Anestesia Geral

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Resumo de Anestesiologia
Anestesia Geral: É uma condição reversível de amnésia, hipnose (ausência
de percepção e da consciência do estímulo nóxico), analgesia, acinesia e
atenuação dos reflexos autonômicos. 
Plano anestésico: analgesia, hipnose + amnésia e relaxamento muscular. O
anestésico pode ser do tipo venosa ou inalatória. 
Etapas da anestesia: Indução (Indução da hipnose, analgesia e uso de
bloqueadores neuromusculares), Manutenção (Geralmente inalatória, pois a
manutenção venosa é mais cara e complexa) e Despertar (Reversão do
bloqueio neuromuscular, suspensão do agente inalatório e reversão da
hipnose). 
Anestésicos venosos: Nenhum dos agentes venosos é um anestésico
completo. Segue abaixo os grupos de anestésicos venosos:
Hipnóticos: Responsáveis pela indução do sono.
Barbitúricos – Tiopental: Reduz a PA e o débito cardíaco pela redução do
tônus venoso – Induz hipotensão. Não inibe os reflexos nas vias aéreas –
pode causar tosse e laringoespasmo. Reduz a frequência respiratória e o
fluxo sanguíneo cerebral (indicado em TCE). Contraindicado em pessoas
com porfiria. Dose de indução: 4 a 6mg/kg. Em idosos, cardiopatas e
hipovolêmicos: 2,5mg/kg. Dose de manutenção: 0,5 a 10ug/kg/h. O efeito
começa em 30 a 40 seg. e dura até 5 a 8 min. 
Fenóis – Propofol: Muito utilizado. Provoca hipotensão por depressão
miocárdica, grande depressão respiratória (com momentos de apneia),
reduz os reflexos das vias aéreas e pode causar movimentos epileptiformes
na indução e recuperação (mas trata a convulsão). É seguro para pacientes
com porfirias. Uso com cuidado em crianças – Pode provocar a síndrome
da infusão do propofol (acidose, hiperlipidemia, arritmia cardíaca e óbito).
Dose de indução: 2 a 3mg/kg. Em idosos (>55 anos): 1 a 2mh/kg e em
crianças: 4mg/kg. Dose de manutenção: 100 a 200ug/kg/min. O efeito
começa em 30 a 60 seg e dura até 10 min. 
Imidazóis – Etomidato: Não pode ser utilizado para a manutenção, pois
altas doses ou uso prolongado pode provocar insuficiência adrenal, gera
apneia transitória e podem ocorrer tosse e soluços. Não prova liberação de
histamina e náusea e vômitos são comuns na recuperação. Dose de indução:
0,2 a 0,3mg/kg (deve ser aplicado lentamente). O efeito começa em até um
minuto e dura de 3 a 5 min. 
Fenciclidinas – Cetamina: Único com efeito analgésico e anestésico local.
Reduz sinapses sensoriais e promove catalepsia, podendo provocar também
hipertonia e movimentos intencionais não relacionados a dor, alterações de
humor, sensação de flutuar, sonhos vívidos e alucinações, além de
taquicardia, aumento da PA e DC. É indicado o uso de manutenção
somente em baixas doses e associado a outras drogas. É indicado para
asmáticos graves, pois relaxa a musculatura dos brônquios. Provoca
sialorreia (salivação aumentada). Dose de indução: 1 a 2mg/kg. O efeito se
inicia em 30 seg. e dura até 15 min.
Benzodiazepínicos – Midazolam: É depressor moderado do sistema
respiratório e cardiovascular, com menos efeitos que o tiopental e propofol.
Promove apneia quando usado isoladamente. Pode ser utilizado na sedação
e na indução. Dose de sedação: 0,5 a 1mg/kg, com pico de ação de 7 a 15
min. A dose de indução é 0,3 a 0,5mg/kg, com pico de ação de 7 a 15 min e
duração de 2 a 4 horas. 
Analgésicos: Diminuem a percepção de dor. A maioria dos analgésicos são
opioides, que tem como mecanismo de ação a estimulação dos receptores u
(mi) do SNC, presentes na medula, tronco encefálico, diencéfalo e cérebro.
Em doses elevadas possuem também efeito sedativo e hipnótico.
Apresentam como vantagens a possibilidade de redução do uso de
anestésicos voláteis, não apresentarem efeito depressor do miocárdio e
atenuarem a resposta adrenérgica (HAS e taquicardia). Por outro lado,
costumam provocar depressão respiratória, náuseas, vômito, hiperalgesia,
imunodepressão, prurido e retenção urinária. 
Morfina: (Natural) Não é utilizada na indução e manutenção da analgesia,
sendo mais utilizada no pós-operatório. Pode ser administrada por
diferentes vias, com dose variável de acordo com a via de administração. É
usada como parâmetro para os demais analgésicos.
Fentanil: (Sintético) 100 a 150x mais potente que a morfina, e com ação
rápida. A dose de indução é de 3 a 5mg/kg, com início do efeito entre 30 a
60 seg., e duração de 30 a 60 min. É pouco utilizado na manutenção. Pode
ser utilizado na UTI para conforto do paciente. 
Sufentanil: (Sintético) 5 a 10x mais potente que o fentanil, devido à maior
afinidade aos receptores opioides, mais lipossolúvel e com alto grau de
ligação proteica. Pouco usado na infusão contínua no intraoperatório, sendo
mais utilizado em cirurgias longas. Dose de indução: 0,1 a 0,5ug/kg/h.
Alfentanil: Tem a potência de 10 a 20% do fentanil, com efeitos similares.
Início de ação mais rápido e duração mais curta. Dose de indução: 30 a
500ug/kg e dose de infusão: 0,05 a 1,25mg/kg/min. Menos utilizado que o
remifentanil. 
Remifentanil: Cinética mais rápida (O tempo de recuperação é de 9 min.).
A dose é independente da função hepática e renal do paciente. Na bomba de
infusão contínua a dose é de 0,05 a 1ug/kg/min. Não deve ser administrado
em bolus, pois promove bradicardia intensa, hipotensão arterial e rigidez
torácica. 
Anestesia sem opioides: Pode ser realizada utilizando agonista alfa 2
(dexmedetomidina, clonidina), lidocaína e sulfato de magnésio. 
Bloqueadores neuromusculares: Promove bloqueio da musculatura estriada.
A escolha do BNM deve levar em consideração aspectos verificados
durante o exame clínico e aspectos do exame físico, como o tipo e duração
da cirurgia, estado de jejum do paciente, possível via aérea difícil,
metabolização hepática e renal.
BNM despolarizante – Scciilcolina: O efeito começa em 60 segundos e a
reversão ocorre em até 10 min. Não há antagonista específico. Muito usado
quando o paciente precisa ser intubado rapidamente (quando há maior risco
de regurgitação ou jejum inadequado). Dose de indução: 1mg/kg. Não deve
ser utilizado continuamente, pois pode causar hipercalemia e bloqueio
prolongado. Reações adversas: bradicardia, aumento da pressão intraocular,
mialgia, hipercalemia, elevação da pressão intragástrica, anafilaxia,
bloqueio prolongado em pacientes com doenças que dificultem a
degradação da droga, bem como em gestantes, queimados e pessoas em
jejum prolongado e hipertermia maligna.
BNM Adespolarizantes Benzilisoquinolínicos – Atracúrio: Tem duração de
30 a 40 min., promove a liberação de histamina e não provoca efeitos
cardiovasculares diretos. Pode ser utilizado em pacientes renais crônicos.
Dose de indução: 0,4 a 0,5mg/kg. Dose de manutenção: 5 a 10ug/kg. 
BNM Adespolarizantes Benzilisoquinolínicos – Cisatracúrio: Tem duração
de 45 min. não promove liberação de histamina (útil em pacientes com
hipersensibilidade). Não é recomendado em pacientes com insuficiência
renal. Dose de indução: 0,1mg/kg. Dose de manutenção: 1 a 4ug/kg. 
 BNM Adespolarizantes Aminoesteróides – Pancurônio: Tem duração
superior a 60 min. com tempo maior em pacientes com disfunção renal e
hepática. Recomendado em pacientes que continuarão intubados após a
cirurgia, exceto idosos. Dose de indução: 0,08 a 0,1mg/kg, e o efeito se
inicia entre 3 a 4 min.
BNM Adespolarizantes Aminoesteróides – Vecurônio: É o mais
cardioestável e não libera histamina. Tem duração de cerca de 3 min. Dose
de indução: 60 a 150ug/kg. Dose de manutenção: 0,8 a 1,2ug/kg/min,
porém raramente utilizado nesta fase.
BNM Adespolarizantes Aminoesteróides – Rocurônio: Poucos efeitos
cardiovasculares, não libera histamina, porém é o que mais provoca
anafilaxia. Dose de indução: 0,6 (duração intermediária e início de efeito
mais lento) a 1,2 (duração longa e início de efeito mais rápido, permitindo a
intubaçãoem sequência rápida) mg/kg. Dose de manutenção: 4 a 16ug/kg/
min.
Anestésicos inalatórios: A dose destes anestésicos é a pressão parcial nos
alvéolos, monitorado em gases expirados. Assim, define-se a Concentração
Alveolar Mínima (CAM) como a concentração que bloqueia a metade dos
indivíduos em resposta a um estímulo doloroso/nóxico supramáximo. A
CAM varia de acordo com a idade, fisiologia, genética... Todos os
anestésicos voláteis potentes diminuem a PA média de maneira dose
dependente. Em pacientes idosos, hipovolêmicos e doentes essa relação
pode não ser observada. Todos podem aumentar a FC, a PIC e o fluxo
sanguíneo intracraniano, além de reduzir o consumo de oxigênio no
cérebro. Todos podem provocar hipertermia maligna, que se trata de uma
doença farmacogenética.
Óxido nitroso: Usado na indução e manutenção. Na anestesia geral é
utilizado sempre associado a outro anestésico, devido à alta concentração
necessária para obtenção do efeito anestésico. Efeitos indesejáveis: hipóxia
de difusão, náuseas, vômitos, isquemia de miocárdio, alterações no DNA,
magaloblastia, perda de audição, complicações visuais e cegueira.
Desflurado: Muito pungente e irritante para as vias aéreas. Diminui a
resistência vascular e a PA, provoca leve aumento da FC, FR e da pressão
venosa central e sobre a artéria pulmonar, além de aumentar a PIC, reduzir
a taxa metabólica cerebral, aumenta o tônus uterino e pode gerar CO. 
Sevoflurano: Reduz a resistência vascular e a PA. É o menos irritante para
as vias aéreas. Reduz o fluxo sanguíneo cerebral, renal e a PIC. Não deve
ser usado em circuito fechado com adsorvedor de CO2, pois gera produto
nefrotóxico. 
Isoflurano: Relaxa a musculatura lisa brônquica, reduz a PA e a resistência
vascular, eleva a FC, aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, é vasodilatador
uterino, causa relaxamento muscular e potencializa o efeito dos BNM. 
Halotano: Reduz a PA, sensibiliza o miocárdio em relação aos efeitos
antirritmogênicos da adrenalina. Reduz o volume corrente, aumenta a FC e
elimina a resposta ventilatória à hipóxia, aumenta a PIC, reduzindo a taxa
metabólica cerebral e convulsões, também reduz o fluxo sanguíneo renal,
pode produzir depressão do tônus uterino. Devido a maior taxa de
metabolização hepática, pode causar hepatite imunomediada. 
Reversão da Anestesia Geral: 
Reversão da hipnose: 
Flumazenil: é inespecífico (benzodiazepínicos em geral). 
Reversão da analgesia: 
Naloxona: é inespecífico (opioides em geral). 
Nalbufina: pode ser um agonista dos opioides se usado em dose inferior à
dose do anestésicos, e é antagonista se usado em dose igual ou superior à
dose do anestésico. 
Reversão do bloqueio neuromuscular: 
Neostigmina: é inespecífico (BNM adespolarizantes em geral). Atua como
agente anticolinesterático. 
Sugamadex: específico para o rocurônio, mas com efeito sobre outros
aminoesteróides. Torna a droga inativa pelo encapsulamento da droga. Não
apresenta os efeitos colaterais observados com o uso de neostigmina. 
Vias aéreas: A anestesia geral compromete a respiração normal, sendo,
portanto, necessário o controle das vias aéreas. Alguns exemplos de
dispositivos de controle das vias aéreas: Cânula orotraqueal, cânula
nasotraqueal, máscara laríngea, tubo laríngeo, Baska-mask.
Profilaxia de náuseas e vômitos no pós-operatório: Náuseas e vômitos
podem ocorrem em 30% dos pacientes após a anestesia geral.