dermatite seborreica,ceratose seborreica e acne

Prévia do material em texto

Aula 3 – 2º BIM
DERMATITE SEBORREICA
Hoje vamos falar de dois temas que tem nomes parecidos, dermatite seborreica e queratose seborreica, e por ultimo vamos falar de acne.
Dermatite seborreica:
· Eczema 
· Crônico
· Recorrente
· Não contagioso
A dermatite seborreica é a popularmente chamado de casta. Agora estamos em uma época do ano, inverno, que utilizamos agua do banho quente, o que piora a dermatite seborreica.
Ela continua no capitulo dos eczemas, se apresenta igual as matérias anteriores, é crônico, não tem cura mas tem controle com o uso de medicamentos menos vezes na semana do que no período agudo porem, ao parar a medicação volta. Tem períodos de melhora e de pioras, estresse também é um fator para quem tem pré-disposição, não é contagioso, é inflamatório e pessoal.
Causas:
· Incerto – teorias sugerem que a hiper-reatividade imune aos fungos lipofílicos comensais da espécie Malassezia (que vivem nas nossas gladulas sebáceas) e/ou sebo cause a dermatite
· Ocorrem discretas alterações na composição do sebo com aumento de trigliceridios e colesterol e redução do esqualeno e ácidos graxos
· A malassezia (fungo) pode ser um fator desencadeante ou agravante
· Foram demonstradas alterações na dinâmica epidérmica (aumento do índice de mitoses e do transito transepidermico). Semelhantes as da psoríase, porem de menor intensidade.
Não existe uma causa bem definida para caspa, o que a gente sabe é que existe uma atividade imune maior (hiper-reatividade) e alguns fungos como a malassazia, que é um fungo presente nas nossas glândulas sebáceas mas para algumas pessoas ele acaba sendo um fator desencadeante ou agravante, como se fosse um antígeno, gera um processo imunológico que gera uma inflamação na pele, ou seja, vermelhidão. É por isso que quem tem caspa, um dos tratamentos é com antifúngico, algumas vezes orais mas a maioria das vezes tópicos por meio de shampoo e cremes para o rosto.
Outro fator possível é o próprio sebo causar essa dermatite, uma alteração em sua composição por aumento do triglicerídeo, do colesterol e diminui do esqualeno e ácidos graxos pode desenvolver a caspa. Notamos que onde temos caspa é o mesmo local onde temos glândulas sebáceas, mesmos locais da acne. E quais seriam esses locais? Onde temos maiores quantidades de glândulas sebáceas, no rosto, couro cabeludo, no V das costas e região anterior do tronco.
Atenção para não confundir a caspa com a psoríase no couro cabeludo, a caspa bem clássica tem placas mais finas e é restrita a região de implantação do couro cabeludo, sem ultrapassar muito o limite, já a psoríase é uma placa mais grossa, que ultrapassa os limites do couro cabeludo. 
· Tensão emocional pode agravar
· Predisposição familiar em alguns casos
· Discreta predominância no sexo masculino
· Mais frequente entre 18 - 40 anos
· Ocorre em locais riscos em glândulas sebáceas e em alguns casos raros tambem em áreas intertriginosas (dobras)
· Andrógenos 
Como já comentamos sobre o estresse, tensão emocional pode ser um agravante, pode haver predisposição familiar mas nesse caso não é tao importante como na psoríase. Vemos que predomina no sexo masculino, isso é bem nítido na pratica clinica.
Predomina entre os 18 e 40 anos porque é quando tem aumento do hormônio androgênico, que aumenta na nossa adolescência e fase adulta. Os locais mais comuns já falamos e os locais mais raros de acometer são as dobras, região da axila, virilha, etc.
· Maior incidência e maior gravidade da dermatite em pacientes com doenças do SNC (Parkinson, paralisia fácil, poliomielite, siringomielia e tetraplegia – o SNC pode estimular o aumento da secreção sebácea)
· Incidência aumenta de DS nos portadores de HIV – forma extensa e resistente ao tratamento em paciente HIV
A gente sabe que existe grupos populacionais que tem quadros mais intensos, mais graves, é muito comum na neuro a gente ver essa associação. Sabemos que quem tem algumas doenças do sistema nervoso, tem mais frequentemente caspa e essa caspa é mais intensa. Por exemplo, pacientes com Parkinson tem bastante dermatite seborreica, paciente com Paralisia facial, Poliomielite, Siringomielia, Tetraplegia, tudo isso são doenças em que eu vejo maior produção de sebo e consequentemente mais frequente dermatite seborreica. Existe uma forma do HIV que é uma forma mais exuberante, mais exagerada, então é comum a gente ver no HIV a caspa um pouco mais intensa, de difícil tratamento.
Manifestações clinicas:
1. Forma do lactente
2. Forma do adulto
Temos duas formas de dermatite seborreica, uma que se apresenta na criança, pós parto, lactente, e do adulto. Aqui nos vamos falar do adulto, criança deixa para pediatria, mas essa do lactente vamos chamar de crosta láctea e por que vemos na criança? Porque tem passagem de andrógeno da mãe para o feto.
Forma do adulto:
· Maculas e placas eritematoescamosas em couro cabeludo (caspa), face (SNG, glabela), retroauricular, região pubiana e axilar
· Tronco (pré-esternal e interescapular): circinadas (pétalas)
· Blefarite e eczema do conduto auditivo – são manifestações de dermatite seborreica
· CRONICO! – em surtos
Podem ser manchas mas a maiorias das vezes já temos relevos, então vemos pápulas e placas, mas a lesão é uma vermelhidão, que por cima tem essa descamação. E onde vou ter essas lesões? Supercílios, glabela, região ao redor da asa nasal podendo pegar todo o sulco nasogeniano (SNG), pode dar na barba, região auricular, púbis e axilas. Quando comentei que pode ter no tronco normalmente temos interescapular e pré-esternal, nessas regiões as lesões são mais arredondadas, circinadas ou também chamadas lesões em formato de pétalas. Pode ter nos cílios e gerar blefarite, na região da orelha pode ter dar no conduto auditivo, que gera bastante coceira. O couro cabeludo descama, a gente vê as vezes placas vermelhas com aquela descamação amarelada. Não é aquela caspinha que todo mundo conhece, isso aqui não é só no couro cabeludo, procure no supercilio, glabela, região de asa nasal, pavilhão auricular, retroauricular, são as regiões mais comuns.
Regiões que já comente: glabela, supercílios, todo o sulco nasogeniano, asa nasal, auricular, região pré-esternal e homens podem ter na barba. A região bem menos comum é na axila e virilha, que vemos poucas vezes.
Quando o paciente tem caspa no couro cabeludo temos que começar a procurar no rosto, fica bem vermelho, com descamação normalmente meio amarelada.
Desencadeantes e agravantes:
· Calor, transpiração, fricção, ingesta excessiva de carboidratos, alimentos condimentados, álcool e estresse.
Obs: as drogas como ouro, arsênio, metildopa, cimetidina e neurolépticos podem provocar lesões similares à dermatite seborreica.
Tentamos orientar que é algo crônico, que deve diminuir o máximo os fatores desencadeantes e agravantes citados acima. O álcool é em doses excessivas, tem paciente que come muito carboidrato, ganha muito peso e piora a DS, então temos que controlar esses fatores.
Existem algumas medicações que podem dar lesões muito parecidas com a caspa, temos que evitar ou substituir. Ali temos os neurolepticos para alterações neurológicas, que pode ter piora da caspa com o uso. É importante sabermos metildopa, cimetidina e neurolepticos porque são drogas que normalmente os pacientes usam, então temos que orientar, explicar e as vezes conseguimos fazer a troca para que melhore a dermatite deles. 
Tratamento:
· Esclarecer que a doença é crônica!!!
· Creme de corticoide de baixa ou media potencia 
· Tacrolimus e pimecrolimus – polpadores de corticoide (ação anti-inflamatória)
· Creme com antifúngico (cetoconazol)
· Sabonetes e xampus antisseborreicos (contendo antifúngico e queratolítico): pex: cetoconazol/ciclopirox olamina/LCD/piritionato de zinco/sulfeto de selênio/acido salicílico 
· Enxofre (xampu/sabonetes) – antisséptico
· Antifungicos orais (cetoconazol/itraconazol 2-3 semanas)
Quando entramos em tratamento o importante é entender que não tem cura, as vezes quando passamos o tratamento, melhora ai o paciente interrompe o tratamento e volta seis mesesdepois falando que voltou. Ele tem que entender que se interromper o tratamento ou se não fizer a manutenção vai voltar, é crônico. 
É um processo inflamatório, então nos momentos de crise, maior vermelhidão, maior descamação ai temos o uso do corticoide. Como as áreas são mais finas, rosto e dobras, região pre-esternal optamos pelo corticoide de media ou baixa potencia por um curto período de tempo, 1 – 2 semanas, so para tirar o paciente da crise. Nem sempre usamos o corticoide mas ele pode ser usado sempre tentando priorizar o de baixa potencia que tem menos alteração na derme.
Ai então usamos muito os substitutos do corticoide que já falamos muito, o tacrolimus e pimecrolimus, o efeito demora um poquinho mais mas o efeito final é o mesmo e aqui tenho mais segurança, paciente pode usar por muito mais tempo. Costumo associar com um antifúngico, então se for no rosto ou no tronco pode ser creme, temos vários e pode ser qualquer um, sendo o cetoconazol o mais simples. Se for no couro cabeludo usamos o xampu antifúngico associado com acido salicílico, que dependendo da concentração ele é queratolítico, ajuda a tirar um pouco essa escama do couro cabeludo, temos outros exemplos de queratoliticos mas essa é a associação padrao. Outro produto que podemos associar é o enxofre tanto no xampu quanto nos sabonetes.
Em casos muito intensos podemos utilizar o antifúngico oral, não é para todo mundo que funciona nem é para todo mundo, são para casos selecionados, temos o cetoconazol ou itraconazol oral que devem ser tomados por 2 a 3 semanas.
Depois que sai da crise, por exemplo o caso de utilizar xampu vamos reduzir os dias de uso, pelo menos uma vez na semana deve usar mas usar sempre, os outros dias pode usar xampu comum. Uma vez na semana ele já consegue manter o couro cabeludo sem descamação. Se observamos que esta aumentando, invernou chegou, o paciente pode usar mais vezes e mesma coisa para o rosto, esta usando o creme, viu que diminui a descamação, passa a usar dia sim e dia não, depois 2 vezes na semana e etc, mas o importante é manter pelo menos uma vez na semana. 
Lembrar dos fatores desencadeantes, que vai ter piora do quadro clinico, nesse casos vamos aumentar novamente os dias de uso ou do xampu ou dos cremes. 
Duvidas: tratamento da blefarite? Colírios de corticoide a prof não gosta muito, normalmente prefere por pomadas oftalmológicas mas sempre tem que fazer acompanhamento com o oftalmo. Xampu de mercado funciona? Serve mais para manutenção. Pomada de corticoide? Dexametasona mesmo de baixa potencia. 
QUERATOSE SEBORREICA
É um tumor benigno, não tem vermelhidão, são lesões acastanhadas.
● verruga seborreica/verruga senil
● ambos sexos
● quarta década de vida
● tendência genética – historia familiar
● não tem potencial para malignizar!!
Também chamada de verruga seborreica ou verruga senil mas aqui não tem nada a ve com a verruga viral. Qualquer sexo pode ter, não tem preferencia como na dermatite seborreica, normalmente começa a apresentar em adultos na quarta década de vida, existe predisposição familiar, sempre alguém na família vai ter, então é um tumor benigno de historia familiar. Ao analisar a pessoa pode pensar ser um carcinoma, uma lesão maligna, mas aqui é totalmente benigno, o único incomodo é estético e é importante um clinico conseguir diferenciar isso.
· Tumor epitelial benigno
· Tumor folicular: proliferação de queratinocitos do infundíbulo folicular
Como comentei é um tumor benigno, epitelial, que vai ter aumento da produção de queratinocitos, que são as células de epiderme, então temos queratinocitos formando o infundíbulo do folículo e ali começa a proliferação exagerada que forma um tumor benigno.
Característica das lesões:
· Geralmente múltiplas
· Pápulas circulares, elevadas, verrucosas
· Castanho-claro ao escuro
· Poucos milímetros a 2 cm
· Coberta escama aderente
· Tronco, pescoço, face e membros.
· Não desaparecem espontaneamente e com o tempo outras lesões surgem
Então normalmente essas lesões são elevadas, pápulas, e quando são muitas pode ate formar uma placa, mas eu sempre tenho relevo, de superfície verrucosa bem parecida com lesões de verrugas mesmo. Normalmente não tem grandes tamanhos e em cima tem uma crosta aderente que ao raspar a lesão ela vai esfarelando. Podemos ter em qualquer região, mas o mais comum é no tronco, face – só não temos onde não tem pelo, como palma da mão e plantas do pé. Se quiser remover tem que tratar, não vai sumir sozinha e com o passar dos anos vai aumentando. 
Vamos notar que tem umas mais claras, umas mais escura, umas mais finas e outras mais grossas, porem normalmente em uma única lesão vamos ter o mesmo tom de marrom, o que já diferencia de um melanoma, que na mesma lesão tem um misto de cores, tons de marrom. É uma lesão bem delimitada.
Sinal de Leser-Trelat:
· Aparecimento súbito de múltiplas lesões de ceratose seborreica
· Manifestações paraneoplasica:
a. Adenocarcinoma do trato gastrointestinal são responsáveis por aproximadamente 1/3 dos casos e doenças linfoproliferativas (linfoma e leucemia) por 1/5
b. Por secreção de fatores de crescimento epitelial produzidos pelo tumor
Mostra a foto de um tronco todo cheio que chama a atenção pela quantidade de lesão, mas o importante não é apenas a quantidade de lesão, isso é frequente encontrarmos, o diferencial é o tempo que levou para aparecer essas centenas de lesões, se já tinha no passado. Existe uma alteração paraneoplásica que se chama Leser-Trelat, quando se trata de uma paraneoplasia imaginamos que a pele esta manifestando um tumor interno, então quando isso acontece de forma súbita temos que investigar algumas neoplasias como adenocarcinoma do trato gastrointestinal e menos frequente o linfoma ou leucemia.
Resumindo: quando chega um paciente com múltiplas ceratoses seborreicas perguntar quanto tempo tem, se for de forma súbita devemos encaminhar para um gastro e para o hemato.
Diagnostico:
· Clinico
· Histopatologia: proliferação de células basalóides contendo pseudocistos de queratina e grande quantidade de melanócitos
O diagnostico é eminentemente clínico, então aquela pápula acastanhada, um tom só de marrom, você vai tentando remover e ela vai esfarelando, tem casos na família, isso é muito comum. Se tiver duvidas e quer fazer uma biopsia pode, vamos encontrar o aumento das células basais, uma proliferação muito grande de células basaloides (célula que tem cara de célula basal), no centro têm algumas bolas que são os pseudocistos de queratina e como ela é bem pigmentada temos uma grande quantidade de melanócitos naquela região. Então na histopatologia é bem facinho reconhecer mas quase nunca é pedido porque a clinica é bem especifica e fácil de diferenciar. 
Tratamento:
· Estético
· Crioterapia
· Curetagem e eletrocauterizacao:
· Curetagem: é o método que utiliza um instrumento que serve para raspar as áreas ceratóticos
· Eletrocauterização: é a destruição e ressecção de tecidos através de um bisturi de alta frequência + eletrocoagulação vascular
· Exérese
O tratamento é so pela estética, se o paciente tiver poucas lesoes e em áreas mais cobertas normalmente o paciente não quer mexer. Como vou fazer para tratar? Preciso destruir esse tumor benigno e temos varias formas para isso, sendo uma delas a crioterapia que é aquele nitrogênio liquido congelado ou posso anestesiar a lesão e fazer a curetagem (raspagem) junto com o eletrocautério para fazer a coagulação dos vasos – tratamento de preferencia da prof. 
Dependendo do tamanho temos que fazer um furo, exérese e suturar. 
Dermatose papulosa nigra:
· uma variedade de ceratose seborreica
· mais prevalente em negros
· pode ter origem na adolescência e aumentar em numero e tamanho com a idade, chegando a dezenas na idade adulta
· ocorre também em brancos
· o caráter familiar esta frequentemente presente
· as lesões são pequenas (alguns milímetros), planas ou discretamente vegetantes, de tonalidade negra
· localização mais usual é a face, seguida da região axilar, podendo, contudo, localizar-se no pescoço, tronco e membrossuperiores
· mesmo tratamento da ceratose seborreica clássica
Aqui é uma variante da ceratose seborreica, que tem o nome especifico de dermatose papulosa nigra. É a mesma lesão, mas tem um tamanho bem pequenininho, muito comum na raça negra e nos orientais, sendo mais prevalente nos negros. O caráter aqui também é familiar, o rosto é disparado onde tem mais lesões e o tratamento é o mesmo. 
ACNE
Definição:
· Doença inflamatória crônica da unidade pilossebácea 
Quem nunca teve uma acne na vida ne, uns tem um quado mais leve e outros mais grave mas tenho certeza que todo mundo já teve. Por que ela se forma? É um processo inflamatório da unidade pilossebácea e o que é isso? para formarmos uma acne o local primordial, onde começa é onde tem um folículo grudado em uma unidade pilossebácea, então lembra lá da anatomia, sempre temos um folículo e do lado dele sempre tem um glândula sebácea que desemboca todo o sebo no conduto do folículo, é nessa região que temos o processo inflamatório e esse processo inflamatório tem uma sequencia, um se somando ao outro para levar ao cravo e depois a acne. 
Historia natural:
· Inicio na adolescência
· Melhora aos 20-25 anos – em media
· Persistência das lesões em 7 – 17% dos casos
· Mais precoce nas mulheres
Todos sabem que começa na adolescência, ai vai melhorando e normalmente na vida adulta já começa a regredir, lá pelos seus 20 – 25 anos, porem têm casos que persiste por muitos e muitos anos durante toda a fase adulta. Tem o costume de aparecer em idades mais precoces nas mulheres. 
Fatores genéticos:
· Estudos mostram influencia de fatores genéticos na acne:
· Autossômica dominante
· Formas pós-puberdade e formas graves
· 45% de meninos com acne na idade escolar tinham pais com acne
· Gêmeos monozigóticos têm lesões clinicamente muito similares, em numero e tempo de instalação
· Negros americanos têm menos lesões que os brancos
Principalmente naqueles casos mais graves e que começaram apos a adolescência temos que perguntar sobre a acne dos pais. O resto ela leu.
Patogênese:
Isso aqui é muito importante para vocês entenderam com qual remédio vão tratar. Onde esta o problema do paciente? É no 1, no 2, no 3 ou no 4? Temos que saber a clinica, a forma e com qual medicamento tratar.
A primeira coisa que acontece é aumento da produção sebácea e hiperqueratinizacao folicular, que é o aumento da produção de queratina que vai ficar entupindo a saída do folículo, como se fosse uma rolha.Aqui conseguimos observar a saída do folículo, um pedacinho do meu pelo totalmente coberto por sebo e em cima temos uma rolha de queratina.
Então em cima formou a rolha, que esta tampando, não consegue expelir o sebo que esta embaixo e que esta aumentado. Essa glândula vai inchando e essa é a fisiopatologia do gravo (comedao)
 Resumindo, obstruiu o canal folicular, aumentei a produção sebácea → tenho a primeira manifestação da acne que é chamado de comedao
 Seguindo, esse se torna um meio de cultura principalmente para a P. acnes, onde encontra uma facilidade para se proliferar, como se o sebo fosse realmente um meio de cultura. Esse m.o começa a irritar essa região, começa a hidrolisar e liberar ácidos graxos e isso serve como efeito comedogenico, ou seja, para aumentar ainda mais o comedao, e irritante para a parede do folículo. Induzindo mais produção de queratina para aquela rolha ficar ainda maior.
Aqui de novo, o m.o é como se fosse um irritante que leva a produção de inflamação. Se tem inflamação temos que lembrar do que ? VERMELHIDAO!
m.o → lesao de acne vermelha, podendo ter pústula ou nao
 
Aqui é uma pista que se tem lesão vermelha, inflamação, temos um microorganismo, uma invasão bacteriana, então vamos precisar de anti-inflamatório e provavelmente de um antibiótico.
Papulares são as pequenininhas ou nodulares que são maiores mas ambas são vermelhas. 
Abaixo de novo a mesma coisa que ela já falou, não achei a mesma imagem mas ela resumiu os estágios:
1. Aumento da produção de oleosidade, formação da rolha
2. Esta rolha vai obstruir os folículos pilossebáceos e o sebo vai acumular. Esse sebo acumulado vai servir para proliferação de microorganismos, hidrolisa os ácidos graxos e começa o processo inflamatório.
3. Veremos pontos avermelhados, pápulas, podendo ou não ter pústula. 
Clinica:
Doença polimórfica:
1. Comedoes abertos (negros) e fechados (brancos)
2. Lesoes superficiais: pápulas e pústulas (“espinhas”)
3. Lesoes profundas: nódulos/cistos 
Todo paciente com acne é igual? Não, tenho varias formas clinicas, lembrar de psoríase que também eram varias formas. Tenho o cravo preto (aberto) e o branco (fechado), não tem acaro nenhum na pele, não tem bichinho nenhum na pele a não ser as bactérias. Segunda lesão que posso ter são as lesões pequenas, popularmente chamadas de espinhas, são lesões superficiais e posso ter ou não um ponto no meio chamado de pústula. Quando tenho um volume maior, palpo o rosto e sinto um conteúdo embaixo, ai tenho nódulos ou cistos.
Quanto à distribuição:
· Face – 99%
· Dorso – 60%
· Tronco anterior – 15%
Obs: comedao = cravo (preto ou branco)
Quase todo mundo que tem acne fica praticamente só no rosto. Das pessoas que tem acne, 60% vão ter no rosto e no dorso também. Mas é muito mais frequente somente no rosto. Também posso ter no tronco anterior, que é o local menos acometido. Onde tenho maior concentração de glândulas sebáceas? Nesses mesmos locais: rosto, dorso e tronco anterior, por isso que a acne fica na maioria nesses locais.
CLASSIFICACAO:
A gente classifica em números
1. Acne grau 1: só tem cravo, não tem nenhuma lesão inflamatória, nenhum ponto vermelho.
2. Acne grau 2: se eu tenho algum ponto vermelho, com pápulas ou pústulas
3. Acne grau 3: essas lesoes começam a ficar maiores, passa a ter nódulos, cistos – lesoes profundas (não adianta passar so pomada, preciso de medicação sistêmica)
4. Acne grau 4: imagina um nódulo ou dois cistos e eles sem comunicam, são as chamas acne conglobata
5. Acne grau 5: fulminante é aquela que tem lesão necrótica, sai sangue, paciente pode ter alteração do estado geral, leucocitose, então é algo mais sistêmico e mais raro. Grau 2 – papulopustular: além dos comedoes há pápulas inflamatórias e pustulas.
Gravem que normalmente quem tem grau tem comedoes tambem, ou seja, grau 2 e um pouquinho de grau 1. Não precisa estar em um so grau, eles se somam.
 Grau 4: conglobata – grave, predomina em homens – nódulos purulentos que confluem formando abscessos fistulizantes
Grau 3 – nodular: além dos comedoes, pápulas e pústulas há nódulos que drenam e eliminam secreção purulenta.
Grau 5:fulminante – grave, rara, lesões eritemato-ulceradas/necróticas
abscessos + sintomas gerais sistêmicos 
(forma cicatriz, depressão e é algo bem grave)
TRATAMENTO
Objetivos do tratamento da acne 
· Controlar a hiperqueratinização 
· Diminuir a sebogênese 
· Reduzir a população bacteriana
· Eliminar a inflamação
Para um bom tratamento tenho que controlar o aumento de produção de queratina, preciso tirar aquela rolha – agente queratolítico, diminuir a produção de sebo, se eu já tiver pústulas, diminuir a população bacteriana e consequentemente diminuir a inflamação. O tratamento consiste nada mais nada menos do que eliminar as causas, controlar os fatores desencadeantes.
Tratamentos tópicos:
1. Retinoides tópicos:
· Redução da obstrução folicular – tretinoina, adapaleno
· Tratamento de escolha para Acne leve a moderada (grau 1 e 2) 
· Ação comedolítica e anti-inflamatória 
· Aumentam a penetração de outros medicamentos 
· Potencial irritativo: iniciar 2 a 3 vezes por semana, a noite e aumentar conforme a tolerância (peles negras, oleosas, homens, tem pele mais grossa, toleram mais) 
· Contraindicados nas gestantes e lactantes
Retinoide tópico é o remédio do cravo, temos no mercado a tretinoina, também chamado de acido retinoico, e o adapaleno. Então ele é o tratamento de escolha de uma acne leve e moderada, mas o que eu quero é que vocês gravem que ele trata cravo porque no cravotenho uma rolha que entupiu um folículo, eu tenho que tirar essa rolha e ele tipo que descama a pele para ter esse feito, retirando a rolha fica mais fácil de outros medicamentos entrarem. O ruim é que ele tem potencial irritante, as pessoas não conseguem usar por muitos dias na semana e ele da uma descamada, além de não poder usar na gestante.
2. Peroxido de benzoila:
· Agente bactericida, aumenta a renovação da camada córnea e comedolítico.
· Não induz resistência bacteriana!
Quando falo em peroxido de benzoíla eu já estou agindo la na bactéria, ele é um bactericida, não é antibiótico. Qual a diferença? Não induz a resistência, então posso usar por longos períodos. Ele tem ação comedolítica também mas a ação maior é na bactéria. Lesões papulo-pustulares, vai ajudar a diminuir a inflamação. 
3. Acido salicílico 
· Queratolítico/comedolítico, menos potente que retinóicos.
O ácido salicílico geralmente usamos em sabonetes. Ele também ajuda como comedolítico, tirando aquela camada de “rolha” que entope. Só que ele é bem mais leve do que o ácido retinoico e o adapaleno. Usamos ele geralmente em forma de sabonete, como tratamento adjuvante, assim como o enxofre. 
4. Enxofre
· Queratolítico
5. Acido azelaico
· Comedolítico leve e antibacteriano
Tem um potencial de efeito mais leve só que ele é uma opção para gestantes e lactantes. Ele age nos dois tipos de acne, tanto quando temos somente comedão, quanto quando já temos “bolinhas vermelhas” e com pus. Ele é um antibacteriano também, e essas duas ações dele são leves, portanto usamos em quadros leves ou quando a paciente é gestante.
6. Antimicrobianos tópicos
· Eritromicina
· Clindamicina
· Resistência bacteriana!
Temos também os próprios antibióticos tópicos. Qual antibiótico tópico usar na pele? Geralmente usamos eritromicina ou clindamicina (99% das vezes).Qual problema de utilizar antibiótico tópico? Não posso usar por muito tempo, porque pode gerar resistência bacteriana e fazer com que ocorra perda do efeito. Então restringimos o uso do atb tópico para 2 meses, no máximo 3 meses. 
NUNCA associar atb tópico com atb oral para tratar acne, porque aumenta muito a resistência bacteriana. O que podemos usar de tópico sem risco? Peróxido de Benzoila. Posso usar o atb oral e o peróxido de benzoila sem problema, porque ele não é um atb e não gera resistência.
Combinações de tópicos são mais eficazes e diminuem resistência bacteriana.
Então a gente sempre tenta combinar, por exemplo: o paciente tem gravo e papulo-pustula, eu uso a tretinoina e o peroxido de benzoila. Existem medicações que são juntas e outras que são separadas ai você usa um uma noite e o outro na outra noite.
Esses que tem potencial de irritação nos usamos normalmente a noite, já o acido azelaico podemos usar de dia, tem menos fotosenssibilidade.
Então aqui só para resumir, o retinóide tópico nos já comentamos, é a mesma coisa. O antibiótico tem ação anti-inflamatória e eu associo com o retinóide porque quem tem papulo-pustula tem comedao, lembra que eu comentei que se eu tirar aquela rolha o outro remédio junto vai penetrar mais. Não usar por muitas semanas, aqui ta ate 2 meses mas eu utilizo no máximo de 2 a 3 meses, lembrar que o peroxido não causa resistência bacteriana e pode irritar.
Aqui temos alguns exemplos das ações e se é leve, moderada ou intensa.
Ela passou bem por cima essa tabela. Atb não tem ação comedolítica, tem que associar!
Essa tabela é para ver o mecanismo de ação. O azelaico serve para os dois, comedão e para bactéria. acido salicílico só para o cravo. O adapaleno para o cravo com ação anti-inflamatória um pouquinho maior que a tretinoina. Atb efeito local. O enxofre para cravos. Peroxido de benzoila para bacterias e tem ação leve para cravos.
Antibiótico sistêmico:
· Tetraciclinas1ª opção – qualquer um desses porque são todos da mesma classe
· Minociclina
· Doxiciclina
· Limeciclina 
· Azitromicina → se não tiver algum dos de cima – adm em pulsos
· Sulfametoxazol + trimetoprim → ultima opção por ser menos eficaz
Aqui são para lesões profundas, então vou utilizar um antibiótico sistêmico e não posso esquecer que também vou ter que tratar o cravo, então posso usar mais um ácido retinoico ou adapaleno e posso usar o peróxido de benzoila junto, já que ele não causa resistência bacteriana. Qual antibiótico escolho? Tentar começar com os de 1ªopção por até 90 dias. Se até em 90 dias não melhorou uns 80%, troca de terapia porque não está funcionando. Se não tenho acesso ou se não melhorou, posso tentar minha 2ªopção de atb, que é a azitromicina. A azitromicina é diferente das tetras e suas derivadas porque eu uso em pulsos, uso 3 dias e paro 7 dias. As tetras e suas derivadas são de uso diário. Ambas são utilizadas por até três meses. A última opção é a sulfa com trimetropim, onde o efeito é mais inferior ainda.
Agentes hormonais:
· Contraceptivos orais:
· Efeito anti-androgenico: agem como inibidor competitivo do receptor androgênico
Estava na transcrição do ano passado:
· Acetato de ciproterona (anti-androgênicos): age como inibidor competitivo do receptor androgênico.
· Outros: drospirenona e di-hidrogesterona 
· Evitar ACHO de alta atividade androgênica: norestiterona, levonogestrel e norgestrel 
· Quase todos são efetivos por suprimir altos níveis de LH e pelo fato do componente estrogenico aumentar níveis de SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais), o que reduz a biodisponibilidade androgênica. 
Temos que pensar que temos hipersecreção sebácea. Para as mulheres, o AC oral é muito válido, mesmo na ausência de SOP (na SOP os microcistos secretam androgênios, por isso terei bastante acne, e ai obrigatoriamente vou utilizar o AC). Quem não tem SOP também vai se beneficiar com o uso de AC oral porque todos eles irão diminuir os níveis de LH, e aumentam shbg que é uma proteína que se liga aos hormônios sexuais então diminui a quantidade de andrógenos circulantes. Então todo mundo que fizer o uso de AC, vai ter uma melhora. Eventualmente o paciente fica com a pele “limpa” só com o uso do AC oral. Quando for escolher o AC oral, tendo a opção de escolher qualquer um, preferir usar acetato de ciproteona, ou a drospirenona ou a hi-hidrogesterona que possuemuma ação anti-androgênica bem maior. Evitamos aqueles que já possuem uma atividade maior de andrógeno, como por exemplo norestiterona, levonogestrel e o norgestrel.
· Espironolactona:
· Diurético poupador de potássio
· Anti-androgenico: inibe parcialmente a esteroidogenese adrenal e ovariana
· Bloqueia os receptores androgênicos
· 50-400 mg/dia
Muitas vezes temos que usar agentes hormonais porque é justamente com o aumento do andrógenos na fase adolescente e fase adulta que vou ter aumento da produção sebácea. 
É um diurético usado muito na cardio. Sempre lembrar que ele é um poupador de potássio. A Espironolactona em doses altas, é anti-androgênico. Então para as mulheres, principalmente aquelas que possuem SOP, vai diminuir a secreção de androgênios e vai ajudar na oleosidade, pelos e acne. Pode ser utilizado associado também ao nosso tratamento tópico. Tenho que tomar cuidado porque se a mulher engravidar durante o seu uso, pode gerar genitália ambígua no feto, então obrigatoriamente tem que estar utilizando um método contraceptivo durante o uso da espironolactona, cuidar tambem a alteração do potássio serico. Normalmente utilizamos em 50mg para que o paciente se acostume (pois pode causar hipotensão), e logo depois já aumentamos para 100mg mas na pratica normalmente não passamos disso. Dose realmente eficaz é 100 ou mais, onde há bom bloqueio androgênico. Vamos manter ele por longos períodos e reavaliar a cada 90 dias, lembrar de tomar no café da manha. 
Se paramos o AC oral e a espironolactona vou ter acne de novo para quem tem pré-disposição. Então o efeito dessas medicações é só quando estiver usando, diferente do efeito do roacutan, que é um efeito a longo prazo depois que suspendo. Importante explicar para o paciente que caso ele suspenda pode ser que ocorra recidiva.
Isotretinoina sistêmica
· Medicamentoderivado da vitamina A
Indicações:
1. Formas graves da acne (nódulo-cística e conglobata e acne com risco de cicatrizes permanentes - mesmo que sejam poucas espinhas com cicatrizes)
2. Acnes resistentes a terapêuticas anteriores (antibióticos sistêmicos e agentes tópicos)
AA medicação age nas glândulas sebáceas reduzindo o seu tamanho, diminuindo a secreção do sebo e alterando a sua composição, além de evitar a obstrução da abertura do fólico piloso, e de reduzir a inflamação.
· Teratogênico potente!
· Exames periódicos: função hepática, hemograma, lipidograma e BHCG
Dose = 0,5 – 1,0 mg/kg/dia
Total = 120 – 150 mg/kg
Primeira coisa: para quem usamos roacutan? A partir do grau 3 posso usá-lo (porque tenho cistos que podem gerar cicatrizes). Posso usar o roacutan de início a partir do grau 3 porque a lesão é profunda e a chance de melhora só com os outros tratamentos é bem menor, a chance de cicatriz é maior. O grau 3, 4 e 5 posso iniciar o tratamento logo com isotretinoína oral, como primeiro tratamento. Esses graus são indicações absolutas. Também é indicado quando já tenho muitas cicatrizes, mesmo que eu tenha poucas lesões, mesmo que eu tenha somente grau 2; se eu tiver muitas cicatrizes de acne posso iniciar com a isotretinoína sistêmica (porque aquelas poucas lesões que o paciente tem, mesmo sendo superficiais, geram cicatrizes). Então ter muitas cicatrizes de acne também é um indicativo para se iniciar isotretinoína! Eventualmente nesses casos cabe uma tentativa anterior com atb para ver se limpa, ou uma investigação hormonal para ver se há alteração antes de usar, mas é quase certeza que esses que possuem muitas cicatrizes vão precisar utilizar. Também é indicativo de uso de roacutan quando usei todos aquelas outras opções de tratamento mas não melhorou, ou seja, é uma acne resistente a terapias anteriores (mesmo que seja uma acne 2 ou uma acne leve). Vou escalonando os tratamentos, por exemplo não vou tratar o grau 2 com roacutan logo de início, só se o paciente já tiver muita cicatriz
O Roacutan é um retinoide. Não posso engravidar nem durante o uso do roacutan nem até 2 meses depois do fim da terapia. Para a mulher iniciar o tratamento com o roacutan, precisa estar utilizando pelo menos 2 métodos contraceptivos. 
Qual a ação do roacutan na pele? Porque o efeito dele dura por tanto tempo? Porque ele atrofia as glândulas sebáceas, altera a produção de sebo. Esse atrofia ela é na maioria das vezes permanente (não é 100% mas a quantidade que atrofia é suficiente para o efeito residual após o uso do roacutan). A ação do roacutan é nas glândulas sebáceas então como ele age nelas, o efeito colateral mais importante é ressecamento do corpo inteiro e de mucosas. Vai ressecar lábio, nariz pode sangrar, o olho fica com sensação de areia, a pele fica descamando, posso ter uma dermatite de pele seca. A atrofia não é permanente, voltamos a produzir um pouco de óleo quando ele é suspenso, mas produzimos bem menos do que antes.
Não pode engravidar de jeito nenhum durante o uso do roacutan, tanto que o beta-hcg é pedido mensalmente. 
Existem algumas contraindicações ao uso de roacutan. Paciente com doença inflamatória intestinal pode piorar, então não podemos dar. Interações medicamentosas: alguns anticonvulsivantes, excesso de antiácidos, uso de tetraciclina. Uso de tetraciclina com o roacutan não pode de maneira nenhuma porque ela da sintomatologia semelhante a um pseudo tumor cerebral. Os outros atb não tem problema, é somente a tetraciclina mesmo. 
O roacutan afina apele e retarda cicatrização então cirurgias devem ser evitadas durante o uso da medicação. Temos alguns controles periódicos de exames. O roacutan altera lipidograma e pode alterar função hepática mesmo em quem não utiliza bebidas alcoólicas. Por alterar a função hepática pedimos para que o paciente não faça uso de bebidas alcoólicas durante o tratamento com o roacutan. Também pedimos hemograma porque pode haver uma leucopenia, e para mulheres o beta-hcg.
Quanto vou tomar de roacutan? É calculado através do PESO do paciente. Temos uma dose alvo que é a dose em que ocorrerá atrofia de fato da glândula sebácea. Se eu tomar menos do que essa dose alvo, não estarei tomando a quantidade necessária, a chance de eu vir a ter acne depois é maior. Como o tempo de tratamento é longo, as vezes o paciente desiste, tomando menos do que é necessário para que haja a atrofia definitiva das glândulas. Todo mundo que tomou roacutan nunca mais vai ter acne? 80% em média tem efeito residual a longo prazo e 20% pode ter recidivas, ainda mais se tiver SOP, então sempre avisar, porque pode voltar em até 20%. Nesses casos de recidiva, volta com um quadro muito mais leve, quadros muito menores, do que anteriormente no inicio do tratamento, e com menor numero de lesões. Pode voltar tudo igual era antes? Até pode, mas em quadros muito mais graves e isso é mais raro ainda. É o único tratamento para acne com efeito residual a longo prazo, o resto dos tratamentos, quando cessados, pode ocorrer recidiva.
Pegamos o peso e multiplicamos por 120 e 150. 120 é a dose mínima. Chegamos na dose mínima meu paciente já não tem mais acne há tempos e ta tudo ótimo, posso suspender. Chegou no mínimo e ainda tem lesões importantes, vou tomar o máximo que der, tomar na dose máxima, que é o multiplicado por 150. 
Ex: paciente que pesa 60kg. 60 x 120 = 7200mg. 60 x 150 = 9000mg. O comprimido que usamos de roacutan é o de 20mg. Qual a dose diária que cada paciente pode tomar? De 0,5 a 1mg por dia por kg. Se eu tenho os 60kg, vou tomar de 30 a 60mg por dia de isotretinoina. Se o comprimido tem 20, normalmente tomamos 2 comprimido sde 20mg por dia. Posso até tomar 3, mas quanto mais comprimido eu tomo, mais os efeitos adversos eu tenho. Geralmente uso 2 mesmo. Se os efeitos colaterais forem muito intensos ou se tem alteração de exames, posso diminuir para 1 comprimido até que volte ao normal os exames.
Se eu tomar 2 comprimidos de 20mg por dia por 1 mês quantos mg eu tomo em 1 mês? 1200mg. Quantos meses vou tomar para eu atingir minha dose mínima? 6 meses. Se eu mudar durante o tratamento minha dose para 1 comprimido de 20mg por dia, eu não vou mais tomar durante 6 meses, vou tomar por mais tempo, porque a dose diária vai diminuir. Então não é o tanto de tempo em meses que me ajuda no cálculo da quantidade de tempo que farei o tratamento, mas sim a quantidade de tempo que levar para eu atingir a dose mínima com base no tanto que ingiro de mg diariamente. 
Então todo mês quando o paciente retornar à consulta, vou anotar a quantidade de dose acumulada. Se ele tomou 2 comprimidos de 20mg por 1 mês vou anotar: dose acumulada 1200mg. E ai vou somando. Supondo que no mês seguinte ele tomou só 1 comprimido de 20mg por dia, vai dar 600mg, ai na consulta vou anotar dose acumulada: 1200mg (mês 1) + 600mg (mês 2). E isso vai indo até dar a dose mínima ou a máxima. Toda essa quantidade de dose, é a dose necessária para a glândula atrofiar e eu ter um efeito residual a longo prazo.
ACNE INDUZIDA:
IMPORTANTE: sempre perguntar para o paciente que veio com acne se ele usa remédio continuo e o que ele costuma passar no rosto. Porque as vezes podemos achar algo que esteja fazendo piorar.
A acne pode ser induzida por remédios, complexo B, whey protein e outros suplementos que também são androgênicos. Normalmente bastante acne no tronco. Suplementação, corticoide, tuberculostaticos, progesterona isolada, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos, lítio, benzodiazepínico. São coisas comuns de se usar. Pode ocorrer inicio de acne se o paciente nunca teve, e também pode ocorrer piora se o paciente já tinha anteriormente. Nesses casos para a melhora tenho que suspender a medicação para melhorar, não adianta só com nosso tratamento. Alguns cosméticos, óleos, pomadas, podem também dar acne ou piorar. Se você mudou seu padrão de acne, tinha pouquinho e piorou, ver o que fez de diferente. Pessoas que trabalham com graxa podem ter acne ocupacional. Pesticida também da. 
PROGNÓSTICO 
· Desparece em torno2ª década de vida 
· Mas pode persistir na vida adulta em alguns indivíduos (7-17%) 
· Quando não tratada, pode deixar cicatrizes deformantes, inestéticas. Com graves prejuízos psicológicos 
· Dieta: leite e derivados, alto índice glicêmico, ômega 6 
-Nenhum estudo estabeleceu uma associação positiva entre acne, chocolate, gordura saturada ou consumo de sal
Uma parcela pequena pode ter acne após a 2ª década de vida, principalmente se tiver alguém na família. Paciente pode ficar depressivo por ter acne, tratar a acne e prevenir as cicatrizes mexemos com qualidade de vida. 
Roacutan altera humor, quem tem depressão grave com risco de suicídio, não pode utilizar. Tem que pedir uma cartinha para o psiquiatra para ele poder te dizer como está o quadro depressivo. Dieta: tem alimentos que dão acne? Tem. Leites em excesso e seus derivados, tudo o que tem alto índice de gordura e lipídeos. O chocolate o problema é ele ser ao leite e não o chocolate em si. Omega 6 também.
 1. aumento da producao de sebo
2. hiperqueratinizacao folicular
3. alteracao da flora microbiana (colonizacao pelo P. acnes)
4. inflamacao.