DERMATOSES VIRAIS

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Townsville Company 		Dermatologia, 28/02/2018
 AULA 03– DERMATOSES VIRAIS 
INTRODUÇÃO
Os vírus são micro-organismos intracelulares obrigatórios que precisam estar dentro da célula para se multiplicar. O material genético deles é RNA ou DNA. Uma característica importante dos vírus é que eles possuem apenas um material genético ou DNA ou RNA, um capsídeo que envolve o material genético e por fora eles podem ter ou não um envelope lipoproteico. Os vírus que possuem esse envelope são mais sensíveis ao ressecamento no meio ambiente e acabam sendo mais frágeis. 
Os vírus DNA causam verruga, causam herpes, molusco, são a maioria, veremos apenas um vírus RNA no final da aula. 
Temos 8 tipos de herpes nos seres humanos, sendo que já foram descritos mais de 100 tipos.
Hoje vamos tratar do herpes simples, varicela e herpes zoster. 
HERPES VÍRUS TIPOS 1 E 2
É o herpes simples que todo mundo conhece. O herpes tipo 1 é aquele não genital e que está presente mais na face e no tronco. O herpes tipo 2 é o genital que tem transmissão sexual. Na prática podemos ter herpes tipo 2 na face e o tipo 1 no genital. 
Epidemiologia 
É considerada uma doença universal e mais de 90% dos casos a inoculação leva a uma infecção inaparente. A faixa etária que mais entra em contato com herpes são as crianças e maioria delas não terá sintoma nenhum somente 5-10% dos casos terá algum sintoma. Tendo essa infecção inaparente a pessoa se torna portadora crônica do vírus. Depois na vida adulta pode haver a reativação, que é o herpes recidivante.
 Em torno de 90% das pessoas nos países subdesenvolvidos tem sorologia positiva para herpes, já em países desenvolvidos isso cai para 70%. 
Transmissão 
Contato pessoal - pele e mucosas seja sexual ou oral.
Incubação
O período de incubação é curto varia de 4-5 dias. 
Aqui nós temos muitas vesículas que estão agrupas em cacho de uva sob uma base eritematosa. Com tempo faz uma exulceração, estouram, ficam murchas e irão dar lugar a crostas. Geralmente o paciente chega no consultório, ambulatório nessa fase aqui. 
Primo infecção herpética 
Ela ocorre nas crianças, aquelas que nunca tiveram contato com vírus irão ter sintomas mais graves que na recidiva, pode ter quadro de febre, dor em mucosa oral e orofaringe, comprometimento do estado geral. Na recidiva ocorre prurido e dor local geralmente. 
Essas lesões são chamadas de gengivo- estomatite herpética primária é a primo infecção da mucosa oral, pode ter ulcerações, mas elas são mais frequentes na mucosa. É um quadro persistente, mais de 10 dias. 
Recidiva 
Forma mais comum. O herpes fica latente nos gânglios sensitivos, gânglios do trigêmeo no caso do herpes tipo 1 e gânglios sacrais herpes tipo 2. Depois ele irá migrar através dos gânglios periféricos retornando à pele ou mucosas. 
As causam mais comuns que podem desencadear uma crise de herpes são pequenos traumas, menstruação, exposição solar intensa, período residual, estresse físico e/ou emocional. Geralmente a pessoa sente que vai ter, pois a lesão da pele é precedida por certo ardor ou prurido local. 
Complicações
· Infecção bacteriana secundária
Mais comum das complicações do herpes simples. As vesículas quando rompem viram porta de entrada para as bactérias ou se ocorre uma impetiginização. 
· Eczema herpético 
Acontece mais em crianças que possuem dermatite atopica, pessoas que possuem lesão de pele, pois a barreira está alterada. Pista são as vesículas sobre o eczema. 
· Herpes neonatal 
· Cegueira (ceratoconjuntivite herpética)
· Paralisia de nervos cranianos 
· Meningite e encefalite (acomete SNC)
Podem ocorrer em pessoas imunocompetentes, mas é menos comum. 
Diagnóstico diferencial 
· Impetigo bolhoso (crostas mericélicas – cor de pele, lembra infecção bacteriana)
· Eczema agudo (pode também formar bolhas maiores e não só vesículas)
· Dermatite herpertiforme (é uma lesão de pele correspondente à doença celíaca)
· Dermatite herpetiforme
Diagnóstico 
É clinico, não se faz nenhum exame de rotina, mas se precisar confirmar se faz o esfregaço ou citodiagnóstico de Tzanck. 
Esfregaço ou citodiagnóstico de Tzanck
É um método citológico que se faz uma raspagem do epitélio dentro da bolha, na verdade não é bem uma raspagem. Pega o epitélio interno da bolha contra a lamina e vai analisar no microscópio. Temos aqui células balonizantes que são características de infecção por vírus, por herpes principalmente, mas aqui não temos como ter certeza que é o herpes. 
Histologia por biopsia de pele
Feita com vesícula íntegra também não confirma que é o herpes. Vemos célula cheia como se fosse um saco de batatas com bolinhas dentro, pode aparecer inclusões virais. 
Sorologia 
Não é um exame de rotina. Não serve para diagnóstico, pois ele é clinico na maioria dos casos. Na lesão recidivante não é importante sorologia, pois mais de 90% da população tem sorologia positiva para herpes. Já na primo infecção nas crianças pode ser importante para detectar o IgM, pois aumenta no começo, já o IgG sobe no final para dizer que existe uma cura. Na recidiva poderia ser feito duas amostras com intervalo de duas semanas para detectar um aumento de IgG, pois a pessoa já vai ter IgG positivo, já é portadora crônica, na recidiva aumentaria esse IgG em 4x, mas nem sempre aumenta, então acaba sendo inútil na prática clínica. 
Tratamento 
Tratamento é sintomático nos casos leves. Caso tenha mais de 6 recidivas no ano tem indicação de profilaxia, vai tomar o aciclovir 5% por período mais extenso – 6 meses, até diminuírem as recidivas. É importante ter boa higiene das lesões para evitar complicações como infecção bacteriana secundária e os cremes como aciclovir 5% c penciclovir 1% podem ser uteis. 
Primo infecções 
Diferença é o tempo de tratamento. É um pouco mais estendido, cerca de 10 dias a dose é bem parecida. 
Recidivas (importante saber)
Geralmente não trata se for pequena, mas se for persistente e extensa usa aciclovir – dose de 200-400 mg 5x/dia por 5 dias. Faz de 4 em 4 horas, mas pula a dose noturna. Seriam 6 doses, mas ficam 5 porque foi tirada a noturna. 
Valaciclovir é uma pró-droga do aciclovir, preço está baixando. E o fanciclovir é uma pró-droga do penciclovir. São boas drogas com posologia mais cômoda, dada menos vezes ao dia. 
VARICELA HERPES ZOSTER (HHV3)
Causada pelo herpes do tipo 3, mais comum em crianças, mas podem ocorrer em adultos sendo mais graves nesse caso. 
Transmissão 
Se dá por via aérea e contato direto, o paciente necessita de isolamento de via aérea, altamente contagiante. Período de incubação é um pouco mais longo que do herpes. No herpes são dias, aqui é de 2-3 semanas, transmissão ocorre 2 dias antes e até 5 dias depois. Isso é importante para atestado, pois as crianças precisam de 7 dias de atestado (2 antes e 5 após). 
No início a criança tem febre, cefaleia e mal estar geral. Começa com surgimento de pápulas depois de vesículas com conteúdo turvo com halo eritematoso que rompem e formam crostas. Quem causa comumente vesículas são lesões virais, precisam disso em mente. 
A distribuição da varicela é centrípeta (cai em prova) as lesões predominam no tronco, mas pode acometer mucosas. O prurido é intenso e as escoriações provocam ruptura das vesículas podendo levar a infecções secundárias. Por isso precisa orientar tratamento com anti histamínico para diminuir o prurido. Teremos lesões em vários estágios de evolução, sendo uma característica importante da varicela, pápulas, vesículas... podem deixar cicatrizes. 
Complicações 
· Encefalite
· Infecção 
· Gangrena 
· Pneumonite
O primeiro trimestre da gestação pode cursar com má formação principalmente com microftalmia, catarata, atrofia óptica, atrofia SNC. 
Tratamento 
Nas crianças saudáveis não precisa tratar com antiviral. Tratamento sintomático, evitando prurido, infecção secundaria, higiene das lesões. 
Antivirais 
Indicados a adultos, pois tende ser um pouco mais grave e em imunossuprimidos. Eles devem ser começados 24 horas após início da doença, acham que dá tempo? Claro que não. Sintomáticos usando loções, anti-histamínicose antitérmicos. 
Profilaxia 
· Vacina 
É dada juntamente para cobrir três outros vírus sarampo, caxumba e rubéola. A tríplice viral antiga virou tetra viral - PNI hoje. É indicada com 1 ano de idade. A maioria de vocês não é vacinado para varicela. 
· Pós exposição 
Pessoa que não é vacinada não teve varicela na infância, ou seja, suscetível a varicela. Se é imunocompetente pode tomar vacina até 72 horas após o contato e vacina vai ser efetiva ainda.
· Imunoglobulina
Se a pessoa é uma gestante, prematuro, imunidade comprometida deve se usar a imunglobulina. Deve ser dada até 96 horas após o contato, para OMS até 10 dias. 
HERPES ZOSTER 
É a reativação do virus da varicela, ocorre a erupção de vesículas que ocorre seguindo um dermátomo. Esse dermátomo é importante para o diagnostico. Ocorre mais em idosos e adultos, podendo estar ligado a quadros de imunossupressão, pode acontecer em imunocompetentes, mas só ocorre em indivíduos com história prévia de varicela. Ela pode ser pouco sintomática e a pessoa nem lembra que teve varicela. 
Clínica
Aqui o vírus acomete o dermátomo inteiro, depois ele fica latente no gânglio dorsal, reativa e a lesão fica localizada no dermátomo. São lesões agrupadas e ocorrem com mais frequência no dermátomo torácico (53%), cervical, facial e pode atingir mucosas. Geralmente é unilateral. Pródromo quadro de dor antecedendo as lesões, sendo a principal característica. 
Complicações 
· Neuralgia pós herpética 
Pode acometer até 20% dos casos, mais comum
· Síndrome de Ransay-Hunt 
É uma combinação de paralisia facial, pois acomete o nervo facial, depois auditivo causando surdez e vertigem, também lesões no conduto auditivo externo e tímpano, essa é a pista para suspeitar dessa síndrome
· Sinal de Hutchinson
Vesículas na ponta do nariz, ele é inervado pelo nervo nasociliar que é ramo do nervo oftálmico V (ramo do trigêmeo), pode ter acometimento ocular, deve-se encaminhar para o oftalmologista avaliar, pois a lesão por herpes zoster no olho pode ser grave e levar a cegueira. 
· Infecção bacteriana 
· Paralisia de Bell (nervo facial)
· Meningoencefalite 
Tratamento
· Tratamento para imunocompetentes 
Aciclovir 800 mg 5 x/dia por 7 dias (dose dobrada) ou valaciclovir 1000mg 3x/dia. Nos casos graves o tratamento é endovenoso 10mg/kg 3x/dia. 
· Neuralgia pós-herpética 
Temos amitriptilina, gabapentina, age em dor crônica. Tópicos como capsaicina, lidocaína gel.
· Vacina
Zostavax é indicada para idosos, mas devem ser imunocompetentes, pois o vírus é atenuado, então os imunodeprimidos que mais precisavam não podem tomar. Ela reduz a incidência e gravidade da varicela, mas não altera a incidência do Zoster. 
Professora comenta que há uma vacina nova - SHINGRIX, mas que foi aprovada apenas ano passado nos EUA, ainda vai demorar para chegar no Brasil. É muito mais eficaz que a outra, talvez possa ser usada em imunossuprimidos, pois o vírus é inativado, mas ainda está em teste. 
HPV (HUMAN PAPILLOMAVIRUS) 
Se apresenta por meio de verrugas, que são proliferações epiteliais benignas. O vírus fica aqui no epitélio, faz proliferação da epiderme. 
Transmissão 
São contagiosas, auto-inoculável, quer dizer que quando uma pessoa toca uma verruga, manipula e coloca em outros lugares do corpo essas verrugas podem se espalhar, a transmissão é por contato simples soluções de continuidade. 
· Outros fatores 
É uma doença que pode ser considerada ocupacional, principalmente quem manipula carnes, como peixe. Imunodeprimidos como aidéticos, transplantados (70% dos transplantados renais).
VERRUGA VULGAR 
São pápulas cor da pele com superfície ceratósica. São distribuídas principalmente em mãos, região periungeal. Ocorrem mais em crianças. Os pontos negros na grande maioria são capilares trombosados. Incubação 1 a 6 meses. 
VERRUGA PLANTAR	
Causa dor para deambular, ocorrendo principalmente nas regiões de apoio, de pressão (calcanhar, metatarsos) causando dor (dor à pressão). São chamadas popularmente de “olho de peixe”. São pápulas ásperas, ceratósicas com pontos negros. 
Mirmécia ou mosaico – verrugas agrupadas profundas 
VERRUGA FILIFORME 
São aquelas mais pontudinhas, crescimento exofítico, comuns em face e extremidades. Devem procurar lesões em outro lugar. 
VERRUGAS PLANAS 
Pápulas rosadas disseminadas em maior número ou em pequenas quantidade, levemente elevadas, achatadas. Geralmente presentes em região frontal, mãos, queixo. Difícil de diagnosticar, pois não parece uma verruga, parece uma pápula achatada. 
VERRUGAS GENITAIS 
São causadas pelo HPV 6 e 11 (baixo risco oncogênico), são condilomas acuminados, lesões vegetantes. Na maioria das vezes são de transmissão sexual. HPV 16 e 18 geram lesões acastanhadas, esses são de alto risco oncogênico. Temos proliferação gigante na camada córnea. 
Diagnóstico diferencial
Calos, ceratose actínica (verruga plana), ceratose seborreica ( face e ombros).
Tratamento 
Cuidados gerais para manicures (principal fonte de infecção), manipulação do vírus e traumas. Pode haver regressão espontânea 2/3 dos casos, mas demora cerca de 2 anos. 
Opções:
· Acido salicílico + ácido lático 
· Podofilotoxina ( contraindicado em gestante), ATA
· Crioterapia 
· Eletrocoagulação 
· Cirurgia: evitar nas plantares ( forma cicatrizes que incomodam)
· Imunomoduladores
MOLUSCO CONTAGIOSO (poxvírus)
Ocorrem mais em crianças com dermatite atópica, mas podem ocorrer na população em geral. Transmissão se dá por contato e a incubação pode variar de 14 dias – 6 semanas. Acometem mais face e genitálias (transmissão sexual), no entanto podem aparecer em qualquer local da pele.
As lesões são pápulas eritematosas à róseas que possuem uma umbilicação central (depressão central). São milimétricas 1-2 mm, várias lesões agrupadas, já se forem maiores e persistentes pensar em pacientes imunodeprimidos. Pode haver inflamação ao redor da pápula. 
Diagnóstico diferencial 
· Hiperplasia sebácea
Aparece mais em face de idosos, por isso a faixa etária é bem importante. Possui uma umbilicação central também, no entanto é mais amarelada 
· Carcinoma basocelular 
· Mília 
Pápulas bem pequenas e amareladas. 
Tratamento 
Curetagem – eletivo, passa uma anestesia tópica e faz uma curetagem como se fosse arrancar um pedaço. A biópsia raramente é necessária e podem involuir espontaneamente. Crioterapia também pode ser usada como tratamento. 
Varíola 
Foi erradicada em 1979. 
ERITEMA INFECCIOSO (cai muito em prova)
Não há dúvida diagnóstica, pois a história clínica é muito característica. É chamada também de “quinta doença”. Temos pápulas róseas ou vermelhas que podem disseminar para o antebraço com um aspecto “rendilhado”, mas antes disso a criança ficou com a bochecha vermelha, temos o que chamamos de “face esbofeteada”. Transmissão por via respiratória durante período anterior ao surgimento das lesões. É causada pelo Parvovirus B19. 
DOENÇA MÃO-PÉ-BOCA
Causado pelo Coxsackie A16, que é um enerovírus e a transmissão é fecal-oral. Temos lesões na mão, pé e boca e de pródromo febre e mal-estar. Na boca vesículas e úlceras, aftas na boca e vesículas menores na pele. Tratamento só de suporte. 
CASO CLÍNICO 
ID: M.J.H.R, FEMININO, 58 ANOS
QP: “feria no corpo”
HMA: Há 2 dias com lesões tipo vesículas em hemitórax esquerdo, de início súbito, extremamente dolorosas e que “vazam ao estourar”. Refere temperatura, medida há 20 horas de 37,4 graus. Em uso de aspirina para dor. Sem outras queixas. Nega quadro semelhante previamente. 
HMP: HAS, dislipidemia, não soube referir sobre doenças próprias da infância, mas acha que teve “todas”.
1. Descreva as lesões
Vesículas agrupadas com base eritematosa, estando distribuídas em um dermátomoto. Cada nervo tem um trajeto e de acordo com eles serão as lesões por herpes zoster. 
2. Qual o diagnóstico clínico?
Herpes zoster pela idade do paciente e pela distribuição pelo dermátomo
3. Necessita exame complementar? Qual? 
4. Cite 2 diagnósticos diferenciais 
Herpes simples, dermatite de contato 
5. Qual o tratamento? 
Aciclovir 800 mg 5 x/dia por 7 dias.
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