LESÕES PRÉ-MALIGNAS DA PELE

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Townsville Company		Dermatologia, 16/05/18
AULA 12- LESÕES PRÉ-MALIGNAS DA PELE
INTRODUÇÃO
Então vimos as doenças benignas na aula passada e vamos passar para as pré-malignas para entrar no próximo módulo que são as lesões malignas não melanoma na pele. 
Os temas que serão abordados nas aulas de hoje: queratoacantoma, ceratose actínica (muito importante, um dos grandes motivos de encaminhamento aqui para o hospital), doença de Bowen, eritroplasia de queyrat e leucoplasia. 
A gente tem que lembrar que a predisposição para as lesões pré-malignas e câncer de pele é multifatorial. Existe uma susceptibilidade genética da pessoa (pessoas de pele clara, olho claro e cabelo claro) são as mais propensas a fazerem esses tipos de lesões. Porém, os nossos hábitos também são responsáveis por essas mudanças que acontecem no nosso DNA: falta de proteção solar, queimaduras durante o verão ou em caminhadas (toda vez que pegamos um ‘’torrão’’ aumentamos o risco prevalente de ter uma lesão pré-maligna ou maligna da pele), outra coisa são os bronzeamentos artificiais, essas câmaras de bronzeamento, sabemos que há um aumento de risco bem grande para melanoma por exemplo. A exposição ocupacional também. Como muitos trabalhadores de construção civil que trabalham expostos ao sol. Os próprios protetores nesses casos já entram como Equipamento de Proteção Individual. A gente sabe também que o numero aumentado de pintas, principalmente nevos atípicos, também é um outro fator de predisposição. Os nossos hábitos, em geral, também fazem parte desse aparecimento que estamos tendo.
A detecção precoce é importante para que o paciente não evolua para as lesões mais difíceis de tratamento. 
· QUERATOACANTOMA
É a primeira entidade que veremos. Pode ser chamado de ceratoacantoma. 
Geralmente eles são tumor de pele de crescimento extremamente rápido que isso chama atenção do paciente e do clinico. Geralmente acomete pessoas após os 50 anos, uma população de idade mais superior. Afeta ambos os sexos e tem como característica aparecer em áreas expostas. 
Então pacientes que não usam protetor solar, que tomam muito sol, com pele clara são os mais predisponentes a terem o queratoacantoma. 
Pseudomaligno x maligno: O queratoacantoma é discutível na literatura. A gente sabe que se olharmos os livros mais antigos ele é colocado dentro das lesões benignas (pré-malignas) da pele. E que se voce estudar os livros atuais, alguns deles já consideram ele uma lesão maligna. Isso porque, na verdade, histologicamente, ele é uma variante de carcinoma espinocelular. Quando a gente recebe o laudo alguns patologistas até colocam: ‘’carcinoma espinocelular variante queratoacantoma’’. Porém o queratoacantoma no seu comportamento ele possui uma evolução mais tranquila que o próprio carcinoma espinocelular invasor.
Muitas vezes ele até sofre regressão espontânea e raramente ele faz metástase. Então o comportamento dele é um pouco mais benigno.
Só temos que lembrar os pacientes que tem neoplasias múltiplas, múltiplos queratoacantoma que podem ter uma associação com síndrome de Muir-Torre (ou seja, ele pode ter neoplasias internas)
Clínica
Como é a clínica dele? São lesões que geralmente começa com uma pápula eritematosa que rapidamente- 4 a 8 semanas- evolui para um tumor. Tem um crescimento extremamente rápido.
Se a gente for comparar com basocelular ou espinocelular: esses demoram anos até meses para fazer a tumoração, aqui em duas três semanas a lesão cresce bem rapidamente. 
Essa pápula é endurecida, firme a palpação. Com o crescimento dele faz uma cratera central, ou seja, uma depressão e uma ulceração no meio. 
Ela é ocupada por massa córnea. E nos livros está descrito essa forma de vulcão: com as bordas infiltradas e regulares e um centro mais definido.
É uma lesão bem regular, no seu formato, bem arredondado. Uma vez que a gente ve um queratoacantoma a gente não esquece mais. Alguns pacientes terão uma involução espontânea após 4-6 meses.
Na foto ao lado: temos uma lesão papular ou as vezes já papulo-nodular. Ele tem esses bordos bem delimitados. Essa área é endurecida a palpação e aqui ao invés de fazer a depressão central ele fez uma elevação. Também lembra esse formato de vulcão. 
Exame complementar
O exame complementar que mais auxilia é a histologia e esse formato é bem característico. Voce ve as células alteradas, com essa cratera central e ao ver bem de perto essas estruturas celulares eles são bem semelhantes ao carcinoma espinocelular. Então hoje em dia ele é uma variante do carcinoma espinocelular. Porém, o comportamento é diferente do carcinoma invasivo. 
Diagnósticos diferenciais
· Carcinoma espinocelular invasivo
· Carcinoma basocelular: ele também faz a lesão central, porém ele tem o seu tempo de evolução mais arrastado. 
· Verruga vulgar: principalmente as grandes podem simular a lesão.
· Melanoma amelanótico: aquele melanoma que não tem coloração, um pouco mais difícil de detectar em pacientes.
Tratamento
Ele vai depender do número de lesoes, do tamanho e da localização que ela apareceu. Eu posso fazer:
· Exérese cirúrgica: é o tratamento que mais se utiliza hoje em dia, principalmente em lesoes únicas.
· Curetagem e eletrocoagulação: dando uma margem para essa lesão.
· Crioterapia
· Radioterapia
· Laser
· Injeção intralesional: para os pacientes que tem tumores extremamente grandes (existem formas gigantes na literatura e formas múltiplas também descritas)
· Via oral – em casos de lesões múltiplas também. Usamos acitretina, principalmente.
· Acompanhamento posterior: porque geralmente são pacientes com história de fotodano avançado.
· CERATOSE ACTÍNICA 
É bem comum. É uma proliferação de queratinócitos aberrantes na camada basal, principalmente, (ele não ultrapassa a camada basal, pois no momento que ele ultrapassa ele já é um carcinoma espinocelular). E a proliferação ocorre principalmente em resposta à exposição prolongada a radiação ultravioleta.
Ela é intraepitelial, é considerada uma lesão pré-maligna. Histologicamente, alguns autores colocam como ‘’carcinoma espinocelular localizado ou in situ’’. Mas para gente ainda é uma lesão pré-maligna. 
Quando voce encontra os pacientes com ceratose actínica obrigatoriamente tem que palpar as lesoes de pele, porque a gente sente mais do que a gente enxerga as lesões. Então isso é bem característico da ceratose actínica. 
Fatores de risco
Para desenvolver a ceratose, eles dependem da susceptibilidade Individual/da própria pessoa: como pacientes com idade avançada (que são os mais comuns); mais os pacientes de fototipo claro/pele clara, Cabelo loiro ou ruivo e olhos claros também são os mais predispostos. 
Exposição prolongada e crônica a radiação Ultravioleta é um dos principais causadores da ceratose actínica. Pacientes imunodeprimidos (como pós transplantes, a gente encontra muitos pacientes com ceratose actínica múltiplas e eles evoluem para um CEC mais rapidamente, são situações que precisamos acompanhar. 
História prévia de ceratose actínicas ou câncer de pele também é outro fator de risco. E existem síndromes genéticas, na qual a pessoa não tem um poder de reparo do DNA e ele acaba fazendo ceratose actínicas múltiplas. 
Uma doença bem conhecida com isso é o xeroderma pigmentoso, doença genética na qual a pessoa não tem capacidade de reparo de DNA e o pouco de ultravioleta que ele é exposto já faz alterações. São crianças que já desde os seus 2-3 anos de idade começam a aparecer ceratose actínicas múltiplas e a maioria delas falece com uns 9-10 anos 12 anos no máximo de carcinoma espinocelular invasivo. A clínica é muito triste. Existem poucas intervenções que a gente possa fazer. Já tivemos dois casos no HC, um que faleceu no 9 e um que ainda está vivo porque intervimos e bloqueamos toda a exposição solar dele, são pacientes que precisam de hábitos mais noturnos. 
Clínica
Ele aparece em áreas expostas: face, pescoço, antebraços, mãos. Nas mulheres fazem bastante em pernas, pelo uso de vestidos e saias.
Geralmente são assintomáticos, mas as vezes o paciente pode relatar prurido, queimação,dor, sangramento ao coçar. Se isso é um sintoma constante temos que pesquisar carcinoma espinocelular nesses pacientes. 
E lembrar sempre que ele é mais palpável que visível. São pápulas, geralmente, de 1 a 5 mm, mas podem ter lesões maiores que voce palpa a lesão e não encontra infiltração na palpação e ele é coberto por essa ‘’casquinha’’. É uma lesão ceratósica, com uma proliferação celular ali dentro e áspera a palpação. 
Geralmente ele começa com uma pápula eritematosa na pele, e com o tempo vai fazendo essas cascas na parte superior que dá esse aspecto mais áspero/ceratósica a palpação. 
São múltiplas ou únicas, e com tamanhos variados. Mais palpável que visível. 
Devemos procurar outros sinais de fotodano nesses pacientes: melanose solar, melastose solar acentuada. Sempre comparar a pele exposta com pelo do abdome ou face interna do braço, que são áreas que a pessoa não tem tanta exposição solar. Fazemos um comparativo para ver se a pessoa tem ou não outros sinais de fotodano. 
Couro cabeludo é uma área muito comum nos pacientes calvos. Perdemos a proteção natural que são os cabelos. A ceratose nesse local é muito comum. É importante orientarmos a proteção desses pacientes: uso de boné, chapéu, protetor solar. Os braços também são outras áreas afetadas. É comum ver os pacientes cheios dessas pápulas em regiões foto expostas. 
É comum o lado esquerdo estar com isso mais acentuado, principalmente aqueles pacientes que tem hábito de dirigir com braço para fora do carro, há exposição maior pelo ultravioleta. Fazendo um quadro mais afetado que o outro. 
Quando ela hiperproliferar, ela pode fazer projeções. Como na imagem que temos um lobo de orelha visto de trás e na ponta encontramos essa projeção que muitas vezes lembra uma verruga. Essa projeção para fora a gente chama de corno cutâneo. (imagem da net). Toda vez que tiramos o corno cutâneo mandamos para histologia porque as vezes na base pode existir um carcinoma espinocelular (CEC). Essas proliferações acabam precisando de avaliação histológica. 
· QUEILITE ACTÍNICA
Uma variante da ceratose actínica em lábios. Geralmente é o lábio inferior o mais acometido. Encontramos uma Leucoplaquia (placas esbranquiçadas em lábios) com descamação, hiperqueratose e fazendo até as vezes: erosões e fissuras, como o paciente da imagem. 
A gente ve que a maioria dos pacientes eles perdem o vermelhão do lábio, a borda do lábio fica mais apagada. A pele fica mais esbranquiçada. Isso são sinais de fotodano crônico. É uma área que temos que cuidar bastante porque o carcinoma espinocelular ele gosta de aparecer em região inferior do lábio. A gente detectar nessa fase da Leucoplaquia e da queilite actínica é uma fase ideal para o tratamento porque ele não é tao agressivo. Quando voce já tem carcinoma espinocelular o tratamento passa a ser muito mais agressivo.
Aqui a importância de usarmos protetor labial. 
Diagnóstico
O diagnóstico de eleição se eu tenho dúvida da ceratose actínica é histologia. Então eu noto alteração celular restrita a epiderme, não invade a derme porque aí já seria carcinoma espinocelular. Então a ceratose actínica tem por característica ser mais superficial. Por isso que os métodos destrutivos como crioterapia e uso de ácidos eles são eficazes, a gente consegue tratar só essa porção superior da pele. 
Pergunta: Predomina em algum sexo?
Resposta: Não. Ambos afetados igualmente. 
Em casos de dúvida podemos fazer biópsia de pele. Usamos o punch, ele é um instrumento de ponta cortante que retira as lesões de pele. Muitas vezes o tratamento é curativo se a lesão é pequena. Mas ele me permite uma observação de um fragmento pequeno da pele que um patologista bem treinado consegue fazer tranquilamente a diferenciação. Tiramos o fragmento e damos um pontinho. 
Diagnóstico diferencial
Os principais diagnósticos diferenciais da ceratose actínica:
· Queratose seborreica: que vimos na aula passada. Não confundir com dermatite seborreica. Que vocês terão depois.
· Verruga vulgar: também são ceratósicas na sua forma, fazem pápulas, podem ser confundidos. 
· Carcinoma espinocelular
· Lupus discoide: principalmente em face ele confunde. E temos que lembrar que pacientes com lupus discoide podem fazer CEC em cima das cicatrizes. Principalmente me lábio inferior e geralmente são lesoes mais agressivas com evolução mais rápida, exigindo intervenção agressiva nesses pacientes. 
Evolução
Aqui vem uma grande duvida do clinico: ceratose actínica tem que mandar sempre para o dermatologista? Não. Algumas lesoes de ceratose actínica podem regredir se o paciente começa a adotar métodos de foto proteção. Alguma ficarão a vida toda como ceratose actínica e não vão evoluir e uma parcela pode evoluir para CEC. Não é todo mundo que precisa ser tratada. Precisa só fazer o acompanhamento evolutivo desses pacientes. 
O risco de malignidade de um carcinoma espinocelular, dependendo do trabalho, varia de 0-20%. Então não necessariamente eu preciso tratar todos os pacientes, ou todos os pacientes tem que ser encaminhados para serviço terciário. O clinico pode fazer esse acompanhamento se ele suspeitar de malignização aí sim a ajuda do clinico é importante. 
Tratamento
Envolve medidas gerais de fotoproteção. Autoexame: orientar sempre o paciente a olhar as lesões de pele e ver se houver mudanças no comportamento e seus sintomas. E avaliações periódicas: uma a duas vezes ao ano devemos ver os pacientes. 
Os tratamentos das lesões: Crioterapia- método rápido, não precisa anestesiar o paciente, posso tratar varias lesoes, é um método bem efetivo. Curetagem – eletrocoagulação: outro método que também funciona bem. Shave: só raspo a lesão, isso quando tenho duvida diagnóstica e quero mandar para biópsia da pele. Posso fazer tratamento Tópicos: imiquimod, 5-fluouracil: que são cremes que o paciente vai aplicando em casa e esses cremes fazem uma destruição das células alteradas. Funciona muito bem. Para casos mais graves e extremos, naqueles pacientes cobertos por ceratose actínica, podemos fazer também: Peeling, Laser e Terapia fotodinâmica.
Aqui o exemplo da crioterapia, a gente faz o congelamento da lesão e além do método destrutivo tecidual pelo frio eu tenho uma resposta inflamatória da pessoa que auxilia no tratamento de varias lesoes de pele. 
MEDIDAS DE FOTO-PROTEÇÃO
Irei repetir um pouco da teórico prática. As medidas vão muito além do protetor solar, temos que lembrar que englobam outros comportamentos. Às vezes, nós mesmos não sabemos de algumas coisas.
Esse é o consenso brasileiro de fotoproteção: é feito pela SBD e se colocar esse link no google ele aparece. Nós o indicamos para todos os pacientes. 
Medida foto protetoras englobam educação em fotoproteção (foto educação) quanto mais a gente divulga isso nas escolas, para os alunos, e para os pacientes, mais pessoas se cuidando a gente vai ter no mundo. 
Como forma de foto proteção mecânica temos: as coberturas; o insulfilm, quando de boa qualidade, tem boa capacidade de bloqueio da radiação ultravioleta (no vidro normal, a ultravioleta passa e o paciente fica sujeito a essa exposição); uso de roupas e acessórios adequados, bonés, chapéus, manga comprida, também faz parte das medidas de foto-proteção e, claro, o uso de bloqueadores solares. 
Essa aqui é a nossa campanha do câncer de pele, ela é feita sempre no final do ano, ou no último sábado de novembro ou no primeiro sábado de dezembro. Para quem quiser participar, o pré-requisito é ter feito a disciplina de dermatologia e nós sempre convidamos os alunos para serem voluntários. É um dia que nós atendemos a população que não tem encaminhamento do posto e isso faz com que o paciente com lesões suspeitas venha mais cedo para o hospital, então, nós conseguimos fazer um tratamento mais precoce nesses pacientes. É uma campanha que engloba o Brasil inteiro e aqui em Curitiba tem três centros para detecção desses pacientes. Nós fazemos o atendimento e também a foto-educação deles.
Outras medidas gerais também são importantes, como cuidar com o horário e evitar os horários de pico,ou seja, das 10 às 16 horas; lembrar que o sol é refletido por alguns materiais, como cimento, água, neve, asfalto, de modo que, às vezes, mesmo você estando protegido, o reflexo do ultravioleta pode estar chegando em você; lembrar que, para que o boné ou chapéu tenha uma eficácia boa, a aba tem que ser de, no mínimo, 8 cm, porque, se for aquele boné normal, só protege até o nariz e nós sabemos que o CEC é muito prevalente na região abaixo do nariz; lembrar que roupas ajudam bastante e, dependendo da trama da roupa, você tem uma eficácia maior, de modo que quanto mais escura a roupa e com a trama mais apertada e espessa, melhor (roupas que já foram lavadas muitas vezes fornecem proteção menor). Infelizmente, as roupas que mais protegem não são as roupas que costumamos usar na praia. Existem roupas que têm um fator de proteção ultravioleta e, dentro dessa malha, há uma proteção a mais devido ao tecido, mas é claro que, quanto mais você lavar essas roupas, mais ela perde esse fator de proteção. 
Bloqueador solar é outro método de foto-proteção importante, ele é indicado a partir dos 6 meses de idade e nós precisamos orientar o paciente de que o uso é diário, mesmo dentro de casa ou com tempo nublado, porque nós temos exposição ultravioleta contínua devido à claridade. Também precisamos lembrar que o bloqueador precisa ser reaplicado durante o dia; a maioria dos fotoprotetores têm um tempo de duração na pele de, em média, 4-8 horas, de modo que precisam ser reaplicados de 2-3 vezes no dia. Se nós estamos no verão, na praia, na piscina, ou seja, em locais mais quentes, essa reaplicação é a cada 2 horas. 
Os bloqueadores solares podem ser orgânicos/químicos ou inorgânicos/físicos. Os físicos são aqueles nos quais o ultravioleta bate e é refletido, portanto, geralmente, são protetores mais difíceis de passar (protetores infantis são assim). Ele é muito interessante para pacientes que possuem muita fotossensibilidade, por exemplo, com lúpus ou muito câncer de pele, e para pacientes que têm alergia ao protetor solar, normalmente eles se adaptam a esse tipo de protetor físico. Os químicos são absorvidos pela pele e são os filtros que os adultos usam mais. A maioria dos filtros é uma mistura de orgânico com inorgânico (com exceção dos de criança, que são somente inorgânicos) e isso promove uma proteção melhor e uma melhor aceitação na pele, porque eles não são tão oleosos. 
Quando vocês vão comprar um filtro, é importante ver o fator de proteção, que geralmente é para UVB, e ele deve ter também ou uma proteção para UVA ou vai estar escrito UVA + UVB. Esses são os bloqueadores de amplo espectro, que são os melhores para a gente usar. A proteção UVA sempre vai ser menor do que a UVB. O fator mínimo que nós preconizamos é 30. Outra coisa importante é a quantidade certa de produto que deve ser aplicado para você ter o fator de proteção indicado na caixa, por exemplo: rosto, o ideal é uma colher de chá. Para cada local, existe uma quantidade certa de protetor e, se for o filtro químico, ele tem que ser aplicado meia hora antes da exposição ao sol, se não ele não funciona tão efetivamente. 
· DOENÇA DE BOWEN
Ela recebe esse nome, mas na verdade é um carcinoma espinocelular in situ. Afeta pele e mucosas, é mais comum em idosos, mas, hoje, a gente encontra câncer de pele em qualquer idade. Eu tenho pacientes com carcinoma basocelular a partir de 22-23 anos, o que era mais difícil de a gente encontrar antigamente. Ele tem uma pré-disposição por áreas expostas e o que chama atenção é essa coloração avermelhada das lesões. 
Fatores de risco
O Bowen tem algumas pré-disposições e alguns fatores de risco: infecção por HPV, principalmente de mucosa, aquelas cepas que são oncogênicas (a verruga comum dificilmente vai fazer câncer de pele); exposição a arsênico; radiação ultravioleta; queda da imunidade ou pacientes em uso de imunossupressores e radiações ionizantes, quem trabalha com raio x, por exemplo.
Clínica
Uma lesão que começa na camada basal e que progride, primeiramente, para a região superior e depois para a região interna. É uma pápula levemente elevada, única (lesões múltiplas são mais raras e mais vistas em imunossuprimidos), com cor róseo avermelhada, bordos irregulares, coberta por crostas ou escamas na superfície e de tamanhos variados. Elas costumam ser assintomáticas, ou seja, os pacientes não reclamam das lesões, de modo que nós temos que ficar atentos para detectá-las e esses são pacientes que merecem uma biópsia de pele. 
Essa aqui (lesão à esquerda) é uma lesão um pouco mais avançada. Ela ainda está in situ, mas tem bastante crosta, de modo que ela lembra muito outras lesões de pele, como psoríase, linfoma, então, às vezes, confunde o diagnóstico e a gente precisa da biópsia. 
Diagnóstico diferencial
Temos que fazer diagnóstico diferencial com ceratose actínica e verrugas. A ceratose seborreica, quando inflama, pode ficar vermelha e é um outro diferencial, só que a ceratose seborreica depois volta ao normal e o Bowen não.
Tratamento
Como é uma lesão mais superficial, a crioterapia é bem curativa, assim como a curetagem, eletrocoagulação, uso de imiquimod, que é um creme, ou exérese da lesão, quando ela é muito extensa ou quando você desconfia que ela é mais profunda.
Isso aqui é uma curetagem. A gente determina o tamanho da lesão e faz uma margem, geralmente, de 5 mm. Nós vamos, então, com a cureta, raspando a pele até dar essa margem. Depois, a gente cauteriza, cureta de novo, cauteriza, cureta de novo, faz isso três vezes. As lesões mais superficiais nós conseguimos curar com essa técnica, sem que precise fazer um tratamento mais agressivo. Para idosos com muitas comorbidades ou pacientes com muitas lesões, a curetagem é um bom método de tratamento. Ela deixa cicatriz, mas isso é uma coisa que nós orientamos bem o paciente.
· ERITROPLASIA DE QUEYRAT
É um carcinoma espinocelular in situ que ocorre em mucosa genital. É bem mais comum em pacientes masculinos. São placas eritematosas mais friáveis (nós não vemos tanta ceratose, por ser mucosa). O principal fator predisponente é infecção pelo HPV com cepas oncogênicas 8 e 16, por isso, é importante a vacinação dessa população. Quando você tem a eritroplasia de Queyrat, você tem evolução para CEC invasor em 10% dos casos, então, é importante que a gente consiga detectar e tratar em uma fase precoce, para evitar amputações ou lesões deformantes.
Clínica
São placas eritematosas, fixas, o que nós permite diferenciar de papilodermias ou outras lesões que podem fazer a mesma clínica, de longa data. Os homens não circuncisados são mais afetados por essa entidade. Então, sempre que vocês encontrarem uma placa eritematosa, de longa data, às vezes, o paciente nem se incomoda com ela, vale a pena fazer uma inspeção mais cuidadosa e também uma biópsia de pele nos casos de dúvida.
Diagnóstico 
· Histologia
É uma atipia intraepidérmica. Quando a gente biopsia essa área, nós vemos esse desarranjo da células intraepiteliais, com preservação da membrana basal. Essa é a melhor fase de tratamento das lesões de mucosa; quando ela ultrapassa a membrana basal, a gente sabe que o prognóstico já não é tão bom e que precisamos ser mais agressivos no tratamento. 
Quando eu era estudante, tinha um caso de um paciente que tinha pulado de não sei qual andar, porque foi submetido a uma amputação peniana e, na hora que ele acordou, ele não soube lidar bem com o prognóstico e se jogou do andar do HC. 
Diagnóstico diferencial
Carcinoma basocelular superficial pode ser parecido; psoríase confunde bastante, por isso o diagnóstico histológico é muito importante e a avaliação de outros achados da pele, como lesões de unha e outras lesões em locais típicos, como couro cabeludo, cotovelo e joelho, nos ajudam a pensar mais em psoríase; ceratose seborreica irritada, também; o próprio carcinoma espinocelular invasor e a ceratose actínica, que é mais difícil de ver em região peniana, porque não pega muito sol, mas, em outros lugares, também pode ser diferencial. 
Tratamento
Nessa fase, ainda podeser tópico, com 5-fluorouracil e imiquimode. Também pode ser cirúrgico, com curetagem com eletrocoagulação, crioterapia ou exérese. Ou podem ser feitos outros (no slide: laser, radioterapia, terapia fotodinâmica) tipos de tratamento quando a lesão é muito extensa e dificulta a execução dos primeiros tratamentos mencionados.
· LEUCOPLASIAS
É muito importante, porque, às vezes, a gente esquece de examinar a boca do paciente. A leucoplasia é uma lesão pré-cancerosa e, desse grupo, ela é a mais comum. São placas esbranquiçadas na mucosa e são fixas. Se eu pegar uma espátula e passar em cima, ela não se destaca, ao contrário da candidíase, na qual, se você passa a espátula, você retira aquele “branquinho” e deixa uma área mais friável embaixo. Não tem resolução espontânea, então, às vezes, o colega acha que é candidíase, receita nistatina ou outras medicações corticoides e elas não melhoram, de modo que esse é um outro dado que nos ajuda a fazer o diagnóstico. Ela também é uma lesão de longa data.
Fatores de risco
Tabagismo é o mais comum e o principal; exposição solar crônica, quando a gente pensa em leucoplasias mais próximas ao lábio e imunossupressão é importante. Cândida é um fator de risco meio questionável, será que o paciente que tem muita candidíase no local tem mais chance de fazer leucoplasia? Hoje, se acha que não, que é uma coincidência. Esses pacientes com leucoplasia têm 20% de chance de malignização, portanto, são pacientes que merecem tratamento. 
Diagnóstico diferencial
Precisamos lembrar que temos que excluir outras causas de leucoplasia, como o líquen plano e o lúpus eritematoso em mucosa oral, que pode fazer placas brancas, também, em algumas fases. A leucoplasia pilosa oral, que costuma aparecer na lateral da língua, é causada pela infecção pelo vírus Epstein-Barr e é um achado que nos faz pensar em infecção pelo vírus HIV. A própria candidíase; o trauma repetitivo, aquele paciente que mastiga, morde várias vezes o mesmo lugar, pode causar a formação de uma cicatriz esbranquiçada no local; HPV ocorrendo em mucosa pode fazer também e o carcinoma espinocelular.
Diagnóstico
Então, se recomenda, nos casos de leucoplasia, a biópsia de pele nos casos de dúvida diagnóstica.
Tratamento
O tratamento da leucoplasia sempre vai ser individualizado, vai depender das condições do paciente, do local e da extensão. Consiste em retirada do fator de risco: se é um HPV, você vai tratar; se é um tabagista, vai orientar para que ele pare de fumar. O acompanhamento periódico pode ser feito em lesões pequenas, mas tratamentos de destruição também são úteis, como o laser, eletrocoagulação, imiquimode ou, até, exérese. É importante que a gente oriente esses pacientes para sempre ficarem atentos a lesões de longa data que não melhoram.
PARA LEVAR PARA CASA
Reconhecimento dessas lesões; saber que elas existem; sempre desconfiar quando o paciente vem com lesão de longa data que não melhora ou uma lesão de progressão muito rápida; saber os fatores de risco, isso é anamnese, perguntar se o paciente tem muita exposição, se fuma, se tem lesão prévia e orientar avaliação periódica, ou seja, 1-2 vezes ao ano, esses pacientes precisam ser avaliados em busca de novas lesões. 
Notem que, nessa aula, NÃO TEM MEDIDA DE HIGIENE, não me coloquem isso nas avaliações.