Dermatozooses: Escabiose ou Sarna

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Townsville Company 		Dermatologia, 14/03/2018
AULA 04– DERMATOZOONOSES
INTRODUÇÃO
O tema de hoje são as dermatozoonoses. Definidas por lesões de peles causadas ou por insetos, ou por animais ou parasitas. Aula extremamente importante para o médico. Saber diagnosticar e fazer a conduta. Nem toda coceira é sarna. Os temas de hoje são: escabiose, pediculose, miíase, larva migrans e tungíase.
· ESCABIOSE OU SARNA
A escabiose é causada pelo parasita Sarcoptes scabiei. 
Quem faz as lesões de pele na verdade é a fêmea, uma vez que ocorre a cópula ela entra dentro, ao entrar na pele ela faz a primeira lesão elementar da escabiose: o sulco. Ela faz então um sulco escavado dentro da pele e aí que ela vai aninhar dentro da pele depositando seus ovos, em uma proporção de 2 a 3 ovos por dia na camada córnea.
Ela morre em poucas semanas e as larvas vão eclodir em 3-4 dias no máximo 2 semanas, onde então temos a fase adulta desses agentes. Por isso é importante no tratamento a gente sempre repetir o tratamento após 7 dias. A maioria dos tratamentos existentes não elimina os ovos, eliminam somente a forma adulta. Trata-se normalmente e após 7 dias nós repetimos. 
Epidemiologia
Todas as raças e classes sociais são acometidas pela escabiose. 
Convívio próximo, más condições de higiene e pobreza favorecem a disseminação da escabiose. Então os aglomerados, os pacientes que estão institucionalizados. 
A transmissão por contato próximo ou fômites contaminados. O fômite é qualquer objeto inanimado ou substância que pode absorver, reter e transportar organismos contagiantes ou infecciosos de um individuo a outro. Como toalha, roupa, escova, produtos de compartilhamento podem ser esses fômites. Por isso é importante no tratamento que a gente oriente os pacientes com sarna a trocar a roupa de cama e a roupa diariamente. 
Os sarcoptes morrem em menos de 1 semana fora do hospedeiro. E ela costuma ser cíclica, ou seja, a cada 10 a 15 anos a gente tem algum surto. O próximo surto é então provavelmente próximo, com pessoas abrindo com a clínica característica. 
Clínica
Como reconhecer escabiose? Primeira coisa é o prurido. Escabiose coça muito, lesões de pele sem prurido é muito difícil ser escabiose. O prurido é noturno e muito intenso. A pessoa escoria bastante a pele. 
Perguntar sempre sobre os contatos, se há mais alguém da família que esta se coçando, para ver os portadores da doença.
Essas três características são importantes e auxiliam muito no diagnóstico:
· Encontrar o sulco- é onde esta a fêmea.
· Distribuição das lesões- escabiose gosta de lugar quente, gosta de dobras, não gosta de superfície extensora de pernas e braços.
· Presença de lesões secundárias
Esses quatro pilares (prurido noturno e muito intenso; o sulco; distribuição das lesões e presença de lesões secundárias) auxiliarão muito no diagnóstico. Não é qualquer coceira que você vai ficar tratando escabiose. 
CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES
· SULCO: 
O sulco então são pequenas saliências lineares não maior que 1 cm. São pequenas escavações na região da camada córnea, que na sua extremidade encontra-se uma vesícula ou pápula que é onde esta a fêmea do ácaro, é do tamanho da cabeça de um alfinete.
Na imagem ao lado temos uma fêmea, seus ovos e o que chamamos de cíbalos que são as fezes da fêmea. Se encontrar qualquer um desses elementos no exame complementar já fecha o diagnóstico.
· LOCAIS CARACTERÍSTICOS DA ESCABIOSE
Espaços interdigitais da mão e do pé (uma das primeiras áreas que vamos atrás), axilas, cintura, nádegas, nas mulheres as mamas e regiões genitais. A escabiose tem por característica gostar desses lugares mais quentes do corpo. Sempre procurar esses locais primeiro antes de procurar abdome, braço e perna, áreas que escabiose afeta menos. Prestem atenção no padrão de distribuição das lesões. 
A pápula é a lesão que encontramos na escabiose é bem pequena, 1-2mm. E o que aumenta a lesão é o fato da pessoa escoriar. As pápulas são resultantes da reação alérgica ao ácaro e seus produtos e vai surgir de 3-4 semanas após a infecção inicial. 
Aqui no adulto então temos as áreas características. Lesões pruriginosas em bolsa escrotal, principalmente papulo-nodulares, é escabiose até que se prove o contrário. Isso é outra dica para fazer o diagnóstico nos homens.
Mas essas áreas nos adultos elas são bem característica, não pega muito face e poupa áreas que não são tão quentes do organismo. 
Na criança ela já é um pouco diferente. Ela tem muito acometimento de face e extremidade, também com predomínio da região genital. A gente vê pápulas pequenas, a maioria escoriada. 
A gente vê acometimento de face então mais do que o adulto, acomete interdigital¸ ela é bem acometida. As crianças às vezes fazem uma reação tão inflamatória que o achado das vesículas e das pústulas não é incomum podemos achar ao contrario do adulto. Crianças muito pequenas que não tem o reflexo de coçar, não haverá tanta escoriação, mas é aquela criança extremamente irritada, não consegue dormir, comer e chora muito porque são lesões que incomodam o paciente. Pode fazer lesões maiores. 
Notem que em criança a lesão fica mais disseminada que a adulto, o bebe tem uma superfície corporal mais quente. Região palmo plantar já há vesículas e pústulas, um quadro mais exacerbado. 
Em criança então sempre olhar mãos, pés e faces. Há crianças que fazem até lesões maiores, papulo-nodulares com vesículas. 
Em mama, em mulheres, também é comum. Note que as crostas hemáticas são comuns, o paciente se coça muito na lesão. Em região abdominal também teremos pápulas eritematosas. Ela não costuma fazer vesícula em adultas, mas em crianças acontece. 
No adulto é mais escoriação e o sulco, com os achados pruriginosos mesmo. 
· LESÕES SECUNDÁRIAS
Na escabiose a escoriação é a primeira. 
Em segundo a infecção secundária, então os pacientes vem com crostas milicéricas, lesões mais purulentas, a gente já sabe que ele fez uma impetiginização, eles precisam, além do tratamento, do uso de antibiótico. 
E a eczematização, são pacientes que começam (ou por resposta imune própria do hospedeiro- que fazem com que a alergia fique pior- ou pelo uso de vários produtos irritantes na tentativa de melhorar a lesão) a piorar, aumentar a reação e irritar a superfície da pele. 
FORMAS ATIPICAS 
Cuidar com formas atípicas.
Os pacientes com higiene excessiva muitas vezes não fazem o quadro característico, tem lesões mínimas, mais discretas, o prurido não é mais tão abundante e as vezes fazemos o tratamento empírico. 
Crianças, como elas fazem as lesões eczematosas pode confundir, tem que examinar toda ela, examinar palmas e plantas, e examinar os pais, geralmente os pais também são portadores da doença, ela se dissemina entre as pessoas que moram na casa. 
Idosos, eles fazem reação mínima, porém com prurido intenso. Fazemos tratamento empírico também pelo fato das lesões não serem tão aparentes.
A escabiose pode ser mascarada (Iatrogenia): pelo uso de corticóides ou outros medicamentos que não tratam a doença apenas disfarçam os sintomas. 
Sarna nodular: encontrada mais no sexo masculino, em região genital. O achado de pápulas e nódulos em região de pênis ou bolsa escrotal já fazem com que a gente pense no diagnóstico, é bem característico. Elas são pruriginosas e se dão por sensibilidade a degradação dos produtos do ácaro, é uma reação imune
Sarna crostosa: também chamada de sarna norueguesa. Ocorre mais em imunodeprimidos, desnutridos, HIV. São crostas espessas e aveludadas. Com grande numero de parasitas, altamente contagioso, não pode deixar passar. Se você encostar-se ao paciente a chance de se infectar é muito grande. Prof. Conta que teve um paciente internado no HC que ele tinha placas crostosas, diagnosticado com a sarna crostosa, ele infectou o andar inteiro, inclusive toda a enfermagem. 
ESCABIOSE ANIMAL
Os pacientes se preocupam de ter pegado dos animais. Mas, geralmente, eles são específicos para espécie em infecção. É difícil pegar animal para humano, mais comum é humano para humano, gato para gato e cãopara cão. 
Pode acontecer casos de pegar escabiose animal, mas ela é auto-limitada. Ele não sobrevive muito no estrato córneo do humano, não é adaptado para isso. Porém, quando a pessoa continua com seu animal de estimação e possui facilidade de re-infecção (frequente), nesses casos, a gente recomenda como tratamento: isolamento e o tratamento específico do animal. 
O quadro clínico é mais discreto, as lesões são mais limitadas à área de contato com animal, não é incomum o animal passar sarna para o ser humano, mas é mais frequente humano-humano.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Dermatite de contato
· Dermatite atópica: Ela pega nas dobras, são lesões que confundem.
· Dermatite herpetiforme ou doença de Duhring: ela faz muito prurido também e por isso confunde com escabiose.
· Picada por outros insetos: principalmente, em crianças pequenas por elas fazerem reações mais exacerbadas. 
· Farmacodermia: reações a medicamentos.
EXAMES COMPLEMENTARES
Indicados para quando eu tenho dúvida.
· Escarificação do sulco: Encontra-se o sulco, entra com uma lâmina e realiza a escarificação, coloca isso em microscópio. Ao achar os ovos, ou as fezes ou o próprio ácaro eu fecho o diagnóstico. 
· Biópsia de pele: Você encontra o agente na camada córnea que faz o diagnóstico também. 
Então são dois exames complementares que a gente utiliza da escabiose. Mas muitas vezes a clínica é tão característica que não tem necessidade.
· Um complementar que pode auxiliar o diagnóstico é a dermatoscopia do sulco. A gente encontra um pontinho mais amarronado no final do sulco.
· E tem dúvida e não tem disponibilidade eu posso fazer uma prova terapêutica: eu trato o paciente e olho ele de novo. 
TRATAMENTO
Cuidados gerais:
Aqui é uma parte importante, vemos que alguns colegas não sabem tratar.
· Orientar os pacientes quanto as fontes de contaminação. 
· Vestimenta e roupas de cama: lavar, passar ferro quente e troca diariamente, isso é o suficiente, não precisa ferver nem fazer nada mirabolante, como colocar substâncias químicas nas roupas, não tem necessidade.
· Afastar ele do meio até 24 horas após o término do tratamento, isso para interromper o ciclo de transmissão da doença.
· Tratar os contatos e pessoas que moram na casa, independente ou não deles terem sintomas. Todos tem que tratar juntos, porque senão o paciente se reinfecta.
· Buscar fontes de contaminação. Isso quando o paciente frequenta creches, escola, ou hospital, as vezes a gente pede para o paciente fazer um alerta para ocorrer uma busca e ver se não há mais fontes de contaminação, porque essas pessoas precisam ser tratadas.
Tratamentos tópicos:
Vemos muito o uso de Ivermectina no tratamento da escabiose e há estudos comparativos que mostram que o tratamento tópico é mais eficaz que o tratamento via oral.
Sabonetes não são recomendados. Ele faz muita dermatite de contato, é irritativo. A indicação somente é em surtos de escabioso, muito difícil a gente usar, o sabonete escabicida pode piorar decorrente do uso.
O que mais utilizamos na prática é a Permetrina 5%. Como o paciente faz? Uma aplicação, no adulto é do pescoço para baixo, ele dorme com o produto, lava de manhã e depois repete por 7 dias, na criança a gente aplica no rosto e no corpo, tem que acrescentar o rosto porque são áreas que as crianças fazem lesões de pele, mesma coisa: coloca no rosto e corpo para baixo, dorme, lava no outro dia e repete isso em 7 dias. A gente sempre faz a repetição do tratamento
Monossulfiram e Lindane hoje em dia a gente não usa mais, eles fazem muitas reações tóxicas, principalmente pediátricos, tanto que foram retirados do mercado ou é difícil achar.
Outra coisa que existe no posto de saúde é o benzoato de benzina 25%, para adulta usa puro, para criança diluia metade com água. O benzoato de benzila é usado de forma um pouco diferente: aplica a noite, lava de manhã, porém isso durante 3 dias seguidos. Ai espera 7 dias e faz por mais 3 dias. A gente usa ele mais. O problema do benzoato de benzila é que ele tem um derivado do Bálasamo do Peru que faz dermatite de contato em vários pacientes, o problema é sua irritabilidade. A vantagem é que ele está disponível na saúde pública, alternativa que o governo dá.
Alternativa, principalmente, para gestante e crianças pequenas é enxofre precipitado de 5 a 10%. Ele é todo irritante, a gente não deve manipular o paciente aplica igual ao benzoato de benzila: aplica a noite, lava de manhã, porém isso durante 3 dias seguidos. Ai espera 7 dias e faz por mais 3 dias. Ele é um pouco pegajoso e escuro, prejudica a roupa de cama, mas para essas situações ele é muito seguro de usar. Sempre lembrar: repetição após sete dias quando a gente trata.
Tratamento sistêmico
Deles, o mais efeito é Ivermectina a dose é calculada por kg de peso. São comprimidos de 6 mg. Adultos geralmente usa dose de 2 comprimidos em dose única e repete após 7 dias. Ele é contraindicado em crianças abaixo de 5 anos, grávidas e mulheres em amamentação. Nesses casos o tratamento tópico é de eleição. Lembrar que ele tem uma hepatoxicidade, tem que cuidar com hepatopatas. Pode fazer irritações, artralgia, febre, lesões de pele, hipotensão. E ele é indicação formal para tratamento de sarna crostosa. Na sarna crostosa a indicação é usar tratamento sistêmico mais tópico. Existe na literatura o uso tópico da Ivermectina em loção, com resultados bem interessantes, ele se equipara a permetrina 5%, porem no Brasil a gente ainda não tem. 
Dúvida: o afastamento do paciente é um dia depois da primeira aplicação, ou desde a primeira aplicação até a última? 
Resposta: Desde a primeira aplicação até a última, ele ficará pelo menos 2 semanas afastado, independente do quadro. Porque ele estará transmitindo para outra pessoa, você tem que interromper esse ciclo de transmissão da doença, independe da clínica.
Isso obrigatoriamente vocês tem que saber reconhecer, tratar e orientar esse paciente.
Considerações
Tratar as complicações, se tiver infecção secundária bacteriana deve-se usar antibiótico, se tiver muito prurido entrar com anti-histamínico. E ¸isso vai nas orientações, lembrar ao paciente que o prurido pode persistir até 2 até 4 semanas após o tratamento, se não ele pensa que não melhorou e fica fazendo uso continuo do medicamento sem pensar. 
Se eu perguntar na prova as orientações: não é higiene local das lesões, isso que vocês escrevem esta errado.
· PEDICULOSE
São insetos pequenos que parasitam o couro cabeludo e o corpo, dependendo da área que ela vai fazer sua infecção, é um agente diferente. Nós teremos:
· Pediculus humanus capitis: fazendo o piolho.
· Pediculus humanus corporis: fazendo a pediculose do corpo.
· Phtirus púbis: fazendo a pediculose pubiana, o chato. 
PEDICULOSE DO COURO CABELUDO OU “PIOLHO”
Notem que o inseto é um pouco diferente, da sarna ele é todo arredondado. Esse é comprido, pode-se visualizar em alguns pacientes. O ciclo dele é de 40 dias e ele pode depositar ate 300 ovos por semana (notem como a infestação do couro cabeludo é rápida). 
Os ovos ou lêndeas vão ficar aderidas a haste do cabelo e vão se desenvolver em temperaturas acima de 31 graus. Entao geralmente os ovos viáveis estarão mais perto do couro cabeludo, quanto mais longe do couro cabeludo essa lêndea menos viável ela é. Outra coisa: o cabelo cresce cerca de 1 cm ao mês, quanto mais distante do couro cabeludo tiver a lêndea, mais tempo de doença/lesão sem tratamento o paciente tem.
Quando os ovos eclodem ficam as cascas das lêndeas aderidas a haste do cabelo.
Epidemiologia
Comum em crianças, vemos bastante no sexo feminino (pelo cabelo comprido).
Dificuldade de higiene, pobreza, falta de conhecimento – favorecem a infecção, muitas vezes o paciente tem uma coceira na cabeça e não vê, ou não pede para ninguém dar uma olhada, e as lêndeas estão lá
Transmissão
Se dá pelo contato cabeça a cabeça., inclusive acham que a selfie pode facilitar a disseminação do piolho no nosso meio. Questiona-se se escovas e chapéus funcionam como fômites, mas, em geral, nós pedimos para ferver a escova ou para deixar um escovaseparada só para o paciente. O inseto vive fora do hospedeiro por até 55 horas.
Clínica
Faz prurido. O encontro das lêndeas, mesmo que a gente não encontre o bichinho, já favorece o diagnóstico e elas têm um formato de gota, o que facilita na diferenciação com a caspa e o cilindro capilar. É difícil encontrar o parasita.
É comum que os pacientes façam impetiginização secundária e muitas vezes nós temos que fazer antibiótico. Nas mulheres, uma dica para fazer diagnóstico é que é comum encontrar erupção papular na nuca, então, a coceira é mais nessa região e, quando a gente vai ver, está cheio de pápulas eritematosas.
Aqui a gente tem uma imagem do agente, mas como eu falei para vocês, achar ele assim é mais difícil. A gente encontra muito mais as lêndeas.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito quando são encontradas as lêndeas ou o próprio parasita. Normalmente, nós vamos encontrar as lêndeas e é só usar uma lente que a gente já enxerga elas. 
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial para as lêndeas é a caspa, já que a dermatite seborreica faz essa descamação. A diferença é que ela não é aderida à haste; você dá uma batidinha e aquilo se destaca da pele. A piedra branca é uma infecção por fungo da haste capilar, fazendo bolinhas brancas no cabelo. E o cilindro capilar, que é a continuação da bainha radicular externa do cabelo; ele cresce junto com a haste, como se fosse uma capa em volta desta.
O diagnóstico diferencial considerando a pele inclui eczema, dermatite seborreica e picada de inseto (nuca).
Tratamento
É preciso tratar todos os contatos. As roupas de cama e de corpo precisam ser lavadas, secadas a quente e passadas a ferro. A gente indica ferver pentes e escovas e remover as lêndeas com pente fino. A gente aconselha os pacientes a misturar uma parte de vinagre para uma de água, colocar no cabelo, deixar 15 minutos e depois passar o pente fino, de modo a fazer uma extração mecânica das lêndeas. 
Tópico
Existe o xampu e a loção (permetrina 1-5%, deltametrina 0,02%). O xampu é a 1%. A gente aplica, deixa agir por 10 minutos e depois lava; o processo é repetido em 7 dias. Se for usar a loção, a gente faz igual na escabiose: deixa agir durante a noite toda e lava de manhã; repete depois de 7 dias. O xampu é mais prático.
Sistêmico
Pode se usar Ivermectina também. Claro que o tratamento tópico é mais eficaz. Quando há risco de resistência, a gente pode usar sulfametoxazol/trimetoprim, mas isso é mais para o especialista, na minha prática eu precisei usar uma vez só. 
Falha de tratamento
Isso pode acontecer quando: o paciente não fez direito o tratamento, não usou a quantidade correta da medicação, o diagnóstico não foi feito corretamente e é outra coisa, não retirou as lêndeas com eficácia, fez reinfestação (voltou para o meio onde foi infectado e começou tudo de novo; isso é muito comum em escolas) ou tem um caso de resistência, mas isso é bem raro. Então, sempre que acontece um caso de falha, nós precisamos fazer a anamnese toda de novo, para descobrir o que aconteceu.
PEDICULOSE PUBIANA OU FTIRÍASE
O agente é chamado de chato (Phtirus púbis) e é um bichinho diferente, ele tem essas garras e esse corpo achatado. Ele pega pelos pubianos e perianais, mas também pode acometer cílios e sombrancelha. 
Clínica
A transmissão se dá por contato sexual ou fômites de vestimentas. O paciente vai ter prurido em região pubiana e o diagnóstico é bem fácil, porque você enxerga o agente. Ele faz eritema e crostas hemorrágicas onde ele pica. Os livros descrevem o achado de mácula cerúlea, que é acinzentada, violácea, mas não é muito visto na prática. A gente também pode encontrar escoriações, infecção secundária e linfadenopatia. 
Tratamento
Às vezes, a raspagem dos pelos do local é suficiente (remoção das lêndeas). O tratamento do parceiro/contato é importante e o tratamento costuma ser igual ao da escabiose (slide: Loção permetrina 5%, deltametrina 0,02%: 2 dias seguidos e repetir após 7 dias). Quando o agente está nos cílios, o tratamento também é remoção mecânica das lêndeas e vaselina 2x/d. E também pode ser feira Ivermectina oral (250 microgramas/kg; repetir após 7 dias).
PEDICULOSE DO CORPO
O agente é o Pediculus humanus corporis. Esse está mais associado à higiene precária, de modo que nós encontramos mais em pacientes indigentes, moradores de rua. São lesões urticariformes que fazem prurido variável e encontram-se, geralmente, em áreas de contato com a roupa, uma vez que o agente fica nas dobras da roupa. As áreas de região interescapular, ombro, axilas e nádegas são as mais acometidas. 
As pápulas que se formam são diferentes; elas são mais espalhadas. E a dica é olhar a roupa, já que é onde os bichinhos estão, normalmente. 
Tratamento
Nesse caso, o tratamento é a higiene e lavagem das roupas. Também é possível fazer um tratamento sintomático.
· MIÍASE
São afecções causadas por larva de mosca. A gente pensa que não é comum, mas é. Ela pode ser primária, na qual a larva é implantada dentro da pele sadia, e pode ser secundária, na qual os ovos estão em lesões pré-existentes, como ulcerações.
Classificação 
Na primária (parasita obrigatório), eu tenho duas formas clínicas: a miíase migratória, na qual a gente ingere alguma coisa e a larva se desenvolve dentro do intestino; miíase furunculoide, na qual o parasita se encontra dentro da pele.
A secundária é parasita ocasional. Ela pode ser cutânea, se está dentro de uma ferida/úlcera de perna, por exemplo; pode ser cavitária ou intestinal.
MIÍASE FURUNCULOIDE
É a forma mais comum; é chamada popularmente de berne. É causada por larvas da mosca Dermatobia hominis e acontece mais em locais com alta temperatura e umidade. Essa mosca deposita os ovos em outros agentes que vão pousar no ser humano e projetar os ovos. Ele penetra na pele, desenvolve por 30-70 dias, depois ele se desenvolve no solo e nasce o inseto. É mais ou menos esse o ciclo. 
O que a gente vê na clínica é essa parte da larva que penetra na pele. Esse buraquinho que vocês veem na imagem é o que nos ajuda a fazer o diagnóstico. 
Manifestações clínicas
Geralmente, a penetração dessa larva é despercebida, o paciente não sente dor nem nada. Com o passar do tempo, forma esse nódulo furunculoide. Ele não é tão inflamado como um abscesso ou um cisto infectado. A dica é olhar essa porção central com orifício; geralmente, de tempos em tempos, há uma drenagem de líquido seroso e, se você parar e prestar atenção, pode ser possível observar a movimentação da larva. Então, a drenagem de líquido seroso e a movimentação da larva ajudam no diagnóstico. É comum o paciente se queixar de dor em ferroada.
Pode ocorrer infecção secundária, então pode haver abscesso ou celulite associados.
Diagnóstico
É feito clinicamente, observando a drenagem de líquido seroso e a movitmentação da larva, como eu havia falado. É muito raro se fazer biópsia de pele.
Diagnóstico diferencial
Tem que ser feito diagnóstico diferencial com furúnculo, abscesso, cisto epidérmico roto, reação de corpo estranho e tungíase. 
Tratamento
Você pode fazer oclusão e retirada ou excisão e retirada. 
Aqui é uma em couro cabeludo; você anestesia o local, abre e faz a retirada. 
MIÍASE SECUNDÁRIA
O principal agente é a mosca varejeira (Cochliomyia maccellaria). Geralmente, associada à falta de cuidados e higiene. A clínica é muito fácil, uma vez que é possível visualizar as larvas movimentando-se ativamente no local acometido. Nós já tivemos pacientes que nós tivemos que levar para o centro cirúrgico e sedar para tirar uma por uma de tanta larva que tinha. 
Ela pode ser cutânea (ulcerações), cavitária (nasal, orelha, órbita ou nasofaringe) ou intestinal (ingestão de larvas em alimentos ou bebidas contaminados). Eu já vi dentro da órbita. 
Tratamento
A gente coloca uma solução com éter ou nitrogênio líquido para matar as larvas ou damos anestesia local e vamos tirando uma por uma. Também pode ser feita retirada cirúrgica, se necessário.
· LARVA MIGRANS CUTÂNEA
Também pode ser chamada de dermatite linear serpeante ou bicho geográfico. É causadapelo Ancylostoma brasiliensis ou caninun. Os ovos se desenvolvem em terreno arenoso, úmido e quente e se tornam larvas infestantes em uma semana. Como o pessoal está levando muito animais de estimação para parques e praias, a gente tem visto um número cada vez maior de larva migrans. 
Manifestações clínicas
Essas larvas penetram na derme, é um pouco mais profundo e nós vamos encontrar esse trajeto linear serpeginoso. Quando você palpa, ele é mais elevado e na ponta, na porção mais distal, vai ter uma pápula. Pode cursar com prurido e também pode complicar, fazendo eczematização e impetinização; impetinização é o que eu vejo mais. É bem comum na Ilha do Mel, por exemplo. Tem alguns locais que nós sabemos que é comum de as pessoas pegarem. 
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, basicamente, mas, em casos de dúvida, pode ser feita a biópsia de pele.
Diagnóstico diferencial
Deve ser feito o diagnóstico diferencial com as tíneas; dermatite de contato; quando houver infecção secundária, impetigo e estrogiloidíase cutânea, que é outra parasitose.
Tratamento
Eu já vi aluno falando que é para riscar com caneta bic em volta da lesão ou que você pega um palitinho, coloca em cima da lesão e vai puxando. Isso não existe, ok? O tratamento pode ser tópico com Tiabendazol (5%) por 2 semanas ou sistêmico com Albendazol (400 mg/dose única), Ivermectina (dose única) ou Tiabendazol (25 mg/kg/dia – 2x/dia por 3 dias; máximo de 3g/dia). 
Também é muito importante que se faça profilaxia, ou seja, não andar descalço, tomar cuidado quando for sentar na areia e não levar cachorros e gatos para locais em que possam ocorrer essas contaminações.
· TUNGÍASE
É bicho de pé e é causada por uma pulga (Tunga penetrans), chamada popularmente de “pulga da areia”. Ela é a menor pulga que se conhece (<1mm), vive em solo seco e quente e em chiqueiros e a transmissão se dá pelo contato com o solo quando se anda descalço. 
Clínica
Quando fecundada, a fêmea penetra na pele e o desenvolvimento dos ovos vai ocorrer dentro do seu abdome. O que a gente vê é a parte traseira da pulga; a parte anterior está lá para dentro e ela vai se alimentar do sangue do hospedeiro. 
O paciente vai apresentar prurido local, dor e faz uma pápula amarelada com um ponto escuro central. 
Aqui a gente tem a saída dos ovos.
Diagnóstico diferencial
Aqui, é muito importante que a gente não deixe passar o melanoma acral; uma coisa que ajuda é quando há pigmento ao redor da lesão. Se tiver lesão pigmentada, é obrigatório que a gente exclua melanoma acral. O melanoma acral é grave, porque o diagnóstico é feito tardiamente e, muitas vezes, o prognóstico já é ruim.
Outro diagnóstico diferencial é verruga plantar, que vocês já viram em outra aula. Elas fazem pontos pretos, que são os capilares trombosados e pode confundir. E a miíase, que também pode confundir, porque faz aquele nódulo furunculoide.
Tratamento
A gente faz uma anestesia local, faz um incisão e retira a pulga. 
Se tiver infecção secundária, você trata; se tiver poucas lesões, nós fazemos extração com agulha estéril ou cauteriza ou faz uma cirurgia convencional. Quando a gente retira a pulga, ocorre a saída dos ovos. 
Tratamento sistêmico
Esse aqui foi descrito fora do Brasil, mas era um paciente brasileiro que foi para esse outro país e tinha essas várias lesões nos pés que faziam até deformidade de unha. Quando eles biopsiaram, viram que era tudo bicho de pé. Para esse paciente que tem lesões múltiplas, é indicado tratamento sistêmico. O tratamento de eleição é o Tiabendazol (25 mg/kg/dia – 2x/dia por 3 dias; máximo de 3 g/dia). Não é porque termina em - azol que é antifúngico. O tiabendazol é um antiparasitário. O comprimido é de 500 mg, então, a gente faz duas vezes ao dia nessa dose máxima de 3 g/dia. Uma alternativa para o Tiabendazol é a Ivermectina (6 mg-2x/dia) e o Albendazol (400 mg/dia por 3 dias). Então, o tratamento sistêmico é indicado quando há lesões múltiplas.
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