TIPOS DE DOR

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TIPOS DE “DOR”
-Dor crônica
- Lombalgia
- Osteoartrite
- Cefaléia
PROF. NATANAEL DE OLIVEIRA SILVA
DOR CRÔNICA
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▪ Mecanismo adaptativo de 
sobrevivência
▪ Alerta para lesão tecidual
▪ Causa: estímulos nocivos em 
estruturas somáticas ou viscerais
▪ Ansiedade
Dor Aguda
▪ Início como dor aguda
▪ Mecanismos complexos cronificam
▪ Torna-se processo patológico
▪ Causas:
▪ Patologias crônicas
▪ Disfunção SNC
▪ Fenômenos psicopatológicos
▪ Gera estresse físico, emocional e ônus 
social e econômico
▪ Depressão
▪ Iatrogenias
Dor Crônica
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Dor crônica NÃO é dor aguda prolongada
Fisiopatologia da dor crônica é diferente da aguda, levando a 
- Sensibilização
- Redução do limiar doloroso (hiperalgesia)
- Alodínea- mudança do sentido da dor...
Ativação receptores NMDA coluna → Aumento condutância de Ca+2, ativação de quinases, 5HT, BDK, PGs → Ativação da NOs
Teoria da Cebola
LESÃO TECIDUAL
NOCICEPÇÃO
Acidente de carro, lesão cervical em chicote
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Sente-se tão mal que não consegue dormir ou comer e fica irritável
AFETO
http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://bignadaquasar.files.wordpress.com/2009/12/hulk.jpg&imgrefurl=http://bignadaquasar.wordpress.com/2009/12/13/marvel-vs-dc-ii-guerra-sem-nocao-plagio-do-plagio-redundancia/&usg=__q2DcDD5GL-YZvJgYIqdpQrVpf3Y=&h=577&w=652&sz=144&hl=pt-BR&start=2&um=1&itbs=1&tbnid=W6vsdQ2W02poIM:&tbnh=122&tbnw=138&prev=/images%3Fq%3Dhulk%26um%3D1%26hl%3Dpt-BR%26gbv%3D2%26tbs%3Disch:1
Não consegue trabalhar, sair, fazer o serviço de casa, não consegue...
SOCIAL
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Insiste em usar o colar cervical, visitou 4 médicos em busca do 
diagnóstico correto, o álcool alivia a dor...
COMPORTAMENTO
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A dor crônica é multifacetada
- A nocicepção é diferente
- O humor está alterado
- Comportamento modificado
- Função prejudicada
A abordagem deve ser individualizada
Dor crônica, a doença
-Dor prolongada, sem doença subjacente que a justifique nem sua 
intensidade
- Dor sem valor biológico aparente que persiste além do tempo de 
recuperação de um tecido normal (geralmente 3 meses)
Etiologia
-Trauma
- Câncer e seu tratamento
- Infecção
- Doenças inflamatórias
- Alterações biomecânicas
- Causas funcionais
- Idiopáticas
>50% pacientes oncológicos
Lombalgia
Lombalgia associada a doenças graves
▪ fratura, infecção
▪ perda de peso, febre inexplicada
▪ Cauda equina: anestesia em sela, esfíncteres, déficit neurológico 
progressivo e grave em MMII, alterações da marcha
▪ Alterãções múltiplas no exame neurológico
Febre
História de trauma
Constitucionais – hiporexia, perda de peso
Neurológica – cauda equina, radiculopatia
Patologia não espinhal, eg massa 
abdominal pulsátil
Anamnese
▪Aguda x Crônica → >90% melhora em duas semanas
→ 3m 
→ Diferenciar crônica de aguda recidivada, com 
períodos intercríticos
▪Ritmicidade – Inflamatória x Mecânica
▪Sinais de alarme
▪Situação trabalhista – acidente, litígio, reivindicação de indenização ou 
aposentadoria
▪Irradiação acima x abaixo joelhos
▪Trajeto radicular
Anamnese
▪ Fatores de melhora x piora
▪Claudicação à marcha
▪Início súbito, trauma, progressiva
▪EVA
▪Perímetro de marcha
Anamnese
▪Sintomas não orgânicos
▪ Culpar outros pela sua situação
▪ Situação negativa trabalho, social
▪ Sensibilidade superficial em território não dermatomérico
▪ Melhora com distração 
▪ Não explicado anatomicamente
▪ Reação exagerada à dor
Exame Clínico
▪ Marcha
▪ Marcha ponta pés – S1
▪ Marcha calcanhares – L5
▪ Inspeção estática
▪ Mobilidade 4 planos
▪ Reflexo aquileu
▪ Palpação da musculatura 
posterior
▪ Palpação apófises
▪ Reflexo patelar 
▪ Lasègue
▪ Quadril, joelho, tornozelo, MS, 
Abdome 
▪ Deitar de bruços
▪ Babinski
▪ Nível sensitivo
Fatores Associados
▪ Idade
▪ Sexo
▪ Peso 
▪ Atividade laboral
▪ Gestação
▪ Ansiedade e depressão
Etiologia
▪ Alterações degenerativas
▪ Hérnia de disco
▪ Doenças infecciosas: TB, osteomielite
▪ Neoplasias: MM, metástases
▪ Trauma, fratura
Associação com radiculopatia
▪ Dor em MI é unilateral e pior que a dor lombar
▪ Irradiação para perna e artelhos
▪ Parestesias
▪ Sinais de irritação radicular
▪ Alterações motoras, sensitivas e reflexas limitadas a uma raiz nervosa
▪ Prognóstico razoável: 50% melhora em 6 sem. Em geral, não é 
necessário encaminhamento ao especialista em 4 semanas
▪ Orientar paciente, que recuperação pode ser mais demorada
▪ Recuperação integral x recidivas
Cefaléia
▪Sintoma, que pode ter várias causas subjacentes
▪Primárias e Secundárias – a cefaléia é a própria doença x 
doença que se manifesta como dor no segmento cefálico
Anamnese
▪ Tempo de dor
▪ Características da dor
▪ Irradiação
▪ Fatores desencadeantes
▪ Fatores de melhora e piora
Cefaléias Primárias
▪ Migrânea
▪ Cefaléia tensional
▪ Cefaléia em salvas e outras 
cefaléias trigêmino-autonômicas
▪ Outras cefaléias primárias
Critérios Diagnósticos: Enxaqueca sem aura
▪ Pelo menos 5 episódios
▪ Duração 5 – 72h
▪ 2 de 4:
▪ Unilateral
▪ Pulsátil
▪ Moderada a severa
▪ Agrava com atividade física de rotina
▪ Pelo menos um de:
▪ Náuseas e/ou vômitos
▪ Foto e fonofobia
▪ Sem evidência de doença orgânica subjacente
Critérios Diagnósticos: Cefaléia Tensional
▪ Pelo menos 10 episódios
▪ Duração 30min a 7 dias
▪ 2 de 4:
▪ Bilateral
▪ Em pressão ou aperto – não pulsátil
▪ Leve a moderada – não impede as atividades
▪ Não agrava com atividade física de rotina
▪ Sem náuseas ou vômitos
▪ Ou foto ou fonofobia, mas não ambos
▪ Sem evidência de doença orgânica subjacente
Critérios Diagnósticos: Cefaléia em Salvas
▪ Pelo menos 5 episódios
▪ Dor orbitária, supraorbitária e/ou temporal que dure 15 a 180min
▪Pelo menos um de:
▪ Hiperemia conjuntival
▪ Lacrimejamento
▪ Congestão nasal
▪ Rinorréia
▪ Sudorese facial
▪ Miose
▪ Ptose
▪ Edema palpebral
▪ Inquietude ou agitação
▪ Sem evidência de doença orgânica subjacente
Causas secundárias – Tratamento específico 
▪ Hemorragia meníngea
▪ Meningite
▪ Encefalite
▪ Abscesso
▪ Pseudo-tumor
▪ Neoplasia
▪ Intoxicação CO
▪ HAS
▪ Cervicogênica
▪ Infecção parameníngea
▪ Dissecção arterial
▪ Arteritetemporal
▪ Glaucoma de ângulo agudo 
▪ AVE
Cefaléia Iatrogênica em idosos 
▪ Sedativos
▪ Estimulantes
▪ AINH
▪ Vasodilatadores
▪ Hipotensores
▪ Antiarrítmicos
▪ Estrógenos
▪Broncodilatadores
▪ Bloqueador H2
Cefaléia que deve ser investigada com exames 
complementares 
▪ Aumento da frequência e intensidade
▪ Cefaléia que acorda o paciente no meio da noite
▪ Não preenche critérios de primária
▪ Alteração neurológica
▪ História de tontura, incoordenação ou alteração focal como parestesia
▪ Crise convulsiva
▪ Papiledema
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Tratamento profilático das cefaléias 
▪ Horário fixo para dormir e acordar na maioria dos dias da semana
▪ Exercício físico 4x/semana, 30 min
▪ Alongamento muscular
▪ Dieta
▪ Para enxaqueca:
▪ > 2 a 3 crises/mês
▪ Intensidade incapacitante
▪ Aspectos relacionados e resposta e tolerabilidade do tratamento 
agudo
▪ Início previsível das crises
Tratamento profilático da enxaqueca - Opções
▪ Beta-bloqueadores
▪ Antidepressivos tricíclicos
▪ Antagonistas da serotonina
▪ Bloqueadores canais cálcio
▪ Anticonvulsivantes neuromoduladores
Cefaléia Tipo Tensional 
▪ Medidas gerais
▪ Orientar quanto ao caráter frequente e não incapacitante das formas 
episódicas
▪ Orientar quanto ao uso frequente de analgésicos
▪ Técnicas alternativas – exercícios, atividade sexual, relaxamento, fisio
▪ Acompanhar frequência das crises para avaliar profilaxia
▪ Antidepressivos tricíclicos
▪ Relaxantes musculares
▪ Analgésicos nunca mais de 2x/semana
OSTEOARTRITE
Osteoartrite
▪ Doença articular mais comum, uma das doenças crônicas mais 
prevalentes: 70% OA radiográfica no quadril em >65a
▪ 27 milhões de americanos, 12% população 25-75a
▪ Embora degenerativa e fortemente relacionada à idade, não faz parte 
do envelhecimento normal
Fisiopatologia
▪ Lesão da cartilagem articular
▪ Acompanham: alterações morfológicas da articulação, esclerose 
óssea, colapso cápsula articular, atrofia muscular e graus variáveis de 
sinovite
▪ Osteofitos: Neossíntese óssea nas margens ou faces articulares
▪ Fatores de risco: idade, gênero, etnia, ocupação (traumas repetitivos, 
superuso), obesidade, trauma articular, doenças ósseas ou articulares, 
mutações do colágeno
▪ Primária: mais comum
▪ Não existe suprimento nervoso para a cartilagem. Dor vem da 
inflamação da sinóvia, hipertensão medular, microfraturas do osso 
subcondral, stretching de terminações nervosas, alterações 
ligamentares e musculares
http://3.bp.blogspot.com/_0LhpbXJid4s/SfIla-nrYNI/AAAAAAAADuc/3y6lefl7qLQ/s1600-h/cartilage.jpg
Diagnóstico
▪ Clínico + radiológico
Clínica
▪ Dor articular, perda de função, instabilidade articular, fraqueza 
muscular periarticular e fadiga
▪ Perda ADM primeiro por dor e depois por desuso
▪ Dor que tipicamente piora com atividade e carga e melhora com 
repouso
▪ Rigidez
Exame Clínico
▪ Dor
▪ Deformidades, nódulos
▪ Crepitação
▪ Limitação ADM
▪ Inflamação
Tratamento
▪ Analgesia
▪ Manutenção e/ou melhor da mobilidade articular
▪ Melhora da capacidade funcional e qualidade de vida
▪ Fortalecimento muscular
▪ Curso de antiinflamatórios
▪ Condroprotetores
▪ Viscossuplementação
▪ REDUÇÃO DA CARGA
DOR ABDOMINAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOR ABDOMINAL
Aguda- tratamento clínico
Aguda- tratamento cirúrgico
Persistente – doença origem orgânica
Persistente – doença origem funcional
DOR ABDOMINAL AGUDA
Na maioria das vezes, é um evento benigno e autolimitado 
Aparece e Desaparece sem necessidade de tratamento 
Todavia, quando a dor abdominal é de forte intensidade e/ou há outros 
sintomas associados, como febre, vômitos ou diarreia sanguinolenta, a 
avaliação de um médico se faz necessária
A frequência de intervenção cirúrgica em pacientes com dor 
abdominal aguda é cerca de 1% 
Quando a QP é de dor abdominal aguda, é sempre uma grande 
preocupação para o médico pois pode ser uma doença orgânica 
grave
Dor abdominal, febre e vômitos → afastar apendicite
(exame físico evolutivo)
Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2013 December 
16(4):219-224
Sintomas 
Associados:
Febre
Náuseas
Vômitos
Anorexia
Diarréia
Parada de 
eliminação de gases
Icterícia
Melena
Hematoquezia
Hematêmese
Hematúria
Diagnóstico:
História Clínica
Exame Físico
Avaliação 
Laboratorial
Exame 
Radiológico
Endoscopia
Laparoscopia
DOR ABDOMINAL AGUDA
DOR ABDOMINAL AGUDA / PERSISTENTE 
Principais causas
CONSTIPAÇÃO
impactação fecal
Dor abdominal em baixo ventre, fezes de grosso 
calibre, fissura anal 
Desimpatação: clister com 
solução glicerinada via retal
Polietilenoglicol
Lactulose
Diminuir o uso de leite e 
derivados
Dieta laxativa
Hábito horário
DOR ABDOMINAL AGUDA 
Causa cirúrgica
APENDICITE
É a principal causa cirúrgica de dor abdominal aguda
O diagnóstico é essencialmente clínico (suspeita)
(US pode não dar o diagnóstico)
Necessitando de uma intervenção cirúrgica exploratória
DOR ABDOMINAL AGUDA 
Causa cirúrgica
OBSTRUÇÃO INTESTINAL
Dor abdominal persistente e importante, parada de 
eliminação de gases, Distensão abdominal
Vômitos, estão presentes na maioria das vezes
DOR ABDOMINAL AGUDA 
Causa cirúrgica
TRAUMA ABDOMINAL 
Pode provocar hemorragia ou laceração de órgãos 
sólidos, perfuração intestinal, isquemia do órgão por 
lesão vascular e hematoma intramural 
“Abuso infantil”
QSD
Hepatite
Colecistite
Pancreatite
Colangite
QSE
Gastrite 
Pancreatite
Epigástrio
Doença péptica
Pancreatite
Periumbilical
Apendicite
Gastroenterite
Obstrução intestinal
QID
Apendicite 
Salpingite
Nefrolitíase
Adenite mesentérica
Hérnia inguinal
QIE
Nefrolitíase
Dça inflamatória intestinal
Hérnia inguinal
DIAGNÓSTICO
Localização da dor
DROGAS ANALGÉSICA E ADJUVANTES NA 
TERAPIA DA DOR
Sensação :
processo pelo qual um estímulo externo 
ou interno provoca uma reação 
específica, produzindo uma percepção
Percepção :
A interpretação consciente das sensações
Compreensão do significado da sensação
Houai
ss
Estímulo 
nociceptivo
Dor 
fisiológica
Lesão
inflamatória
Dor 
por excesso de 
nocicepção
Lesão
nervosa
Dor 
Neuropática
Fibromialgia
SII – intestino irritavel
Cefaléias
Dores
« Disfuncionais"
IASP (1994)
Dor é: 
“Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou 
descrita em termos de lesão tecidual“
Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001; 5: 379-389
Sintomas concomitantes significativos
0 10 20 30 40 50 60 70
Apetite diminuído
Ansiedade
Depressão
Dificuldades em
concentração
Sonolência
Falta de energia
Dificuldade para dormir
% de pacientes com anormalidade moderada ou muito intensa (n= 126)
Coexistência de
Dor nociceptiva e neuropática
Exemplos 
Cervicobraquialgia e Lombociatalgia
Radiculopatia cervical, torácica e lombar
Dor oncológica
Neuropatia compressiva (ex. Síndrome do túnel do carpo)
Dor nociceptiva Dor mista Dor neuropática
1918
Bloqueios Anestésicos
Funcional
Morfínicos, AINEs
Adjuvantes, MF, Pq
Opiáceos - morfínicos potentes
AINES
Adjuvantes, MF, Pq
Opiáceos - morfínicos 
fracos
AINEs
Adjuvantes, MF, Pq
AINEs
Adjuvantes
Medicina física (MF)
Psiquiatria (Pq)
Tratamento da dor
Remoção das causas
Melhora do sofrimento: físico /mental
Melhora da qualidade de vida: física / mental / social
Profilaxia de complicações:
Reabilitação bio-psico-social
Dor: qual fármaco escolher?
➢ Ensaios clínicos controlados 
➢ Baseado no Mecanismo de dor
➢Sinais e sintomas
➢Testesfarmacológicos
➢ Empírico
➢Transtornos psico-comportamentais ?
➢Depressão
➢Ansiedade
➢Outros 
➢Transtornos do sono ?
➢Comorbidades ?
➢Medicações em uso
Tratmento da dor 
Analgésicos , AINEs
Corticosteroides
Opiácios
Psicotropicos
Interupção das vias 
Estimulação do SNP e SNC
Dor Neuropática
Dor Nociceptiva
Anticonvulsivantes 
Opiácios
Psicotropicos
Interupção das vias 
Estimulação do SNP e SNC
Dor Psicogénica
Psicoterapia
Psicotropicos
Psicocirurgia
Dor nociceptiva 
Dor causada pela ativação das 
terminações livres dos nervos 
periféricos
– Lesão tissular
– Ativação das terminações livres dos nervos 
periféricos
– Condução e processamento sinaptico do 
impulso
– Dor
IASP (1994)
Analgésicos 
- Paracetamol
- Efeitos adversos hepáticos
- Dose teto 4 gr/dia 
- (fator limitante nas formulações associado ao Tramadol 
ou Codeina)
- Dipirona
- COX-3
- Efeito adverso Aplasia de medula
- Opióides 
- Fracos (Codeina, Tramadol)
- Fortes (Morfina, Metadona, Oxicodona, fentanila. 
)
Trauma/inflamação
Liberação de acido 
araquidonico
 Prostaglandinas na periféria
 Sensibilidade do nociceptor 
periférico (hiperalgesia 
primaria)
COX
-2
Expressão da COX-
2
Periféria Central
Interleucina -1b
 Prostaglandinas na 
medula espinal
Sensibilização central 
Sensibilidade anormal a 
dorBaba H, et al. J Neurosci. 2001;21:1750-1756.
Ek M, et al. Nature. 2001;410:430-431.
Dor
Ação periférica e central das 
prostaglandinas e COX-2 - ENZIMA
Ciclo-oxigenase-2
A.A.I.N.E.s 
- Anti- inflamatórios tradicionais
- Inibidores da COX-2
Efetivos: nas dores articulares
dores nociceptivas (inflamatórias)
na imobilidade associada a osteoatrite
Potencia analgésica similar
COX-2 com menor risco gástrico que os 
tradicionais 
Ade Adebajo Treatment of Pain and Immobility-associated Osteoarthritis Consensus Guidance for Primary Care BMC Fam Pract. 2012;13(23)
A.I.N.E.s contra indicações
Gastrointestinal
- Duplica a cada década acima dos 55 anos
- 2 x maior no sexo masculino
- Histórico de sangramento gástrico /ulcera
- Uso anticoagulantes, corticoides
- Infecção por Helicobacter pylori
Comorbidades
- Cardiovasculares (COX-2)
- Hepáticas
- Insuficiência renal
Uso prolongado
Doses tetos
Fumantes e abuso de álcool
Ade Adebajo Treatment of Pain and Immobility-associated Osteoarthritis Consensus Guidance for Primary Care BMC Fam Pract. 2012;13(23)
Dor neuropática
Dor que surge como uma consequência direta de uma lesão ou doença 
que afeta o sistema somatosensitivo
- Lesão do sistema nervoso
- Perda da função
- Atividade ectópica dentro 
do sistema de nocicepção
Dor 
IASP NeuPSIG (2011)
NeuPSIG (2007) management Committee: R Baron, S Bistre, J Dostrovsky, R Dworkin, G Gourlay, 
M Haanpää, ASC Rice, GR Strichartz, RD Treede, C Wells 
Task force: JN Campbell, G Cruccu, J Dostrovsky, J Griffin, P Hansson, R Hughes, TS Jensen, T Nurmikko, J Serra RD Treede
Objetivos do tratamento 
da dor neuropática periférica 
Primario: 
DOR ZERO ?
Realidade = a 30% a 40% de redução da DOR
Secundários:
Melhora nas capacidades funcionais
Na qualidade de vida
Argoff C.E. et al Mayo Clinic Proceedings april 2006;81(4,suppl):S12-S25
0/+, mínimo; +, leve; ++, moderado; +++, moderadamente grave,
Eventos adversos
dos antidepressivos tricíclicos
Sedação
Efeitos
anticolinérgicos
Hipotensão
Efeitos Cardíacos
Crises epilépticas
Ganho de Peso
Amitriptilina
+++
+++
+++
+++
++
++
Clomipramina
++
+++
++
+++
+++
+
Desipramina
0/+
+
+
++
+ +
Nortriptilina
+ +
+
++
+ +
Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis de Therapeutics, 9th edition
O sistema nervoso e farmacoterapêutica
NE: norepinefrina; 5HT: 5-hidroxitriptamina; NMDA: N-Metil D-Aspartato; ISRN: ihibidor seletivo da recaptação de noradrenalina; 
ISRS: inibidor seletivo da recaptação de serotonina; ADT: antidepresivos tricíclicos 
Agentes adrenérgicos alfa
Opióides
ISRNs
ISRSs
Tramadol
ADTsca
Vias inibitórias rostrocaudais
(receptores NE/5HT, opióides)
Sensibilização central 
Gabapentina
Lamotrigina 
Levetiracetam
Oxcarbazepina
Pregabalina
NMDA
Glutamatergico
Ca2+
Mecanismos periféricos
Carbamazepina
Lamotrigina
Lidocaína
Oxcarbazepina
Topiramato
ADTs
Na+
1. Periféricos
2. Sensibilização central
3. Vias inibitóriasDextrometorfano
Cetamina
Metadona
Memantina
Coexistência de
Dor nociceptiva e neuropática
Exemplos 
Cervicobraquialgia e Lombociatalgia
Radiculopatia cervical, torácica e lombar
Dor oncológica
Neuropatia compressiva (ex. Síndrome do túnel do carpo)
Dor nociceptiva Dor mista Dor neuropática
Obrigado...