RESENHA CRITICA - Dor - Aluna: Luciana R. Mariotto

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RESENHA CRITICA
Luciana Ribeiro Mariotto
1. REFERENCIA
DA SILVA, José Aparecido; RIBEIRO-FILHO, Nilton Pinto. A dor como um problema psicofísico. Rev. dor, São Paulo, v. 12, n. 2, p. 138-151, June 2011.
2. RESUMO
DA SILVA e RIBEIRO-FILHO relatam a dor como algo primordial para a sobrevivência, sendo que a mesma pode ser produto de uma lesão tendo como estimulo o calor, a pressão, frio, corrente elétrica ou movimentos brusco, sendo um sistema sensorial amplo, pois a dor pode originar-se de qualquer parte do corpo com sua percepção rica e multidimensional. 
Gerações de especialistas ainda não conseguiram ter sua conceituação consistente pois sua complexidade e sua natureza multidimensional tem dificultado a construção de uma teoria geral para dor. Entender sua natureza está dentro de um contexto entre estimulo e sensação. Então avaliar ou mensurar a dor torna-se um problema psicofísico que envolve a detecção, a discriminação e a magnitude da sensação a estímulos dolorosos. 
Os métodos utilizados para a avaliação da dor hoje em dia têm embasamentos na psicofísica, uma área da psicologia experimental, que tem como ideia central que o sistema perceptual é um instrumento de mensuração que gera resultados que podem ser avaliados e suas aplicações tem sido de suma importância para tratamentos de dores agudas e crônicas.
2.1 DEFINIÇÃO DA DOR 
A dor é considerada uma experiencia subjetiva e pessoal com aspectos sensoriais, afetivos, autonômicos e comportamentais e não necessariamente precisa de uma experiencia anterior com ela, sendo de extrema importância no contexto clinico e de pesquisa.
2.2 DOR CLINICA VERSUS DOR EXPERIMENTAL
A dor experimental e a dor clinica diferem na fonte do desconforto e nas reações afetivas e cognitivas do indivíduo. A dor experimental não há envolvimento psicológico do paciente e consequentemente também não há sofrimento e intensidade tendo duração de segundos até no máximo algumas horas, ao contrário da dor clínica, onde está pode ter duração de anos, sua severidade também não se compara com a dor clínica. Embora suas diferenças tenham grande importância elas não atingem seu objetivo por não destacarem a mais importante.
Em um ambiente clinico dificilmente o paciente se questiona da sua intensidade de dor diferindo de um ambiente experimental onde o estudado tem que se concentrar em seus sentimentos e intensidades de sua dor. As observações clínicas certos aspectos podem ser observados em relação a intensidade dor, como o numero de vezes em que o paciente solicita medicação, a quantidade de queixas, no lugar dessas informações sejam mais explicitas, podendo ser obvia e ao mesmo tempo negligenciada do ponto de vista tradicional e, talvez, por essa razão a dor foi declarada como o 5° sinal vital, na qual deve ser avaliada e mensurada.
A psicofísica foi muito útil para o desenvolvimento da dor experimental, ao contrário da psicofísica moderna que tem ênfase na dor clínica. Na dor clinica o estimulo não é conhecido, e, quando conhecido, não pode ser facilmente manipulado.
2.3. PORQUE MENSURAR A DOR?
Por ser uma experiencia subjetiva não, a dor não pode ser determinada por um instrumento físico, ou seja, não existe um padrão único que permita ao observador mensurar a experiencia que seu estudado está passando. A mensuração da dor é extremamente importante em âmbito clinico pois haverá a possibilidade de conduzir a natureza do problema e basear o tratamento e a conduta terapêutica. Com a mensuração correta da dor é possível avaliar riscos das medidas terapêuticas e escolher o tratamento mais seguro podendo fazer o acompanhamento dos mecanismos de ação dos fármacos. 
2.4. A LINGUAGEM DA DOR
Alguns estudos consideram a dor como uma dimensão unitária que varia de acordo com a sua intensidade. Quando os pacientes descrevem a magnitude de dor eles estão se referindo a intensidade sensorial, a presença de qualidades sensoriais especificas como o seu sofrimento, ansiedade, angustia. A avaliação da dor clinica é baseada nos registros verbais fornecidos pelo paciente, onde o problema existente está na relacionado ao grau dessa dor, isto levou o desenvolvimento do questionário de McGill como instrumento para avaliar as qualidades sensoriais da dor que vem sendo difundido pelo mundo.
2.5. AVALIAÇÃO VERSUS MENSURAÇÃO
A mensuração da dor é a tentativa de quantificar entre indivíduos a mesma sensação de dor enquanto a avaliação é parte de um processo global e muito mais ampla que a mensuração, sendo utilizados os mesmos instrumentos escalares, diferindo o resultado de suas informações.
Embora não haja marcador biológico para a dor, apenas a experiencia individual fornece informações suficientes para detectar e intensificar a dor, tendo a autoavaliação como indicador mais confiável para a dor, suas medidas que podem ser quantificas incluem a intensidade, a localização, a distribuição, a duração e a periodicidade, a qualidade, sinais e sintomas associados, o impacto e o significado pessoal. O instrumento adequado para a avaliação da dor deve incluir a identificação da presença da dor, o progresso com o tempo e em função do tratamento, essa avaliação pode ser aplicada em qualquer indivíduo e deve ser avaliado regularmente como é feito em outros sinais vitais.
Sem a mensuração da dor não é possível determinar de o tratamento está sendo eficaz ou não. A avaliação incorreta da dor é a principal causa do manejo inapropriado. Em hospitais norte-americanos o fracasso se dá através de não se avaliar a dor e seu alivio. Dessa forma a Sociedade americana da dor introduziu a dor como 5° sinal vital para enfatizar que sua avaliação é tão eficiente quanto a dos outros sinais vitais padrão, levando com o passar do tempo a adesão por outras sociedades medicas pelo mundo.
2.5.1 As dimensões da sensação de dor
Antes do século XX a dor era tida como um fenômeno da mente e poucos esforços foram feitos para explica-la. Com o passar dos anos a dor veio a ser considerada como um sistema sensorial, assim como audição e visão, com seus próprios substratos neurológicos, com sua transmissão de informação como estando ao longo de uma via direta desde os receptores periféricos ate o centro da dor no cérebro, sendo considerado o modelo padrão para intervenções clinicas.
Esse conceito sofreu mudanças tornando um fenômeno psicofisiológico complexo, por conta de a gravidade da dor registrada estar relacionada a sintomas patológicos combinado com variáveis psicológicas. A mensuração da dor que não há baseamento nesses fatores acaba fracassando em reconhecer características emocionais e sensoriais, pois estas estão diretamente ligadas. 
 2.5.2. Analise estatística multivariada
	A análise multivariada serve para verificar se os descritores de dor se enquadram e se subdividem em sensorial e afetiva, o grande problema desse modelo é a pequena quantidade de amostras
 2.5.3. Aplicação da Teoria da Detecção de Sinal (TDS)
	Tem permitido a demonstração experimental dos componentes de dor onde β serve para representar o grau de dor que identificam um componente afetivo como distinto para as propriedades de dor, fazendo a distinção dos componentes sensoriais e psicológicos da dor, assim β são medidas puras das respostas sensoriais e afetivas.
 2.5.4. Escalonamentos Psicofísicos
	Medindo o componente sensorial em relação ao componente afetivo da dor, onde uma dada escala é usada para quantificar cada componente em separado, havendo assim a distinção da dimensão afetivo-sensorial. As escalas de categorias, as escalas analógicas visuais e as escalas de razão têm sido frequentemente utilizadas com este propósito. 
Com o uso das escalas de categorias há dois problemas centrais. Primeiro, pelo fato do número de categorias com as quais os estímulos são julgados serem fixos, o método introduz sérios vieses. Segundo, as escalas de categorias não permitem afirmações sobre a razão de diferenças entre as medidas de dor obtidas. Porém, dois problemas metodológicos devem ser apontados. Primeiro, as medidas obtidas com asescalas analógicas estão sujeitas à variabilidade dependendo do comprimento da escala e do modo como as extremidades da escala são rotuladas. Segundo, embora as estimativas analógicas sejam um caso especial do método de emparelhamento intermodal entre modalidades diferentes.
2.5.5. Imageamento cerebral
	O uso dessas técnicas tem permitido aos pesquisadores as bases neurais da experiência sensorial complexa e emocional da dor. os estudos têm permitido revelar como o cérebro processa a complexa sensação da dor, as análises estão correlacionadas entre as percepções dos sujeitos e as mudanças no fluxo sanguíneo cerebral evocado pela dor, os pesquisadores revelaram que, a ativação evocada da dor no córtex somatossensorial primário (S1) foi mais altamente relacionada à dimensão sensorial da dor, enquanto que o córtex anterior cingulado (ACC) foi mais bem relacionado à dimensão afetiva. 
2.5.5. Como as dimensões de dor são mensuradas?
Os estudos sobre o imageamento cerebral em humanos vivenciando dor indicam que há uma rede de estruturas corticais e subcorticais que estão subjacentes a esta experiência, seja a dor originada de lesão tecidual periférica ou a partir de anormalidades do sistema nervoso central. Com as escalas multidimensionais, os estímulos são representados por valores psicológicos sob mais que uma dimensão ou atributo, as escalas unidimensionais ou bidimensionais, de estimação da magnitude da intensidade ou do desprazer da dor.
2.5.6. Tipos de indicadores da sensação de dor
Existem 3 categorias: indicadores obtidos através da autoavaliação da dor, indicadores observáveis da dor e indicadores fisiológicos da dor. Dentre as medidas fisiológicas, observaram resposta galvânica da pele, os batimentos cardíacos, os potenciais evocados, a dilatação da pupila, a pressão sanguínea, a sudação palmar, a saturação de oxigênio, a pressão intracraniana, o fluxo sanguíneo na pele e imagens das diferentes áreas do cérebro. Um grande número de estudos registra que a dor é percebida de forma menos intensa quando os indivíduos são distraídos da dor.
2.5.7. Indicadores por autorregistros da sensação de dor
As autoavaliações são usadas de várias formas, sendo um modo muito útil de medir o impacto que a dor causa na vida funcional do paciente. O autorregistro é considerado um instrumento padrão da mensuração da dor porque ele é consistente com a própria definição da dor.
Tem havido uma controvérsia sobre a validade dos dados obtidos através da autoavaliação; alguns trabalhos revelam que o nível de dor registrado pelos pacientes com dor crônica não foi relacionado com os seus respectivos registros de incapacidade física. O autorregistro não é possível com infantes, crianças jovens, ou com pessoas com necessidades especiais que dificultam a comunicação.
2.5.8. Indicadores comportamentais da sensação de dor
Os indicadores de comportamentos observáveis constituem outro conjunto de reações capturadas pelas escalas de mensuração da dor. São frequentemente utilizados para avaliar a dor em recém-nascidos, crianças pré-escolares, idosos e em pessoas portadores de deficiência física ou cognitiva, também úteis para identificar outras áreas preocupantes, particularmente a mensuração do funcionamento físico e os fatores ergonômicos que podem exacerbar ou causar dor relacionada ao trabalho, sendo mais eficientes para dor aguda. Aqueles que fazem tais mensurações devem ser necessariamente treinados a identificar e a registrar quais comportamentos estão associados ou não à dor.
A dor causa mudanças biológicas na frequência cardíaca, respiração, transpiração, tensão muscular, pressão arterial e outras mudanças associadas com o estresse, a agonia e a aflição da resposta. Medidas desses indicadores fisiológicos são úteis em situações onde as medidas comportamentais observáveis são mais difíceis. Em resumo, as medidas de autorregistro são consideradas o padrão-ouro na mensuração ou avaliação da dor.
3. RESENHA CRITICA
O presente artigo relata a forma de avaliar a dor. O texto segue a linha de pensamento psicológico de forma que a opinião do paciente seja levada em consideração. O autor segue a linha de pensamento que a dor pode ser mensurada com indicadores e que deve ser considerada um 5° sinal vital superimportante, pois ela pode ser peça chave para o diagnóstico e terapêutica correta no tratamento do paciente.
O artigo deve ser destinado a todos os profissionais de saúde que estejam diretamente ligados a pacientes, em especial a médicos e psicólogos.