COLUNA CERVICAL

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COLUNA CERVICAL
ANATOMIA
ANATOMIA
Afecções da Coluna Cervical
	Preocupação maior = estabilidade
	São divididas nos grupos:
	Malformações congênitas
	Inflamatórias
	Infecções
	Tumorais
Malformações Congênitas
	Processo odontóide
	Aplásico
	Hipoplásico
	Número de vértebras cervicais diferente de 7
	Normalmente associado a síndromes
Malformações Congênitas 
	Síndrome de Down
	20-40% apresentam instabilidade atlanto-axial
	Síndrome de Klippel-Feil
	Implantação baixa dos cabelos
	Pescoço curto
	Associada com costelas anômalas e escoliose congênita
	Associada a todas doenças em que haja fusão de corpo(s) vertebrais
	Doença de Morquio
	Hipoplasia ou aplasia de processo odontóide
	Displasia espondiloepifisária
	Ossificação incompleta do proc. odontóide
	*Ausência de fusão do odontóide com o áxis*
Malformações Congênitas
CAUSAS INFLAMATÓRIAS
	Artrite reumatóide
	 Afeta também a coluna cervical
	Podem ocorrer subluxações e luxações
	As implicações na Coluna Cervical estão classificadas em grupos:
	Subluxação atlantoaxial
	30% dos casos; mais comum
	Impactação atlantoaxial
	Erosão das articulações atlantoaxial e atlato-occipital
	Migração superior do odontóide
	5-32% com doença reumática
	 Subluxação subaxial
	Artrite nas facetas e flacidez ligamentar
	Ocorre destruição do disco
	10-20% dos pacientes 
CAUSAS INFLAMATÓRIAS
	Artrite reumatóide
	PO = alto índice de óbito
	Desvios maiores que 9mm artrodese atlantoaxial
	Acesso – via posterior – risco de compressão medular 
CAUSAS INFLAMATÓRIAS
Síndrome de Grisel
	Luxação não traumática do atlas
	Surge como um torcicolo
	Relaciona-se a uma infecção aguda ou crônica (rinite, faringite - pescoço)
	Cabeça inclinada para um dos lados e rodada para outro
	Na palpação o esternocleidomastóide contrário a tensão parece estar com tônus maior – torcicolo paradoxal
	O torcicolo não é devido ao esternocleidomastóide mas pela rotação de C1 e C2
CAUSAS INFLAMATÓRIAS
Síndrome de Grisel
	Palpação e movimentação dolorosa
	Diagnóstico difícil – geralmente as crianças são as acometidas
	RX difícil identificação
	Quando distância atlas-odontóide
	Maior que 3mm em adultos e 5mm em crianças = redução e estabilização cirúrgica
	Há risco de luxação
	TTO cirúrgico
	Normalmente trata-se com AINE, relaxante muscular e colar
	Algumas vezes o posicionamento na mesa de RX já faz a redução.
CAUSAS INFLAMATÓRIAS
Síndrome de Grisel
	Seqüência de tratamento
	Colar cervical (10-15 dias)
	Acompanhamento radiográfico
	*Colar com tração mentoniana (2-3 semanas)
	Acompanhamento radiográfico
	Gesso (3-4 semanas)
	Acompanhamento radiográfico
	Cirurgia
Causas Infecciosas
	Segmento menos afetado da coluna vertebral
	4% dos casos
	50% TB (manifestação terciária)
	Micoses e osteomielites (Mycobaterium e + comum Staphylococcus aureus)
	Deve ser realizado diag. diferencial com tumores
	Difícil diagnóstico
	Confirmação por biopsia (céu aberto ou punção)
	A infecção apresenta via hematogênica
	Lesa normalmente o corpo da vértebra (60% dos casos)
Causas Infecciosas
	Quadro clínico
	Dor no pescoço mais aguda nas osteomielites e crônicas nos casos de TB e fungos;
	A dor algumas vezes é radicular
	Sintomas gerais de mal estar, calafrios, sudorese e falta de apetite
Causas Infecciosas
	Na osteomielite as alterações radiográficas surgem após 3 a 4 semanas
	Exames laboratoriais
	Muitas vezes sinais confusos
	Com a progressão lesão de ***disco*** (diag. diferencial de tumores)
Causas Infecciosas
	A degeneração pode causar colapso e deformidade
	TTO – antibiótico, colete, repouso e cirurgia
TUMORES
	São raros tanto os tumores malignos e benignos
	Os benignos
	+ comum em crianças e adultos com – de 30a
	Malignos
	Geralmente metastáticos
	Sintomas com dor e dor irradiada
	Diferencia das outras causas por não melhorar com tto conservador e repouso
TUMORES
	Benigno
	Ressecção e estabilização
	Enxerto se necessário
	Maligno
	+ comum de C3-C7
	Hemangioma
	Mieloma
	+ comum do pulmão, mama, próstata, trato gastrointestinal, tireóide e rim.
	Biópsia (punção e à céu aberto)
TUMORES
	Maligno
	Indicações cirúrgicas
	Déficit neurológico
	Dor sem outros recursos para redução
	Instabilidade do corpo vertebral
	Pode-se utilizar endopróteses
	Pretende-se fornecer qualidade do tempo de sobrevida
AFECÇÕES DEGENERATIVAS
	As alterações degenerativas da coluna cervical são responsáveis por diversos problemas,como p.ex: cervicalgias crônicas,compressões de raízes cervicais e compressões da medula.
	A partir da terceira década de vida,diversas modificações bioquímicas e anatômicas,precipitadas por vários fatores,provocam a perda da capacidade do disco em distribuir cargas adequadamente.
CONTINUAÇÃO
	É importante lembrar que outros fenômenos da doença degenerativa,como a formação de osteófitos nas facetas articulares e no corpo vertebral, e a instabilidade de alguns dos segmentos da coluna, também podem ser responsáveis por compressão de estruturas nervosas.
CERVICALGIA E CERVICOBRAQUIALGIA
	As afecções degenerativas da CC podem estar associadas a dor cervical,com irradiação para um ou ambos os MMSS. A braquialgia costuma ser causada pela compressão de uma raiz cervical por uma hérnia de disco póstero-lateral e a dor cervical é causada pela irritação do plexo sensitivo raquidiano. A dor irradiada também pode ser causada pelo estreitamento do forame de conjugação,pela hipertrofia facetária e pela formação de osteófitos.
QUADRO CLÍNICO
	A cervicalgia costuma ser insidiosa,sem causa aparente.Em raras situações,tem início de forma súbita, relacionadas a movimentos bruscos do pescoço,longa permanência em uma posição forçada,esforço ou traumatismos. Na maior parte dos casos,melhora nitidamente com repouso e piora movimentação,ou seja, com o aumento da pressão do líquido cerebroespinhal, como na manobra de Valsalva e na compressão das apófises espinhosas. Com frequência há espasmo da musculatura paravertebral.
	A alteração sensitiva associada à compressão radicular é a irradiação para o membro superior em um dermátomo definido. Em geral, o indivíduo refere parestesias no mesmo território. Ocasionalmente, ocorre hipoestesia no território acometido. 
Contin......
	Pode-se encontrar déficit de força nos músculos inervados pela raiz comprometida. A paralisia da musculatura é rara. Hiporeflexia ou arrereflexia podem ocorrer quando houver alteração dos reflexos. Na presença de exaltação dos reflexos e de reflexos patológicos,deve-se procurar compressão medular ou outra lesão do neurônio motor superior. 
	É importante lembrar que nem toda dor irradiada para o membro superior é causada pela compressão de uma raiz na região cervical. Dentre os diagnósticos diferenciais mais importantes estão as síndromes compressivas dos nervos periféricos,que em geral, podem ser diferenciadas pelo exame físico funcional cuidadoso.
TRATAMENTO
	A maioria dos pacientes com Cervicalgia e Cervicobraquialgia melhora com tratamento medicamentoso e Fisioterapia. O tratamento cirurgico de urgência raramente é indicado. Dentre as indicações de cirurgia de urgência estão os pacientes com radiculopatia rapidamente progressiva. Na maior parte dos casos, o tratamento cirúrgico deve ser considerado após o insucesso do tratamento não-cirúrgico feito de modo adequado por um período mínimo de três meses.
MIELOMA CERVICAL
	Além da compressão das raizes,as alterações degenerativas da coluna cervical,como a herniação central ou póstero-medial do disco, o espessamento do ligamento amarelo e a formação de osteófitos, podem ser responsáveis pelo estreitamento do canal medular. Quando há presença de estenose, a medula pode sofrer lesão pela compressão extrínseca direta ou pela alteração do suprimento sanguíneo medular. Além dos fatores estáticos associados à Mielopatia cervical, a hipermobilidade de um segmento pode causar um fenômeno de compressão dinâmica sobre a medula durante a flexão e extensão.
QUADRO CLÍNICO
	O diagnóstico não é fácil, visto que, na maioria dos casos, a doença apresentainstalação insidiosa, com sintomas leves e evolução lentamente progressiva. A Mielopatia aguda é pouco comum, mas em certas ocasiões, é provocada por hérnia de disco aguda, traumatismo ou movimento cervical brusco.
	Os sinais e sintomas dependem do local e grau de compressão na medula. Na Mielopatia cervical crônica, os sintomas iniciais mais comuns estão relacionados a distúrbios da motricidade. Com frequência, os indivíduos se queixam de surgimento de dificuldades para executar tarefas simples que necessitam do movimento fino das mãos, como o ato de abotoar a camisa.
CONTINUAÇÃO
	No Membro superior, pode-se identificar hipotrofia da musculatura intrínseca associada. Os pacientes, com freqüência, apresentam redução da agilidade manual. Para certificar-se desse problema,pode-se pedir ao paciente que abra e feche a mão 20 vezes em 10 segundos. Outro sinal que pode ser encontrado é a incapacidade de manter os dedos da mão aduzidos e estendidos sem que o 5ۨ dedo desvie para flexão e abdução
TRATAMENTO
	Diferentemente da dor cervical isolada e das Cervicobraquialgias, a mielopatia cervical não apresenta bons resultados com o tratamento não-cirúrgico, pois a história natural da doença indica uma progressão da mielopatia na maior parte dos pacientes.
SINDROMES DOLOROSAS MIOFASCIAIS
	São muito freqüentes na prática clínica diária, porém são mal avaliadas e mal diagnosticadas.
	Definição: São manifestações dolorosas mal definidas que acometem músculos e fáscias, com pouca ou nenhuma alteração radiográfica da região comprometida,principalmente com relação às manifestações de dor. Existe um total de 696 músculos e qualquer um desses pode desenvolver Síndrome Miofascial com pontos-gatilho,dor local e remota.
CONT.......
	São inúmeros os sinônimos dessa síndrome= Miofibrosite,miosite reumatóide,fibromiosite e fibromialgia. Atualmente,aceita-se que essas condições dolorosas devem ser denominadas como Síndromes miofasciais e Fibromialgias.
	A coluna cervical e a lombar são os locais mais acometidos.
	A nomenclatura recente, aceita dois tipos de síndromes miofasciais.
SÍNDROMES DOLOROSAS MIOFASCIAIS GENERALIZADAS
	São as fibromialgias, não referidas a um grupo muscular específico,de etiologia ainda desconhecida,mas provavelmente sistêmica,sem fatores mecânicos desencadeantes e mantenedores relacionados de forma direta ao quadro doloroso. O diagnóstico é feito por exclusão e a abordagem terapêutica exige o uso de medicamentos, fisioterapia e psicoterapia.
SÍNDROMES DOLOROSAS MIOFASCIAIS LOCALIZADAS
	Referem-se à disfunção de um músculo ou de grupo de músculos, com reconhecimento de fatores etiológicos mecânicos desencadeantes e mantenedores, que respondem ao tratamento local e a correção dos mecanismos etiogênicos
QUADRO CLÍNICO
	O quadro clínico das regiões cervical e lombar está relacionado diretamente a presença de pontos-gatilho miofasciais.
	Pontos-gatilho= Locais hiperirritáveis localizados nos músculos,nas fascias e tendões. Quando estimulados desencadeiam dor local, dor remota e fenômenos autonômicos.
	Os pontos gatilhos podem ser latentes e ativos
CONT.......
	Pontos Ativos= Definidos como locais dolorosos percebidos pelo paciente,são os causadores da sintomatologia dolorosa.
	Pontos Latentes= Não são reconhecidos pelo paciente, a não ser quando estimulados, causam limitações de movimentos,desconforto e fraqueza dos músculos comprometidos. Além disso,podem persistir por anos após uma lesão,são mais freqüentes que os pontos ativos e predispõe à crise dolorosa aguda.
CONT.....
	Os pontos ativos são responsáveis pela dor, porém tanto os ativos quanto os latentes causam disfunção e incapacidade.
	Os músculos normais não são dolorosos à palpação, não contêm pontos-gatilho,nem regiões contraturadas caracterizadas por bandas de fibras palpáveis, dolorosas e de consistência endurecida
RESUMO GERAL
	A coluna cervical é uma área com alto potencial para lesões graves,o que a torna uma região que precisa ser abordada com cuidado.
	A história muitas vezes fornece pistas quanto à fonte dos sintomas, à natureza e a localização da estrutura envolvida, a gravidade da condição e às atividades ou posições que parecem agravar ou melhorar o quadro clínico.
	Os sintomas mais comuns de distúrbios cervicais são dor contínua ou induzida por movimento no pescoço ou no braço, ou ambas, e dor de cabeça suboccipital.
Classificação
	De forma geral, podemos classificar clinicamente os distúrbios cervicais pela localização dos sintomas e pela etiologia de cada condição:
	Síndrome Cervical Local (SCL)= Manifesta-se com queixas de sintomas no pescoço, resultando de condições primárias ou secundárias ao disco. A SCL primária relacionado ao disco é caracterizada por sintomas que resultam da protrusão,prolapso ou extrusão do disco. A secundária é caracterizada por sintomas que resultam de mudanças graduais na coluna cervical geradas por degradação prévia do DIV. Essas alterações incluem ruptura interna do disco e sinovite ou irritação dasarticulações zigoapofisiais e uncovertebrais.
CONT....
	Sindrome Cervicobraquial= Esta síndrome inclui sintomas na região cervical local,bem como em uma ou em ambas as extremidades superiores, como resultado da irritação da raiz nervosa através de compressão ou tensão da mesma.
	Síndrome Cervicocefálica= Caracteriza-se por sintomas na cabeça e no pescoço que incluem tontura,zumbido no ouvido e dor de cabeça. Esses sintomas podem resultar de fontes articulares,ligamentares,neurológicas,orgânicas ou vasculares.
CONT.....
	Síndrome Cervicomedular= Caracteriza-se por sintomas na medula espinhal associados a compressão da medula na coluna cervical (Mielopatia Cervical)
OBJETIVOS DE TRATAMENTO
	ANALGESIA
	REEDUCAÇÃO POSTURAL
	REALINHAR VERTEBRAS
	ALONGAMENTO
	FORTALECIMENTO
	RESTABELECER AVDS
	PREVINIR EVOLUÇÃO DA DEFORMIDADE
FISIOTERAPIA – Estratégias de Intervenção
	Danos cervicais tem as mesmas causas que em quaisquer outras áreas do corpo, isto é, um dano microtraumático ou macrotraumático das estruturas que compõem o complexo articular.
	O fisioterapeuta deve discutir o diagnóstico,o prognóstico e a intervenção com o paciente.
	Com base em uma hipótese diagnóstica, a intervenção deve ser precisa e orientada pelos danos,pelas limitações funcionais e pela incapacidade encontrados durante o exame. A intervenção deve objetivar reverter a disfunção e prevenir a recorrência de episódios futuros. 
TRATAMENTO DA DOR
	O quadro doloroso e as alterações secundárias musculares,tendíneas e ligamentares são os maiores responsáveis pela incapacidade funcional do paciente.
	Os agentes físicos podem combater o processo álgico quando corretamente indicados e utilizados. Dentre esses agentes destacam-se a crioterapia, calor superficial e profundo e terapia contra-irritativa bem mensurada e calculada de acordo com os sinais e sintomas.
CRIOTERAPIA
	 É a aplicação terapêutica de frio local com base na utilização racional de algumas respostas fisiológicas obtidas. A indicação é nas seguintes condições: Dor, inflamação,espasmos musculares secundários e traumas menores agudos. É agente analgésico por atuar diretamente nas terminações,diminuindo a velocidade de condução,e estimular,de forma competitiva,as fibras amielínicas,agindo nos Mecanismos de Comporta de Melzack e Wall (1982-1989).
	Além disso,nos processos inflamatórios articulares,o frio por sua ação vasoconstritora,pode reduzir a hiperemia e o edema. Harris Jr e McCroskery(1974) relatam que, nas articulações,o frio atua como fator inibidor da colagenase. Nos músculos,o frio atua reduzindo a velocidade de disparo das fibras IA do fuso muscular,diminuindo assim, o espasmo,que pode ser importante fator algógeno.
CONT... CRIOTERAPIA
	A velocidade de disparo diminui 1,86 m/seg/C.
	Nas osteoartroses,a criot. Pode ser utilizada como agente analgésico durante as fases de exacerbação do processo inflamatório e também nas fases de dor crônica,dependendo da tolerância do paciente. As técnicasde aplicação variam de acordo com a região acometida: compressas ou bolsas de gelo e em outras regiões até a imersão em água e gelo. A aplicação deve ser de 4 a 6 vezes por dia,o tempo depende da região;apenas em pacientes muito magros os efeitos são obtidos em menos de 10 minutos. (20 a 30m). Nos espasmos musculares,recomenda-se aplicação de vaporizadores de etilclorido ou fluorimetano,em movimentos longitudinais, de 60cm a 1 metro de distância.
CALOR
	É uma das mais antigas modalidades terapêuticas existentes,sua utilização se baseia nos efeitos fisiológicos obtidos e depende da região acometida e do tipo de agente terapêutico empregado.
	Os principais efeitos fisiológicos do calor são:
	Aumento da extensibilidade do tecido colágeno por fazer predominar as propriedades viscosas sobre as propriedades elásticas,modificando o comportamento mecânico do tecido. O estiramento tecidual sob aquecimento é realizado com menor força e com menos prejuízos mecânicos que em temperatura normal.
	O calor diminui a rigidez das articulações e melhora a sintomatologia de rigidez matinal.
	
	No uso do calor se provoca a vasodilatação que promove a remoção de catabólitos da região acometida e modifica as condições locais; o mecanismo contra-irritativo age no fechamento das comportas da dor; aumento da ação das endorfinas, diminuição do disparo dos receptores dolorosos e redução dos espasmos musculares pela redução da isquemia relativa do local e da hipóxia residual.
	A média de disparos das fibras aferentes IA do fuso muscular aumentam com o calor e diminuem com o frio. Porém, nas fibras aferentes secundárias de baixa atividade de disparo,o efeito é contrária:os disparos aumentam com o frio e diminuem com o calor,o que pode ser uma explicação para melhora do espasmo muscular. FISCHER(1981),descreve que a estimulação dos exteroceptores da pele diminuem a atividade gama dos músculos próximos (CELS.RENSHAW),explicando a ação do calor superficial sobre o espasmo muscular.
	Nos processos inflamatórios articulares,existe dualidade entre a indicação e a contra-indicação do calor. Sabe-se que o calor exacerba a inflamação aguda e pode ser catalizador de algumas enzimas proteolíticas como a colagenase. Nestes casos, optar por ondas mecânicas e formas pulsadas como no ultra-som.
	As principais contra-indicações expressas do calor são: anestesia,isquemia,coagulopatias hemorrágicas,gestação,neoplasias e processos infecciosos agudos.
TERAPIA CONTRA-IRRITATIVA
	Melzack e Wall (1982), por meio da teoria do portão,mostraram que estímulos que atingem os tratos posteriores da medula podem ser analgésicos. Esses agentes agem pela “hiperestimulação analgésica”, um estímulo sensorial moderado de curta duração é aplicado sobre o corpo, próximo ou distante da região dolorosa, produzindo alterações de intensidade da dor por períodos variáveis. As bases neurofisiológicas desse evento são a estimulação repetida e intensa que ativa poderosos mecanismos inibidores mesencefálicos, os quais bloqueiam os estímulos nociceptivos no corno posterior da medula, que é o sistema de retroalimentação inibidora (Cels. RENSHAW). Os autores, propõem que os estímulos dolorosos produzem traços de memória na medula ou no cérebro que evocam a sensação dolorosa mesmo após a retirada do agente nociceptivo. (Ondas mecânicas ainda é o melhor recurso).
FASE AGUDA
	Nas Síndromes dolorosas agudas de início súbito, são indicados repouso com imobilização e medicamento antiinflamatório não hormonal (AINH) e fisioterapia por crioterapia, com compressas ou bolsas de gelo,4 a 6 vezes ao dia (10 a 20min) explorar o Shunting fisiológico, minorando o processo inflamatório e a velocidade de condução nervosa.
	Nesta fase podemos ainda utilizar o fechamento da comporta medular aos estímulos dolorosos e aumentam a produção local dos neurotransmissores,inibidores da dor. Incluem-se: Estimulação elétrica transcutânea de intensidade e frequência variáveis no local e no trajeto da raiz comprometida. 
FASE CRÔNICA
	As Síndromes dolorosas podem manifestar-se de maneira crônica, com início insidioso e dores inespecíficas, que vão tornando-se progressivamente mais incapacitantes e de difícil remissão com analgésicos e antiinflamatórios convencionais. Nesta fase pode-se usar o calor profundo e as terapias contra-irritativas.
	Os agentes físicos contra-irritativos indicados são a eletroanalgesia e também a acupuntura. A última tem indicação especial neste tipo de síndrome.
	O uso de aerossóis congelantes de fluorimetano ou etilclorido sobre os pontos gatilho, cessam a atividade nervosa aferente dolorosa,reduz a resposta muscular reflexa, diminuindo a contratura e reduzindo a dor. A técnica exige a realização de alongamento e vaporização associados.
	As manipulações vertebrais são procedimentos com lugar no arsenal terapêutico com indicações precisas e seguras. Nas sindromes miofasciais localizadas,com radiografias normais e ausência de osteoporose, a manipulação cervical é indicada. 
	A explicação para essa indicação são o efeito contra-irritativo relacionado ao estiramento do OTG,que causariam o relaxamento abrupto da musculatura estirada (um efeito paradoxal,pois o estiramento excessivo leva ao aumento da atividade intrafusal e da contração muscular) e a correção de disfunções articulares mínimas, responsáveis pela hiperatividade e sobrecarga mecânica muscular, gerando o quadro doloroso.
	O uso da massagem por deslizamento suave e profundo também traz benefícios neste caso.
REEDUCAÇÃO FUNCIONAL
	A terceira fase do tratamento conservador das algias vertebrais é a correção postural, obtida por meio da Cinesioterapia.
	A prescrição de exercícios deve ser feita em função do tipo de alteração encontrado.
	Fase de Recuperação Funcional= O paciente estará apto para iniciar um programa funcional quando suas condições articulares forem satisfatórias. Ele não deve apresentar sinais inflamatórios, as contraturas musculares devem estar ausentes e a amplitude de movimentos preservadas. O paciente pode, ainda,referir dor, porém de origem mecânica,não inflamatória.
	Critério e bom senso na aplicação.