NOSSA RADIOLOGIA_ HEMODINÂMICA CARDÍACA

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09/07/2019 NOSSA RADIOLOGIA: HEMODINÂMICA CARDÍACA
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NOSSA RADIOLOGIANOSSA RADIOLOGIA
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HEMODINÂMICA CARDÍACA
PROJEÇÕES ANGIOGRÁFICAS
Após a cateterização do óstio coronariano, seja coronária esquerda ou direita, a aquisição
das imagens deve ser realizada em angulações diferentes, para análise da totalidade da anatomia
coronariana em todas suas porções, sem sobreposições de imagem e artefatos.
A nomenclatura para denominar a projeção realizada é baseada na posição do intensificador
de imagem, o qual pode ser movimentado no plano sagital e ser rotacionado lateralmente em
relação ao paciente. No que tange à rotação do intensificador, as projeções realizadas com o
intensificador à direita do paciente são denominadas oblíqua anterior direita, enquanto a esquerda
são chamadas de oblíqua anterior esquerda. Já na movimentação no plano sagital, a projeção
pode ser cranial (quando o intensificador está deslocado proximalmente ao crânio do paciente) ou
caudal (quando o intensificador se direciona proximalmente aos membros inferiores). Apesar de o
operador ter a possibilidade de movimentar o intensificador em diversas direções diferentes, existe
uma padronização das mais frequentes posições a serem utilizadas para a visualização dos
diversos segmentos coronarianos, o que é determinado sobretudo pelo biótipo do paciente, pela
variação anatômica das coronárias e pela localização das lesões, quando presentes. As projeções
mais utilizadas para cada segmento coronariano são descritas na Tabela 2.
Tabela 2: Posições angiográficas mais utilizadas para cada segmento coronariano
Coronária direita Circunflexa Descendente anterior
Segmento proximal:
- 30° OAE, 30° caudal
- 20° OAD, 20° caudal
- 90° OAE, 20° caudal
Segmento proximal:
- 30° OAD, 30° caudal
- 30° OAE, 30° caudal
Segmento proximal:
- 20° OAE, 20° cranial
- 30° OAD, 30° caudal
- 50° OAE, 30° caudal
Segmento médio:
- 30° OAE
- 20° OAD
- 90° OAE
Marginal obtusa:
- 20° OAD, 20° caudal
- 30° OAE, 50° caudal
Segmento médio:
- 50° OAE, 30° cranial
- 60° OAD, 20° cranial
- 90° OAE
- 50° AOE, 30° caudal
Segmento distal:
- 30° OAE, 30° cranial
- 90° OAE
Segmento distal:
- 30° OAD, 30° caudal
- 30° OAE, 30° cranial
Segmento distal:
- 20° OAD, 20° caudal
- 40° OAE
- 20° OAE, 20° cranial
OAE = oblíqua anterior esquerda; OAD = oblíqua anterior direita.
HEMODINÂMICA CARDÍACA
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Anatomia Coronária
•O coração é atravessado por 2 sulcos cardíacos:
•Coronário ou atrioventricular: entre os átrios e os ventrículos
•Longitudinal-interventricular-entre 2 ventrículos, dividido em interventricular anterior, na face
esternocostal, e posterior, na face diafragmática
Origem das artérias coronárias
•Irrigado por 2 artérias coronárias: esquerda e direita
•A. Coronária Esquerda: nasce no seio aórtico (dilatação da parede da aorta atrás de cada cúspide
da válvula aórtica) em seu terço superior (88%) e restante acima do seio extra-sinusal
•Após sua origem, no 1/3 superior do seio de Vasalva, a CE tem sua disposição espacial variada:
no plano horizontal, seu eixo pode ser anterior, transverso ou posterior, no plano frontal, seu eixo
pode ser superior, horizontal ou inferior
Estudo Radiológico
•CE orienta-se obliquamente de cima para baixo, da direita para esquerda e de trás para frente, e
se continua em semicírculo na face póstero-exterior do tronco pulmonar e alcança extremidade
superior do sulco interventricular anterior, onde se bifurca, fornecendo os ramos descendente
anterior(DA) e circunflexo (Cx).
Coronária Esquerda
•TCE apresenta extensão variada, as projeções radiológicas que permitem sua melhor análise são
PA e OAE com tronco inclinado aproximadamente 40 graus em relação ao plano horizontal
•Projeção caudal verticaliza o tronco permitindo analizar sua extensão
•Na porção distal se bifurca podendo até trifurcar, nascendo no meio (DA e Cx) recebe o nome de
diagonalis.
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Projeção Angiográfica DA
•OAD: coloca-se anteriormente e é vista na borda do coração
•OAE: desce pelo meio da imagem cardíaca, fornecendo ramos à direita e à esquerda
Descendente Anterior
•Percorre todo sulco interventricular anterior, terminando ao nível do ápice
•Ocasionalmente pode circular o ápice na sua incisura e penetrar na porção apical do sulco
inteventricular posterior, irrigando parte da parede diafragmática do VE.
Ramos importantes DA
•Perfurantes septais: irrigam os 2 dois terços anteriores do septo interventricular e, em OAD,
dispõem-se perpendicularmente formando ângulo reto com DA
•Ventriculares direitos: pouco desenvolvidos dirigem-se para superfície do VD, podem ser
confundidos com ramos septais, que podem ser diferenciados em OAD, assumem importância
quando houver obstruções participando do anel anastomótico de Vieussens
•Diagonais: emergem 2 terços inicias da DA e se dirigem para baixo e para trás, irrigando a parede
ântero-lateral do VE, podem até ser confundidos com a DA.
Artéria Circunflexa
•Nasce na porção distal do tronco, penetrando na parte esquerda do sulco coronário, formando
com a DA um ângulo de aproximadamente 90 graus, percorre sulco coronário, numa extensão
variável, chegando a ultrapassar o sulco interventricular posterior, fornecendo nesses casos a
dsecedente posterior, circunstância em CE é dominante
Ramos importantes CX
•Atriais esquerdos: pequeno tamanho e pequeno calibre
•Póstero-laterais: destacam-se da CX em ângulo agudo e percorrem a borda cardíaca esquerda,
frequentemente assume tamanho e calibre mais pronunciado recebendo nome de marginal,
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irrigam parede lateral do VE
•Póstero-inferiores: podem irrigar parede posterior e inferior do VE.
Artéria Coronária Direita
•Origem se dá no seio aórtico direito em 97% e 3% extra sinusal (acima do seio )
•23% há mais de um óstio no seio aórtico direito e corresponde à artéria do cone
•CD após sua origem penetra na porção direita do sulco coronário abaixo do epicárdio circundada
pelo átrio direito
•Possui extensão variável podendo terminar antes, ao nível ou após crux cordis
•70% passa sulco interventricular posterior caracterizando dominância direita
Ramos da CD
•Artéria do Cone: nasce de óstio próprio, 20-50% dos corações, dirigi-se anteriormente para via de
saída do VD terminando ao nível da valva pulmonar
•Assume grande importância nas obstruções proximais da CD e DA, quando forma um círculo
anastomótico podendo irrigar parcialmente zonas isquêmicas ( anel Viuessens)
Ramos da CD
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•Ramos atriais: dirigem-se para trás, em relação AD, e são em número e importância variáveis.
Destes o mais frequente é a artéria do nó sinoatrial, que geralmente é o segundo ramo da CD, em
cerca 60% dos corações, nos 40% restante é ramo da Cx.
•Após nascer em direção oposta à artéria do cone, a do nó sinusal adota uma orientação medial e
ascendente, penetra na margem anterior do septo interatrial e termina circundando a entrada da
veia cava superior.
•Ramos ventriculares: em número de dois a cinco emergem em diferentes alturas da CD e podem
ser bem individualizados e identificados na projeção OAD, quando se dirigem para região anterior,
opondo-se aos ramos atriais.
•Destes, habitualmente, o mais frequente e desenvolvido é o ramo marginal que nasce ao nível da
margem direita.
•Os ramosventriculares irrigam a maior parte das paredes anterior e posterior do VD.
•Art. Descendente posterior: ramo da CD em cerca 80-90% , percorre o sulco interventricular
posterior numa extensão variável, terminando mais frequentemente junto ao ápice.
•Fornece como ramos mais importantes os perfurantes septais que irrigam terço posterior do septo
interventricular
•Art. do Nó Atrioventricular (nó A-V)- a porção distal da CD, depois de fornecer a descedente
posterior apresenta uma ondulação lenta, no ápice da qual emerge verticalmente a artéria do nó A-
V, e nos corações em que a dominância é esquerda ela se torna ramo da Cx.
•Ramos ventriculares posteriores: seu aparecimento e desenvolvimento são depedentes do graus
de dominância direita e se originam depois da artéria do nó A-V.
•São em número de 1 a 3 irrigam a parede postertior do VE.
Figura 4: Visão espacial da circulação coronariana.
 
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Figura 5: Circulação coronariana com dominância direita. À esquerda, ACD cruza o crux
cordis e emite ramos DP e VP. À direita, ACX (correndo perpendicular ao TCE) pequena.
Figura 6: Circulação com dominância esquerda. À esquerda, ACD pequena irriga somente
VD. À direita, ACX grande ultrapassando o crux cordis e emitindo o ramo DP e VP.
Figura 7: Padrão balanceado. À esquerda, ACD emitindo ramo DP após cruzar crux cordis.
À direita, ACX atingindo crux cordis e emitindo ramos ventriculares posteriores.
A irrigação do sistema de condução é fundamental no entendimento de algumas arritmias
que se desenvolvem no contexto da DAC. A coronária direita origina o ramo do nó sinusal em 60%
dos casos, independentemente do padrão de dominância. Nos outros 40% dos casos, o nó sinusal
é irrigado por um ramo atrial esquerdo originado da artéria circunflexa. Já a artéria do nó
atrioventricular origina-se da ACD quando existe dominância direita e da ACX quando a
dominância é esquerda.
A artéria coronária direita (Figura 8), após se originar no seio de Valsalva direito, emite
ramos, sendo o primeiro o ramo do cone. O ramo do cone nutre a via de saída do ventrículo direito
e é originado da ACD em 50% dos casos, sendo, nos outros 50%, emitido diretamente da aorta,
nascendo como uma terceira artéria coronária. Após o ramo do cone, a ACD emite a artéria do nó
sinusal e os ramos marginais agudos, que suprem a parede livre do ventrículo direito. Por fim,
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emitem o ramo descendente posterior (na dominância direita e codominância) e um ou mais ramos
ventriculares posteriores (na dominância direita).
Figura 8: ACD em oblíqua anterior esquerda simples.
O tronco da artéria coronária esquerda (TCE) origina-se no seio de Valsalva esquerdo
(Figura 9), em um plano pouco superior ao da ACD, tendo um curto trajeto passando por trás da
via de saída do ventrículo direito e se bifurcando nas artérias descendente anterior (ADA) e
circunflexa (ACX). Em 20 a 37% dos casos, o TCE trifurca-se, dando origem a um ramo
intermediário (ou artéria Diagonalis) que se emite entre a ADA e a ACX.
Figura 9: Tronco da coronária esquerda em oblíqua anterior esquerda caudal (posição
spider) trifurcada. Saída de pequeno ramo diagonalis entre ADA e ACX.
A artéria descendente anterior (Figura 10) percorre a porção anterior do septo
interventricular em direção ao ápex, dando origem aos ramos septais (que irrigam os 2/3
superiores do septo interventricular) e ramos diagonais (que irrigam a parede anterolateral do
ventrículo esquerdo), podendo estes ramos variar no número, tamanho e distribuição anatômica.
Na maioria dos pacientes, a ADA ultrapassa o ápex cardíaco, terminando na porção inferior da
junção interventricular. Nos casos que a ADA termina até o ápex cardíaco, a artéria descendente
posterior é mais longa e irriga a região correspondente.
Figura 10: ADA em oblíqua anterior esquerda cranial.
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A artéria circunflexa (Figura 11) percorre o sulco atrioventricular posterior em direção ao crux
cordis, dando origem aos ramos marginais obtusos (que irrigam as paredes lateral e posterior do
ventrículo esquerdo) e ao ramo atrioventricular. Nos casos de dominância esquerda, a ACX dá
origem ao ramo descendente posterior e ventricular posterior (este último também originado da
ACX nos casos de codominância).
Figura 11: ACX em oblíqua anterior direita caudal.
O propósito da coronariografia é definir a anatomia coronariana e o grau de obstrução luminal
das artérias estudadas, quando presente. As informações obtidas incluem a identificação da
localização, tamanho, diâmetro e contorno das artérias coronárias; a presença e a severidade da
obstrução luminal coronariana; a caracterização da natureza da obstrução (incluindo a presença
de placas de ateroma, trombo, dissecção, espasmo e ponte miocárdica); o acesso ao fluxo
sanguíneo, além da presença e extensão de circulação colateral coronariana, quando presente.
O objetivo primário da angiografia coronariana é a detecção da doença coronariana
obstrutiva, sendo o padrão-ouro para este fim. A manifestação angiográfica da doença é a redução
luminal do vaso arterial nos locais com ateropatia. A quantificação da obstrução é realizada
comparando a área com redução da luz com uma área adjacente do vaso que esteja sadia (seja
proximal ou distal à lesão). É considerado coronariopatia obstrutiva quando há redução superior a
50% da luz do vaso, pois obstruções menores que esta não se associam à redução do fluxo
sanguíneo coronariano, não tendo importância funcional para o miocárdio. No que tange ao fluxo
sanguíneo coronariano, obstruções superiores a 50%, reduzem a reserva de fluxo em até 4 vezes,
enquanto obstruções superiores a 70% praticamente anulam qualquer reserva de fluxo
coronariano, deixando o mesmo fixo.
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA ATEROSCLEROTICA À LUZ DA ANGIOGRAFIA
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Além de avaliar o grau de obstrução da luz do vaso, em casos de obstrução crítica ou
completa do vaso, é possível visualizar a presença de circulação colateral (Figura 12) a partir de
outras artérias coronárias para o vaso gravemente acometido. É possível avaliar a origem da
circulação colateral, assim como quantificar sua importância para suprir o leito deficiente.
Classificamos da seguinte forma:
 Grau 0: inexistência de circulação colateral.
 Grau 1: enchimento de pequenos ramos do vaso acometido.
 Grau 2: enchimento parcial do vaso acometido.
 Grau 3: enchimento completo do vaso acometido.
Figura 12: Observa-se, à direita, ADA ocluída no terço proximal após emitir grande ramo
septal e diagonal. Presença de discreto enchimento de terço médio e distal (setas brancas)
a partir de colaterais emitidas pela coronária direita (figura à esquerda, setas pretas).
Figura 13: Trombo intraluminal grande em terço médio de ADA. Imagem negativa em artéria
patente.
6 comentários:
NOSSA RADIOLOGIA 3 de dezembro de 2012 15:24
muito legal
Responder
Michel Douglas Pires 17 de dezembro de 2013 06:41
Parabéns pelo material!!! Ficou muito bom!! 
Aguardo novas publicações.
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Alan Polansqui 1 de agosto de 2015 15:25
MUITO BOM LOUVAVEL !!!!!!! AGUARDAMOS MAIS PUBLICAÇOES
Responder
Alan Polansqui 1 de agosto de 201515:36
MUITO BOM LOUVAVEL !!!!!!! AGUARDAMOS MAIS PUBLICAÇOES
Responder
Unknown 16 de novembro de 2016 12:24
parabens pra vcs ficou boa a publicação,
Responder
Unknown 16 de novembro de 2016 12:25
parabens pra vcs ficou boa a publicação,
Responder
NOSSA RADIOLOGIA
Rio de Janeiro, RJ, Brazil
TÉCNICO E TECNÓLOGO EM RADIOLOGIA PELA UNIVERSIDADE DE NOVA IGUAÇÚ,
PÓS-GRADUADO EM DOCÊNCIA DO ENSINO SUPERIOR PELA UNIVERSIDADE GAMA FILHO,
ESPECIALIDADE NAS ÁREAS DE HEMODINÂMICA E RADIOLOGIA INTERVÊNCIONISTA, TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
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