Ventilação Mecânica

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Introdução 
Nesta aula, falaremos sobre a anatomia e fisiologia do sistema respiratório.
Você já parou para pensar quais os órgãos do sistema respiratório? Como funciona fisiologicamente quando respiramos? Fique tranquilo, pois todos esses questionamentos serão respondidos nesta aula e o final, você será capaz de:
· Compreender sobre a anatomia e fisiologia do sistema respiratório.
Anatomia e fisiologia do sistema respiratório
Antigamente, somente eram utilizados procedimentos de emergência em reanimação ou, em última instância, o tratamento do paciente crítico. Atualmente, a ventilação pulmonar mecânica é um método de suporte respiratório ao paciente, podendo ser utilizada até mesmo preventivamente (ventilação não invasiva), porém, não constituindo uma terapia curativa. Ventiladores de várias gerações ainda são utilizados nas UTIs do Brasil. Desde ventiladores de 1ª geração (como o consagrado Bird Mark-7) até os microprocessados de 3ª geração. Modalidades foram desenvolvidas, e hoje temos em nossas mãos terapias menos agressivas ao paciente e ao mesmo tempo mais eficientes. Mas, o emprego da ventilação mecânica implica em riscos próprios, devendo sua indicação ser prudente e criteriosa, e sua aplicação cercada por cuidados específicos.
Então, começaremos entendo sobre a anatomia e fisiologia do sistema respiratório.
Anatomia do sistema respiratório
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O sistema respiratório é constituído por:
· Pulmões;
· Órgãos que conduzem o ar para dentro e para fora das cavidades pulmonares
Esses órgãos são: fossas nasais, boca, faringe, laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos (figura 1).
Anatomia do sistema respiratório.
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Fossas nasais
São duas cavidades paralelas que se iniciam nas narinas e terminam na faringe. Elas são separadas uma da outra por uma parede cartilaginosa, chamada de septo nasal. No seu interior, temos algumas dobras, conhecidas como cornetos nasais, que forçam o ar a turbilhonar. Tem um revestimento dotado de células produtoras de muco e células ciliadas, também presentes em porções inferiores das vias aéreas, como traqueia, brônquios e porção inicial dos bronquíolos. No teto das fossas nasais, temos células sensoriais, que são responsáveis pelo sentido do olfato, tendo como funções de filtrar, umedecer e aquecer o ar.
Faringe
É um canal comum aos sistemas digestório e respiratório, comunicando com a boca e as fossas nasais. O ar que é inspirado pelas narinas ou na boca passa pela faringe, antes de atingir a laringe.
Laringe
É um tubo sustentado por peças de cartilagem articuladas, situado na parte superior do pescoço, em continuidade à faringe. O pomo-de-adão, saliência que aparece no pescoço, faz parte de uma das peças cartilaginosas da laringe.
A entrada da laringe chama-se glote. Acima dela existe uma espécie de “lingueta” de cartilagem denominada epiglote, que funciona como válvula. Quando as pessoas se alimentam, a laringe sobe e sua entrada é fechada pela epiglote. Isso impede que o alimento ingerido penetre nas vias respiratórias.
O epitélio que reveste a laringe apresenta pregas, conhecidas como cordas vocais, que são capazes de produzir sons durante a passagem de ar.
Traqueia
É um tubo de aproximadamente 1,5 cm de diâmetro por 10-12 centímetros de comprimento, cujas paredes são reforçadas por anéis cartilaginosos. Na região inferior, ela bifurca-se, dando origem aos brônquios, que penetram nos pulmões. Seu epitélio de revestimento muco-ciliar adere partículas de poeira e bactérias presentes em suspensão no ar inalado, que depois são varridas para fora, sendo engolidas ou expelidas.
Pulmões
São órgãos esponjosos com 25 cm de comprimento, sendo envolvidos por uma membrana serosa, chamada pleura. Nos pulmões, os brônquios ramificam-se profusamente, dando origem a tubos mais finos, que são os bronquíolos. O conjunto altamente ramificado de bronquíolos é denominado de árvore brônquica.
Cada bronquíolo termina em pequenas bolsas formadas por células epiteliais achatadas, que é um tecido epitelial pavimentoso, recobertas por capilares sanguíneos, chamadas de alvéolos pulmonares.
Diafragma
Cada pulmão apoia-se no diafragma, um fino músculo que separa o tórax do abdômen, promovendo, junto com os músculos intercostais, movimentos respiratórios.  Localizado logo acima do estômago, o nervo frênico controla os movimentos do diafragma.
Fisiologia do sistema respiratório
A inspiração, que promove a entrada de ar nos pulmões, acontece pela contração da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo o aumento da caixa torácica, tendo como consequência a redução da pressão interna (em relação à externa), forçando o ar a entrar nos pulmões.
A expiração, que promove a saída de ar dos pulmões, acontece pelo relaxamento da musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma eleva-se e as costelas abaixam, diminuindo o volume da caixa torácica, tendo como consequência o aumento da pressão interna, forçando o ar a sair dos pulmões.
Como ocorre a inspiração e expiração.
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IMPORTANTE
O transporte de gás oxigênio está a cargo da hemoglobina, proteína presente nas hemácias. Cada molécula de hemoglobina combina-se com 4 moléculas de oxigênio, formando a oxi-hemoglobina.
Nos alvéolos pulmonares, o oxigênio do ar difunde-se para os capilares sanguíneos e penetra nas hemácias, onde se combina com a hemoglobina, enquanto o gás carbônico (CO2) é liberado para o ar. Esse processo é chamado de hematose.
Nos tecidos, ocorre o processo inverso: o oxigênio dissocia-se da hemoglobina e difunde-se pelo líquido tissular, atingindo as células. A maior parte do gás carbônico (cerca de 70%) liberado pelas células no líquido tissular penetra nas hemácias e reage com a água, formando o ácido carbônico, que logo se dissocia e dá origem aos íons de H+ e bicarbonato (HCO3-), difundindo-se para o plasma sanguíneo, no qual ajudam a manter o grau de acidez do sangue. Cerca de 23% do gás carbônico liberado pelos tecidos associam-se à própria hemoglobina, formando a carboemoglobina. O restante é dissolvido no plasma.
CURIOSIDADE
Em repouso, a frequência respiratória é de 10 a 15 movimentos por minuto.
A respiração é controlada, de forma automática, por um centro nervoso localizado no bulbo. Desse centro, partem os nervos responsáveis pela contração dos músculos respiratórios (diafragma e músculos intercostais). Os sinais nervosos são transmitidos desse centro através da coluna espinhal para os músculos da respiração. O mais importante músculo da respiração, o diafragma, recebe os sinais respiratórios através de um nervo especial, chamado nervo frênico, que deixa a medula espinhal na metade superior do pescoço e dirige-se para baixo, através do tórax até o diafragma. Os sinais para os músculos expiratórios, especialmente os músculos abdominais, são transmitidos para a porção baixa da medula espinhal, para os nervos espinhais que inervam os músculos. Impulsos iniciados pela estimulação psíquica ou sensorial do córtex cerebral podem afetar a respiração. Em condições normais, o Centro Respiratório (CR) produz, a cada 5 segundos, um impulso nervoso que estimula a contração da musculatura torácica e do diafragma, fazendo-nos inspirar. O CR é capaz de aumentar e de diminuir tanto a frequência como a amplitude dos movimentos respiratórios, pois  possui quimiorreceptores que são bastante sensíveis ao pH do plasma. Essa capacidade permite que os tecidos recebam a quantidade de oxigênio que necessitam, além de remover adequadamente o gás carbônico. Quando o sangue fica mais ácido por causa do aumento do gás carbônico, o centro respiratório induz a aceleração dos movimentos respiratórios. Dessa forma, tanto a frequência quanto a amplitude da respiração tornam-se aumentadas devido à excitação do CR.
Em situação contrária, com a depressão do CR, ocorre diminuição da frequência e amplitude respiratórias.
A respiração é aindao principal mecanismo de controle do pH do sangue.
CO2+H2O ⇌ H2CO3 ⇌ H+ + HCO3-
O aumento da concentração de CO2 desloca a reação para a direita, enquanto sua redução desloca para a esquerda.
Assim, o aumento da concentração de CO2 no sangue provoca aumento de íons H+ e o plasma tende ao pH ácido. Se a concentração de CO2 diminui, o pH do plasma sanguíneo tende a se tornar mais básico (ou alcalino).
Se o pH está abaixo do normal, ocorre acidose e o centro respiratório é excitado, aumentando a frequência e a amplitude dos movimentos respiratórios. O aumento da ventilação pulmonar determina eliminação de maior quantidade de CO2, o que eleva o pH do plasma ao seu valor normal.
Caso o pH do plasma esteja acima do normal, ocorre a alcalose e o centro respiratório é deprimido, diminuindo a frequência e a amplitude dos movimentos respiratórios. Com a diminuição na ventilação pulmonar, há retenção de CO2 e maior produção de íons H+, o que determina queda no pH plasmático até seus valores normais.
CURIOSIDADE
A ansiedade e os estados ansiosos promovem liberação de adrenalina que podem levar à hiperventilação, algumas vezes de tal intensidade que a pessoa torna seus líquidos orgânicos alcalóticos (básicos), eliminando grande quantidade de dióxido de carbono, precipitando, assim, contrações dos músculos de todo o corpo.
Se a concentração de gás carbônico cair a valores muito baixos, teremos outras consequências extremamente danosas, como o desenvolvimento de um quadro de alcalose, podendo levar a uma irritabilidade do sistema nervoso, resultando, algumas vezes, em tetania (contrações musculares involuntárias por todo o corpo) ou mesmo convulsões epilépticas.
Existem algumas ocasiões em que a concentração de oxigênio nos alvéolos cai a valores muito baixos. Isso acontece quando se sobe a lugares muito altos, onde a pressão de oxigênio é muito baixa ou quando uma pessoa contrai pneumonia ou alguma outra doença que reduza o oxigênio nos alvéolos. Sob tais condições, os quimiorreceptores localizados nas artérias da carótida e da aorta são estimulados e enviam sinais pelos nervos vago e glossofaríngeo, estimulando os centros respiratórios no sentido de aumentar a ventilação pulmonar.
IMPORTANTE
O sistema respiratório humano comporta um volume total de aproximadamente 5 litros de ar – a capacidade pulmonar total. Desse volume, apenas meio litro é renovado em cada respiração tranquila, de repouso. Esse volume renovado é o volume corrente.
Se, no final de uma inspiração forçada, executamos uma expiração forçada, conseguiremos retirar dos pulmões uma quantidade de, aproximadamente, 4 litros de ar, o que corresponde à capacidade vital, e é dentro de seus limites que a respiração pode acontecer.
Mesmo no final de uma expiração forçada, resta nas vias aéreas cerca de 1 litro de ar, o volume residual.
Nunca se consegue encher os pulmões com ar completamente renovado, já que no final de uma expiração forçada, o volume residual permanece no sistema respiratório. A ventilação pulmonar, portanto, dilui esse ar residual no ar renovado, colocado em seu interior.
IMPORTANTE
O volume de Ar Renovado por Minuto (ou Volume-minuto Respiratório) é obtido pelo produto da Frequência Respiratória (FR) e pelo Volume Corrente (VC): VMR = FR x VC.
Em um adulto em repouso, temos o seguinte:
FR = 12 movimentos por minuto
VC = 0,5 litros
Portanto, o volume-minuto respiratório = 12 x  0,5 = 6 litros/minuto.
SAIBA MAIS
Vídeo aula sobre o sistema respiratório – Parte 1
https://www.youtube.com/watch?v=6g_saSN-sbc
Vídeo aula sobre o sistema respiratório – Parte 2
https://www.youtube.com/watch?v=0OW6Xka4DGs
Vídeo aula sobre o sistema respiratório – Parte 3
https://www.youtube.com/watch?v=3-wJx1Sogn8
Vídeo aula sobre o sistema respiratório – Parte 4
https://www.youtube.com/watch?v=M0zRrqGgVb4
Vídeo aula sobre o sistema respiratório – Parte 5
https://www.youtube.com/watch?v=2PUoDYnrOsU
Vídeo aula sobre o sistema respiratório – Parte 6
https://www.youtube.com/watch?v=0XoOW04AF_o
Recapitulando 
O sistema respiratório é constituído por:
· Pulmões;
· Fossas nasais;
· Boca;
· Faringe;
· Laringe;
· Traquéia;
· Brônquios;
· Bronquíolos;
· Alvéolos.
Inspiração - promove a entrada de ar nos pulmões.
Expiração - promove a saída de ar dos pulmões.
O transporte de gás oxigênio está a cargo da hemoglobina.
Hematose - oxigênio do ar difunde-se para os capilares sanguíneos e penetra nas hemácias, onde se combina com a hemoglobina, enquanto o gás carbônico (CO2) é liberado para o ar.
Tecidos - o oxigênio dissocia-se da hemoglobina e difunde-se pelo líquido tissular, atingindo as células. A maior parte do gás carbônico é liberado pelas células no líquido tissular penetra nas hemácias e reage com a água, formando o ácido carbônico, que logo se dissocia e dá origem aos íons de H+ e bicarbonato (HCO3-), difundindo-se para o plasma sanguíneo, no qual ajudam a manter o grau de acidez do sangue.
O volume de Ar Renovado por Minuto (ou Volume-minuto Respiratório) é obtido pelo produto da Frequência Respiratória (FR) e pelo Volume Corrente (VC): VMR = FR x VC.
Referências
BORON W. F.; BOULPAEP E. L. Fisiologia médica. 2 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
COSTANZO L. S. Fisiologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
CARVALHO C. R. R.; FERREIRA J. C.; COSTA E. L. V. Ventilação mecânica: princípios e aplicação. Rio de Janeiro: Atheneu, 2015.
CURI R.; PROCOPIO J. Fisiologia básica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
DANGELO J. G.; FATTINI C. A. Anatomia humana sistêmica e segmentar. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
HALL J. E. Guyton & Hall. Tratado de fisiologia médica. 13 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
MENDES N. T.; TALLO F. S.; GUIMARÃES H. P. Guia de ventilação mecânica para a enfermagem. Rio de Janeiro: Atheneu, 2012.
VANPUTTE C. L.; REGAN J. L.; RUSSO A. F. Anatomia e fisiologia de Seeley. Porto Alegre: AMGH, 2016.
VASCONCELOS R. DE; ROMANO M. L. P.; GUIMARÃES H. P. Ventilação mecânica para enfermeiros. Rio de Janeiro: Atheneu, 2016.
WEST J. B. Fisiologia respiratória: princípios básicos. 9 ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
Introdução 
Nesta aula, falaremos sobre a história da ventilação mecânica, seu conceito, objetivo e ventilação mecânica invasiva e não-invasiva.
Você já parou para pensar qual foi o primeiro aparelho de ventilação mecânica? Você saberia diferenciar ventilação mecânica invasiva da não-invasiva? Fique tranquilo, pois todos esses questionamentos serão respondidos nesta aula e ao final, você será capaz de compreender:
· História da ventilação mecânica;
· Conceito de ventilação mecânica;
· Objetivo da ventilação mecânica;
· Ventilação mecânica invasiva e não-invasiva.
Ventilação mecânica
História da ventilação mecânica
O primeiro aparelho de ventilação mecânica descrito foi desenvolvido em forma de quarto pelo princípio da ventilação negativa por tanque. Esse quarto abrigava várias pessoas cujas cabeças ficavam para fora do ambiente. O ar interior era extraído de forma intermitente, e o ar externo era impelido para o interior dos pulmões, pela pressão elevada no lado externo. O primeiro aparelho por pressão negativa extra-torácica foi chamado de  “pulmão de aço”: utilizava uma haste metálica sobre o tórax do paciente e o seu movimento para cima e para baixo indicava a expansão da caixa torácica. Já no século passado, foi descrito equipamento para alcançar mecanicamente a distensibilidade da caixa torácica e dos pulmões por meio de Ventilação por Pressão Negativa (VPN) ao redor do tórax, que foi chamado de “Biomotor”.
O ventilador mecânico por pressão negativa tipo tanque teve sua aplicação em casos de pólio, superdosagem de drogas e vários casos de doenças respiratórias obstrutivas e restritivas. Em 1920, foi desenvolvido o “Iron Lung”, ventilador mecânico tipo tanque com motor elétrico; e, em 1926, surgiu o ventilador tipo tanque portátil que podia ser operado pelo próprio paciente. Entre as décadas de 40 e 50, foi projetado e aperfeiçoado o ventilador de pressão negativa com o método “couraça”. Porém, já a partir da década de 30, surgiamtrabalhos que descreviam os benefícios da ventilação mecânica por pressão positiva.
Em 1954, foi criado o ventilador “Bristol”. Esse equipamento permitia a aplicação de pressão positiva por meio de máscara facial ou dispositivo oral. Com a Ventilação por Pressão Positiva Intermitente (VPPI), durante os anos 50, o uso de ventiladores de tanque declinou. Somente nos anos 80, os ventiladores por pressão negativa do tipo couraça foram utilizados por pacientes neuromusculares, em seus domicílios. Na década de 60, o sucesso com o uso de Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) para tratamento da apneia obstrutiva do sono foi um passo importante para o retorno do uso da Ventilação Mecânica Não-invasiva (VMNI) aos hospitais. Isso permitiu a criação de ventiladores somente para VMNI e o aperfeiçoamento das máscaras, tornando-as mais confortáveis.
SAIBA MAIS
História da ventilação mecânica
https://www.youtube.com/watch?v=9Qwun_z6KyU
https://www.youtube.com/watch?v=A4LQaZqr_qY
Ventilação mecânica
Appendinisapprentice, CC0, via Wikimedia Commons
A ventilação mecânica é um método de suporte de vida, geralmente utilizado em pacientes com insuficiência respiratória aguda, cuja finalidade é permitir suporte ventilatório, no intuito de suprir as necessidades metabólicas e hemodinâmicas do organismo.
SAIBA MAIS
Montagem do circuito do ventilador
https://www.youtube.com/watch?v=i4o_7r7ZY0U
Objetivos fisiológicos da ventilação mecânica
Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar
· Ventilação Alveolar (PaCO2 e pH): o suporte ventilatório tem como objetivo intervir na ventilação alveolar. Em certas circunstâncias, o objetivo pode ser aumentar a ventilação alveolar (hiperventilação1 para reduzir a pressão intracraniana) ou reduzir a ventilação alveolar de maneira controlada (hipercapnia permissiva2); porém, o objetivo usualmente adotado é normalizar a ventilação alveolar.
· Oxigenação Arterial (PaO2, SaO2 e CaO2): o objetivo é atingir e manter valores aceitáveis de oxigenação arterial (PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%). A oferta de oxigênio aos tecidos deve ser considerada, corrigindo fatores como o conteúdo arterial de oxigênio (hemoglobina) e o débito cardíaco. 
VERBETE
1. Hiperventilação – é a condição que se estabelece quando a ventilação pulmonar é maior que a necessária para a eliminação de CO2. Em outros termos, é um acréscimo anormal da quantidade de ar que ventila os pulmões, seja pelo aumento da frequência ou da intensidade da respiração.
2. Hipercapnia permissiva – A hipercapnia permissiva consiste na limitacao deliberada do suporte ventilatorio para impedir hiperdistensao pulmonar (global ou regional), permitindo niveis de PaCo2 acima de 50 mmHg.
Aumentar o volume pulmonar
· Insuflação pulmonar inspiratória final: visa prevenir ou tratar atelectasia.
· Otimizar a Capacidade Residual Funcional (CRF): Utilizar a Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) em situações em que a redução na CRF pode ser prejudicial (redução da PaO2, maior injúria pulmonar), como na Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto (SARA3) e em pós-operatório com dor; 
Reduzir o trabalho muscular respiratório.
Objetivos clínicos da ventilação mecânica
· Reverter hipoxemia4: aumentando a ventilação alveolar, aumentando o volume pulmonar, diminuindo o consumo de oxigênio e aumentando a oferta de oxigênio;
· Reverter a acidose respiratória5 aguda;
· Reduzir o desconforto respiratório;
· Prevenir ou reverter atelectasias6;
· Reverter fadiga dos músculos respiratórios;
· Permitir sedação, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares;
· Reduzir consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico;
· Reduzir pressão intracraniana;
· Estabilizar parede torácica.
VERBETE
3. SARA – Condição na qual há acúmulo de fluidos nos sacos de ar dos pulmões, privando os órgãos de receberem oxigênio.
4. Hipoxemia – é a baixa concentração de oxigênio no sangue arterial.
5. Acidose respiratória – Acidose respiratória é uma acidose (diminuição anormal do pH sanguíneo) devido à ventilação diminuída dos alvéolos pulmonares, levando a uma concentração aumentada de dióxido de carbono arterial (PaCO2). A acidose respiratória é um transtorno clínico causado pela hipoventilação.
6. Atelectasia – é o colapso do tecido pulmonar com perda de volume.
Tipos de ventiladores mecânicos
· Ventiladores por pressão negativa: sustentam a ventilação semelhante à espontânea. Agem exercendo uma pressão negativa externamente no tórax; essa modalidade permite que o ar inspirado preencha o volume torácico. Estes ventiladores estão indicados em pacientes com insuficiência respiratória crônica associada à patologias neuromusculares.
· Ventilação por pressão positiva: em virtude da pressão positiva exercida pelo ventilador nas vias aéreas do paciente, os alvéolos ampliam-se no momento da inspiração. Uma das maiores vantagens da ventilação mecânica por pressão positiva, além da substituição da atividade mecânica da respiração espontânea, é a possibilidade de permitir uma oxigenoterapia com frações de O2 variáveis. A mistura de gases inalados pode ser composta de forma que mais atenda às necessidades do paciente e que mais se adeque as condições terapêuticas.
Ventilação mecânica invasiva e não-invasiva
A ventilação por pressão positiva pode ser invasiva e não–invasiva. A escolha dependerá das necessidades do paciente. A ventilação invasiva fornece oxigênio através de intubação ou traqueostomia. Destina-se a pacientes graves, quando a ventilação não-invasiva é insuficiente para manter uma boa oxigenação. Ocorre principalmente em pacientes que tiveram ou que correm risco de uma lesão neurológica. A ventilação não-invasiva pode ser aplicada por máscaras faciais, nasais ou por formas que proporcionem a ventilação, sem que haja algum procedimento invasivo. Ela é indicada para pacientes que não precisem de uma assistência ventilatória intermitente ou por um período superior a vinte horas. Está indicada, principalmente, na insuficiência respiratória aguda ou crônica, hipoventilação7 devido uma obesidade extrema, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC8) e distúrbios respiratórios associados ao sono. A ventilação não-invasiva além de excluir a necessidade de uma traqueostomia9 ou intubação, evita a sedação, os riscos de infecção, reduz o tempo da ventilação artificial, conferindo mais conforto ao paciente e melhora as trocas gasosas.
VERBETE
7. Hipoventilação – ocorre quando a ventilação é inadequada para realizar a troca de gases nos pulmões.
8. DPOC - é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro.
9. Traqueostomia – é um orifício artificial criado cirurgicamente através de costa ou de frente de seu pescoço e em sua traqueia.
Recapitulando 
Ventilação mecânica - é um método de suporte de vida, geralmente utilizado em pacientes com insuficiência respiratória aguda, cuja finalidade é permitir suporte ventilatório, no intuito de suprir as necessidades metabólicas e hemodinâmicas do organismo.
Objetivos fisiológicos da ventilação mecânica: manter ou modificar a troca gasosa pulmonar; aumentar o volume pulmonar; reduzir o trabalho muscular respiratório.
Objetivos clínicos da ventilação mecânica: reverter hipoxemia; reverter a acidose respiratória aguda; reduzir o desconforto respiratório; prevenir ou reverter atelectasias; reverter fadiga dos músculos respiratórios; permitir sedação, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares; reduzir consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico; reduzir pressão intracraniana; estabilizar parede torácica.
Tipos de ventiladores mecânicos: ventiladores por pressão negativa - sustentam a ventilação semelhante à espontânea e agem exercendo uma pressão negativa externamente no tórax; ventilação por pressão positiva - em virtude da pressão positiva exercida pelo ventilador nas vias aéreas do paciente, os alvéolos ampliam-se no momento da inspiração.
Ventilação mecânica invasiva e não-invasiva: ventilação invasiva - fornece oxigênio através de intubação ou traqueostomia. Destina-se a pacientes graves,quando a ventilação não-invasiva é insuficiente para manter uma boa oxigenação; ventilação não-invasiva - indicada para pacientes que não precisem de uma assistência ventilatória intermitente ou por um período superior a vinte horas. 
Referências
ADRYEKE E.; OZGULTEKIN A.; TURAN G.; ISKENDAR A.; et al. Ventilação mecânica não invasiva após desmame bem sucedido: uma comparação com a máscara de Venturi. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 66, n. 6, p. 572-576, 2016. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rba/v66n6/pt_0034-7094-rba-66-06-0572.pdf
BARCELLOS R. DE A.; CHATKIN J. M. Impacto de uma lista de verificação multiprofissional nos tempos de ventilação mecânica invasiva e de permanência em UTI. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 46, n. 3, 2020. Aceso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v46n3/pt_1806-3713-jbpneu-46-03-e20180261.pdf
CARVALHO C. R. R.; FERREIRA J. C.; COSTA E. L. V. Ventilação mecânica: princípios e aplicação. Rio de Janeiro: Atheneu, 2015.
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ROCHA E.; OLIVEIRA E. P. F. DE; LEMES G. E. Assincronia durante a ventilação mecânica invasiva: uma revisão de literatura. Movimento e Saúde Revistainspirar, v. 18, n. 4, 2018. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.inspirar.com.br/wp-content/uploads/2018/12/ASSINCRONIA-.pdf
SANTOS A. C. P. DOS; NERY F. DE P. O. DE S.; SOUZA R. G. DE; EUGENIO S. Ventilação mecânica não invasiva no edema agudo de pulmão: revisão sistemática da literatura. Revista Ciência Saúde, v. 5, n. 2, p. 8-14, 2020. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://revistaeletronicafunvic.org/index.php/c14ffd10/article/view/166/154
VARGAS M. H. M.; SCHERF M. F.; SOUZA B. DOS S. Principais critérios relacionados ao sucesso e insucesso do desmame da ventilação mecânica invasiva. Revista Saúde Integrada, v. 12, n. 23, p. 162-177, 2019. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://core.ac.uk/download/pdf/229765384.pdf
VASCONCELOS R. DE; ROMANO M. L. P.; GUIMARÃES H. P. Ventilação mecânica para enfermeiros. Rio de Janeiro: Atheneu, 2016.
Introdução 
Nesta aula, falaremos sobre as modalidades da ventilação mecânica, ajustes dos controles do ventilador, parâmetros para a ventilação mecânica, alarmes e complicações da ventilação mecânica invasiva.
Você já parou para pensar quais são as complicações que podem ocorrer em uma ventilação mecânica invasiva? Você saberia diferenciar as modalidades da ventilação mecânica? Fique tranquilo, pois todos esses questionamentos serão respondidos nesta aula e ao final, você será capaz de compreender:
· Modalidades da ventilação mecânica;
· Ajustes dos controles do ventilador;
· Parâmetros  para a ventilação mecânica;
· Alarmes;
· Complicações da ventilação mecânica invasiva.
Ventilação mecânica
SAIBA MAIS
Antes de iniciar a aula, assista esse vídeo. Vai lhe ajudar muito!
https://www.youtube.com/watch?v=EvGCAvGcsT8
Modalidade de ventilação mecânica
J. van Rosmalen, CC BY-SA 4.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons
A escolha de uma modalidade de ventilação mecânica determina como o ventilador e o paciente vão interagir. Inicialmente e durante períodos de instabilidade, o modo de ventilação deve permitir o controle máximo da ventilação. As modalidades com pressão positiva mais usadas são:
· Ventilação Mecânica Controlada ou CMV (Controlled Mechanical Ventilation): o Volume Corrente (VC), Frequência Respiratória (FR) e fluxo são predeterminados no ventilador mecânico. É usada para pacientes em apneia devido a patologia ou a drogas;
· Ventilação Assistida/ Controlada: a FR é controlada pelo paciente (o ciclo respiratório é iniciado quando o paciente gera uma pressão negativa alcançando um valor imposto pelo mecanismo de sensibilidade do ventilador). O volume corrente e o fluxo são predeterminados. Se não houver o esforço do paciente, o ventilador fornece ciclos controlados na FR mínima determinada;
· Ventilação Mandatória Intermitente ou IMV (Intermittent Mandatory Ventilation): o ventilador mecânico permite a combinação de ciclos controlados, fornecidos a uma frequência predeterminada com períodos de respiração espontânea;
· Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada ou SIMV: Combina ciclos espontâneos com um determinado número de ciclos mecânicos assistidos, ou seja, são sincronizados com o esforço respiratório do paciente;
· Ventilação com Pressão de Suporte ou PSV (Pressure Support Ventilation): os esforços inspiratórios espontâneos do paciente são assistidos com uma pressão positiva nas vias aéreas. O fluxo de gás é livre durante toda a fase inspiratória que termina quando o fluxo inspiratório diminui, atingindo 25% do valor inicial. O paciente controla a FR, o fluxo, o tempo inspiratório e a relação I:E. O usuário deve ter um estímulo respiratório íntegro e necessidades ventilatórias relativamente estáveis;
· Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas ou CPAP (Continuous Positive Airway Pression): o paciente respira de forma espontânea dentro do circuito pressurizado após ventilador mecânico. Uma pressão positiva predeterminada é mantida praticamente constante durante o ciclo respiratório.
Ajuste dos controles do ventilador
O enfermeiro deve compreender como monitorar os diversos ventiladores, modo e controle antes de fornecer o suporte ventilatório mecânico para um paciente. Em algumas instituições os fisioterapeutas respiratórios compartilham a responsabilidade de controlar o ventilador, mas é necessário que o enfermeiro entenda como lidar e estar totalmente ciente das implicações para o paciente do modo e nível do suporte mecânico. Os parâmetros respiratórios devem ser frequentemente avaliados, de acordo com a resposta do cliente.
As complicações iatrogenicas induzidascompreendem a ventilação excessiva (provoca alcalose respiratória) e a hipoventilação (causa a acidose respiratória ou hipoxemia). Os exames gasométricos determinam a eficácia da ventilação mecânica. Os pacientes com doenças pulmonares crônicas deverão ser ventilados para permanecer relativamente próximos de seus valores gasométricos normais. Usualmente, isso significa aceitar níveis de dióxido de carbono relativamente altos, oxigenação abaixo da média ou ambos.
SAIBA MAIS
Ajustes no ventilador
https://www.youtube.com/watch?v=l9Xu5Q1tRjc
Parâmetros para ventilação mecânica
Ao decidir quais parâmetros ventilatórios usar, devemos assegurar que o ventilador estará montado corretamente e funcionando perfeitamente. Os parâmetros básicos são:
· Volume Corrente (VC) – volume de gás fornecido ao doente em cada ciclo respiratório (10-15 ml/kg peso). Procura-se evitar o uso de VC elevados, tendo em vista seu papel na gênese e potencialização de lesões pulmonares. Com isso, conseguimos manter pressões médias nas vias aéreas mais baixas, diminuindo o risco de barotrauma. Pressões de pico maiores de 35cm H2O aumentam o risco de barotrauma e de lesão pulmonar relacionada com VM.
· Frequência Respiratória (FR) – No início é utilizada uma FR de 10 a 14 ciclos por minuto, em adultos. Mantendo um determinado VC, a frequência respiratória do ventilador é ajustada após o controle da PaCO2. Leva-se em conta a idade, altura, sexo dos doentes. Deve coincidir com a frequência respiratória normal do doente.
· Volume Minuto (VM) – VC x FR – normalmente 6 a 8 l/min;
· Fração de O2 inspirado (FiO2) – escolhido de acordo com os gases sanguíneos do paciente. A FiO2 usada é de 1, devendo, em seguida, ser reduzida ao valor necessário para manter uma oxigenação adequada. O valor a ser adaptado deve satisfazer uma saturação de oxigênio maior que 90%. No entanto, pacientes portadores de SARA, toleram uma saturação menor que 85%, pois evita-se administrar oxigênio em altas concentrações para evitar uma possível rotura alveolar. A concentração de oxigênio usada na respiração espontânea é de 21% ao nível do mar.
· Relação inspiração/expiração – normalmente 1:2, ou seja, um segundo de inspiração para dois segundos de expiração. Nos pacientes com obstrução aérea, instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana usa-se 1:3. O tempo inspiratório usual para adultos é de um segundo A inspiração não deve ser mais longa que a expiração, pois acarretará pressões médias mais elevadas e possíveis defeitos secundários cardiovasculares prejudiciais, além da dificuldade de retorno venoso.
· Fluxo máximo – é a velocidade de fluxo do gás por unidade de tempo e é expresso de litros por minuto (40 l/min). Em muitos ventiladores por volume, esse é um mostrador separado. Quando a auto-PEEP (devido ao tempo inspiratório inadequado) está presente, o fluxo máximo é aumentado para encurtar o tempo inspiratório, de modo que o paciente possa expirar por completo. No entanto, o aumento do fluxo máximo aumenta a turbulência, o que se reflete em pressões crescentes nas vias aéreas.
· Limite de pressão – nos ventiladores ciclados por volume, o mostrador do limite de pressão limita a pressão mais elevada permitida no circuito do ventilador (3 a 5 cm H2O). Quando o limite superior da pressão é alcançado, a inspiração se encerra. Logo, quando o limite de pressão está sendo constantemente alcançado, o volume corrente determinado não está sendo liberada para o paciente. A causa disso pode ser tosse, acúmulo de secreções, equipo de ventilador dobrado, pneumotórax, complacência diminuída ou uma definição de limite de pressão muito baixa.
· Sensibilidade – a função da sensibilidade controla a quantidade de esforço do paciente necessário para iniciar uma inspiração, conforme medido pelo esforço inspiratório negativo. Quando aumentar a sensibilidade (exigindo menos força negativa), diminui a intensidade do esforço que o paciente deve empreender para iniciar uma respiração com o ventilador. Da mesma forma, diminuir a sensibilidade aumenta a quantidade de pressão de que o paciente precisa para iniciar a inspiração e aumentar o trabalho da respiração.
· PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) - é a manutenção de pressões positivas nas vias aéreas ao final da expiração, após a fase inspiratória ter ocorrido a cargo de um ventilador mecânico. Como o CPAP, a PEEP foi concebida para melhorar a oxigenação arterial, mantendo os alvéolos abertos durante todo o ciclo respiratório, com poucos efeitos sobre as trocas de CO2 .Devido a intubação ou traqueostomia, há perda de pressão positiva fisiológica que, segundo o Conselho Brasileiro, deve ser substituída por uma PEEP de 3 cm a 5 cm, salvo contra indicações. Valores maiores de PEEP são utilizados na SARA.
SAIBA MAIS
Modos e modalidades de ventilação mecânica
https://www.youtube.com/watch?v=B1PuCfPe66E
https://www.youtube.com/watch?v=aAGCJ_b1W6Q
Alarmes
Os ventiladores mecânicos são empregados para sustentar a vida. Os sistemas de alarme são necessários para advertir aos enfermeiros sobre o desenvolvimento de algum problema. Os sistemas de alarme podem ser categorizados de acordo com o volume e a pressão (altos e baixos). Os alarmes de baixa pressão advertem para a desconexão do paciente do ventilador ou para extravasamentos do circuito. Já os alarmes de alta pressão advertem para as pressões crescentes. Os alarmes de falha elétrica são necessários para todos os ventiladores. O enfermeiro deverá responder a todo alarme do ventilador. Os alarmes nunca devem ser ignorados ou desligados, e deve-se procurar e solucionar a causa do alarme ter disparado.
SAIBA MAIS
Alarmes de ventilador mecânico
https://www.youtube.com/watch?v=Q82cvcPFYrw
Complicações da ventilação mecânica invasiva
Rcp.basheer, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons
A Ventilação Mecânica Invasiva, como o próprio nome diz, trata-se de um procedimento invasivo que traz significativas repercussões sobre os vários órgãos e sistemas do paciente submetido à mesma, bem como está diretamente relacionada a complicações frequentes, podendo ser fatais. As complicações mais comuns relacionadas à ventilação mecânica invasiva são:
· Relacionada à infecção: sinusite; traqueobronquite; pneumonia.
· Na Via Aérea Artificial: trauma - no ato da intubação e/ou pela pressão exercida pelo balonete; dobra; estenose; paralisia das cordas vocais; traqueomalácia - flacidez no tecido cartilaginoso traqueal, distensão da parede membranosa posterior, e redução do calibre antero-posterior das vias aéreas; extubação acidental; intubação seletiva; edema de glote; hemorragia; pneumotórax.
· Relacionado com o ventilador e/ou ajustes inadequados: umidificação inadequada; superaquecimento; hipoventilação; hiperventilação; PEEP intrínseco; trabalho respiratório excessivo.
· Complicações pulmonares: barotrauma; edema pulmonar; atelectasia; fístula broncopleural; lesão por toxicidade de oxigênio; cânula traqueal e traqueostomia.
· Complicações cardiovasculares: diminuição do débito cardíaco; hipotensão; arritmias; elevação da Pressão Intracraniana; isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada).
· Alterações da função renal e hepática: retenção de sódio e água.
· Complicações gastrintestinais: distensão gástrica; hipomotilidade gastrintestinal; úlceras; hemorragias.
· Dependência do ventilador.
SAIBA MAIS
Aula sobre ventilação mecânica invasiva
https://www.youtube.com/watch?v=BnBvnHLELyY
https://www.youtube.com/watch?v=zrcf012cbTo
Recapitulando 
Modalidade de ventilação mecânica
· Ventilação Mecânica Controlada ou CMV (Controlled Mechanical Ventilation): o Volume Corrente (VC), Frequência Respiratória (FR) e fluxo são predeterminados no ventilador mecânico.
· Ventilação Assistida/ Controlada: a FR é controlada pelo paciente (o ciclo respiratório é iniciado quando o paciente gera uma pressão negativa alcançando um valor imposto pelo mecanismo de sensibilidade do ventilador).
· Ventilação Mandatória Intermitente ou IMV (Intermittent Mandatory Ventilation):o ventilador mecânico permite a combinação de ciclos controlados, fornecidos a uma frequência predeterminada com períodos de respiração espontânea;
· Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada ou SIMV: Combina ciclos espontâneos com um determinado número de ciclos mecânicos assistidos;
· Ventilação com Pressão de Suporte ou PSV (Pressure Support Ventilation): os esforços inspiratórios espontâneos do paciente são assistidos com uma pressão positiva nas vias aéreas.
· Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas ou CPAP (Continuous Positive Airway Pression): o paciente respira de forma espontânea dentro do circuito pressurizado após ventilador mecânico.
Parâmetros para ventilação mecânica
· Volume Corrente (VC) – volume de gás fornecido ao doente em cada ciclo respiratório (10-15 ml/kg peso).
· Frequência Respiratória (FR) – No início é utilizada uma FR de 10 a 14 ciclos por minuto, em adultos.
· Volume Minuto (VM) – VC x FR – normalmente 6 a 8 l/min;
· Fração de O2 inspirado (FiO2) – escolhido de acordo com os gases sanguíneos do paciente.
· Relação inspiração/expiração – normalmente 1:2, ou seja, um segundo de inspiração para dois segundos de expiração.
· Fluxo máximo – é a velocidade de fluxo do gás por unidade de tempo e é expresso de litros por minuto (40 l/min).
· Limite de pressão – nos ventiladores ciclados por volume, o mostrador do limite de pressão limita a pressão mais elevada permitida no circuito do ventilador (3 a 5 cm H2O).
· Sensibilidade – a função da sensibilidade controla a quantidade de esforço do paciente necessário para iniciar uma inspiração, conforme medido pelo esforço inspiratório negativo.
· PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) - é a manutenção de pressões positivas nas vias aéreas ao final da expiração, após a fase inspiratória ter ocorrido a cargo de um ventilador mecânico.
Alarmes
Os alarmes de baixa pressão advertem para a desconexão do paciente do ventilador ou para extravasamentos do circuito. Já os alarmes de alta pressão advertem para as pressões crescentes.
Complicações da ventilação mecânica invasiva:
· Relacionada à infecção;
· Na Via Aérea Artificial;
· Relacionado com o ventilador e/ou ajustes inadequados;
· Complicações pulmonares;
· Complicações cardiovasculares;
· Alterações da função renal e hepática;
· Complicações gastrintestinais;
· Dependência do ventilador.
Referências
ADRYEKE E.; OZGULTEKIN A.; TURAN G.; ISKENDAR A.; et al. Ventilação mecânica não invasiva após desmame bem sucedido: uma comparação com a máscara de Venturi. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 66, n. 6, p. 572-576, 2016. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rba/v66n6/pt_0034-7094-rba-66-06-0572.pdf
BARCELLOS R. DE A.; CHATKIN J. M. Impacto de uma lista de verificação multiprofissional nos tempos de ventilação mecânica invasiva e de permanência em UTI. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 46, n. 3, 2020. Aceso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v46n3/pt_1806-3713-jbpneu-46-03-e20180261.pdf
CARVALHO C. R. R.; FERREIRA J. C.; COSTA E. L. V. Ventilação mecânica: princípios e aplicação. Rio de Janeiro: Atheneu, 2015.
CUNHA N. V. A.; SANTANA B. DE S.; DUARTE T. T. DA P.; LIMA W. L. DE; et al. Pressão positiva na ventilação mecânica invasiva e implicações renais em pacientes críticos. Revista de Enfermagem do Centro Oeste Mineiro, 2019. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: http://www.seer.ufsj.edu.br/index.php/recom/article/view/3505/2282
FONTELA P. C.; PRESTES R. B.; FORGIARINI JR. L. A.; FRIEDMAN G. Ventilação mecânica variável. Revista Brasileira de terapia Intensiva, v. 29, n. 1, p. 77-86, 2017. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rbti/v29n1/0103-507X-rbti-29-01-0077.pdf
JAENISCH R. B.; SCHMIEDEL J. E. Efeito do treinamento muscular inspiratório no desmame e extubação de pacientes em ventilação mecânica: uma revisão de literatura. Revista Perspectiva: Ciência e Saúde, v. 2, n. 2, p. 85-94, 2017. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: http://sys.facos.edu.br/ojs/index.php/perspectiva/article/view/45/106
JÚNIOR J. DA N. M.; SILVA L. M.; SANTOS L. J. M.; CORREIA H. F.; et al. Reprodutividade das mensurações da mecânica respiratória em pacientes sob ventilação mecânica invasiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 32, n. 3, 398-404, 2020. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rbti/v32n3/0103-507X-rbti-32-03-0398.pdf
LEITÃO L. R. G.; BASTOS V. P. D.; FREITAS N. A. DE; FREITAS SÁTIRO I. M. P. Análise dos pacientes em ventilação mecânica prolongada em unidade de terapia intensiva em hospital de trauma. Ensaios, v. 22, n. 3, 2018. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://revista.pgsskroton.com/index.php/ensaioeciencia/article/view/5598
MARCHEZINI B. Ventilação mecânica, desmame ventilatório e qualidade do sono em UTI: revisão sistemática. Revista Neurociências, v. 28, p. 1-17, 2020. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/view/10184
MENDES N. T.; TALLO F. S.; GUIMARÃES H. P. Guia de ventilação mecânica para a enfermagem. Rio de Janeiro: Atheneu, 2012.
MOTA E. C.; OLIVEIRA S. P.; SILVEIRA B. R. M.; SILVA P. L. N.; et al. Incidência da pneumonia associada à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva. Medicina (Ribeirão Preto, Online), v. 50, n. 1, p. 39-46, 2017. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://core.ac.uk/download/pdf/268328051.pdf
ROCHA E.; OLIVEIRA E. P. F. DE; LEMES G. E. Assincronia durante a ventilação mecânica invasiva: uma revisão de literatura. Movimento e Saúde Revistainspirar, v. 18, n. 4, 2018. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.inspirar.com.br/wp-content/uploads/2018/12/ASSINCRONIA-.pdf
SANTOS A. C. P. DOS; NERY F. DE P. O. DE S.; SOUZA R. G. DE; EUGENIO S. Ventilação mecânica não invasiva no edema agudo de pulmão: revisão sistemática da literatura. Revista Ciência Saúde, v. 5, n. 2, p. 8-14, 2020. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://revistaeletronicafunvic.org/index.php/c14ffd10/article/view/166/154
VARGAS M. H. M.; SCHERF M. F.; SOUZA B. DOS S. Principais critérios relacionados ao sucesso e insucesso do desmame da ventilação mecânica invasiva. Revista Saúde Integrada, v. 12, n. 23, p. 162-177, 2019. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://core.ac.uk/download/pdf/229765384.pdf
VASCONCELOS R. DE; ROMANO M. L. P.; GUIMARÃES H. P. Ventilação mecânica para enfermeiros. Rio de Janeiro: Atheneu, 2016.
Introdução 
Nesta aula, falaremos sobre o suporte ventilatório não-invasivo.
Você já parou para pensar quais são as complicações que podem ocorrer em um suporte ventilatório não-invasivo? Você saberia dizer quais as contra indicações do suporte ventilatório não-invasivo? Fique tranquilo, pois todos esses questionamentos serão respondidos nesta aula e ao final, você será capaz de compreender sobre o suporte ventilatório não-invasivo.
Suporte ventilatório não-invasivo
James Heilman, MD, CC BY-SA 4.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons
Suporte Ventilatório Não-Invasivo (SVNI) é caracterizado pela não existência de Via Aérea Artificial (VAA) para a realização do suporte ventilatório. A ventilação é realizada através de máscaras faciais ou nasais, ou dispositivo semelhante, que funciona como interface para o paciente/ventilador, em substituição das próteses endotraqueais. Tem como principais objetivos:
· Fornecer adequada troca gasosa;
· Reduzir o trabalho da respiração.
O SVNI diminui a necessidade de intubação e suas complicações associadas, como infecções nosocomiais, e em situações específicas, como DPOC agudizado, é capaz de reduzir a mortalidade. Assim, acredita-se que SVNI deva ser parte integrante da abordagem terapêutica inicial em pacientes com insuficiência respiratória aguda. Suporte ventilatório não-invasivo inclui o uso de Ventilação com Pressão Positiva (VPP), Ventilação com Pressão Negativa (VPN), leito cinésico (rocking bed), cinta pneumática (Pneumobelt), marcapasso diafragmático (diaphragmpacing), respiração glossofaríngea e métodos não-invasivos usados na terapia de higiene brônquica.
Aplicação na Insuficiência Respiratória Aguda
· Hipercapnia;
· Agudização da DPOC;
· Asma;
· Doenças neuromusculares;
· Alterações da caixa torácica (traumas);
· Pós-extubação;
· Agudização da fibrose cística;
· Pacientes terminais que recusam a intubação;
· Hipoxemia;
· Edema pulmonar cardiogênico;
· Lesão pulmonar aguda;
· Insuficiência respiratória pós-operatória;
· Insuficiência respiratória pós-broncoscopia;
· Desmame;
· Retirada precoce da prótese traqueal;
· Doenças neuromusculares;
· Distúrbios respiratórios do sono.
Aplicação na Insuficiência Respiratória Crônica
· Doenças neuromusculares;
· Distúrbios respiratórios do sono;
· Alterações de caixa torácica;
· Pacientes em programa de transplante pulmonar;
· DPOC;
Contra Indicações do SVNI
· Insuficiência Respiratória absoluta;
· Instabilidade hemodinâmica e arritmias;
· Angina instável;
· Necessidade de intubação para proteger vias aéreas. Alto risco de aspiração (por exemplo, pacientes suscetíveis a vômitos e que apresentarem importante distensão abdominal);
· Trauma de face;
· Pneumotórax não-tratado;
· Relativa;
· História recente de infarto do miocárdio;
· Paciente não-cooperativo;
· Pós-operatório do trato digestivo alto;
· Obesidade mórbida;
· Má adaptação a máscara;
· Necessidade de sedação;
· Necessidade de elevada FiO2 ;
· Considerar as seguintes condições: Fratura facial; limitação de movimentos nas articulações temporomandibulares; tubos nasogástricos; pelos faciais (barba e bigode); escape aéreo; inadequado pico de fluxo na tosse (< 3 L/s); distúrbios da deglutição.
Complicações do SVNI
· Necrose facial;
· Distensão abdominal (aerofagia);
· Aspiração do conteúdo gástrico;
· Hipoxemia transitória;
· Ressecamento nasal, oral e de conjuntiva;
· Barotrauma / Volutrauma.
Estratégia inicial de uso do SVNI
Ashashyou , CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons
· Escolha de um ventilador que atenda às necessidades do paciente;
· Escolha da interface adequada;
· Explicar a técnica e suas vantagens ao paciente;
· Fixar manualmente a máscara quando do início do método, mantendo o ventilador em modo assistido;
· Ajustar pressão (habitualmente < 25 cmH2O de Ppico) e/ou volume corrente (habitualmente 8-10 ml/kg);
· Ajuste da PEEP:
· Menor PEEP que possibilite SatO2 > 92% e FIO2 < 60% (habitualmente < 10-15 cm H2O);
· DPOC 85% auto-PEEP (quando não disponível a medida da auto-PEEP usar PEEP de 5 a 8 cm H2O);
· PEEP mínima: 5 cm H2O;
· Fixar a máscara de forma confortável ao paciente, permitindo, se necessário, vazamentos que não comprometam a eficácia do modo utilizado;
· Ajustar alarmes (pressão inspiratória mínima e máxima, PEEP mínima, mínimo volume corrente e mínimo volume-minuto);
· Reavaliação constante na primeira hora;
· Utilizar o maior tempo possível, principalmente nas primeiras 24 horas.
Falência do SVNI
Considera-se como falência do SVNI, e a necessidade da ventilação invasiva com a consequente intubação do paciente, a presença dos seguintes parâmetros:
· Necessidade de FIO2 > 60%;
· Queda do pH e/ou aumento da PaCO2;
· Elevação da frequência respiratória ou persistência de FR maior ou igual a 35; 
· Diminuição de consciência ou agitação;
· Instabilidade hemodinâmica;
· Arritmias graves;
· Isquemia miocárdica;
· Distensão abdominal;
· Intolerância a máscara.
SAIBA MAIS
Aula sobre ventilação mecânica não-invasiva
https://www.youtube.com/watch?v=sahHsPgwcWY
https://www.youtube.com/watch?v=og5VA6Coaaw
Recapitulando 
Suporte Ventilatório Não-Invasivo (SVNI) é caracterizado pela não existência de Via Aérea Artificial (VAA) para a realização do suporte ventilatório.
Contra Indicações: 
· Insuficiência Respiratória absoluta;
· Instabilidade hemodinâmica e arritmias;
· Angina instável;
· Necessidade de intubação para proteger vias aéreas;
· Trauma de face; - Pneumotórax não-tratado;
· Relativa;
· História recente de infarto do miocárdio;
· Paciente não-cooperativo;
· Pós-operatório do trato digestivo alto; 
· Obesidade mórbida;
· Má adaptação a máscara;
· Necessidade de sedação;
· Necessidade de elevada FiO2.
Complicações:
· Necrose facial;
· Distensão abdominal (aerofagia); 
· Aspiração do conteúdo gástrico;
· Hipoxemia transitória;
· Ressecamento nasal
· Oral e de conjuntiva;
· Barotrauma / Volutrauma.
Falência do SVNI:
· Necessidade de FIO2 > 60%;
· Queda do pH e/ou aumento da PaCO2;
· Elevação da freqüência respiratória ou persistência de FR maior ou igual a 35;
· Diminuição de consciência ou agitação;
· Instabilidade hemodinâmica;
· Arritmias graves;
· Isquemia miocárdica;
· Distensão abdominal;
· Intolerância a máscara.
Referências
ADRYEKE E.; OZGULTEKIN A.; TURAN G.; ISKENDAR A.; et al. Ventilação mecânica não invasiva após desmame bem sucedido: uma comparação com a máscara de Venturi. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 66, n. 6, p. 572-576, 2016. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rba/v66n6/pt_0034-7094-rba-66-06-0572.pdf
BARCELLOS R. DE A.; CHATKIN J. M. Impacto de uma lista de verificação multiprofissional nos tempos de ventilação mecânica invasiva e de permanência em UTI. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 46, n. 3, 2020. Aceso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v46n3/pt_1806-3713-jbpneu-46-03-e20180261.pdf
CARVALHO C. R. R.; FERREIRA J. C.; COSTA E. L. V. Ventilação mecânica: princípios e aplicação. Rio de Janeiro: Atheneu, 2015.
CUNHA N. V. A.; SANTANA B. DE S.; DUARTE T. T. DA P.; LIMA W. L. DE; et al. Pressão positiva na ventilação mecânica invasiva e implicações renais em pacientes críticos. Revista de Enfermagem do Centro Oeste Mineiro, 2019. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: http://www.seer.ufsj.edu.br/index.php/recom/article/view/3505/2282
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JAENISCH R. B.; SCHMIEDEL J. E. Efeito do treinamento muscular inspiratório no desmame e extubação de pacientes em ventilação mecânica: uma revisão de literatura. Revista Perspectiva: Ciência e Saúde, v. 2, n. 2, p. 85-94, 2017. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: http://sys.facos.edu.br/ojs/index.php/perspectiva/article/view/45/106
JÚNIOR J. DA N. M.; SILVA L. M.; SANTOS L. J. M.; CORREIA H. F.; et al. Reprodutividade das mensurações da mecânica respiratória em pacientes sob ventilação mecânica invasiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 32, n. 3, 398-404, 2020. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rbti/v32n3/0103-507X-rbti-32-03-0398.pdf
LEITÃO L. R. G.; BASTOS V. P. D.; FREITAS N. A. DE; FREITAS SÁTIRO I. M. P. Análise dos pacientes em ventilação mecânica prolongada em unidade de terapia intensiva em hospital de trauma. Ensaios, v. 22, n. 3, 2018. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://revista.pgsskroton.com/index.php/ensaioeciencia/article/view/5598
MARCHEZINI B. Ventilação mecânica, desmame ventilatório e qualidade do sono em UTI: revisão sistemática. Revista Neurociências, v. 28, p. 1-17, 2020. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/view/10184
MENDES N. T.; TALLO F. S.; GUIMARÃES H. P. Guia de ventilação mecânica para a enfermagem. Rio de Janeiro: Atheneu, 2012.
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VARGAS M. H. M.; SCHERF M. F.; SOUZA B. DOS S. Principais critérios relacionados ao sucesso e insucesso do desmame da ventilação mecânica invasiva. Revista Saúde Integrada, v. 12, n. 23, p. 162-177, 2019. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://core.ac.uk/download/pdf/229765384.pdf
VASCONCELOS R. DE; ROMANO M. L. P.; GUIMARÃES H. P. Ventilação mecânica para enfermeiros. Rio de Janeiro: Atheneu, 2016.
Introdução 
Nesta aula, falaremos sobre o PEEP e o desmame.
Você já parou para pensar quais são os benefícios da PEEP sobre algumas doenças? Como ocorre o desmame da ventilação mecânica? Fique tranquilo, pois todos esses questionamentos serão respondidos nesta aula e ao final, você será capaz de compreender sobre o PEEP e o desmame da ventilação mecânica.
PEEP e desmame
PEEP (Pressão Positiva ao Final da Expiração)
A pressão positiva ao final da expiração é definida como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica, no final da expiração. É utilizado valores de PEEP variados, de 5 a 30 cm H2O e pode ser utilizado em qualquer modalidade ventilatória. A PEEP mínima após intubação traqueal, ou PEEP fisiológica é de 5 cm H2O, com a função básica de impedir o colabamento1 alveolar.
VERBETE
1. Colabamento – provocar ou sofrer colapso nas paredes de um órgão ou de uma estrutura corporal.
Benefícios da PEEP em algumas condições
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) e Lesão Pulmonar Aguda (LPA):
· Melhora da oxigenação;
· Diminuição da lesão pulmonar causada pelo ventilador. 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
· Diminuição do trabalho ventilatório imposto pela PEEP intrínseca (Auto-PEEP). 
Objetivo: diminuir o trabalho ventilatório imposto pela auto-PEEP.
Valor de PEEP: 85% da auto-PEEP.
Asma
· Diminuição da resistência das vias aéreas.
· Diminuição do trabalho ventilatório imposto pela PEEP intrínseca.
Risco: piorar a hiperinsuflação pulmonar
A ventilação mecânica na asma, na maioria das vezes, dar-se-á por curtos períodos, estando o paciente, parte destes períodos, sedado e até mesmo curarizado. Questionamos a validade de se tentar combater a auto-PEEP para diminuir o trabalho ventilatório, sob o risco de hiperinsuflação. Não recomendamos a utilização de PEEP acima de 5 cm H2O (PEEP mínima após intubação traqueal).
Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico
· Diminuição do retorno venoso.
· Aumento da pressão intra-alveolar.
· Diminuição da pressão transmural do ventrículo esquerdo, favorecendo seu desempenho.
Efeitos Indesejáveis
· Diminuição do retorno venoso, podendo comprometer o débito cardíaco, principalmente em situações de hipovolemia.
· Risco de hiperinsuflação em situações de ajustes inadequados da ventilação.
· Diminuição da força dos músculos inspiratórios.
Obs.: A realização destas manobras deve ser feita com cuidado, sendo contra indicadas as situações de hipertensão intracraniana, instabilidade hemodinâmica ou fístula broncopleural ativa.
PEEP na SARA
Métodos para a escolha da PEEP:
· obtenção de PaO2 > 60 mmHg com uma FIO2 < 0,6;
· obtenção de shunt < 15%;
· diminuição do espaço morto;
· curva pressão x volume;
· curva PEEP x complacência;
· redução progressiva do valor da PEEP, após recrutamento máximo, avaliando-se a oximetria pulso. Recomenda-se a realização da curva pressão x volume (avaliando-se a pressão de abertura pela relação PEEP x complacência).
As curvas “P x V” e “PEEP x complacência” podem ser realizadas nas fases inspiratória ou expiratória. Provavelmente são mais fidedignas na parte expiratória, mas os dados de literatura ainda são insuficientes. Iniciar com PEEP = 10 cm H2O, incrementos de 2 cm H2O a cada 30 minutos, baseando-se na SaO2 e na PaO2 / FIO2.
Periodicidade das medidas: dependente da monitorização da PaO2 / FIO2. 
SAIBA MAIS
Vídeos sobre PEEP
https://www.youtube.com/watch?v=pjm4i0i09W4
https://www.youtube.com/watch?v=c0FNYeSqJ90
Desmame
É o processo relacionado à retirada gradual do suporte ventilatório mecânico que era proporcionado ao paciente, restabelecendo a sua ventilação espontânea. O conceito de transição gradual da ventilação mecânica para a espontânea está vinculado a técnicas ventilatórias que permitem ao paciente progressiva readaptação à ventilação espontânea em função da redução dos ciclos de ventilação assistida do ventilador artificial. O protocolo de desmame deve estar programado já no início da VM. Atentar para o treinamento muscular, principalmente diafragma, nutrição, correção da doença de base, hemodinâmica, estabilidade da relação oferta/ demanda ventilatória dentre outros parâmetros.
Índices preditivos de sucesso no desmame
Condições para considerar o desmame da ventilação mecânica 
	Parâmetros
	Níveis requeridos
	1. Evento agudo que motivou a ventilação mecânica
	Reversibilidade ou controle do processo
	2. Presença de estímulo (drive) respiratório
	Sim
	3. Avaliação hemodinâmica
	Correção ou estabilização do débito cardíaco
	4. Drogas vasoativas ou agentes sedativos
	Com doses mínimas
	5. Equilíbrio ácido-básico  
	7,30 < pH < 7,60
	6. Troca gasosa pulmonar
	 PaO2 > 60mmHg com FIO2 ~0,40 e PEEP~ 5 cm H2O
	7. Balanço hídrico
	 Correção de sobrecarga hídrica
	8. Eletrólitos séricos (sódio, potássio, cálcio, magnésio)
	Valores normais
	9. Intervenção cirúrgica próxima
	 Não
Avaliação de índices preditivos para o desmame
	Parâmetros
	  Níveis requeridos
	Volume corrente  
	  > 5mL/kg
	Frequência respiratória
	  ~ 35 irpm
	Pressão inspiratória máxima
	  ~ - 25cmH2O
Sinais de intolerância à desconexão da ventilação mecânica  
	Parâmetros
	   Intolerância
	Freqüência respiratória  
	  > 35 irpm
	SaO2  
	  < 90%
	Freqüência cardíaca  
	  > 140 bpm
	Pressão arterial sistólica  
	  > 180mmHg e/ou < 90mmHg
Métodos de desmame
· Abrupto - realizada em doentes com pouco tempo de ventilação mecânica, que não apresentam complicações pulmonares e com condições clínicas e gasométricas estáveis a baixa dependência de suporte. Caso tenha dúvidas sobre a capacidade respiratória voluntária deve-se realizar teste em tubo T ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) por 30 minutos, continuando o paciente sem grandes alterações: extubar. Este teste pode ser realizado em qualquer outro método de desmame em que existir insegurança da possibilidade de extubação.
· Gradual com tubo T - usar 10% de O2 acima do valor, tendo início de 5 a 10 minutos a cada 30 a 180 minutos sempre observando se ocorre aparecimento de sinais de fadiga e assim que constatada, interrompe-se o processo com reinício cerca de 12 horas depois. Quando o paciente for capaz de respirar espontaneamente por duas horas consecutivas, fazer a extubação.
· Triagem diária da respiração espontânea - realizada por tubo T ou CPAP (< 5 cm H2O), que consiste em respirações espontâneas por um período de duas horas interrompido ao primeiro sinal de fadiga, descompensação ou usado de maneira judiciosa com tempo predeterminado e progressão contínua, tendo reinício após repouso de 24 horas.
· IMV-SIMV (ventilação mandatória intermitente- sincronizada) - ajusta-se inicialmente a frequência do aparelho, que é predeterminado pela necessidade do paciente, efetuando-se em reduções da frequência graduais de 1 a 3 em cada etapa ditadas por uma boa gasometria e condições clínicas de fadiga ausentes. Quando obtiver frequência 0 ou próxima de 0, realizar a extubação.
· MMV (ventilação mandatória minuto) - consiste na análise do volume corrente expirado, impondo um volume suporte suficiente para manter um volume minuto adequado, só ciclando quando o paciente hipoventila.
· VPS (ventilação por pressão de suporte) - injeta pressão positiva no tubo, ciclando aos 25% de queda no fluxo.
· VAP (ventilação proporcional assistida) - ventilaçãocom pressão positiva de esforço dependente.
· VAPSV (ventilação com pressão suporte e volume garantido) - oferece suporte pressórico com volume garantido de duas vias paralelas, onde uma oferece o suporte, e a outra garante o volume.
· CPAP/BIPAP (pressão positiva em dois níveis de pressão)/ VPS - como proposta de ventilação não-invasiva oferecida através da máscara.
· VLPVA (ventilação com liberação de pressão de vias aéreas) - trata-se de um sistema parecido com o CPAP de fluxo contínuo, com uma válvula de alívio no ramo expiratório, liberando intermitentemente CPAP para níveis menores.
SAIBA MAIS
Vídeos aula sobre o desmame
https://www.youtube.com/watch?v=d7O5WMsA8Vc
https://www.youtube.com/watch?v=KamBLgaTAQc
https://www.youtube.com/watch?v=liGX_PSChgg
Posição prona e seu protocolo
https://www.youtube.com/watch?v=tAATxUUzPDk
Recapitulando 
PEEP (Pressão Positiva ao Final da Expiração) 
· é definida como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica, no final da expiração.
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SARA) e Lesão PulmonarAguda (LPA):
· Melhora da oxigenação;
· Diminuição da lesão pulmonar causada pelo ventilador. 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC):
· Diminuição do trabalho ventilatório imposto pela PEEP intrínseca (Auto-PEEP). Objetivo: diminuir o trabalho ventilatório imposto pela auto-PEEP.
Asma: 
· Diminuição da resistência das vias aéreas.
· Diminuição do trabalho ventilatório imposto pela PEEP intrínseca.
Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico:
· Diminuição do retorno venoso.
· Aumento da pressão intra-alveolar.
· Diminuição da pressão transmural do ventrículo esquerdo, favorecendo seu desempenho.
Efeitos Indesejáveis: 
· Diminuição do retorno venoso, podendo comprometer o débito cardíaco, principalmente em situações de hipovolemia.
· Risco de hiperinsuflação em situações de ajustes inadequados da ventilação.
· Diminuição da força dos músculos inspiratórios.
Desmame 
· é o processo relacionado à retirada gradual do suporte ventilatório mecânico que era proporcionado ao paciente, restabelecendo a sua ventilação espontânea. O protocolo de desmame deve estar programado já no início da VM. Atentar para o treinamento muscular, principalmente diafragma, nutrição, correção da doença de base, hemodinâmica, estabilidade da relação oferta/ demanda ventilatória dentre outros parâmetros. Os métodos mais usados de desmame são: peça em T, PSV, IMV, SIMV, CPAP e BiPAP.
Referências
ADRYEKE E.; OZGULTEKIN A.; TURAN G.; ISKENDAR A.; et al. Ventilação mecânica não invasiva após desmame bem sucedido: uma comparação com a máscara de Venturi. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 66, n. 6, p. 572-576, 2016. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rba/v66n6/pt_0034-7094-rba-66-06-0572.pdf
BARCELLOS R. DE A.; CHATKIN J. M. Impacto de uma lista de verificação multiprofissional nos tempos de ventilação mecânica invasiva e de permanência em UTI. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 46, n. 3, 2020. Aceso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v46n3/pt_1806-3713-jbpneu-46-03-e20180261.pdf
BORGES V. C.; ANDRADE JR. A.; LOPES A. C. Desmame da ventilação mecânica. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: http://www.medicinaintensiva.com.br/desmame.htm
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CUNHA N. V. A.; SANTANA B. DE S.; DUARTE T. T. DA P.; LIMA W. L. DE; et al. Pressão positiva na ventilação mecânica invasiva e implicações renais em pacientes críticos. Revista de Enfermagem do Centro Oeste Mineiro, 2019. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: http://www.seer.ufsj.edu.br/index.php/recom/article/view/3505/2282
FONTELA P. C.; PRESTES R. B.; FORGIARINI JR. L. A.; FRIEDMAN G. Ventilação mecânica variável. Revista Brasileira de terapia Intensiva, v. 29, n. 1, p. 77-86, 2017. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rbti/v29n1/0103-507X-rbti-29-01-0077.pdf
JAENISCH R. B.; SCHMIEDEL J. E. Efeito do treinamento muscular inspiratório no desmame e extubação de pacientes em ventilação mecânica: uma revisão de literatura. Revista Perspectiva: Ciência e Saúde, v. 2, n. 2, p. 85-94, 2017. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: http://sys.facos.edu.br/ojs/index.php/perspectiva/article/view/45/106
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MENDES N. T.; TALLO F. S.; GUIMARÃES H. P. Guia de ventilação mecânica para a enfermagem. Rio de Janeiro: Atheneu, 2012.
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ROCHA E.; OLIVEIRA E. P. F. DE; LEMES G. E. Assincronia durante a ventilação mecânica invasiva: uma revisão de literatura. Movimento e Saúde Revistainspirar, v. 18, n. 4, 2018. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.inspirar.com.br/wp-content/uploads/2018/12/ASSINCRONIA-.pdf
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VARGAS M. H. M.; SCHERF M. F.; SOUZA B. DOS S. Principais critérios relacionados ao sucesso e insucesso do desmame da ventilação mecânica invasiva. Revista Saúde Integrada, v. 12, n. 23, p. 162-177, 2019. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://core.ac.uk/download/pdf/229765384.pdf
VASCONCELOS R. DE; ROMANO M. L. P.; GUIMARÃES H. P. Ventilação mecânica para enfermeiros. Rio de Janeiro: Atheneu, 2016.
Introdução
Nesta aula, falaremos sobre a ventilação mecânica e COVID-19.
É aconselhável as pessoas que apresentam as complicações do COVID-19 o uso de ventilação mecânica? Qual é o protocolo atual sobre a ventilação mecânica e a COVID-19? Fique tranquilo, pois todos esses questionamentos serão respondidos nesta aula e ao final, você será capaz de compreender sobre a ventilação mecânica e COVID-19.
Ventilação mecânica e COVID-19
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O novo coronavírus, também denominado de 2019-nCoV, é um vírus de ácido ribonucleico de fita única e envolvido, responsável pela produção de uma síndrome semelhante à influenza. O  vírus  surgiu  em  dezembro  de  2019  na  região  de  Hubei,  China,  e  levou  a  um  surto exponencial  em  Wuhan. Devido  a  natureza  dos  sintomas  pulmonares,  esse  vírus  foi renomeado para coronavírus-2, relacionado a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV-2)  e  a  consequente  doença  denominada  doença  de  coronavírus  2019  (COVID-19).  A apresentação clínica  após  a  infecção  humana  varia  de  uma  infecção  do trato  respiratório superior, febre, tosse a até síndrome do desconforto respiratório agudo grave e sepse. As consequências podem ser letais para idosos ou pessoas com comorbidades, como hipertensão, diabetese insuficiência cardíaca (JAPIASSU et al., 2020).
A fase inicial da infecção de COVID-19 é de viremia, no qual o vírus se dissemina pelo organismo, causando uma série de sintomas clínicos, como temperatura acima de 37,5º C, tosse seca, diarreia e dor de cabeça. Em geral, linfocitopenia, aumento no tempo de protrombina, do d-dimero, e do DHL (desidrogenase láctica), que são indicadores de mau prognóstico.
No segundo estágio, a fase pulmonar, se inicia em uma resposta inflamatória marcada pela dispneia, respiração curta e hipoxemia caracterizada por dessaturação na oximetria de pulso. Perante gasometria arterial, pode ser observado que a relação entre pO2 (pressão parcial arterial do gás) e FiO2 (fração inspirada de oxigênio) cai para menos de 300. Nessas situações, se instala o quadro denominado Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), que pode se associar também a um quadro inflamatório sistêmico. Em algumas situações, o quadro pode evoluir para falência cardíaca e instabilidade hemodinâmica.
Nos exames de imagem, associadas ao quadro clínico e laboratorial mencionados acima, podem aparecer infiltrados bilaterais, em radiografia, ou infiltrados típicos em vidro fosco, em tomografia de alta resolução, além de áreas de consolidação.
As manifestações mais graves da doença costumam ocorrer por volta do 6º ou 7º dias, mas podem ocorrer até mesmo próximo ao 10º dia. O tempo em que o paciente permanece na UTI, por sua vez, pode ser prolongado e ultrapassar até mesmo duas semanas.
Com relação ao quadro laboratorial, as transaminases podem se elevar, mas os níveis de procalcitonina tendem a se manter de normal a baixos. Nos casos que evoluem para SDRA, associada a uma reposta inflamatória sistêmica, os marcadores de processo inflamatório, como a proteína C-reativa (PCR), o DHL, o D-dimero, a ferritina e a interleucina-6 podem se mostrar bastante elevados.
Caso seja constatada síndrome respiratória aguda grave (SRAG), ou seja, síndrome gripal com presença de taquipneia com frequência respiratória acima de 24/minuto e/ou oximetria com saturação abaixo de 93%, é indicada a internação em enfermaria ou UTI, a depender da gravidade e fatores de risco. Nesses casos, é necessário notificar o caso, colher swab naso e orofaríngeo para influenza e SARS-CoV-2 e iniciar oseltamivir até a exclusão de influenza (caso seja positivo para COVID-19, manter a medicação). Ao se constatar SRAG, também deve ser iniciado um suporte clínico com oxigênio e outras medidas, como medicação contra broncoespasmo se tiver doença obstrutiva; para controle de edema, caso tenha insuficiência cardíaca decompensada; ou antibióticos, caso haja sintomas e sinais de pneumonia bacteriana complicando o quadro viral.
Outros critérios para internação, além da presença de SRAG, a depender do caso, são: idade maior que 60 anos; doenças crônicas como cardiopatias, diabetes mellitus, neoplasias malignas e hipertensão arterial sistêmica; imunossupressão; pacientes com tuberculose pulmonar; gestantes e puérperas, além de portadores de obesidade. Pode ser considerada internação dos pacientes com mais de 50% do pulmão acometido em exame de imagem.
A internação em UTI se torna indicada se não se obtiver resposta adequada à suplementação de oxigênio e surgirem sintomas clínicos associados, como hipotensão arterial, alteração do tempo de enchimento capilar, oligúria ou alteração do nível de consciência. Até o atual momento não é recomendada nenhuma terapia antiviral específica para atendimentos de rotina em COVID-19, apenas em ensaios clínicos controlados. O mesmo ocorre com corticoides, designado só em situações específicas, como broncoespasmo ou em protocolos de pesquisa.
O esforço respiratório de pacientes com COVID-19 em suporte respiratório e ventilação espontânea deve ser bem acompanhado, pois se nenhuma resposta positiva for obtida dentro das primeiras horas (persistência de hipoxemia, taquipneia, baixo volume corrente e aumento do trabalho respiratório), o paciente deve ser intubado o mais rápido possível.
A intubação precoce/ventilação mecânica pode ser prudente para pacientes considerados com probabilidade de progredir para doença crítica, falência de múltiplos órgãos ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).
Não há diretrizes explícitas baseadas em evidências para o momento ideal de prosseguir com a ventilação mecânica em pacientes com COVID-19. Disponibilidade de ventiladores, capacidade de terapia intensiva, considerações de cuidados paliativos, bem como características individuais dos pacientes devem ser considerados no momento da decisão da utilização de ventilação mecânica.
Em pacientes que desenvolverem SDRA, sugere-se aplicar baixos volumes correntes (4-6 mL / kg) e baixas pressões inspiratórias. Pode ser necessária sedação profunda para atingir esses objetivos. Em caso de o paciente apresentar pH baixo, deve ser avaliado o aumento do volume corrente em até 8 mL/kg. Caso contrário, a hipercapnia permissiva também deve ser considerada. A titulação da PEEP deve ser aplicada a fim de impedir atelectotraumas, observando sempre a relação PaO2/FiO2 na gasometria. Não há evidências suficientes sobre manobras de recrutamento alveolar.
Em casos de pacientes em dissincronia do ventilador mecânico, principalmente nas primeiras 24-48h e na presença de hipoxemia resistente ou hipercapnia, o uso de agentes de bloqueio neuromusculares pode ser necessário.
Foi encontrado alguns manuais para a ventilação mecânica invasiva e não-invasiva, específica para o SARS-CoV-2. Vou deixar aqui para complementar o estudo.
IMPORTANTE
Alguns protocos sobre ventilação mecânica invasiva e não-invasiva para o SARS-CoV-2
https://wp-sites.info.ufrn.br/
http://www.somiti.org.br/
http://www2.ebserh.gov.br/
https://assobrafir.com.br/
https://www.einstein.br/
SAIBA MAIS
Vídeos sobre ventilação mecânica e COVID-19
https://www.youtube.com/watch?v=9_BSy3_KnI4
https://www.youtube.com/watch?v=0WGKBG7DeBk
https://www.youtube.com/watch?v=bvKYJ3-U40c
https://www.youtube.com/watch?v=GqJvP3vMXTk
https://www.youtube.com/watch?v=IY7DS_NQEVY
Recapitulando 
A fase inicial da infecção é de viremia - temperatura acima de 37,5ºC, tosse seca, diarreia e dor de cabeça. Em geral, linfocitopenia, aumento no tempo de protrombina, do d-dimero, e do DHL (desidrogenase láctica), que são indicadores de mau prognóstico.
Segundo estágio, a fase pulmonar - inicia em uma resposta inflamatória marcada pela dispneia, respiração curta e hipoxemia caracterizada por dessaturação na oximetria de pulso, instalando Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), que pode se associar também a um quadro inflamatório sistêmico. O quadro pode evoluir para falência cardíaca e instabilidade hemodinâmica.
As manifestações mais graves da doença costumam ocorrer por volta do 6º ou 7º dias, mas podem ocorrer até mesmo próximo ao 10º dia.
Constatada síndrome respiratória aguda grave (SRAG), ou seja, síndrome gripal com presença de taquipneia com frequência respiratória acima de 24/minuto e/ou oximetria com saturação abaixo de 93%, é indicada a internação em enfermaria ou UTI, a depender da gravidade e fatores de risco.
Outros critérios para internação: idade maior que 60 anos; doenças crônicas como cardiopatias, diabetes mellitus, neoplasias malignas e hipertensão arterial sistêmica; imunossupressão; pacientes com tuberculose pulmonar; gestantes e puérperas, além de portadores de obesidade. Pode ser considerada internação dos pacientes com mais de 50% do pulmão acometido em exame de imagem.
Referências
ADRYEKE E.; OZGULTEKIN A.; TURAN G.; ISKENDAR A.; et al. Ventilação mecânica não invasiva após desmame bem sucedido: uma comparação com a máscara de Venturi. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 66, n. 6, p. 572-576, 2016. Acesso em: 15 nov 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rba/v66n6/pt_0034-7094-rba-66-06-0572.pdf
ANDRADE F. M. D. DE; BORGES D. L.; LANZA F. DE C.; NOGUEIRA I. C. Utilização efetiva e segura de filtros durante a ventilação mecânica em pacientes com COVID-19. ASSOBRAFIR,