caso clinico 7 semestre com gabarito

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Caso 1- Raciocínio Clínico em Enfermagem 
7 Semestre
Leia com atenção o caso 1 e responda as questões de 1 – 7 
	
Dia 02/09/2018 às 13h 
Histórico de Enfermagem
Qualificação: Sr Antônio Barros de Almeida, sexo masculino, analfabeto, 60 anos de idade, pardo, casado, brasileiro, natural do Rio Grande do Norte, catador de recicláveis foi admitido no Hospital Municipal de Belo Monte, com relato de febre, dor nas costas e no peito há três horas.
Anamnese: Queixa principal: dor nas costas e no peito (provavelmente de origem cardíaca) há aproximadamente três horas. História prévia de hipertensão arterial sistêmica há mais de 10 anos sem tratamento regular, diabetes, dislipidemia, tabagismo e sedentarismo. Refere dieta rica em lipídeos e proteínas, carga tabágica de 40 maços/ano, etilista de destilado 4L por semana. Dispneia aos esforços, ortopneia há um mês até que hoje apresentou dor precordial ao repouso, acompanhada de transpiração excessiva, sem resolução espontânea. Hoje houve progressiva piora do quadro álgico, de forte intensidade, constritiva, com duração de mais de 20 minutos, piora com deambulação, irradiando para membro superior esquerdo, associado à náuseas, vômitos e confusão mental. Isso o fez procurar atendimento médico na UPA. Pai falecido com 45 anos de idade por doença cardiovascular; Mãe falecida com 65 anos de idade por causa desconhecida, hipertensa e diabética; dois irmãos portadores de HAS e história de IAM anteriores aos 50 anos de idade. Refere padrão de sono reparador, funcionamento intestinal regular. Faz uso irregular de Metformina e Losartana, Anlodipina e AAS.
Exame Físico: Cabeça e Pescoço: bom estado de higiene, apresentando tosse e sangramento moderado (vermelho rutilante) pelas narinas e boca ++/4+, agitado, dispneico em ar ambiente, hipertensão venosa/turgência de jugular +++/3+, acrocianose ++/4+; Avaliação Cardiocirculatória: ritmo cardíaco irregular, hiperfonese de B2, PA: 160/100 mmHg    FC: 125 bpm  FR: 35 ipm, Tax: 38,7° C, oximetria de pulso SpO2: 85%; Avaliação Pulmonar: MV diminuído em bases, estertores crepitantes, roncos difusos e sibilos esparsos em terço inferior do pulmão direito, atrito pleural, uso de musculatura acessória; Abdômen: Peristáltico, timpânico, indolor à palpação, hepatomegalia, com fígado palpável a 3 cm do rebordo costal D; Geniturinário: Diurese nas últimas 6 horas = 30 mL. MMSSII: extremidades frias, perfusão periférica lentificada, pulsos distais palpáveis e simétricos bilateralmente, edema MMII ++/4+ até região infrapatelar, MID com panturrilha endurecida, dolorosa, com sinais de Trombose Venosa Profunda (TVP). Peso = 62 kg.
Diagnóstico Médico: Trombo Embolia Pulmonar (TEP) e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), com três horas de dor precordial. 
Diante do quadro da paciente foram indicadas as instalações dos seguintes dispositivos:
 A) Cateter Venoso Central mono lúmen em Veia Cubclávia D
 B) Sonda Vesical de Demora
 C) Oxigenoterapia: Máscara de Venturi a 10 l/min
 D) Raio X de Tórax
 Resultados Gasometria venosa + Eletrólitos 
Glicemia = 80 mg/dl 
 LDL = 160 mg/dl
HDL = 75 mg/dl 
 Colesterol Total = 200	mg/dl 
 CPK = 460 UL
CKMB = 60 ng/mL 
 HT = 65 %	 
 Hb = 10 g/dL
Hemoglobina Glicada = 6 %	 
 TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada) = 60 segundos TP (tempo de protrombina) = 20 segundos
PaO2 = 70 mmHg PaCO2 = 55 mmHg
ECG com Supra Desnivelamento de ST inferior.
	Valores de Referências
TTPA - 24  a  40 segundos
TP -  10  a  14 segundos
Hemoglobina Glicada = 4,0 e 5,6%
CKMB = até 5,0 ng/mL
CPK = Mulheres: 22,0 a 199,0 U/L; Homens: 22,0 a 334,0 U/L.
HDL = maior que 45 mg/dl
LDL = entre 50 e 130 mg/dl
Colesterol Total = menor que 200 mg/dl	
HT = 40 a 50 %
 Hb = 13,5 a 18 g/dL
SpO2 = 95 – 100 %;
PaO2 = 80 - 100 mmHg PaCO2 = 35 – 45 mmHg
Dia 03/09/2018 às 14 h 
1° Dia de internação
– Evoluiu para Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com Supra Desnivelamento de ST inferior.
PA: 127/78 mmHg     FC: 76bpm
Após 14h de Delta T da dor, foi realizado cineangiocoronariografia: Lesão grave de Coronária Direita (CD) e Descendente Anterior (DA). Abordando CD no ato com 1 stent convencional e DA programada para segundo momento, evoluindo com pressão arterial estável, boa saturação de O2, eupneico em ar ambiente, sem queixas álgicas, com estertores crepitantes bibasais. Diurese 420 mL/24h. Recebendo heparina EV por bomba em Veia Subclávia D.
Analisando o caso:
Após ler com cuidado o caso acima apresentado, responda as questões seguintes.
1)Uma das consequências mais comuns, resultante de longa permanência em hospitais, é o aparecimento de alterações de pele. A incidência aumenta proporcionalmente à combinação de fatores de riscos, dentre eles, idade avançada e restrição ao leito. A manutenção da integridade da pele dos pacientes restritos ao leito tem por base o conhecimento e a aplicação de medidas de cuidado relativamente simples. A maioria das recomendações para avaliação da pele e as medidas preventivas podem ser utilizadas de maneira universal, ou seja, tem validade tanto para a prevenção de Lesão Por Pressão (LPP) como para quaisquer outras lesões da pele e incremento da expansibilidade torácica e fluxo venoso para MMII. Em relação à posição no leito, qual a posição correta que o enfermeiro deverá providenciar para Srº Antônio?
Padrão de Resposta
Fowler de 30-40º e MMII elevados é o decúbito de escolha, pois facilita a expansibilidade torácica e fluxo venoso.
2) Ao realizar o exame físico do paciente o enfermeiro percebeu problemas de enfermagem, que certamente são dignos de cuidados. Cite 2 problemas que representam possíveis análises que o enfermeiro devera fazer em relação ao volume de líquidos para prestar os cuidados ao Srº Antônio.
Padrão de resposta:
1) O paciente apresenta sinais clássicos de congestão venosa sistêmica representada por estase de jugular e hepatomegalia;
2) O paciente está em oligúria, pois apresenta redução do volume urinário abaixo de 0,5 mL/Kg de peso, por período superior a 6 horas.
3) Ao exame físico do paciente, percebe-se em MMSSII, extremidades frias, perfusão periférica lentificada. Responda quais os elementos que sustentam e justificam essa afirmação.
Padrão de resposta
O enfermeiro pode perceber perfusão periférica lentificada quando o enchimento capilar for maior que 2 – 5 segundos, após discreta compressão, seguido por descompressão dos pododáctilos.
4) Qual seria o possível Raciocínio Clínico que o enfermeiro devera fazer ao relacionar os hábitos de vida com a morbidade do Srº. Antônio.
Padrão de resposta
1)Poderá relacionar o fato de o paciente ser tabagista com os resultados dos exames, pois o Hematócrito esta alterado.
2)Poderá relacionar o fato de o paciente ser tabagista e estar com TVP com os resultados dos exames, pois o TTPa e TP estão alterados.
5) Descreva e justifique 3 cuidados de enfermagem que deverão ser prescritos para Sr Antônio em relação à TVP e TEP. 
Padrão de resposta
1) Monitorar o uso de meias elásticas ou sistema de compressão pneumática intermitente (SCPI). Isto é justificado para reduzir o calibre das veias superficiais provocando o aumento do fluxo para as veias mais profundas; 
2)Observar sangramentos (diurese, fezes, manchas hemorrágicas, sangramentos nasais, gengivais, aumento de equimoses). Isto é justificado pelo fato de a heparina ser um potente anticoagulante;
3)Observar saturação arterial de O2 próxima a 100%, com a suplementação de O2 / suporte ventilatório. Isto se deve ao fato de o oxigênio ser o excelente vasodilatador pulmonar e coronariano, corrigindo a hipoxemia, uma das consequências do TEP. 
6)Descreva a terminologia Dispneia paroxística noturna que poderia ser utilizada pelo enfermeiro, ao descrever o caso clínico do Sr Antônio.
Padrão de resposta
Dispneia paroxística noturna: Falta de ar que surge durante o sono, causando repentinasensação de sufocação e fazendo com que a pessoa tenha que se sentar ou, até, levantar à procura de uma área mais arejada para aliviar esta sensação.
7)Ao realizar a Anamnese no Sr Antonio, o enfermeiro constatou queixa de dor no peito e suspeitou que provavelmente seria de origem cardíaca. Para fazer essa suposição, o enfermeiro precisou recorrer aos conhecimentos de Fisiopatologia das doenças isquêmicas do coração. Descreva os sinais e sintomas observados pelo enfermeiro para chegar a essa conclusão:
Padrão de resposta
1)Localização: A dor cardíaca é geralmente indicada com a mão esfregando o peito, ou com o punho cerrado, indicando uma região grande e imprecisa.
2)Irradiação: Eventos dolorosos localizados abaixo da cicatriz umbilical em direção à região supra púbica e superiores ao ramo da mandíbula não são relacionadas a evento isquêmico coronariano
3)No IAM ou crise de angina instável a dor geralmente se inicia em repouso, sem relação com esforço, mais prolongada, não melhora completamente com nitratos ou repouso, acompanhada de sudorese, palidez e dispneia
4) Irradiação típica – Dor de evento isquêmico coronariano pode irradiar para a região cervical e região medial do MSE, pode acontecer em qualquer localização do tórax, mesmo a direita, região epigástrica e dorso do tórax.