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SUPER MATERIAL - DIABETES

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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Fisiologia........................................................................ 4
3. Fisiopatologia e Classificação ............................... 7
4. Fatores de Risco .......................................................10
5. Quadro Clínico ...........................................................10
6. Complicações ............................................................13
7. Diagnóstico ................................................................14
8. Tratamento .................................................................16
9. Decisão Terapêutica ...............................................26
10. Controle Glicêmico ................................................29
11. Emergências Hiperglicêmicas ..........................31
Referências Bibliográficas .........................................36
3DIABETES MELLITUS
1. INTRODUÇÃO
A Diabetes Mellitus, ou simplesmen-
te DM, é uma das principais doenças 
da prática médica e a sua prevalência 
vem aumentando com o tempo, de 
modo que estima-se que ela acome-
ta mais de 415 milhões de pessoas 
em todo o mundo. Desses, cerca de 
80% se encontra em países ainda 
em desenvolvimento, como é o caso 
do Brasil, onde a estimativa é de que 
haja mais de 12 milhões de pessoas 
acometidas.
Fora isso, estima-se que a diabetes 
seja capaz de aumentar em 30-50% 
o risco do paciente desenvolver ou-
tras doenças, o que explica o fato de 
ela ser hoje a 6ª maior causa de in-
ternações hospitalares e a principal 
causa de cegueira adquirida e de 
amputações de MMII, além de ser 
responsável por cerca de 26% das 
diálises.
Mas então, do que é que se trata a 
Diabetes Mellitus? Bem… conceitual-
mente, a DM é definida como sendo 
um distúrbio de metabolismo inter-
mediário caracterizado por hiperglice-
mia persistente, decorrente de defici-
ência na produção de insulina ou na 
sua ação, ou em ambos os mecanis-
mos. O nome diabetes vem do grego 
que significa passar através, dando 
ideia de fluido. Já mellitus vem do la-
tim daquilo que contém mel. O termo 
diabetes mellitus então significa a 
glicosúria que ocorre, principalmente 
nos quadros de diabetes importantes 
descompensada.
Quando a gente lê tudo isso, é bem 
provável que a primeira pergunta que 
venha na nossa cabeça seja: o que é 
esse tal de metabolismo intermediário?
CONCEITO: A diabetes mellitus é um 
distúrbio de metabolismo intermediário 
caracterizado por hiperglicemia persis-
tente, decorrente de deficiência na pro-
dução de insulina ou na sua ação, ou em 
ambos os mecanismos.
 
Então, esse metabolismo é ao qual se-
rão submetidas todas as substâncias 
digeridas e absorvidas por nosso Sis-
tema Digestório e ele é composto por 
uma série de reações de anabolismo 
(síntese) e catabolismo (degradação) 
de macromoléculas, no caso: proteí-
nas, carboidratos e lipídios. E quem 
faz a regulação desse metabolismo 
são os hormônios, que nós podemos 
dividir em 2 grupos: um da insulina e 
outro dos hormônios contrainsulínicos. 
4DIABETES MELLITUS
2. FISIOLOGIA
Insulina e Estado Pós-Prandial
A insulina é um hormônio produzido 
nas células beta das ilhotas pancreá-
ticas e parte da sua produção é libera-
da constantemente (em níveis basais) 
na circulação sanguínea, no entanto, 
sempre que a gente faz uma refeição, 
a taxa desse hormônio no sangue au-
menta muito, formando um pico de 
insulina (estado pós-prandial).
Isso acontece porque a glicose con-
segue entrar nas células beta do pân-
creas através de uma proteína conhe-
cida como GLUT-2 e, daí, estimula a 
secreção de insulina. Junto a isso, tam-
bém que se descobriu que toda vez 
que a gente se alimenta, nosso corpo 
produz as chamadas incretinas, que 
são 2 peptídeos gastrointestinais, o 
GLP-1 (Glucose-Like Peptide 1) e o 
GIP (Glucose-dependent Insulino-
tropic Peptide), que são capazes de 
aumentar a resposta pancreática à 
glicose, liberando mais insulina.
DIABETES 
MELLITUS
12 milhões no 
brasil
↓ Ação da 
insulina
↓ Produção 
insulina
“Perda de mel 
na urina”
Distúrbio do 
metabolismo 
intermediário
Hiperglicemia 
persistente 
causada por um 
ou ambos:
Mais de 400 
milhões de 
pessoas no 
mundo
6º maior causa 
de internações 
hospitalres
MAPA MENTAL INTRODUÇÃO
5DIABETES MELLITUS
A partir disso daí, o que a insulina faz 
é se ligar ao seu receptor nas células 
do corpo e induzir a translocação de 
vesículas contendo a proteína GLUT-
4 para a membrana plasmática e o 
que essa proteína faz é justamen-
te servir de canal para que a glicose 
adentre na célula.
Mas, no final das contas, por que é tão 
importante a glicose entrar na célu-
la? Por 2 motivos principais: a) é isso 
que permite a ocorrência da glicólise 
(principalmente nos hepatócitos e mi-
ócitos), que é o processo através da 
qual esse substrato é utilizado como 
principal fonte de energia para as ati-
vidades celulares; e b) porque é atra-
vés disso que os hepatócitos conse-
guem pegar o excesso de glicose e 
armazená-lo sob a forma de glicogê-
nio (glicogenogênese).
Por outro lado, a insulina também es-
timula que parte desse excedente de 
glicose passe por um processo co-
nhecido como lipogênese, que con-
siste em transformá-la em ácido gra-
xo para que esse seja direcionado aos 
adipócitos, onde serão transformados 
em triglicérides.
Contrainsulínicos e Estado 
de Jejum
Já os hormônios contrainsulínicos são 4:
GLUCAGON
(produção: células alfa 
do pâncreas);
6DIABETES MELLITUS
Desses, o glucagon é o mais relevan-
te no que tange à ação contrainsulíni-
ca, que basicamente consiste em se 
opor à insulina.
Ou seja, enquanto a insulina é esti-
mulada pela hiperglicemia a retirar 
glicose do sangue, o glucagon é es-
timulado pela hipoglicemia ( jejum) 
a aumentar os níveis de glicose no 
sangue - é justamente por isso que 
ele é tido como um hormônio hiper-
glicemiante!
GLICOGENÓLISE GLICONEOGÊNESE
Quebra das reservas 
hepáticas de glicogênio 
em glicose
Síntese de glicose a 
partir de molécular não 
glicídicas
Beleza, mas como é que ele conse-
gue fazer isso? Basicamente através 
de dois processos: a glicogenólise e 
a gliconeogênese.
Além disso, os hormônios contrain-
sulínicos também atuam sobre os li-
pídios estimulando o processo de li-
pólise, que consiste em quebrar os 
triglicérides para liberar ácido graxo e 
esses, então, poderem ser utilizados 
pelas células como fonte de energia 
através da beta-oxidação. 
SE LIGA! Caso a liberação de ácidos 
graxos seja exagerada, o fígado vai uti-
lizar o excesso para produzir corpos ce-
tônicos e isso leva a um quadro de ceto-
acidose, um tipo de acidose metabólica.
Perceba que, no final das contas, o 
grande objetivo tanto do glucagon 
quanto da insulina é manter cons-
tante o nível de glicose no sangue. 
E por que isso é tão importante? Por 
conta dos neurônios! O que acontece 
é que essas células não conseguem 
utilizar outros elementos como fonte 
de energia, então o corpo precisa dar 
um jeito de sempre ter glicose dispo-
nível no sangue. Contudo, uma outra 
característica importante dessas cé-
ADRENALINA
produção: medula 
suprarrenal);
CORTISOL 
(produção: córtex 
suprarrenal);
GH
 (produção: 
adenohipófise).
7DIABETES MELLITUS
nível glicêmico que estiver no sangue, 
como a célula não está tendo subs-
trato para produzir energia, o corpo 
entende que a pessoa está em jejum 
e aí aumenta a atividade dos hormô-
nios contrainsulínicos, estimulando a 
glicogenólise, a gliconeogênese e a 
lipólise.
Contudo, existem vários mecanismos 
que podem levar a um quadro como 
esses e é justamente em cima dessa 
diferença que a gente consegue clas-
sificar a diabetes em vários tipos.
DM tipo 1
No Brasil, diabetes tipo 1 correspon-
de a cerca de 5-10% dos casos, o 
que representa uma média de 30.000 
brasileiros acometidos - fazendo com 
que nós sejamos o 3º país no mundo 
em prevalência de DM tipo 1.
Mas enfim… a DM tipo 1 é uma doen-
ça autoimune e poligênica, na qual oslinfócitos T CD8+ invadem as ilhotas 
pancreáticas e atacam seletivamente 
as células beta, destruindo-as. O que 
leva, então, a uma produção insufi-
ciente ou nula de insulina.
A base patológica dessa doença 
parece estar em questões genéti-
cas, uma vez que cerca de 90% dos 
diabéticos tipo I apresentam altera-
ções nos genes do HLA (Antígeno 
Leucocitário Humano) - o MHC do 
homem - podendo ser o HLA-DR3 
ou HLA-DR4. No entanto, vale co-
lulas é que elas não precisam da in-
sulina para absorver a glicose (elas 
o fazem de forma independente), de 
modo que tanto uma hiper quanto 
uma hipoglicemia acabam afetando o 
funcionamento dos neurônios e é jus-
tamente por isso que a gente precisa 
tentar manter nosso nível glicêmico 
constante
SE LIGA! Uma fonte alternativa de ener-
gia para os neurônios seria o corpo ce-
tônico produzido pelo fígado a partir do 
excesso de ácido graxo, mas como vi-
mos, isso pode levar à cetoacidose. En-
tão garantir a disponibilidade de glicose 
acaba sendo a única saída.
3. FISIOPATOLOGIA 
E CLASSIFICAÇÃO
Quando a gente entende toda essa 
fisiologia por trás do metabolismo in-
termediário e lembra que o problema 
da diabetes mellitus está na ação in-
sulínica, a gente consegue concluir 
que o organismo do paciente diabé-
tico vai se comportar o tempo inteiro 
como se ele estivesse no estado de 
jejum. Calma. Vamos organizar isso 
direito na nossa cabeça.
Lá no começo a gente definiu que 
a DM é decorrente de um problema 
na produção ou na ação da insulina. 
Beleza, só que no final das contas 
tudo vai levar a uma mesma situação: 
a glicose não vai entrar na célula. 
Dessa forma, independentemente do 
8DIABETES MELLITUS
mentar que nem todos os indivíduos 
com essas alterações desenvolve-
ram DM, o que sustenta a ideia de 
que além de fatores genéticos, há 
também fatores ambientais (ainda 
não dominados) que influenciam os 
rumos da doença.
A DM tipo 1 ainda pode ser subdivi-
dida em A e B, sendo que a diferen-
ça entre elas, em que na 1A são de-
tectados autoanticorpos no sangue, 
enquanto na 1B, por sua vez, essa 
detecção não é possível e ela é tida 
como idiopática.
DM tipo 2
A DM tipo 2, por sua vez, é a forma 
mais comum da doença, correspon-
dendo a cerca de 90-95% dos casos. 
Mas aí, diferente do que vimos na 1, 
a DM tipo 2 não é uma doença au-
toimune. Na verdade, ela se trata de 
um problema de bases genéticas que 
é precipitado por fatores ambientais e 
que pode se caracterizar por uma de-
ficiência de secreção ou pela resis-
tência insulínica (principal).
Ainda não se sabe ao certo o que pro-
voca essa resistência nas células, no 
entanto, ela costuma estar associada 
a alguns fatores de risco - especial-
mente a obesidade visceral (cen-
tral), uma vez que a gordura abdo-
minal gera citocinas inflamatórias que 
dificultam a ação da insulina sobre os 
tecidos.
Mas independente disso, a questão 
toda é que como a insulina não está 
atuando de forma eficiente, o corpo 
responde provocando hiperplasia e 
hipertrofia nas células beta, no intuito 
de aumentar muito a oferta de insuli-
na e, assim, compensar a sua inefici-
ência e colocar a glicose para dentro 
da célula.
Em uma fase inicial isso até que dá 
certo e o paciente consegue manter 
seu nível glicêmico normal. Contudo, 
esse estado de hiperprodução acaba 
levando as células beta a entrarem 
em exaustão e com o tempo elas vão 
parando de funcionar - é justamente 
por isso que nos estágios mais avan-
çados, a DM 2 começa a se asseme-
lhar com a DM 1, afinal elas se igua-
lam no que tange à quantidade de 
células beta funcionantes.
DM Gestacional
Obviamente, a DM Gestacional é 
aquela que se desenvolve durante o 
período da gravidez, mas o que não é 
tão óbvio assim é o porquê disso ser 
uma questão.
Bem… o que acontece é que na gra-
videz ocorre o desenvolvimento da 
placenta, que é um órgão capaz de 
produzir uma série de hormônios com 
efeito hiperglicemiante. Então, por si 
só, a gravidez já é uma condição po-
tencialmente diabetogênica e isso, 
quando se associa com outros fatores 
de risco, acaba levando à diabetes.
9DIABETES MELLITUS
FATORES DE RISCO PARA DM GESTACIONAL
Idade materna avançada Sobrepeso/obesidade
História familiar de DM Crescimento fetal
 excessivo
História de abortamento Hipertensão/Eclâmpsia
Ovários policísticos Baixa estatura (< 1,5m)
Outros tipos de DM
Já entre as outras causas de DM 
(menos frequentes) estão os defei-
tos genéticos, as doenças pancreáti-
cas, infecções, entre outros. Desses, 
o mais comum (e o único que iremos 
abordar aqui) é o MODY (Maturity-
-Onset Diabetes of the Young), que 
consiste em uma doença genética 
de herança autossômica dominante, 
mas que não é autoimune. Na ver-
dade, a DM MODY altera a produção 
de alguns fatores que interferem na 
regulação da glicose e é justamente 
em cima disso que eles são classifica-
dos em 6 grupos:
CLASSIFICAÇÃO GENE
Mody 1 HNF4A
Mody 2 (2º mais co-
mum)
GCK
Mody 3 (mais comum) HNF1A
Mody 4 IPF1
Mody 5 HNF1B
Mody 6 NEUROD1
Outros tipos Gestacional
Tipo I
Invasão 
linfocitca 
das ilhotas 
pancreáticas
Seletivo 
células Beta. 
Diminui produção 
insulina
Alterações nos 
genes do HLA 
5-10% 
dos casos
Doença 
autoimune
Caráter 
genético
Alteração 
apenas durante 
gravidez
Tende a 
resolver após 
gestação
MODY
LADA
Efeito do 
lactogênio 
placentário
Tipo II
Obesidade Histórico familiar
Resistência 
insulínica
Fatores de risco 
associados
Evolui a longo 
prazo com 
componentes 
da DM I
Mais comum 
(90-95% 
dos casos)
FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO
10DIABETES MELLITUS
4. FATORES DE RISCO
NÃO MODIFICÁVEIS MODIFICÁVEIS
Não caucasiano/Asiático IMC ≥ 25
Idade ≥ 45 anos Obesidade central
Parente (1º grau) com DM Sedetarismo
OUTRAS DOENÇAS
HAS Ovários policísticos
Doença cardiovascular HDL < 35 ou TG > 250
RESISTÊNCIA INSULÍNICA
Acantose nigricans Pré-diabetes
A acantose nigricans é uma lesão de 
pele hiperpigmentada decorrente de hi-
perinsulinemia e que normalmente apa-
rece nas regiões de dobras (axila, pes-
coço, virilha, entre outros locais).
Figura 1 – Imagem ilustrando acantose 
nigricans na região do pescoço.
5. QUADRO CLÍNICO
Bem, agora que a gente já entendeu 
muito do que é e de como se desen-
volve a diabetes mellitus, a gente 
pode, então, aprender como é que o 
paciente vai se apresentar ao chegar 
no consultório e aí uma coisa nós já 
precisamos ter em mente: o quadro 
clínica varia de acordo com o tipo da 
DM.
DM tipo 1
Por conta da própria fisiopatologia 
de ser uma doença autoimune, a DM 
tipo I acaba se manifestando mais 
cedo, de modo que a grande maioria 
dos pacientes com essa condição são 
diagnosticados ainda crianças ou 
adolescentes (geralmente entre os 
10-15 anos). 
SE LIGA! Há casos em que a DM1 evo-
lui de forma mais insidiosa e aí o pacien-
te só abre o quadro quando adulto. A es-
ses casos nós damos o nome de LADA 
(Late-Onset Autoimmune Diabetes of 
Adulthood).
E normalmente eles são magros 
(lembra que a obesidade tá relacio-
nada com a resistência insulínica da 
DM 2) e vão desenvolver um quadro 
agudo e clássico, apresentando os 
típicos 4 Ps da diabetes:
Poliúria (aumento 
do volume urinário);
Polidipsia (aumento 
da sede);
Polifagia (aumento 
da fome);
Perda ponderal.
4Ps
11DIABETES MELLITUS
Então vamos entender cada um deles. 
Pensa: se o paciente é diabético, ele 
tem uma hiperglicemia, daí, com mais 
glicose no sangue, mais glicose é ex-
cretada através da urina. E como ela é 
uma substância osmoticamente ativa, 
o paciente acaba perdendo mais água 
através do trato urinário (poliúria). A 
partir daí, ele começa a desidratar e é 
isso que explica o aumento da sensa-
ção de sede (polidipsia).
Por outro lado, o fato de as células 
não estarem recebendo glicose para 
produzir energia é interpretado pelo 
corpo como sendo um estado de je-
jum, levando, então, ao aumento da 
sensação de fome (polifagia). Além 
disso, esse mesmo estado de jejum 
também acaba estimulando os hor-
mônios contrainsulínicosque, entre 
outras coisas, promovem a lipólise, 
levando à perda ponderal.
É importante nos atentarmos tam-
bém de que por vezes o paciente DM 
1 vai ter uma destruição grande e rá-
pida das células beta, de modo que 
1/3 deles podem iniciar o quadro já 
com cetoacidose diabética.
SAIBA MAIS: CETOACIDOSE DIABÉTICA
Como já vimos lá no começo, os hormônios contrainsulínicos vão estimular lipólise, que 
é o processo pelo qual ocorre a quebra de triglicérides para liberar ácidos graxos, os 
quais podem ser utilizados como fonte de energia.
No entanto, como nós também já vimos, a partir do momento em que essa liberação 
se dá de forma exagerada, o fígado começa a fazer cetogênese, que é a produção de 
corpos cetônicos a partir desses ácidos.
É justamente em cima disso que ocorre a cetoacidose diabética. O que acontece é mais 
ou menos o seguinte: como o paciente DM 1 tem níveis de insulina muito baixos, o 
estado de jejum que ele desenvolve acaba sendo muito intenso, bem como a ação dos 
contrainsulínicos. A partir daí, a produção de ácidos graxos aumenta e o fígado inicia a 
cetogênese. O problema é que dos 3 corpos cetônicos produzidos, 2 são ácidos (ace-
toacético e beta-hidroxibutírico).
Dessa maneira, aumenta-se a quantidade de íons H+ no sangue, levando a um ânion-
-gap elevado (diferença entre as quantidades de íons positivos e negativos no sangue) 
e manifestações como, por exemplo:
• Hipocalemia: Vai haver troca de íons através das bombas H+/K+ presentes nas 
células;
• Hálito de acetona: O 3º corpo cetônico é a acetona, que é inócua ao organismo, 
promovendo apenas alterações no hálito;
• Respiratórias: Kussmaul (uma tentativa do pulmão de eliminar o H+ através da 
respiração);
• Gastrointestinal: Dor abdominal (pelo atrito entre os folhetos abdominais desidra-
tados); náuseas e vômitos.
12DIABETES MELLITUS
Por fim, temos que essas pacientes 
costumam apresentar uma glicemia > 
200mg/dL com presença de autoanti-
corpos (ICA, IAA, Anti-GAD65, Anticor-
po Antitirosina-Fosfatase IA-2 e IA-B2, 
Znt8…) e também não respondem bem 
aos antidiabéticos orais e sem insulina 
vão acabar desenvolvendo cetoacidose.
Além disso, uma última caracterís-
tica da DM 1 é o peptídeo C < 0,1 
ng/dL ou ausente. Só para a gente 
entender melhor isso, o peptídeo C é 
um componente da pró-insulina que 
é liberado quando ocorre a quebra 
dessa molécula. No entanto, como 
aqui praticamente não há produção 
do hormônio, os níveis de peptídeo C 
são geralmente indetectáveis.
DM tipo 2
A primeira grande diferença entre a 
DM 1 e a DM 2 é o estereótipo do 
paciente. Aqui, cerca de 80% dos 
pacientes são obesos pois, como vi-
mos, a obesidade está relacionada à 
resistência insulínica. Mas além disso, 
como essa condição costuma ocorrer 
de forma mais progressiva e assin-
tomática, o diagnóstico acaba sendo 
tardio, por volta dos 45 anos - que 
é quando o paciente começa a apre-
sentar os sintomas clássicos (4 Ps) 
e também as complicações (sendo a 
principal, o estado hiperosmolar não 
cetótico).
Nesses pacientes normalmente nós 
vamos encontrar uma glicemia < 
200mg/dL, sem autoanticorpos, 
mas com peptídeo C (> 0,1ng/dL). 
Além disso, esses pacientes ainda 
costumam responder bem a anti-
diabéticos orais e dificilmente evo-
luem para uma cetoacidose.
SAIBA MAIS: ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR 
NÃO CETÓTICO (EHHNC)
Como na DM 2 o paciente ainda apresenta uma certa quantidade de insulina circulando pelo 
sangue, acaba sendo mais raro ele desenvolver cetoacidose diabética como no tipo 1. No 
entanto, ele costuma apresentar uma outra complicação da diabetes que é o EHHNC.
O que acontece nesses casos é o seguinte: como a glicose é uma molécula osmoticamente 
ativa, a sua alta concentração no sangue acaba fazendo com que a água retida nas células 
se desloque para o plasma, levando à desidratação - inclusive dos neurônios. É por isso que 
pacientes nesse estado costumam se apresentar com rebaixamento do nível de consciência, 
além de uma espoliação hidroeletrolítica devido ao aumento do volume urinário. Perceba, en-
tão, que a grande diferença é que aqui nós não vamos encontrar sintomas gastrointestinais 
ou respiratórios e nem mesmo a hálito cetônico.
13DIABETES MELLITUS
DM tipo MODY
Só a título de curiosidade já que es-
ses são casos mais raros: a DM tipo 
MODY costuma se apresentar como 
uma mistura entre os tipos 1 e 2. Do 
tipo 1 ela traz a ausência de autoan-
ticorpos e o estereótipo do paciente 
jovem e magro. Já da DM 2 ela traz o 
quadro de manifestações. É por isso 
que é muito difícil identificar uma DM 
MODY e, por vezes, o paciente acaba 
recendo o diagnóstico errado.
6. COMPLICAÇÕES
As principais complicações da diabe-
tes costumam ser divididas em 2 gru-
pos: agudas ou crônicas. As agudas, 
como já é de se esperar, são questões 
mais emergenciais, então vamos fa-
lar delas depois. Por agora, vamos só 
conhecer as crônicas pois são as mais 
comumente encontradas na prática 
clínica ambulatorial e, por tanto, preci-
sam fazer parte da nossa investigação 
para todo e qualquer paciente com 
suspeita ou diagnóstico de Diabetes.
Pois bem… uma coisa que a gente pre-
cisa ter em mente é que altos níveis 
glicêmicos acabam comprometendo 
a estrutura vascular e por isso que é 
comum ouvir que “Diabetes causa 
doença de vaso!”. Mas a questão é 
que é justamente essa lesão vascu-
lar crônica que acaba levando a uma 
série de complicações, que nós pode-
mos classificar em 2 grupos:
Microvascular: O diabetes pro-
voca lesão endotelial através do 
aumento da inflamação na pa-
rede vascular através do estres-
se oxidativo. O processo de for-
ma crônica leva a alterações da 
vasodilatação e lesões graves 
como trombose e leitos vascula-
res incompetentes.
• Retinopatia Diabética;
• Nefropatia Diabética;
• Neuropatia Diabética;
• Pé Diabético.
Macrovasculares: O processo 
macrovascular é semelhante ao 
microvascular, já que a diabetes 
também gera inflamação endo-
telial. A inflamação, juntamente 
com a glicolisação de proteínas e 
aceleração do processo ateroes-
clerótico propicia o aceleramento 
do processo aterotrombótico, ge-
rando a longo prazo obstruções 
que levam a insuficiência sanguí-
nea e comprometimento do leito 
vascular.
• Doença Arterial Coronariana 
(DAC);
• Doenças Cerebrovasculares;
• Arteriopatia Periférica.
1
2
14DIABETES MELLITUS
Olhando pra essa lista, fica fácil de 
concluir que as complicações ma-
crovasculares são mais relevantes 
do ponto de vista de mortalidade e 
por isso a gente deve investigar na 
anamnese do paciente a presença 
dos sintomas característicos dessas 
doenças. Já com relação as complica-
ções microvasculares, a apresentação 
clínica é mais discreta e aí é impor-
tante que além das queixas, a gente 
investigue mais a fundo e faça uma 
avaliação também na hora do exame 
físico, principalmente com relação 
aos olhos e pés.
OLHOS (FUNDOSCOPIA)
DM está associada a erroa de refração, catarata, 
glaucoma e retinopatia diabética
Aumenta em 25x os riscos de perda visual
Parente (1º grau) com DM
PÉS
Inspeção
Unhas
Infecção 
fúngica
Barotrauma Calos
Pulsos Pedioso dorsal Tibial posterior
Sensibilidade
Teste do monofilamento
+1
Vibração (com 
diapasão ou 
biotensiômetro)
Reflexo 
(tornozelo)
Dolorosa
7. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de diabetes requer 
uma anamnese buscando os 4 Ps 
característicos, mas também a pre-
sença de eventuais complicações e 
de fatores de risco, como erro alimen-
tar e sedentarismo, por exemplo. Por 
outro lado, se o paciente já tiver sido 
diagnosticado, é imprescindível que 
a gente o questione sobre o início da 
doença, episódios de hipoglicemia e 
também sobre o atual tratamento que 
ele vem realizando.
Contudo, para fechar o diagnóstico 
são necessários exames laboratoriais, 
são eles:
• Glicemia de Jejum
• Teste Oral de Tolerância à Glicose 
(TOTG)
• Hemoglobina Glicada (HbA1c)
Glicemia de Jejum
Nesse exame, basta o paciente ficar 
em jejum por 8h e depois será colhi-
da uma amostra de seu sangue para 
avaliaro nível glicêmico.
IDEAL PRÉ-DIABETES DIABETES
< 100mg/dL 100-125mg/dL ≥ 126mg/dL
Teste Oral de Tolerância 
à Glicose (TOTG)
O TOTG, também chamado de TTGO, 
é um exame realizado em 3 etapas:
• Realização de um glicemia em jejum;
• Ingestão oral de 75g de glicose;
• Coleta de amostra após 2h para 
medir glicemia.
15DIABETES MELLITUS
IDEAL PRÉ-DIABETES DIABETES
< 140mg/dL 140-199mg/dL ≥ 200mg/dL
Hemoglobina Glicada (HbA1c)
Por fim, a HbA1c é um exame com 
menor sensibilidade, mas que reflete 
o controle glicêmico do paciente nos 
últimos 2-4 meses. Como é que pode 
isso?
É o seguinte: parte da glicose cir-
culante tende a se associar com a 
hemoglobina do sangue, tornando-a 
glicada. Assim, quanto maior for o ní-
vel glicêmico, mais desse composto 
haverá no sangue. E por que 2-4 me-
ses? Porque é o tempo da meia-vida 
das hemácias!
IDEAL PRÉ-DIABETES DIABETES
< 5,7% 5,7-6,4% ≥ 6,5%
A partir disso tudo, a gente acaba se 
perguntando: e qual exame devo pe-
dir?
Bem… a primeira coisa que a gente 
tem que ter em mente é que para po-
dermos fechar o diagnóstico de DM é 
necessário a gente obter 2 exames la-
boratoriais alterados e aí, de maneira 
prática, a gente pode escolher qual-
quer um dos 3 que vimos pois eles 
têm poder diagnóstico muito seme-
lhante - no entanto, como a Glicemia 
em Jejum é mais barata e mais fácil de 
ser realizada, ela acaba sendo a nossa 
primeira opção. E aí, na segunda vez, 
a gente pode repetir o mesmo exame 
já solicitado ou então pedir para que 
seja feito um dos outros dois. 
Caso o primeiro exame indique um qua-
dro de pré-diabetes, o recomendado é 
que o segundo exame solicitado seja um 
TTGO, pois aí nós vamos sobrecarregar 
o pâncreas para ver se ele realmente 
está funcionando bem.
A partir disso daí, nós poderemos cair 
em 3 situações diferentes: 
 
SE LIGA! 
DESCOMPENSAÇÃO FRANCA
Caso o paciente chegue no consultório com 
um quadro clássico de DM (vulgo 4 Ps) e 
com uma glicemia aleatória (daquelas colhi-
das com glicosímetro) ≥ 200mg/dL a gente 
já pode fechar o diagnóstico de DM sem 
precisar de nenhum exame laboratorial
4Ps + Glicemia aleatória ≥ 200mg/dL = Diagnóstico de DM
2 Exames 
normais
No máximo é 
Pré-Diabético
2 Exames 
alterados
Diagnóstico de 
Diabetes
1 Exame normal e outro 
alterado
Repete o exame alterado 
ou pede um diferente dos 2 
anteriores
16DIABETES MELLITUS
Pode acontecer de não encontrarmos 
nada nessa avaliação do paciente, 
mas, mesmo assim, continuar acredi-
tando que ele tem predisposição para 
DM. E aí? O que fazer?
Bem… existe um exame conhecido 
como HOMA-R que vai fazer a dosa-
gem da glicemia e dos níveis séricos 
de insulina no paciente e, daí, associar 
esses dois valores em uma fórmula 
específica. Contudo, apesar de muito 
bom para detectar a predisposição, é 
um exame bem caro e que não está 
disponível no SUS.
Rastreio
Chegado até aqui a gente já apren-
deu como diagnosticar um paciente 
quando a gente suspeita de DM, no 
entanto, como nós vimos, parte deles 
podem ficar assintomáticos por mui-
tos anos. E aí? Como é que a gente 
para rastrear os pacientes com a do-
ença? Inicia aquele esquema de diag-
nóstico com todo mundo? Não!
De acordo com as diretrizes mais atu-
ais, a gente só deve fazer o rastreio 
de DM em pacientes que tenham ao 
menos 1 desses 2 critérios:
Idade ≥ 45 
anos
8. TRATAMENTO
E para fechar tudo sobre a diabetes, 
nós precisamos aprender como tratar 
o nosso paciente e isso envolve a ado-
ção de uma terapia não medicamen-
tosa e também a administração de 
drogas orais e/ou até mesmo insulina.
Mas vamos com calma entender cada 
uma dessas nossas opções.
Tratamento Não Farmacológico
O tratamento farmacológico corres-
ponde àquela velha mudança do es-
tilo de vida (MEV).
Ele está indicado para todos os pa-
cientes diabéticos ou pré-diabéticos 
e envolve: a) adequação alimentar 
através de dietas com baixo nível ca-
lórico; b) atividade física (150min/
sem); e também c) cessação do ta-
bagismo, já que essa prática pode 
aumentar muitos os riscos DM.
Tratamento Farmacológico
O tratamento farmacológico, por sua 
vez, consiste na administração de 
drogas antidiabéticas e ele ganha 
bastante espaço quando a MEV so-
zinha não é suficiente para dar con-
ta de controlar a DM e também para 
manter a estabilização clínica após o 
controle com a insulina.
Obesidade +1 
fator de risco 
(mínimo)
17DIABETES MELLITUS
Com isso em mente, então, temos que 
existem 8 principais classes de me-
dicamentos disponíveis para o trata-
mento da diabetes e para ficar didáti-
co, vamos dividi-los em 4 grupos com 
base na ação que exercem no corpo:
Sensibilizadores à
 insulina
Biguanidas
Glitazonas
Secretagogos de 
insulina independentes 
da glicose
Biguanidas
Glitazonas
Secretagogos de
 insulina dependentes 
de glicose
Inibidores de DPP-IV
Análogos da GLP-1
Outros
Inibidores de DPP-IV
Análogos da GLP-1
1. Sensibilizadores à Insulina
Compondo esse grupo estão 2 clas-
ses de drogas que atuam promoven-
do a diminuição da resistência insulí-
nica (dentre outras coisas).
Biguanidas
A única representante dessa classe 
é a Metformina, que, aliás, é o medi-
camento mais utilizado no tratamen-
to de pacientes diabéticos, uma vez 
que ela está indicada para todos os 
pacientes DM 2 que não tenham con-
traindicação.
Obs. inclusive, a Metformina pode ser 
prescrita para os pré-diabéticos que te-
nham pelo menos 2 fatores de risco para 
DM. Por que isso? Para que ele tenha 
mais tempo para esperar os efeitos da 
MEV.
Mas beleza. E qual é o efeito dessa 
medicamento? O principal de todos é 
sobre o fígado, reduzindo a glicone-
ogênese hepática, que é a maior res-
ponsável pelos altos níveis glicêmicos 
no paciente diabético.
Além disso, em menor escala, ela 
também retarda a absorção intes-
tinal de carboidratos e aumenta a 
translocação de GLUT-4 na periferia 
(especialmente em células muscula-
res), o que diminui a resistência in-
sulínica.
No entanto, é importante a gente se 
atentar de que seu uso é contraindi-
cado quando o paciente apresenta:
• Alguma insuficiência (re-
nal, cardíaca…)
• Acidose Grave
• Gravidez
Efeitos Adversos
• Gastrointestinais
• Dor abdominal
• Diarreia
• Empachamento
Obs. podem ser resolvidos com a utiliza-
ção de comprimidos de liberação lenta.
Glitazonas
Também conhecida como Tiazolidi-
nadiona (TZD), essa classe de fárma-
18DIABETES MELLITUS
cos tem como principal representante 
a Poliglitazona, que é a nossa segun-
da opção de droga quando o paciente 
tem contraindicação ou não respon-
deu bem à Metformina.
Já com relação à sua ação, temo que 
essa droga possui um efeito genômi-
co (ou seja, vai demorar semanas para 
agir): ela vai atuar sobre um receptor 
nuclear conhecido como
PPAR-γ (peroxisome proliferator-ac-
tivated receptor-γ), que está relacio-
nado aos tecidosadiposo e muscular, 
promovendo o metabolismo da glico-
se e também a produção de adipóci-
tos.
Em cima disso, a gente percebe que a 
ação do fármaco sobre esse receptor, 
além de diminuir a resistência insu-
línica nos tecidos adiposo e muscu-
lar, também está relacionado a uma 
maior formação de adipócitos (e, por 
isso, ganho de peso) nas regiões pe-
riféricas do corpo.
Visto isso, temos que as principais 
contraindicações para seu uso são:
• Insuficiência cardíaca (NYHA 
III ou IV)
• Insuficiência hepática
• Gravidez
Efeitos Adversos
• Edema (por isso a con-
traindicação para IC)
• Insuficiência cardíaca
• Ganho de peso (piora 
adesão ao tratamento)
• Infecção em trato respi-
ratório alto
• Sinusite/Faringite
2. Secretagogos independentes 
da glicose 
Como o nome já indica, aqui nesse 
grupo foram reunidas as drogas que 
atuam favorecendo a secreção de in-
sulina, independentemente da pre-
sença de glicose.
Sulfonilureias
Essa classe de drogas, juntamen-
te com a das biguanidas, é uma das 
mais utilizadas no tratamento de pa-
cientes diabéticos e as suas principais 
representantes são:
Primeira geração
Tolbutamida
Segunda Geração
Gliclazida
Glibenclamida19DIABETES MELLITUS
Terceira geração
Glimepirida
O efeito desses medicamentos é so-
bre as células beta do pâncreas. Basi-
camente, o que eles fazem é bloque-
ar os canais de K+, o que leva a uma 
despolarização da membrana plas-
mática e consequente abertura dos 
canais de Ca+2. O influxo de cálcio, 
então, favorece a degranulação das 
vesículas com insulina, liberando o 
hormônio no meio externo.
Quando a gente entende todo esse 
mecanismo, fica fácil convir de que 
as sulfonilureias só terão efeito nos 
pacientes que ainda tiverem células 
beta preservadas - aqueles em está-
gio mais avançado não se beneficiam.
Como contraindicações, temos:
• Insuficiência renal;
• Insuficiência hepática;
• Gravidez.
Efeitos Adversos
• Hipoglicemia (pelo au-
mento de insulina - in-
clusive é por isso que 
devemos ter cuidado ao 
indicar esses medica-
mentos para idosos);
• Ganho de peso ( já que 
há um aumento do efei-
to insulínico).
Glinidas
Sendo representada principalmente 
pela Repaglinida e pela Nateglinida, 
essa classe de medicamentos atua de 
forma muito semelhante às sulfonilu-
reias: promovem a secreção de insu-
lina pelo mesmo mecanismo de ação.
A diferença entre elas é apenas o 
tempo de meia vida das drogas, que é 
bem menor no caso das glinidas. Des-
sa forma, o seu uso deve ser sempre 
antes de alguma refeição, para que ela 
consiga reduzir a glicemia pós-pran-
dial - é por isso que a sua principal in-
dicação é em casos de pacientes que 
não tem horário fixo para as refeições.
Diante disso, conseguimos perceber 
que as glinidas atuam apenas sobre 
os momentos de pico de insulina, mas 
não sobre o nível basal desse hormô-
nio, de modo que essas drogas não 
podem ser utilizadas isoladamente.
Obs. além disso, também não podem 
ser prescritas juntamente com uma sul-
fonilureia, afinal o mecanismo de ação 
das duas é o mesmo.
No que tange às contraindicações, 
tem-se apenas uma: gravidez.
Efeitos Adversos
• Hipoglicemia (em me-
nor intensidade do que 
nas sulfonilureias)
• Ganho de peso
20DIABETES MELLITUS
3. Secretagogos dependentes 
da glicose 
Lembra das incretinas que comenta-
mos lá no início? Pois bem… é sobre 
elas que as drogas desse grupo vão 
atuar.
Inibidores de DPP-IV
Essa classe é representada principal-
mente por 3 fármacos: Vildagliptina, 
Sitagliptina e Saxagliptina e ação 
deles se baseia em inibir a enzima 
DPP-IV, cuja função é degradar as in-
cretinas que foram liberadas após a 
alimentação.
A partir disso, sem sofrer degrada-
ção, as incretinas têm o seu efeito 
prolongado, ou seja: há um maior 
estímulo à liberação de insulina 
(mas dependente da presença de 
glicose).
Por conta desse seu mecanismo, es-
ses medicamentos estão pouco re-
lacionados à hipoglicemia e também 
não possuem muitas contraindica-
ções, no máximo alergias - mas, no 
geral, são bem tolerados.
Contudo, é importante destacar que 
eles são bem caros e não estão dis-
poníveis no SUS, de modo que aca-
bam não sendo utilizados na prática 
- exceto se a gente considerar que 
a prática é a clínica particular, ob-
viamente.
Efeitos Adversos
• Nasofaringite
• Cefaleia e/ou Tontura
• Diarreia
Análogos da GLP-1
Sendo representada pela Exenatida 
e pela Liraglutida, principalmente, 
essa classe de medicamentos atua 
mimetizando uma das incretinas (no 
caso: o GLP-1) e, assim, estimulando 
a liberação de insulina.
A sua administração deve ser sub-
cutânea - diferente de todas as ou-
tras drogas que vimos até aqui (que 
são orais) - e o seu efeito depende 
dos níveis de glicose, ou seja: se a 
glicemia estiver baixa, elas não atuar, 
o que implica dizer que o risco de hi-
poglicemia é muito baixo! Além dis-
so, uma outra vantagem dessa classe 
é que os medicamentos conseguem 
reduzir bastante o peso e inclusive 
são usados no tratamento de obesi-
dade, até porque praticamente não 
há contraindicações para seu uso 
- de novo: no máximo alergias (mas 
também são bem tolerados).
Efeitos Adversos
• Náuseas
• Possibilidade de pan-
creatite aguda injetável
21DIABETES MELLITUS
TRATAMENTO
TratamentoAcarbose
Dapaglifozina Inibidores de SGLT-2
Inibidores de 
a-glicosidases
PrandialRápida (regular)
Ultrarrápida Metformina PoliglitazonaMudança estilo de vida
Ação 
intermediária 
(NPH)
Ação prolongada/
lenta
Inibiores de 
DDP-IV
Análogos da 
GLP-1
Biguanidas Glitazonas
Sulfoniureias
Glinidas
Secretagogos 
dependentes 
da glicose
Outros
Não 
farmacológico
Liraglutida
Exenatida Saxagliptina Sitagliptina Vildagliptina
Glibenclamida
Gliclazida
Glimepirida
Nateglinida Repaglinida
TobutamidaSensibilizadores à Insulina
Secretagogos 
independentes 
da glicose
Insulinoterapia
TRATAMENTO
22DIABETES MELLITUS
4. Outros
Inibidores de SGLT-2
Essa classe é representada Dapa-
glifozina, um medicamento que atua 
inibindo uma proteína renal conhecida 
como SGLT-2 e o que essa proteína 
faz é reabsorver a glicose do filtrado. 
Ou seja, inibindo a sua ação, a gente 
aumenta a glicosúria e, consequente-
mente, reduz os níveis glicêmicos do 
paciente - o que também favorece a 
perda de peso. Como contraindica-
ções, temos:
• Candidíase recorrente
• Comprometimento renal 
severo (o rim já não está 
funcionando muito bem, 
então o medicamento 
não terá qualquer efeito)
Efeitos Adversos
• Glicosúria
• Maior risco de ITU ( já 
que haverá uma maior 
concentração de glicose 
no trato urinário
Inibidores de α-Glicosidases
Tendo como único represente a 
Acarbose, essa classe de medica-
mentos atua impedindo a ação da 
enzima α-glicosidase, que atua no 
intestino quebrando as moléculas de 
carboidrato para facilitar a sua absor-
ção. Assim, sem o efeito dessas en-
zimas, a absorção de açúcar é retar-
dada e a glicemia, ao invés de fazer 
um pico pós--prandial, vai se alargar 
e aí esse padrão se aproxima da ca-
pacidade de secreção de insulina dos 
pacientes diabéticos (que é mais tar-
dia e menos intensa) - ou seja: dife-
rente do que vimos até agora, o que 
esse medicamento faz não é adaptar 
a insulina do paciente aos níveis de 
glicose, mas adaptar a absorção de 
glicose aos níveis de insulina que ele 
pode oferecer!
Como contraindicação, temos apenas:
• Gravidez
• Doença Inflamatória In-
testinal
Efeitos Adversos
• Flatulência (o aumento 
de glicose no intestino 
favorece a ação de bac-
térias, de modo a produ-
zir gases)
• Distensão abdominal
• Dor abdominal
23DIABETES MELLITUS
5. Insulinoterapia
A nossa outra opção de tratamento é 
a administração de insulina no sub-
cutâneo, mas para a gente entender 
melhor essa terapêutica, precisamos 
relembrar aquele gráfico de insulina 
que vimos lá no início.
Bem… nesse gráfico a gente conse-
gue ver que a insulina tem uma con-
centração basal que se mantém ao 
longo de todo o dia, porém, apresenta 
picos após as principais refeições do 
dia e a gente precisa ter isso em nos-
sa cabeça porque na insulinoterapia, 
o objetivo é criar uma associação que 
mimetize esse gráfico.
Dessa forma, há 2 grupos de insulina:
• Basal
• Prandial
Insulina Basal
Fisiologicamente falando, a insulina 
basal é aquela que se mantém em 
níveis constantes ao longo de todo o 
dia e aí, para mimetizar o seu efeito, 
nós podemos utilizar insulinas de:
Ação prolongada/lenta
Glargina
Detemir
Degludeca
Ação intermediária
NPH
Glargina, Detemir e Degludeca
São as nossas melhores opções de 
insulina basal, uma vez que elas con-
seguem se ma-ter por um período 
médio de 24h (ou seja, o paciente só 
precisará fazer uma aplicação ao dia) 
e, além disso, ainda não apresentam 
picos significantes, o que é um fator 
importante pois diminui os riscos de 
hipoglicemia.
24DIABETES MELLITUS
Só para a gente entender melhor 
isso, pensa o seguinte: se a insulina 
basal fizesse um pico, a gente não 
teria como saber o horário exato em 
que isso aconteceria e aí, caso nesse 
momento o paciente não estivesse se 
alimentando, o que tivesse de glicose 
no sangue seria colocado para dentro 
da célula e aí ele entraria em hipogli-
cemia.
Obs. a Degludeca tem efeitodurante 
mais de 24h e o maior benefício disso é 
que se cria um intervalo de proteção em 
relação ao horário da tomada do medi-
camento, de modo que o paciente pode 
se atrasar um pouco e ainda assim terá 
seu nível de insulina basal garantido.
NPH
Diferente das opções anteriores, a 
NPH é uma insulina de ação interme-
diária, tendo efeito por apenas 12h 
(ou seja, serão necessárias, no míni-
mo, 2 aplicações por dia: uma de ma-
nhã e outra de noite) e ela também 
possui um pico sig-nificante, o que a 
afasta do que seria considera-do fi-
siológico. Contudo, essa é a única op-
ção de insulina basal disponibilizada 
pelo SUS, de modo que acaba sen-
do mais frequentemente utilizada do 
que as demais.
Insulina Prandial
Já a insulina prandial, por sua vez, é a 
responsável por fazer o pico após as 
refeições e depois ceder para voltar 
aos níveis basais. Então nesse caso, o 
paciente precisa fazer uso dessas insu-
linas antes de cada refeição principal.
Ação ultrarrápida
Lispro
Aspart
Glulisina
Ação rápida
Regular
Lispro, Aspart e Glulisina
As insulinas de ação ultrarrápida são 
aquelas que começam a fazer efeito 
de forma mais imediata (só precisam 
ser aplicadas 15min antes da refei-
ção) e cujo tempo de ação é mais cur-
to, o propicia que ela forme um pico 
muito semelhante ao fisiológico.
Regular
Já a insulina Regular, que possui ação 
rápida, é aquela que demora um pou-
co para surtir efeito (então precisa ser 
aplicada 45min antes da refeição) e 
ainda tem um tempo de ação mais 
longo, formando picos mais alarga-
dos e diferentes do que considerado 
fisiológico.
Contudo, essa é a única insulina pran-
25DIABETES MELLITUS
dial que está disponível pelo SUS e, 
portanto, acaba sendo a mais utiliza-
da no cenário brasileiro.
Só para a gente terminar de orga-
nizar as coisas na nossa cabeça: o 
tratamento ideal através da insulino-
terapia é aquele que melhor se apro-
xima do que é considerado fisioló-
gico. Em cima disso, o melhor seria 
associar uma insulina basal de ação 
prolongada (como a glargina) com 
uma insulina prandial ultrarrápida. 
Perceba que nessa terapia, o gráfico 
de insulina formado seria bem seme-
lhante ao fisiológico que já vimos:
No entanto, em se se tratando de 
SUS, a única opção de tratamento 
com insulina que está disponível é a 
associação entre uma insulina basal 
de ação intermediária (NPH) com 
uma insulina prandial de ação rápida 
(Regular). Como podemos ver abai-
xo, o gráfico final acaba diferindo um 
pouco do fisiológico, no entanto, ain-
da assim é um tratamento eficaz no 
controle da DM.
26DIABETES MELLITUS
9. DECISÃO TERAPÊUTICA
Beleza, a gente viu um monte de op-
ção e um monte de fármacos que po-
dem ser empregados no controle da 
DM. Mas no final das contas, o que é 
mesmo que a gente usar?
Vamos com calma porque a escolha 
do tratamento depende do tipo de 
diabetes!
Pré-Diabetes
Caso a gente identifique que o pa-
ciente está em um quadro de pré-dia-
betes, a principal medida a ser ado-
tada é a orientação quanto à MEV. É 
preciso orientar o paciente não só no 
que tange à realização de atividades 
físicas, mas também com relação a 
importância de se ter uma alimenta-
ção saudável, evitando, em especial, 
o consumo de carboidratos.
E já dá para entrar com medicamen-
tos aqui? Então…de todos os medica-
mentos disponíveis para controle da 
DM, apenas a Metformina mostrou 
conseguir reduzir o desenvolvimento 
de diabetes - e só em pacientes com 
menos de 60 anos! Isso quer dizer 
que a gente vai prescrever Metfor-
mina para todos os pré-diabéticos? 
Não! A indicação fica restrita a casos 
específicos como:
• Obesidade grau II (IMC > 35)
• História de DM Gesta-
cional
INSULINA INÍCIO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO
DURAÇÃO DO EFEITO 
TERAPÊUTICO
Longa Duração
Glargina 100 UI/ml 
(Lantus®, Basaglar®) 
2-4 h Não apresenta 20-24h
detemir (Levemir®) 1-3 h 6-8 h 18-22 h
Ação ultralonga
glargina 300 UI/ml 
(Toujeo®)
6h Não apresenta 36 h
degludeca (Tresiba®) 21-41 min Não apresenta 42h
Ação intermediária
insulina NPH 2-4 h 4-10 h 10-18 h
Ação rápida
insulina regular 0,5-1 h 2-3 h 5-8 h
Ação ultrarrápida
asparte (Novorapid®) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h
lispro (Humalog®) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h
gluisilina (Apidara®) 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h
27DIABETES MELLITUS
• HbA1c aumentada > 
6% (mesmo com MEV)
DM tipo 2
Bem…toda vez que a gente for pensar 
na terapia de uma paciente com DM 
2, é importante levar em considera-
ção 4 perguntas chaves:
1 – Tem insulinopenia?
2 – Tem resistência insulínica?
3 – Há maior risco de hipoglicemia?
4 – Consegue se tratar fora do SUS?
Caso o paciente tenha insulinopenia 
(4 Ps), nós precisaremos passar para 
ele um secretagogo ou então iniciar 
uma insulinoterapia - mas essa úl-
tima só pode ser considerada caso o 
paciente se enquadre em pelo menos 
das seguintes indicações específicas:
Falência terapêutica Glicemia > 300mg/dL
Gestante
Estresse agudo (IAM, 
AVC)
Emagrecimento progressivo (por conta da DM)
Agora, se o paciente tiver com uma 
resistência insulínica, aí vamos preci-
sar passar a Metformina e/ou a Poli-
glitazona.
De maneira prática, então, se o pa-
ciente DM 2 for assintomático ou 
tiver apenas sintomas leves e uma 
glicemia < 200mg/dL, provavelmen-
te ele só tem a resistência insulínica, 
mas ainda consegue compensar isso 
através do aumento da secreção des-
se hormônio, então para eles a gente 
pode começar com uma monoterapia 
usando Metformina ou Poliglitazona.
Por outro lado, se ele já chegar com 
uma glicemia entre 200-300mg/dL 
e com manifestações (só que não 
graves) aí é porque além da resistên-
cia, ele também já deve estar come-
çando a reduzir produção de insulina, 
então junto com Metformina/Poligli-
tazona, a gente deve indicar o uso de 
um secretagogo - que na maioria das 
vezes será uma sulfonilureia ou uma 
glinida, exceto se o paciente tiver aci-
ma do peso.
Mas e se o paciente tiver com glice-
mia > 300mg/dL e com manifesta-
ções graves? Bem, aí ele já entra na-
quela indicação para insulinoterapia 
que vimos lá em cima!
Por fim, as duas últimas perguntas 
não são para definir qual classe será 
usada e sim para ajudar a escolher 
qual é a melhor droga em cada situ-
ação. No caso de pacientes com um 
maior risco de hipoglicemia, como é 
o caso dos idosos e dos pacientes 
com demência ou algum acometi-
mento cardiovascular, é importante 
a gente avaliar bem se vamos passar 
uma sulfonilureia ou uma glinida, por 
exemplo.
28DIABETES MELLITUS
Já no que tange ao SUS, a grande 
questão é que de todas as drogas an-
tidiabéticas que vimos, as únicas dis-
poníveis são a Metformina e 2 sulfo-
nilureias: Glibenclamida e Gliclazida, 
o que limita nossa decisão terapêutica. 
No entanto, algumas das outras op-
ções que aprendamos aqui são bas-
tante caras, um análogo de GLP-1, 
por exemplo, pode chegar a custar 
cerca de R$ 400,00, então a gente 
precisa saber o quanto que o pacien-
te pode pagar no seu tratamento para 
não acabar indicando algo que ele 
não consegue bancar e aí não aderir 
ao tratamento.
Beleza, mas e se a gente iniciar a te-
rapia do paciente e ele não responder 
e continuar descompensado? Bem…aí 
a gente vai associando outras drogas 
pra ver se regula, sendo que quan-do 
atingirmos a marca de 3 fármacos hi-
poglicemiantes, a gente já deve co-
meçar a refletir sobre a necessidade 
de introduzir insulina.
Insulinoterapia no DM2
Uma vez tendo definido que nosso 
paciente precisa ser insulinizado, o 
ideal é que a gente vá introduzindo 
essa terapia de forma gradual e aí o 
preconizado nas diretrizes é que isso 
seja feito em 4 etapas.
Etapa 1: Insulina Basal + 
Hipoglicemiante oral 
Nesse primeiro esquema nós deve-
remos manter o tratamento com os 
fármacos hipoglicemiantes orais e as-
sociar apenas uma dose de insulina 
basal que deve ser de 0,2-0,3 UI/kg/
dia. Daí, as nossas opções são:
• NPH bed time
• Detemir à noite
• Glargina/Degluteca 
de manhã/à noite
Etapa 2: Insulina Basal-Plus
Se o paciente ainda se mantiver des-
compensado depois de ter sidoin-
troduzida a primeira etapa da insu-
linoterapia, aí nós seguimos para o 
segundo passo que consiste em as-
sociar uma insulina prandial à basal 
que já estava em uso, sendo que nós 
podemos optar por manter ou não os 
hipoglicemiantes orais.
Além disso, caso a gente tenha fei-
to NPH bed time na primeira etapa 
do tratamento, uma opção aqui pode 
Manifestações 
leves
Glicemia < 200mg/dL
Metformina ou 
poliglitazona
Manifestações 
moderadas
Glicemia 200-300mg/dL
Metformina ou 
poliglitazona + 
Secretagogo
Manifestações graves
Glicemia > 300mg/dL
Insulinoterapia
29DIABETES MELLITUS
ser aumentar a sua dose para fazer 
com que ela cubra o dia inteiro antes 
de associar a prandial. No entanto, o 
paciente precisa cooperar com a MEV 
e ter uma alimentação sem muito car-
boidrato para evitar picos glicêmicos, 
já que ele não estará coberto para tal.
Etapa 3: Insulina Basal-Plus 
ampliada
Caso não compense, a gente só vai 
manter tudo que já estava sendo feito 
na 2ª etapa e só adicionar mais uma 
dose de insulina prandial à terapia 
do paciente.
Etapa 4: Insulina Basal-Bolus
Por fim, se depois disso tudo o pa-
ciente ainda continuar descompen-
sado, o jeito é partir para uma insuli-
nização plena, que é quando a gente 
tenta simular todo o gráfico da insuli-
na através da manutenção da insulina 
basal ao longo de todo o dia e ainda 
associa 3 ou 4 doses de alguma insu-
lina prandial.
DM tipo 1
E no caso dos pacientes com DM 1? 
O que vamos fazer? Aí é bem mais fá-
cil. Lembra que nesse tipo da doença, 
o problema todo é que a insulina não 
vai ser produzida por conta da des-
truição das células beta. Ou seja: não 
vai adiantar nada dar um secretago-
go ou alguma droga para diminuir re-
sistência. O jeito então é seguir pela 
insulinoterapia em esquema pleno 
- no caso, insulina basal-bolus.
10. CONTROLE GLICÊMICO
Uma vez tendo escolhida a terapia 
apropriada para o paciente, aí a gente 
só precisa monitorar a glicemia para 
ver se ela vai ficar controlada ou não. 
Nesse cenário entram em cenas duas 
ferramentas bem importantes: o gli-
cosímetro e o exame HbA1c (nova-
mente).
O auto monitoramento da Glicemia 
Capilar (AMGC) através do glicosí-
metro está indicado para todos os 
portadores de DM, uma vez que pos-
sibilita que o paciente acompanhe os 
seus níveis glicêmicos ao longo do 
dia e, com isso, consiga prevenir com 
mais eficiência os episódios de hipo 
ou hiperglicemia. Já a HbA1c, por sua 
vez, ainda continua sendo o método 
padrão--ouro para acompanhar os 
pacientes diabéticos e por isso que 
ele deve ser repetido a cada 3 me-
ses até que o paciente esteja com-
pensado e, a partir daí, o acom-
panhamento passa a ser apenas 
semestralmente!
Nesse contexto, o que nos norteia 
com relação ao manejo dos pacien-
tes são as metas glicêmicas preco-
nizadas pela Sociedade Brasileira de 
Diabetes (SBD) ou pela American 
Diabetes Association (ADA). impor-
30DIABETES MELLITUS
tante, no entanto, sempre levar em 
consideração de que paciente nós es-
tamos falando. Isso porque é neces-
sário ser mais rígido quando se trata 
de pacientes jovens - até por conta da 
memória metabólica -, mas quando 
o paciente já é idoso, aí a gente pode 
ser um pouco mais flexível e aceitar 
valores acima do indicado pelas so-
ciedades.
SBD
Meta glicêmica
Hemoglobina glicada < 7%
Glicemia em jejum < 100mg/dL
TTGO < 160 mg/dL
ADA
Meta glicêmica
Hemoglobina glicada < 7%
Glicemia em jejum 80-130mg/dL
TTGO < 180 mg/dL
Obs. memória metabólica é a ideia de 
que manter a diabetes controlada des-
de o início diminui bastante os riscos de 
complicações no futuro.
Mudança hábitos de vida
Orientação nutricional
Prática de atividade física
DM tipo 1
DM tipo 2
Insulinoterapia
Manhã-Noite 
OU
Múltiplas doses 
OU
Infusão contínua
Complicações agudas
• Hipoglicemia
• Cetoacidose 
diabética
• Lipohipertrofia
Controle glicêmico
• Pré-prandial
• Pós-prandial
• Demandas extras
Rastreio de 
complicações crônicas
• Retinopatia
• Nefropatia
• Neuropatia 
periférica
• DAC e 
cerebrovascular
Modificar esquema 
terapêutico de 
acordo a resposta 
ao tratamento
Antidiabéticos 
orais
Metformina ou 
combinações
Insulinoterapia: 
Quadro grave e difícil 
controle (HbA1c > 9%)
Complicação 
aguda: Estado 
hiperosmolar não 
cetótico
MAPA MENTAL CONTROLE GLICÊMICO
31DIABETES MELLITUS
11. EMERGÊNCIAS 
HIPERGLICÊMICAS
Para finalizar, agora que a gente já 
aprendeu tudo do manejo clínico do 
paciente com diabetes, é importante 
saber também que em determinadas 
situações esses pacientes podem 
chegar para nós não em um consultó-
rio, mas no serviço de emergência e aí 
é fundamental dominar a abordagem 
também nesses casos. Então lembra 
que lá em cima a gente disse que ía 
deixar para abordar as complicações 
agudas depois? Pois é chegado esse 
momento!
A principal complicação aguda da DM 
no serviço de emergência é a hiper-
glicemia, que pode ser justificada por 
2 quadros: ou uma Cetoacidose Dia-
bética (CAD) ou um Estado Hiper-
-osmolar Hiperglicêmico (EHH).
Ambos os quadros se devem a uma 
redução dos níveis de insulina, no en-
tanto, a CAD é bem mais frequente 
em pacientes com DM1 (o que im-
plica dizer que são indivíduos mais 
jovens) enquanto que o EHH é uma 
complicação mais associada com a 
DM2 (sendo, portanto, pessoas mais 
velhas as mais comumente afetadas). 
Isso quer dizer que a gente sempre 
vai definir o diagnóstico com base do 
tipo de DM que o paciente refere ter? 
Claro que não! A gente precisa ava-
liar em conjunto as manifestações clí-
nicas e o resultado de uma série de 
exames complementares.
Quadro Clínico
Cetoacidose Diabética
Nos casos de CAD, como a gente já 
viu, os pacientes costumam ser mais 
jovens (normalmente entre 20-29 
anos) e eles abrem o quadro de forma 
abrupta com hipotensão, taquicardia 
e taquipneia - podendo apresentar 
um padrão respiratório de Kusmaull -, 
hálito cetônico e, em cerca de 20% 
dos casos, há ainda algum rebaixa-
mento do nível de consciência.
Além disso, um outro sintoma muito 
frequente nos casos de CAD é a dor 
abdominal muitas vezes associada 
com náuseas e vômito, sendo que 
isso acontece devido ao atrito das lâ-
minas desidratadas do peritônio na 
cavidade. Inclusive, ter isso em mente 
é muito importante para que a gente 
sempre se lembre de que para todos 
os pacientes jovens com quadro 
clínico de Abdome Agudo, é funda-
mental levantar a suspeita de CAD!
Beleza. Mas além desse quadro 
abrupto que acabamos de ver, é co-
mum que muitos pacientes apresen-
tem um período prévio (de alguns 
dias) já um pouco sintomático com 
aquelas manifestações típicas da DM 
como polifagia, polidipsia e poliúria.
Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico
Já com relação ao EHH, os pacientes 
são frequentemente mais velhos (> 
40 anos) e o quadro clínico típico aqui 
32DIABETES MELLITUS
é mais arrastado, então o paciente já 
vinha há vários dias apresentando os 
4 Ps da diabetes, até o momento em 
que atinge uma desidratação bem 
acentuada e sofre um rebaixamento 
de consciência.
Além disso, um outro ponto comum 
entre esses pacientes é que muitos 
também relatam uma dificuldade de 
ter acesso a água (seja por limitação 
física, idade avançada, acometimento 
neurológico, etc.), o contribui e justi-
fica o quadro de desidratação severa 
que é a marca do EHH.
CAD EHH
Crianças e adultos 
jovens
> 40 anos
Abrupto (instala em 
horas)
Arrastado (instala em 
dias)
4Ps + alerta 4Ps+ rebaixamento
Hálito cetônico + Kus-
maull
Desidratação profunda
Diagnóstico
Uma vez tendo levantado a suspeita 
de hiperglicemia, deve ser solicitado:
• Glicemia
• Gasometria Arterial
• Eletrólitos (Na, K, Cl, Mg, P)
• Hemograma
• Exame de Urina
• ECG
• Radiografia de Tórax
A partir disso, a gente vai fazer o 
diagnóstico se o paciente preencher 
critérios específicos para alguma das 
duas complicações (ou CAD ou EHH), 
sendo que esses critérios são:
CAD
EHH
Leve Moderada Grave
Glicemia > 250 > 250 > 250 > 600
pH 7,25 – 7,3 7 – 7,24 <7 >7,3
HCO3- 15-18 10-14,9<10 >15
Cetonúria + + + Pouco +
Cetonemia + + + Pouco +
Posm Variável Variável Variável >320
Ânion gap >10 >12 >12 Variável
Estado Alerta Sonolento Estupor/Coma Estupor/Coma
Obs. Posm é Osmolalidade Plasmática 
e pode ser obtido pela seguinte fórmula:
2 x [Na (mEq/L)] + [Glicose (mg/dL)]/18
Simplificando…em ambos os quadros 
a glicemia estará aumentada, mas isso 
acaba não sendo muito valoroso para 
nós pois uma glicemia de 700mg/dL, 
33DIABETES MELLITUS
por exemplo, é maior do que 250 e do 
que 600, então o paciente estará pre-
enchendo critério para as duas con-
dições. A partir disso, qual é o grande 
diferencial? A gasometria arterial e a 
osmolalidade plasmática (Posm)!
No caso de uma cetoACIDOSE, a 
gasometria vai apresentar uma aci-
dose do tipo metabólica por ânion 
gap aumentado e isso é lógico, já que 
o motivo de o sangue está ficando 
acidificado é a maior produção H+ na 
forma de corpos cetônicos. Já no es-
tado hiperOSMOLAR, esse achado 
da gasometria não aparece uma vez 
que no EHH ainda há uma produção 
de insulina suficiente para inibir a li-
beração de glucagon - que é quem 
induz a produção dos compostos áci-
dos. Mas, em contrapartida, o pacien-
te aqui apresenta uma Posm acima 
de 320mOsm/kg. Resumindo:
CETOACIDOSE DIABÉTICA
Glicemia > 250mg/dL pH < 7,3
Cetonemia e/ou 
cetonúria
HCO3- < 15
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO
Glicemia > 600mg/dL pH > 7,3
Osmolaridade > 
320mOsm/Kg
HCO3- > 15
Uma vez tendo definido qual é a con-
dição em que o paciente se encontra, 
também é importante tentar identifi-
car qual foi o fator desencadeante da 
complicação. Em boa parte das vezes 
(30-50%) isso se deve a processos 
infecciosos como pneumonia, ITU, 
sepse, etc., no entanto a hiperglice-
mia pode ser por conta de uma falha 
no tratamento, doenças do apare-
lho digestório, doenças vasculares, 
gestação e cirurgia, sendo que até 
10% dos casos não é possível iden-
tificar nenhuma justificativa plausível.
Manejo
Agora que nós já entendemos a iden-
tificar e diagnosticar um quadro de 
emergência hiperglicêmica, podemos 
começar a falar do manejo dos pa-
cientes e aí, de forma prática, a CAD 
e o EHH vão ser abordados de forma 
bastante semelhante: através de re-
posição volêmica e insulinização.
Reposição Volêmica
Inicialmente, a reposição volêmica deve 
ser feita com solução salina isotônica 
(0,9%) e aí nós vamos administrar 1L 
em 1h. A ideia aqui é repor água no pa-
ciente para, com isso, manter a pressão 
arterial e os níveis glicêmicos normais, 
além de melhorar a perfusão tecidual.
Obs. em crianças e adolescentes, a re-
posição inicial deve ser de 20mL/kg.
Feito isso, ao final dessa primeira hora 
a gente vai reajustar a velocidade de 
infusão para 4-14mL/kg/h e dosar 
o sódio sérico, pois é esse valor que 
vai definir nosso próximo passo:
A partir daí, quando a glicemia do pa-
ciente atingir 250mg/dL, a gente deve 
34DIABETES MELLITUS
iniciar reposição com solução glico-
sada (5%) e com NaCl (0,45%) para 
evitar hipoglicemia e prevenir de ede-
ma cerebral. Essa administração deve 
ser controlada para manter a glicemia 
do paciente entre 150-200mg/dL.
Insulinoterapia
Primeira coisa de todas: ela não deve 
ser realizada quando o paciente 
está em hipocalemia (K < 3,3)!
Com isso em mente, a gente deve co-
meçar a insulinoterapia administrando 
uma dose de ataque de insulina regular 
por via intravenosa que deve ser de 0,1-
0,15U/kg para sensibilizar os recepto-
res. Depois disso, vamos fazer uma infu-
são intravenosa contínua de 0,1U/kg/h.
Dessa forma, quando a glicemia atin-
ge valores ≤ 200-250mg/dL, aí vamos 
diminuir a infusão para 0,02-0,05U/
kg/h e associar com a administração 
de solução glicosada (5%).
SE LIGA! No caso da CAD, a insulinote-
rapia feita sem uma adequada reposição 
volêmica será ineficaz no tratamento do 
paciente. Já no EHH, a administração da 
insulina sem reposição é extremamente 
deletéria pois fará com as células absor-
vam a água do sangue, reduzindo ainda 
mais a volemia do paciente.
Reposição de Potássio e Fosfato
A reposição de potássio deve ser ini-
ciada caso o paciente apresente ní-
veis < 5mEq/L na presença de fluxo 
urinário adequado. E aí, para tal, nós 
seguir a sistematização abaixo:
Já com relação ao fósforo, ele deve ser 
administrado na forma de fosfato de 
potássio (20-30mEq/L) a uma velo-
cidade > 3-4mEq/h. No entanto, sua 
reposição só está indicada em condi-
ções específicas como:
Disfunção cardíaca Anemia
Depressão respiratória Fosfato < 0,1mg/dL
Critérios de Resolução
E no final das contas, como é que va-
mos definir se o paciente melhorou 
do quadro? É simples… se ele tiver em 
CAD, nós assumimos que houve uma 
resolução se além da glicemia < 200, 
ele também não apresentar mais in-
dicativos de acidose metabólica por 
ânion gap aumentado na gasome-
tria arterial. Já no caso do EHH, nós 
vamos ter uma resolução do quadro 
quando o paciente reduzir os níveis 
glicêmicos e, associado a isso, melho-
rar o valor da sua Posm e também o 
seu nível de consciência.
Sódio normal/
elevado (> 
150mEq/L)
Continua reposição 
com solução salina 
(0,45%)
Sódio baixo 
(<150mEq/L)
Continua reposição 
com solução salina 
(0,9%)
K < 3,3
Repor 
40mEq
3,3 ≤ K < 5
Repor 
20-30mEq 
por soro
K ≥ 5
Não repor 
(reavaliar de 
2/2h)
35DIABETES MELLITUS
Autoimune 
e LADA
Defeitos ação/
secreção insulina
Laboratoriais
Nefropatia
Nefropatia
Cerebrovascular
Arteriopatia 
periférica
DACHipoglicemia
Crônicas
Gestacional
Estado 
hiperglicêmico 
hiperosmolar não 
cetótico
Glicemia de 2h 
após TOTG-75g 
≥ 200mg/dL
Agudas
Complicações
Outros
HbA1c ≥ 6,5%
Glicemia de jejum 
≥ 126mg/dL
Glicemia aleatória 
≥ 200mg/dL 
+ sintomas de 
hiperglicemia
Idiopática
Retinopatia
Cetoacidose 
diabética
Clínica
PolifagiaHiperglicemia
Polidipsia
Poliúria
EmagrecimentoTipo 1
Classificação
Sind. Metabólica
Diagnóstico
Tipo 2
MAPA MENTAL RESUMO
36DIABETES MELLITUS
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-interpretacao-da-hemoglobina-glicada-hba1c
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