Resumo Manual de Psicologia Hospitalar

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Manual de Psicologia Hospitalar – Simonetti
· DIAGNÓSTICO
“Curar sempre que possível, aliviar quase sempre e escutar sempre.”
Objeto da psico hospitalar: dor do paciente, angústia da família, angústia negada da equipe e dos médicos, e a relação entre elas. 
Objetivo: subjetividade do paciente; aciona um processo de elaboração simbólica do adoecimento.
Sintoma é uma mensagem, comporta a subjetividade do paciente, o sujeito fala por meio de seus sintomas. 
Estratégia: tratar do adoecimento no registro do simbólico.
O que nos importa é o que o paciente faz com a doença, o significado que lhe confere. 
Duas técnicas: escuta analítica e manejo situacional (para trabalhar o registro simbólico).
Escuta igual da clínica, associação livre, interpretação, análise de transferência, etc.
Manejo situacional: intervenções direcionadas em torno do adoecimento, exemplo: gerenciamento de mudanças, controle situacional, mediação de conflitos, etc. É preciso o psicólogo sair um pouco da neutralidade e passividade.
· Diagnóstico
É conhecer a situação existencial e subjetiva da pessoa, não diagnosticamos em nomes de doenças, mas descrevemos os processos que influenciam e são influenciados pela doença.
É uma hipótese de trabalho, basta descobrir a verdade do paciente sobre essa doença, trabalhar com o sentido das coisas.
Diagnóstico através de 4 eixos: 
a) Reacional: quando o indivíduo reage frente a doença. Pode apresentar tais mecanismos: negação, revolta, depressão e enfrentamento. Psicólogo deve descrever a personalidade do indivíduo nos termos de teoria psicológica.
Na negação a pessoa pode demonstrar estar alegre, mas com medo da doença e da morte. Geralmente ela se sente irritada e angustiada. Em doenças graves, a única possibilidade de negação é o isolamento social, recorrendo ao sono. A racionalização também é forma de negação, quando usadas as informações para segurar a emoção diante da doença.
A revolta é uma intensa atividade, foca de foco, não direcionada ao problema, nada resolve, é pura descarga energética. A raiva é positiva pois a pessoa resiste, luta, é um sinal de aceitação da doença e controle da angústia. Muito tempo na revolta, é sinal de estresse, e é negativo quando o corpo da sinais de exaustão, queda no rendimento, até mesmo nas defesas imunológicas.
Na depressão, a pessoa se entrega passivamente à doença, como se fosse uma desistência, sem esperar nada do futuro, quase que desesperança. A tendência é para a inatividade, quase não há ação do indivíduo. Silêncio é muito comum. Nesta fase, o paciente está tentando elaborar o luto. Especificar se é depressão reacional ou melancólica.
A depressão é a preparação para o enfrentamento, por isso o psicólogo deve aceitar esta fase e não querer tirar o paciente ou apressá-lo. - médico: condição médica
O enfrentamento é um “tropeço no real”; já deixou para trás suas fantasias de onipotência e impotência. Agora há alternância entra a luta e o luto. A pessoa busca soluções realistas, não está em busca de sentido ou de explicação, e sim o que fazer com a doença.
Fluidez emocional. 
b) Situacional: análise da vida do paciente: vida psíquica, vida social, cultural e dimensão corporal. Trata a pessoa na doença.
c) Transferencial: análise de suas relações. A transferência é repetição de sentimentos, de lugares, e de posições nos relacionamentos. Esses “clichês” se repetem de forma constante ao decorrer de sua vida em repetição de afetos.
Transferência se dá através de 4 discursos:
- Discurso do mestre: o médico sabe o que faz o paciente sofrer e o indivíduo não faz nada para validar tal conhecimento. Na minha experiência...
- Discurso do professor: o médico também sabe, mas fundamentado na ciência. Segundo a literatura...
- Discurso da histérica: O paciente espera que o médico além de levar a cura, se responsabilize por sua felicidade... Sabe para salvar.
- Discurso do analista: o médico faz semblante que sabe, mas conduz o paciente a uma descoberta: que o paciente detém um conhecimento sobre si mesmo sem o qual não há cura possível. Sabe para fazer saber...
Sintomas psiquiátricos mais comuns no hospital geral:
1- Consciência
Delirium: nível de CS com confusão, desorientação, ansiedade, agitação. Pode estar associada com delírios e alucinações.
Delirium tremens: delírio agravamento da síndrome de abstinência do álcool.
Confusão: perda na capacidade de reconhecer pessoas, lugares e situações.
Desorientação: perturbação na capacidade de situar-se em relação ao tempo, espaço e a si mesmo.
Sedação: sonolência anormal
Estupor: ausência de reposta a estímulos externos
Coma: Grau profundo de ICS.
Coma vigil: coma mas com os olhos abertos.
Distratibilidade: incapacidade para concentrar a atenção, facilmente desviada.
Desatenção seletiva: bloqueio somente dos temas que geram ansiedade.
Labilidade emocional: mudanças bruscas no tom emocional sem estímulos externos.
Disforia: estado de ânimo desagradável e muito irritável, fácil chegar a raiva.
Depressão: Tonalidade afetiva negativa, com tristeza, desprazer, falta de energia, perda de interesse, mal estar, desamparo e angústia.
Euforia: sentimento de bem estar intenso com expansibilidade efetiva e sentimento de grandeza.
Alextimia: incapacidade ou dificuldade para descrever suas próprias emoções.
Ansiedade: estado de medo, tormentoso e indeterminado direcionado ao futuro.
Ambivalência: coexistência simultânea de dois impulsos opostos à mesma coisa ou pessoa.
Hipocondria: relação angustiosa a estar ou vir estar doente.
Somatização: Desenvolvimento de sintomas físicos não explicados por distúrbios orgânicos. 
2- Percepção e memória
Alucinação: Percepção sem objetivo, pode ser visual, auditiva, olfativa, gustativa ou cinestésica.
Alucinose: Alucinação mais auditiva associada com abuso crônico do álcool.
Ilusão: percepção falsa ou deformada de um objeto real e presente.
Amnésia: incapacidade total ou parcial para recordar experiências passadas, pode ser orgânica ou emocional.
Confabulação: Preenchimento ICS de lacunas na memória por experiências imaginadas ou falsas, mas indivíduo acredita ter base sólida.
3- Emoção e pensamento
Delírio: Pensamento falso com convicção extraordinária e não pode ser corrigido pela argumentação nem pelo teste de realidade.
4- Outros
Psicose: alucinação e delírio de uma nova realidade.
Lamúria: propensão para lamentações.
Prolixidade: fala e perde os detalhes sem importância.
Afasia: problemas de articulação na linguagem.
Anorexia: perda do apetite
Insônia: redução do sono
Tiques: movimentos involuntários
Negativismo: resistência a todas as tentativas de movimentação ou instruções dadas.
Mutismo: falta de produção da fala sem anormalidades orgânicas
Suicidalidade: tendência suicida, autodestruição.
Identificar no paciente, a situação vital desencadeante, os ganhos secundários e a figura vital positiva ou negativa; isso possibilita atendimento mais humanizado. 
· TERAPÊUTICA
Estratégica básica: escutar, escutar, escutar, fazer falar.
Acabar com a angústia é fazer com que o angustiado fale. Para isso, entrevista, associação livre e o silêncio. 
Associação livre: sem valorizar a priori temas relacionamentos à doença.
Entrevista: perguntas objetivas sobre assuntos que parece mais acessível. Ambas as técnicas são para estabelecer vínculo paciente-psicólogo. 
Silêncio: o silêncio é poderoso, pois puxa as palavras, pede para ser preenchido. O importante é a capacidade do psicólogo de permitir as palavras do paciente.
Mudança: psicólogo é um facilitador de elaboração psíquica, que pode levar à mudança ou não. A mudança é resultado e não objetivo.
Negação: defesa psicólogica. Ajudar o paciente a transcender a negação e não romper de maneira forçada. Fazer falar, se não falar, psicólogo pode estrategicamente a entrevista para assuntos mais superficiais até que outras questões possam ser abordadas. 
Revolta: psicólogo deve focalizar a verdade da pessoa e não apenas o errado da situação. A vantagem da revolta é que diminui a angústia, mas a desvantagem é que ela pode desencadear um processo de explosãode violência. “Isso, expresse os seus sentimentos” – possibilidade de transformar gritos em fala. 
Depressão: É normal diante da doença mas deve observar caso se torne muito profunda ou muito prolongada. Psicólogo deve contagiar o paciente com sua vitalidade. 
Freud, luto e melancolia: Na depressão, a energia psíquica abandona os objetos externos e volta-se para o interior, na tentativa de realizar um trabalho psíquico, a saber, o trabalho de elaboração das perdas, reais e imaginárias. Psicólogo neste caso, proporciona suporte e assessora o paciente nesse trabalho. 
Depressão em pacientes terminais: depressão reativa e depressão preparatória
Reativa: reação às perdas provocadas pela doença. (perda de autonomia, etc.) Psicólogo ajuda em manejo situacional. (ação otimista)
Preparatória: reação às perdas que estão por vir. Deixar o paciente se expressar, se comunicar. Muitas vezes, não é a comunicação, mas estar junto ao paciente, em silêncio, com toque carinhoso, mãos, afago nos cabelos, etc.
Enfrentamento: Psicólogo ser bom ouvinte para que o paciente possa elaborar o real. Não interromper o fluxo de enfretamento, posição de fluidez, emoções e de ideias. 
O enfrentamento se caracteriza pela alternância entre luta e luto em relação a doença. 
Esperança: deve ser mantida, não importa sob que forma. 
Bater papo: Conversar sem temas pré-definidos, intervenção estratégica pois favorece uma transferência positiva com o paciente. 
Transferência: Duas estratégias para lidar: interpretação da transferência e interpretação sob transferência.
interpretação da transferência – o psicólogo diz claramente ao paciente que o que ele está vivenciando atualmente é uma repetição de seus relacionamentos infantis. Utilizar apenas se o paciente tiver capacidade para insight. “Você está se sentindo rejeitado pelo médico, mas pense bem, quem te rejeitava assim quando criança?”
interpretação sob transferência – o psicólogo identifica qual o lugar que o paciente o colocou, analisa que tipo de reação é mais adequada aos objetivos terapêuticos, ex: ficar em silêncio e deixar o paciente expressar sua hostilidade ou dizer o que ele espera não é exequível, etc. 
Situação vital desencadeante: psicólogo cria uma condição para que a pessoa possa “digerir” esse acontecimento, fazendo aproximação gradual ao tema, expressão das fantasias e planos de como lidar com suas consequências. 
Ganho secundário: Os ganhos secundários ao adoecer precisam ser manejados com muito cuidado; deve-se evitar postura de crítica e julgamento; ideal é o paciente entender quais são esses ganhos secundários e discutir com o psicólogo, mas caso ele não entenda quais são, o psicólogo deve não reforçar mais esses ganhos e orientar a família e a equipe. 
O paciente desenganado: quando paciente se encontra fora de possibilidade de cura ou de mantê-lo vivo. Psicologia trabalha com o desejo e não com a cura.
Risco de suicídio: analisar se o paciente apresenta ideação suicida ou se tem planos ou se já tem meios para realização desse plano. Orientar familiares e equipe, registrar a avaliação, recomendar não deixar o paciente sozinho, recomendar a retirada de meios disponíveis para a realização, solicitar consulta psiquiátrica, programar as sessões de atendimentos o mais breve possível.
O paciente religioso: quando o paciente não quer atendimento pois tem fé. Psicólogo explica que uma coisa não anula a outra, que no atendimento, o assunto será abordado o que for importante para o paciente.
Quando o paciente recusa algum tratamento médico indicado por motivos religiosos, primeiro ouve o paciente, criando condições para surgir o “certo do paciente” e não a “situação errada”; o psicólogo ajuda a resolver o impasse, seja no sentido de suportar as consequências médicas de sua recusa, seja no sentido de lidar com as consequências psicológicas, caso ele aceite o tratamento. 
O paciente que não pediu para ser atendido: estratégia nesse caso é discutir com o paciente os supostos motivos que levaram as pessoas a pensar que um atendimento psicológico seria benéfico. Assim, psicólogo pode explicar o que é o atendimento psicológico. 
O paciente silencioso: neste caso, o psicólogo fala para o paciente, ou fala sobre o paciente, mas fala...dando notícias, palavras de carinho e da preocupação de familiares e amigos, incentivando-a continuar enfrentando a doença. 
Caso o paciente não deseja falar, uma estratégia é conversar do lado do leite com ele, algum familiar ou membro da equipe. Ou ficar pouco tempo com ele e que voltará outro dia.
Se for o silêncio que não há nada a ser dito, uma estratégia é colocar-se ao lado do paciente e ficar em silêncio, como que ouvindo o silêncio.
Contar ou não contar: após diagnóstico da doença incurável, como contar? Sentimento de empatia, afirmação de faria tudo o que fosse possível, auxiliará a luta contra essa nova e difícil situação.
Assistência ao paciente terminal: os mecanismos mais utilizados por esses pacientes são os mesmos que utilizaram no passado para manter a auto-estima e a estabilidade, além de religião e espiritualidade.
Algumas estratégias com pacientes terminais: - Tratamento individualizado: conhecer o paciente, entender suas necessidades e interesses, e sempre, acompanhar o ritmo do paciente, permitindo que ele molde as maneiras pelas quais se dará o atendimento psicológico.
- morte digna: o que ajuda o paciente a enfrentar a morte? 1- estar relativamente livre de dor, 2- ter suas funções corporais funcionando da melhor maneira possível, 3- reconhecer e resolver os conflitos interpessoais, 4- realizar os desejos restantes, 5- passar o controle das coisas práticas para quem ele tenha confiança.
- alívio da dor: é básico em todos os planos de assistência paliativa. 
- família: se torna o foco mais adequado para os cuidados, pois as dificuldades psicológicas surgirão além do paciente.
- crianças: Para o paciente terminal, as crianças são uma fonte de alívio e consolo, entretanto, deve-se questionar a criança se ela quer fazer a visita ou não.
- não-abandono: Cuidar de paciente terminal gera muita angústia, frustração, irritação e desânimo, mas nada deve privar o paciente de da presença reconfortante e asseguradora da família e outros profissionais da saúde, importante o psicólogo aprender a lidar com esses sentimentos negativos e resistir à tentação de evitar ou minimizar contato com os pacientes terminais.
- interesse: ter empatia genuína ao paciente.
- comunicação: psicólogo deve deixar com que o paciente escolha o tema a ser falado; pode ser assuntos de morte e morrer ou até mesmo de seus interesses, trabalho, família e futuro. O foco é tudo o que o paciente acha importante e não o psicólogo.
eutanásia: não há diretrizes claras e objetivas sobre o tema, importante se manter atualizado sobre bioética. Nestes casos, sempre trabalhar em conjunto com a equipe de saúde e familiares, pois também há questões jurídicas envolvidas no assunto.
- manejo: importante o psicólogo fornecer ao paciente informações corretas e apropriadas ao paciente; permitir que ele verbalize seus temores garantir que não serão abandonados; determinar as prioridades do paciente e acatar suas definições de qualidade de vida; ajudar o paciente a manter a esperança; fazer a transição do objetivo de curar para cuidar, de forma gradual; evitar tratamento excessivamente zeloso.
O psicólogo no pronto socorro: Foco -> manter funções vitais e alívio da dor. Atendimento psicológico neste caso é o “momento dois”, após atendimento médico. Espera-se que a intervenção do psicólogo seja calma, tranquila e crie ritmo mais acolhedor ao paciente. Foco do psicólogo no P.S. é restaurar a simbolização do paciente, buscando a palavra como forma de enfrentamento da situação emergencial. Psicólogo neste momento não usa metáforas, trabalha com coisas a dizer. 
O paciente histérico: O que mais demanda a atenção no pronto-socorro: histeria (síndrome do pânico, ansiedade, estresse pós-traumático, transtorno dissociativo, transtorno conversivo, somatizações e hipocondria. 
Quadro clínicoda histeria: convulsões e crises psicomotoras mas sem achado neurológico, paralisia, fraqueza muscular, distúrbios da marcha e anestesiais, pseudociese (gravidez psicológica), indiferença quanto a suposta gravidade dos sintomas alegados, estupor acompanhada com mutismo e ausência de movimentos voluntários, hipocondria, ataques de pânico, dores crônicas sem achado médico que as justifique.
Diagnóstico da histeria: é feito por exclusão, após descartas exames físicos e auxiliares. Neste caso, os sintomas são vagos e a queixa é mal definida e não estão de acordo com os padrões anatômicos; sintomas são precipitados por situações estressantes; a gravidade alegada dos sintomas não condiz com a vida diária do paciente; paciente é sugestionável; presença de histórico psiquiátrico. Há sempre situações que desencadeiam os quadros histéricos (ex: separação amorosa, filhos saindo de casa, doenças crônicas, cirurgias próximas, dependências químicas, etc). 
Tratamento para este quadro: no P.S. é o foco é resolver a crise atual e facilitar a aderência do paciente a um tratamento ambulatorial. As principais técnicas, são:
a) escuta continente: ouvir tranquilamente, não se mostrar apressado ou agitado ao paciente.
b) anamnese dirigida: dirigir o relato através de perguntas sobre o que não ficou claro no relato espontâneo e perguntas de maior interesse clínico. 
c) explicação: explicar ao paciente como os sintomas acontecem e tranquilizar em relação a gravidade destes sintomas e a importância dessa cronicidade. Orientar a família também.
d) você não tem nada: NUNCA diga isso ao paciente histérico. 
e) controle situacional: controlar a agitação na sala de emergência e evitar que se forme uma plateia para o paciente, o paciente histérico piora bastante com excessiva ou total ausência de plateia, por isso, é importante encontrar dose certa de atenção.
f) medicação: podem ajudar a controlar: antidepressivos, benzodiazepínicos, entre outros.
g) encaminhamento: após a crise, encaminhar para continuidade ambulatorial.
h) certo x errado: psicólogo não deve buscar o que está de errado apenas: sintomas, comportamento, resistência, mas sim o que está certo no paciente: falhas na simbolização, angústia, conflito psíquico, etc.
O paciente na UTI: A estratégia básica é criar canais para o escoamento dessas intensidades (tratamento, riscos, custos, esperança, etc) por meio da palavra falada, e escutar outros personagens dessa cena: médicos, enfermeiros, familiares, etc. 
Após três dias aproximadamente, o paciente tende a se perder em tempo e espaço, e com isso vem frases desarticuladas, fuga de ideias, atitudes obsessivas. O atendimento psicológico fornece ao paciente estimulação psíquica, visual, oferecendo orientação temporal, reforçando atividades que o paciente goste e tenha condições de realizar, orientando visita de familiares e trazendo informações sobre o mundo externo. O que conta é o relacionamento humano, estar aberto para o outro. 
Quando paciente estiver ICS, o psicólogo fala para ele: como está indo o tratamento, quanto sua família deseja sua recuperação e outras coisas positivas e esperançosas.
Sexo no hospital: Há que estar atento e aberto para conversar sobre sexo se o paciente tocar no assunto. 
Setting: Basta paciente querer falar e psicólogo querer ouvir que o resto, é “resto”. Psicólogo no hospital necessita postura flexível e criativa com o objetivo de contornar as dificuldades de um lugar barulhento, com equipe de saúde etc.
No final da tarde é o melhor horário para atendimento, visto que exames, cirurgias, limpeza do quarto, banho, é realizado nos primeiros horários pela manhã, e a tarde, visita aos familiares.
A duração do atendimento: é irregular tanto na frequência como na duração...são as condições clínicas do paciente que determina frequência e duração.
Alta psicológica: O que determina o fim do atendimento é a cessação da demanda. A condição que iniciou o atendimento, se esvazia, se dissolve, significa que o trabalho está concluído. Geralmente o trabalho é interrompido e nunca concluído, sendo, a psico hospitalar um ponto de partida e não de chegada, que aceita inúmeros tipos de finalizações, mesmo com final aberto, inconcluso e gerador de tanto outros começos.
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