Hemofilia A: Caso Clínico

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Hematologia
Kalitta Menezes e Silva
Hemofilia: Caso clínico: Rubinho 17 anos hospitalizado por sangramento excessivo, diagnósticado com hemofilia A aos 3 anos. Apresenta equimose e hemartrose aos 5 anos e hemorragia musolar com 7 anos. Dor crônica em articulações, hemorragia após a extração de dente. 
Termos: Hemartrose: acúmulo de sangue dentro da cavidade articulares; Equimose: mancha hemorragicaem forma de placa < 1cm, sinal de trombocitopenia. Petéquia: originarias de vasos capilares, consiste em 1 pequeno ponto vermelho na pele que não desaparece quando pressionada. Plasmaferese: técnica de transfusão que permite retirar plasma sanguineo de um doador ou de 1 doente. Plasma citratado: sangue colhido no tubo contendo citrato que age com o anti-coagulante após colhido o sangue e centrifugado p/ obter o plasma sanguineo. TTPA: Resumindo: TTPA é o tempo em que a protrombina será convertida em trombina para a formação do coagulo. Quanto maior for esse tempo, maior será o tempo necessário para a coagulação sanguínea. O Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) auxilia na avaliação da via intrínseca e via comum que envolvem os fatores de coagulação I, II, V, VIII, IX, X, XI e XII. O TTPa é usado também para monitorar a terapia com heparina. O TTPa envolve a medição da quantidade de tempo que leva para um coágulo se formar em uma amostra de plasma que recebeu adição de cálcio e de tromboplastina parcial. Neste exame produtos químicos são adicionados para padronizar e acelerar o teste. O tempo médio para coagulação apenas com a tromboplastina parcial (TTP) é de 60-90 segundos. Quando as substâncias químicas são adicionadas (TTPa) o tempo diminui para 25-39 segundos. Vai estar prolongado ou alargado em situações como: deficiência dos fatores I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, pré- calicreina e HMWK, Doença hepática, coagulação intravascular disseminada, transfusões sanguineas maciças, terapeutica com heparina, anticoagulantes orais e trombolíticos. Vai estar diminuida em qualquer estado de hipercoaguabilidade ( trombose). TP: O tempo de protrombina (TP) avalia a via extrínseca e comum da cascata. ou tempo de atividade da protrombina (TAP) e seu derivado índice internacional normalizado, também conhecido como razão normalizada internacional (IIN, RNI ou INR), são medidas laboratoriais para avaliar a via extrínseca da coagulação. Em outras palavras, é um exame usado para determinar a tendência de coagulação do sangue. O tempo de protrombina normal é de cerca de 11 a 14,6 segundos. Quanto maior for o TP, menor será a concentração de protrombina no sangue. O TP mede os fatores II, V, VII, X e o fibrinogênio. O sangue é colhido em tubo contendo citrato de sódio que age como anticoagulante. Após a coleta a amostra de sangue é centrifugada para se obter o plasma sanguíneo (parte líquida obtida após a centrifugação do sangue). Atualmente o TP é feito por aparelhos automatizados. O aparelho a 37°C pega uma parte de plasma e adiciona automaticamente cálcio que reverte o efeito do citrato o que permite que ocorra a coagulação. Fator tissular também é adicionado à amostra e o tempo que a amostra leva para coagular é medido ópticamente. Como quatro fatores da via extrínseca são vitamina K dependentes (fatores II, VII, IX e X) o teste é também muito usado para monitoramento do uso de anticoagulantes orais. Pode estar diminuído esse tempo em estados pró trombóticos ( como nos períodos pós- parto ou pós- cirúrgico) Pode estar prolongado: deficiência dos fatores I, II, V, VII e X. Deciência de vit K, terapêutica com anticoagulantes ou com heparina em doses elevadas. Doença hepática grave, Síndrome nefrótico, DIC, transfusões sanguineas maciças.
1, Estudar a Cascata de Coagulação ( antiga e nova):
A cascata é uma sequencia de eventos onde ocorre a ativação de proteínas que resulta na formação de trombina em quantidades suficientes para converter o fibrinogênio em fibrina. Formada por 3 vias: Via Extrínseca: com a lesão endotelial, há liberação de fator tecidual ( fator III de tromboplastina) associado ao F VII ( proconvertina), mediada pelo F IV ( cálcio), forma o fator VIIa ( fator VII ativado). O F VIIa mediado por IV ( cálcio) ativa o f X ( Stuart Power) em F Xa. Via intrínseca:ocorre em componentes que estão presentes na circulação, inicia com a interação do F XII, mediada pelo CAPM ( cininogênio de alto peso molecular) que converte a pré- calicreina em calicreína, formando assim o F XIIa. O fator XIIa ele irá ativa o F XI, mediado pelo CAPM, formando o Xia. O F XIa ativa o F IX, mediado pelo F IV, forma o F IXa. O F IXa mediado pelo F IV e FVIII ativa o FX em FXa. Via Comum: Inicia-se no F Xa na presença de IV e F Va, convertendo protrombina ( F II) em Trombina ( FIIa). A trombina irá degradar o fibrinogênio ( FI) em fibrina e ativar o F XIII em F XIIIa, qgue irá estabilizar as fibrinas.
Nova cascata: O entendimento atual do processo hemostático considera a interrelação dos processos físicos, celulares e bioquímicos que atuam em uma série de estágios ou fases, e não em duas vias (intrínseca e extrínseca) como antes. As fases de iniciação, amplificação, propagação e finalização ilustram o intrigante processo que garante a circulação do sangue na forma líquida, restrita ao leito vascular. Estas quatro fases, resumidas no Quadro 1, compreendem a atual teoria da coagulação baseada em superfícies celulares.
2, Descrever o mecanismo da hemostasia ( primária, secundária e terciária)
Hemostasia: Um processo fisiologico responsável pra evitar a perda excessiva de sangue, evitando a formação de trombos intravascular, garantindo a integridade do vaso e dos tecidos.
Hemostasia Primária: vasoconstrição + formação do tampão plaquetario, principais constituintes: endotjélio, plaquetas e microparticulas.
Vasoconstrição: tem o objetivo de retardar a perda de sangue extravascular e diminuir o fluxo sanguineo local. Depois vem a Adesão e ativação plaquetária: há exposição do colágeno no sítio da lesão, as plaquetas se ligam as fibras de colágeno com o FVW. Ativação: Após se aderirem as plaquetas alteram suas caracteristicas ( há o aumento do Cálcio intravascular), ocorre a ativação da fosfolipase A2 que induz a formação de ácido aracdonico que por sua vez é convertido em tromboxano A2 o qual pode ativar a fosfolipases C, sendo indutores na ativação plaquetária levando a agregação, e então se agregam se umas com as outras, firmando o tampão plaquetário. 
Agregação plaquetária: ocorre a formação do tampão hemostático primário, que inibe momentaneamente os sintomas, além de formar uma superfície pós coagulante para a cascata de coagulação.
Hemostasia secundária: Consiste na estabilização do tampão com uma rede de fibrina, envolvendo a cascata de coagulação. Em que o fibrinogênio transforma em fibrina (rede de fibrina),consolidando o tampão plaquetário e formando o coágulo, composto pelas vias extrínsecas, intrínsecas e comum.
Hemostasia terciária: sistema fibrinolítico controla a trombose excessiva. Fibrinólise: processo que realiza gradualmente a remoção de fibrina. O endotélio libera plasminogênio tecidual, que converte plasminogênio em plasmina, está degrada a fibrina originando o D- dímeros.
1 Via de ativação: Mediada pelo ativador tissular de plasminogênio ( TPA) converte o PLG ( plasminogênio em plasmina, assim degradando a rede de fibrina em produtos de degradação solúveis. A afinidade entre TPA e PGR é baixa na ausência de fibrina, no entanto na formação de coágulo essa afinidade se eleva e potencializa a ação do TPA.
Segunda via de ativação: ocorre pela ligação ao UPA ( ativador de plasminogênio tipo uroquinase), que tbm é liberado pela célula endotelial após a ativação da coagulação. O UPA converte o PLG em plasmiina, e está ativa as MMPS( metaloproteinases), estão envolvidas na degradação da matriz extracelular e no remodelamento tecidual.De forma equilibrada, a dissolução da fibrina também é regulada por proteínas inibidoras, que ativam diretamente nos ativadores de PLG.
3, Caracterizar as hemofilias:
Hemofilia A: doença hemorrágica hereditária ligada ao sexo X, caracterizada pela deficiência ou anormalidade de fatores de coagulação causando sangramentos. Tipos: Hemofilia A: deficiência do fator VIII, Hemofilia B: deficiência do fator IX, Hemofilia C: deficiência do fator XI. 
Epidemio: mais prevalente nos homens, e a hemofilia A é a mais comum ( 80%). F.R: sexo masculino, história familiar. 
Q.C: tem início na infância e é caracterizada por hemartrose ( joelhos, cotovelos, tornozelos, ombros), hemorragia muscular, hematúria, hematêmese e/ ou melena, sangramento do SNC e dor crônica. Sintomas começam a aparecer entre 1 ano e meio até 2 anos (deambulação). Locais mais acometidos: joelhos e cotovelos. O sangramento mais grave é o intracraniano.
Classificação clínica das hemofilias A e B, nível do fator VIII ou IX: Grave: < 1% ( < 0,01 U/ml): sangramentos espontâneos desde a infância, hemartroses, hemorragias espontâneas frequentes. Moderada: 1-5%( 0,01- 0,05%: hemorragia secundária a trauma pequeno ou cirurgia, hemartroses espontâneas. Leve: > 5-40% ( > 0,05- 0,40 U/ ml): hemorragias secundárias a traumatismos e cirurgias, raramente sangramentos espontâneo.
Diagnóstico: Clínico (quadro hemorrágico característico), história familiar de sangramentos masculino, com comprometimento articular, nas extrações dentárias, traumas. + laboratorial: hemograma: plaquetas normais, anemia, neutrofilia. TTPA: avalia via intrínseca, é o 1 a estar alterado, alargado, TP: avalia a via extrinseca pode estar alargado se houve deficiência de outros fatores: vit k, V, VIII. Dosagem de fatores VIII, IX. Dosagem de fatores: diminuídos. E o padrão outro. Tempo de sangramento: avalia hemostasia primária. Deficiência nos fatores VIII, IX e XI fazem um prolongamento do TTP;
Diagnóstico diferencial: Doença de Von willebrand: deficiência qualitativa ou quantitativa do FVW. Existe 3 tipos sendo o 1: o mais comum e o 3 o mais grave, causa quimoses, epistage,gengivorragia, sangramento do TGI. Deficiência de vitamina K: doenças hepáticas, deficiência combinadas fator V, e VIII ( FsF8D). Disfibrinogenemia, deficiência de protrombina. Insuficiência hepática, coagulopatias.
TTO: reposição dos fatores deficientes, plasma fresco, fator VIII/ IX de 12/ 12 horas. Episódio: reposição do fator no momento do sangramento. Profilaxia contínua: primária: reposição com plasma antes de evidências de alteração e iniciada antes da 2 hemartrose ( com idade até 5 anos) secundária: mínimo há 2 anos ou + de hemartrose e antes de evidência de alteração osteocondral. Terciária: início após evidência osteocontral. Profilaxia intermitente: objetivo é prevenir sangramento.
Medicamentoso: No sangramento leve: 25 a 30% atividade; No sangramento moderado: 50% no mínimo; sangramento grave ou cirúrgico: 80 a 100% de atividade; Não medicamentoso: multiprofissionais com atuação e equipe especializada: fisioterapeuta, hematologista, reumatologista, educador físico, psicólogo.
TTO das complicações: na hemartrose ocorre o sangramento importante na articulação. O tto consiste de analgesia e, imobilização absoluto. A dor é absolutamente incapacitante. Os sinais flogisticos são presente na hemartrose, calor, rubor, dor e eritema. Não se punciona.
Anticoagulantes: Novos: Rivaroxabana: inibe o fator xa, dobigatrana- inibe 2a, apixabana: inibe xa. HBPM ( heparina de baixo peso molecular): inibe o fator Xa. Heparina não fracionada ( isolada pelo TTPA): atua a anti- trombina, que inibe II, IX, X. A varfarina/ Marevan: atua inibindo a síntese de fatores de coagulação dependentes da vitamina K, incluindo os fatores II, VII, IX e X, e as proteínas anticoagulantes C e S. A vitamina K é um cofator essencial para a síntese pósribossômica dos fatores de coagulação dependentes dela. A vitamina K promove a biossíntese de resíduos do ácido gama-carboxiglutâmico nas proteínas que são essenciais para a atividade biológica. Supõe-se que a varfarina interfira na síntese do fator de coagulação através da inibição, redução e regeneração da vitamina K1-epóxido. O efeito de anticoagulação geralmente ocorre em vinte e quatro horas após a administração de Marevan®. No entanto, a ocorrência do efeito anticoagulante máximo pode demorar de setenta e duas a noventa e seis horas. A duração da ação de uma dose única de Marevan® é de dois a cinco dias. Usado para TEP ( tromboembolismo pulmonar), TVP ( trombose venosa profunda, fibrilação atrial.
OBS: Protamina reverte o efeito da Heparina e a Vit K reverte o efeito da Varfarina. Protamina: Cada 1 mL de Protamina1000® neutraliza1000 de Heparina. As protaminas são proteínas de baixo peso molecular. São bases fortes ricas em arginina, sendo extraídas do esperma do salmão e outros peixes da família Salmonidae. A protamina possui um efeito anticoagulante quando administrada isoladamente. Contudo, quando administrada na presença de heparina, um ácido forte, um sal estável é formado e a atividade anticoagulante das duas drogas é neutralizada.
4, Conhecer as indicações da hemoterapias , o uso de hemoderivados e os riscos transfusionais.
RDC 113 de 06/2014: estabelece requisitos de boas práticas nos serviços de hemoterapia, afim de garantir qualidade dos processos e produtos, a redução dos riscos sanitários e redução do risco transfusional. Elabora: definições, responsabilidades, disposições gerais, seleção de doadores de sangue, coleta de sangue total e hemocomponentes, processamento de sangue, controle de qualidade, exame de qualificação do doador. Liberação e rotulagem das bolsas.. Armazenamento e conservação do sangue, distribuição de hemocomponentes, terapia transfusional, efeitos adversos.
Hemoterapia: tto em que o agente terapeutico utilizado é o sangue ou algum de seus elementos. Hemocomponentes: produtos obtidos a partir do sangue total por meio de processo físicos ( congelamento, centrifugando). Hemoderivado: produtos obtido do plasma por meio de processo físico- químicos ( albumina, gladulina, concentrado de fatores de coagulação. Indicações: sangue total: concentrado de hemácias: tratar ou previnir iminente e inadequada liberação de O2 aos tecidos ( anemia, Hb< 7, hemorragia classe III e IV. Plasmaferese: plasma rico em plaquetas, sangramento + plaquetas < 50.000; Sangramento do SNC ou oftálmico + plaquetas < 100.000, leucemias agudas.
Plasma fresco congelado: deficiências de fatores de coagulação, trombocitopenia trombótica. Crioprecitado: repor fibrigênio, F XIII, FVW, CIVD.
Reações transfusionais: Incidentes transfusionais: são agravos ocorridos durante ou após a transfusão sanguinea, e a ela relacionada. Incidente transfusionais: imediato: aquele que ocorre durante a transfusão ou em 24h após. Tardio: após 24h da transfusão realizada. Incidentes notificáveis: Imediatos: edema pulmonar não cardiogênico, reação hemolítica aguda, reação febril não hemolítica, reação alérgica leve/ moderada/ grave, hemólise não imune, reação hipotensiva, sobrecarga volêmica, contaminação bacteriana. Tardio: reação hemolítica tardia, HBV/ hepatite B, HCV, HIV/ AIDS, Doença de Chagas, sífilis, malária, HTLV 1 e 2, aparecimento de anticorpos.
Tem a orientação, recrutamento, seleção e doação das pessoas, esse sangue passa por testes obrigatórios: ABO, RhD, sífilis, doença de chagas, malária, HIV, hepatite B e C, HTLV 1 e 2, hemoglobinas anormais, anticorpos irregulares, TGP/ ALT. Ocorre a separação de plaquetas, filtragem para remoção dos leucócitos. Forma –se bolsa com eritrócitos ( 4 graus/ 35 dias), outra com plaquetas( 22 graus 5 dias) e outra com plasma congelado ( 30 graus/ 12 meses p/ descongelar).
5, Descrever as políticas e problemas de saúde em relação aos hemoderivados ( banco de sangue, critérios doação sangue e plaquetas). Política Nacional de sangue e hemoderivados. Missão: desenvolver políticas e ações que promovam a saúde e o acesso da população à atenção hemoterapica e hematológica com segurança e qualidade, alinhados com os princípios e diretrizes do SUS. Lei n: 10. 205, de 21 de março de 2001. Art 1, dispõesobre a coleta, processamento, estocagem, distribuição e aplicação do sangue, seus componentes e derivados, e estabelece o ordenamento institucional indispensável a execução adequada dessas atividades. Constituição federal: Art 199: A assistência à saúde é livre a iniciativa privada. Inciso 4: A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de orgãos, tecido e substancias humanas para fins det ransplante, pesquisa e tto, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo velado todo tipo de comercialização. 
Critérios para doação de sangue e plaquetas: Sangue: o doador deve: trazer documento oficial de identidade com foto, estar bem de saúde, ter entre 16 ( dos 16 até os 18 incompletos , apenas com consentimento formal dos responsáveis) e 69 anos, 11 meses e 29 dias, pesar mais de 50kg, não estar em jejum, documento oficial com foto. Impedimentos temporários: febre, gripe ou resfriado, gravidez, pós parto: parto normal: 90 dias, cesariana: 180 dias, uso de alguns medicamentos, comportamentos de risco para doenças sexualmente transmissiveis Cirurgias e prazos de impedimentos: extração dentária: 71 horas, apendicite, hérnia, amigdalectomia, varizes: 3 meses. colecistectomia, histerectomia, redução de fatores, politraumatismo sem sequelas graves, tireoidectomia, colectomia: 6 meses. Ingesetão de bebida alcoolica no dia da doação. Transfusão de sangue: 1 ano. Tatuagem e piercieng: 1 ano, Vacinação: o tempo de impedimento varia de acordo com o tipo de vacina. Impedimentos definitivos: Hepatite após os 11 anos. Hep B e C, AIDS, doença de chgas, doenças associadas aos vírus HTLV 1 e 2. Uso de drogas ilicítas injetáveis, malária. Intervalo de doação: homens: 60 dias ( 4 doações por ano. Mulheres: 90 dias, 3 por ano. Plaquetas, como é feita a doação? O sangue é retirado da veia de 1 dos braços como na doação convencional, a diferença é que o sangue passa por um equipamento que retem parte das plaquetas. Depois disso, o sangue retorna para o doador, com todasos outros elementos. Tudo isso de forma segura e livre de contaminação. Esta doação, dura cerca de 1 hora e meia. Quem pode doar? Os mesmos do outro + não estar fazendo uso de AAS. Não podem doar? Gripados ou com febre, muulheres gravidas ou até 3 meses após o parto e os outros critérios já citados.
2. Tromboembolismo
Caso clínico: QC: dispneia progressiva, taquipnéia, tosse, astenia, sudorese, palidez, cianose de extremidades, dor pleurítica, ortopneia.
Termos: Hipocapnia: estado de redução de CO2 no sangue.
D- dímero: é o produto de degradação da fibrina. Detectável e produzido apenas quando há formação de coágulo e este se encontra em processo de quebra. A dosagem revela ao médico que algo aumentou os mecanismos de coagulação para um valor acima do normal.
Proteína C: é uma glicoproteína plasmática dependente da vitamina K e que circula no sangue sob a forma de zimogênio inativo, é sintetizada no fígado.
Proteína S: glicoproteína plasmática dependente de vitamina K, e que atua como cofator da PC, ativado na inativação proteolítica dos fatores Va e VIIIa.
Homocisteína: é um a.a, produto do metabolismo da metionina, que é metabolizado através de 2 caminhos enzimáticos diferentes.
Anticoagulante lúpico: são imunoglobulinas antifosfolipidicas heterogênios que pertence as classes IgG e IgM, ou IgA, que interferem nos testes de coagulação.
Anti-cardiolipina: A presença de anticorpos anticardiolipina IgG ou IgM em títulos elevados (>100 gpL ou mpL para IgG ou IgM respectivamente) está fortemente associada a quadros de síndrome de anticorpo fosfolípide. Os anticorpos podem ser encontrados em títulos mais baixos (30-100 gpL ou mpL) em quadros pós-infecciosos virais ou mesmo bacterianos, após imunizações ou uso de medicamentos (nestes casos é mais frequente o achado de IgM).
Antitrombina (ou antitrombina III, abreviada como AT-III) é uma pequena molécula que desativa várias enzimas da coagulação, é um inibidor da coagulação agindo neutralizando a trombina. É uma glicoproteína formada por uma cadeia de 432 aminoácidos com um peso molecular de 58 kDa (kilodaltons) produzida no fígado. A antitrombina é um inibidor da serino protease. O alvo fisiológico da antitrombina é a via intrínseca da cascata de coagulação, as formas ativadas dos factores X, IX, VII, XI, XII e II (trombina). A formação do complexo antitrombina-protease envolve uma interação entre a protease e um específico peptídeo da antitrombina formando uma ponte de ligação. Na antitrombina humana esta ponte ocorre entre a arginina (arg) 393 e serina (ser) 394. Na presença da antitrombina III, a trombina deixa de estimular a fragmentação do fibrinogênio para formar os monômeros da fibrina. Desse modo, o coágulo não se forma. A heparina liga-se à molécula da antitrombina III, tornando-a cerca de 1.000 a 4.000 vezes mais potente na função de inibir a trombina.
A antitrombina III também inibe os efeitos dos produtos de ativação dos fatores IX, X, XI e XII na via intrínseca da coagulação; portanto, a heparina também contribui para impedir a atuação daqueles fatores, ao acelerar a atividade da antitrombina III.
Fator V de Leiden:é uma mutação do fator V da coagulação do sangue. Essa mutação pode aumentar a chance de desenvolver um coágulo de sangue anormal ( trombofiia). 
				· Valores de referência: Troponina: é uma enzima encontrada no sangue, cuja medição dos seus níveis serve para diagnosticar um infarto agudo do miocárdio (ataque cardíaco), sendo considerada o mais sensível marcador de lesão do músculo cardíaco disponível. O valor de referência para a troponina T é de até 0,030 ng/mL. A troponina cardíaca (Tn) apresenta-se de 3 formas: troponina C (TnC), troponina I (TnI) e troponina T (TnT). As troponinas são liberadas a partir das células mortas ou danificadas do músculo cardíaco e ficam elevadas entre 4 e 8 horas após o início dos sintomas do infarto do miocárdio, com pico de elevação após 36-72 horas, normalizando entre 5 e 14 dias depois. HB: mulher: 12 a 16 e H: 13,5 a 18; / Leucocitos: 4,5 – 11mil/ Plaquetas: 150- 450 mil; Glicemia: até 99mg/dl. / Ureia: 16-40 mg/dL; Creatinina: 0,6-1,2 mg/dL/ TGO = AST (aspartato aminotransferase); TGP = ALT (alanina aminotransferase). ​TGO/ AST = de 5 a 40 U/L; TGP = de 7 a 56 U/L. Têm como utilidade o diagnóstico diferencial de doenças do sistema hepatobiliar e do pâncreas (TGO e TGP) ou colaborar com a identificação de infarto de miocárdio e miopatias (TGP). FA: adultos: 35 a 104 U/L (mulheres) e 40 a 129 U/L (homens); D-Dímero: Inferior a 0,50 ug/mL . 
1, Discorrer sobre tromboses venosas e suas características clínicas ( TEP, TVP) ( causa, FR, fisiopatologia, Diag, epidemio); 
A trombose venosa é uma doença frequente na população que resulta em considerável morbidade e mortalidade. Sendo uma doença de natureza multicausal, que resulta de interação dos fatores de risco genéticos e adquiridos. O tromboembolismo venoso (TEV): é o termo comumente empregado para designar TVP e TEP. Epidemio: A incidência anual de TEV é de 1 a 2 casos para cada 1000 indivíduos. A incidência aumenta com a idade e é maior em negros e brancos em relação as outras etnias.
Fisiopatologia: a trombose decorre da alteração de interação da parede do vaso, do fluxo sanguineo e dos componentes do sangue. O trombo venoso é formado em condições de fluxo lento e baixa tensão de cissalhamento, sendo constituída basicamente por fibrina, hemáceas e poucas plaquetas. 
Tríade de Virchow: Estase venosa: favorece a trombogênese por permitir a concentração de fatores procoagulantes e por diminuir a sua diluição pelo fluxo sanguineo normal. Condições que favorecem:repouso prolongado no leito, imobilização de MMII, hipertensão venosa e insuficiência cardíaca. Lesão vascular: especialmente da camada endotelial, proporciona o desenvolvimento da trombose venosa a partir da lesão. Está espõe o tecido conjuntivo subendotelial, proporcionando a adesão plaquetária e o início de processo de trombose. Hipercoabilidade: pode ser hereditárioou adquirido.
Fatores de Risco: Hereditário: deficiência de antitrombina, deficiência de PC, deficiência de PS, fator V de Leiden, mutação G20210A do gene da protrombina.
Adquiridos: idade, obesidade, câncer, doenças mieloproliferativas, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, doença inflamatória intestinal, síndrome nefrótica, lúpus eritematoso sistêmico. Mistos incertos: elevação dos fatoress VIII, IX, XI, do fibrinogênio. De TAFI e hiper- homocisteína. Transitório: cirurgiã, trauma, gestação, contraceptivo oral.
TVP ( trombose venosa profunda): pode ocorrer em qualquer segmento do sistema venoso profundo, sendo a TVP de MMII a mais frequente. Mais raramente pode ocorrer em outros locais como veias de membros superiores, veias esplâncnicas e seios venosos cerebrais. Caracteriza-se pela formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão, sendo mais comum em membros inferiores. 
Classificação: Proximal: acomete as veias poplítia, femoral ou ilíaca Distal: acomete as veias localizadas abaixo da poplítea. 
Manifestações clínicas: qdo restrita a região distal, é frequentemente assintomática, qdo há sintoas, mais de 80% das tromboses envolvem as veias proximais do MI. O quadro clínico inclue: dor, edema, aumento da consistência muscular, aumento local da temperatura da pele, presença de trajetos venosos superficiais visiveis. O edema em 1 só membro ou de edema bilateral assimétrico reforça a suspeita de TVP. Q.C: dor no membro afetado, dor á palpação, edema, cianose, dilatação do sistema venoso superficial, alteração da temperatura, 50% é assintomática.
Diagnóstico: clínico + imagem+ laboratorial: USG com Doppler( mais utilizado), flebografia ( padrão ouro), D dímero, coagulograma. DD: tensão muscular, torção da perna, linfangite, laceração muscular, flebite, celulite. TTO: idem de TEP.
TEP ( tromboembolismo pulmonar): Uma complicação da TVP e ocorre quando o trombo ou um fragmento deste desprende-se e migra até ramos da artéria pulmonar. Em 90% dos pacientes, os êmbolos pulmonares se originam de trombos de veias profundas do membro inferior, sobretudo as proximais. Obstrução aguda da circulação arterial pulmonar pela instalação de coágulos sanguíneos, geralmente oriundos da circulação venosa sistêmica. Causas: embolia nos vasos sanguíneos por trombo. FR: hereditário: deficiência de antitrombina, de proteína C, S, fator V de Leiden, mutação do gene protrombina. Adquiridos: idade avançada, TVE prévio, câncer, obesidade. Desencadeantes: cirurgias, imobilização, gravidez, aumento do estrogênio, puerpério, ACO.
Manifestações clínicas: o quadro não é específico, com sinais e sintomas como dispneia, dor torácica, tosse, hemoptise, taquicardia e taquipneia, edema, dor pleurítica, vertigem. Em casos graves como a TEP maciça, podem resultar em quadro de síncope, hipotensão arterial, hipoxemia grave ou mesmo morte súbita, fibrilação atrial. Depende da localização e da extensão da trombose. Pode ocorrer aumento do ventrículo Direito, hipertensão pulmonar, hipoxemia.
Fisiopatologia: tríade de virchow nas veias periféricas gera a hemostasia ( 1,2, 3) com a formação do trombo ( geral em Membros inferiores), este se desprende do coágulo e desemboca na circulação da veia cava para A.D- VD- A. troncopulmonar- A. pulmonares- pulmão- embolia das artérias- gera um infarto pulmonar ( bloqueio da perfusão) hemorragia intraalveolar, comprometimento da hematose- sintomas inespecíficos.
Devido ao aumento da pressão das A. pulmonares, após carga do V.D aumenta acima do normal. Assim, o V.D cumprindo os mecanismos de Frank Starling, realizará mais esforço à contração levando à um quadro de insuficiência cardíaca podendo progredir para IAM.
Diagnóstico: primeiramente aplica-se o escore de Wells ( classifica a probabilidade de risco p/ TEP/ TVP), D- dímero ( produto da degradação de fibrina pela plasmina, eleva-se na presença de trombos e outras condições clínicas). Angio-TC ( visualiza os trombos e fornece diagnóstico alternativo à TEP). Cintilografia ventilação- perfusão. Arteriografia pulmonar ( padrão ouro).ECG/ ecocardiograma: alterações: taquicardia sinusal;
Diagnóstico diferencial: inclui celulite, miosite, hematoma muscular e ruptura de cisto de Baker, IAM, IC, DPOC, pneumonia, asma, neoplasia, pneumotórax.
TTO: Deve ser direcionado de acordo como o risco de morte do pct. Não medicamentoso: terapias mecânicas: uso de filtros de veia cava superior e inferior, embolectomia e cirurgia aberta. Farmaco: Varfarina: 5mg 1x/ dia VO; Rivaroxabona VO- 15mg 3sem 12/12 horas. Dabigabana- VO- 150mg 12/12 horas. Heparina NF- IV- Bolus 80 U/kg; HBPM- SC- 100UI/kg 12/12 horas; Estreptoquinase IM- 250.000 UI/ 30 min. Antiagregante plaquetários: AAS- VO- depende do RNI, clopidogrel VO, depende do RNI.
2, Estudar os anticoagulantes, antiplaquetários e seus mecanismos de ação. ( dosagem)
Anticoagulantes parenterais: Heparina não fracionada ( HNF): se liga a antitrombina por meio de uma sequencia pentanacarídeo, forma o complexo HNF/ AT. Esse complexo é responsável pela inativação da trombina ( fator IIa), e dos fatores Xa, IXa, XIa, XIIa. Dosagem: deve ser administrada em infusão venosa contínua ( inicialmente na dose de 18 U/ kg/ L, ou 1300 U/L; Manter o TTPA 1,5 a 2,5; Dosagem profilaxia: 5000 U subcutâneo de 1 ou 12 horas.
Heparina de baixo peso molecular ( HBPN): Mecanismo de ação: As HBPM possuem maior atividade antifator Xa do que atividade fator IIa, porque as cadeias de HBPM são curtas demais para unir antitrombina a trombina. Dosagem: 20 a 40 mg, subcutânea, 1 hora antes de cada evento.
Antidóto Sulfato de protamina: forma complexo irreversível em heparina: inativando-a
Complicações da Heparina: trombocitopenia, osteoporose.
Fondaparinux sódico: M.A: o pentassacarídeo acelera apenas a inivição do fator Xa, porque é pequeno demais para unir antitrombina a trombina. Dosagem: via subcutânea, 1x ao dia com doses ajustadas ao peso.
Inibidores direto da trombina: M.A: bloqueiam a trombina sem a necessidade de cofatores e sem interferir em outros mecanismos pró- trombóticos. Dosagem: Lipirudina ( bolus 0,2-0,4 mg/kg EV; Max 1mg/kg/h EV); Argatroban ( infusão inicial 2g/kg/min EV); Bivalirudina ( infusão inicial 0,15- 0,20 mg/kg/h EV).
Varfarina: M.A: é um antagonista da vit K, atua inibindo a síntese de fatores da coagulação dependentes de vit K, inibindo os fatores II, VII, IX, X e as proteínas anticoagulantes C e S. Dosagem: 5 a 10mg, tem que ficar dosando o INR ( entre 2-3) Administração oral 1x/dia; 
O Dabigatran é um novo agente antitrombótico, que foi recentemente aprovado pelo FDA para uso na Fibrilação Atrial (FA). Trata-se de uma pró-droga que é rapidamente convertida a um inibidor do fator IIa, conversão esta independente do citocromo P-450, o que diminui o risco de interação droga-droga e droga-dieta. Atua inibindo diretamente a Trombina IIa. Dosagem: 150mg, 12/12 horas via oral.
Rivaroxabana: M.A: atua inibindo o fator Xa. Dosagem: 15mg por 3 semanas seguido 20mg 1x dia, oral 12/12;
Apirabona: M.A: atua inibindo o fator Xa. Dosagem: 5m 2x dia.
Antiplaquetário: ácido acetilsalicílico: via oral: M.A: o efeito antitrombótico do AAS é devido à inibição da função plaquetária pela acetilação da ciclogenase-plaquetária, inibindo a formação de tromboxano ( TXA2) de maneira irreversível. Dosagem diária: 75mg. Eficácia máxima em doses de 50 a 220 mg/dia.
Ticlopidina/ clopidogrel/ Prosugel: oral: M.A: inibidores irreversíveis dos receptores plaquetários. P2Y12 ( são receptores de ADP, o ADP é agonista que promove a agregação plaquetária. Dosagem: ticlopidina ( dose comum 150mg 2x dia, dose ataque é de 500mg. Clopidogrel: ( 75mg/dia com ou sem dose de ataque inicial 300-600mg) Prosagel: ( dose ataque 60mg, adm 1 dose de 10mg 1x/dia e pacientes> 75 anos ou < 60kg 5mg/dia.
Ticagrelo: M.A: é um inibidor reversível do P2Y12. Dosagem: 90mg 2x/dia.
Eptifibatida: M.A: é um peptídeo cíclico inibidor do local de ligação do fibrinogênio e bloqueia a agregação plaquetária. Dosagem: IV, 180 wg/kg,seguida 2wg/kg/min;durante um período de até 96 horas.
3, Conhecer os distúrbios dos fatores de coagulação; Descrever as trombofilias hereditárias e adquiridas ( tudo). Trombofilias: tendência ao desenvolvimento de trombos causados por alterações hereditárias e/ ou adquiridas. Trombofilias hereditárias: refere-se a uma tendência geneticamente determinada para o desenvolvimento de trombose, embora pacientes com trombofilia hereditária podem nunca desenvolvê-la. Exemplos: Doença de Von Willebrand, Hemofilia A, Hemofilia B, Deficiência do fator XI. Etiologia e patogenia: decorre de mutações nos genes que codificam proteínas da coagulação e anticoagulantes naturais ( protrombina, 40%: Fator V leiden ( é uma mutação no fator V que o forma resistente à inativação pela proteína C, dando sequência indefinida à cascata de coagulação), proteína C ativada. Podem ocasionar deficiências quantitativas ou qualitativas. Terá deficiência dos anticoagulantes: proteína C, S e AT. Clinicamente, se manifestam como tromboembolismo venoso,mas com algumas características próprias: < 45 anos, recorrência frequentes, história familiar de eventos trombóticos, trombose migratória. 16 a 19%: Mutação do Gene 20210ª é uma mutação associada com níveis elevados de fator II ( protrombina). Proteína S: a sua deficiência mimetiza a deficiência da proteína C, causando a perda da regulação da produção de fibrina por inibição dos fatores Va e VIIIa. Deficiência da proteína C: leva a uma atividade desregulada das proteases e da formação de fibrina.
TTO: em casos agudos utiliza-se anticoagulantes injetáveis, fibrinolíticos ( dependendo do pct), embolectomia.
Trombofilia adquirida: pode advir de processos fisiológicos ou patológicos. Causas: Síndrome fosfolípide, pós- operatório, gestação, tto hormonal, presença de cateter venoso central, obesidade, hipertensão arterial, DM, síndrome metabólica. São eles: deficiência de vit K, hemorragia formato induzida, Dispotimenias, coagulação intravascular disseminada, Hemofilia adquirida. Câncer: as massas comprimem vasos sanguíneos e realizam a estase vascular, e comorbidades associadas tbm podem desencadear ( sepse, doença hepática). Hiperhomocistenemia: pode causar lesão endotelial vascular, conversão da superfície endotelial dos vasos de antitrombótica para pró-trombótica e proliferação de células musculares lisas. Traumas e cirurgias: pode ocorrer trombose pós- operatório por uma combinação de fatores mecânicos locais e alterações sistêmicas da coagulação. A imobilização tbm gera estase sanguínea, aumentando o risco de TVP, e em traumatismos podem ocorrer coagulações disseminadas, na tentativa de parar os sangramentos intensos. Gravidez ( aumento da trombina), puerpério, ACO ( aumenta os efeitos pró coagulantes e os anti- coagulantes fisiológicos diminuem. Terapia de reposição hormonal ( TRN). Outras comorbidades: lúpus, SAAF ( abortos espontâneo repetidos).
Q.C: quadros de hipercoagulabilidade podendo gerar TVP,TEP, AVCI, IAM, complicações gestacionais, AIT, cardiopatias. Profilaxia: uso de anticoagulantes orais por no mínimo 5 meses.
Testes laboratoriais: hemograma, triagem de coagulação: tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, tempo de trombina, função renal ( ureia, creatina), Função hepática ( TGO, TGP, FA, bilirrubina, Gama GT), Dosagem de AT, PC, PS, Fator V Leiden, RPCA, FVIII, mutação da PT ( G20 210A).
4, Citar os métodos diagnósticos utilizados nas sindromes trombóticas.
Exames de imagem: Flebotomia (mais invasivo). USG venosa com Doppler, TC, Angiografia pulmonar ( diag de TEP), Cintilografia pulmonar com mapeamento de ventilação-perfusão, TC elicoidal ( atualmente exame de escolha p/ TEP), RM. Exames laboratoriais: homocisteína, fatores V de Leiden, mutação da protrombina G20210A, PC, anticorpo antifosfolipidios ( anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG e IgM, e anti B2 glicoproteina I IgG e IgM, esses dois últimos em pelo menos duas dosagens com títulos moderados ou altos e com intervalos de 12 semanas entre elas), AT, PS, D- dímero, troponinas.
Escore de Wells ( TEP): Suspeita da TEV- 3,0 Pontos. 
Diag alternativo menor provável que TEP- 3,0. 
Frequência cardíaca > 100bpm- 1,5; Imobilização > ou igual a 3 dias ou cirurgias nos últimos 30 dias- 1,5.
TVP ou TEP prévia- 1,5
Hemoptise- 1,0
Câncer ( ativo ou termino do tto < 6m)- 1,0.
Escore: < 2 ( baixa probabilidade de TEP), 2-6 ( probabilidade moderada de TEP), > 6 ( probabilidade alta de TEP). OBS: < ou igua a 4: improvável de TEP agudo. > 4 provável de TEP agudo.
Escore de Wells ( TVP): Neoplasia ativa: 1
Paresia ou imobilização de extremidades: 1
Restrito ao leito por mais de 3 dias ou grande cirurgia há menos de 4 semanas- 1
Hipersensibilidade em trajeto venoso- 1
Edema assimétrico de MMII-1
Diâmetro da panturrilha > 3cm em um membro-1
Edema depressivo confinado a membro sintomático-1
Veias superficiais colaterais-1
Diagnóstico alternativo mais provável-2
Score: 0: baixa probabilidade/ 1-2: probabilidade intermediária; 3 ou mais: alta probabilidade.
Gasometria: Parâmetros de normalidade: Ph: 7,35- 7,45/ CO2: 35 a 45/ O2: 94 a 100; RIM: HCO3-: 22 a 26; Alcalose Respiratória: PO2 Alto e PCO2 baixo/ Alcalose metabólica: alto HCO3 e baixo H+/ Acidose respiratória: Alto PCO2 e baixo PO2/ Acidose metabólica: baixo HCO3 e alto H+;
Alterações na radiografia de TEP: atelectasia, elevação da cúpula diagragmática, derrame pleural (inespecíficos). Oclusão do ramo segmentar da a. pulmonar, pode causar hipertransparência da região irrigada( sinal de Westermark), opacidade periférica em cunha ( Hampton), dilatação da A. pulmonar (Palla) ( específicos).
3- Hemorragia Digestiva
Termos: Sinusopatias: doença infecciosa aguda que acomete seios paranasais e ocorre como complicações de processo inflamatório de origem infeccioso ou alérgico das vias aéreas superiores.
CHCM: (concentração de hemoglobina corpuscular média): avalia a concentração de hemoglobina dentro da hemácia.
RDW: 
Melena: fezes pastosas e com odor muito forte ( borra de café) + comum na HDA ( hemorragia digestiva alta). Hematêmese: é o nome dado à presença de sangue vivo em pequena ou moderada quantidade que fica envolto as fezes e só aparece qdo o paciente evacua, + comum na HDB ( hemorragia digestiva baixa). Hematoquesia: é o termo utilizado para designar a presença de sangue com cor vermelha viva misturado com as fezes.  Hematina: forma química do heme onde o átomo de ferro está oxidado. INR: razão normalizada internacional, usado p/ avaliar a via extrínseca.
Caso clínico: 58 anos, fezes escuras,fétido há 1 mês, fraqueza; EF: hipocorado, desidratado, abdome doloroso a palpação. HB baixo e HT baixo. Presença de sangue oculto nas fezes +. Aumento dos reticulócitos.
1, Descrever o que é Ringer lactato, soro fisiológico, soro glicosado e suas funções. Ringer lactato: composto por cloreto de sódio, de cálcio, de protássio e lactato de sódio diluídos em água para injeção IV. É indicado p/ reidratação e estabelecimento do equilíbrio hidroeletrolitico. Profilaxia e tto da acidose metabólica. Soro fisiológico: composto por cloreto de sódio 0,9% ( 500ml) frasco. ADM intravenoso, é utilizado p/ o restabelecimento de fluido e eletrólitos tbm é utilizado como repositor de água e eletrólitos em caso de alcalose metabólica de grau moderado em carência de sódio e como diluente p/ medicamentos. CI: ICC, insuficiência renal, ansarca, hipermatremia, hipercloremia. Soro glicosado: são indicados como fonte de água, calorias e diurese osmótica, em casos de desidratação, reposição calórico, nas hipoglicemias, tendo visto que a glicose é a principal fonte de energia. CI: hiperhidratação, hiperglicemia, DM, acidose metabólica, desidratação hipotônica.
2, Definir a principal hipótese diagnóstica para o caso. Hemorragia digestiva alta,pelo quadro de melena e hemorragia varicosa. 
3, Estudar sobre a hemorragia digestiva alta e baixa ( etiologia, fisiopatologia, FR, Q.C, exames complementares) 
Hemorragia digestiva: perda de sangue proeminente do TGI e seus anexos e pode ter as seguintes manifestações:hematemese, melema, hematoquesia ou enterorragia, sangue oculto nas fezes. Hemorragia digestiva alta: é definida como uma hemorragia proximal ao ligamento de Treitz. Sangramento que se estende do esôfago até a 2 porção do duodeno Epidemio: 80 a 100 por 1000 habitantes por ano nos EUA e mortalidade de 7 a 14%. Caso de emergência.
Etiologia: úlcera péptica não varicosa: causa + frequente. Erosões gástricas: ruptura de 3 a 5 mm da mucosa s/ ultrapassar a camada muscular da mucosa. HDA decorrente de varizes ( varicosa): + comumente nas varizes esofágicas, mas pode ser encontrada nas varizes gástricas e duodenais, esofagite, gastrite, Correlaciona-se com hipotensão portal de qualquer etiologia. Outras causas: síndrome de Mallory Weim, Síndrome de Boalave, esofagites, fístulas aorto- entéricas. FR: Idade: + ou – 60 anos, AINES, AAS, H. pylori, álcool, sexo masculino e portador de doenças crônicas.
Q.C: hematemese, melena, anemia ou instabilidade hemodinâmica, no entantoas hemorragias severas e vigorosas podem causar com hematoquesia em cerca de 10 a 15% dos casos de HDA aguda. Sinais inespecíficos: fadiga, prostração, angina de peito.
Diagnóstico: anamnese, EF, hemograma, tipagem sanguínea, coagulograma, PTTA, TAP, ureia, creatinina, glicemia, eletrólitos, gasometria, TGO, TGP, amilase, BHCG se mulher. Endoscopia digestiva alta: é o exame + importante no DX, pode ser usado colonoscopio que tbm é de extrema utilidade no dx. RX de tórax ( p/ ver perfuração), sendo 3 incidências: PA, AP, perfil. USG de abdome.
TTO: 1- avaliação do paciente (estabilização); 2- Diagnóstico etiológico; 3- terapêutica específica. Varicosa: farmacológico: propanolol, vasopressina, somastostatina, octreotide, alipressina. Faz o tto endoscópico com escleroterapia, se não funcionar faz a ligadura elástica, se não faz o tto endoscópico de novo para fazer o tto com balão ( mecânico) e por último caso o tto cirúrgico: trasecção esofágica, desvascularização esofágica, shunt portosistêmico, transplante hepático.
Não Varicosa: Injeção: adrenalina, Puro ( 1: 10000 ou 20.000 com NACL) c/ esclerosantes. Associada a métodos térmicos. Álcool absoluto. Mecânico: ligadura elástica, balão, endoscópio, hemoclipe, tópico: adesivos teciduais, fatores de coagulação, vasoconstritores. Com contato: hester probe, eletrocoagulação ( mono e multipolar). Térmicos sem contato: laser, coagulação c/ gás de ozônio.
Forrest I, IIa e IIB- faz tto clínico: suspende o AINES, uso de IBP + erradicar a H. pylori+ tto endoscópio, injeção de epinefrina + termocoagulação. Clipe metálico- estabilização hemodinâmica. Forrest IIC e III: tto conservador. Primeiro estabiliza o paciente depois faz o tto cirúrgico: com epinefrina e endoscópio com clipe.
Escleroterapia: injeção de agentes esclerozantes.
Fisiopatologia da úlcera péptica: resultado do desequilíbrio entre os fatores agressivos e fatores defensivos da mucosa gástrica. OBS: Os AINES inibem as síntese de prostaglandina ao inibir COX1, resultando na diminuição da produção de muco gástrico, que é protetor.
Hemorragia Digestiva Baixa: sangramento de TGI distal ao ligamento de Treitz. ( lesões no intestino delgado e grosso). Sangramento que se extende do duodeno ( 2 porção) até o ânus. Epidemio: é menos frequente que a HDA, acomete com mais freq idosos + 60 anos, 90% dos casos cessa espontaneamente em 48 horas. Em 8 até 12% a origem do sangramento não é encontrado. Classificação: sangramento baixo oculto, baixo lento e baixo maciço. FR: idosos, H> M, uso de AINES, anti-agregante, AAS. Etiologias: Doença de Chron, diverticulite, divertículo de Meckel, hemorroidas, CA, angiodisplasia, vasculites, doenças diversas do TGI baixo, retocolite ulcerativa, verminoses. QC: sangue oculto nas fezes, melena ( borra de café), hematoquezia ( principal sintoma), metrorragia ( sangue vermelho), dor abdominal, anemia ( idosos), palidez. DX: anamnese, toque retal (obrigatório), retossignoidoscopio, colonoscopia( + usada), TC, Orterografia,cintilografia, anuscopia. TTO: Endoscópio: hemostasia c/ hemoclipes, eletrocoagulação monopolar, coagulação c/ laser./ Realizar EDA para descartar HDA, colonoscopia após preparo intestinal. Sangramento maciço- angiografia- embolização ( a TC detecta o local do sangramento em até 24 horas), Metodos de hemostasia: eletrocoagulação bipolar, injeção submucosa de adrenalina, hemostasia com hemoclipes, eletrocoagulação monopolar, coagulação com laser e plsma de argônio. Indicações cirúrgicas: + 60 anos, incapacidade de detectar a localização do sangramento, tipo sanguíneo raro e politransfusão por persistência do sangramento, ressangramento.
Classificação de Hemorragia: Perda sanguínea (ml): Classe I se for até 750ml/ < 15% de todo o volume: < 100 Frequencia de pulso, PA: normal, FR: 14-20, Diurese: > 30, Estado mental: levemente ansioso, Reposição volêmica com cristaloide. Classe II: 750- 1500ml/ 15-30%/ FP: > 100, Pressão de pulso: diminuída, FR: 20-30, Diurese: 20-30, moderadamente ansioso, faz reposição com cristaloide. Classe III: 1500-2000, 30-40%> 120, PA e PP diminuída, FR: 30-40, diurese: 5-15%, ansioso, confuso, faz reposição de cristaloide e sangue. Classe IV: > 2000ml/ > 40%, > 140, PA, PP: diminuída, > 35, diurese: desprezível, confuso, letárgico, cristaloide e sangue. QC: oligúria, pele fria e pegajosa, pulso filiforme, taquicardia, taquipnéia, alteração do estado mental.
4, Compreender a classificação FORREST e o manejo terapêutico com cada uma delas. 
Forrest I ( hemorragia ativa): Ia: em jato/ Ib: sangramento ativo lento: babando. Forrest II ( sinais de hemorragia recente): IIa: vaso visível não sangrante/ Iib: coágulo aderido/ IIc: hematina na base da úlcera. Forrest III: úlcera com base clara.
1, Nos casos de Forrest I, Iia e IIB o tto é clínico ( IBP: inibidor de bomba de prótons)+ suspender AINES + erradicar H. pylori + tto endoscópio ( injeção de epinefrina + termocoagulação/ clipe metálico). 2. Nos casos de Forrest IIc e II: tto conservador apenas ( o tto não precisa ser imediato) não sendo necessário o tto endoscópio, sendo realizado somente o tto medicamentoso, paciente pode ir para casa ( ambulatorial) A endoscopia só será realizada para fins de diagnóstico e acompanhamento da evolução da enfermidade.
5, Cite as indicações para hemotransfusão de hemáceas:
Anemia aguda e crônica, anemia hemolítica autoimune, anemia em pacientes críticos e em pacientes oncológicos transfusão de urgência e emergência.
Indicações para hemotransfusão ( concentrado de hemáceas):
Hemorragia classe II: 15-30%, classe III: 30 a 40% de perda volêmica, classe IV: > 40%, hemoglobina < 10g/dl é sintomático, hemoglobina < 7g/dl sempre transfunde.
Riscos do procedimento: reação febril não hemolítica: febre, calafrios, sudorese. Reação transfusional alérgica, reações hemolíticas agudas, sobrecarga circulatória associada à transfusão: coração ( insuficiência cardíaca), pulmão: (edema agudo);
6, Descrever os sinais clínicos de choque hipovolêmico e as medidas iniciais imprescindíveis para sobrevivência do paciente, em caso de sangramento agudo. (Diferenciar os tipos de choque ( definir, diferenciar Q.C: cardiogênico, anafilático e séptico) 
Choque: estado em que a diminuição do débito cardíaco ou a redução do volume sanguíneo circulatório circulante eficaz prejudica a perfusão tecidual levando à hipóxia das células. Cardiogênico: falência cardíaca. Obstrutivo: tamponamento cardíaco, TEP, penumotórax, hipertensivo. Distributivo: choque séptico, anafilático, choque neurogênico. 
Choque cardiogênico: um estado de hipoperfusão de órgãos alvo, devido a falência cardíaca. Resulta na diminuição do débito cardíaco, diminui a contrabilidade sistólica e a PA sanguínea. Causas: IAM, arritmias, miocardites e doença valvar. QC: edema pulmonar, agitação, oligúria, cianose, hipotensão, pele úmida e fria, alteração eletrocardiográficas: regurgitação mitral, ruptura de septo, isquemia aguda do miocárdio. Conduta: avalia a necessidade sedação, intubação, ventilação mecânica para corrigir a hipoxia e diminuir o trabalhoventilatório. Uso de dopamina atua como inotrópico e vassopresor, norepinefrina. Parâmetro hemodinâmico hipotensão persistente< 80 a 90 mmhg ou Part < 30 do basal, redução grave do índice cardíaco. Anafilático: forma + grave de reação de hipersensibilidade, desencadeada por diversos agentes como drogas, alimentos e contrastes radiológicos. QC: pode ter início a exposição ao agente ou até 1 hora depois. Venenos: abelhas,penicilina, insulina, anestesia. Náusea, vômito, pele fria. Exposição a 1 antígeno em pessoas previamente sensibilizadas, ocorre o aumento de Ig G e IgM. Hipovolêmico: é causado por uma redução do volume sanguíneo > 20%, é o tipo + frequente de choque. Fisiopatologia: ocorre a diminuição da PA, de enchimento capilar, da P hidrostática, ativação do sistema simpático e contração das arteríolas, que aumenta a RVP. QC: hipotensão, pulso fraco e rápido, taquicardia, taquipneia, oligúria, palidez cutânea. Medidas prioridades ao ABCD: A: corresponde a acesso as vias aéreas superiores, B: adequada ventilação e oxigenação, C: manutenção da circulação. 1. Acesso venoso periférico, reposição volêmica agressivo ( 20mg/kg). 2, Pacientes com falência respiratória, institui c/ suplementação de O2, pacientes c/ choque grave deve ser intubados. 3- Agentes inotrópicos senão utulizados depois de ressucitação volêmica adequada.
7, Diferenciar anemia aguda e crônica, apresentação clínica e cite exemplos.
Anemia: Síndrome caracterizada por diminuição de massa eritrocitária total.
Anemia aguda: instalação rápida, que ocorre por hemorragias ou pela destruição aguda das hemáceas. Hemograma: HB baixa, HTC: baixa, VCM: baixo ( inicialmente normais), hemáceas ( HE), reticulócitos aumenta após 7 dias. Ex: acidentes, hemorragias, cirúrgias de grande porte, hemotransfusão não compatível. Anemia crônica: o volume sanguíneo está normal, mas ocorre uma diminuição das hemácias e hemoglobina. EX: anemia ferropriva, deficiência de b12 e B9 ( megaloblástica ou perniciosa, anemia falciforme, neoplasias. QC: astenia, fadiga, dispneia, palidez cutâneo, câimbras, hipotensão, dor no peito, hipotensão, ansiedade, queda de cabelo, unha quebradiça.
4 Tutoria: 
Estudar os Medicamentos ( M.A, indicações e CI, FA e espectro):
Ceftriaxona: antibiótico da classe da cefalosporina de 3 geração. A ceftriaxona está indicada nas infecções provocadas por microrganismos tanto gram positivos quanto gram negativos susceptíveis, como infecções urinárias, faringites, sinusites, infecções respiratórias, infecções da pele e tecidos moles, otite média e amigdalites. Não têm actividade sobre enterococos e estafilococos resistentes à meticilina. As indicações principais desta cefalosporina e que diferem das outras são as infecções graves particularmente devidas a bactérias gram negativas multirresistentes e tratamento de meningites bacterianas devidas a gram negativos. Vancomicina: Ativo sobre Gram-positivos é indicada no tratamento de infecções graves causadas por cepas sensíveis de estafilococos resistentes à meticilina (betalactâmico resistente). Clindamicina: O cloridrato de clindamicina é indicado no tratamento das infecções causadas por bactérias anaeróbicas susceptíveis, por cepas susceptíveis de bactérias aeróbias Gram-positivas como estreptococos, estafilococos e pneumococos, tais como: Infecções do trato respiratório superior, incluindo amidalite, faringite, sinusite, otitemédia; infecções do trato respiratório inferior, incluindo bronquite e pneumonia;/ Furosemida: é um medicamento da classe dos diuréticos da ansa, atuante na ansa de Henle e intensificador da excreção de urina e sódio pelo organismo. Sua principal indicação e, consequentemente, uso, é na remoção de edema devido a problemas cardíacos, hepáticos ou renais. Gentamicina: é um antibiótico aminoglicosídeo, ativo contra uma ampla gama de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Possui atividade contra Staphylococcus coagulase-positivos e coagulase-negativos, inclusive algumas cepas resistentes a penicilina, Streptococcus grupo A beta-hemolítico e não hemolítico, Diplococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus aegyptius, Aerobacter aerogenes, Moraxella lacunata e Neisseria spp, inclusive Neisseria gonorrhoeae. Indicada para, meningite purulenta, pielonefrite, otite, infecções cutâneas, etc, causadas por Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Escherichia coli, Klebsiella-Enterobacter, Serratia e Salmonella. Juntamente com a benzilpenicilina é indicada contra endocardite. 
Caso clínico: Picado por uma aranha do gênero Loxocxeles, apresentou após 7 dias edema de MMII, com lesão cutânea, ulcerada c/ sangramento.
1, Estudar Choque ( cardiogênico, séptico, anafilático, hipovolêmico: conceito, classificação, Q.C e conduta);
2, Estudar os estados evolutivos dos casos ( sepse, evolução de CIVD)as possíveis alterações de coagulação presentes no caso.
SEPSE: Disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta desregulada do organismo à infecção. Maior causa de mortalidade, DX precoce e tto precoce muda todo o prognóstico. 
Choque séptico: sepse acentuada anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas e associadas com risco de morte do que a sepse isoladamente. Critérios: qSOFA: FR: > 22irp/min; PAS < 100mmHG; Nível de consciência ( segundo ECG) > 15. SOFA: Respiração ( PaO2/ H2O), coagulação ( plaquetas), cardiovascular ( hipotensão), Fígado ( bilirrubinas), SNC ( ECG), Renal ( creatinina ou distúrbio urinário).
Sepse: Suspeita/ documentação de infecção + 2 ou 3 no qSOFA ou 2 ou + no SOFA.
Choque séptico: Sepse+ uso de vasopressores para manter a PAM> 65 mmhg, lactato > 2 mol, após reposição volêmica. 
TTO: Pacote de 3 horas: 1: coleta de exames laboratoriais p/ pesquisa de disfunções orgânicas, gasometria, lactato arterial, hemograma, creatinina, bilirrubina, coagulograma. 2- Coleta de lactato arterial, que deve ser imediatamente enviado ao laboratório, afim de evitar resultados falso +. Objetivo é ter o resultado em 30 a 60 min. 3- Coleta de 2 hemoculturas de sítios diferentes, e cultura de todos os outros sítios pertinentes ( aspirado traqueal, liquor e urocultura) antes da administração do antimicrobiano. 4. Prescrição e administração de antimicrobiano de amplo espectro , por via endovenosa visando o foco suspeito, dentro da primeira hora de identificação. 5. Utilizar dose máxima, uma dose de ataque, sem ajustes para função renal ou hepática. Considerar o uso de diferentes classes de antibióticos , para um mesmo agressor em pacientes com choque séptico. Ex: meropenem e peperacilina- tazobactan. Utilizar antibioticoterapia com 2 a 3 drogas quando existir suspeita de infecção por agentes resistentes. 6. Pacientes hipotensos ( PAS < 90mmHg, PAM < 65mmHG ou redução de PAS 40mmHG da pressão normal ou c/ sinais de hipotensão entre eles níveis de lactato acima de 2 vezes o valor de referência, deve ser iniciada a ressucitação volêmica com infusão imediata de 30ml/kg de cristaloides.
Pacote de 6 horas:Pacientes que apresentam com hipotensão, hiperlactalemia ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual: 1. Uso de vasopressores p/ paciente com PAM < 65 ( após a infusão de volume inicial) sendo noradrenalina a droga de 1 escolha, mesmo sendo colocada no pacote de 6 horas, o vasopressor deve estar presente no pacore de 3 horas. Em casos de hipotenção ameaçadora da vida poderá iniciar o vasopressor mesmo antes da reposição volêmica. 2: O uso de vasopressores pode ser necessário. Dentre os disponíveis , a recomendação e o uso de vasopressina, p/ o desmame de noradrenalina ou a adrenalina, preferível em pacientes que só apresentam com débito cardíaco reduzido. 3- A dobutamina pode ser utilizada quando exista evidência de baixo débito cardíaco ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual, como oliguria, tempo de enchimento capilar lentificado, baixa saturação venosa central ou aumento de lactato. 4. Nos pacientes com lactato alterado acima de 2x o valor de referência a meta terapêutica éo clareamento do mesmo. Assim dentro das 6 horas após o inicio do protocolo de sepse, após ressucitação volÊmica adequada e manejo hemodinâmico apropriado, nova dosagem devem ser solicitadas. A hiperlactemia residual isolada, sem outros sinais de hipoperfusão ou má evolução, não necessariamente precisam ser tratadas. 5. Reavaliação da continuidade da ressucitação volêmica, por meio de marcadores de estado volêmico ou parâmetros perfusionais. Pode ser avaliada a mensuração da pressão venosa, variação de pressão de pulso, levedo. 6. Níveis de hemoglobina abaixo de 7 deve ser transfundidos 7. Pacientes c/ choque séptico devem ser monitorados com PAI.
SEPSE: presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta desregulada do organismo frente à uma infecção. Qsofa: fr: > 22irpm, PAS: < 100mmHg, ECG: rebaixamento do nível de consciência: 2 ou +: triagem/ SOFA: oliguria ou aumento da creatinina, aumento de bilirrubina, gasometria PO2/ FO2 diminuida, PAM < 65mmHG ( 70), ECG: abaixamento do nível de consciência, plaquetas < 100.000: 2 ou + : sepse. SIRS: FC > 90, FR: > 20 Tax < 36 ou > 37,5, leucócitos < 4000, > 12000 ou 10% bastões: 2 ou +: SIRS + disfunção orgânica: SEPSE. Relação com CIVS: Ocorre liberação de endotoxinas ( lipopolissacarídeos), que causam a cascata de eventos que levam a hipoperfusão. Danificam diretamente o endotélio e liberam óxido nítrico, ativam o sistema complemento que libera histamina e células linfocitárias. Ativam macrófagos e neutrófilos que geram citocinas pré- inflamatórias ( TNF, IL-1), endotélio libera fator III ( endotelial) que aumenta a coagulação e diminuição anti- coagulante. Danificando o endotélio e aumenta a permeabilidade vascular. O fator III ativará o Va q ativará o VIIa, este ativará a trombina II e esta converterá o fibrinogênio em fibrina. A fibrina liga-se as plaquetas formando trombos microvasculares, que amplificam ainda mais a lesão endotelial o que irá diminuir as proteínas plasmáticas,plaquetas, gerando assim quadros hemorrágicos e trombóticos. 
3: Caracterizar CIVD ( etiologia, patogenia, fisiopatologia, FR, diagnóstico e possibilidades terapêuticas para o CIVD). CIVD: é uma síndrome adquirida, caracterizada pela ativação difusa da coagulação intravascular, levando à formação e deposição de fibrina na microvasculatura. Não deve ser entendida como uma doença específica, mas sim como uma síndrome desencadeada por doenças. Secundária a uma doença de base, a identificação e tto são fundamentais p/ resolução da síndrome. 
Fisiopatologia: Tem uma doença de base ( causa da inflamação) que provoca a liberação de citocinas inflamatórias ( IL-6, TNF, endotoxinas, hipoxemia) que leva ao aumento da expressão do fator tissular que leva a ativação de trombina, ativação de plaquetas, leva a um estado de hipercoagulibilidade, com consumo de fibrinogênio e fatores de coagulação, que provoca a diminuição do estoque dos fatores de coagulação com isso e aumenta a quantidade de sangramento. 
Etiologia: ativação de hemostasia pela resposta inflamatória sistêmica. Ex: sepse, traumas, pancreatite, insuficiência hepática grave, incompatibilidade de ABO, síndrome lise tumoral. Exposição da corrente sanguínea a subst. Pro- coagulante. Ex: neoplasias, embolia gordurosa, embolia do liq. Aminiotico, DPP ( descolamento prematuro da placenta), pré- eclampsia. QC: sangramento pós parto, petequias, púrpura, hemorragias grave, insuficiência renal, respiratória e circulatória, convulsões e coma. Trombose e hemorragias. Manifestações trombofílicas: Sn: diminuição da consciência, delírio e coma. Pele: isquemia focal, AR: SARA, anemia hemolítica. Manifestações hemorrágicas: SN: sangramento, petequias, equimose, epistaxes, gengivorragia, hematúria. Diagnóstico: Não pode ser dado só com exames laboratoriais, e sim com a clínica + exames laboratoriais + doenças relacionadas a CIVD. ( realizar calculo do score). FASE1: ativação compensada: poucos sintomas, TTPA, TP, TT, fibrinogênio, Plaquetas ( normal/ limite; AT: baixa discreta, DD, PDF, TAT, F1+2 aumentado. Fase 2: ativação descompensada: sangramentos + disfunção de órgãos; TTPA, TP, TT aumentados; plaquetas, fibrinogênio está diminuído; AT e fatores de coagulação diminuídos; DD, PDF, TAT, F 1+2 aumentados; Fase 3: CIVD plenamente manifestada: sangramento + disfunção de múltiplos órgãos; TTPA, TP, TT aumentados. Plaquetas, AT, fibrinogênio e fatores de coagulação diminuídos. DD, PDF, TAT, F1+2 aumentados; 
Etiologia: sepse/ infecções ( 83%), leucemia, transplante, insuficiência hepática aguda, reações alérgicas, acidentes ofídico, hipotermina, def homozigótica de prot C, tumores sólidos ( 6,8%), cirrose, vasculite, Sínd de Kasabach- Merritt, SARA. Cirurgia: traumas ( 31%), grandes operações, lesão do SNC, embolia gordurosa, queimaduras, cirurgia cardíaca, transplante de órgão, aneurisma da aorta, tumores vasculares. Obstetricia: embolia de líquido amniótico, descolamento prematuro da placenta, aborto séptico, rotura uterina, DHEG, sepse, HELLP, feto morto retido. Medicina transfusional: reação hemolítica transfusional aguda.
Fisiopatologia: Estímulo- produção/ liberação de fator tecidual ( IL-6, IL-1, TNF alfa, diminuição do anti-trombina, proteína C, S, fator tecidual, ativador de plasminogênio tipo 1 ( PA+1) – geração de trombina- ativação plaquetária e fibrina intravascular- trombose- necrose tecidual- plaquetopenia- fibrinólise secundária- sangramento.
Fluxograma: Paciente possui doença associada CIVD? SIM- Solicitar exames: contagem de plaquetas, TP, D- dímero, fibrinogênio: 
 0 1 2 3
Plaquetas > 100 100-190 < 50 
D- Dímero Normal/ Normal/ mod aumentado/ grande aumento
TP <3 seg/ > 3<6 >6
Fibrinogênio; > 100 < 100 
Score > ou igual a 5: sugestiva de CIVD ( repetir score diariamente); Score < 5 não sugestiva de CIVD ( repetir a cada 1-2 dias); 
TTO: Inicialmente trata a doença de base, enquanto isso se faz estratégias de suporte ( administração de fluídos, antibioticoterapia, correção de distúrbios hidroeletroliticos e do equilíbrio ácido básico, suporte ventilatório e cardiovascular. As intervenções de forma geral se baseiam no uso de anticoagulantes, reposição de plasma e plaquetas e administração de inibidores fisiológicos da coagulação, a depender da condição do paciente.
4: Reconhecer e caracterizar as complicações hemorrágicas dos acidentes com animais peçonhentos e das doenças infecciosas ( aborto séptico, sepse/ infecção). Loxosceles: veneno tem presença de enzima esfingomielinase D que por ação direta ou indireta atua sobre os constituintes das membranas das células principalmente do endotélio vascular e hemáceas. Assim são ativadas as cascatas do sistema complemento e da coagulação e das plaquetas causando um processo inflamatório, acompanhada de obstrução de pequenos vasos, edema e necrose. Também ativação desse sistema participa da ativação da hemólise intravascular. Botrópicos: o veneno ativa o modo instatâneo ou simultâneo o fator X e a protrombina. Possui ação semelhante a trombina, convertendo o fibrinogênio em fibrina. Podendo causar o consumo de fatores, geração de produtos de degradação de fibrina e fibrinogênio, podendo ocasionar incompatibilidade sanguínea. Podem levar tbm alterações das plaquetas, hemorragias são decorrentes da ação das hemorraginas que provocam lesões na membrana basal dos capilares, associados a plaquetopenia e alterações da coagulação. Crotálicos: ação coagulante: ação tipo trombina que converte o fibrinogênio em fibrina. O consumo de fibrinogênio pode levar a incoagulabilidade sanguínea. Laquético: ação coagulante: atividade tipo trombina, ação hemorrágica. Presença de hemorraginas. Colobrideose: possui atividade hemorrágica. Abelhas: mistura de enzima como hialuronidase e fosfolipase. A fosfolipase A2, pode provocar paralisia respiratória e com isso provoca ação destrutiva sobre as membranas biológicas como as hemáceas. Síndromehemorrágica por contato como Lonomia. Hipofibrinogênia atribuída a atividade fibrinolítica intensa e prolongada, associada a uma ação pró coagulante moderada. Pode ser associado a diminuição dos níveis de fator XIII.
A insuficiência renal pode decorrer da ação direta do veneno sobre os rins, isquemia renal secundária à deposição de microtrombos nos capilares.