AULA 02 RADIOLOGIA VASCULAR

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Townsville Company 		Angiologia, 07/03/2017
AULA 02 – RADIOLOGIA VASCULAR
Professor Lucas Formighieri
INTRODUÇÃO
O vaso é um tubo. Um tubo tem paredes com lado de dentro e lado de fora. O lado de dentro do vaso é chamado de lúmen ou, então, luz do vaso. O vaso também tem diâmetro interno e diâmetro externo. O interno corresponde ao tamanho da luz e o externo corresponde ao tamanho da luz junto com a espessura da parede. Normalmente as paredes de qualquer vaso, mesmo as paredes de uma aorta torácica e abdominal que possuem um diâmetro bem grande, não medem mais de 1mm de espessura. Em diversas doenças, vamos ver que o diâmetro externo é bem grande (como em um aneurisma dilatante), mas o diâmetro interno está normal ou reduzido (como quando existe um trombo). Além desses elementos do vaso, temos também o conteúdo que está dentro desse vaso. Pode ser sangue arterial, sangue venoso, uma mistura dos dois, um trombo, tumor. Além disso, temos o fluxo. Ele tem a direção certa e a velocidade correta para cada vaso. Esse fluxo pode estar muito lento, muito rápido ou estagnado. Temos que considerar também as ramificações, se o vaso está se dividindo da maneira correta. Tudo isso temos que considerar na hora de estudar um vaso.
Temos que considerar também o que existe ao redor do vaso. É necessário considerar o que está ocorrendo ao redor do vaso e se isso está influenciando. Podem existir outros vasos ou líquor. Temos que considerar também as intervenções cirúrgicas que podem ter ocorrido ao redor de um vaso e que podem afetá-lo, como por exemplo, a retirada de um órgão localizado próximo. Ao redor, temos também os ossos e isso é bem delicado, pois eles formam espaços bem limitados para a passagem do vaso. Um vaso pode acabar por remodelar um osso como nos casos de aneurisma da aorta em que ela passa a remodelar os corpos vertebrais próximos. A mesma coisa pode ocorrer em um aneurisma craniano. Há tecidos e órgãos ao redor dos vasos também. Inclusive, um vaso pode passar por dentro de um órgão. Doenças nesses órgãos e tecidos podem influenciar o vaso como, por exemplo, em um tumor que pode acabar por comprimir a artéria ou veia. Esse vaso fica ocluído e pode ocorrer um infarto distalmente à oclusão. 
Lembrando também que todo vaso não existe sozinho. Existe toda uma circulação e comunicação entre eles. Na parte final dos vasos, existem órgãos, como já foi dito. Então, quando existe um problema nele, o problema não é só nele. É em tudo o que ele irriga. Se, por exemplo, a Artéria Carótida Interna está ocluída, ela em si não irá sofrer, mas o hemisfério cerebral sim. 
Quando realizamos exames de angiografia, angiorressonância (angioRM) e angiotomografia (angioTC), temos que conhecer o paciente, saber (ou pelo menos ter uma ideia) do problema dele, escolher o método mais adequado para avaliar, não apenas o vaso, mas tudo que está ao seu redor. 
COMO VER OS VASOS?
O primeiro jeito é por ultrassonografia (Ecodoppler). Ela é bastante útil, pois não expõem o paciente a nenhum problema, nenhum risco, não usa contraste, não é invasivo e pode realizar quantas vezes quiser. O problema é que ele não gera tantos detalhes e tem certas limitações principalmente, pois é limitado ao operador.
A angiografia foi o primeiro método criado para esse fim especifico, portanto, é o mais antigo. É feito através da injeção de contraste diretamente no vaso que você quer ver, faz-se uma radiografia e, dessa forma, você obtém uma imagem clara. Temos também a angiorressonância e a angiotomografia que são mais recentes. Esses três que iremos ver,
ANGIOGRAFIA
O exame é um tanto invasivo. Tem que ser feito em centro cirúrgico. O paciente fica deitado na mesa e você precisa realizar um acesso venoso ou arterial calibroso. Após realizar o acesso, injeta-se o contraste com uma bomba sob pressão. Durante o exame, em que você vai injetando o contraste, você vai fazendo uma série de radiografias. 
No início, existia apenas radiografia simples onde era possível visualizar os limites ósseos e os vasos. Hoje em dia, existe a subtração radiográfica digital em que você tira tudo que não for vaso e você consegue fazer o que chamamos de “luminografia”. O contraste se dissemina por onde o sangue está circulando e nós só conseguimos ver aquilo que está dentro do lúmen do vaso, isso é a luminografia. Você não consegue visualizar a parede do vaso, a calcificação do vaso, não consegue diferenciar se é um trombo ou uma placa calcificada, não consegue ver se existe um tumor ao redor do vaso.
Logo quando a técnica surgiu (lá pelos 80 e 90), se você suspeitasse que uma pessoa possuísse uma lesão expansiva/tumor no cérebro, era possível injetar o contraste nos vasos e analisar se estes estavam sendo empurrados para um dos lados. Se você tem uma lesão empurrando o vaso, eles estarão deslocados para o lado. Com o surgimento de outras técnicas, isso não é mais feito. Você solicita outros exames.
Como é feito o exame? É necessário primeiramente achar um acesso venoso ou arterial. A artéria Femoral Comum é bastante utilizada. Para o estudo da circulação intracraniana, faz-se o acesso direto na Artéria Carótida Comum ou na Artéria Carótida Interna. Insere-se um fio guia que é um arame, semirrígido e semi-flexível, e você vai empurrando esse fio através da área vascular. Esse fio é radiopaco, ou seja, se você fizer uma radiografia, você consegue enxergá-lo. Existem diversos tipos de ponta para esse fio guia e você escolhe a que melhor se adaptar ao trajeto que você precisa fazer até chegar ao seu vaso alvo. Após isso, injeta-se o contraste e você tira as radiografias. 
Hoje a capacidade diagnóstica da angiografia foi suplantada pela angioTC, pela angioRM e pelo ultrassom. O principal uso da angiografia atualmente é para tratamento, como para tratar uma embolização, colocação de stent, colocação de prótese e tratamento de aneurismas. 
Por exemplo, no caso do stent. Temos um vaso com uma placa ateromatosa e, com isso, está passando pouco sangue. O fio guia vai estar acoplado com o stent e um balão. Ao chegar ao local necessário pelo fio guia, o balão se expande e ele empurra tanto as paredes do vaso quanto as paredes do stent e o stent será fixado ali. Dessa forma, a parede do vaso vai se manter aberta e agora irá passar sangue. 
No caso de um aneurisma da aorta, fora a cirurgia aberta, podemos realizar um procedimento menos invasivo com a angiografia. Nesse caso, coloca-se uma endoprótese (bypass) que consegue desviar o fluxo sanguíneo. O fluxo passa a correr apenas dentro dessa prótese. É possível também embolizar o aneurisma (isso vale não só para aneurismas de aorta, é válido para qualquer tipo de aneurisma).
Vantagens
· Alta resolução espacial. Se você quiser ver vasos muito pequenos, a angiografia é ideal para isso. É considerado o “padrão ouro” embora possa ser suplantado pela angioRM e angioTC;
· Alta resolução temporal (arterial, capilar e venosa);
· Intervenção: é para o que ela tem sido mais usada. Geralmente o paciente já vem com a suspeita diagnóstica pesquisada através da angioRM e da angioTC. O que você vai fazer é talvez retirar uma dúvida que ainda resta ou o próprio tratamento definitivo, como já foi comentado.
Desvantagens
· Luminografia: você só consegue ver o que está dentro do lumen, não dá para analisar a parede e nem o que está causando a obstrução na luz, por exemplo;
· Procedimento invasivo: aproximadamente 1% das angiografias tem complicação. Pode ocorrer complicação na punção como uma fístula, um hematoma; complicação devido ao contraste como reação alérgica que pode ser bem grave evoluindo para choque anafilático; complicação de cateter, como você vai empurrando o cateter pelo vaso, pode ocorrer perfuração da parede do vaso ou a retirada de um pedaço da parede;
· Radiação: tem que tomar o cuidado de não usar muita radiação, pois ela se acumula durante a vida e pode ser perigoso. 
		
ANGIORESSONÂNCIA E ANGIOTOMOGRAFIA
Começaram a aparecer na década de 90. São não invasivas ou muito pouco invasivas. Isso porque você só precisa de um acessovenoso periférico, não precisa ser um acesso venoso calibroso. Além disso, elas usam contraste e, na angioTC, usa-se radiação. A vantagem é que, em ambos os métodos, temos a luminografia e também conseguimos ver o que está ocorrendo ao redor do vaso. Conseguimos ver a parede do vaso, se tem calcificação, se tem trombo ou hemorragia, como estão os órgãos ao redor (por exemplo, em uma estenose de Artéria Renal Esquerda conseguimos ver que o rim está hipotrófico). Elas substituíram a angiografia na investigação e no diagnóstico. A realização dos dois exames é bem parecida. O paciente fica deitado em uma maca a qual entrará na máquina. Na angioTC, é bem rápido, em torno de 10 a 15 segundos. Já a angioRM é mais demorada, em torno de 10 a 15 minutos.
		
ANGIOTOMOGRAFIA
Funcionamento
Ao redor do paciente tem uma fonte de raio X. Em um lado, temos um detector de raio X. Então, vários feixes de raio X passam pelo paciente e eles vão ser lidos pelo receptor. Isso não é feito apenas uma única vez. É feito diversas vezes e de diversos ângulos e perspectivas diferentes. Então, você colhe informações do mesmo ponto a partir de perspectivas diferentes e, a partir disso, junta-se as imagens do plano axial. Pode ser feito em outros planos, mas o mais utilizado é o axial. Você obtém uma imagem em que é possível diferenciar osso, contraste, partes moles, coluna e órgãos.
Vantagens
· Rápida: como eu disse, em torno de 10 a 15 segundos. Por ser rápida, é muito bom para pacientes idosos; 
· Alta resolução espacial: mais alta do que a angioRM, mas não tão alta quanto a angiografia. Isso faz diferença? Na maior parte das vezes, não. Dificilmente você precisa de tanta resolução espacial para chegar ao diagnóstico;
· Excelente avaliação da parede e da luz: principalmente de calcificações. Ela sofre pouca deformação geométrica;
· Melhor comparação no pré e pós tratamento: o software permite fazer todo o tipo de comparação entre as duas imagens.
Desvantagens
· Contraste iodado: pacientes com alergia ao contraste iodado podem fazer desde um rash cutâneo simples até uma reação anafilática. Pacientes com insuficiência renal que já estão com função renal comprometida, não se recomenda utilizar esse contraste. Ele pode acabar precisando de hemodiálise. Mas se o paciente já vive a base de hemodiálise, pode-se usar o contraste. O rim já está “morto”, você não vai matar ele mais;
· Radiação ionizante: deve-se evitar usar em gestantes e com muita frequência em qualquer pessoa.
ANGIORRESONÂNCIA
Funcionamento
Você coloca o paciente dentro de um campo magnético bastante alto. O que ocorre é o seguinte: os prótons das moléculas de água, ou seja, os átomos de hidrogênio se tornam alinhados sendo que, em condições normais, eles estão desorganizados. As imagens são feitas com diversas ondas eletromagnéticas de rádio que irão fazer uma conversa entre as moléculas de hidrogênio e as informações vão sendo trocadas, formando as imagens.
Vantagens
· Boa avaliação da parede e da luz: é bom para avaliar vasculites, por exemplo. Ela consegue avaliar parede de vaso como se fosse um tecido;
· Alta resolução tecidual: você consegue ver com bastante clareza o que é músculo e suas fibras, gordura, líquido, quais as características desse líquido (se contém hemosiderina, se é líquor, se contém material proteico, etc). Já a angioTC diz se é parte mole, mas não diz se é vaso ou músculo. 
· Exames de múltiplas fases: é possível realizar exames de fase arterial, fase venosa, fase capilar. Para cada uma dessas fases, tem que fazer uma nova ressonância, então é mais uma dose de radiação. 
· Exames podem ser feitos sem contraste: geralmente são feitos com, mas podem ser feitos sem.
Desvantagens
· Não detecta ou com muita dificuldade o que é uma calcificação: geralmente a calcificação não aparece ou aparece como artefato, causando um borramento da imagem;
· Artefatos metálicos: causam borramento também;
· Tempo do exame: em torno de 20 minutos. Idosos e crianças tem bastante dificuldade. Existe a possibilidade de anestesiar a pessoa.
IMAGENS
Agora iremos ver imagens de angiografia, angioressonância e angiotomografia em diversos tipos de doenças comuns que vemos no dia a dia. Como eu já falei antes, você injeta o contraste e os vasos ficam bastante visíveis. É necessário tirar as imagens no tempo certo (as radiografias), pois o contraste acaba se distribuindo por todo o corpo e já é excretado. 1 minuto depois, pelo menos metade do contraste já está sendo excretado pela excreção renal. 
Aneurisma Intracraniano
Temos um aneurisma sacular na origem da Artéria Comunicante Posterior e também uma reconstrução 3D. Embora a reconstrução 3D seja bastante bonita, ela não contém todas as informações. Muitas vezes, até parte da lesão vascular acaba desaparecendo ou não sendo mostrada de maneira satisfatória na reconstrução 3D. Ele é bom para entender o que está acontecendo, mas perde detalhes. 
Aqui deve ser o mesmo aneurisma. Foram colocadas várias molas metálicas dentro desse aneurisma (por angiografia). Isso trombosa o aneurisma. Então, toda essa parede fraca do aneurisma está excluída da circulação. Esse aneurisma tinha um alto risco de sangrar, agora a chance de isso acontecer é muito menor. Depois que você faz isso, você tem que continuar acompanhando o paciente. Pode ser que no momento do procedimento o aneurisma esteja totalmente ocluído, mas ele pode aumentar, o sangue pode começar a voltar para dentro do aneurisma. Nesse caso, um exame de ressonância vai muito bem, porque esse material produz muito pouco artefato. Ao contrário da TC. Isso, na TC, forma um monte de artefato. 
Estenose 
 (
Estenose de artéria carótida na angiografia
)Aqui é uma angiografia e o mesmo paciente fez uma angioTC. A diferença entre luminografia e exame de aquisição da imagem no plano axial, como na angioTC. Na luminografia, você consegue ver que o lúmen está irregular, tem alguma coisa causando estenose, mas você não consegue ter ideia do que está fazendo essa estenose. Já na angioTC, não. Na angioTC, você vê o vaso, consegue avaliar esse lúmen, mas você consegue ver a lesão que está causando a estenose. Você consegue ver que essa lesão não se limita ao diâmetro do vaso, ela vai além. É uma placa toda calcificada, ela causa estenose, mas tem menos chance de causar um trombo. Se fosse uma placa não tão calcificada, seria uma placa instável. Essa placa, mesmo que não cause estenose, ela pode causar um trombo, que pode embolizar e fazer um AVC. 
Isso aqui [imagem da internet, sem a estenose descrita] é uma angioTC. Reconstrução em 3D. Você consegue ver vasos, as calcificações, e você consegue ver que aqui nesse vaso tem só um “fiapinho” de contraste passando. Na reconstrução em 2D, você consegue avaliar melhor quão intensa é essa estenose. Você pode vir aqui e colocar um stent? Na verdade, não. Quando a estenose é tão grave assim, não há estudos que demonstram melhora dos pacientes em relação à diminuição do risco de AVC.
E a angioRM? Com a angioRM, você também consegue ver qual é o grau da estenose e qual é o tipo de lesão. Você pode fazer a angioRM sem contraste, numa sequência chamada time-of-flight (TOC). Como é que você faz imagem de vaso sem contraste? Ele é sensível ao fluxo. Todas as coisas estacionárias vão ficar sem sinal ou com sinal muito baixo. Já o que está fluindo dentro do vaso vai fazer sinal. Então, você consegue dizer que aqui tem uma placa causando estenose. Então, você consegue ver a mesma coisa que um exame com contraste. Tanto um quanto outro vai fornecer, pelo menos, as informações de que você precisa para fazer o diagnóstico. 
[Ele muda de slide e não consigo saber de qual exame ele fala aqui]. Você consegue caracterizar qualitativamente a composição da sua placa. Você injeta o contraste, tem uma estenose grave. Se você ver que essa placa brilha espontaneamente, isso quer dizer que essa placa sangrou recentemente. Provavelmente ela é uma placa menor e, por instabilidade na estrutura interna da placa, aconteceu um sangramento. Então, essa placa aumentou abruptamentede tamanho e, de repente, houve uma diminuição muito importante da luz do vaso. Esse paciente pode ter um AVC. Esse paciente tem uma placa instável e ele pode ter novos episódios de isquemia. Recomenda-se tratamento com estatina, um antiagregante plaquetário, ou, dependendo da situação, colocar uma endoprótese. 
Aqui é uma reconstrução em 3D com contraste. Dá para ver com bastante clareza que tem a estenose, mas você perdeu informações sobre o que está acontecendo e causando essa estenose.
Arterite 
Arterite é uma inflamação das artérias. Uma das mais frequentes é a arterite de Takayasu. Mulheres jovens começam a fazer espessamento das paredes da aorta, das artérias carótidas comuns e internas, das artérias subclávias, às vezes as renais, às vezes as ilíacas... As paredes começam a espessar, começam a fazer estenose e, mais cedo ou mais tarde, fazem oclusão. Isso não tem nada a ver com colesterol alto. 
Nessa angiotomografia, você consegue ver o espessamento da parede e a estenose brutal dessa artéria.
A angioressonância vai conseguir mostrar o que está acontecendo com o tecido da parede. Você consegue demonstrar que essas paredes estão espessadas, que na parede tem um realce do contraste. Isso quer dizer que essa doença está em atividade, a inflamação está em atividade. Então, você vai dar corticoide para esse paciente para tentar diminuir o processo inflamatório.
Síndrome do Desfiladeiro Torácico
Na hora de a artéria subclávia sair de dentro do tórax, ela tem que passar por um espaço bem estreito. Tem a primeira costela de um lado, a clavícula comprimindo em cima e os músculos escalenos comprimindo no sentido anteroposterior. Em algumas pessoas, essa passagem é muito curta e acaba havendo uma estenose. 
Essa, por exemplo, é uma angiorressonância. O paciente faz o exame primeiro com os braços para baixo e, depois, com os braços para cima. Levantando os braços, você diminui ainda mais o espaço para passar a artéria. A gente consegue ver que com os braços para baixo já há uma estenose no lado esquerdo. Com os braços elevados, a gente consegue ver que tem uma estenose não só no lado esquerdo, mas no lado direito também. Para tratar esse paciente, você pode tentar tirar um pedaço do músculo esternocleido, pode tentar tirar um pedaço da primeira costela, às vezes tem uma costela cervical extranumerária...
Qual é a vantagem da angiotomografia? Você consegue ver de uma maneira mais fidedigna não só o vaso, mas também as estruturas ao redor dele. Na angioressonância, você também consegue ver que tem o osso comprimindo a artéria, mas não fica assim tão claro.
Roubo da Artéria Subclávia
O clássico é: a pessoa não tinha problema nenhum, vai colocar as roupas no varal e, de repente, quando ela levanta o braço, fica tonta e desmaia. O que aconteceu? A artéria subclávia esquerda está fechada, o paciente desenvolve circulação colateral. A artéria vertebral direita vai levar sangue e o sangue vai voltar pela vertebral esquerda, o fluxo vai de cima para baixo ao invés de ir de baixo para cima. Essa inversão de fluxo você consegue ver muito bem no doppler. Isso em repouso. Quando você levanta os braços, você aumenta a demanda de fluxo para o braço esquerdo e acaba faltando para o cérebro, por isso o paciente desmaia.
Nessa angiotomografia [ao lado é uma angiografia], a gente consegue ver que a artéria subclávia esquerda está ocluída e que a artéria vertebral direita tem um aumento do calibre para tentar suprir o sangue que a esquerda não consegue levar. Outra coisa que você consegue ver é que o lado direito está mais “brilhante” que o lado esquerdo. Isso acontece porque o sangue primeiro sobe pelo lado direito, então ele está bastante concentrado [contraste] e, na hora de descer pela esquerda, ele já começa a perder essa concentração. Se eu fizesse essa imagem 10 segundos depois, iria acontecer exatamente o contrário. Na direita, o contraste iria começar a lavar e, na esquerda, o contraste iria começar a se acumular, portanto ficaria mais denso. 
Lembram que eu falei do TOC na angioRM? Ele é sensível não só ao movimento, mas também à direção. Nessa reconstrução em 3D, você vê que a vertebral direita tem fluxo e a vertebral esquerda, não. Não tem fluxo de baixo para cima, mas, quando você injeta contraste, você vê que estão opacificadas as artérias vertebrais direita e esquerda. Conclusão: a artéria vertebral esquerda está pérvia, porém o fluxo dela está invertido. A gente também consegue ver a oclusão em artéria subclávia esquerda. Por alguma razão, a artéria subclávia esquerda fecha com maior facilidade que a direita. Isso provavelmente é porque ela é mais submetida diretamente à pressão da aorta, o lado direito está “protegido” pelo tronco braquicefálico.
Aneurisma de Aorta
Tanto a angioRM quanto a angioTC vão conseguir mostrar com bastante propriedade a aorta e seus ramos. Depois que você adquire a imagem e a leva para um worksation (?), dá para fazer todo tipo de medição. 
Nesse caso, temos um aneurisma de aorta. É um aneurisma sacular. A maior parte dele está preenchida por trombo. Só uma pequena parte dele está pérvia. Se você fizesse uma angiografia convencional, você iria ver apenas essa partezinha pérvia.
Esse é o mesmo paciente na reconstrução 3D. Você vê só a parte pérvia, você perdeu o resto do aneurisma. Então, cuidado com a reconstrução 3D. Ela dá uma ideia geral, mas esconde certos fatos. 
Aqui a gente tem um pós-operatório pós-endoprótese de um aneurisma de artéria aorta. A gente consegue ver a aorta e aquele material metálico de padrão irregular (de cerca de galinheiro), que é a malha da endoprótese. A gente vê que o contraste passa por dentro da endoprótese. Tem uma “perninha” que vai para a artéria ilíaca comum direita e outra que vai para a artéria ilíaca comum esquerda. O aneurisma não opacifica, ele foi excluído da circulação. Esse paciente tem que fazer acompanhamento para ver se esse aneurisma diminui ou, pelo menos, não aumenta mais. Às vezes, acontece de essa endoprótese começar a vazar e ter, então, extravasamento de contraste. Isso acontece porque a coarctação das bordas da endoprótese com o aneurisma não ficou adequada, ou, às vezes, a endoprótese quebra ou sai da posição.
Você pode subtrair tudo que não for a endoprótese, deixando só a endoprótese [imagem ao lado].
Nesse outro caso, o paciente tinha um aneurisma, o aneurisma trombosou e tudo que tinha para baixo da artéria mesentérica superior acabou fechando. Você pergunta “Esse paciente não vai morrer? Ele não precisa de sangue, por exemplo, para o esterno?”. Eu respondo que essa estenose foi acontecendo aos poucos, por isso o paciente desenvolveu circulação colateral. A gente consegue ver aqui [imagem abaixo] alguns vasos bastante calibrosos fazendo circulação colateral. As artérias mesentéricas superiores acabaram desenvolvendo circulação colateral, que vai descendo, passa do território mesentérico para o território ilíaco, do território ilíaco vai para o território femoral e continua para as pernas. Há algo parecido com as artérias epigástricas inferiores e com todos os outros vasos da parede abdominal. São artérias calibrosas e tortuosas tentando trazer sangue lá da torácica interna, da mamária para suprir os membros inferiores. Uma oclusão aguda da aorta é incompatível com a vida, mas se isso for ao longo do tempo, o paciente consegue desenvolver circulação colateral e sobreviver (não muito bem, mas consegue).
Dilatação Por Balão
Primeiro o exemplo de uma angiografia. Colocamos o cateter aqui, injetamos o contraste e aqui tem uma estenose. O que a gente pode fazer? Tentar abrir. Passa o cateter de um lado para o outro e insufla o balão. Onde quase não passava sangue, agora passa com maior liberdade. 
Persistência da Artéria Isquiática
Aqui a imagem da arteriografia. Para adquirir esse exame, demora 10 segundos. Veja que as artérias femorais são pequenas. Os vasos principais são encurtados (?). Essa é uma variação anatômica chamada persistência da artéria isquiática. Essa artéria isquiática lá no período embrionário acabaatrofiando e as artérias femorais comuns e superficiais acabam ficando responsáveis. Mas, no caso desse paciente, isso não aconteceu. Quando ele ficar sentado, ele vai comprimir essas artérias e vai começar a sentir dor nos membros inferiores. 
Oclusão das Artérias Femorais Superficiais e Poplíteas
Isso não aconteceu de uma hora para outra, o paciente desenvolveu circulação colateral e conseguiu manter a circulação nas pernas. O pulso nos membros inferiores dele é diminuído, as extremidades são frias e ele tem claudicação, mas ainda tem circulação no membro inferior.
Compressão Venosa – Síndrome de Cockett
O contraste foi injetado diretamente na veia [não deu para ouvir o nome], embaixo do pé. Aqui é o normal: o contraste sobe, vai para a veia femoral, veia ilíaca externa, veia ilíaca comum e veia cava inferior. Você consegue ver que o sangue passa direto, sem interrupção. Você também consegue ver que a artéria ilíaca direita passa por cima da veia ilíaca esquerda. 
Só que, em algumas pessoas, essa área de cruzamento acaba fazendo uma compressão. Aqui o exame foi feito da mesma maneira, mas como há essa estenose, o sangue teve que achar vias alternativas. Ele vai para a ilíaca externa, volta para a ilíaca interna, plexo ??? [não deu para entender o nome do plexo], cruza para o lado direito, ilíaca interna, sobe para a ilíaca comum direita. Esse membro inferior vai ser edemaciado, pode fazer embolia, pode fazer TEP. Não é um problema do vaso em si, mas do que está acontecendo ao redor dele. 
Malformação Arteriovenosa
É uma comunicação entre o sistema arterial e o venoso que acontece naturalmente, está presente desde o nascimento. São lesões de alto fluxo, porque o fluxo arterial é de alta pressão vai passar para o sistema venoso. A gente precisa saber onde está essa malformação, qual é o tamanho dela, qual é o calibre das veias que formam essa malformação, se ela tem alguma lesão associada, se ela está dentro de um órgão sólido. O fluxo aumentado para o sistema venoso, às vezes, acaba fazendo um aneurisma, porque o sistema venoso não consegue aguentar aquela pressão vinda do sistema arterial. 
Aqui é uma angioTC. A gente consegue ver vasos calibrosos, um monte de vasinhos e os outros vasos quase não calcificados, porque o fluxo nesses vasos é muito maior, muito mais intenso e muito mais rápido [ficou bem confuso, mas acho que ele quis dizer que os vasos da malformação calcificam antes que os outros, por causa do fluxo mais intenso]. Com esse exame, você consegue observar que os vasos estão envolvendo todas as falanges (proximal, média e distal), está percorrendo os planos adiposos...
Só uma angiografia pode te dar certeza de qual vaso ou os vasos que nutrem essa lesão, porque você consegue isolar cada vaso. E, durante a angiografia, se for o caso, você já pode fazer o tratamento. Joga um material que, em contato com o sangue, acaba se solidificando e ocluindo a malformação. 
Hemangiomas
Hemangiomas são tumores. Geralmente, aparecem na infância. As lesões vasculares venosas são as mais frequentes, são excessos de veias sobre veias. 
O que a gente quer avaliar no exame de imagem é por onde essa lesão está se disseminando, se ela está na pele, se está no tecido subcutâneo, se está infiltrando na musculatura, se penetra nas estruturas ósseas, se penetra na cartilagem, dentro da articulação... E investigar se não tem algo como uma fístula.
Nesses casos, o melhor exame é a angioRM, por causa da capacidade de resolução tecidual. Ele consegue demonstrar com bastante clareza o que é a lesão e onde ela está. Se você injetar contraste, a extensão da lesão pode ficar até melhor ilustrada, você consegue ver todos os vasos hemanginosos e onde eles estão infiltrando.
Se você fizesse uma angioTC, você conseguiria ver essa lesão? Conseguiria, mas a diferenciação da dos vasos, mesmos calcificados, com os tecidos ao redor é muito mais difícil na angioTC. Você pode acabar não vendo todo o tamanho dessa lesão. 
O tratamento pode ser feito por embolização ou por excisão cirúrgica. 
ANGIOTOMOGRAFIA VS ANGIORRESSONÂNCIA
Um estudo informou que o cirurgião vascular prefere a angioTC. Por quê? Porque quando o cirurgião vascular recebe as imagens, é mais fácil trabalhar com a angioTC, que tem uma imagem só. Com a angioRM, você tem dezenas de sequências de imagens: uma imagem que mostra só tecido gorduroso, outra que mostra só tecido líquido, outra é uma combinação, outra é uma subtração... Para quem não está acostumado com isso, pode ser mais confuso.
Além disso, na angioTC, as dimensões não sofrem deformidade. Na angioRM, aquilo que está bem no centro da imagem fica muito bom, mas, conforme vai se afastando do centro, começa a sofrer deformidades.
Na avaliação das calcificações, a angioTC é excelente, você consegue ver com bastante clareza.
RESUMO
A resolução espacial não vai, na maior parte das vezes, influenciar muito a sua escolha. Dificilmente você vai precisar da resolução espacial da angiografia. São poucos casos, mas eles existem. 
Resolução temporal: se você quiser ver de onde o contraste está vindo e para onde ele está indo, a angiografia é o melhor exame. A angioTC e a angioRM conseguem dar informações, mas ficam para trás.
A angiografia convencional é bastante agressiva: acesso venoso calibroso, cateter.
A angiografia pode durar 10 minutos ou uma hora. O paciente precisa ficar internado pelo menos por 24 horas, para ter certeza de que não há complicações. Se você mexer o membro no qual você fez o procedimento, pode fazer um hematoma ou uma fístula. Tem que ficar em repouso. 
O custo de uma angiografia é alto. Tem a sala de exame, material, auxiliar, anestesia e internamento.
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