Exame dos Elementos Figurados da Urina

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Questionário - Proficiência Clínica 
Área: Urinálise 
 Rodada: Nov/2012 
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Tema 
Elaborador 
 
Texto I ntrodutório 
O EXAME DOS ELEMENTOS FIGURADOS DA URINA 
 
Adagmar Andriolo. Médico Patologista Clinico, Professor Livre Docente de Patologia Clinica do 
Departamento de Medicina - EPM / UNIFESP. 
O exame classicamente referido como “microscôpico do sedimento urinãrio" passou por um processo 
evolutivo, sendo que, atualmente, em muitos laboratórios, ele não se constitui mais na análise 
microscópica do sedimento urinário, como o nome sugeria. A substituição do microscópio por sistemas 
analisadores mais complexos e a possibilidade de análise direta de maiores volumes de urina, sem 
centrifugaçâo, condicionar à mudança do nome desta fase do exame de urina de rotina. 
Independentemente das grandes mudanças metodológicas, a finalidade o exame continua sendo a 
mesma, ou seja, detectar e quantificar os elementos ligurados presentes na urina, dentre os quais se 
destacam células epiteliais, leucôcitos, hemácias, cilindros, cristais, bactérias e fungos. 
Ainda de forma clássica, o procedimento de realização do exame permitia a expressão dos resultados por 
campo (exame quantitativo) ou por mL (exame quantitativo). Evidentemente, há uma boa correlação entre 
os resultados obtidos por qualquer uma destas técnicas, sendo que, para fins de triagem, o exame 
qualitativo é perfeitamente adequado. O exame quantitativo, no qual se realiza a contagem dos elementos 
em cãmara de Neubauer oferece uma idéia de precisão e exatidão nem sempre compatível com o 
procedimento realizado. Os exames realizados por equipamentos automatizados, baseados em citometria 
de fluxo ou análise digital das imagens, nos quais um volume maior de amostra é analisado, a expressão 
dos resultados por campo ou por mL é um dos parâmetros definidos pelo operador, sem nenhuma 
modificação no procedimento analítico. 
Mesmo com a disponibilidade de instrumentos automati2ados, o exame dos elementos figurados da urina 
continua sendo importante, e deve ser reali2ado ou supervisionado sempre por pessoal capacitado e 
habilitado. 
Em relação ao exame microscópico propriamente dito, a utili2ação da microscopia de contraste de fase é 
útil por permitir melhor avaliação dos elementos figurados, especialmente dos que possuem índice de 
refração semelhante ao meio em que se encontram, como os cilindros hialinos e céreos. Adicionalmente, a 
avaliação do dismorfismo eritrocitário é mais bem realizada com esta técnica de microscopia. 
Técniea para a análise microscópiea do sedimento urinário 
O ideal é que o exame seja reali2ado com a óptica de contraste de f ase. As oculares devem estar 
adequadas ã altura dos olfios e a distância pupilar deve ser ajustada para cada analista. 
Ao ligar o microscôpio, o botão de regulagem da lâmpada deve ser rodado até atingir luminosidade 
adequada, a qual deve ser confortável à visão. O condensador deve estar sempre elevado, próximo à 
lâmina. 
Existe um número gravado em cada anel de lase no condensador e em cada objetiva. Os números dos 
anéis do condensador e das objetivas devem coincidir (ph2, ph3, etc). Inicialmente, utilÍ2ãF Pts objetivas de 
pequeno aumento, para ter uma visão geral da preparação. 
O esfregaço do sedimento de urina é preparado para ser lido a fresco, sem laminula e deve ser fino o 
suficiente para comportar apenas um plano local. A leitura final do eslregaço deve ser feita com ocular de 
aumento de 10X e objetiva de aumento de 40X. 
Centriluqação 
A centrifugação é um passo importante para a realização de um bom exame de urina. Centrilugação 
durante S minutos a uma lorça centrífuga relativa (RCF) de 400 produz uma boa quantidade de sedimento, 
com a menor chance de danificar os elementos. O valor de rotações por minuto (RPM) indicado no 
tacômetro da centrífuga pode ser convertido em RCF pelo uso da fórmula: 
RCF = 1,11B X 103 X 10-5 X raio em centímetros X RPM2 
 
A calibração da centrífuga deve ser realizada periodicamente. A aplicação do mecanismo de frenagem 
para desacelerar a centrífuga provoca ressuspensâo do sedimento antes de decantação e sô deve ser 
utili2ado em situaçôes de emergéncia. Para evitar perigo biológico aerossóis, todas as amostras devem 
ser centrifugadas em tubos tampados e com a centrífuga fechada. 
Sedimento Qualitativo 
Centrilugar um volume padronizado de urina, em tubo cônico, por 10 minutos, a 3.000 rpm. Variaçôes de 6 
a 10 minutos e de 2800 a 3500 rpm sâo aceitáveis. Segundo o CLSI GP16 A3, volumes de 8, 10, 12 e 1S 
mL podem ser usados, desde que o laboratório defina um volume fixo para uso na rotina. Se a 
microscopia for realizada em urina não centrifugada, o resultado obtido na contagem deve ser multiplicado 
por 50. 
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Após a centrifugaçâo, transferir o sobrenadante para um tubo previamente identificado para ser utilizado 
nas pesquisas e dosagens. No fundo do tubo permanece cerca de 0,2 mL de sedimento. Este material deve 
ser espalhado na Iãmina de microscopia, formando o eslregaço fino. 
A contagem dos elementos deve ser feita em, pelo menos, 10 campos e o resultado final será a média do 
número de elementos observados por campo. 
Sedimento Quantitativo 
Centrilugar um volume padronizado de urina em tubo cõnico graduado, por 10 minutos, a 3.000 rpm. 
Variaçôes de 6 a 10 minutos e de 2800 a 3500 rpm são aceitáveis, lembrando que número de rotações 
menores exige maior tempo de centrilugação. Segundo o CLSI GP16 A3, volumes de 8, 10, 12 e 1S mL 
podem ser usados, desde que o laboratôrio delina um volume fixo para uso na rotina. Se a microscopia for 
reali2ada em urina nâo centrifugada, o resultado obtido na contagem de leucócitos e de hemácias deve ser 
multiplicado por 10. 
Após a centrifugação, sem agitar e, sem ressuspender o sedimento, retirar o sobrenadante de modo a que, 
no fundo do tubo reste 10% do volume inicial. Por exemplo, se o volume inicial foi de 10 mL, retirar 9 mL de 
sobrenadante. Homogeneizar bem o material restante por agitação suave do tubo e, com o auxilio de um 
capilar, transferir a amostra para a cãmara de Neubauer, identificada com o número de cada amostra, 
preenchendo cuidadosamente a área de contagem, observando para que não haja formação de bolhas de 
ar e transbordamento. 
Contar o número de elementos ligurados presentes nos quatro quadrados grandes, calcular a média 
aritmética e multiplicar por mil. Se a urina contiver um número muito grande de elementos, a contagem pode 
ser feita nos quatro quadrados pequenos que se encontram nos vértices do quadrado central mais o 
quadrado pequeno central. Calcular a média aritmética e multiplicar por 25 mil. 
Autom acão 
A principal causa de variabilidade do exame de urina é o desempenho técnico dos analistas. Alguns 
sistemas automatizados disponíveis no mercado nacional realizam o exame de urina completo, que inclui 
todas as partes do exame de rotina, propriedades físicas, químicas e análise de elementos figurados. 
As metodologias de citometria de fluxo e análise eletrônica das imagens digitalizadas são realizadas por 
equipamentos altamente sofisticados, utilizando urina sem centrifugaçâo, característica esta que se reflete, 
especialmente, na determinação dos intervalos de referência dos leucócitos e hemácias. 
Elementos figurados do sedimento urinário 
Células epiteliais 
Três diferentes tipos de células epiteliais podem ser observados no sedimento urinário, quais sejam: 
escamosas, transicionais e tubulares renais. Na prática diária, em geral, pouca atenção é dispensada a 
estes elementos uma vez que, raramente, refletem alguma doença. A presença de células com morfologia 
anômala e/ou atipicas deve ser considerada como indicativa de eventual processo neoplásico, havendo 
necessidade de exames mais específicos. 
Células sanquíneas 
As células do sangue periférico estão presentes em pequeno número na urina,especialmente os leucócitos 
polimorfonucleares e as hemácias, ainda que linlócitos, monócitos e eosinôfilos possam ocorrer em urinas 
de indivíduos normais. 
Leucôcitos 
Dadas as características do citoplasma, à microscopia óptica comum, praticamente apenas o núcleo dos 
leucócitos é observado. Eles ocorrem em cerca de 3 a 5 por campo e o aumento, geralmente, indica a 
existéncia de processo inllamatório ou infeccioso em algum nivel do sistema urinãrio. 
Os neutrófilos aparecem como esferas granulares, com cerca de 12 micra de diâmetro. Em urina recente, 
os detalhes do núcleo são bem visualizados. A medida que os leucôcitos degeneram, vai ficando difícil a 
sua diferenciação com as células epiteliais. Após 2 a 3 horas da urina em temperatura ambiente, há 
degeneraçâo de 50% dos leucócitos. A presença de muitos leucócitos, mais de S0 por campo, ou de grumos 
de leucócitos degenerados é fortemente sugestivo de infecção bacteriana aguda. 
Hemácias 
As hemácias possuem a forma de discos bicôncavos, sem núcleo, com um diâmetro de cerca de 7 micra. A 
urina normal contém de 2 a 5 hemácias por campo de grande aumento. Em urinas muito diluidas, com 
densidade entre 1,002 a 1,005, as hemácias podem se romper, liberando hemoglobina, resultando em 
exame microscópico negativo para hemácias e pesquisa de hemoglobina positiva. Como a membrana 
celular é bastante flexivel e permeável à ãgua, a morfologia típica pode ser alterada, em resposta a 
modificações na osmolalidade urinária. 
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Quando a urina é hipertônica ocorre deslocamento de água intracelular para o meio externo e a célula 
assume uma forma irregular, descrita como crenada. Se o meio externo estiver hipotõnico, o lluxo de água é 
no sentido COOtrário, la2endo com que a hemãcia assuma a lorma esférica. Processos inflamatôrios, 
infecciosos ou traumáticos das vias urinárias causam o aumento do número de eritrócitos na urina. A 
hematúria tem relação mais próxima com distúrbios de origem renal ou geniturinária, nos quais o 
sangramento é resultado de trauma ou irritação das mucosas. As principais causas de hematúria sâo: 
cálculos renais, glomerulonelrite, tumores, trauma, pielonefrite e exposição a produtos químicos tôxicos. 
A observação do aspecto morfolôgico das hemácias permite discriminação dos processos letivos, 
glomerulares ou não glomerulares. Pacientes com doenças glomerulares, em geral, apresentam hemácias 
com morfologia bizarra, sendo denominados de dismôrlicos, enquanto pacientes portadores de lesões não 
glomerulares mostram eritrócitos com morfologia típica ou com alterações mínimas. 
Cilindros 
São precipitados protéicos formados na luz tubular. No exame qualitativo, a quantidade de cilindros é 
referida de forma subjetiva, ou seja, como raríssimos, raros, alguns ou numerosos. No exame quantitativo, o 
número de cilindros de cada tipo deve ser expresso por mL. Os cilindros são classificados como: 
Hialinos 
Compostos principalmente de proteína, sem inclusões. São semitransparentes e incolores, com indice de 
refração próximo ao da água, tornando dificil sua viSUãlÍ2ãção com microscopia óptica comum. Clinicamente 
possuem pouco significado, mas podem estar associados à proteinúria. 
Leucocitãrios 
Os leucócitos entram na luz tubular a partir do interstício renal. Os cilindros leucocitários aparecem em 
inflamações intersticiais e doenças glomerulares, embora este nâo seja um achado frequente. 
Hemáticos 
A presença deste tipo de cilindro é significativa de doença glomerular. A lesão glomerular permite que as 
hemácias passem pela membrana basal e atinjam o túbulo renal. Estes cilindros se caracteri2am pela 
presença de hemácias no seu interior. 
Granulosos 
Quando existem grãnulos na matriz protéica, o cilindro é descrito como granuloso. Há cilindros granulosos 
grossos e finos sem que a diferença tenha algum significado clínico. I ndicam, quase sempre, a presença de 
doença ena.AsexceçôesincuemosbevessunosdeciIndrosganuososqueseseguem apósexercicos 
intensos ou durante dieta rica em carboidratos. 
Céreos 
São cilindros muito largos, com aparência vítrea, fendas nas laterais e bordos irregulares. Refletem a fase 
final da dissolução dos grãnulos finos dos cilindros granulosos. Ocorre em estágios finais de doença renal 
crõnica. 
Celulares 
São compostos por células epiteliais descamadas. A quantidade de células pode variar de umas poucas até 
a completa saturação. A presença de cilindros epiteliais é indicativa de doença tubular e varia de acordo 
com a natureza do processo lesivo. 
Gordurosos 
São também chamados de cilindros lipoídeos. Podem ser observadas várias gotículas de gordura em seu 
interior. São mais bem identificados através do uso do microscópico com luz polari2ada pela presença 
característica da formação da cruz de malta. 
Cristais 
Cristais são observados tanto em pessoas normais quanto pacientes formadores de cálculos. Eles podem 
refletir características da composição da dieta habitual do indivíduo ou situações metabólicas particulares, e 
raramente, distúrbios metabólicos. 
Oxalato de Cálcio 
Podem estar presentes em grande número em urinas de indivíduos normais com dietas ricas em alimentos 
contendo ácido oxãlico, como tomate, maçã e laranja e bebidas carbonatadas. A elevação acentuada do 
número destes cristais pode refletir doença renal crônica grave, ou intoxicação por drogas. 
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Uratos Amorfos e Acido úrico 
A presença de grande quantidade de uratos amorlos pode anunciar a nefropatia gotosa. Numerosos 
cristais de ãcido úrico sâo vistos em urinas de crianças durante as fases de crescimento corporal 
acelerado, quando é intenso o metabolismo de nucleoproteinas. 
Alguns cristais possuem signilicado diagnóstico especifico ou sugerem a presença de distúrbios fisico- 
químicos que podem estar relacionados com distúrbios metabólicos e/ou calculose. Incluem-se entre estes 
os cristais de cistina, de fosfato amoniaco magnesiano, de tirosina e de leucina. 
Cistina 
Cristais de cistina podem ser observados em urinas de pacientes portadores de cistinú ria, responsável por 
cerca de 1 % dos cálculos urinários. 
Fosfato-amoniaco-mannesiano 
Também denominados de cristais triplos, quando observados em sedimento de urina recém-emitida, 
sugerem a presença de processo infeccioso por germe produtor de urease. 
Tirosina e Leucina 
Podem aparecer nas hepatopatias graves e em pacientes com degeneraçâo ou necrose tecidual 
importante. 
Funqos e bactérias 
Se o tempo entre a coleta e o exame for excessivo poderá ocorrer o crescimento de microrganismos que 
serão visualizados e poderão induzir, erroneamente, ao diagnôstico de inlecçâo urinãria. Ainda que seja 
poss ivel a ocorrência isolada de bacteriúria, nos processos infecciosos, em geral, é encontrado uma 
constelação de alterações que inclui aumento no número dos leucócitos, com degeneraçâo celular e, 
muitas vezes, formando agrupamentos: hemácias também em número elevado e proteinúria. 
Nas amostras em que é observada a presença de leveduras, é relevante a pesquisa de filamentos 
micelanos, umavezque apesençadesescaaceri2aa exsênciadeinfecçáo micóflca. 
Corpúsculos de Lipóides Birrefriqentes 
Este elemento é pesquisado apenas em amostras com proteinúria igual ou superior a 1,0 g/L. São 
evidenciados utilizando-se filtro para luz polarizada. São vistos como uma estrutura luminosa, em lorma de 
cru2, comparada à cruz de Malta. Podem estar isolados ou incluídos em células ou cilindros. Grãos de 
amido podem fornecer imagem semelhante, mas neste caso, a cFu2 formada é assimétrica e, em geral, 
não estã acompanhada de proteinúria. 
Questão 1 Quais são os tipos de amostra de urina adequados para a reali2ação do exame de urina de rotina? 
1. Amostra de urina de jato médio; 
2. Amostra de urina de qualquer jato: 
3. Urina coletadapor punção supra púbica: 
4. Amostra de urina de primeiro jato. 
Questão 2 Quais são os cuidados que devem ser tomados em relação à centrifugação da urina, para que os 
elementos figurados se mantenham íntegros? 
1. É importante o uso de centrífuga refrigerada: 
2. É preciso o uso de centrífuga com ãngulo fixo; 
3. O tempo de centrilugação e a lorça centrífuga sâo críticos; 
4. O tubo de centrifugaçâo deve ter fundo chato. 
Oues!âo 3 Os cuidados operacionais abaixo que devem ser tomados para a centrifugação de amostras de urina, 
exceto: 
1. A centrífuga deve estar em uma mesa fixa e muito bem nivelada; 
2. O rotor da centrífuga deve ser equilibrado: 
3. A centrífuga deve estar fechada durante a centrifugação; 
4. A centrifugação deve ser finalizada com o sistema de frenagem. 
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Questão 4 Como é calculada a força centrífuga relativa? 
1. Pela relação entre o tempo de centrifugação e o tamanho da centrífuga: 
2. Por uma equação relacionando o raio da centrífuga e a velocidade de rotação; 
3. Por uma fórmula relacionando o tamanho do tubo e o volume da amostra; 
4. Pela relação entre o tempo de centrifugação e o tamanho do tubo. 
Questão S Quais cuidados devem ser tomados caso nâo seja poss ivel realizar o exame de urina antes de duas horas 
após a coleta? 
1. Refrigerar ou congelar a amostra: 
2. Refrigerar e usar conservante; 
3. Acidificar a amostra (HCI a 10%): 
4. Alcalinizar a amostra (NaOH a 5%). 
Questão 6 Qual é a importância do achado de células atipicas no exame do sedimento urinário? 
1. Não sâo observadas células atipicas na urina; 
2. Podem representar existência de processo infecção viral ou neoplásico; 
3. Podem representar infecção bacteriana: 
4. São células habitualmente observadas no sedimento urinário. 
Questão 7 Qual o significado clínico atribuído às hemácias dismórficas? 
1. Aparecem em amostras de urina com densidade muito elevada; 
2. Aparecem em amostras de urina com densidade muito baixa; 
3. São sempre acompanhadas de proteinúria: 
4. Sugerem doença glomerular. 
Questão 8 Como sâo chamadas as hemácias classificadas como dismôrlicas? 
1. Acantócitos e ovalócitos; 
2. Drepanócitos e codócitos: 
3. Codócitos e acantócitos; 
4. Ovalócitos e drepanócitos. 
Questão 9 Qual o significado do encontro de cilindros hemáticos no exame microscópico da urina? 
1. Caracteriza lesâo glomerular; 
2. É patognomõnico de infecção urinária alta: 
3. É sempre acompanhado de proteinúria; 
4. É sempre acompanhado de leucocitúria. 
Questão 10 
 
 
 
 
 
 
Questão 11 
Qual o tipo de cilindro que pode auxiliar na caracterização de pielonelrite? 
1. Cilindro hialino: 
2. Cilindro lipoídico; 
3. Cilindro hemático: 
4. Cilindro leucocitãrio. 
Como hemácias, leveduras e gotículas de óleo podem ser diferenciadas no exame microscópico do 
sedimento urinãrio? 
1. As leveduras e as goticulas de óleo tem tamanho uniforme; 
2. As leveduras são ovaladas, as hemácias mais regulares e as gotículas de óleo apresentam 
relringência; 
8. As leveduras sempre apresentam brotamento; 
4. Pelo tamanho das estruturas. 
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Questão 12 Na metodologia de citometria de fluxo, os elementos ligurados são identificados por: 
1. Características estruturais e/ou imunolôgicas; 
2. Tamanho; 
3. Características tintoriais: 
4. Características estruturais internas. 
Questão 13 Na metodologia de análise de imagens digitali2ztdas, os elementos figurados são identificados por: 
1. Características estruturais e/ou imunolôgicas; 
2. Microscopia; 
3. Características tintoriais: 
4. Características estruturais internas. 
Questão 14 É uma possível causa de discordância entre a presença de bactérias no exame do sedimento urinário e a 
reação de nitrito, exceto: 
1. Dieta com baixo teor em nitrato; 
2. Presença de bactérias não redutoras de nitrato; 
3. Amostra de urina com densidade muito baixa: 
4. Tempo reduzido entre a micção anterior e a coleta da amostra. 
Questão 1S São possíveis causas de reação positiva para hemoglobina e ausência 
urinário: 
1. Leucocitú ria e contaminação da amostra com agentes oxidantes: 
2. Mioglobinúria e contaminação da amostra com agentes oxidantes: 
3. Bacteriúria e leucocitú ria intensas: 
4. Amostra de urina com densidade elevada. 
de hemácias no sedimento 
Pó 
Referências 
Bibliográ1icas: 
• Andriolo A — Função renal e exame de urina. Coleção 156 Perguntas e Respostas. São Paulo, 
Sarvier, 2012. 
• Andriolo A — Rins e vias urinãrias. In Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP- 
EPM MEDICINA LABORATORIAL. 2“ ed. Barueri - SP: Manole, 2008, cap. 27, p. 243-266. 
• Bermes Jr EW; Young DS — Introduction to Principles of Laboratory Analyses and Safety. In Burtis 
CA: Ashwood ER: Bruns DE (eds.) Tietz Textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 
2006. 4^ ed. Elsevier Saunders. Cap 1, p. 3-39. 
• Strasinger SK: Di Lorenzo MS - O Exame microscópico da urina. In Strasinger SK: Di Lorenzo MS 
(Eds.) Urinálise e Fluidos Corporais. 5° ed. São Paulo. Livraria Médica Paulista Editora; 2009. 
• McPherson RA: Ben-E2Fa J; Zhao s — Basic Examination ol Urine. In McPherson RA; Pincus MR 
(Eds.) Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21st ed. Saunders 
Elsevier, 2007. Cap 27, p. 394-425. 
	O EXAME DOS ELEMENTOS FIGURADOS DA URINA
	Técniea para a análise microscópiea do sedimento urinário