Ficha de Avaliação Fisioterapia

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FICHA DE AVALIAÇÃO
Dados Pessoais do Paciente : Data da Avaliação:______/______/_______
Nome:
Idade: Sexo: Profissão: Hobbies:
Peso: Altura: Estado Civil:
Endereço: Telefone: Cep:
Fisioterapeuta Responsável:
Diagnóstico Clínico:
Anamnese:
Queixa Principal:
Histórico da Doença Atual:
Histórico da Doença Pregressa: 
Doenças Associadas:
Hábitos de Vida:
Histórico Familiar:
Medicações em uso:
Condições pessoais
Baixado por Vívian Campos (vihcampos1@hotmail.com)
lOMoARcPSD|4819974
Local de moradia: Rural ( ) Urbano ( )
Tipo de residência: Barro ( ) Madeira ( ) Alvenaria ( ) outros: _____________________________
Água tratada: Não ( ) Sim ( ) 
Tratamento de esgoto no local que reside: Não ( ) Sim ( )
Possui ou vive em constante contato com animais: Não ( ) Sim ( ), qual(is): __________________
Exame Físico
● Sinais Vitais 
PA: mmHg FC: bpm FR: rpm AP:
● condição dermatológica 
Número de lesões na pele: ____________
Presença de Manchas: Não ( ) Sim ( )
Presença de edema: Não ( ) Sim ( )
Presença de nódulos: Não ( ) Sim ( )
Área(s) de alteração de sensibilidade: Não ( ) Sim ( ), que áreas:___________________________
Outros tipos de lesões: Não ( ) Sim ( ), especificar:______________________________________
● Avaliação da postura e marcha
Anterior Lateral Posterior
Paciente usa algum tipo de prótese ou órtese?: Não ( ) Sim ( ), qual(is):__________________
Possui alguma limitação de movimento?: Não ( ) Sim ( ), qual(is):_______________________
Equilíbrio e coordenação: Normal ( ) Anormal ( ), ____________________________________
● Observações
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Diagnóstico Fisioterapêutico 
Baixado por Vívian Campos (vihcampos1@hotmail.com)
lOMoARcPSD|4819974