperação de espécimes.
TRIÂNGULO DE CALOT
Ducto hepático comum central, o ducto cístico lateral e a borda inferior do fígado. Sendo
assim, o triângulo vai possuir três limites para a sua identificação: o limite superior é a borda
inferior do fígado. O limite medial, por outro lado, é o ducto hepático comum, e o limite
inferior é o ducto cístico. O triângulo de Calot é formado em seu interior pela artéria cística,
que consiste em um ramo da artéria hepática direita acessória. Além do triângulo de Calot
ser formado pela artéria cística, ele também vai abrigar outras estruturas, como por exemplo
a artéria hepática direita aberrante (que consiste em um ramo da artéria hepática direita) e
os ductos hepáticos aberrantes, também conhecidos como ductos hepáticos acessórios.
Referências bibliográficas:
1. CAO, Freddy W. Distúrbios das Funções do Sistema Hepatobiliar e do Pâncreas Exócrino. In: NORRIS,
Tommie L.. Porth - Fisiopatologia. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021. C. 38, p. 1139-1140.
2. SINDORF, Marcia Lyrio et al. Vias biliares. In: PORTO, Celmo Celeno; PORTO, Arnaldo Lemos. Clínica
Médica na Prática Diária. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022. p. 745-751.
3. NGUYEN, Kevin Tri & BIRKMEYER, John D.. Colecistectomia Laparoscópica. In: MINTER, Rebecca M. &
DOHERTY, Gerard M.. Current: cirurgia. 1. ed. Porto Alegre: AMGH Editora Ltda, 2012. p. 99-106.
4. JALEKO. Jean-François Calot e o triângulo de Calot. Disponível em:
[https://blog.jaleko.com.br/jean-francois-calot-e-o-triangulo-de-calot/]. Acesso: 8 nov. 2022.