Resumo p1 - HSP

Prévia do material em texto

História das políticas públicas no Brasil
1500
· Até a instalação do império não havia nenhum modelo de atenção à saúde da população.
· Se limitava aos conhecimentos empíricos (ervas, plantas, curandeiros)
1500 até 1850
· A vinda da família real ao Brasil criou a necessidade de uma organização mínima da estrutura sanitária.
· As atividades de saúde pública estavam limitadas à:
· Delegação das atribuições sanitárias as juntas municipais
· Controle de navios e saúde dos portos
Início da república 1889 até 1930
· Na reforma promovida por Oswaldo Cruz foram incorporados como elementos das ações de saúde
· O registro demográfico, possibilitando conhecer a composição e os fatos vitais de importância da população
· A introdução do laboratório como auxiliar do diagnóstico etiológico
· A fabricação organizada de produtos profiláticos para uso em massa
· Em 1920, Carlos Chaga
· Reestruturou o Departamento Nacional de Saúde
· Introduziu a propaganda e a educação sanitária na técnica rotineira de ação, inovando o modelo campanhista de Oswaldo Cruz que era puramente fiscal e policial
· Criaram-se órgãos especializados na luta contra a tuberculose, a lepra e as doenças venéreas
· A assistência hospitalar, infantil e a higiene industrial se destacaram como problemas individualizados
Nascimento da previdência social 
· Greves gerais dos operários em 1917 e 1919
· 24 de janeiro de 1923, aprovada Lei Eloi Chaves, marco inicial da previdência social sendo instituídas as Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAP’s)
· Aplicada somente aos operariados urbanos
· As caixas deveriam ser organizadas por empresas e não por categorias profissionais
· A criação de uma CAP´s, dependia do poder de mobilização e organização dos trabalhadores de determinada empresa para reivindicar a sua criação
· Além das aposentadorias e pensões, os fundos proviam os serviços funerários, médicos, conforme explicitado no artigo 9º da Lei Eloy Chaves
· Socorros médicos em caso de doença em sua pessoa ou pessoa de sua família, que habite sob o mesmo teto e sob a mesma economia
· Medicamentos obtidos por preço especial determinado pelo Conselho de Administração
· Aposentadoria
· Pensão para seus herdeiros em caso de morte E ainda, no artigo 27, obrigava as CAPs a arcar com a assistência aos acidentados no trabalho
Crise dos anos 30 
· 1930, comandada por Getúlio Vargas é instalada a revolução
· Foram criados o “Ministério do Trabalho”, o da “Indústria e Comércio” e o “Ministério da Educação e Saúde”
· 1937, ditadura de Vargas
· 1940, reforçado trabalhismo através da imposição de sindicato unico
· 1943 é homologada a Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT)
Previdência social no estado novo 
· As antigas CAP’s são substituídas pelos INSTITUTOS DE APOSENTADORIA E PENSÕES (IAP). Nestes institutos os trabalhadores eram organizados por categoria profissional (marítimos, comerciários, bancários) e não por empresa
· Em 1949 foi criado o Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência (SAMDU) mantido por todos os institutos e as caixas ainda remanescentes
· Em 1949, as despesas com assistência médica representaram apenas 7,3% do total geral das despesas da previdência social
· Com o passar dos anos estas despesas foram subindo confirmando a importância crescente da assistência médica previdenciária
Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde, o que foi um desmembramento do antigo Ministério da Saúde e Educação.
Em 1960 foi promulgada a lei 3.807, denominada Lei Orgânica da Previdência Social
Lei orgânica da previdência social e o processo de unificação dos IAPS
· Estabeleceu a unificação do regime geral da previdência social, destinado a abranger todos os trabalhadores sujeitos ao regime da CLT.
· Foram excluídos os trabalhadores rurais, os empregados domésticos e naturalmente os servidores públicos e de autarquias e que tivessem regimes próprios de previdência.
· O processo de unificação previsto em 1960 se efetiva em 2 de janeiro de 1967, com a implantação do Instituto Nacional de Previdência social (INPS), reunindo os seis Institutos de Aposentadorias e Pensões, o Serviço de Assistência Médica e Domiciliar de Urgência (SAMDU) e a Superintendência dos Serviços de Reabilitação da Previdência Social
1960 a 1989
· Foram estabelecidos convênios e contratos com a maioria dos médicos e hospitais existentes no país, pagando-se pelos serviços produzidos (prolabore),o que propiciou a estes grupos se capitalizarem, provocando um efeito cascata com o aumento no consumo de medicamentos e de equipamentos médico-hospitalares, formando um complexo sistema médico-industrial
· Os trabalhadores rurais só conseguiram se tornar beneficiários em 1971 com a criação do PRORURAL financiado pelo FUNRURAL 
· Os empregados domésticos e os autônomos se tornaram beneficiários em 1972.
· 1978 foi instituído o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) 
· O modelo de saúde previdenciário começa a mostrar as suas mazelas:
· Por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais problemas de saúde coletiva, como as endemias, as epidemias, e os indicadores de saúde (mortalidade infantil, por exemplo)
· Aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na atenção médica-hospitalar de complexidade crescente
· Diminuição do crescimento econômico com a respectiva repercussão na arrecadação do sistema previdenciário reduzindo as suas receitas;
· Incapacidade do sistema em atender a uma população cada vez maior de marginalizados, que sem carteira assinada e contribuição previdenciária, se viam excluídos do sistema
· Desvios de verba do sistema previdenciário para cobrir despesas de outros setores e para realização de obras por parte do governo federal
· O não repasse pela união de recursos do tesouro nacional para o sistema previdenciário, visto ser esse tripartide (empregador, empregado, e união).
· Em 1983 foi criado a AIS (Ações Integradas de Saúde), um projeto interministerial (Previdência-Saúde-Educação), visando um novo modelo assistencial que incorporava o setor público, procurando integrar ações curativas, preventivas e educativas ao mesmo tempo. Assim, a Previdência passa a comprar e pagar serviços prestados por estados, municípios, hospitais filantrópicos, públicos e universitários.
O Sistema Único de Saúde - SUS - foi criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n.º 8080/90 (Lei Orgânica da Saúde) e nº 8.142/90, com a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à Saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão.
Linha do tempo
· 1923: Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAP’s) 
· 1930: Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) 
· 1967: Instituto Nacional de Previdência social (INPS) 
· 1978: Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) 
· 1983: AIS (Ações Integradas de Saúde) 
· 1988: Sistema Único de Saúde (SUS) 
SUS
O marco histórico para o surgimento do SUS foi a 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, no período da Nova República. 
Marca o momento em que as mudanças ganham contornos claros, ao ampliar os atores envolvidos e explicitar em seu relatório as diretrizes para a reorganização do sistema de saúde.
As plenárias da 8ª CNS contaram com a participação efetiva de quase todas as instituições que atuavam no setor, assim como daquelas representativas da sociedade civil, dos grupos profissionais e dos partidos políticos. 
Os temas da conferência eram compostos pelos itens saúde como direito, reformulação do Sistema Nacional de Saúde e financiamento do setor.
Os principais pontos discutidos foram:
· Saúde como direito de todos e dever do Estado, estando inscrita entre os direitos fundamentais do ser humano
· Equidade e integralidade das ações de saúde
· Separação da Saúde da Previdência
· Sistema público com comando único
· Conceito abrangente de saúde, levando em conta condições de habitação, alimentação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, educação, emprego,lazer, liberdade, acesso a posse de terra e aos serviços de saúde
· Política de financiamento do setor saúde. 
Como resultado dos debates, o relatório da 8ª conferência estabeleceu que a mesma deveria resultar na criação de um Sistema Único de Saúde que efetivamente representasse a construção de um novo arcabouço institucional, separando totalmente saúde de previdência, através de uma ampla Reforma Sanitária. 
Para assegurar o direito à saúde de toda população brasileira era imprescindível:
· Garantir uma Assembleia Nacional Constituinte livre, soberana, democrática, popular e exclusiva
· Assegurar na Constituição, a todas as pessoas, condições fundamentais de uma existência digna
· Implantar uma reforma agrária que respondesse às reais necessidades e aspirações dos trabalhadores rurais
· Estimular a participação da sociedade organizada nos núcleos decisórios, nos vários níveis
· Fortalecer Estados e Municípios, através de uma ampla reforma fiscal e tributária
· Estabelecer compromissos orçamentários ao nível de União, estados e municípios para o adequado financiamento das ações de saúde. 
Constatou-se que o modelo de organização do setor público de saúde existente era anárquico, pouco eficiente e eficaz, fato que se instaurou por acontecimentos que deram origem a um sistema em que predominava os interesses de empresários da área médico-hospitalar.
As desigualdades sociais e regionais existentes na época atuavam como fatores que limitavam o pleno desenvolvimento de um nível satisfatório de saúde e de uma organização de serviços socialmente adequada. 
 Os governos anteriores haviam priorizado outros setores, que não o da saúde. 
 A política de saúde vigente atendia a interesses não coincidentes com os dos usuários dos serviços, sendo influenciada pela ação de grupos dedicados à mercantilização da saúde. O modelo assistencial se configurava como excludente, discriminatório e centralizador. 
 O setor de medicamentos e equipamentos era controlado pelas multinacionais. 
Em 1987 foi instalada uma Assembleia Nacional Constituinte com o objetivo de elaborar a nova constituição brasileira. Nesse ano, enquanto a estrutura jurídica do Sistema Único de Saúde era elaborada no processo constituinte, o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) foi implementado, representando certo avanço no sentido que possibilitou: 
· A formação dos conselhos estaduais e municipais de saúde
· A desconcentração de recursos e poder da esfera federal para a estadual
· E o aumento, mesmo que insuficiente, da cobertura de serviços de saúde para a população.
Constituição federal de 1988
Em outubro 1988, foi promulgada a Constituição Federal, que aprovava a criação do SUS incorporado das propostas das emendas populares do movimento Reforma Sanitária, acompanhadas da participação dos seguimentos interessados. 
A separação da saúde e da previdência é determinada pelo Art. 194: “A seguridade social compreende um conjunto de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência social e a assistência social”. 
O direito da saúde a todos os cidadãos vem expresso no Art. 196: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. 
Outros artigos ainda dispõem: Art. 198 → “As ações e serviços públicos dessaúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: descentralização, atendimento integral e participação da comunidade”. 
Art. 200 → “Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:
· Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos
· Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador
· Ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde
· Participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;  Incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;  Fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano
· Participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos
· Colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.” 
No contexto de busca de implantação de um estado de bem-estar social, a nova carta constitucional transformava a saúde em direito de cidadania e dava origem ao processo de criação de um sistema público, universal e descentralizado de saúde. Transformava-se, então, profundamente a organização da saúde pública no Brasil. Porém, a criação do SUS se deu em um período em que o Brasil se encontrava em grande instabilidade econômica, altas taxas de inflação e influências de conjuntura internacional neoliberal que, juntamente com o recuo dos movimentos sociais, traz sérias dificuldades para a sua regulamentação e implementação de seus princípios e diretrizes. Além disso, havia a descrença popular em relação ao Estado
Lei federal 8080/90
Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. 
· Art. 2º → “A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. §1º - O dever do Estado de garantir a saúde consiste na reformulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.” 
· Art. 4º → “O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde-SUS. §2º - A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde-SUS, em caráter complementar.” 
· Art. 5º → “Dos objetivos do SUS: A identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde; A formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social; A assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.” 
· Art. 6º → “Estão incluídas ainda no campo de atuação do SUS: A execução de ações de vigilância sanitária, de vigilância epidemiológica, de saúde do trabalhador e de assistência terapêutica integral.”
· Art. 7º → “As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde - SUS são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes PRINCÍPIOS: 
· I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência
· II - integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema
· III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral
· IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie
· V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde
· VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua utilização pelo usuário
· VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática
· VIII- participação da comunidade
· IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo
· ênfase na descentralização dos serviços para os municípios
· regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;”
Universalidade
Reconhecimento da saúde como um direito fundamental do ser humano, cabendo ao Estado garantir as condições indispensáveis ao seu pleno exercício e o acesso a atenção e assistência à saúde em todos os níveis de complexidade. Para isso, é preciso eliminar barreiras jurídicas, econômicas, culturais e sociais que se interpõem entre a população e os serviços.
Equidade
Diz respeito à necessidade de se “tratar desigualmente os desiguais” de modo a se alcançar a igualdade de oportunidades de sobrevivência, de desenvolvimento pessoal e social entre os membros de uma dada sociedade. Apesar de todas as pessoas possuírem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e, por isso, têm necessidades distintas. 
Em saúde, especificamente, as desigualdades sociais se apresentam como desigualdades diante do adoecer e do morrer, reconhecendo-se a possibilidade de redução dessas desigualdades, de modo a garantir condições de vida e saúde mais iguais para todos.
Integralidade
Considera as pessoas como um todo, atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, é importante a integração de ações de:
· Promoção da saúde
· Prevenção/Proteção de riscos e agravos
· Recuperação/Tratamento a doentes
Resubilidade
É a exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua competência.
Descentralização
Implica na transferência de poder de decisão sobre a política de saúde do nível federal (MS) para os estados (SES) e municípios (SMS). Esta transferência ocorre a partir da redefinição das funções e responsabilidades de cada nível de governo com relação à condução político-administrativa do sistema de saúde em seu respectivo território (nacional, estadual, municipal), coma transferência, concomitante, de recursos financeiros, humanos e materiais para o controle das instâncias governamentais correspondentes.
Regionalização e Hierarquização
Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos numa área geográfica delimitada e com a definição da população a ser atendida. Isto implica na capacidade dos serviços em oferecer a uma determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando um ótimo grau de resolubilidade (solução de seus problemas). 
Regionalização
· Constituição de regiões de saúde considerando as características semelhantes, e também considerando a rede de atenção à saúde, características populacionais, situação de saúde, indicadores e outros fatores objetivando a melhor gestão do sistema e favorecendo ações mais localizadas para minimizar os problemas da comunidade.
Hierarquização
· Estabelece a organização da rede de atenção à saúde em serviços de níveis de complexidade: atenção primária, atenção secundária e atenção terciária de saúde.
Participação da comunidade
É a garantia constitucional de que a população, através de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local. Essa participação deve se dar nos Conselhos de Saúde e Conferências de Saúde. Além do dever das instituições oferecerem as informações e conhecimentos necessários para que a população se posicione sobre as questões que dizem respeito à sua saúde.
Complementaridade do setor privado
Quando por insuficiência do setor público, for necessário a contratação de serviços privados, isso deve se dar sob três condições:
· A celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ou seja, interesse público prevalecendo sobre o particular
· A instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS. Prevalecem, assim, os princípios, como se o serviço privado fosse público, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste
· A integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizativa do SUS, em termos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços. Dessa forma, em cada região, deverá estar claramente estabelecido, considerando-se os serviços públicos e privados contratados, quem vai fazer o que, em que nível e em que lugar. 
Dentre os serviços privados, devem ter preferência os serviços sem fins lucrativos ou filantrópicos, para depois contratar o serviço privado de fato.
Lei federal 8142/90
Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 
Cada esfera de governo deve contar com instâncias colegiadas com participação da comunidade:
· Conselho de Saúde é o órgão que vai fiscalizar a implementação e utilização dos recursos de forma geral
· Conferências de Saúde é responsável pela formulação de novas propostas para o Sistema Único de Saúde, que acontece a cada 4 anos. 
Essa lei também trata a questão do financiamento do Sistema Único de Saúde. Diz respeito à transferência regular e automática de recursos do Governo Federal para Estados e Municípios e Distrito Federal
Por que sistema único?
Porque ele segue a mesma doutrina e os mesmos princípios organizativos em todo o território nacional, sob a responsabilidade das três esferas autônomas de governo federal, estadual e municipal. Assim, o SUS não é um serviço ou uma instituição, mas um sistema que significa um conjunto de unidades, de serviços e ações que interagem para um fim comum. Esses elementos integrantes do sistema, referem-se ao mesmo tempo, às atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde.
Atenção primária à saúde
Conferência internacional sobre cuidados primários de saúde
Expressava a “necessidade de ação urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo”
Primeira declaração internacional que despertou e enfatizou a importância da atenção primária em saúde, como a chave para uma promoção de saúde de caráter universal.
O que é APS:
O termo Atenção Primária da Saúde é uma tradução habitual do que a língua inglesa chamou de Primary Care
É o primeiro nível de contato das pessoas, das famílias e da comunidade com o sistema de saúde do país, levando a assistência à saúde o mais perto possível do lugar onde reside e trabalha a população, representando ainda o primeiro elo de uma atenção continuada à saúde. (OMS,1978)
Papel
Segundo Alma-Ata (1978)
· Educação sobre os principais problemas de saúde e métodos para sua prevenção e controle
· Promoção da distribuição de alimentos e nutrição apropriada
· Abastecimento adequado de água potável e saneamento básico
· Assistência materno-infantil e planejamento familiar
· Imunização contra as principais doenças infecciosas
· Prevenção e controle das doenças endêmicas locais
· Tratamento adequado de doenças e traumatismos comuns
· Distribuição de medicamentos essenciais.
Importância
Segundo BARBARA STARFIELD, 1994, países com organização do sistema voltado para APS tem melhores indicadores de saúde, menor gasto per capita em saúde, maior grau de satisfação do usuário e menor quantidade de medicamentos consumidos.
Em outra pesquisa, Shi (1994) conclui que quanto maior a proporção de médicos de APS por população e menor a proporção de especialistas, melhores são as chances de vida.
Organização em redes de atenção à saúde – RAS
· Níveis de atenção passam a atuar de forma integrada e coparticipativas, tendo a APS no centro
Tipos de equipe
· Saúde da família – eSF
· Atenção Basica – eAB
· Saude Bucal – eSB
Princípios
· Porta de entrada/ Acesso
· Garantiracesso aos pacientes 
· Cuidado longitudinal
· Cuidado ao longo do tempo, acompanhado
· Coordenação do cuidado
· Uma vez da atenção primaria sempre da atenção primaria 
· Integralidade
· Atender o paciente de forma integral
· Problemas físicos, mentais e sociais 
· Abordagem Familiar
· Saber quem é a família
· Abordagem Comunitária
· Saber quem é a comunidade em que a paciente mora
· Competência Cultural
· Conhecer a cultura da região aproximação 
Diretrizes e fundamentos
· Território adstrito
· Coordenar a integralidade
· Vínculo e responsabilização
· Estimular a participação do usuário
· Acesso universal e contínuo (Porta de entrada e longitudinalidade)
Função 
· Ser base
· Ser resolutiva
· Ordenas a RAS
· Coordenas o cuidado
	Atenção 1a
	Atenção 2a e 3 a
	80 a 90% dos problemas de saúde
	10 a 15% dos problemas de saúde
	Compromisso com a terapêutica
	Compromisso maior com o diagnóstico
	Critério de eficácia: qualidade de vida
	Critério de eficácia: alta hospitalar
	Momento crônico
	Momento agudo
	Seguimento no tempo
	Encontro momentâneo
	Resultado a médio e longo prazo
	Resultado imediato
	Sujeito in vivo (em relação)
	Sujeito in vitro (isolado)
PNAB 2011
É de responsabilidade comum a todas as esferas de governo “apoiar e estimular a adoção da Estratégia Saúde da Família pelos serviços municipais de saúde como tática prioritária de expansão, consolidação e qualificação da Atenção Básica à Saúde” (BRASIL, 2011, p. 27);
Deve competir às Secretarias Municipais de Saúde “inserir a Estratégia Saúde da Família em sua rede de serviços como tática prioritária de organização da atenção básica” (BRASIL, 2011, p. 32).
O que mudou?
· População adscrita por equipe de eSF de 2000 a 35000 pessoas
· Recomendação de até 4 equipes de eSF por UBS
· Mudança negativa eSF
· Número de ACS (agentes comunitários de saúde) a critério da gestão municipal