VENTILAÇÃO MECANICA DIMENSAO PARTE 3

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PÓS GRADUAÇÃO EM UTI
PARA ENFERMAGEM
PARTE 3- 2019
Fisioterapeuta Especialista 
Mestre Marcela Arnoni Mendes
Coordenadora: Enf. Mestranda Mariza de Souza
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA
ATUALMENTE
VENTILAÇÃO MECÂNICA
	Na VNI o suporte ventilatório é ofertado ao paciente por meio de uma máscara(intreface), dispensando a necessidade de uma via aérea artificial(tubo traqueal ou cânula de traqueostomia). 
	Dessa forma tendo benefício a VNI na redução do trabalho ventilatório e troca gasosa, sem as complicações inerentes à presença de tubo endotraqueal, como estenose de traquéia e Pneumonia associada a VMI.
	.
VNI INTRODUÇÃO
VNI INTRODUÇÃO
HISTÓRICO
NOS PRIMÓRDIOS
Seleção dos pacientes
	Um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada;
	Critérios clínicos para inicio da VNI:
	Taquipnéia
	Dispnéia
	Ativação paradoxal do abdome
	Ativação da musculatura respiratória acessória
	Presença de acidose respiratória PaCO2 > 55 mmHg e Ph < 7,35;
OBJETIVOS 
	Manutenção das trocas gasosas, ou seja, correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia;
	Aliviar o trabalho da musculatura respiratória que, em situações agudas de alta demanda metabólica, está elevado; 
	Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória; diminuir o consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório; 
	Permitir a aplicação de terapêuticas específicas
	No início a assistência a pacientes em VM era realizada por médicos, e a equipe de enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares), não havia outros profissionais atuando neste contexto.
	 No entanto, atualmente esse cuidado vem se caracterizando como um cuidado multidisciplinar aos pacientes em VM de uma forma ampla.
	 Foram assumidas práticas assistenciais até então específicas da enfermagem como: montagem do ventilador, check-list do aparelho, definição de parâmetros iniciais, aspiração de vias aéreas, mudança de decúbito, acompanhamento gasométrico, auxiliar no desmame ventilatório, entre outros. 
Das Responsabilidades
	O enfermeiro que continua a ser responsável pelo bem estar do paciente de cuja assistência é incumbida. Outro ponto a ser discutido, refere-se ao fato de que os profissionais que estão presentes nas unidades de terapia intensiva durante as 24 h, com uma visão de cuidado holístico, são os enfermeiros, que compõem a equipe de enfermagem. 
VENTILADORES MECÂNICOS
	Tendo em vista a extensão das responsabilidades atribuídas aos fisioterapeutas, o Acórdão nº 473 traz esclarecimentos sobre a montagem e/ou troca dos circuitos dos ventiladores mecânicos, alertando que esta função não é de competência do fisioterapeuta.
	Informam, ainda, os consulentes que, na atuação em equipe multidisciplinar, muitas vezes ocorre conflito entre profissionais de Enfermagem e de Fisioterapia sobre a atribuição da realização do procedimento de montagem e/ou troca dos circuitos dos ventiladores mecânicos.
	
 Resolução-COFFITO nº 402, que regula a especialidade profissional
VENTILADORES MECÂNICOS
FISIOTERAPEUTA
	Avaliar e monitorar os parâmetros cardiorrespiratórios ;XV – Avaliar a instituição do suporte de ventilação não invasiva; XVI – Gerenciar a ventilação espontânea, invasiva e não invasiva; XVII – Avaliar a condição de saúde do paciente crítico ou potencialmente crítico para a retirada do suporte ventilatório invasivo e não invasivo; XVIII – Realizar o desmame e extubação do paciente em ventilação mecânica;.
 Resolução-COFFITO nº 402, que regula a especialidade profissional
CONCLUSÃO
Em face do exposto, a Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva – ASSOBRAFIR opina que a montagem e/ou troca dos circuitos dos ventiladores mecânicos não é função do fisioterapeuta.”
	No que se refere às atribuições do enfermeiro quanto à montagem dos aparelhos de ventilação mecânica, podem ser desenvolvidos, de acordo com a lei do exercício profissional, desde que possua conhecimento adequado e esteja devidamente capacitado para a realização de tal atividade.
Como corrigir os distúrbios gasométricos com os parâmetros ventilatórios????
	Acidose respiratória:
	Ocorre do Ph pelo da PaCo2
	Podem ser controlados por meio do Volume minuto(VM):
- Aumentar FR;
- Diminuir Tinsp; 
- Aumentar VC(assisto/controlada – volume), não ultrapassar 6 ml/Kg de peso predito do paciente, a depender da patologia de base; 
- Aumentar a PC, variação da pressão responsável pelo VC;
- Não é necessário alterar todos parâmetros, sendo mais dificil saber qual foi responsável pela melhora;
- Respeitar parâmetros de segurança: Pressão pico< 35 cmH2O e pressão platô< 30 cmH2O;
- Avaliar sempre presença auto-peep;
 
 
Alcalose respiratória
	Aumento Ph, em decorrência da diminuição da PaCO2, e na VM pode ser controlada nos ajustes:
	Diminuir FR;
	Aumentar Tinsp, desde que não seja maior que o expiratório, relação I:E deve ser mantida maior que 1:1, ou seja, 1:2, 1:3, 1:4
	Diminuir Volume controlado, se modalidade A/C a volume, não utilizar volumes menores que 6, exceto com SARA, onde é permitido o mínimo de 4 ml/Kg de peso predito;
	Diminuir PC(se A/C à pressão). Variação de pressão irá gerar volume, não deve ser menopr que 6;
	Observar a causa da hiperventilação: febre, ansiedade, dor e a retirada da sedação, são grandes causas comunbs do auimento do VM.
Parâmetros a ajustar para regular PaO2???
	Hiperóxia: Hiperóxia é prejudicial. Níveis PaO2 > 100 mmHg devem ser evitados;
	Na VM pode ser controlada por ajustes:
	Diminuir a FiO2, geralmente;
	Diminuir a PEEP, sendo essa o último parâmetros a ser diminuido;
	Hipóxia: Definida pela redução da pressão arterial parcial de oxigênio, ou seja, PaO2 < 80 mmHg em ar ambiente(FiO2= 21%)
	No paciente em VMI, a hipóxia pode ser revertida por meio dos seguintes ajustes:
	Aumentar a PEEP, respeitando a patologia de base e os parâmetros de segurança da VM;
	Aumentar a FiO2 geralmente( sempre que possível, devemos utilizar FiO2 < 60%)
Na IR Hipercápnica
	Recomenda-se intubação, caso não ocorra uma melhora da taquipnéia e do Ph, após 2 horas de uso.
Na IRHipoxêmica
	Recomenda-se intubação (suporte invasivo), quando a relação PaO2/FiO2< 175 mm/Hg e se ela se manter após a primeira hora de uso;
FATORES DE RISCO PARA FALÊNCIA DA VNI NA IRA
Hipercápnica
- Escala de Glasgow< 11
- FR >35 rpm
- Assincronia
- Vazamentos excessivos
- Intolerância
Hipoxêmica
Diagnóstico de SDRA ou Pneumonia
- Hipotensão
- Acidose metabólica(Ph < 7,25)
- Baixa relação PaO2/FiO2
- Idade > 40 anos
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
	Pacientes graves com risco de PCR
	Necessidade de via aérea artificial para proteção pulmonar
	Intolerância
	 Vômito
	SDRA grave
	Trauma de face agudo
	Pós operatório imediato de cirurgia de esôfago
	Sangramento digestivo alto
Ventilação Mecânica Não Invasiva
VMNI
Definição
 		A Ventilação Não Invasiva consiste em um método de assistência ventilatória aplicada à via aérea do paciente através de máscaras (faciais/ nasais) ou bocais, que funcionam como interface paciente/ ventilador, em substituição às próteses endotraqueais.
 
*
Ventilação Mecânica Não Invasiva
VMNI
	Os benefícios são semelhantes aos encontrados na VM convencional, porém, sem as complicações relacionadas às próteses traqueais, sendo de fácil aplicação e baixo custo;
	Pode promover uma maior ventilação em bases pulmonares, corrigindo valores de hipoxemia, diminuindo a hipercapnia e, por consequência, o trabalho respiratório, promovendo uma maior expansão pulmonar e uma desobstrução brônquica.
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Pneumol. 2000
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007
 Ventiladores e modos ventilatórios
	Teoricamente, qualquer ventilador mecânico e modo ventilatório podem ser utilizados para a ventilação não invasiva, desde que o seu funcionamento não seja prejudicado pela presença de vazamento.
 III ConsensoBrasileiro de Ventilação Mecânica 
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 92-S 105
 MODOS VENTILATÓRIOS
	São utilizados dois modos ventilatórios básicos durante a VNI:
	Suporte ventilatório com dois níveis pressóricos (BIPAP) e a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).
	
	- Ventiladores especificos para VNI: CPAP e BIPAP
	- Ventiladores acoplados à máscara, recomendado usar PEEP + PS e ou BIPAP (pressão inspiratória positiva – IPAP e pressão expiratória positiva – EPAP).
1- CPAP(Pressão positiva contínua nas vias aéreas)
	O paciente respira espontaneamente através do circuíto pressurizado do aparelho, de tal forma que uma pressão positiva, definida pelo ajuste do respirador, é mantida praticamente constante durante as fases inspiratória e expiratória, com a manutenção da abertura dos alvéolos em todo o ciclo respiratório. Pode ser usada de forma invasiva(pctes intubados) e não invasiva(pctes em respiração espontânea, com aplicação de máscara)
O CPAP proporciona:
	Um fluxo de gás adequado à demanda inspiratória do paciente;
	O fluxo de gás pode ser ofertado ao paciente através de um Fluxo contínuo – Não exige esforço por parte do paciente, o fluxo é contínuo
	
2- Pressão de Suporte (PSV)
	Consiste no fornecimento de níveis pré-determinados de pressão positiva apenas na fase inspiratória, de forma constante, na via aérea do paciente;
	Objetivo: Aliviar uma inspiração muito trabalhosa, poupando a musculatura respiratória, porém ficando sob responsabilidade do paciente o TI e a FR;
	
 3- Pressão Positiva Bifásica nas Vias Aéreas (BIPAP- BI-level Positive Airway Pressure)
	Permite definir uma atuação durante as fases inspiratória e expiratória, através de dois níveis de pressóricos( IPAP e EPAP)
	Pressão mais alta – IPAP
	Pressão mais baixa – EPAP
APLICAÇÃO DA VNI
	Escolha do ventilador mais adequado para atender as necessidades do paciente e a interface mais apropriada;
	Explique a terapia ao paciente, dando-lhe mais segurança;
	Regule os parâmetros:
	Selecione parâmetros baixos, por ex: IPAP de 10 cm H2O e EPAP DE 5 cmH2O;
	Introduza a máscara, evitando vazamentos excessivos;
	Assegure ventilação adequada, para SpO2 > 90%;
Duas formas de aplicação:
	Sistema específico para BIPAP ou CPAP ;
	Através do ventilador mecânico;
CPAP
VENTILADOR
MECÂNICO
Bi-level
ATENÇÃO!!
VNI
	CPAP
	Insuficiência respiratória hipoxêmica
	BIPAP
	Insuficiência respiratória hipercápnica
	Ventilação mecânica prolongada
	Alteração de trofismo muscular
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Orientar o paciente quanto ao procedimento que pode
ser incômodo.
• Atentar para as lesões de pele devido à fixação da
máscara facial.
• Observar o escape durante a aplicação do método.
• Acompanhar padrão respiratório e oximetria de pulso.
• Verificar o procedimento de desinfecção e esterilização
do equipamento utilizado.
Conselhos Práticos
	Deixar material de intubação disponível
	Cuidado com tempo prolongado. Intercalar com repousos;
	Assegurar-se de que o paciente encontra-se consciente e colaborativo;
	Explicar o procedimento aos familiares;
	Avaliar expressão de dor.
MONITORIZAÇÃO DA VNI
	Avaliação clínica (vigilância especial na 1ª hora) 
Conforto
Nível de consciência
Movimentação da parede torácica
Utilização de musculatura acessória da respiração 
Sincronia com o respirador
Freqüência respiratória e cardíaca 
	Avaliação de gases sanguíneos 
Habitualmente entre 1-2 horas e após 4-6 horas, se houve pequena melhora inicial. 
Se pH e PaCO2 não melhorarem após este período, com ajuste otimizado da VNI, esta deve ser descontinuada.
BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2012
AJUSTANDO OS PARÂMETROS
Posicione a cabeceira do paciente a 45º
Explique ao paciente a técnica e suas vantagens, obtendo a sua confiança e colaboração
Conecte a máscara ao respirador
Ligue o respirador e ajuste os parâmetros iniciais
	Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000
	Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
Silencie os alarmes 
Inicie com um modo assistido
Prefira os modos limitados a pressão (PSV, BIPAP, PCV).
Modo limitado a volume (VCV) também pode ser usado, mas o conforto é menor
Modos com ciclagem a tempo (PCV, BiPAP) podem melhorar a sincronia na presença de vazamentos
Ajustes iniciais: 
	PEEP = 05 cm H2O
	PSV / IPAP = 10 cm H2O, 
	Sensibilidade = (-1 a -2) cm H2O ou 1-5 L/min, 
	FiO2 para SaO2 > 90 mmHg
	Se modo VCV (A/C) limite a pressão a 40 cm H2O
Ajuste a máscara gentilmente e a fixe manualmente quando iniciar o método:
Observe a sincronia entre o respirador e o paciente
Atente para pontos de vazamento e maior atrito
Se necessário proteja-os com adesivos
	Após a sincronia ser obtida , fixe a máscara com tiras elásticas
Evite apertar demais (o ideal é que dois dedos possam passar sob a tira)
Pequenos vazamentos podem ser permitidos se não comprometerem a eficácia da ventilação
Distribua igualmente a pressão sobre a máscara
Proteja do atrito as áreas de contato com as tiras
		IPAP fornece um volume corrente satisfatório durante a inspiração 
 		EPAP permite que as vias aéreas sejam pressurizadas durante a fase expiratória, propiciando um aumento da CRF e prevenindo a ocorrência de colapso alveolar
PEEP FISIOLÓGICA
	 “Durante a expiração a glote reduz sua abertura criando, uma resistência a saída de ar dos pulmões, ou seja, retardando o fluxo expiratório”. (Presto) 
	 - O volume contido nos pulmões, corresponde CRF, equivale a uma pressão chamada de Peep fisiológica; - Peep fisiológica = 3-5 cmH2O
Efeitos fisiológicos da aplicação de CPAP
	Aumento dos valores da PaO2 e manutenção de seu nível ótimo;
	Melhora da relação V/Q;
	Diminuição da FR e a PA;
	Diminuição do trabalho muscular respiratório.
Efeitos da aplicação da PEEP:
	Aumento da pressão alveolar e reabertura de unidades alveolares colapsadas;
	Aumento da CRF;
	Redistribuição da água intravascular.
Efeitos Pulmonares e Hemodinâmicos da VMNI
	Efeitos Pulmonares: 
	Recrutamento;
	Aumento das trocas gasosas e da complascência pulmonar
	 Diminuição do Wob respiratório
	Efeitos Hemodinâmicos: Redução da pressão transmural do VE, com diminuição do RV, redução da Pré-carga e da Pós-carga, melhorando o desempenho cardíaco, diminuindo a carga imposta à musculatura respiratória;
Montagem da VNI
	Independente do método de VNI escolhido, devemos usar uma interface de acordo com o paciente.
ESCOLHA DA INTERFACE
A máscara deve ser:
Macia (silicone) - Conforto e prevenção de lesões
Facilmente ajustável - Minimizar vazamentos
Transparente - Visualização de secreções
Considerar :
Dispositivos anti-asfixia
Risco de re-inalação (circuitos únicos, maior espaço morto)
Necessidade de umidificação
Interferência de vazamentos na ciclagem do modo ventilatório
MÁSCARAS
	As máscaras nasais e oronasais são as interfaces entre paciente e ventilador mais utilizadas para a aplicação da VNI no ambiente hospitalar.(MEHTA, 2001).
	Em pacientes com IRCrônica, a máscara oronasal diminuiu o CO2 mais efetivamente do que a máscara nasal, porém a máscara nasal foi tida como mais confortável (NAVALESI, 2000).
	A máscara oronasal,também conhecida como facial, é a interface mais utilizada para pacientes com IRA, permitindo maior VC quando comparada com a máscara nasal e, conseqüentemente, correção mais rápida das trocas gasosas (Navalesi et al., 2000).
	Reduzem o risco de broncoaspiração, menos claustrofobia e aerofagia, e possibilitam a falar, tossir e expectorar; 
	Entretanto, dependem mais da colaboração do paciente e possuem menor adaptação a pacientes sem próteses dentárias (Schettino et al., 2003).
	Mais recentemente, tem-se difundido o uso da máscara facial total e de novas interfaces como o “Hemet”, ou capacete.
	É necessária a utilização de uma válvula exalatória, caso não esteja presente no circuíto, deve se acoplar ao tubo T
MÁSCARA FACIAL
MONITORIZAÇÃO VNI
	O tratamento clínico/fisioterápicoestá otimizado?
	Existem complicações? Pneumotórax? Pneumonia?Aspiração?
	PaCO2 está elevado? 
Oferta excessiva de O2 - Ajuste FiO2
Escape aéreo - Ver máscara, considere mentoneira
Problemas no circuito - Ver conexões e escapes
Problemas com reinalação - Ver válvula expiratória, aumente EPAP
Assincronia - Ajuste FR e/ou I/E, sensibilidade inspiratória e expiratória, considere 	EPAP em DPOC
A ventilação está inadequada - Veja expansão, aumente a pressão 		(IPAP), volume, tempo ins. ou FR, considere outro modo ventilatório
	PaCO2 está melhor, porém PaO2 permanece baixo:
	Aumente FiO2 ou EPAP
	
UMIDIFICAÇÃO
	A umidificação ainda é controversa, entretanto o ressecamento da via aérea superior pode ocasionar um desconforto e diminuir a tolerância ao seu uso.
	O umidificador ativo ou filtro pode sim repercutir na mecânica respiratória;
	O uso do filtro além de ser menos eficaz na presença de vazamento está associado ao aumento do espaço morto, aumento da resistência e pode causar retenção de CO2
	Por outro lado a umidificação ativa deve ser aquecida, perdendo eficácia aos picos de fluxos elevados, além de poder levar a condensação de água no sistema;
TROCADORES DE CALOR???
	Nariz artificial:
	Higroscópico, espuma ou papel baixa condutividade quando exala, retém calor – bactericida
	Hidrofóbico,repelente a água
	Contra- indicações:
	Pacientes com secreções espessas ou sanguinolentas
	Pacientes com volume corrente esperado inferior a 70% do volume corrente liberado
	Pacientes com T inferior a 32º C
Principais Indicações da VMNI, segundo Guia de VM para Fisioterapeutas Hcor(Tallo F.S et al, 2012
	Indicação
	Exarcebação da DPOC
	Recomendação: Tratamento de primeira escolha. Uso diminui necessidade de intubação e reduz mortalidade hospitalar; 
	Indicação
	Exarcebação da Asma
	Em conjunto com tratamento medicamentoso convencional;
	Indicação
	Edema Agudo de Pulmão
	Recomendação:CPAP em conjunto com a terapia medicamentosa convencional, aplicação precoce. Seu uso é seguro e diminui a necessidade de intubação; 
	Binível, pacientes com hipercapnia associada a hipoxemia parecem ser os que mais se beneficiam do uso da VNI com PEEP acrescida da PS(PEEP+OS) com uso de pressão expiratória de 10 cmH2O ; 
	Indicação
	Insuficiência respiratória hipoxêmica
	Recomendação:
	Pode ser benéfica porém seu uso deve ser cauteloso; 
	Indicação 
	Insuficiência respiratória hipoxêmica em condições específicas como: imunossupressão, pneumonia, pós- ressecção pulmonar, lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo;
	Parece ser útil para diminuir a mortalidade em subgrupos específicos de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica. 
	
	Cuidados especiais: pelo alto risco de falência na VMNI e pela consequente necessidade de intubação, pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica devem receber VMNI onde existam facilidades para vigilância, monitoração, intubação traqueal e VMI.
	Indicação
	Pacientes terminais:
	Recomendação: Pode ser usada quando a causa da insuficiência respiratória for potencialmente reversível, particularmente naqueles pacientes DPOC agudizada ou com edema pulmonar de origem cardíaca; 
	
	Indicação
	Insuficiência respiratória pós- extubação: 
	Recomendação: A VMNI não deve ser utilizada como método de tratamento na insuficiência respiratória pós-extubação, pois ela pode retardar a reintubação;
	Agudização da DPOC
	Asma
	Doenças neuromusculares
	Alterações da caixa torácica (cifoescoliose)
	Pós-extubação
	IRA
	SDRA
	Dificuldade ou dispnéia respiratória
	Atelectasias
	Politraumatismos torácicos
	Lesão pulmonar aguda
	Desmame *
	Distúrbios do sono, pctes para transplante pulmonar.
Estratégia Inicial
	Escolha do ventilador;
	Escolha da interface;
	Ajuste da pressão (<25 cmH2O de Ppico);
	PEEP que possibilite SaO2 > 92% (no mínimo 5 cmH2O);
	FiO2 <60%.
	Fixar a máscara confortavelmente;
	 Evitar vazamentos;
	Ajustar alarmes (pressão, PEEP, apnéia);
	Reavaliação constante na 1ª hora;
	Utilizar o maior tempo possível nas 1as 24 horas.
BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002
Monitorização 
SaO2 deve ser monitorizada continuamente por ao menos 24 h. Suplementação de O2 deve ser administrada para SaO2 entre 90 – 95% ;
Pacientes que demonstram benefício com a VNI devem ser ventilados pelo maior tempo possível durante as primeiras 24 h ou até melhorarem ;
Todos os pacientes submetidos a VNI por IResp Hipercápnica devem realizar gasometria arterial em ar ambiente e espirometria antes da alta ;
Estratégia de Retirada
	Deve ser considerada quando o paciente está em uso intermitente da VNI;
	Reavaliar o tempo livre, sem VNI.
Considerar a necessidade de intubação nas seguintes situações:
	Diminuição progressiva do nível de consciência, com perda dos reflexos protetores das vias aéreas, como tossir e expectorar;
	Incapacidade de colaborar com tratamento clássico;
	Sinais objetivos de fadiga e exaustão muscular que podem evoluir para PCR;
	Acidose respiratória grave, com pH< 7,25 e PaCo2 muito elevada, causando arritmias cardíacas, instabilidade hemodinâmica e edema cerebral;
Protocolo de Utilização da
Ventilação Não-Invasiva.
Fonte:
 Modificado de Mehta S, Hill N. Noninvasive ventilation. Am J
Respir Crit Care Méd 2001; 163: 540-577.
	1. Monitorar apropriadamente: oximetria, função respiratória, sinais vitais;
	2. Sentar o paciente com angulação maior que 30º em relação ao plano horizontal;
	3. Selecionar a interface e a fixação;
	4. Selecionar o ventilador;
	5. Colocar a fixação e a interface; evitar tensão excessiva da fixação; encorajar o paciente a tolerar a máscara;
	6. Conectar a interface no circuito do ventilador;
	7. Começar com baixas pressões ou volumes em modo espontâneo com FR satisfatória;
	8. Aumentar gradualmente a pressão inspiratória ou volume conforme a tolerância do paciente para obter alívio da dispnéia;
	9. Instituir oxigênio suplementar, se necessário, para obter saturação periférica
de oxigênio maior que 90%;
	10. Conferir se não há vazamentos; reajustar a
fixação, se necessário
	11. Adicionar umidificação;
	12. Encorajar o paciente e freqüentemente checar e fazer os ajustes necessários;
	13. Monitorar os gases sanguíneos (com a 2 horas e se necessário).
Absolutas (sempre evitar)
 - Necessidade de intubação de emergência 
 - Parada cardíaca ou respiratória
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilação Mecânica – 2013
Relativas (analisar caso a caso risco x benefício)
- Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes
- Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC) 
- Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas 
ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica) 
- Cirurgia facial ou neurológica 
- Trauma ou deformidade facial
- Alto risco de aspiração
- Obstrução de vias aéreas superiores
Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O)
Sugestão uso vni em rebaixamento do nível de cosnciência quando for hipercapnia por DPOC 
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilação Mecânica – 2013
	Contra –indicações de forma geral:
	Necessidade de FiO2 alta - hipoxemia refratária: de 60% ou acima
	Rebaixamento do nível de consciência;sonolência e recusa do paciente 
	Instabilidade hemodinâmica com necessidade de medicamento vasopressor, choque (pressão arterial sistólica < 90 mmHg), arritmias complexas	
	Angina Instável/IAM
	Paciente não cooperativo, tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição
	Distensão abdominal, náuseas ou vômitos	
	PO do trato digestivo alto
	Obesidade Mórbida
II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
 III J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 92-S 105
	Enfisema pulmonar??
	Hipertensão arterial
	Cardiopatias graves
	Derrame pleural não drenado
	Hemorragia pulmonar
	Fraturas faciais e/ou trauma de laringe
	Trauma de face
	Pneumotórax não tratado
	Ansiedade
	Má adaptação da máscara
	Necessidade desedação
	
Pacientes considerados em risco de falha de extubação que poderão se beneficiar do uso de VNI imediato após extubação (uso profilático) 
• Hipercapnia
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Tosse ineficaz ou secreção retida em vias aéreas
• Mais do que um fracasso no teste de respiração espontânea
• Mais do que uma comorbidade
• Obstrução das vias aéreas superiores
• Idade > 65 anos
• Tempo de ventilação mecânica > 72 horas
• Paciente portador de doenças neuromusculares
• Pacientes obesos
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilação Mecânica – 2013
	Repercussão sobre o débito cardíaco (DC);
	Barotrauma (pneumomediastino, pneumotórax e pneumoperitônio);
	Diminuição do retorno venoso (aplicações a longo prazo);
	Distensão abdominal;
	Aumento da dispnéia;
	Náusea e vômito.
	Manter a cabeceira elevada (30 a 50º);
	Administrar PEEP gradativamente;
	Adaptar bem a máscara para não haver escape aéreo;
	Cuidado com aplicação pós alimentação.
Complicações da VNI
	Necrose facial;
	Distensão abdominal (aerofagia);
	Aspiração de conteúdo gástrico;
	Ressecamento nasal, oral e de conjuntivas;
	Barotrauma (menos comum).
Falência da VNI
	Necessidade de FIO2 maior 60%;
	Queda pH e/ou aumento PaCO2;
	Aumento da frequência respiratória ou persistência acima de 35;
	Diminuição do nível de consciência ou agitação;
	Instabilidade hemodinâmica;
	Arritmias graves;
	Isquemia miocárdica;
	Distensão abdominal severa;
	Intolerância à máscara.
AJUSTES
	Incremente lentamente os parâmetros para o ajuste definitivo 
	PEEP 
PEEP mínimo de 5 cm H2O
Incrementos de 2 a 3 cm H2O, até SaO2 >90%, com FiO2 menor ou igual a 60% (até 10 -15 cm H2O)
Em DPOC: buscar 85% do auto-PEEP (ou empiricamente 5-8 cm H2O)
VNI na exacerbação da Asma
•	 Sugestão: A VNI pode ser utilizada em conjunto com terapia medicamentosa para melhorar à obstrução ao fluxo aéreo e diminuir esforço respiratório em pacientes em crise asmática moderada e acentuada.
VNI na exacerbação aguda do DPOC
•	 Recomendação: Deve-se usar VNI no tratamento da DPOC agudizada para diminuir a necessidade de intubação , diminuição do tempo de internação no hospital e diminuição da mortalidade .
VNI Edema AGUDO DE PULMÃO cardiogênico
• Recomendação: Deve-se usar VNI BIPAP com EPAP 5-10 e IPAP até 15 cm H2O) e ou CPAP de 5 a 10 cmH20, visando diminuir a necessidade de intubação endotraqueal e redução da mortalidade hospitalar.
VNI Na SARA
•	 Sugestão: Pode-se utilizar a VNI na SARA, especialmente nos casos de SARA Leve, com os cuidados de se observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso evitar retardar a intubação.
•	 Recomendação: Na SARA Grave evitar utilizar VNI, devido à alta taxa de falência respiratória e necessidade de IOT, especialmente em pacientes com PaO2/FIO2 < 140 
Pós-extubação
•	 Recomendação: A VNI deve ser utilizada visando encurtar a duração da ventilação invasiva 
•	 Recomendação: Usar VNI imediatamente após a extubação nos pacientes de risco para evitar Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) e reintubação (ação profilática).
VNI em Pós-Operatório
	Recomendação: IRA pós operatórios imediatos de cirurgia abdominal e torácica eletivos.
VNI E BRONCOSCOPIA:
	Durante e após, visando diminuir o risco de complicações associadas ao procedimento, associadas aos paciente com hipoxemia grave refratária, IR pós operatória ou DPOC grave.
Desmame da VMNI:
	Deve ser realizado de maneira cautelosa. Iniciar pela redução de PSV e após intercalando períodos curtos de VNI e oxigenoterapia.
	Caso insucesso, deixar em repouso por 24 horas.
	Os pacientes requerem um tempo com a VMNI desconectada;
	Se o tempo for bem tolerado: a VMNI não será restaurada;
	Se o tempo não for bem tolerado, ou seja, o paciente apresenta sinais de desconforto: retorne a VMNI;
	Interrupções na VMNI podem acarretar descompensação e necessidade de intubação de emergência.
REANIMADOR DE MULLER 
RPPI(CARACTERÍSTICA PNEUMÁTICA)
VÁLVULA REGULADORA
(MANÔMETRO DE PRESSÃO)
DISPOSITIVO MANUAL
MICRONEBULIZADOR
 E INJETOR
Pressão positiva intermitente - PPI
	Caracteriza-se por ciclos ou períodos de aplicação de ventilação com intervalos de tempo variados.
	Auxilia na redução do trabalho respiratório, na reexpansão pulmonar e na prevenção do acúmulo de secreção, porém apresenta-se de forma limitada para o suporte ventilatório
Pressão positiva intermitente - PPI
	Existem 3 formas de aplicar pressão positiva intermitente:
	Padrões com ambú e a utilização do Reanimador de Muller(RM) ou Bird Mark 7
	Através do botão válvula, acionado pelo fisioterapeuta, o fluxo de oxigênio proveniente da rede abastece simultaneamente o micronebulizador e o injetor e é enviada para o paciente(Muller, 2006, p.51)
	O O2 é injetado na fase inspiratória com um fluxo laminar, produzindo aumentos da pressão intratorácica, que se mantém elevado por alguns segundos, adequando a relação V/Q.(pressão máxima de 30 cm H2O
	Utilização: máscara facial;; TOT; cânulas de traqueostomia, promovendo reexpansão pulmonar
VANTAGENS
	Pequena repercussão hemodinâmica;
	Evita atrofia e incoordenação respiratória;
	Não existe possibilidade de barotraumas;
	Melhora significativa dos volumes e capacidades;
	Melhora eficiência da tosse;
ATENÇÃO!!
	 ** Pacientes que não apresentam melhora na PRIMEIRA HORA de uso RARAMENTE vão beneficiar-se da VNI
RECURSOS PARA A REMOÇÃO DE SECREÇÃO BRÔNQUICA E PARA A REABERTURA DE ESTRUTURAS COLAPSADAS E MANUTENÇÃO DO RECRUTAMENTO DURANTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA.
FISIOTERAPIA EM UTI –
 Trabalho Multidisciplinar
	“O tempo médio de permanência de um paciente em UTIs, diminuiu um dia nos últimos quatro anos. O doente passou a ficar 6,1 dias internado contra 7,1 dias...”
	Forte evidencia que:
 Fisioterapia é tratamento de primeira escolha para atelectasia aguda. 
 Posição Prona melhora oxigenação na IRA e SARA.
 Decúbito Lateral, pulmão afetado na posição não-dependente melhora a oxigenação em pacientes com doença pulmonar unilateral.
 Sedação antes da Fisioterapia reduz os efeitos hemodinâmicos e resposta metabólica. 
Recursos para a remoção de secreção brônquica Assistência Respiratória
Principios Gerais
1- Assegurar as vias aéreas desobstruídas
2- Eliminar as secreções brônquicas
3- Oxigenar o paciente
4- Ventilar adequadamente os pulmões
5- Fisioterapia respiratória
MEDIDAS GERAIS
1- Umidificação
2- Correção dos desequilíbrios ácido-base
3- Prevenção de atelectasia
4- Prevenção de infecções respiratórias
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Estímulo da tosse
 Percussão direta e indireta
 Vibração torácica
 Mudança de decúbito
 Drenagem postural
 Aspiração
 Pressão expiratória
Outros...
Recursos para a remoção de secreção brônquica 
 
	Procedimentos de fisioterapia utilizados durante a ventilação mecânica:
	Aspiração	
	Retirada passiva das secreções, com técnica asséptica, por um cateter conectado a um sistema de vácuo, introduzido na via aérea artificial.
	Percussão e vibração	
	Procedimento manual aplicado sobre o tórax, que busca transmitir uma onda de energia através da parede torácica e favorecer o deslocamento de secreções.	
	Vibrocompressão
	Técnica de facilitação da respiração, na qual um rápido alongamento do tórax ao final da expiração, após vibração ou tremor, pode facilitar uma contração mais forte dos músculos intercostais e o relaxamento de seus antagonistas.
	Tosse
	Inspiração profunda com fechamento da glote e da contração dos músculos da pararede torácica e abdominal, aumentando a pressão subglótica. Abertura abrupta da glote provoca fluxos expiratórios altos, cuja velocidade pode exceder 120m/s, levando a expelir as secreções.
	Tipos de tosse: voluntária – Huffing, fragmentada expiração
	Manobra de expiração forçada - em tosse ineficaz. Consiste em uma expiração forçada com a glote aberta, pedindo que o paciente diga a palavra huff, tentando alongar o H, isso pode estimular a tosse espontânea.
	Tosse assistida: Pressão manual
	Reflexa: tic traqueal ou induzida pelo ambú oupelo cuff, indizida pelo digital no esterno, instilação traqueal...
	Drenagem postural
	Posicionamento do corpo do paciente, de modo que o segmento pulmonar a ser drenado seja favorecido pela ação da gravidade.
	Compressão do tórax		
	Compressão vigorosa do tórax, no início da expiração espontânea ou da fase expiratória da ventilação mecânica, a fim de obter um aumento do fluxo expiratório.
	Posicionamento Corporal	
	Adequação da posição do corpo no leito como um tratamento específico, com o objetivo de otimizar a relação ventilação/perfusão, aumentar o volume pulmonar, reduzir o trabalho ventilatório e cardíaco e de aumentar o clearance mucociliar.	
	Alguns dos Padrões ventilatórios pós VNI:
	Inspiração em tempos – Consiste em inspiração nasal suave e curta, interrompida por curtos períodos de apnéia pós-inspiratória, programada para 2, 3,4 até 6 tempos repetitivos, e em seguida, expirar suavemente por via oral.
	Soluços inspiratórios- subdividir a inspiração nasal de forma curta e sucessiva até completar a máxima capacidade inspiratória, sendo a última inspiração efetuada por via oral.
	Inspiração sustentada- inspiração nasal suave e uniforme até atingir a capacidade inspiratória máxima, seguindo-se por um período de apnéia, variando entre 3 a 10 segundos. A expiração oral é lenta, continua e sem esforço.
	Expansão/reexpansão pulmonar	
	Uso de procedimentos que aumentem a pressão e/ou volume alveolar, promovendo expansão de unidades alveolares colabadas 	
	Hiperinsuflação manual
	Desconexão do paciente do ventilador, seguida de insuflação pulmonar com um ressuscitador manual, aplicando-se volume de ar maior do que o volume corrente utilizado. Freqüentemente, realiza-se inspiração lenta e profunda, seguida de pausa inspiratória e uma rápida liberação, a fim de obter um aumento do fluxo expiratório.	
	
	Terapia com PEEP	
	Uso da técnica de pressão positiva ao final da expiração ou pressão positiva contínua nas vias aéreas para promover expansão de unidades alveolares colabadas.		
Aspiração traqueal
	Freqüência
	Recomendação: A aspiração somente deverá ser realizada quando necessária, isto é, quando houver sinais sugestivos da presença de secreção nas vias aéreas (por exemplo, secreção visível no tubo, som sugestivo na ausculta pulmonar, padrão denteado na curva fluxo-volume observado na tela do ventilador, etc.). 
COLETA SECREÇÃO BRÔNQUICA PARA CULTURA
	Acórdão no 477 de 20 maio de 2016, dispõe sobre, a Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva:
	A coleta isolada de secreções para obtenção de cultura de secreção traqueal não é atribuição do fisioterapeuta.
	Aspiração durante a fisioterapia difere pela retirada da secreção após a realização da fisioterapia de caráter de higiene brônquica duarante a fisioterapia respiratória.
	Treino específico dos músculos respiratórios
	Uso da sensibilidade do ventilador como forma de treinamento
	Treino de força dos músculos respiratórios por meio do uso de dispositivos de incremento de carga para facilitar o desmame
A manobra de Hiperinsuflação Manual (HM), também conhecida como bag squeezing, foi descrita em 1968 por Clement e Hubsch.
	 Consiste em uma série de excursões respiratórias amplas, profundas, com uma pausa inspiratória de 3 segundos, seguida de rápida expiração para simular a tosse.
	É uma técnica que auxilia na prevenção do colapso pulmonar e retenção de secreções, como no tratamento de atelectasias e infecções broncopulmonares em pctes em VMI.
	Aplica-se as hiperinsuflações pulmonares pela compressão do ambú, média de 6 compressões lentas e consecutivas, seguidas de um pausa inspiratória e rápida liberação(exalação), o outro profissional, em seguida, realiza vibro-compressões manuais no tórax do paciente.
Tipos de Treinamento Muscular
PROTOCOLO 
MOBILIZAÇÃO 
PRECOCE
PROTOCOLO MOBILIZAÇÃO PRECOCE
A PRANCHA
	“Posição ereta aumenta volumes e melhora troca gasosas, estimula atividade autonômica, e pode reduzir a compressão cardíaca.”
	“... a inclinação e outras posições que se aproximam a posição ereta, aumentam o esforço gravitacional e o deslocamento dos líquidos pulmonares”
	
R. Gosselink; J. Bott; M. Johnson; E. Dean; S. Nava; M. Norrenberg; B. Schönhofer; K. Stiller; H. van de Leur; J. L. Vincent
 Intensive Care Med – 2.008
Impacto do Ortostatismo na Mecânica Ventilatória e nas Variáveis Hemodinâmica
INALAÇÃO
	Tanto as inaloterapias com PPI como as realizadas com nebulizadores simples, a oxigênio ou compressores de ar, seguem as mesmas técnicas. Pode-se associar a medicação que influenciam na depuração mucociliar pela estimulação da atividade ciliar, broncodilatação ou alteração da viscosidade do muco. Drogas como broncodilatadores, mucolíticos , podem ser ingeridos ou inalados. A vantagem da inalação destes agentes é que menores doses podem ser usadas para obtenção de efeitos máximos.
	Quando os pacientes estão em melhores condições, adotamos a posição sentada, ao lado do leito ou em local pré-destinado, sempre individualmente. 
	Finalidade:
	1- Aumentar o aproveitamento da inaloterapia;
	2- Melhorar o desempenho da cinesioterapia ou da fisioterapia respiratória
PROTOCOLO DE EXPANSÃO PULMONAR E DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA PARA OS PACIENTES ADULTOS SUBMETIDOS À VMI E VMNI.
	1) Avaliar a necessidade de expansão pulmonar e desobstrução brônquica (através de radiografias, ausculta pulmonar e exame físico);
	2) Avaliar riscos e contra-indicações do procedimento (instabilidade hemodinâmica, doença pulmonar bolhosa, hipertensão intracraniana, pneumotórax não drenado...);
	3) Posicionar o paciente com o pulmão afetado em região não dependente ou em DD com cabeceira elevada (acometimento bilateral);
	4) Analisar parâmetros do ventilador, de mecânica respiratória e de oxigenação, para posterior comparação de melhora;
	5) Aspiração traqueal pré-expansão 
	6) Trocar filtro – Extremamente necessário na VNI;
	
	7) ALTERAR PARÂMETROS DO VENTILADOR PARA A EXPANSÃO
	a. Em modo VCV - controlado: aumentar o volume corrente (VC), estipulando uma pressão inspiratória máxima (Ppico) de 40cmH20 (Pins + PEEP). Associar redução do PEAK FLOW, para aumentar o Tins (2 segundos) se necessário. Nos casos de contra-indicação ao aumento da Pmax priorizar a redução do PEAK FLOW para aumentar Tins;
	b. Em modo PCV - controlado: aumentar pressão inspiratória (Pins), estipulando uma Pressão máxima de 40cmH20 (PCV + PEEP), o Tins também pode ser aumentado (máximo de 2 segundos). No caso de pacientes com contra-indicação ao aumento pressórico priorizar o aumento do Tins sobre a PMAX;
	c. Em modo PSV- aumentar pressão de suporte (PS) estipulando uma Pmáxima de 40cmH20 (PS + PEEP), pode-se diminuir o percentual do fluxo para ciclagem para aumentar o Tins;
	8)Monitorar parâmetros hemodinâmicos (Pressão arterial, PAM, Freqüência cardíaca) e de oxigenação arterial (Saturação de pulso de oxigênio);
	9) Retornar aos parâmetros prévios e comparar se houve melhora nestes;
	10) Proceder nova conduta, se necessário, após a estabilização dos parâmentros ventilatórios, hemodinâmicos e conforto do paciente
MÁSCARA DE EPAP
	Pressão expiratória positiva na via aérea (EPAP) aplica uma pressão positiva somente durante a expiração. Pressão subatmosférica é gerada é gerada na inspiração e pressão positiva durante a expiração. Durante a terapia com EPAP o paciente exala contra um resistor de mola, gerando pressão entre 5 - 20 cmH2O
	A EPAP está indicada:
	Para reduzir o aprisionamento de ar (por exemplo pacientes com asma ou DPOC), mobilizar secreções (fibrose cística), prevenir ou reverter atelectasias (pós-operatório de cirurgia torácica) ou ainda otimizar a eficácia da administração de broncodilatadores em usuários da aerosolterapia medicamentosa, ideal para pessoas não colaborativas e que tenham dificuldade de eliminar secreções.
O Incentivador RespiratórioRespiron
	O Incentivador Respiratório Respiron é indicado para pessoas sedentárias, obesos, pré e pós-operatórios de cirurgias (especialmente bariátricas, abdominais e torácicas), tratamento de atelectasias e portadores de doenças pulmonares como DPOC e asma;
Shaker ou Flutter
	Objetivos
	– facilitar a expectoração
	– descolar e deslocar as secreções brônquicas
	– relaxamento do espasmo das vias aéreas (dilatação)
CONCLUSÃO
	A VMNI possui papel importante no manejo dos pacientes com IRpA e com necessidade de assistência ventilatória. A equipe multiprofissional deve estar treinada no manejo do paciente em uso da VMNI. 
	A VNI tem sido progressivamente utilizados na IRespA de forma a evitar a intubação traqueal e suas complicações.
	 A reavaliação do paciente deve ser realizada sempre que possível por toda equipe, e os parâmetros adequados com base nas necessidades do paciente.
Referências
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	FERRER, M., et al. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med, 2003. 168(12): p. 1438-44.
	International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(1):283-91. 
	II CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA . J Pneumol 2000;26:S60-S63.
	III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 92-S 105
	CARVALHO,M. Fisioterapia Respiratória. São Paulo:Manole. 1999
	MACEDO, R.M. Ventilação mecânica não-invasiva.Curitiba:Juruá, 2008
	REGENGA, Marisa de M. Fisioterapia em Cardiologia: da unidade de terapia intensiva à reabilitação. São Paulo: Roca, 2000.
	OLIVEIRA, Sérgio A, AULER JR, José Otávio Costa. Pós-operatório de Ciruurgia Torácica e Cardiovascular.Porto Alegre RS: Artmed Editora S.A, 2004.
	
	HOLANDA, M e col. Ventilação não invasiva com pressão positiva em pacientes com insuficiência respiratória aguda: fatores associados à falha ou ao sucesso. J. Pneumologia v.27 n.6 São Paulo nov./dez. 2001.
	III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 
	J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 106-S 110
	J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 92-S 105
	J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 51-S 53
	J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
	J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 119-S 127
	J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
	J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 142-S 150
	J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118
	DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilação Mecânica – 2013
	SAMDRI, P E COL. Manual Prático de ventilação Mecânica em Pronto-socorro e UTI,Atheneu, 2014.
	
	....”O exercicio fortalece e a inatividade desgasta”. (Hipocrates)
	Obrigada!!
	Celular 44- 991036007
	Email: mfamendes@hotmail.com
	Marcela Arnoni Mendes