interm MOD 8- ATUAL

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Pediatria
Prob 1- Interm ( Anne Caroline Maltez)
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· Fluxograma do atendimento do RN na Sala de parto
Recém-nascido a termo com boa vitalidade, respirando ou chorando, com tônus muscular em flexão:
1. manter junto a mãe; 
2. secar e proteger com campos secos; 
3. posicionar o recém-nascido sobre o abdome da mãe ou ao nível da placenta por, no mínimo, um minuto, até o cordão umbilical parar de pulsar (aproximadamente 3 minutos após o nascimento), para só então realizar-se o clampeamento; 
4. favorecer e estimular, sempre que a mãe desejar, sucção ao seio materno; 
5. observar continuamente: respiração e a frequência cardíaca (para determinar a necessidade de intervenções). 
Três análises, com nascidos a termo, concluíram que o clampeamento tardio do cordão umbilical é benéfico com relação aos índices hematológicos na idade de 3-6 meses, embora possa elevar a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta na 
primeira semana de vida.
6. Prevenir oftalmia gonocócica pelo método de Credê: retirar o vérnix da região ocular com gaze seca ou umedecida com água. Instilar uma gota de nitrato de prata 
7. Antropometria: realizar exame físico simplificado, incluindo peso, comprimento e os perímetros cefálico, torácico e abdominal; 
8. Prevenir sangramento por deficiência de vitamina K: administrar 1mg de vitamina K por via intramuscular no vasto lateral esquerdo da coxa esquerda ao nascimento; 
9. Detectar incompatibilidade sanguínea materno-fetal: coletar sangue da mãe e do cordão umbilical para determinar os antígenos dos sistemas ABO e Rh; 
10. Realizar a sorologia para sífilis e HIV
11. Identificar o recém-nascido: mediante o registro de sua impressão plantar e digital e da impressão digital da mãe. Pulseiras devem ser colocadas na mãe e no recém-nascido, contendo o nome da mãe, o registro hospitalar, a data e hora do nascimento e o sexo do recém-nascido.
Após a realização dos cuidados de rotina na sala de parto, o recém-nascido em boas condições clínicas deve ser encaminhado juntamente com a mãe ao alojamento conjunto.
· Escalas de Avaliação da Maturidade da Gestante e RN
Escore de Apgar
Consiste na avaliação de 5 sinais no primeiro, no quinto e no décimo minuto após o nascimento, atribuindo-se a cada um dos sinais uma pontuação de 0 a 2. O somatório da pontuação resultará no Índice de Apgar: Apgar 8 a 10, presente em cerca de 90% dos recém-nascidos, significa que o bebê nasceu em ótimas condições. Apgar 5 a 7 significa que o bebê apresentou uma dificuldade leve. Apgar 3 a 4 traduz uma dificuldade de grau moderado e Apgar 0 a 2 aponta uma dificuldade de ordem grave.
Quanto mais próxima de 0, pior é a escala, pior está o estado de saúde daquele bebê. Quanto mais próxima de 10, melhor é a escala.
Método de Capurro
é utilizado para determinar a IG quando as mães desconhecem a data da última menstruação (DUM) e não realizaram a ultrassonografia gestacional precoce (até 14 semanas). 
 
 
Ao avaliar, essas escalas são somadas e o total delas é somado com 204. Esse valor é dividido por 7 e aí estará a IG. 
 
Se a Idade gestacional der: 
· Menor que 32 semanas, é prematuro extremo. 
· De 32 a 34 semanas, prematuro médio. 
· 35 a 36 semanas, prematuro leve ou moderado. 
· 37 a 41 semanas, a termo 
· Maior de 42 semanas, pós termo. 
Método de Ballard
Utilizam-se 6 parâmetros somáticos e 6 neurológicos. Esse método é simples, consome pouco tempo na sua execução e é aplicável em todos os recém-nascidos, inclusive nos que estão em terapia intensiva.
· Critérios e Princípios de Alojamento Conjunto e os Teste de Triagem
Conceito: é uma assistência hospitalar prestada à puérpera e ao RN sadio, logo após o nascimento, mantendo-os lado a lado 24 horas por dia, até a alta.
Objetivo: Proporcionar e fortalecer o vínculo mãe-filho e favorecer o aleitamento materno.
Vantagens: 
 ■ Reduzir a ansiedade da mãe ou pai;
 ■ Favorecer as orientações sobre os cuidados com recém-nascido;
 ■ Diminuir o risco de infecção hospitalar;
 ■ Manter intercâmbio biopsicossocial entre a mãe, a criança e os demais membros da família;
 ■ Favorecer e estimular a interação da equipe interdisciplinar de saúde nos seus diferentes níveis;
 ■ Facilitar o encontro da mãe com pediatras por ocasião das visitas médicas para o exame do recém-nascido possibilitando a troca de informações entre ambos;
 ■ Estimular a participação do pai no cuidado com recémnascido;
 ■ Permite a observação constante do recém-nascido pela mãe.
Recursos Necessários: Os Hospitais são obrigados a manter Alojamento Conjunto, possibilitando ao neonato a permanência junto à mãe. Os recursos para implantação são: 
1. Recursos Humanos
possui equipe multiprofissional:
 a. Médicos, pediatras e obstetras; 
b. Enfermeiros; 
c. Técnicos e Auxiliares de Enfermagem;
d. Assistente Social, psicólogo, fonoaudiólogo e nutricionistas, entre outros. 
2. Recursos Físicos
Os quartos ou enfermarias devem obedecer a certo padrão, com tamanho adequado para acomodar a dupla mãe-filho, sendo a área convencionalmente estabelecida de 5 metros para cada conjunto leito materno/berço. 
3. Recursos Materiais
Na área destinada a cada binômio mãe-filho serão disponibilizados: cama, mesinha de cabeceira, berços, cadeiras e material de asseio.
Critérios:
- De INCLUSÃO:
1. Em relação à mãe: deve haver ausência de patologia que contra indique ou impossibilite o contato com o recém-nascido. A mãe deve ser orientada sobre Alojamento Conjunto durante o Pré-natal.
2. Em relação ao recém-nascido: deve haver boa vitalidade, capacidade de sucção, controle térmico ou a critério de um elemento da equipe de saúde. Considera-se com boa vitalidade o recém-nascido com mais de 2.000 Kg, mais de 35 semanas de gestação e Índice de Apgar igual ou superior a 7 no primeiro minuto de vida.
 - De EXCLUSÃO: 
■ Apgar abaixo de 7 no primeiro e quinto minuto de vida;
■ Recém-nato com peso acima de percentil 90 ou abaixo de percentil para a idade gestacional;
 ■ Malformação que impeça a amamentação;
 ■ Recém-nato de mãe diabética;
 ■ Icterícias precoces;
 ■ Patologias diagnosticadas ao exame imediato.
Plano de Cuidados:
1.Norma: O recém-nascido sadio deverá permanecer em Alojamento Conjunto desde o nascimento, independente da via do parto. 
2. Norma: Devem permanecer no Alojamento Conjunto os recém-nascidos em boas condições de sugar e de serem cuidados por suas mães. 
Em situação de Parto Normal:
a. No 1º momento, a enfermagem faz os cuidados e orienta a mãe e o pai sobre os cuidados para o recém-nascido e aleitamento materno; 
b. No 2º momento, a mãe faz os cuidados sob supervisão da enfermagem e são reforçadas as orientações sobre aleitamento materno, descida do leite e cuidados com o recém-nascido. 
Em caso de Parto Cesárea:
a. No 1º momento, a enfermagem faz os cuidados e orienta a mãe e pai;
b. No 2º momento, a enfermagem ajuda a mãe a fazer os cuidados e reforça as orientações de cuidados com o recém-nascido e aleitamento materno; 
c. No 3º momento, a mãe faz os cuidados sob a supervisão da enfermagem e são reforçadas as orientações sobre os cuidados com o recém-nascido, aleitamento materno e descida do leite. 
3. Norma: O “Alojamento Conjunto” não é um método de assistência utilizado para economizar pessoal de enfermagem, pois tem um alto conteúdo educativo que deve ser considerado prioritário.
5. Norma: a pesagem do recém-nascido deve ser diária.
6. Norma: O exame clínico do recém-nascido deve ser feito em seu próprio berço ou no leito materno. Procedimentos mais complexos deverão ser feitos na sala de apoio. 
7. Pais não são considerados como visitas, são estimulados a permanecer com o binômio e participar do sistema de Alojamento Conjunto. 
8. As atribuições da equipe de saúde deverão ser enfatizadas, facilitadas e cobradas. Como:
Preparar a gestante no pré-natal para esse sistema e etc 
9. Norma: As altas preferencialmente não deverão ser dadas antes de 48 horas, considerando o alto teor educativo inerente ao sistema de “Alojamento Conjunto “, e ser este um período importante na detecção de patologiasneonatais. 
Realizar as triagens neonatais obrigatórias antes da alta.
10. A colocação do recém-nascido junto à mãe de forma descontínua não oferece as vantagens citadas e não é, por definição, considerada como “Alojamento Conjunto”.
Testes de Triagem:
São os chamados exames da triagem neonatal:
TESTE DO PEZINHO
Esse procedimento é uma das principais formas de diagnosticar várias doenças que, quanto mais cedo forem identificadas, melhores são as chances de tratamento. No SUS são diagnosticadas seis doenças: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose cística, deficiência de biotinidase e hiperplasia adrenal congênita. É preciso estar atento ao prazo ideal para a realização do Teste do Pezinho. A família deve levar o recém-nascido a uma unidade básica de saúde, preferencialmente, entre o 3° e o 5° dia de vida. O SUS ainda garante o atendimento com médicos especialistas para todos os pacientes triados
TESTE DO OLHINHO
O nome técnico para este procedimento é Teste do Reflexo Vermelho, mas ele é conhecido também como Teste do Olhinho. É um teste simples, rápido e indolor, que consiste na identificação de um reflexo vermelho que aparece quando um feixe de luz ilumina o olho do bebê. O fenômeno é semelhante ao observado nas fotografias.
Pode detectar qualquer alteração que cause obstrução no eixo visual, como catarata, glaucoma congênito e outros problemas. O diagnóstico precoce pode possibilitar o tratamento no tempo certo e garantir o desenvolvimento normal da visão. A recomendação é que o Teste do Olhinho seja feito pelo médico logo que o bebê nasce. Se isso não acontecer, o teste deve ser feito logo na primeira semana de vida do bebê, na consulta de acompanhamento médico. Depois disso, continua sendo importante nas consultas regulares de avaliação da criança, nos três primeiros anos de vida. Se o pediatra encontrar algum problema, vai encaminhar a criança para avaliação do oftalmologista
TESTE DA ORELHINHA
Entre os procedimentos realizados ainda na maternidade, logo após o nascimento do bebê, está a Triagem Neonatal Auditiva ou Teste da Orelhinha. O teste é feito, preferencialmente, entre 24h e 48h de vida do bebê e identifica possíveis problemas auditivos no recém-nascido. O teste deve ser feito nas maternidades. Se não for realizado na maternidade, a criança deverá ser encaminhada para a Unidade Básica de Saúde e, posteriormente, encaminhada à atenção especializada em saúde auditiva para a realização do diagnóstico, exames, concessão do aparelho auditivo, reabilitação e acompanhamento. Desde 2010 é determinado por lei que nenhuma criança saia da maternidade sem ter feito o teste, que é gratuito. As crianças nascidas fora do ambiente hospitalar devem fazê-lo antes de completarem 3 meses de vida. O Teste da Orelhinha é realizado com o bebê dormindo, em sono natural, é indolor e não machuca, não precisa de picadas ou sangue do bebê, não tem contraindicações e dura em torno de 10 minutos.
TESTE DO CORAÇÃOZINHO
O Teste do Coraçãozinho consiste em medir a oxigenação do sangue do recém-nascido com o auxílio de um oxímetro - espécie de pulseirinha, na mão e no pé do bebê. Caso algum problema seja detectado, o bebê é encaminhado para fazer um ecocardiograma. Se o resultado apresentar alterações, o bebê é encaminhado para um centro de referência em cardiopatia para tratamento. Problemas no coração são a terceira maior causa de morte em recém-nascidos. Por isso, quanto mais cedo for diagnosticado, melhores são as chances do tratamento. Todo bebê tem direito de realizar o Teste de Coraçãozinho ainda na maternidade, entre 24h e 48h após o nascimento. O teste é simples, gratuito e indolor
· Elucidar as adaptações fisiológicas da circulação Cardiopulmonar do RN 
Adaptação Circulatória no RN
Circulação fetal -> Circulação tipo adulto 
● Fim do fluxo sanguíneo pela circulação placentária e vasos umbilicais
●Fechamento do ducto arterial, forame oval e ducto venoso
●Aumento da circulação pulmonar
●Aumento da resistência vascular sistêmica pela diminuição da circulação de baixa resistência
Como ocorre:
Antes do nascimento o feto é absolutamente dependente da mãe, então depois do nascimento e com o clapeamento do cordão esse RN precisa assumir as funções que antes eram feitas pelas trocas placento-fetais. Esse período de transição acontece nas primeiras 24horas de vida. Porém alguns bebês conseguem cumprir esse processo de adaptação nas primeiras 4 horas de vida.
A adaptação da vida extra uterina é ajudada pelo trabalho de parto, devido as contrações que ocasiona mudanças nos sistemas e órgão do feto. A via de parturição (canal vaginal) influencia no processo de adaptação principalmente em relação ao sistema respiratório e cardiovascular então o bebê de parto normal já tem essa vantagem. Essa passagem pelo canal vaginal aumenta os níveis de pressão sistólica e diastólica e esse estresse do nascimento aumenta os níveis sanguíneos de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) que são responsáveis por alterações como no Dc, aumenta a contratilidade do miocárdio, ajuda a liberação do surfactante, ajuda na liberação do líquido pulmonar e etc.
Após nascimento acontece diversas adaptações nos órgãos e sistemas e as principais e imediatas são respiratórias e cardíacas e térmicas.
Na região da placenta o bebê possui muitos capilares e tem o cordão umbilical com veias e artérias que vão permitir as trocas entre a mãe e o bebê. A veia umbilical leva o sangue da placenta até o fígado. Aí lá no fígado parte desse sangue entra no fígado e outra parte não. A parte que entra, acaba saindo pelas veias do fígado e outra parte vai pelo ducto venoso. O ducto funciona como um atalho para que o sangue consiga chegar mais rápido na circulação fetal. Ele se comunica com a VCI, que leva o sangue oxigenado dos MMI para o coração, chegando no A.D, recebe também sangue da VCS. Esses sangues se misturam e desce do A.D para o V.D depois para as Tronco pulmonar e depois para as Artérias Pulmonares, e aí quando chega nelas ele não consegue entrar no pulmão porque quando o bebê está na barriga ainda os pulmões possuem alta resistência, eaí esse sangue retorna para o V.D e A.D e isso faz com que aumente a pressão neles, com esse aumento o sangue vai passar por outro facilitador, que também fica no A.D, que é o forame oval que é a 3ª adaptação. Boa parte desse sangue então passará pelo forame para o A.E desce para o V.E vai para a aorta , chega no arco da aorta e na aorta descendente. Eaí acontece a 4ª adaptação que é o ducto arterioso, esse ducto vai permitir a passagem do sangue diretamente das artérias pulmonares para aorta através de uma diferença de pressão, eai o sangue desce para os MMI, artérias ilíacas e chegam nas artérias umbilicais. Essas artérias umbilicais levam sangue do feto para a placenta para que as trocas sejam feitas.
Em volta do cordão umbilical tem uma estrutura gelatinosa, chamada de geleia de warton. Após o nascimento essa geleia vai comprimir os vasos para impedir maior sangramento na hora do parto. No nascimento o sangue que passava na veia umbilical começa a coagular porque não tem mais fluxo após retirada da placenta e com o tempo vai fibrosar essa veia e vai virar o ligamento redondo hepático. O ducto venoso começa também a fibrosar, formando o ligamento venoso. Além disso os pulmões que antes tinham alta resistência, após o nascimento começa a ter baixa resistência e isso possibilita a entrada do fluxo sanguíneo nele e ai o líquido é substituído por ar.
O fluxo vai se normalizar, e as pressões dos A.D e V.D vão abaixar e vai normalizar também a pressão no A.E que fica um pouco mais expressiva. Essa pressão faz com que o sangue contido no A.E seja empurrado e parte dele pressiona o septo interatrial que começa a fechar o forame oval. Além disso, em volta do ducto arterioso, existem músculos, após o nascimento se contraem quando os níveis de O2 estiverem aumentados e quando os níveis de prostaglandinas reduzidos, com isso vai haver a formação do ligamento arterioso.Por fim, parte das artérias umbilicais vão se tornar artérias que vão auxiliar na irrigação da bexiga, só que parte delas não funcionam e também por possuir músculos ao redor, estes se contraem formando o ligamento umbilical medial.
Adaptação respiratória: Durante a gravidez, o feto tem seu sangue oxigenado e gás carbônico eliminado através da placenta, uma vez que seus pulmões estão inativos. 
No decorrer da 24a e 30a semana de gestação, é produzido surfactante pelas células alveolares, que diminui a tensão superficial, evitando o colabamento dos alvéolos e faz com que as trocas gasosas sejam facilitadas, a pressão para a insuflação necessária para abertura das vias respiratórias diminuída, a complacência pulmonar melhorada e o esforço respiratório reduzido. O início da função respiratória é estabelecida por estímulos químicos, térmicos, físicos e sensoriais, como dor e luminosidade, sendo que a primeira respiração deve ocorrer dentro de 20 segundos após o parto. Após os primeiros minutos de vida, com a expulsão e reabsorção do líquido presente nos pulmões, este enche-se de ar e o fluxo sangüíneo aumenta consideravelmente, cerca de oito a dez vezes. 
Com a compressão do tórax ao passar pelo canal vaginal, cerca de um terço do líquido pulmonar, é expelido pela boca e nariz, e os dois terços restantes são absorvidos pela circulação pulmonar e sistema linfático, dentro de 6 a 24 horas após o nascimento. Após o nascimento, com a compressão mecânica do tórax e expulsão do líquido pulmonar, ocorre uma descompressão do tórax, criando-se assim, uma pressão negativa que traz o ar para dentro dos pulmões. A completa expansão pulmonar e distribuição do ar pelos alvéolos ocorrem quando o recém-nascido chora, porque o choro cria uma pressão intratorácica positiva, mantendo os alvéolos abertos e forçando o restante do líquido pulmonar para os capilares pulmonares e sistema linfático.
· Explanar a Fisiopatologia da Asfixia Fetal
Conceito: É uma injuria sofrida pelo feto ou pelo RN devida à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos. A Academia Americana de Pediatria reserva o termo asfixia para pacientes que apresentam os seguintes fatores associados: 
 1. Acidemia metabólica ou mista profunda, em sangue arterial de cordão umbilical;
2. escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos; 
3. manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia);
4. Disfunção orgânica multisistêmica
Incidência: Varia em torno de 1-1,5% e está correlacionada diretamente com a idade gestacional e o peso ao nascer. Acontece em 9% dos RN <36 semanas e em 0,5% dos > 36 semanas. Maior em RN a termo de mães diabéticas ou toxémicas. Independendo da idade gestacional, o RCIU e a apresentação pélvica aumentam a incidência de asfixia. Os RN pós-termo também são de alto risco. 
Fisiopatologia: Durante o trabalho de parto normal as contrações uterinas produzem diminuição do fluxo sanguíneo para a placenta num momento em que o consumo de oxigênio da mãe e do feto está desenvolvido. Além disso, a desidratação e a alcalose respiratória por hiperventilação, podem também propiciar diminuição do fluxo sanguíneo placentário. 
A convergência destes fatores considerados normais leva a uma queda da saturação fetal de oxigênio, porém o feto saudável resiste bem a este stress. Desacelerações tardias começam a acontecer quando a paO2 e a saturação fetal caem abaixo de 20mmHg e 31% respetivamente. 
Alterações ocorrentes neste período crítico, podem levar à asfixia via quatro mecanismos:
1) Alterações da oxigenação materna 
2) Diminuição do fluxo materno-placentário ou placento-fetal. 
3) Alterações na troca gasosa a nível placentário ou a nível tecidual fetal. 
4) Incremento nos requerimentos fetais de oxigênio. 
O RN reage inicialmente produzindo uma centralização do fluxo sanguíneo visando priorizar o aporte sanguíneo para o cérebro, o coração e as suprarrenais, em detrimento dos pulmões, intestino, fígado, rins, baço, osso, músculo esquelético e pele. Se o insulto persiste, cessam os movimentos respiratórios, acontece uma queda da frequência cardíaca e um leve aumento na pressão arterial para manter a perfusão cerebral. Este período se conhece como apneia primária. A administração de oxigênio suplementar e o estímulo tátil durante este período, levam ao reinício da respiração espontânea na maioria dos pacientes. 
Persistindo a asfixia, o RN desenvolve movimentos respiratórios profundos, semelhantes a suspiros (gasping), a frequência cardíaca continua a diminuir, a pressão arterial cai e o paciente se torna quase flácido. Os movimentos respiratórios tornam-se cada vez mais fracos, até o último suspiro, quando o RN entra em um período de apneia chamado de apneia secundária. Nesta fase o RN não responde à estimulação tátil e não reinicia a respiração espontânea. Quanto mais tempo ficar nesta fase maior o risco de lesão cerebral. Este período culmina com o óbito. As sequelas mais frequentemente neurológicas, mas existe acometimento multiorgânico 
 Acometimento Multiorgânico da Asfixia Perinatal 
Encefalopatia Hipoxico-Isquemica = Síndrome com alterações cerebrais consequente á asfixia perinatal, causada por uma mistura da redução da oxigenação de sangue com um aumento de dióxido de carbono e falta de perfusão nos tecidos.
 Aparelho cardiovascular
 ●Isquemia miocárdica transitória é freqüente, com sinais de insuficiência cardíaca predominantemente direita e insuficiência tricúspide (sopro de regurgitação). 
●Choque cardiogênico: decorrente de isquemia miocárdica global ou de necrose e ruptura dos músculos papilares. 
Aparelho respiratório = Os efeitos pulmonares incluem redução da síntese de surfactante, hemorragia pulmonar e, como causa importante de óbito, a hipertensão pulmonar persistente (diagnóstico diferencial com cardiopatia congênita cianótica). 
Aparelho urinário = Insuficiência renal por necrose tubular aguda devida a hipoperfusão e hipóxia renal. Oligúria, anúria ou ainda hematúria. Pode haver bexiga neurogênica. Embora de origem central, cabe considerar também aqui a síndrome de secreção inadequado de hormônio antidiurético (SIHAD). 
Gastrintestinais = A isquemia e/ou hipoxemia da região mesentérica podem levar a distensão gástrica, resíduo gástrico bilioso ou sanguinolento, intolerância à alimentação, melena ou enterorragia. A complicação principal é a enterocolite necrosante. Pode acontecer insuficiência hepática de grau variável. 
 Hematológicas= Coagulação intravascular disseminada que ocorre por lesão do endotélio dos vasos sangüíneos, diminuição da produção de fatores da coagulação por acometimento hepático e por plaquetopenia decorrente de isquemia da medula óssea. 
 Pele = A pele é a primeira a ser comprometida na hipoperfusão por redistribuição de fluxo e às vezes ajuda no diagnóstico já na sala de parto. Pode apresentar palidez intensa, frialdade, enchimento capilar diminuído, áreas rosas de reperfusão enquanto outras áreas permanecem pálidas ou cianóticas. 
Metabólicas = Hiperglicemia devida à descarga adrenérgica ou hipoglicemia por depleção das reservas de glicogênio durante o processo de asfixia com glicólise anaeróbia. -Hipocalcemia: Provavelmente decorrente do aumento da carga de fosfato endógeno secundário à lesão celular hipóxica. 
· Descrever a Fisiopatologia da Icterícia no RN
Definição: A icterícia constitui-se em um dos problemas mais frequentes no período neonatal. Ela é decorrente do acúmulo de bilirrubina não conjugada no sangue. Esse acúmulo de pigmento bilirrubinico leva a coloração amarelada de pele e mucosas.
Sendo assim, na icterícia neonatal há uma hiperbilirrubinemia que manifesta clinicamente quando tem bilirrubina indireta MAIOR que 5 miligramas por decilitro 
 Fisiopatologia: O RN sofre uma adaptação do metabolismo da bilirrubina. Pois, durante o período fetal, ele produz a bilirrubina indireta (neurotóxica), que por ser lipossolúvel era liberada pela placenta. Quando ele nasce, se torna obrigado a produzir bilirrubina direta, que é hidrossolúvel paraser eliminada pelo sistema biliar e pelo trato gastro-intestinal. A bilirrubina direta elevada não é neurotóxica, porém é sinal de doença grave ( hepatite, atresia biliar, erro inato, fibrose cística). E é nessa adaptação que leva a icterícia neonatal. É fundamental compreender como ocorre o metabolismo da bilirrubina.
METABOLISMO DA BILIRRUBINA
A bilirrubina é o produto do catabolismo dos AA e hemoproteínas. Inicia-se quando a hemoglobina das hemácias é degradada em heme que sofre ação da hemeoxigenase, gerando a biliverdina, essa biliverdina sofre ação da biliverdina redutase, gerando a bilirrubina indireta. A bilirrubina indireta geralmente circula aclopada a albumina. Quando ela chega no hepatócito, ela é captada por ele e a albumina volta para circulação. Dentro do hepatócito a bilirrubina indireta se combina ao ácido glucorônico através da ação da enzima UGT1A1 que promove a conjugação. Essa conjugação vai gerar a bilirrubina direta que já pode ser excretada para a via biliar e depois para o trato gastrointestinal. 
No trato gastrointestinal as vezes a bilirrubina sofre ação das enzimas glucoronidases, que desconjugam ela, retransformam ela em bilirrubina indireta que volta para ser conjugada pelo fígado e esse processo é chamado de circulação entero hepática. 
Mas em geral a bilirrubina direta que está la no trato gastrointestinal sofre ação de bactérias que geram o urobilinogênio. Esse urobilinogenio pode virar urobilina e ser excretado pelos rins ou pode virar estecobilina e ser excretado pelas fezes. 
O recém-nascido tem mais chances de ter icterícia porque ele tem falhas no metabolismo da bilirrubina. Ele tem maior carga de bilirrubina para o hepatócito isso porque ele tem um maior volume eritrocitário. Além disso, as hemácias dele tem uma menor meia-vida então são degradadas frequentemente. E ele também está sujeito a doenças hemolíticas do recém-nascido. 
Além de ter uma maior carga de bilirrubina para o hepatócito, ele tem uma redução do clearance hepático e entérico de bilirrubina, porque ele tem uma menor capacidade de captação e conjugação hepática e tem um aumento da circulação enterro-hepatica. Esse aumento da circulação enterro-hepatica acontece porque o recém-nascido tem uma menor flora intestinal e tem maior quantidade de beta glucoronidase que é vinda do leite materno. 
Essa beta glucoronidase é responsável por desmembrar a bilirrubina direta, transformando em bilirrubina indireta que vai passar pelo ciclo entero-hepatico. 
Há a icterícia fisiológica, a icterícia do aleitamento materno e a síndrome da icterícia do leite materno. Todas essas causas de icterícia, levam a icterícia neonatal tardia. Ou seja, aquela que se inicia após 24 h. 
As outras causas de icterícia, ou seja, a hiperbilirrubinemia indireta patológica, podem levar a uma icterícia neonatal precoce, que é antes das 24 h
Diagnóstico: A icterícia neonatal apresenta progressão cefalocaudal sendo possível avalia-la por meio das zonas de Kramer em que áreas ictéricas do corpo do neonato, avaliadas sob luz natural, são correlacionadas com valores médios de bilirrubina: 
No entanto, a avaliação por meio das zonas de Kramer não permite predizer a gravidade da elevação dos níveis de bilirrubina, assim como a análise pode variar muito a depender do tom de pele do RN. Com isso, têm sido desenvolvidos mecanismos de avaliar os níveis de BT de modo não invasivo como é o caso das medidas de bilirrubina transcutânea. 
Esse medo da icterícia é por conta da Encefalopatia bilirrubinica, que é a lesão cerebral indireta. A bilirrubina indireta lipossolúvel, penetra no sistema nervoso central e ela vai atacar principalmente os gânglios da base
Icter´cia Fisiológica: 
Reflete a adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina. Surge após 24horas, atinge o pico entre 3 e 5 dias de vida e desaparece após o 7 dia, tem evolução benigna
Ocorre por: Aumento do volume de eritrócitos e menor tempo de sobrevida deles comparado com adulto; Maior eritropoiese inefetiva; Aumento da circulação enterrohepática; Menor captação da bilirrubina plasmática; Menor conjugação da bilirrubina indireta; Redução na excreção hepática de bilirrubina
Por vezes, a hiperbilirrubinemia indireta decorre de um processo patológico, podendo-se alcançar concentrações elevadas de bilirrubinas lesivas ao cérebro, instalando-se o quadro de encefalopatia bilirrubínica.
Icter´cia pelo aleitamento materno: Tal icterícia costuma acontecer na 1ª semana de vida associada a perda de peso no 3o dia de vida 5% maior do que dos outros neonatos em aleitamento materno, decorrente da ingestão inadequada do leite materno o que leva ao aumento da circulação enterro-hepática de bilirrubina e, consequentemente, maior aporte desta para a circulação sanguínea. Isso pode acontecer tanto por uma dificuldade na sucção pelo RN, como pouca oferta do leite pela mãe, vale ressaltar que, esse contexto leva tanto a perda de peso quanto desidratação do neonato.
Icterícia da sindrome do leite materno: Esta é descrita em 20-30% de todos os neonatos em aleitamento materno. Neste caso, o leite materno passa a agir como modificador ambiental para genótipos que atuam tanto na captação, quanto na conjugação da bilirrubina 
E como diferenciar essa icterícia da síndrome do leite materno para as outras causas? 
Para a icterícia fisiológica, diferencia pela persistência, já que nela há uma hiperbilirrubinemia prolongada. E para diferenciar a do aleitamento materno, e do leite materno é que neste há um bebê em um bom estado geral e com bom ganho pondero-estatural, o problema está em que o leite faz uma menor conjugação hepática e bilirrubina.
· Principais tipos e causas de alterações cutâneas no RN
Introdução: As lesões transitórias da pele do recém-nascido constituem grupo de alterações que evoluem em tempo menor de dois anos (geralmente em um mês). A incidência de cada uma delas se vincula às características da pele do neonato e às particularidades raciais e ambientais. Algumas das lesões transitórias têm, por si mesmas, alterações da barreira cutânea.
Lesões transitórias:
1-Vernix caseoso (substituto da barreira cutânea)
Lubrifica e protege contra os efeitos do liquido amniótico e parece também exercer funções antibacterianas por conter lipídios antimicrobianos
2-Eritema tóxico alérgico (Eritema neonatorum)
Dermatose de origem desconhecida, mais frequente no recém-nascido a termo (50%), ocorre a partir do 1º ao 4º dia de vida, com máculas eritematosas de poucos milímetros a vários centímetros de diâmetro, com ou sem pequenas pápulas cor-de-rosa pálido ou amareladas (70% dos casos), e/ou vésicopústula de 1-2 mm rodeadas por halo eritematoso (30%), sobretudo no tronco superior. As lesões são assintomáticas, com duração de 2-3 dias, portanto, não necessitando tratamento. O diagnóstico é clínico; em caso de dúvida, pode-se realizar biópsia de pele, encontrando-se ao exame anatomopatológico infiltrado com eosinófilos e em outras ocasiões eosinofilia periférica. Confunde-se com melanose pustulosa neonatal transitória (anatomopatológico com neutrófilos), com candidíase e infecções virais.
 3- Melanose pustulosa
Causa desconhecida, apresenta-se desde o nascimento, na face e tronco com pústulas pequenas, flácidas e superficiais, que se rompem facilmente e formam crosta e colarete de escamas, deixam máculas hiperpigmentadas acastanhadas residuais. Dentre os principais diagnósticos diferenciais temos candidíase, eritema tóxico neonatal, escabiose, herpes. Persiste durante meses e não existe tratamento.
4-Miliária rubra
Desenvolve-se quando os canais estreitos que transportam o suor para a superfície da pele ficam obstruídos. O suor retido provoca inflamação, que causa irritação (ardor), coceira e erupção cutânea caracterizada por pequenas saliências ou bolhas. Ocasionalmente, as bolhas podem causar dor. As brotoejas são mais comuns em climas quentes e úmidos e em pessoas que transpiram mais. Observa-se a partir da segunda semana de vida, com pequenas vesículas superficiais. As principais localizações são asáreas intertriginosas, mas também são observadas na face, couro cabeludo e ombros. O controle envolve evitar o calor, uso de roupas em excesso, banhos refrescantes e adicionar compressas de camomila. 
5-Impetigo Neonatal
As lesões são pústulas e bolhas flácidas que aparecem principalmente ao redor do umbigo, área da fralda e dobras do pescoço e axila. Ocorre nas primeiras 2 semanas de vida, usualmente assintomáticas. Os estafilococos do grupo fagos II 3a, 3b, 55 e 71 são os mais associados a este quadro. O foco de infecção localiza-se distante (conjuntivite, onfalite) de onde se libera a exotoxina, que atua à distância produzindo descolamento da capa granulosa da epiderme por efeito direto sobre os desmossomas (toxina esfoliativa). O tratamento é à base de medidas gerais, como limpeza diária com água e sabão, antibióticos tópicos (mupirocina, ácido fusídico ou clioquinol 1-2% ). Em formas extensas, recomendase tratamento sistêmico, preferencialmente com dicloxacilina 50 mg/kg/dia.
6-Mancha Mongolica
Mancha mongólica ocorre sobretudo em RN de raça negra e corresponde a agregados de melanócitos na derme, que se manifestam como máculas ou manchas azul acinzentadas geralmente localizadas nas nádegas ou na região sagrada. Quando se situam em outras localizações são denominadas de manchas mongólicas ectópicas.
 A patogénese é desconhecida embora pareça residir num defeito na migração das células pigmentadas da crista neural. As melanoses dérmicas podem também estar patentes nos nevos de Ito e de Ota, mas nestes casos não têm resolução espontânea.
7.Miliem Sebáceo
Milium sebáceo são pequenos pontos brancos (menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido à distensão e obstrução das glândulas sebáceas, decorrentes da ação do estrógeno materno; desaparecem em poucas semanas.
O milium se desenvolve quando minúsculos flocos de pele ficam presos em pequenas bolsas perto da superfície da pele. Embora possa se desenvolver em qualquer idade, é mais comum entre os recém-nascidos.
Os pequenos caroços brancos aparecem mais comumente no nariz, no queixo ou nas bochechas do bebê. Em pessoas idosas, também ocorrem principalmente no rosto, mas podem surgir em qualquer lugar.
Geralmente, o milium desaparece por conta própria dentro de algumas semanas em recém-nascidos, mas pode persistir em crianças mais velhas e adultos. Raramente, precisa ser removido.
8-Nevos Telangiectásicos 
Embora exista uma ampla variedade de nevos vasculares, é possível distinguir dois tipos: os angiomas planos, que se manifestam simplesmente como manchas na pele, e os angiomas protuberantes, que se evidenciam enquanto tumores proeminentes.
Angiomas planos. Igualmente denominados nevos telangiectásicos, são originados por uma dilatação excessiva de alguns vasos sanguíneos superficiais, que provoca um aumento localizado do fluxo circulatório, o que proporciona o aparecimento de uma zona vermelha na pele. Normalmente, estão presentes desde o nascimento e, salvo raras excepções, não desaparecem com o passar do tempo. Embora existam vários tipos de angiomas planos, alguns são mais frequentes que outros.
As denominadas manchas salmão são muito comuns, já que estão presentes em praticamente metade dos recém-nascidos e evidenciam-se através de manchas rosadas de forma irregular, com um tamanho que oscila entre poucos milímetros e alguns centímetros de diâmetro. Embora possam localizar-se em várias zonas do corpo, normalmente evidenciam-se na nuca e, com menor frequência, na fronte ou sobre as pálpebras. Costumam perder cor com o passar do tempo e podem chegar a desaparecer, sobretudo quando se situam na fronte. As que se evidenciam na nuca são mais persistentes e, ainda que possam perder cor ou reduzir de tamanho, são raros os casos em que desaparecem por completo.
As denominadas manchas vinho do Porto, igualmente frequentes, mas não tanto como as anteriores, já estão presentes desde o nascimento. São manchas de cor mais escura e de tamanho variável, normalmente localizadas na face, pescoço ou membros. Embora estas manchas tenham a tendência para aumentar de tamanho durante algum tempo, mais cedo ou mais tarde, acabam por estabilizar, sem que a sua cor ou tamanho diminua ao longo da vida.
9- Impregnação de mecônio
A Síndrome da Aspiração Meconial, possui alta taxa de morbimortalidade, considerada uma das principais doenças respiratórias acometidas em neonatos a termo. 
Os recém-nascidos portadores irão apresentar impregnação meconial na pele, unhas e cordão umbilical. Podendo se apresentar de forma assintomática ou com sinais de desconforto respiratório, taquipnéia, retrações intercostais, cianose discreta, acidose respiratória ou metabólica, hipertensão pulmonar de vérnix e pele seca.
10- Equimoses= São manchas comuns em recém-nascidos prematuros, relacionando-se a algum trauma sofrido durante o parto.