PARALISIA FACIAL CENTRAL E PERIFÉRICA + EXERCÍCIOS

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PARALISIA FACIAL 
Nome: Bruna Karolina 
Supervisora: -------------- 
EST. SUP. COM. E SEUS DIST.: MOTRICIDADE OROFACIAL
Definição 
Conceitualmente, paralisia facial é a perda parcial ou completa da função motora dos músculos da mímica facial, sendo decorrente de lesões centrais ou periféricas.
A paralisia facial é dita central ou periférica, conforme se origine respectivamente em doenças do sistema nervoso central ou em doenças do próprio nervo facial.
Refere-se a interrupção de qualquer parte do trajeto da inervação da musculatura facial, ou seja, da informação motora que deve chegar até a musculatura facial, para que ela se movimente. 
Esse comprometimento pode ocorrer no trajeto do nervo facial ainda dentro do cérebro, por um acidente vascular cerebral, por exemplo, ou fora dele. Podendo ser de grau variado, dependendo do nível da lesão.
Quando ocorre fora, a paralisia é chamada de paralisia facial 
 de Bell 
Na maioria dos casos, é um fenômeno reversível 
 espontaneamente ou após tratamento, clínico ou cirúrgico.
 
Definição 
Existem três fases da Paralisia Facial: 
1) A fase flácida é o momento inicial da Paralisia Facial que é caracterizado por pouco ou nenhum movimento no lado da face paralisado; 
2) A fase de recuperação do movimento ocorre quando a musculatura começa a apresentar algum movimento; 
3) E a fase de sequela pode ocorrer em torno de três meses após a instalação da paralisia, podendo o paciente desenvolver alguma sequela, caracterizada por sincinesia (movimentos involuntários no lado afetado pela paralisia que aparecem associados a movimentos voluntários de grupos musculares independentes) ou contratura (rigidez observada no lado da face comprometido).
Definição
O nervo facial é um nervo misto, motor e sensitivo, que parte do tronco cerebral e segue em direção ao osso temporal, passando por um canal ósseo próximo à orelha interna, de onde emerge junto à glândula parótida. 
A função motora é responsável pela inervação da musculatura da mímica facial, pavilhão auditivo, músculo bucinador, platisma, orbicular dos lábios e dos olhos, estilohióideo, ventre posterior do digástrico, couro cabeludo e músculo estapédio. 
Com o nervo motor lesionado, os músculos da face são acometidos e prejudicados, perdem seu tônus e vão se atrofiando gradualmente ocasionando a paralisia facial. 
Nervo Facial
1) Uma síntese topográfica da lesão ao longo do canal do nervo facial e os principais achados clínicos associados podem ser aferidos na tabela abaixo.
2) Na Figura abaixo, é apresentado, esquematicamente, o nervo facial. 
É interessante conhecermos o trajeto do VII par craniano (Nervo Facial) para entendermos os sintomas e termos noção da topografia da lesão. 
Classificação 
PARALISIA FACIAL CENTRAL
A paralisia facial central geralmente compromete somente a 
 parte inferior da face, (isto porque as fibras homolaterais que 
 enervam o quadrante superior da face permaneceram intactas 
 com preservação do olho e da fronte do lado acometido, mas 
 também ocasionando desvio da boca para o lado contrário.
Há lesões ou doenças no cérebro, mais exatamente no encéfalo (sistema nervoso central), que envia informações para o nervo facial.
Consistem em lesões dos neurônios motores piramidais do córtex frontal (responsáveis pelos movimentos voluntário), que chegam aos núcleos motores do facial ipsi (parte superior da face) e contralateralmente (parte superior e inferior) 
Nesta situação, os movimentos involuntários ou emocionais podem estar preservados.
Causas: geralmente são decorrentes de lesões vasculares, tumorais, processos degenerativos ou inflamatórios e costumam ser acompanhadas de outras manifestações neurológicas como hemiplegia e disartria.
Classificação 
PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA 
A paralisia facial periférica (PFP) é o tipo mais frequente de 
 paralisia facial. 
Seu acometimento resulta em paralisia completa ou parcial 
 da mímica facial 
Prevalência de 10 a 30 por 100.000 na população em geral
Ocorre principalmente entre 15-40 anos de idade 
A paralisia facial periférica decorre da interrupção do influxo nervoso de qualquer um dos segmentos do nervo facial. 
Pode estar associada a: distúrbios da gustação, salivação e lacrimejamento, hiperacusia e hipoestesia no canal auditivo externo. 
Em torno de 50% da população acometida por paralisia facial periférica a etiologia é desconhecida. 
O diagnóstico etiológico da Paralisia Facial Periférica é muitas vezes um desafio no manejo dessa patologia. 
Em 60% a 75% a causa fica como paralisia idiopática ou Paralisia de Bell, que, portanto é a causa mais frequente.
Classificação 
Definição 
Pode apresentar: 
Boca torta, repuxada para o lado não paralisado.
Boca seca.
Falta de expressividade em um dos lados da face.
Impossibilidade de fechar completamente um dos olhos e de franzir a testa.
Dor de cabeça ou na região cervical.
Dor na mandíbula.
Ausência de sabor na ponta da língua.
Hiperacusia (aumento da sensibilidade ao som) em um dos ouvidos.
Dificuldades para assoviar ou para reter a saliva dentro da boca.
Etiologia
Ainda existem controvérsias quanto à etiologia da paralisia facial, sendo propostas as seguintes causas:
Infecções virais como o herpes simples;
Mudanças bruscas de temperatura; 
Estresse; 
Traumatismos ou acidente vascular cerebral (AVC); 
Cirurgias da glândula parótida (glândula da salivação); 
Otites; 
Alterações circulatórias ou tumores próximos ao nervo facial ou no próprio nervo
Hipertensão arterial, diabetes mellitus, viroses, gravidez e puerpério são apontadas como condições associadas. 
Os diabéticos têm uma probabilidade aumentada de desenvolver uma paralisia facial quando comparados à população geral.
Também ocorre com gestantes no último trimestre da gravidez ou em pacientes imunodeprimidos. 
Infecções virais ou bacterianas e doenças autoimunes também aumentam o risco de paralisia facial. 
Atuação Fonoaudiológica 
O fonoaudiólogo, tendo como campo de atuação a Motricidade Orofacial, é o profissional de saúde habilitado a tratar dos aspectos estruturais e funcionais da paralisia facial. 
O tratamento para a Paralisia Facial é multidisciplinar e o fonoaudiólogo é um dos profissionais habilitados e competentes para tal fim.
 O trabalho visa dar funcionalidade à musculatura afetada, contribuindo para diminuir o tempo de recuperação.
O fonoaudiólogo deve avaliar, verificar a necessidade de algum encaminhamento (neurológico, oftalmológico, otorrinolaringológico, cirurgião de cabeça e pescoço, fisioterápico ou psicológico) e propor as estratégias de fonoterapia adequadas.
Com base nos achados da avaliação poderá atuar com manobras 
 de deslizamento orofaciais passivos e com a execução funcional de 
 cada movimento. 
A avaliação fonoaudiológica consiste em duas fases: 
 1) avaliação da face em repouso e;
 2) avaliação da mobilidade da musculatura mímica facial. 
Protocolo de Anamnese e Avaliação 
 
Nome:________________________________________
data:_____________ idade: ____tel.:____________
R.G. (HC):________ profissão: _____________
início do quadro:__________________________________
causa:___________________________
data da ocorrência:-________ lado: ________ foto:______
sintomas que acompanharam o quadro:__________________
tratamento clínico / cirúrgico:______________________
outras intervenções anteriores:________________________
ocorrência anterior de Paralisia Facial:________ lado:____
Audiometria: ________________ data: _________
Reflexo estapediano: CD_____ CE ____ IE____ 113 ____
supra / infrageniculada. outros exames.________________
sistema fonêmico. alterado sim ( ) não ( ) quais
fonemas- ____ ____ _____________________
conduta quanto a alteração fonêmica _____ ___________
Score grupo facial: início:____ retorno 1:____ retorno 2:_____
retorno 3____ retorno 4:____ alta: ________ data:_________
Queixa principal:____________________________
TESTA: elevação - simétrica / assimétrica ( ) ausente contração:simétrica / assimétrica ( ) ausente
OLHOS: fech.natural.completo - assimétrico incompleto/gap ( ) fech. farçada completo assimétrico incompleto/gap ( ) pálpebra inferior - caída / elevada / simétrica
NARIZ: rima naso-labial - presente / ausente apagada) asa nasal, caida / simétrica elevação, presente / ausente assimétrica ( )
LÁBIOS: comissura - caída / simétrica desvio lateral. presente / ausente protrusão. simétrica / assimétrica / incompleta desviada ( ) retração. simétrica / assimétrica incompleta resistência. simétrica / assimétrica
TÔNUS: hipotônico / normotônico / hipertônico
Alimentação / Mastigação:_______________________
Cuidado com os olhos: conduta:
Observações:__________________________
Cooperação do paciente:___________________________
Atuação fonoaudiológica
A intervenção fonoaudiológica inicia-se com a anamnese, obtendo-se dados sobre o momento da ocorrência da paralisia facial, causa, grau de lesão do nervo e tratamentos propostos até o momento. 
Nesta primeira sessão, são dadas orientações gerais, como cuidados com o olho (se houver paralisia do músculo orbicular do olho o paciente não consegue fechá-lo) e alimentação (pode haver estase de alimento em vestíbulo, por flacidez do músculo bucinador; perda de alimento e sialorréia por incompetência labial no lado paralisado).
Em primeiro lugar, com a face em repouso, observamos se há os seguintes sinais: abolição das rugas frontais (testa); rebaixamento da ponta da sobrancelha; nariz desviado em vírgula para o lado saudável; abolição do sulco nasomentoniano; abolição do sulco nasolabial; desvio e depressão da comissura labial; lábio superior "caído"; lábio inferior "caído" e bochecha flácida pendendo em saco, determinando o grau de alteração, que é classificado em total, parcial e normal.
Atuação fonoaudiológica 
A seguir, é observado o grau de mobilidade de toda a musculatura da mímica. Adaptamos a avaliação de CHEVALIER et al. (1987), classificando a alteração em cinco graus:
Cotação:
(0) - a contração não é visível a olho nú, nem a luz rasante.
(1) - pequena mobilidade de pele.
(2) - a pele move-se mais. Percebe-se levemente as rugas, mas há fadiga da musculatura até após cinco repetições do movimento.
(3) - a pele move-se mais claramente. O número de rugas aumenta, assim como sua profundidade. Entretanto, ao efetuar dez vezes a repetição do movimento, nota-se uma diferença de sincronia entre o lado são e o lado lesado.
(4) - o movimento é efetuado de maneira ampla, sincrônica e simétrica em relação ao lado são.
Atuação fonoaudiológica 
Na avaliação da mobilidade da musculatura da mímica facial, é importante que o avaliador iniba a função da musculatura do lado saudável da face, com pressão digital no sentido contrário ao movimento de contração do músculo que está sendo avaliado. 
Isto porque a movimentação do lado são pode gerar movimentação passiva do lado lesado da face, dando a falsa impressão que há movimento voluntário do músculo avaliado. 
Isto é particularmente comum na avaliação dos músculos frontal, corrugador do supercilio, piramidal do nariz, orbicular dos lábios, mirtiforme, mentalis e depressor do lábio inferior.
A reavaliação da mobilidade da musculatura da mímica facial deve ser realizada em toda sessão, anotando-se os progressos.
O tônus da musculatura também é avaliado e classificado em hipotônico, normotônico ou hipertônico (GOFFI-GOMEZ, BOGAR, BENTO E MINITI, 1996).
Durante a avaliação, observa-se se há sincinesia de movimento de algum outro músculo. Por exemplo, motilidade do orbicular dos olhos com atração da comissura labial para cima e para fora (ao fechar os olhos o paciente sorri.)
Terapia Miofuncional 
Segundo GOFFI-GOMEZ (1999), os exercícios miofuncionais objetivam acelerar o retorno dos movimentos e da função da musculatura da mímica facial, evitando que haja a atrofia destes músculos, o que dificultaria a sua recuperação.
 GOFFI-GOMEZ, BOGAR, BENTO E MINITI (1996), comparando dois grupos com paralisia facial, um que realizou exercícios miofuncionais e outro que não, constataram que os exercícios miofuncionais efetivamente contribuem na aceleração do processo de recuperação dos movimentos faciais. 
Terapia Miofuncional 
A estimulação dos pontos motores da face ocasiona a diminuição da contratura da musculatura orofacial, melhorando a circulação sanguínea e a oxigenação dos tecidos. 
O estímulo da musculatura orofacial envolve alongamentos ativos e passivos, que aumentam a sensopercepção de cada músculo envolvido, modificando o tônus muscular e buscando equilíbrio miofuncional orofacial
Terapia Miofuncional 
As manipulações manuais devem seguir o sentido do desenho das fibras musculares e a execução funcional dos movimentos faciais podem ser feitos isometricamente e/ou isotonicamente. 
Os exercícios isométricos deverão ser indicados para aumento da força muscular e os isotônicos para a manutenção do tônus muscular e controle do movimento. 
Na fase flácida da paralisia facial, com nenhum movimento ou somente esboço de movimento da musculatura acometida, GUEDES (1994) sugere compressas frias e batidas rápidas com as pontas dos dedos sobre a região muscular tida como flácida.
Nesta fase, são realizados exercícios isométricos, repetindo-se os movimentos solicitados durante a avaliação, acrescentados de massagem indutora sobre o músculo paralisado, no sentido do movimento. (GUEDES, 1994; GOFF1-GOMEZ, 1999). 
As massagens devem ser exclusivamente manuais e lentas, com pressão profunda (GOFFI-GOMEZ, 1999).
Ao notar-se movimentação na musculatura acometida, cessam-se as massagens indutoras e são realizados exercícios isotônicos
Terapia Miofuncional
Nas sincinesias, os músculos envolvidos devem ser identificados e então trabalha-se a dissociação dos movimentos, com exercícios que visam a utilização independente dos grupos musculares envolvidos.
 Também são utilizados exercícios de alongamento da musculatura contraída em repouso (GOFFI-GOMEZ, VASCONCELOS E MORAES, 1999). 
Por exemplo, quando o paciente fecha os olhos voluntariamente, há retração involuntária da comissura labial. 
Para trabalharmos a dissociação, solicitamos que o paciente feche os olhos e mantenha-os fechados, enquanto protrui e retrai os lábios.
Todos os exercícios deverão ser realizados na frente do 
 espelho. 
É necessário que o paciente realize os exercícios de forma
 consciente.
Exercícios 
Occipitofrontal - O paciente deve contrair o músculo, fazendo “cara de 
 assustado”– manter a contração e realizar massagem com três dedos 
 no sentido da sobrancelha para o couro cabeludo.
Corrugador do Supercílio - Contrair o músculo fazendo “cara de bravo”, manter a contração, realizar a massagem digital com o dedo indicador no sentido sobrancelha em direção à glabela.
Orbicular dos Olhos - Solicitar ao paciente fechar os olhos com força , manter o fechamento, inicialmente realizar um movimento de pinçamento com os dedos polegar e indicador. O polegar direciona a pálpebra inferior em direção à superior e o dedo indicador aproxima a pálpebra superior na direção da inferior , promovendo assim o fechamento total das pálpebras. Após o pinçamento ou varredura, o paciente deve ficar com os olhos fechados de cinco a 10 segundos.
Obs.: se o gap não for grande, o fechamento pode ser suave; quando somente a parte do meio para o canto interno do olho permanece com gap, o fechamento também deve ser suave e a massagem é a varredura com os dedos indicador e médio no sentido do canto externo do olho para o interno.
Exercícios 
Mirtiforme ou Abaixador do Septo Nasal - Contrair o músculo, como “raspar o bigode” , manter a contração e realizar a massagem digital com o dedo polegar na direção do nariz para o lábio superior, sobre o filtro labial.
Prócero, Nasal e Levantador do Lábio Superior e da Asa do Nariz - Contrair os músculos, fazendo cara de “cheiro ruim”, manter a contração e fazer a massagem digital com o dedo indicador no sentido da asa do nariz em direção ao canto interno do olho.
Zigomático Maiore Menor, Levantador do Lábio Superior - Contrair os músculos fazendo “sorriso aberto” mostrando os dentes superiores, manter a contração e realizar massagem digital com três dedos, no sentido do movimento.
Bucinador - O paciente deve colocar uma espátula ou seu dedo na cavidade oral, na face interna da bochecha e empurrá-la, ao mesmo tempo, deve fazer força contrária a este movimento.
Exercícios 
Risório - O paciente deve contrair o músculo fazendo “sorriso fechado”, manter a contração e realizar a massagem digital com o dedo indicador no sentido da comissura do lábio em direção à orelha .
Abaixador do Lábio Inferior - O paciente deve contrair o músculo, mostrando os dentes inferiores, abaixando somente o lábio inferior, manter a contração e realizar massagem como dedo polegar no sentido do lábio inferior para baixo.
Mentual - Paciente contrai o músculo fazendo cara de “magoado”, faz a massagem com o dedo polegar de baixo para cima .
Orbicular da Boca - Fazer bico , ao realizar este movimento pode ocorrer desvio do bico para o lado não paralisado, sendo necessário centralizar o bico, manter a contração e fazer massagem do lado paralisado no sentido da comissura labial para o meio dos lábios.
Abaixador do Ângulo da Boca - Contrair o músculo, fazendo cara de “palhaço triste” , manter a contração, realizar massagem com o dedo indicador da comissura do lábio para baixo .
O movimento de contração deve ser realizado de ambos os lados da face, para melhor efetividade dos exercícios. 
Exercícios 
Link para acesso ao vídeo completo: https://youtu.be/TILdXdBQciU
Vídeo dos exercícios 
Exercícios 
Eletroestimulação 
A estimulação elétrica neuromuscular, ou eletroestimulação, é uma técnica que favorece o fortalecimento muscular baseada na estimulação dos ramos intramusculares dos motoneurônios, que induzem a contração muscular. 
Através da eletroterapia são produzidas mudanças nos músculos semelhantes àquelas produzidas pelas contrações voluntárias – a membrana nervosa despolarizada gera potenciais de ação nos motoneurônios que resulta na contração muscular, aumento do metabolismo muscular, liberação de metabólitos, maior oxigenação, dilatação de arteríolas e aumento da irrigação sangüínea no músculo.
A estimulação elétrica é recomendada após vinte dias da lesão do nervo facial e, após o início da paralisia, pode ser aplicada durante as seis primeiras semanas.
O estímulo elétrico é importante na recuperação da PB, pois os músculos faciais têm poucas fibras por unidade motora, são delicados e fibrosam com maior rapidez que outros músculos maiores. 
Exercícios 
Eletroestimulação
 Para iniciar o tratamento da eletroterapia, deve-se instruir o paciente sobre a técnica de tratamento, as possibilidades de melhora e a finalidade. Inicia-se a eletroestimulação pelo músculo frontal.
 A ponta da caneta exploradora deve estar bem umedecida com soro fisiológico, deve-se manter um bom contato da mesma com o ventre muscular. 
O terapeuta estabelece o tempo de terapia necessário antes que o músculo comece a mostrar sinais de fadiga (por exemplo, um minuto para cada músculo), ou estabelece um número de contrações (10 contrações musculares, por exemplo). 
O paciente pode tentar acompanhar a contração muscular com um esforço consistente no movimento.
O terapeuta deve proceder de forma igual para os demais músculos, podendo aplicar duas séries de estímulos sobre a musculatura. 
Exercícios 
Laserterapia
Os lasers não cirúrgicos ou de baixa intensidade possuem uma série de efeitos biológicos quando interagem com os tecidos. Para o tratamento da paralisia facial podemos destacar o aumento da amplitude dos potenciais de ação (função nervosa estimulada) e a capacidade de aceleração de regeneração de estruturas nervosas. 
Uma possível hipótese para o mecanismo pela qual a luz do laser possa estimular a reinervação de tecidos é sua penetração nos axónios ou nas células de Schwann adjacentes, induzindo o metabolismo do tecido nervoso danificado a produzir proteínas associadas com o crescimento do nervo, ou lançando um factor de trofismocausando um crescimento dos nervos adjacentes não injuriados
Exercícios 
Referências 
BATISTA, Kátia T. Paralisia facial: análise epidemiológica em hospital de reabilitação. São Paulo: Rev. Bras. Cir. Plást. vol.26 no.4, 2011. 
GARANHANII, Márcia Regina; CARDOSO, Jefferson Rosa; CAPELLI, Alessandra; RIBEIRO, Mara Claudia. Fisioterapia na paralisia facial periférica: estudo retrospectivo. São Paulo: Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.73 no.1, 2007. 
FILHO, Péricles; TEIXEIRA, Eliana; AGUIAR, Tiago; NOGUEIRA,Renata. Paralisia facial: quantos tipos clínicos você conhece? Parte I. Rio de Janeiro: Revista Brasileira de Neurologia, 2013. 
CALAIS, Lucila L; GOMEZ, Maria V; BENTO, Ricardo F; COMERLATTI,Luiz Roberto. Avaliação funcional da mímica na paralisia facial central por acidente cerebrovascular. Barueri: Pró-Fono R. Atual. Cient, 2005. 
MIRANDA, Vanessa; SCARPEL, Renata D’Arc; TORRES, Ana Catarina, AGRA, Ivan. Efetividade da fonoterapia em pacientes com paralisia facial pós-parotidectomia. Rev. CEFAC, 2015. 
GOMEZ, Maria Valéria; BOGAR, Priscila; BENTO, Ricardo F; MINITI, Aroldo. Exercícios Miofaciais e Paralisia Facial Idiopática - Relato Preliminar. Belo Horizonte, 1996.