DM_E_HAS

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Prevenção e Cuidado Integral
a Hipertensão Arterial e Diabetes Melitus
Uma estratégia nacional
Guia prático para gestão do cuidado na Atenção 
Básica / Saúde da Família
Conjunto de ações baseadas em tomada de
decisões relevantes que visam coordenar recursos humanos,
materiais e econômicos com o objetivo de conseguir os
objetivos da organização.
O Gestor pertence à organização e é definido pelas
suas funções no interior dessa mesma organização: é a
pessoa a quem compete a interpretação dos objetivos
propostos e que deve atuar, através do planejamento, da
organização, da liderança ou direção e do controle, afim de
atingir os referidos objetivos.
GESTÃO: conceito
Gestão Sanitária:
A gestão do SUS é responsabilidade 
PACTUADA da União (pelo Ministério da Saúde); dos 
Estados e do Distrito Federal (pelas Secretarias Estaduais 
de Saúde); e dos Municípios (pelas Secretarias Municipais 
de Saúde). Tem o objetivo de garantir o Direito à Saúde
da população
De um modo geral, os gestores do SUS são 
responsáveis pela formulação de políticas/planejamento; pelo 
financiamento; pela coordenação, regulação, controle e 
avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou 
privados); e pela prestação direta de serviços de saúde. 
As competências e atribuições dos órgãos gestores do 
SUS são detalhadas no capítulo IV da Lei nº 8.080/90. 
NECESSIDADES
RECURSOS INTERVENÇÕES
Valores Eficácia/Efetividade
Eficiência
RESULTADO
Os Sistemas de Saúde se estruturam para responder às 
necessidades (problemas de saúde) da população com base em 
intervenções cientificamente comprovadas e que requer recursos
UNIVERSALIDADE COM EQUIDADE
Gestão Sanitária
MACROGESTÃO
Decide sobre quem, sobre que, com que 
recursos; establece mecanismos de 
regulação, planejamento , estrutura 
dosistema
MESOGESTÃO
Organiza, regula , estabelece 
politicas ao nivel regional, avalia 
MICROGESTÃO
POPULAÇÃO E ENFERMIDADES
INDIVÍDUOS E
DEMANDAS
RESULTADOS
Gestão Clínica:Conceito
Reorientação da organização com o objetivo 
de melhorar a efetividade e a qualidade das 
ações e resultados em saúde, mediante um 
processo de descentralização da gestão baseado 
na autonomía , responsabilidade e compromisso 
pactuado dos profissionais de saúde para atingir 
objetivos e metas pactuados na organizaçao.
 Garantir atenção integral, coordenada e centrada na pessoa
 Melhorar a efetividade, eficiência e qualidade das intervenções
 Pactuar e alinhar a mesma direçÃo para atingir os objetivos 
comuns
 Envolver e corresponsabilizar os profissionais com os 
resultados da prática clínica.
Gestão Clinica
Modelo de determinação social da 
saúde proposto por Dahlgren e 
Whitehead (1991)
Estilo de vida:
formas social e culturalmente determinadas de vida, que se 
expressam no padrão alimentar, no dispêndio energético cotidiano no 
trabalho e no esporte, hábitos como fumo, álcool e lazer (Possas, 
1989:197)
Três fatores de risco levam a quatro DOENÇAS CRÔNICAS 
prevalentes: doença cardiovascular, Diabetes tipo 2, 
doença pulmonar obstrutiva crônica e câncer. 
Dieta não saudável, tabagismo, e sedentarismo
Desafios do estilo de vida do século 21
Elas 
representam 
80% da carga de doença e 
mortes no mundo!!!
Impacto mundial das DCNT
Chronic diseases: Facts and figures
2008 WHO/Serge Resnikoff
D. coronariana
D. cerebrovascular
D. vascular periférica
Doença Renal Crônica
DPOC /enfisema
Diabetes Melitus
Cânceres
História natural das DCNT
Fatores de risco 
intermediários
Hipertensão
Dislipidemia
Obesidade / 
sobrepeso
Intolerância à 
Glicose
Fatores de risco 
Modificáveis:
Tabagismo
Alimentação 
inadequada
Álcool
Inatividade física
Fatores de risco 
não modificáveis:
sexo
idade
herança genética
Determinantes macro-
econômicas e sociais:
Condições sócio-econômicas, 
culturais e ambientais
Desfechos
2025 2050
2000
1980
Brasil: Transição demográfica
Envelhecimento da população
Fonte: 
IBGE.Censos
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
0 a 9 10 a 19 20 a 29 40 a 59 60 e mais
aparelho circulatório Neoplasias
aparelho respiratório mal def inidas
endócr nutricion e metabólicas aparelho digest ivo
Causas externas infecciosas e parasitárias
aparelho geniturinário sistema nervoso
Transt mentais e comportament M alf cong deformid anomalias cromos
afec originadas no perinatal
Freqüência de causas específicas de mortalidade no 
sexo masculino, segundo faixa etária 
Brasil, 2005
Fonte: CNHD
SVS / MS
Evolução da distribuição percentual de 
óbitos de mulheres entre 10 e 49 anos
2000-2005
Fonte: SVS/MS.
IRTCI -Insuficiência Renal Terminal de causa Indeterminada
Fonte: Moura et al,2007
Incidência da Doença Renal Crônica Terminal 
na APAC, segundo diagnósticos de base. 
Brasil, 2000 a 2006
HA
DM
50
70
VIGITEL 2008: Fatores de risco na 
população adulta das capitais 
ORDEM FATOR DE RISCO %
1º
Excesso de peso
(Obesidade)
43,3 (H:47,3 M:39,5)
13,0 (H:12,0 M:13,6)
2º Consumo de carnes com excesso de gordura
33,8 (H:44,0 M:25,1)
3º Inatividade física
26,3 (H:29,5 M:23,5)
4º Consumo abusivo de álcool
19,0 (H:29,0 M:10,5)
5º Fumantes 15,2 (H:19,1 M:11,9)
Fonte: CNHD
SVS / MS
Estado nutricional de 
adolescentes no Brasil
Excesso de peso entre adolescentes no Brasil
Meninos: 17,9% Meninas: 15,4%
Sexo masculino Sexo feminino 
Percentual:
Dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003 (POF/IBGE)
Atenção Integral-O CUIDADO 
O lidar com doenças crônicas
• Múltiplos sintomas, comorbidades
• Incapacidades, sequelas e deficiências 
• Impactos emocionais 
• Esquemas terapêuticos com tratamento com múltiplos e 
complexos medicamentos e ajustes/modificações de estilos de 
vida 
• Demandas fisicas , psicológicas e sociais
• Necessidade de treinamento continuado da equipe e dos 
portadores para o auto-cuidado
Modelo produtor de CUIDADO
O CUIDADO não é um ATO mas uma ATITUDE
Necessidades:
o que uma pessoa com um agravo crônico 
precisa?
• Sistema de saúde (re) desenhado para atender às suas 
múltiplas necessidades 
• Equipe multidisciplinar - relação de cuidado e de “ausculta” 
continuada
• Tratamento efetivo , oportuno e de qualidade
• Informação, suporte e apoio para o auto-cuidado
• Acompanhamento sistemático e atenção a intercorrências 
agudas
• Coordenação do cuidado nos diversos pontos de atenção com 
outros profissionais
Atenção deve ser mais intensiva para 
portadores de maior risco e que não 
conseguem atingir metas
(MANEJO DO CASO)
1. Aumento renda através do crescimento econômico
2. Enfoque de saúde pública com duas grandes estratégias 
integradas: 
Promoção da Saúde - Controle dos fatores de risco das 
DCNT através de intervenções populações; apoio para 
mudanças sustentáveis de estilos de vida
Intervenções clínicas de prevenção e assistência 
(CUIDADO), particularmente na atenção primária
Estratégia Mundial para a Prevenção e 
Controle das Doenças Crônicas não 
Transmissíveis 
(53.a Assembléia Mundial da Saúde -2000)
Doenças Crônicas Não Transmissíveis
Estratégias para estabelecimento de políticas
Acesso universal, sobretudo aos mais pobres
Articulação de atividades comunitárias e de atenção individual
Vigilância dos fatores de risco das DCNT 
Incorporação de tecnologias por evidências científicas e análises de 
custo x efetividade
Acesso a medicamentos essenciais
Ações comunitárias e promoção da causa para a mudança de 
políticas (advocacy).
Organização dos serviços de atenção primária
Sistemas de saúde orientados para eventos agudos não 
funcionam para problemas crônicos
Banco Mundial -Public Policy and the Challenge of Chronic Noncommunicable 
Diseases
Estratégia regional e plano de ação 
para prevenção e controle 
integrados de Doenças Crônicas
www.paho.org
Atua precocemente no ciclo evolutivo da doença no 
sentido de impedir a progressão e reduzir as potenciais 
complicações.
Desenvolve autonomia nos portadores para o auto-cuidadoe controle da doença, reduzindo a necessidade 
subseqüente de intervenções agudas, permite que as 
pessoas mantenham sua autonomia e permaneçam 
saudáveis e com qualidade de vida o maior tempo
O que é um modelo de PREVENÇÃO 
E CUIDADO INTEGRADOS voltado 
para Doenças Crônicas?
O que é um modelo de PREVENÇÃO E 
CUIDADO INTEGRADOS voltado para 
Doenças Crônicas?
• abordagem pro-ativa
• utiliza múltiplas estratégias de intervenção 
• visa melhorar a saúde de todos os pacientes diagnosticados e 
não somente daqueles que procuram espontaneamente um 
profissional de saúde (base populacional)
• Estabelece objetivos e metas
• busca parcerias entre os cuidadores, organizações, 
indivíduos, famílias e grupos da comunidade 
• inclui um componente de avaliação para assegurar-se de que 
os programas estejam alcançando suas metas e objetivos
Promoção da Saúde e Prevenção 
das DCNTs: os grandes desafios
• Informar, sensibilizar e motivar o setor público, 
políticos e a sociedade (advocacy)
• Desenvolver e implementar politicas econômicas e 
ambientais e suporte legal
• Modificar os fatores de risco 
• Envolver o setor produtivo e de negócios e a 
comunidade
• Mitigar os impactos da pobreza e da urbanização
• Reorientar os sistemas de saúde
Modelo de Cuidado Crônico
(Chronic Care Model-CCM)
Ed Wagner, M.D., M.P.H., : MacColl Institute for Healthcare Innovation (USA)
www.improvingchroniccare.orgwww.who.int/chp
Sistema Único de Saúde- SUS
Universalidade com Equidade , Integralidade da Atenção com 
Participação e Controle Social
Lei 8080 de 19/09/1990 
Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a 
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras 
providências. 
Lei 8142 de 28/12/1990
Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do 
Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de 
recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 
“SAÚDE - Direito de todos e Dever do Estado
Constituição Federal de 1988
Artigo 196
BRASIL
http://www6.senado.gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=134238
http://www6.senado.gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=134238
http://www6.senado.gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=134561
Municípios, por número de habitantes -
2007(IBGE)
Total 5 564
Até 5.000 hab. 1.371
5.001 a 20 000 hab 2.582
20 001 a 100 000 hab. 1.344
100 001 a 500 000 hab. 231
Mais de 500 000 hab. 36
Brasil –DESAFIOS
Dupla carga de doenças: infecto-
contagiosas endêmicas e re-
emergentes + doenças crônicas 
não transmissíveis
189.612.814 habitantes (projeção IBGE - 2009)
142.209.610: população usuária do SUS
75% (99,1% a 66%)
Dimensão continental e desigualdades sociais e regionais
Atenção Primária à Saúde
Agora mais do que nunca!!
30 anos da Conferência de Alma-Ata (1978) sobre Cuidados Primários em Saúde, 
como RESPOSTA ao reconhecimento de que é “política, econômica e socialmente 
inaceitável” a desigualdade em Saúde e que Saúde é um DIREITO dos povos e das 
nações.
Estado de Saúde de uma população
Valores, Princípios e Atributos de um
sistema de saúde orientado pela APS.
OPAS, 2006
Da Atenção MÉDICA Primária à Atenção 
Primária à Saúde 
Construindo a equipe 
“certa”/eficiente
“ Uma EQUIPE é um (pequeno) 
número de pessoas com 
habilidades complementares, 
comprometidas com um propósito 
único e com um conjunto de 
objetivos e metas, utilizando 
estratégias pactuadas com as quais 
estejam mutuamente 
responsáveis”
Wisdom of Teams by Katzenbach
“Saúde não é a ausência de danos. 
Saúde é a força de viver com esses danos”
2009
Saúde da Família
29.100 equipes 
227.700 ACS 
5.220 municípios
cob: 94.2 milhões de 
pessoas
Distribuição de fatores de risco e agravos 
crônicos na rede de serviços de saúde
Sobrepeso/Obesidade
Tabagismo
Alimentação inadequada (gorduras, 
excesso de sal, baixo consumo de 
frutas legumes. e verduras..etc.)
Sedentarismo
Paciente em risco 
para DCV , DM
Diabetes
Hipertensão
Portadores de 
Complicações (pé 
diabético, DRC, DCV, 
Retinopatia, ICC)
Alcoolismo 
Cuidado Domiciliar
Atenção 
Básica
Atenção 
especializada
(ambulatorial e hospitalar)
Riscos Doença instalada
L
IN
H
A
 d
e
 C
U
ID
A
D
O
Urgência/
Emergência
Promoção da Saúde , Prevenção e Cuidado 
às DCNT ao longo do ciclo de vida
Sem doença
Doença subclínica
Doença clínica:
sintomas
Complicações
Sequelas
Incapacidades
Morte
PROMOÇÃO DA SAÚDE : 
estratégias e ações que visam 
manter a saúde , evitando o 
aparecimento de doenças. Tem 
como foco a população em 
geral.
PREVENÇÃO :
estratégias e 
ações que visam 
prevenir doenças e 
complicações em 
populações de 
risco.
Primária
Secundária
Promoção da Saúde
• Objetivo geral
• Promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos à saúde 
relacionados aos seus determinantes e condicionantes – modos de viver, 
condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura, 
acesso a bens e serviços essenciais
• Incorporar e implementar ações de promoção da saúde, com ênfase na 
atenção básica;
Programas/ações prioritárias:
Determinantes Sociais da Saúde
Saúde na Escola-MS e MEC
Estímulo à atividade física
http://www.determinantes.fiocruz.br/
Programa Saúde na Escola
OBJETIVOS:
prevenir e promover saúde dos escolares, 
por meio de avaliações do estado nutricional, incidência 
precoce de hipertensão e diabetes, controle de cárie, 
acuidade visual e auditiva e também psicológica
Decreto Presidencial Nº. 6.286/2007 
Institui o Programa Saúde na Escola - PSE, e dá outras 
providências
Componentes da Saúde: 
responsabilidade das equipes de SF
PORTARIA No- 1.861, DE 4 DE SETEMBRO DE 
2008
Estabelece recursos financeiros pela adesão ao 
PSE para Municípios com equipes de Saúde da 
Família, priorizados a partir do Índice de 
Desenvolvimento da Educação Básica - IDEB, que 
aderirem ao Programa Saúde na Escola - PSE.
Avaliação 
Clínica
AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE
PSF
Avaliação 
Psicossocial
Avaliação
Saúde Bucal
Avaliação 
Nutricional 
Pacto de 
Gestão 
do SUS
Pacto 
pela Vida
Pacto em 
Defesa 
SUS
Gestão Sanitária no SUS: 
Pacto pela Saúde
Reafirmação do sistema público de saúde 
que garanta a equidade e o acesso universal e 
efetivação de acordos entre as três esferas de 
gestão do SUS
Conjunto de COMPROMISSOS SANITÁRIOS 
que deverão expressar uma prioridade dos 
três entes federativos, com definição das 
responsabilidades de cada um Redefinição de 
responsabilidades coletivas por resultados 
sanitários em função das necessidades de 
saúde da população.
Definição das RESPONSABILIDADES DE 
CADA ENTE FEDERATIVO e criando espaços 
de co-gestão;inovações nos processos e 
instrumentos de gestão visando maior 
efetividade, eficiência e qualidade de suas 
respostas .
Dimensões:
Pacto pela Vida
O Pacto pela Vida concretiza uma agenda nacional de prioridades 
que os três entes federados devem perseguir, com objetivos, metas e 
indicadores a serem utilizados no processo de monitoramento e 
avaliação. 
 Saúde do idoso;
 Controle do câncer de colo de útero e da mama;
 Redução da mortalidade materna e infantil;
 Fortalecimento da atenção básica;
 Promoção da saúde, com ênfase na atividade física regular e 
alimentação saudável;
 Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e 
endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e 
influenza.
Além das áreas estratégicas definidas pelo gestor 
federal, os gestores estaduais e municipais devem 
acrescentar outras áreas e ou ações de saúde, 
considerando seus planos de governo.
Avaliação e monitoramento dos 
resultados 
1.Indicadores do pacto de gestão
2.Monitoramento contínuo de qualidade (módulo de 
monitoramento do sis-Hiperdia)
3.Monitoramento através de sistemas locais próprios4.Pesquisas
Objetivos e metas devem ser 
discutidas, entendidas e pactuadas 
pela equipe; 
devem ser mensuráveis e 
focadas nos resultados como: impacto, 
qualidade , satisfação do paciente, 
eficácia, etc…
IVDS: ÍNDICE DE VALORIZAÇÃO DE 
DESEMPENHO EM SAÚDE 
Morbidade hospitalar (resultado):
1-Taxa de internações por diabetes mellitus e suas 
complicações na população de 30 a 59 anos determinado 
local e período / População de 30 a 59 anos no mesmo 
local e período x 10.000
2-Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) 
na população de 30 a 59 anos determinado local e período 
/ População de 30 a 59 anos no mesmo local e período x 
10.000
3-Taxa de internações por insuficiência cardíaca congestiva 
(ICC) na população 30 a 59 anos determinado local e 
período / População de 30 a 59 anos no mesmo local e 
período x 10.000
Pacto de Gestão 
Monitoramento e análise dos indicadores
(SISPACTO)
Taxa de internações por Acidente Vascular 
Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 
anos de 2000 / 2008
Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos - 2000 / 2008
-
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Ano
tx
 d
e
 i
n
te
rn
a
ç
ã
o
Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos - 2000 / 2008
Nº absoluto: 
48.718 a 42.753
( -5.965)
Variação da Tx de 
internação: 9,7 a 6,2 
(< 3,5 )
Taxa de internações por Acidente Vascular 
Cerebral (AVC) na população de 40 anos e 
mais de 1998 / 2008
Nº absoluto: 
178.332 a 145.106 
( -33.226)
Variação da Tx de 
internação: 
43,6 a 24,3
(< 19,3 )
Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população de 40 anos e mais - 1998 / 2008
-
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Ano
tx
 d
e
 i
n
te
rn
a
ç
ã
o
Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população de 40 anos e mais - 1998 / 2008
Taxa de internações por DM e complicações 
na população entre 30 e 59 anos de 2000 / 2009 
E voluç ão da T axa de internaç ões por Diabetes 
Mellitus na populaç ão entre 30 e 59 anos . R eg iões e 
B ras il - 2000 / 2009
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
NO R T E NO R DE S T E S UDE S T E
S UL C E NT R O -O E S T E B R AS ILF onte: S IH 
Pacto de Gestão 
Monitoramento e análise dos 
indicadores
OPCIONAL:
Indicador de cobertura no SIS-Hiperdia (processo) :
1-Número de portadores de hipertensão arterial e de 
diabetes melitus cadastrados no SIS- HiperDia / Nº de 
portadores de hipertensão arterial estimados (Vigitel) x 
100
2-Número de portadores de hipertensão arterial e de 
diabetes melitus acompanhados no SIS- HiperDia / Nº 
de portadores de hipertensão arterial e de diabetes 
melitus cadastrados no SIS-Hiperdia x 100
Programação pactuada integrada
(PPI)
Importante:
definição de parâmetros de referência assistenciais:
séries históricas de produção (podem reproduzir desvios já existentes)
balizados pelos protocolos.
A organização da assistência, tendo como 
principal porta de entrada a atenção básica, é condição 
fundamental para a estruturação das demais áreas, bem 
como para a viabilização dos fluxos estabelecidos 
através da Programação Pactuada e Integrada
A PPI da Assistência tem por objetivo organizar a rede de serviços, 
dando transparência aos fluxos estabelecidos e definir, a partir de 
critérios e parâmetros pactuados, os limites financeiros destinados à 
assistência da população própria e das referências recebidas de 
outros municípios.
Parâmetros assistenciais
Saúde do adulto- DM e HA
Ações/População alvo Parâmetro/% da 
população
Parâmetro/% da 
população
População alvo (IBGE) População =>18 
anos ou =>35 
anos?? (definir fx 
de idade)
População =>18 anos 
ou =>35 anos?? 
(definir fx de idade)
Prevalência-usar % 
rferencia doVIGITEL 
do estado
5,3% (pop =>18 a) 22,9% (pop =>18 a)
Cobertura Definir-65% Definir-70%
Atendimento em UBS 65% da população 
coberta
80% da população 
coberta
Cons. Médica 4 cons/pac./ano 4 /pac/ano
Cons. Enfermagem 6 cons/pac./ano 6 cons/pac/ano
Ativ. Educativas 
Unid.(grupos de 10 a 15 
pessoas)
6 r.e./pac/ano 6 r.e./pac/ano
Visita domiciliar ACS 12v.d./pac./ano 12 v.d./pac./ano
Consulta de Nutrição 4/pac/ano 2/pac/ano
Glicemia capilar na 
unid.
12/pac/ ano 
Glicemia em jejum 12/pac/ano 4/pac/ano
ECG 1 /pac/ano 2 /pac/ano
Hemoglobina glicolisada 4/pac/ano
Colesterol total 1/pac/ano 1/pac/ano
HDL 1/pac/ano 1/pac/ano
LDL 1/pac/ano 1/pac/ano
Triglicerídeos 1/pac/ano 1/pac/ano
Creatinina 1/pac/ano 1/pac/ano
Ácido Urico 1/pac/ano 1/pac/ano
Microalbuminuria 1/pac/ano 1/pac/ano
EAS 1/pac/ano 1/pac/ano
Mapeamento de Retina
1/pac/ano 1/pac/ano
Curativo c/ debrid. em 
pé diabético
0,01Xnº DM 
previstos
Curativo simples 5 proc/paciente
Potássio 1/pac/ano
Hematócrito 1/pac/ano
 SAÚDE DO ADULTO
Atendimento no 1º nível-Atenção básica
 DIABETES MELLITUS
PPI: acesso
O estado/município deve (a depender da sua 
condição de gestão) definir sua população-alvo 
prioritária e % de cobertura mínimo para 
atendimento nas UBS
A partir dos parâmetros assistenciais , definir os 
quantitativos de exames e procedimentos 
necesarios e buscar garantir o acesso através 
de pactuações bipartites e financiamento
A PPI é peça fundamental para a constituição de 
redes assistencias
Redes de Atenção e TEIAS 
Pencheon, D. BMJ 1998;316:1665-1667
Institute of Public Health, University Forvie Site, Cambridge
Gestão da demanda: equilíbrio entre a 
demanda e a oferta de forma justa e eficiente 
Portaria 204 GM 29/01/07
Define que o custeio das ações de saúde é de 
responsabilidade das três esferas de Gestão do SUS, 
observando o disposto na Constituição Federal e Lei 
Orgânica do SUS.
Criação dos 05 blocos de financiamento
I – Atenção Básica
II – Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial 
e Hospitalar.
III – Vigilância em Saúde.
IV – Assistência Farmacêutica.
V – Gestão do SUS.
Financiamento
Gestão e Visão compartilhadas
 As mudanças não será alcançada sem uma clara visão 
compartilhada de todos os níveis do sistema – do nível 
de gestão nacional até o nível local e os trabalhadores 
da linha de frente 
 Uma clara visão abrangente a nível nacional
precisa ser acompanhada de propostas concretas no 
nível local através de regras simples (regulamentações, 
portarias etc) e instrumentos práticos para os 
trabalhadores e as equipes de linha de frente 
 Metas de desempenho e estruturas de prestação de 
contas deve formar um todo coerente e estar claramente 
ligados a esta visão compartilhada
“Tudo o que acontece no 
mundo, seja no meu país, na 
minha cidade ou no meu 
bairro, acontece comigo.
Então, eu preciso participar
das decisões que interferem
na minha vida”.
Herbert Souza, Betinho
Modelo de Cuidado Crônico
(Chronic Care Model-CCM)
Ed Wagner, M.D., M.P.H., : MacColl Institute for Healthcare Innovation (USA)
www.improvingchroniccare.orgwww.who.int/chp
• As ações de Prevenção e Controle de HÁ e DM estão inseridas na 
AB como área estratégica e prioritária de ação
• Os atributos inerentes à APS/SF são fundamentais para a 
prevenção e melhor controle das DCNT -acesso, 
longitudinalidade, integralidade , coordenação do cuidado, 
participação social. 
Prevenção
Vigilância
Pesquisas
Cuidado 
(Assistência)
Educação
(portadores e 
profissionais de saúde)
Prevenção e Cuidado integrados para o 
Controle da Hipertensão Arterial e Diabetes 
Melitus
Quais são as NECESSIDADES de saúde da 
nossa comunidade?
Qual a nossa DEMANDA?
Qual a nossa população-alvo? 
Prioridades?
Qual a nossa OFERTA?
“ Gerenciar a pressão sobre o serviço de saúde 
é gerir as expectativas e os direitos dos profissionais 
para tratar assim como gerir as expectativas dos 
pacientes para serem tratados”.David Pencheon
Institute of Public Health, University Forvie Site, Cambridge 
Identificando a popuação-alvo:
VIGITEL 2006-2007-2008
Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para 
Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
Um dos principais objetivos do VIGITEL é o de propiciar 
séries históricas que caracterizem a evolução anual da 
freqüência dos principais fatores de risco e proteção para 
doenças crônicas no país
Pacientes com condições crônicas : 
gerenciamento e o auto-cuidado
É claramente evidente que para a grande maioria das 
pessoas com condições crônicas de longo prazo, o cuidado 
dessas condições é essencialmente o AUTO-CUIDADO. 
Educação para a Saúde 
(desenvolvimento de AUTONOMIA ) deve 
ocorrer simultaneamente em diversos espaços 
sociais : famílias, escola, igrejas, local de 
trabalho, unidades/centros de saúde, 
comunidades.
Conformação de uma rede social ampla que deve ser reforçada 
por veículos de comunicação local: rádios comunitárias, jornais, boletins etc 
. 
Portadores de Hipertensão Arterial
(auto-referidos) 
Brasil, Vigitel 2008
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
geral 6,3 11,5 20,9 36,8 51,6 60,6 
masculino 5,3 11,0 19,5 34,2 46,6 51,4 
feminino 7,1 12,0 22,1 39,1 55,6 66,4 
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 e +
0
1.000.000
2.000.000
3.000.000
4.000.000
5.000.000
6.000.000
7.000.000
8.000.000
geral 1.548.606 3.743.301 5.405.551 7.637.940 6.911.205 7.838.635 
masculino 655.777 1.771.748 2.441.031 3.392.618 3.568.322 2.900.295 
feminino 866.761 1.973.238 2.949.416 4.236.617 3.941.680 4.842.182 
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 e +
Média: 23,1% da população adulta
Total Brasil pop adulta 
(= > 18 anos) 
33.085.238 portadores 
auto-referidos
Portadores de Diabetes Melitus
(auto-referidos) 
Brasil, Vigitel 2008
0
5
10
15
20
25
geral 0,5 0,8 3,4 8,5 15,4 20,7
masculino 0,7 0,6 3,6 7,7 15,4 18,8
feminino 0,3 1,0 2,3 9,3 15,4 21,8
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 e +
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
geral 122.905 260.404 879.372 1.764.198 2.062.646 2.677.553 
masculino 86.612 96.641 450.652 763.835 970.886 1.060.808 
feminino 36.624 164.437 427.065 1.007.686 1.091.760 1.589.753 
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 e +
Média: 5,2% da população adulta
Total Brasil pop adulta 
(= > 18 anos) 
7.767.078 portadores
auto-referidos
Saúde da Família
Estimativa de portadores/equipe:
média cobertura 3.500 pessoas 
população => 18 anos : 2.205 pessoas
Cada equipe de Saúde da Família deve cuidar de:
115 portadores de Diabetes 
509 de Hipertensão Arterial
Saúde da Família: cálculo da população-alvo 
(prevalência de DM e HA auto-referidos 
na população adulta) 
DM: 5,2% = 7.767.078
HA: 23,1%= 33.085.238
Escore de risco pra DM- instrumento de busca 
ativa/prevenção primária do DM e avaliação de risco para 
planejar a demanda da unidade de saúde /equipe
Integração AB x Vigilância à Saúde:
Definição da população a ser cuidada (população-alvo)
Sistema de Vigilância de DCNT
Cuidado do Diabetes Melitus e 
Hipertensão Arterial
Requer cuidado continuado e desenvolvimento de 
autonomia para o auto-cuidado dos portadores para 
prevenir complicações agudas e reduzir o risco de 
complicações de longo prazo. 
É uma tarefa complexa e exige muito mais que o controle da 
glicemia e/ou pressórico
Doenças Crônicas são agravos à saúde que 
representam maior carga/custo tanto sobre o ponto de 
vista econômico e sobretudo humano.
Para reduzir essa carga hoje e para futuras 
gerações é fundamental identificar e implementar 
medidas custo-efetivas para a prevenção e cuidado 
integral desse agravo.
Diretrizes para a ação
 Conhecer o território e identificar problemas / 
necessidades
 Eleger prioridades-Obesidade, HA, DM, DCV...
 Definir os objetivos e estabelecer metas
 Definir e implementar as ações de saúde
 Estabelecer qual é a equipe de trabalho e o papel de 
cada um
 Estabelecer um sistema de registro e 
acompanhamento
 Estabelecer indicadores para monitoramento e 
avaliação
 Vigilância em saúde
 Educação permanente
1
Baixo
risco
Risco
Sinais
precoces
Ações 
preventivas
Rastreamento
GERENCIAMENTO 
DA DOENÇA
Sintomas DOENÇA
Adaptado de: Drug & Ther Perspect 14(12):14 - 16, 1999 Adis International Limited
Atenção por “Linha de Cuidado”
PROMOÇÃO DA SAÚDE
Evolução
Diretrizes e Linhas-Guia
Diretrizes clínicas
Diretrizes para prática clínica; são recomendações 
desenvolvidas de modo sistemático para auxiliar os 
profissionais de saúde e pacientes na tomada de decisões 
acerca de circunstâncias clínicas específicas.
Cadernos de Atenção Básica
Linhas-guias
idade
Prevenção Primária
Quantos têm HÁ e/ou DM e não sabem??
Quantos estão em risco?
O que fazer para evitar ou retardar o aparecimento do agravo?
Rastreamento populacional para 
risco de DM
Recomendação:
• Estratégia para rastrear pessoas em 
risco de desenvolver diabetes deve 
ser uma ação de rotina dos serviços de 
saúde utilizando escores de risco 
disponíveis. (Classe II, nível de 
evidência A) .
• Pacientes com doença cardiovascular 
já estabelecida devem ser avaliadas 
para diagnóstico de DM ( Classe I, 
nível de evidência B).
Glicemia capilar para 
rastreamento populacional 
não é custo-efetivo dentro 
das evidências científicas 
atuais
Publicado pela Finnish Diabetes Association em 2001
Desafios para prevenção e 
cuidado da HA
• 44% das pessoas não sabem se sua pressão está normal ou alterada
• 80% das pessoas não associam a hipertensão às doenças 
cardiovasculares
• 63% acreditam que a hipertensão não é um condição ou agravo 
importante e sério para a saúde
• 38% dos portadores acham que podem controlar a pressao alta sem 
a ajuda de um profissional de saúde
• 54.9% dos pacientes hipertensos entre 20-39 de idade não tomam os 
medicamentos conforme prescrito e 17.3% dos portadores entre of 
40-59 e 4.6% dos pacientes >60 de idade sequer estão em 
tratamento farmacológico
• Fumantes que são também hipertensos de todas as idades são 
menos propensos a adesao ao tratamento medicamentoso
Can J Cardiol 2005;21:589-93
Can J Cardiol, 2008. 24; 6: 485-490
História natural da Hipertensão
(não tratada)
Prevenção de DCV
Detecção de fatores de risco biológico ou de estilos de 
vida para diagnosticar pessoas de alto risco:
 metodologias de avaliação do risco devem ser 
estabelecidos e estar disponíveis rotineiramente. Ex: 
ESCORES DE RISCO
 acesso garantido e oportuno entre o rastreamento e as 
medidas terapêuticas e de cuidado
 continuidade do cuidado
Não há evidência de que o rastreamento em massa 
para a detecção de fases iniciais da doença coronária ou 
acidente vascular cerebral é uma forma custo-efetiva de 
prevenir a doença.
O QUE FAZER???
Estimativa do risco 
absoluto para DCV
Como fazer para avaliar o risco de DCV com rapidez e facilidade? 
Aqueles com : 
- DCV já estabelecida 
- Diabetes tipo 2 ou diabetes tipo 1 com microalbuminúria; 
- Níveis muito elevados de fatores de risco individuais já estão em risco 
aumentado de DCV 
Para todas as outras pessoas, os escores de risco podem ser usados para 
estimar o risco absoluto; isto é extremamente importante porque muitas 
pessoas podem ter leve aumento dos níveis de vários fatores de risco que, 
em combinação, podem resultar em inesperadamente altos níveis de risco 
para DCV total ...
Escore de Framigham
Reduzindo DCV
Tratando a hipertensão e outros 
fatores de risco
Adapted from Emberson et al. Eur 
Heart J. 2004;25:484-491.
P
re
d
ic
te
d
 R
e
d
u
c
ti
o
n
 i
n
M
a
jo
r 
C
V
D
 (
%
)
Tratamento 
baseado nos lípides 
(estatina)
Tratamento 
baseado na PA
Tratamento baseado no 
Risco Absoluto (ASA, 
lipideos, PA) 
-6 -6
-17
-9 -8
-28
-12
-10
-37-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
Top 10%
Top 20%
Top 30%
Treatment thresholds
Indivíduos em maior risco se beneficiam mais com medidas 
preventivas.
Riscode DRC-doença renal 
crônica
Estágio I: depuração de creatinina ≥ 90 
ml/min
Depuração ou clearance de creatinina
Estágio II: depuração de creatinina entre 60 – 89 
ml/min
Estágio III: depuração de creatinina entre 30 – 59 
ml/min
Estágio IV: depuração de creatinina entre 15 – 29 
ml/min
Estágio V: depuração de creatinina < 15 ml/min
Assistência farmacêutica:
RENAME 2008-Relação Nacional de Medicamentos Essenciais e nos Protocolos
Elenco de referência :
 Alfametildopa 250mg -para uso por gestantes
 Anlodipino 5 mg e 10 mg
 Captopril 25 mg; Enalapril 5, 10 e 20 mg
 Propranolol (cloridrato) 40 mg ; Atenolol 50 mge 100 mg; Metoprolol 50 e 
100 mg
 Hidroclorotiazida 12,5 e 25mg
 Losartan 50 mg 
 Glibenclamida 5mg ; Glicazida 30mg( liberação controlada)
 Metformina 500 e 850mg 
 Digoxina 0,25 mg HD
 Sinvastatina 40 mg
 Ácido acetilsalicílico 100 mg
 Insulina R e Insulina NPH 100UI frasco ampola (Aquisição e distribuição 
de responsabilidade do MS)
Insumos para o auto-cuidado de DM (aquisição e distribuição de 
responsabilidade de estados e municípios)
Portaria nº 2.982 de 26 de novembro de 2009
Dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos e materiais 
necessários à sua aplicação e à monitoração da glicemia capilar aos portadores 
de diabetes inscritos em programas de educação para diabéticos.
Cuidado do Diabetes: Lei nº 11.347 
de setembro de 2006
Portaria nº 2.583, de 10 de outubro de 2007
Define elenco de medicamentos e insumos disponibilizados pelo 
Sistema Único de Saúde, nos termos da Lei nº 11.347, de 2006, aos 
usuários portadores de diabetes mellitus. 
INSUMOS:
a) seringas com agulha acoplada para aplicação de insulina (reutilizável até por 8 aplicações no mesmo 
indivíduo)
b) tiras reagentes de medida de glicemia capilar; 
c) lancetas para punção digital.
A prescrição para o automonitoramento será feita a 
critério da Equipe de Saúde responsável pelo acompanhamento 
do usuário portador de diabetes mellitus, observadas as normas 
estabelecidas no Anexo da Portaria.
Os usuários portadores de diabetes mellitus 
insulinodependentes devem estar inscritos nos Programas de 
Educação para Diabéticos, promovidos pelas unidades de saúde 
do SUS.
Financiamento da Assistência 
Farmacêutica
O financiamento da assistência farmacêutica básica é responsabilidade das três 
esferas de gestão, devendo ser aplicados os valores mínimos definidos nesta Portaria.
Parágrafo único - Valores mínimos aplicados para Medicamentos do Elenco de 
Referência:
I - União: R$ 5,10 por habitante/ano 
II – Estados e Distrito Federal: R$ 1,86 por habitante/ano 
III - Municípios: R$ 1,86 por habitante/ano
Secretarias Estaduais e as Municipais de Saúde responsáveis
pela pactuação nas CIB, do Elenco de Referência Estadual, de acordo com a
necessidade local/regional
Desde que contemplados na RENAME vigente, os Municípios poderão
definir outros medicamentos além daqueles previstos no Elenco de Referência
Nacional e Estadual e poderão ser custeados com recursos previstos no art. 2º desta
Portaria.
Não poderão ser custeados com recursos previstos no art. 2º desta Portaria 
medicamentos não-constantes da RENAME vigente
Portaria nº 2.982 de 26 de novembro de 2009
Aprova as normas de execução e de financiamento da Assistência Farmacêutica 
na Atenção Básica
Financiamento da Assistência 
Farmacêutica (cont.)
Art. 6º-O Ministério da Saúde financiará, com recursos distintos a aquisição e a 
distribuição às Secretarias de Saúde dos Estados dos medicamentos 
Insulina Humana NPH 100 UI/mL e Insulina Humana Regular 100 
UI/mL.
Parágrafo único. Os quantitativos desses medicamentos são adquiridos e 
distribuídos pelo Ministério da Saúde conforme a programação anual 
encaminhada pelas Secretarias Estaduais de Saúde, cabendo aos 
gestores estaduais sua distribuição aos Municípios.
Art. 8º Os Estados, o Distrito Federal e os Municípios são responsáveis pelo 
financiamento dos insumos complementares relacionados abaixo, definidos 
pela Portaria nº 2.583/GM/MS, de 10 de outubro de 2007, destinados 
aos usuários insulinodependentes de que trata a Lei Federal nº 
11.347/2006, cujo valor a ser aplicado por cada esfera de gestão é de R$ 
0,50 por habitante/ano, ficando o repasse condicionado à comprovação 
pelos gestores da utilização integral dos recursos:
I - tiras reagentes para medida de glicemia capilar;
II - lancetas para punção digital; 
III - seringas com agulha acoplada para aplicação de insulina.
Insulina e Insumos para Diabetes
Número de frascos de insulina NPH por 
100.000 habitantes, Unidades 
Federadas, 2008
Fonte: MS/ Assistência Farmacêutica 
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
INSULINA NPH 3.053 2.570 2.084 2.070 1.682 1.103 2.788 1.863 2.574 2.933 3.901 4.944 4.270 3.582 5.261 3.324 8.037 6.445 4.284 10.54 6.421 6.748 7.711 4.980 3.868 4.294 8.013 6.083 
RO AC AM RR AP PA TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF BR
Insulina Humana NPH 100 UI/ml
Assistência Farmacêutica-ampliação 
de acesso a medicamentos
3-Aqui tem Farmácia Popular: medicamentos para o 
tratamento da hipertensão e diabetes e anticoncepcionais 
Disponíveis em Farmácias e drogarias privadas cadastradas ao programa, com preços 
até 90% menores dos que são cobrados nos estabelecimentos privados não-
cadastrados.
2- A Farmácia Popular do Brasil é um programa do Governo Federal para ampliar o 
acesso da população aos medicamentos considerados essenciais. 
1-Unidade Básica de Saúde :
Portaria nº 2.982 de 26 de novembro de 2009
Deve dispor do Elenco de Referência composto por medicamentos e insumos que se 
destinam a atender aos agravos prevalentes e prioritários da atenção básica à saúde e constantes da 
RENAME vigente, além das Insulinas e Insumos para Diabetes. 
Assistência Farmacêutica
DESAFIOS
Gestão da Assistência Farmacêutica
Uso Racional de Medicamentos
Adesão ao Tratamento
Adesão: Fenômeno Multidimensional
Adesão a terapias de longo prazo –World Health Organization-2003
Núcleos de Apoio ao Saúde da Família
PORTARIA GM Nº 154, DE 24 DE JANEIRO DE 2008 
Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF.
Objetivo: ampliar a abrangência , o escopo e a resolutividade da 
atenção básica no território de atuação
NASF não se constituem em porta de entrada do sistema
Devem atuar de forma integrada à rede de serviços de saúde, a partir 
das demandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes Saúde 
da Família com responsabilidade compartilhada e processo de 
acompanhamento longitudinal de responsabilidade da equipe, reforçando 
o papel de coordenação do cuidado no SUS. 
Deve buscar instituir a plena integralidade do cuidado físico e mental 
aos usuários do SUS por intermédio da qualificação e 
complementaridade do trabalho das Equipes Saúde da Família - ESF. 
NASF 1 : composto por, no mínimo cinco profissionais de nível 
superior de ocupações não-coincidentes. Para efeito de repasse de 
recursos federais, poderão compor os NASF 1 as seguintes ocupações 
: Médico Acupunturista; Assistente Social; Profissional da Educação 
Física; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Médico 
Ginecologista; Médico Homeopata; Nutricionista; Médico Pediatra; 
Psicólogo; Médico Psiquiatra; e Terapeuta Ocupacional. 
NASF 2 composto por no mínimo três profissionais de nível superior 
de ocupações não-coincidentes . Para efeito de repasse de recursos 
federais, poderão compor os NASF 2 : Assistente Social; Profissional da 
Educação Física; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; 
Nutricionista; Psicólogo; e Terapeuta Ocupacional.
Núcleos de Apoio ao Saúde da 
Família: constituição
Modelo de Cuidado Crônico
(Chronic Care Model-CCM)
Ed Wagner, M.D., M.P.H., : MacColl Institute for Healthcare Innovation (USA)
www.improvingchroniccare.orgwww.who.int/chp
Sistema eletrônico de 
informações clínicas
Um componente essencial de um sistema de saúde reorientado para 
atenção a portadores dedoenças crônicas 
Vincula o portador à equipe e não permite que ele “desapareça do radar 
“ e possibilitando antecipar as ações (prevenção) 
Sistemas de informação devem possibilitar as três funções fundamentais 
para gestão clínica:
planejamento do cuidado a partir das necessidades 
coordenação da atenção (redes integradas)
monitoramento/avaliação da qualidade do atendimento. 
Auxilia a 
 identificar o paciente 
 monitorar o cuidado
 fazer busca-ativa para acompanhamento
 identificar faltosos
 Obter informações para planejamento e gerência da unidade
Permite acesso oportuno a:
 dados clínicos e delaboratório
 procedimentos clínicas anteriores (pelo mesmo ou outro profissional)
 dados de contato do paciente
 busca –ativa
 monitoramento contínuo da qualidade
 outros…..
GIL, SIS-Hiperdia,….
Cartão-SUS
Prontuário eletrônico
Sistema de Informação
Vínculo do paciente com a unidade e 
equipe de saúde
Possibilidades: informações, metas 
e indicadores
Metas: “Identificar, cadastrar e acompanhar 50% do número de pacientes 
estimados com HAS no período de 2 anos de implantação, com um 
incremento de 5% a cada ano”.
Informações/Indicadores: 
• Nº de HA, DM e DM com HÁ cadastrados por área/prevalência
• Nº cadastrados com PA e/ou níveis glicêmicos controlados;
• Classificar os cadsastrdos por risco: DR, DCV, etc
• Identificar faltosos às consultas;
• Permite acompanhar desfechos desfavoráveis: amputações,
AVC, IM , inclusive morte
Indicadores de Qualidade para monitoramento contínuo
• A1c = <7
• Nível pressórico =< 140 x 90 mmHg ou 130 x 80 em diabéticos
• IMC 
• Número de consultas/ano
SIS-HiperDia
SIS-HiperDia
Cobertura do SIS-Hiperdia/UF
% Cobertura de portadores de hipertensão arterial e diabetes mellitus cadastrados no Hiperdia, por ESTADOS, 
considerando como meta, 70% dos portadores auto referidos no Vigitel 2008. 
 BRASIL/1999- junho 2009
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
% cobertura HA hiperdia x Vigitel 2008 % cobertura DM hiperdia x Vigitel 2008 
% cobertura HA hiperdia x Vigitel 2008 48,537,818,634,521,514,869,038,648,024,726,540,217,624,631,629,435,447,112,017,741,738,621,931,144,527,7 9,8
% cobertura DM hiperdia x Vigitel 2008 60,848,331,875,741,429,9118,68,146,026,535,160,532,038,344,844,954,276,821,933,958,958,129,338,770,048,037,1
RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF
Prevalência estimada: Vigitel 2008
Cobertura do SIS-
Hiperdia/Capitais
% Cobertura de portadores de hipertensão arterial e diabetes mellitus cadastrados no Hiperdia, por CAPITAIS, 
considerando como meta, 70% dos portadores auto referidos no Vigitel 2008. 
 BRASIL/1999- junho/2009
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
% cobertura HA hiperdia x Vigitel 2008 Capital % cobertura DM hiperdia x Vigitel 2008 Capital
% cobertura HA hiperdia x Vigitel 2008 Capital 25,0 40,8 10,5 41,3 6,6 16,5 45,6 20,3 33,9 2,5 10,5 17,9 9,1 9,5 0,0 7,7 6,9 45,0 0,0 2,6 0,0 22,6 1,7 0,0 61,1 4,5 9,8
% cobertura DM hiperdia x Vigitel 2008 Capital 48,8 62,5 22,3 92,8 22,7 35,1 102,0 73,6 46,8 6,3 20,0 54,4 26,1 21,8 0,0 21,0 12,2 86,0 0,0 5,4 0,0 45,9 3,1 0,0 97,7 9,8 37,1
Port
o 
Velh
o
Rio 
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co
M an
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Boa 
Vista
Bele
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M ac
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Palm
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Joao 
Pess
oa
Recif
e
M ac
eio
Arac
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Salva
dor
Belo 
Horiz
onte
Vitori
a
Rio 
de 
Janei
ro
São 
Paul
o
Curiti
ba
Flori
anop
olis
Port
o 
Alegr
e
Cam
po 
Gran
de
Cuia
ba
Goia
nia
Brasi
lia
Prevalência estimada: Vigitel 2008
Sis-Hiperdia 
Sistema de cadastro e acompanhamento de 
portadores de HÁ e DM na rede básica
Fem. Masc.
15-19 13.195 8.725
20-24 27.268 16.136
25-29 59.228 28.155
30-34 116.768 49.703
35-39 217.494 89.060
40-44 366.055 150.592
45-49 539.205 225.361
50-54 668.260 296.179
55-59 683.467 333.656
60-64 647.676 350.366
65-69 574.543 331.609
70-74 455.172 272.896
75-79 309.163 189.028
+80 279.336 163.073
Cadastro por sexo e faixa etária
Brasil http://hiperdia.datasus.gov.br/
http://hiperdia.datasus.gov.br/
http://hiperdia.datasus.gov.br/
http://hiperdia.datasus.gov.br/
http://hiperdia.datasus.gov.br/
http://hiperdia.datasus.gov.br/
http://hiperdia.datasus.gov.br/
http://hiperdia.datasus.gov.br/
http://hiperdia.datasus.gov.br/
http://hiperdia.datasus.gov.br/
Política Nacional de atenção integral 
à Saúde do Homem
Objetivo geral: 
facilitar e ampliar o acesso da 
população masculina aos serviços de 
saúde
Plano de Ação Nacional (2009-2011)
Oito eixos de ação
Metas principais: 
 atingir 2,5 milhões de homens na faixa etária 
de 20 a 59 anos para que procurem o serviço 
de saúde ao menos uma vez por ano ; 
criar mecanismos para melhorar a assistência 
oferecida a essa população e promover uma 
mudança cultural. 
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ulcera.pdf
Valorizar os cuidados com o “pé 
neuropático”, seja em conseqüência da 
hanseníase seja do diabetes, como uma 
ação cotidianamente negociada com o 
paciente. 
Ações integradas (DM e Hansen)
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ulcera.pdf
Modelo de Cuidado Crônico
(Chronic Care Model-CCM)
Ed Wagner, M.D., M.P.H., : MacColl Institute for Healthcare Innovation (USA)
www.improvingchroniccare.orgwww.who.int/chp
Educação em Saúde
Desenvolvimento de Autonomia para o 
autocuidado
“As pessoas necessitam de um cuidado que as torne 
capazes de manejar seus problemas de saúde crônicos. 
Elas precisam de apoio para fazer escolhas saudáveis, para 
seguir seu tratamento e manter-se fisicamente ativas e usufruir a 
vida com qualidade. 
O sistema de saúde deve ser capaz de desenvolver 
habilidades para ajudar os pacientes nesses objetivos”
Michael Von Korff, ScD, pesquisador senior no CHS
EDUCAÇÃO: uma tecnologia
Trabalho médico
03 “VALIZES”
Tecnologias “duras”:
máquinas,estetoscópio, medicamentos 
exames, etc etc
Tecnologias “leveduras”:
Conhecimento, a bagagem cultural 
acadêmica-clinica, epedemiologia,etc 
Tecnologias “leves”:
Relações-profissionais de diferentes 
saberes, relação usuários e famílias, 
comunidade
EDUCAÇÃO
Merhy,EE 1998
Recomendações internacionais
(Evidências)
Protocolo de diabetes, pre-diabetes e doença cardiovascular
2008-The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the 
European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for 
the Study of Diabetes (EASD)
Recomendações:
Educação em saúde estruturada para o portador melhora o 
controle metabólico e pressórico. (Class I, Level of Evidence A).
Terapêutica não-farmacológica de medidas comportamentais 
para mudanças de estilos de vida melhoram o controle metabólico. 
(Level A, Class I).
O auto-cuidado melhora o controle glicêmico. (Class I, Level 
of Evidence A).
Plano de Ação pessoal
1. Listar de objetivos 
comportamentais específicos:
2. Listar facilidades e barreiras e 
estratégias de enfrentamento
3. Especificar objetivos e metas e 
um plano de acompanhamento 
4. Compartilhar o plano com a 
equipe e o suporte familiar
AVALIAR: 
crenças, comportamento 
e conhecimento atual 
ACOLHER 
fornecer informações 
específicas sobre os riscos à saúde
e os benefícios da mudança
ACORDAR (PACTUAR): 
pactuar metas e objetivos de forma 
colaborativa baseados nos 
interesses e na 
confiança do paciente e na sua 
capacidade de alterar o 
comportamento
ASSISTIR: 
Identificar dificuldades pessoais, 
propor estratégias e técnicas de 
resolução de problemas e buscar 
suporte social e ambiental 
ACOMPANHAR : 
especificar plano de 
acompanhamento e 
monitoramento(EX: visitas, 
telefonemas, correio 
lembretes, visita do ACS
Estratégias de auto-cuidado
Grupos terapêuticos (5As)
Glasgow RE, et al (2002) Ann Beh Med 24(2):80-87 
Construindo uma estratégia nacional de 
Educação em Saúde pra o auto-cuidado 
em Diabetes
Formação e o aperfeiçoamento de profissionais de saúde 
que atuamna rede básica, de modo a estimular e 
aprimorar o desenvolvimento de ações e atividades de 
apoio à realização do autocuidado pelo portador de 
Diabetes Mellitus tipo 2 (expandir para HA e outras 
DCNT).
Estratégias:
1-Formação tutores a nível nacional e regional para estabelecer 
uma rede local de agentes entre profissionais de saúde, membros das 
comunidades, lideranças comunitárias.
2-Desenvolvimento de materiais informativo e educativo, 
metodologias de educação para portadores e famílias e suporte para 
decisão dos profissionais de saúde da equipe:
3-2ª opinião formativa
Diabetes: Estratégias e Ferramentas
http://www.telessaudebrasil.org.br/
•Materiais educativos impressos
•CDs e Videos
•Programa de educação continuada
•Segunda opinião educacional 
•Discussão de casos clínicos, em 
tempo real
•Oficinas locais 
•Rede interativa com tutores
•Biblioteca virtual 
•Comunidade virtual para o 
compartilhamento de experiências 
http://www.telessaude.org.br/
http://www.telessaudebrasil.org.br/
Educação Permanente em Saúde
O programa cria condições para o funcionamento de 
uma rede colaborativa de instituições acadêmicas, serviços 
de saúde e gestão do SUS, destinada a atender 
necessidades de formação e educação permanente em 
saúde em áreas estratégicas. 
Website-CNHD
www.saude.gov.br/hipertensao-diabetes
Modelo de Cuidado Crônico
(Chronic Care Model-CCM)
Ed Wagner, M.D., M.P.H., : MacColl Institute for Healthcare Innovation (USA)
www.improvingchroniccare.orgwww.who.int/chp
Redes Sociais e Parcerias
• Trabalhos de diversos autores, em 
diversas partes do mundo tem 
demonstrado que ter redes sociais 
equilibradas garantem qualidade e 
quantidade de vida.
• Redes sociais abrangem a área da 
família, do trabalho, das instituições 
e da sociedade. 
• Deve-se observar a densidade e a 
qualidade das redes
Família
Trabalho
Social
Institucional
Indivíduo
Parcerias :
Sociedades Científicas
Universidades e Instituições de Ensino
Associações e entidades de 
portadores 
Organismos e Entidades nacionais e 
internacionais
Redes comunitárias locais: clubes de 
serviços, igrejas etc
Modelo ecológico de Promoção e 
Educação em Saúde
Community, Environment, Policy
Systems, Organizations, Businesses
Family, Friends
Peer Groups
Individual
Recursos Comunitários :
 Encorajar os pacientes e famílias a participarem de programas comunitários 
reconhecidamente efetivos
 Promover a interação da Unidade de Saúde com os programas comunitários 
e as lideranças locais
 Advogar políticas locais de promoção da saúde , prevenção dos riscos e 
suporte social para pacientes e famílias 
 Informar e sensibilizar a comunidade para a importância de prevenção de 
riscos e de cuidado integral a doenças crônicas e às necessidades sociais dos 
portadores-“Advocacy” 
 Buscar parcerias com organizações sociais e comunitárias par apoiar 
/desenvolver conjuntamente intervenções que preencham lacunas 
existentes no serviço de saúde
 Promover ações intersetoriais de Promoção da Saúde: meio ambiente, 
educação, justiça, habitação, segurança.......
Realização Apoio
SBEM
Nós somos o que fazemos repetidas 
vezes; excelência não é um ato, mas um 
hábito.
Aristóteles
http://www.conasems.org.br/default.asp