Afecções do Quadril

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AFECCÇÕES DO QUADRIL 
Para falar de afeccções do quadril, é interessante revisar um pouco sobre a anatomia para melhor entender o conceito. Quando vai realizar um exame da articulação coxofemoral, irá ter dificuldade devido á grande quantidade de musculatura presente na região do quadril.
• Há alguns pontos no de referência para a realização do exame.
· 1. Asa do ílio: Região lombo sacra = Quando vai realizar anestesia epidural.
· 2. Região do ísquio
· 3. Região do Púbis
Se você palpar a região próximo ao reto, irá sentir uma intumescência óssea e irá sentir que é a região do Ísquio. Quando coloca o paciente em decúbito dorsal (barriga pra cima), na região hipogastrica consegue sentir a região de separação de cavidade abdominal, e onde se inicia a cavida pélvica.
Articulação Coxofemoral
Quando vai realizar a palpação da articulação coxofemoral haverá certa restrição devido a quantidade de musculatura e tecido ósseo. Sendo assim, há uma referência para palpar esta região. O trocânter maior. Sendo assim, a articulação é composta pela cavidade acetabular, pelo cólo e cabeça femoral.
 
Estruturas estabilização passiva: O paciente não precisa gastar energia para ocorrer. Conformação óssea do acetábulo, cabeça e cólo femôral, ligamento femôral e cápsula articular.
Estruturas estabilização ativa: As estruturas precisam estar em contração, ou seja, musculatura. Grupo múscular do glúteo e quadríceps.
Quando vai realizar o exame, o animal vai estar em posição de debúbito lateral. Quando irá se palpar, irá palpar o trocânter maior, que fica acima da cabeça do fêmur que está encaixada com o acetábulo. Se for observar a articulação coxofemoral da vista crânio caudal, a cabeça femoral fica em toda sua porção abraçada no acetábulo em pacientes normal da articulação. 
 
Toda vez que o paciente pisar no chão, irá gerar uma força de compressão sobre a região dorsal do acetábulo. É gerado um estresse constante devido à cabeça do fêmur apoiada no acetábulo. Com o tempo irá gerar um desgaste, causando a Osteoartrose, porém em alguns casos haverá uma má conformação desta região.
DISPLASIA COXOFEMORAL
· Doença que acomete com maior frequência os cães e gatos.
A displasia coxofemoral é uma anormalidade do desenvolvimento ou crescimento da articulação coxofemoral, caracterizada por instabilidade, arrasamento do acetábulo e alterações na cabeça e colo do fêmur, as quais se desenvolveram ao longo do primeiro ano de vida, conduzindo a fenômenos de deficiência funcional ao final de um período variável. Ou seja, é um paciente que nasce com a articulação saudável, porém diante com o crescimento irá haver anormalidades morfológicas e de instabilidade. A instabilidade vai gerar ao longo do tempo algumas alterações degenerativas. A displasia Coxofemoral é diferente de Osteoartrose.
· A Osteoartrose é conhecida como doença articular degenerativa, é uma afecção secundária á Displasia Coxofemoral.
A etiologia da Displasia Coxofemoral é multifatorial, porém sabe-se que a base é génetica, assim como uma doença poligênica. Há estudos que mostram fatores externos que influenciam no desenvolvimento e agravo da doença. 
Etiologia multifatorial, genética, nutrição (hipernutridos), musculatura pélvica, taxa de crescimento e processo de ossificação, biomecânica articular (ângulo de inclinação e anteversão da cabeça e colo femoral) e distribuição racial.
· Quando se fala em biomecânica, se refere à conformação do osso. Uma alteração na biomecânica pode gerar uma instabilidade.
· Quando há alteração na biomecânica, quando o paciente for apoiar o membro no chão, irá alterar o vetor de força. 
 
Ao invés da cabeça do fêmur estar em contato com o acetábulo, grande parte da cabeça está for a. Quando isto ocorre, pode ser por 3 motivos. Má conformação óssea.
· Acetábulo raso
· Má formação da cabeça do fêmur
· Má formação do colo femoral
· Quando o paciente for apoiar o membro no chão, irá gerar sobre carga da cápsula articular e ligamento. Provavelmente este animal irá apresentar instabilidade.
 
Como mensurar o ângulo: Irá traçar uma linha no eixo anatômico do fêmur e no eixo anatômico do cólo femoral, então irá haver a formação do ângulo. Há trabalhos que fala que o ângulo varia entre 130º à 150º. Quanto maior o ângulo, menor será a coaptação da cabeça do fêmur dentro fossa do acetábulo.
· Quando o animal apresenta um ângulo acima de 160º, irá se denominar coxa valga. Má conformação óssea. 
· Na veterinária há uma variação anatômica dentro das raças, então o ângulo pode variar. Não há estudo para diferentes raças, como buldogue, labrador, etc. Os números são baseados na literatura. O que se sabe é que ângulos acima de 156º, 160º, terá a coxa valga, são pacientes que tem maior predisposição à desenvolver a displasia coxofemoral.
· No ângulo de Antiversão, é como se olhasse o fêmur de cima. 20º. Quando for medir terá que fazer a projeção radiográfica específica, então fará a radiografia da parte de cima, observando o trocanter maior e em baixo tem os côndilos femorais.
· Então quanto maior o ângulo de Antiversão, maior será a coaptação da cabeça do fêmur sobre o acetábulo, pois irá mudar a conformação.
Quando um paciente é displásico, ele tem alterações morfológicas. Para definir o tratamento, deve saber se é uma alteração de conformação do acetábulo ou se é alteração relacionado à cabeça do fêmur e colo femoral.
 
Raio X: Se for traçar um ângulo neste raio X, irá ver que está aumentado, assim como que a cabeça do Fêmur está apoiado na borda do acetábulo, ao invés de estar “abraçado” com o acetábulo. Se for realizar o exame da articulação, o que irá encontrar? Sinovite, efusão articular, espessamento da cápsula articular, desgaste anormal e erosão acetabular.
A displasia coxofemoral acontece com pacientes que nascem com a articulação normal, e com o crescimento e desenvolvimento deste paciente, normalmente nos primeiros 6 meses de vida irá ocorrer as primeiras alterações. O ideal é que se realize o diagnóstico precoce da Displasia Coxofemoral. Normalmente acomete cães da raça Rotweiller, Labrador, golden, etc. São animais muito agitados e com temperamento hiperativo, são mais quietinhos, costumam andar “rebolando”. O movimento de extensão de coxofemoral será o movimento que o animal sente dor, então acaba evitando e fazendo passos curtos.
· Cães jovens - 6 meses de vida: Lacidez, instabilidade da articulação e alteração da conformação.
· Cães Jovens (4-12 meses): Redução da atividade, claudicação exacerbada por exercícios, dificuldade em levantar, subir escadas, saltar obstáculos, “correr como coelho”, aspecto retangular dos membros pélvicos.
· Cães Adultos (>12 meses): Claudicação, atrofia muscular pélvica, hipertrofia muscular torácica.
EXAME CLÍNICO
· Amplitude de movimento: Flexão, extensão, adução e abdução. Irá sentir a crepitação. Irá colocar o paciente em decúbito lateral e iremos movimentar a articulação com as nossas mãos. Colocar a mão em cima do trocânter maior (referência), e a outra mão no joelho do paciente para realizar os movimentos de hiper extensão, flexão, adução e abdução.
· Frouxidão articular: Manobras de Ortolani. O teste de Ortolani é um exame para detectar a sub luxação coxofemoral. A manobra de Ortolani não é para identificar a displasia coxofemoral, porém um paciente com subluxação consequentemente é displásico. Mas nem todo paciente diplasico vai ter a subluxação. No teste de Ortolani irá observar a cabeça do Fêmur voltar para o acetábulo.
Nesta imagem do lado esquerdo mostra que o paciente é displásico, a cabeça do fêmur não está em contato com o acetábulo.
 
Como realizar a Manobra de Ortolani? O exame é feito na posição decúbito lateral na mesa, com a mão apoiada no joelho e com o dedo apoiado no trocânter maior. Irá fazer uma força dorsal ao mesmo tempo que irá abduzir o membro, a cabeça irá voltar pra dentro da fossa acetabular. Irá sentir com o movimento voltando para a articulação.
· Exame de Barlow: Irá realizar o movimentocontrário de Ortolani, irá fazer adução ao invés de abdução. Irá jogar o joelho para dentro. Quando realiza este movimento, a tendência é que a cabeça do fêmur saia caso o animal tenha instabilidade/ sub luxação femoral.
 
· Manobra de Barden: Irá avaliar sub luxação e lacidez do ligamento femoral e da cápsula articular. Com o paciente em decúbito lateral, ira apoiar a mão na face medial do fêmur e exercer uma força no sentido lateral, e a outra mão em cima do trocânter maior. Com o dedo em cima do trocânter sente se a cabeça do fêmur se distancia da borda do acetábulo.
Diagnóstico Diferencial
Ruptura do ligamento cruzado cranial
Osteocondrose
Panosteíte
Fraturas/Luxações
Doenças neurológicas: mielopatia degenerativa, síndrome da cauda equina.
Diagnóstico Displasia Coxofemoral
· Raio X - Projeção ventro dorsal em extensão; avaliar articulação coxofemoral, neste exame que irá aprender o ângulo de Norberg. Irá traçar duas linhas entre as duas cabeças femoras, e outra linha dorsal ao acetábulo. Ângulos que tem menos 105º são considerados uma má coaptação da articulação. Quanto menor o ângulo de Norberg, menos coaptação a cabeça do fêmur vai estar sobre o acetábulo. Para esta mensuração ser fidedigna precisa estar com o posicionamento adequado e alinhado. 
· Raio X - Projeção em estresse (compressão-distração). Na projeção em estresse ou PennHip, paciente anestesiado, irá fazer um estresse na articulação para avaliar o índice de destração. Quando o índice de destração for >3, o cão é displásico, e quanto menor o índice de destração, menor a chance do paciente desenvolver a doença articular degenerativa. O paciente em decúbito dorsal, irá colocar o aparato no meio do joelho e forçar o joelho para dentro, ou seja, contra o aparato colocado. Quando está fazendo este exame sob estresse, está forçando a cabeça do fêmur pra fora do acetábulo. A distança entre a cabeça do fêmur e o acetábulo, será denominado índice de destração. Este estresse irá avaliar o ligamento coxofemoral e a cápsula articular, a frouxidão do ligamento e a instabilidade da articulação. Irá fazer o Raio X convencional e o raio X sob estresse. É um exame precoce.
 DI > 3, displasia coxofemoral.
 
 
· Raio X – DAR (dorsal acetabular rim) view ou BAD. Exame radiográfico específico para avaliar a borda dorsal do acetábulo. Irá avaliar a conformação do acetábulo, o acetábulo pode ser raso, assim como a borda do acetábulo pode estar inclinada. Quanto mais inclinado a borda do acetábulo, maior a instabilidade. Não é um exame que se faz com tanta frequência. 
 
Tratamento 
Conservativo: Por se tratar de uma degeneração, o tratamento conservativo será paliativo, não irá curar a má conformação do paciente, e sim tratando os sintomas clínicos. O tratamento conservativo será indicado para pacientes adultos (18 meses) e com sintomas leves.
> Controle de peso, exercícios de baixo impacto, fisioterapia, acupuntura, uso de antiflamatórios quando o paciente apresenta crise de dor, condroprotetores (suplementos que ajudam a condição da cartilagem e líquido sinovial, implante de ouro.
Cirúrgico: Há cirúrgias de prevenção e cirúrgias de alívio. Irá aumentar a superfície de contato assim como a prevenção da piora de artrose.
Cirúrgia para prevenção: Previnem a progressão da osteoartrose por aumentar a superfície de contato.
> Osteotomia tripla ou dupla da pelve: Irá alterar a conformação da pelve. Indicada para pacientes com até 10 meses de idade e com ausência de osteoatrose. É contra indicada em pacientes com mais de 10 meses, que contenham osteartrose e pacientes que arrasamento do acetábulo (acetábulo raso). 
Procedimento: Irá realizar 3 osteotomia (cortar o osso), irá realizar na asa do ílio, no púbis e no ísquio. Realizando a osteotomia tripla, consegue rotacionar o acetábulo e prender com uma placa.
 
Não é uma cirúrgia simples por ter que cerrar o osso, então a osteotomia dupla é melhor. Na dupla somente faz a osteotomia do ílio e púbis, melhor indicada por ser menos invasiva.
Indicada para má coaptação da cabeça do fêmur e do acetábulo, porém o acetábulo não pode ser raso.
> Osteotomia intertrocantérica varizante: É uma técnica cirúrgica para corrigir o ângulo de inclinação e antiversão da cabeça do fêmur e colo femoral. A indicação é para pacientes de até 10 meses de idade, ausência de artrose e que contenham a coxa valga. Contra indicado para pacientes acima de 10 meses, com osteoatrose e que contenham o acetábulo raso. 
Procedimento: Osteotomia em cunha (tira um triângulo do osso), e fixar o osso em uma nova posição. Isso vai fazer com que mude o ângulo, melhore o contato da cabeça do fêmur com o acetábulo. Usa 2 pinos, fio de cerclagem e banda de tensão.
> Acetabuloplastia
> Sinfisiodese púbica juvenil: Não envolve osteotomia, gerar cobertura acetabular sobre a cabeça do fêmur. Indicada para pacientes jovens de 4 a 6 meses, profilático e eletrobisturi.
Procedimento: Com o eletrobisturi irá passar na sínfise púbica. Porque o paciente necessita ser jovem? Porque ainda tem linhas de crescimento. Nesta região há linhas de crescimento, quando se passa com o eletrobisturi, está cauterizando esta região matando as células, irá causar um fechamento precoce da linha de crescimento, com isso vai fazer com que a pelve se alinhe e vá pra outra direção, mudando a ângulação do acetábulo.
 
É a melhor cirurgia, porém o diagnóstico necessita ser precoce, e na maioria das vezes os médicos veterinários não realizam o exame de rotina necessário. Por isso, mesmo se o animal for a clínica apenas para vacinar, é de suma importância que seja realizado o exame completo deste animal, pois pode se diagnosticar precoce uma doneça, como a displasia coxofemoral. 
Cirurgia rápida, pouca invasiva e uma cirurgia que consegue mudar o crescimento dos ossos da pelve.
O desafio desta técnica é ter o paciente indicado, ou seja, ter de 4 a 6 meses de vida. Por isso a importância do exame e diagnóstico precoce.
Cirúrgia para alívio: Irá tratar a dor do paciente, irá minimizar a dor que o paciente sente na região.
> Pectineomiectomia: Remoção do músculo pectíneo. Esta técnica é indicada para pacientes que apresentam contratura e dor nesta região. O paciente apresenta dor para fazer hiperextensão e abdução. Normalmente este paciente sempre está com as perninhas juntas evitando o movimento de hiperextensão fazendo com que o animal fique com a musculatura com contratura. 
Procedimento: Irá realizar a ressecção do músculo pectíneo. Este corte vai aliviar a contratura desta região.
> Denervação Capsular: É uma técnica bastante realizada. Esta técnica consiste na remoção das terminações nervosas da cápsula articular. 
Esta técnica é indicada para pacientes que não responderam a tratamentos conservativos, que apresentam dor e que tem uma doença degenerativa avançada. Pacientes que apresentam sintomas crônicos.
Procedimento: Faz uma abordagem na dorso lateral na região da asa do ílio. E com a cureta, irá passar na região da asa do ílio e na borda do acetábulo. Irá realizar a curetagem quadriculada, começa em um sentido, e depois faz sentido contrário. Pra que isso? Pra ter certeza que está destruindo a inervação. Com isso irá minimizar a dor do paciente.
 
· Prós- Cirurgia muito rápida, pouco invasiva, o paciente volta pra casa andando, não é uma cirúrgia que meche em estrutura óssea.
· Contras- Não consegue mensurar o quanto que vai conseguir minimizar a dor de cada paciente, pois a dor é relativa. Tem paciente que tem melhora de 90% e outros não. Dependendo da idade do paciente, e o tempo que passar, os nervos podem reinevar de cápsula articular. Ou seja, depois de um tempo o paciente pode apresentar dor novamente devido a reinervação. 
· Deve tomar cuidado com o nervo isquiático, se durante a curetagem lesionar esta região, o paciente irá perder a função do membro e será considerado um erro técnico grave. 
> Prótese total do quadril/ Prótese coxofemoral: É a substituição total da articução, é uma cirurgiainvasiva, extremamente cruente, técnicamente díficil e de alto custo. As indicações são para pacientes que apresentam sintomas graves da doença, pacientes que não obtiveram boa resposta com tratamento clínico, pacientes que tiveram insucesso após a denervação, após a amputação da cabeça e do colo femoral, animais pesados com mais de 15kg. Esta cirurgia é contra indicada para cães assintomáticos, ou seja, pacientes que apresentam sintomas leves a moderado, pacientes com infecções, animais muito jovens. 
Procedimento: Haverá um componente femoral dentro do canal medular do fêmur, que irá substituir a cabeça do fêmur e colo femoral. Tem componente acetabular que fica encaixado na fossa acetabular.
Complicações: Processos infecciosos, erro de ângulação da colocação da prótese fazendo com que a prótese venha a luxar.
> Amputação do colo e cabeça do fêmur (colocefalectomia): É a eliminação da articulação, será indicada para pacientes com sintomas severos, osteoartrose avançada, pacientes com luxação acompanhada de dor, pacientes pequenos onde não tem disponível a colocação de prótese. É contra indicado para pacientes pesados, porque pacientes pesados terá uma reabilitação desafiadora. É paciente para pacientes que apresentam sub luxação ou luxação assintomática.
Procedimento: Irá realizar osteotomia na cabeça do fêmur e colo do fêmur.
 
Complicações: Se não fizer a cirurgia bem feita e deixar um fragmento, este fragmento estará em contato com o acetábulo causando incômodo no animal. Terá que fazer novamente a cirurgia. 
NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA DO FÊMUR
 É uma afecção antiga, e de etiologia multifatorial. 
> Evento isquêmico de origem desconhecida: tamponamento dos vasos intracapsulares subsionviais
> Fraturas da cabeça e colo femoral
> Ação hormonal e maturidade precoce
> Doença multifatorial hereditária - Manchester Terrier
O que se sabe é que há uma falha na vascularização que leva à isquemia da região da cabeça do fêmur, e vai fragilizando o colo e cabeça do fêmur causando fraturas
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> Acomete pacientes de 3-13 meses de idade (normalmente leva o animal pra clínica com 7 meses de idade). No ínicio a sintamotologia é branda, e o tutor não percebe que o paciente sente dor na região. O tutor só percebe quando o animal
> Acomete animais de pequeno porte, raças Toy. Animais com menos de 10 kg, normalmente Yorkshire.
> Sem predileção sexual
> Normalmente unilateral ( bilateral 12-15%)
Diagnóstico
Anamnese - Raças toy, o tutor relata claudicação, que se agrava com o passar dos dias. A claudicação pode evoluir pra impotencia funcional, principalmente se o paciente apresentar fratura.
> Exame Físico - Abdução e extensão articular
> Atrofia muscular, claudicação
> Exame radiográfico; na maioria dos casos o raio X basta para fechar o diagnóstico, não há necessidade de exams específicos.
> Ressonância magnética
> Classificação de Steinberg – Graus I – VI
Raio X
 
Nesta imagem se observa que há uma lesão na parte dorsal da cabeça do fêmur, indicado a necrose séptica
Tratamento
Ressecção da cabeça e do colo femoral; porém se tratar de pacientes pequenos não há prótese no Brasil com tamanho adequado. Então o tratamento indicado é amputação da cabeça da cabeça do fêmur e colo femoral. 
Pós operatório: Fisioterapia 1 mês
LUXAÇÃO COXOFEMORAL
 
A luxação coxofemoral mais comum acontece no sentido cranio dorsal ou dorso cranial. Pode ocorrer pra qualquer sentido, porém a mais comum é cranio dorsal/ dorso cranial.
A anamnese nesta situação é diferente de uma sub luxação secundária a displasia. Neste caso se trata de um paciente que sera assintomático, que nunca teve histórico de claudicação. Em um determinado momento começou a apresentar claudicação/impotencia funcional aguda.
Sintomas> Claudicação/ Impotencia funcional aguda, dor. 
Posição do membro > Impotencia funcional, joelho virado pra for a e o calcanhar virado pra dentro. O membro estará rotacionado. A cabeça do fêmur vai estar sobreposta à asa do ílio então faz com que o membro rotacione. 
Diagnóstico
Teste do polegar, triângulo pálpavel. Raio X 
· Irá palpar o trocânter maior, asa do ílio e ísquio. Irá fazer um traço nos pontos de referência e irá ver que forma um triangulo.
 Observa que há uma assimetria
A pelve deve ser simétrica dos dois lados. Então quando o paciente está em pé e palpa as estruturas, e observa a assimetria. Haverá duas possibilidades, este paciente tem uma luxação coxofemoral ou uma fratura na região da pelve (asa do ílio, ísquio). Então irá pedir um raio X, e na maioria das vezes quando for realizar o raio X este paciente necessita estar anestesiado.
 Neste Raio X observa que a cabeça do fêmur está for a do acetábulo. 
Sendo assim, a primeira coisa que irá avaliar é se este paciente é displásico. Avaliar o lado contra lateral se este paciente tem uma articulação bem formada. Avaliar se o acetábulo é bem formado, se tem a cabeça do fêmur e colo femoral bem formado.
TRATAMENTO 
Redução fechada - Irá anestesiar o paciente, irá passar um atadura por trás da perna e realizar uma força tracionando distal/caudal ao fêmur. Desta forma vai fazer com que a cabeça do fêmur volte pro acetábulo. Depois que fizer a redução irá deixar a tipóia em torno de 18 dias para que os tecidos molem se cicatrizem.
> Indicado em casos agudos, quando a luxação ocorreu em torno de 24/48 horas.
 
Redução aberta – Cirurgia; Pode ser que tenha rompido o ligamento ou lesionado a cápsula articular, que são estruturas de estabilização passiva. Irá ser em casos onde já foi realizado a redução fechada e não obteve resultado. 
> Indicado em casos onde houve a luxação novamente, ou quando já passou dias onde ocorreu a luxação e não foi feita a redução. 
Procedimento: Há 3 técnicas, com o parafuso âncora, sutura íleotrocântérica e Toggenpin