Paralisia Cerebral (PC) e Síndrome de Down

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Paralisia Cerebral (PC)
e Síndrome de Down
Disciplina: Dietoterapia Infantil
Profa. Patricia Schwengber
Definição de Paralisia Cerebral
• A PC é uma neuropatia (encefalopatia) que pode ser definida
como um transtorno de tônus muscular e disfunção motora
(finas e/ou grosseiras) associadas ou não ao
comprometimento cognitivo e atraso mental.
• É não progressiva, ocorrendo no cérebro em desenvolvimento
(até os 3 anos de idade).
• É uma encefalopatia crônica não progressiva (ENCP), ou seja
não piora com a idade.
Característica da PC
✓A PC é uma ENCP que tem como característica um conjunto de
distúrbios cerebrais, não progressivos, porém sem cura, devidos
à lesão cerebral, que ocorreu durante a vida fetal, o parto ou nos
primeiros anos de vida.
✓Ao distúrbio motor, pode-se associar prejuízos nos movimentos
voluntários e involuntários ou ambos.
✓Uma série de outros sintomas podem ser observados:
deficiência mental, epilepsia, transtornos auditivos, de linguagem,
oculares/visuais.
Neuropatias
Motoras
Genéticas
Miopatias
Paralisia 
cerebral
Causas de Neuropatias - Encefalopatias
Distrofia muscular; Síndrome 
de Guillain-Barré
Neuropatias 
sensitivo-motoras 
hereditárias, 
Síndrome de West
Atrofias, ataxia, 
hipotonia, 
contraturas
Fatores que podem contribuir para risco de PC incluem:
• Nascimentos múltiplos, por exemplo: gêmeos.
• Placenta danificada (má oxigenação – hipóxia)
• Infecções sexualmente transmissíveis (ITS). Ex.: sífilis
• Consumo de álcool, drogas ou substâncias tóxicas durante a
gravidez
• Desnutrição durante a gravidez
• Malformação aleatória do cérebro fetal
• Pequena pélvis na mãe
• Traumas cranianos na infância, quase afogamentos
ETIOLOGIA DA PC
❑Lesão ocorrida no período pré, peri ou pós-natal que afeta o
SNC em fase de maturação estrutural e funcional.
Os danos ao cérebro antes, durante ou dentro 
de 3 a 5 anos de nascimento são os mais 
relacionados à paralisia cerebral.
ETIOLOGIA DA PC
ETIOLOGIA DA PC
70% a 80% são de 
origem PRÉ-NATAL
meningite, Síndrome de 
West, meningoencefalopatias
Qualquer situação que aumenta o risco de parto prematuro ou baixo peso ao nascer também 
aumenta o risco de paralisia cerebral, pois estão relacionadas à lesão do SNC e asfixia. 
Características da Criança com PC 
❑ As características associadas a esta patologia incluem
distúrbios de tônus muscular, postura e movimentação
voluntária.
Uma criança com paralisia
cerebral pode ter problemas
musculares e de movimento, incluindo
um tônus muscular fraco (hipotonia)
ou em excesso (hipertonia)
Características do Desenvolvimento Motor 
Normal
Tônus muscular refere-se à capacidade automática de uma pessoa de 
contrair e relaxar o músculo quando necessário. Na PC, encontramos:
➢ Músculos subdesenvolvidos, levando a movimentos rígidos;
➢ Pouca coordenação e equilíbrio (ataxia);
➢ Movimentos involuntários de contorção lentos (ateitoses);
➢ Músculos rígidos, com contração anormal (paralisia espástica);
➢ Rastejar-se de forma incomum;
➢ Favorecer um lado do corpo sobre o outro
➢ Um alcance limitado de movimento.
Características da Criança com PC 
• Realização tardia de marcos de desenvolvimento, como 
rastejar, andar ou falar; 
• Problemas de audição e visão;
• Constipação crônica;
• Convulsões;
• Necessidade de suporte ventilatório (traqueostomia 
(TQT));
• Problemas com alimentação, sucção e deglutição, algumas 
vezes resultando no uso de gastrostomia (GTT).
Outras possíveis características da Criança com PC 
Tipos de paralisia cerebral 
• Paralisia cerebral Espástica – caracterizada por paralisia e ↑
tonicidade dos músculos, resultante de lesões no córtex. Pode
haver um lado do corpo afetado (hemiparesia), os quatro membros
afetados (tetraparesia) ou os membros inferiores (diplegia).
Predominante em pré-termos (prematuros).
• Paralisia cerebral Discinética – (Atetose/ Coreoatetose ou
Distonia) – Caracterizada por movimentos involuntários e
variações na tonicidade muscular resultantes de lesões dos
núcleos situados no interior dos hemisférios cerebrais (Sistema
extra-piramidal). Predominante nos nascidos a termo (40 semanas)
Tipos de paralisia cerebral 
• Paralisia cerebral Atáxica– Caracterizada por diminuição da
tonicidade muscular, incoordenação dos movimentos e
equilíbrio deficiente, devido à lesão ou anomalia no cerebelo ou
das vias cerebelosas. O equilíbrio e a coordenação são mais
afetados. As tarefas que precisam de habilidades motoras são
difíceis, como amarrar cadarços, abotoar camisas e cortar com
tesoura.
PREVALÊNCIA
• Países desenvolvidos: 
2 a 2,5/ 1.000 nascidos vivos
• Países em desenvolvimento: 
7 por 1.000 nascidos vivos. 
Brasil: 
Cerca de 30.000 a 40.000 novos casos/ ano. 
Importância da Assistência Pré-natal!
Estado Nutricional X ECNP
Neuropatias
Desnutrição
Déficit de 
estatura
Excesso 
de peso
Osteopenia
Carência de 
nutrientes
Interação 
droga X 
nutriente
Abordagem Multidisciplinar da Criança com 
Neuropatia
Avaliação do Estado Nutricional
• Na avaliação nutricional e antropométrica, considerar:
✓ Quadro neurológico;
✓ Características da doença;
✓ Exame físico;
✓ Complicações infecciosas e/ou metabólicas;
✓ Avaliar medicamentos utilizados;
✓ Avaliar presença de sintomas: convulsões; hipertonia; presença de
refluxo gastro-esofágico; constipação intestinal (fecalomas);
✓ Identificar cuidador;
✓ Avaliar terapias de reabilitação.
Avaliação física
• Tônus muscular;
• Presença de movimentos involuntários;
• Úlceras de decúbito ou de pressão
• Especificamente em relação à alimentação:
✓ Identificar desmame e alimentação complementar;
✓Avaliar consistência das refeições/grau de disfagia;
✓Coletar anamnese alimentar: Recordatório 24h!;
✓Avaliar comportamento alimentar: posição de alimentação,
escape do alimento, tempo gasto para ser alimentado, esforço
respiratório, sinais de aspiração (reflexo de tosse, cianose);
✓Via de alimentação: VO (via oral) ou GTT (gastrostomia).
Avaliação do Estado Nutricional
Disfagia 
• Sinais sugestivos de disfagia:
✓ Dificuldade na apreensão de bicos ou
chupetas;
✓ Perda involuntária de saliva (babar);
✓ Extrusão da língua;
✓ Engasgo, tosse e cianose ao se alimentar.
• É fator de risco para desnutrição.
• Avaliação funcional da deglutição é por
videofluroscopia da deglutição ou
laringoscopia. É possível, ainda avaliar a
presença de esofagite.
Disfagia 
• A disfagia geralmente vem
acompanhada de babar, engasgar,
tossir.
• As provas funcionais para avaliação da
disfagia na criança com ECNP incluem
a Videofluoroscopia: investiga os
distúrbios de deglutição; laringoscopia.
• A endoscopia: verifica a presença de
esofagite.
Disfagia 
• A disfagia pode ser oral, 
orofaríngea e esofagiana. 
• Oral: o paciente fica muito tempo
com alimento na boca, tem
dificuldade para fechar os lábios
e acaba deixando escoar líquidos
pela boca, mesmo após a
deglutição.
Disfagia 
• Orofaríngea: existe a dificuldade
em conter o alimento, com
escape precoce para a faringe,
além do atraso ou ausência no
disparo do reflexo de deglutição,
presença de resíduos alimentares
na faringe, penetração de saliva
ou alimento no nível das pregas
vocais e aspiração de saliva ou
alimento (entrada na via
respiratória).
Disfagia 
• Esofagiana: apresenta pressão no
peito, sensação de alimento
“parado” no meio do caminho,
motilidade da musculatura
esofagiana diminuída,
relaxamento do esôfago, fazendo
refluir o conteúdo alimentar,
diminuição da luz do esôfago, ou
seja, do diâmetro do esôfago,
dificultando a passagem do
alimento.
Disfagia 
• O tratamento do paciente
disfágico pode envolver medidas
fonoterápicas, clínicas ou
cirúrgicas.
• Fazem parte do tratamento
modificações dietéticas,
adaptação de manobras e
terapias facilitadoras da
deglutição, uso de medicações e
aplicação de toxina botulínica
para diminuir a quantidade de
saliva e até alguns
procedimentos cirúrgicos.
Estado Nutricional
Piorado Estado 
nutricional
✓Grau de comprometimento 
(tônus muscular, nível de 
atividade, disfagia, função 
pulmonar)
✓Falta as consultas 
(acompanhamento inadequado)
✓Baixo estímulo ambiental
✓Presença de infecções
Avaliação de Crescimento
❑ Neuropatas: Como pesar e estimar estatura???
Fórmulas para estimar a estatura de crianças com paralisia 
cerebral
Segmento medido Estatura estimada em cm/ DP
Altura do joelho 2,69 x AJ + 24,2 – DP ± 1,1
Comprimento do braço 4,35 x AB + 21,8 – DP ± 1,7
Comprimento da Tíbia 2,69 x CT + 30,8 – DP ± 1,4
STEVESON et al., 1995
Peso
Na balança, seguindo mesmos princípios que para crianças hígidas, podendo ser a 
diferença entre o peso da criança e de seu acompanhante.
Avaliação de Crescimento
Figura: Aferição do comprimento da altura do joelho
Antropometria
Índices Antropométricos:
- P/I
- P/E
- IMC/I
- E/I
- P/E
Mais adequados 
para detectar a 
condição 
nutricional
Padrões da OMS, 
2006/2007
Curvas de Crescimento
Curva de Crescimento para crianças com 
ECNP (Krick et al, 1996)
Gráficos de Avaliação de Crescimento (OMS 
2006; 2007)
Gráficos de Avaliação 
de Crescimento (NCHS 
1977)
Classificação do Estado Nutricional na PC
Curvas específicas para crianças com encefalopatia parecem subestimar a
desnutrição. Assim, a avaliação nutricional a partir da antropometria pode ser
realizada por meio da utilização das curvas de crescimento da OMS para criança e
adolescentes (OMS 2006, 2007), adotando-se a classificação abaixo:
Composição Corporal
✓ Além da avaliação antropométrica é importante também realizar a 
avaliação da composição corporal da criança portadora de PC. 
Recomenda-se também a avaliação das:
• Circunferência Braquial (CB)
• Circunferência muscular do braço (CMB)
• Dobra cutâneas triciptal (DCT)
✓ Deve-se adotar os valores de 
Referência propostos por Jellife
(1990, 1981) (vide aula 1)
Diagnóstico de Deficiência de Ferro, Anemia, 
Hipoalbuminemia e Raquitismo
Interação 
droga 
anticonvulsi
vante X 
nutriente
Vídeos
• https://www.youtube.com/watch?v=8nwr0ycnKDU
• https://www.youtube.com/watch?v=kiEiYJfMxKA
• https://www.youtube.com/watch?v=oeFeH8Jp0iM
https://www.youtube.com/watch?v=8nwr0ycnKDU
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Interação Drogas X Nutrientes
v
v
Droga Repercussões Observações
Carbamazepina Anemia aplástica
Aumento da acidez gástrica
Suco de uva  sua absorção
Fenitoína  Da concentração sérica, se 
administrada no mesmo 
horário da dieta
Irritante de mucosa
 absorção na presença de alimentos; 
exige a interrupção da alimentação por 1 a 
2h
Fenobarbital  Absorção de ácido fólico, 
vitaminas B12, B6, K e D
Pode ser usado junto com leite ou suco,
mas não deve ser usado concomitante à 
dieta enteral.
Primidona Irritante de mucosa Deve ser administrado junto com alimentos 
para reduzir o desconforto estomacal
Valpoatro
(Ácido valpróico)
Vômitos, diarreia e 
constipação
Administrar preferencialmente em jejum. 
Não administrar com bebidas gaseificadas 
ou leite, pois causam irritação na mucosa. 
Dieta enteral sua absorção.
Orientação nutricional (Via oral)
• Estima-se que 19 a 99% das pessoas com PC tenham
dificuldades para se alimentar, em diversos graus de
comprometimento.
•  fracionamento (6-8 vezes ao dia) evolume.
• Adaptar consistência dos alimentos – avaliar uso de
espessantes artesanais ou industrializados (pectina,
goma xantana, goma guar), com supervisão de
fonoaudiólogo.
Orientação nutricional (Via oral)
•  da densidade energética por meio de módulo de
lipídios ou carboidratos. Ou suplementos nutricionais.
• Avaliar a suplementação de micronutrientes.
• Corrigir postura ao se alimentar.
• Evitar deitar pelo menos 30 minutos após as refeições.
• Exposição solar.
DISFAGIA
Modificadores de consistência (ESPESSANTES): favorecem 
a deglutição,  o aporte calórico e  risco de aspiração.
Doença esofágica + desnutrição (perda ponderal > 10% do 
peso habitual por período < 6 meses)  indicação de 
sondas nasoenterais ou ostomias.
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Módulos Nutricionais: 
Carboidratos e Lipídeos
Suplementos Nutricionais 
Distúrbio da mastigação e/ou deglutição e de 
disfagia
• Adaptações na textura dos alimentos, triturando-os ou
passando-os na peneira para que estes adquiram uma
consistência de mais fácil ingestão.
• Os alimentos não devem ser passados no liquidificador
todos juntos.
Consistência PASTOSA costuma ser melhor tolerada.
Orientação Nutricional por via Enteral
• Quando não for possível utilizar a via
oral (VO) de forma plena ou parcial, é
aconselhável o uso de sonda de
alimentação, por período definido, em
localização nasogástrica, pós-pilórica.
Orientação Nutricional por via Enteral
• Sondas: uso por no máximo 4 semanas.
• O uso duradouro das sondas pode facilitar a
ocorrência de otites, sinusites, ulcerações
esofágicas, perfuração intestinal ou gástrica.
• Se a enteral for usada por mais de 4
semanas → Indicado o uso da
Gastrostomia (GTT).
• Fórmulas com proteínas do soro do leite são
mais bem toleradas, pois apresentam
esvaziamento gástrico mais acelerado,
diminuindo vômitos e refluxo, que as fórmulas
com caseína
• Dieta enteral polimérica
industrializada; adequada a
faixa etária da criança.
• Avaliar o uso de fórmulas
enterais que já incluem fibras.
• Em impossibilidade de dieta
industrializada → dieta
artesanal: atentar risco de
contaminação
Orientação Nutricional por via Enteral
Necessidades energéticas
Irão variar em função:
• Da doença de base;
• Condição clínica;
• Grau de Atividade;
• Condição nutricional
• DE MODO GERAL
• Necessidades energéticas são
inferiores a de crianças
saudáveis, porém crianças
taquipineicas ou com contrações
musculares frequentes têm
maior gasto energético e
necessidade maior.
• Crianças eutróficas ou obesas:
70% da recomendação para
criança sadia.
Necessidades energéticas
• Em casos de desnutrição:
• Oferecer 20% a mais sobre a 
ingestão energética atual →
Até normalizar P/E ou IMC/I.
• Se desnutrido grave →
recomendação da aula de 
desnutrição grave.
• Carências comuns:
• Vitaminas C, D, E.
• Minerais: Ca, Fe, Se, Zn
• Ácidos graxos essenciais
• Osteopenia
Receitas de 
Espessantes
Caseiros
Água espessada com gelatina incolor
Ingredientes:
• 1 colher (sopa) de gelatina incolor em pó;
• 4 colheres (sopa) de água na temperatura ambiente;
• 4 copos (de requeijão) de água na temperatura ambiente (800ml).
Preparo:
• Misture as 5 colheres de sopa de água com 1 colher de gelatina e deixe descansar 
por 5 minutos. Depois, leve para aquecer (sem ferver). Acrescente o restante da 
água (800ml) e misture. Coloque em copos pequenos tipo iogurte ou vasilhame 
grande com tampa e leve à geladeira para espessar.
Biomassa de Banana Verde
Ingredientes:
• 8 bananas verdes orgânicas (encontradas em feiras e 
alguns supermercados)
Preparo:
• 1. Lavar as bananas com casca, uma a uma (mantendo o 
“cabinho” pra não correr o risco de abrirem enquanto 
cozinham), utilizando o lado macio da esponja.
• 2. Colocar as bananas com casca em uma panela de 
pressão com água fervente suficiente para cobri-
las. Quando a panela começar a emitir pressão, deixe 
cozinhar por 10 minutos e depois desligue o fogo.
• Espere o vapor escapar naturalmente. Não force o 
processo abrindo a panela debaixo da torneira.
• 4. Tire uma banana de cada vez da panela (mantendo as 
outras na água quente) e descasque.
• 5. Amassar o ou bater no processador/liquidificador 
imediatamente com um copo pequeno de água morna (150 
ml). É importante que a polpa esteja bem quente para não 
esfarinhar.
• 6. Processe até obter uma pasta bem espessa.
Espessantede Inhame
Espessante de Goma Xantana
Síndrome de Down
Definição
✓A Síndrome de Down (SD) ou trissomia do 21 é uma
desordem genética que acomete 1:600-800 recém-
nascidos no Brasil, causada pela presença extra de um
cromossomo 21 na constituição genética.
✓Assim, ao invés de duas cópias do cromossomo 21, há três
cópias no núcleo celular. Esta é a alteração cromossômica
mais comum e a principal causa de deficiência intelectual
na população (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Alterações clínicas associadas à SD
Estado Nutricional da Criança SD
✓ A SD apresenta sintomatologias e complicações que podem
comprometer o estado nutricional e a sobrevida dos pacientes.
✓ Neste sentido, as principais complicações nutricionais são
decorrentes das alterações anatômico-estruturais como boca
pequena, língua protrusa, dificuldades de deglutição, afecções
gengivais e periodontais, além de constipação intestinal e déficit de
ingestão de nutrientes.
✓ Contudo, apesar da dificuldade de se alimentar, os pacientes com
SD apresentam frequentemente sobrepeso, obesidade e baixa
estatura, por vezes relacionados com alterações hormonais.
Distúrbios orgânicos
✓ Alterações hormonais - necessitam de constante investigação
clínica pela sua relação com o estado nutricional.
✓ Hipotireoidismo - resultando em características como atraso na
maturação óssea, excesso de peso, baixa estatura, apatia, gosto por
atividades musicais e voz baixa.
✓ Alterações pituitárias - acelerada maturação óssea,
hiperatividade, comportamento destrutivo, vasos sanguíneos
propensos a ruptura, tendência à calvície e voz estridente.
✓ Sobrepeso e obesidade - relacionados à diminuição da TMB e do
gasto energético total – deve-se combinar uma dieta equilibrada
sem restrição calórica, aliada ao aumento de atividade física
Necessidade energética
✓ Em relação ao cálculo do gasto energético é comum a
superestimação das necessidades calóricas pelas equações
disponíveis para crianças saudáveis, em decorrência da baixa
estatura na SD.
✓ Nestes casos de baixa estatura aliada ao sobrepeso, o nutricionista
pode elaborar um plano alimentar com base em quilocalorias por
centímetro de estatura (kcal/cm), como exposto abaixo.
Sexo Necessidade calórica
Feminino 14,3 kcal/cm 
Masculino 16,1 kcal/cm 
Avaliação antropométrica
• O atraso geral do desenvolvimento de crianças com SD levou à
criação de curvas de crescimento e desenvolvimento
específicas, corrigidas para crianças com estatura menor e
taxas de crescimento mais lentas.
• MUSTACCHI (2002) desenvolveram curvas padrão para a
população brasileira portadora de SD, sendo adotadas
atualmente pelo Ministério da Saúde, que podem ser acessadas
pelo site abaixo:
http://www.growthcharts.com/charts/DS/charts.htm
http://www.growthcharts.com/charts/DS/charts.htm
Avaliação do consumo alimentar
• O aleitamento materno (AM) exclusivo deve ser mantido até os 6
meses de idade e a introdução da alimentação complementar deve
ser iniciada aos 6 meses.
• Entretanto, o bebê portador de SD frequentemente tem dificuldade
em coordenar a sucção, a deglutição e a respiração, que são as
bases para a amamentação adequada. Assim, sugere-se a
intervenção do fonoaudiólogo para a prática do aleitamento.
Avaliação do consumo alimentar
• Porém, se mesmo após a intervenção fonoaudiológica não for
possível continuar com AM, as fórmulas infantis estão indicadas
como os melhores substitutos do leite materno, e devem ser
prescritas respeitando-se a idade e as patologias associadas que
porventura a criança venha a desenvolver.
• Neste caso, os profissionais devem orientar os pais a oferecerem
inicialmente alimentos de consistência pastosa aos 6 meses, que
auxiliem a mastigação e a deglutição.
• Auxiliar com a progressão da textura da dieta, que trará benefícios
para o desenvolvimento da cavidade oral da criança e oportunidade
de maior ingestão de alimentos diversificados e nutrientes.
Avaliação do consumo alimentar
• Hábitos alimentares saudáveis devem ser encorajados desde a
infância e se possível introduzidos à rotina familiar (Ministério da
Saúde, 2012).
• Monitoramento da alimentação complementar, o que
frequentemente ocorre com atraso (por volta do 8º mês de vida),
devido ao desenvolvimento neuropsicomotor mais lento, pouco
controle da cabeça e dificuldade de deglutição.
Avaliação do consumo alimentar
Referências
• Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira et al. Manual de terapia nutricional
pedia ́trica. Barueri, SP: Manole, 2014.
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de
atenção à pessoa com paralisia cerebral. Ministério da Saúde, Secretaria
de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.
– Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
• Nutrição em pediatria: da neonatologia à adolescência. Coordenadores
Virgínia Resende Silva Weffort, Joel Alves Lamounier. Barueri, SP: Manole,
2009.