Otite média aguda

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Otorrino – MED 7 – Juliana Branco. 
 
OTITE MÉDIA AGUDA 
A otite média aguda (OMA) é o processo 
inflamatório da mucosa da orelha média, com 
presença de secreção, de início agudo ou 
repentino, acompanhado de sinais e sintomas 
de inflamação. 
FISIOPATOLOGIA 
O processo inflamatório da orelha média que 
culmina com a OMA inicia-se, geralmente, nas 
vias aéreas superiores, mais precisamente na 
rinofaringe. A tuba auditiva é crucial nos 
mecanismos de proteção, ventilação e 
drenagem de secreções da orelha média. 
Infelizmente, esse delicado mecanismo ainda é 
muito vulnerável, mesmo nos seres humanos 
adultos. Nas crianças, com tubas ainda pouco 
desenvolvidas, curtas, horizontalizadas e 
associadas a infecções frequentes das vias 
aéreas superiores, fica claro o cenário 
desfavorável que culmina com a alta prevalência 
de OMA. 
Mais ainda: é desse mecanismo frágil que 
depende a resolução completa do quadro 
infeccioso agudo, ou sua recorrência ou 
cronificação, com possíveis sequelas funcionais, 
especialmente relacionadas à audição. O 
mecanismo de abertura periódica da tuba 
auditiva, com consequente entrada de ar nos 
espaços da fenda auditiva, pode ser altamente 
comprometido por diversos fatores. 
O mais comum é o edema da mucosa da 
rinofaringe e tuba auditiva ao longo de um 
quadro de infecção viral das vias aéreas 
superiores. A contaminação por ascensão de 
vírus e bactérias da rinofaringe até a orelha 
média é o fator determinante na fisiopatologia 
da OMA. 
• A inflamação acompanhada de 
transudações da mucosa da orelha 
média dará origem à efusão, que, ao 
aumentar progressivamente de 
volume, provocará otalgia e 
abaulamento da membrana timpânica 
(MT). 
• Os vasos submucosos da orelha média 
e da própria MT ficam ingurgitados e 
tornam-se visíveis a otoscopia. 
• A pressão exercida pelas secreções 
projeta lateralmente de tal forma a MT 
que pode haver ruptura espontânea 
dela, com drenagem para a orelha 
externa. 
• Caracteristicamente a dor diminui no 
momento em que há saída de 
secreções pelo conduto auditivo 
externo (CAE). 
A fase de recuperação ou convalescença da 
OMA caracteriza-se pela gradativa diminuição 
do edema e ingurgitamento vascular, bem como 
a reabsorção e drenagem, através da tuba 
auditiva, das secreções acumuladas. Essa fase é 
chamada de otite com efusão pós-OMA e pode 
durar de uma semana até três meses. 
EPIDEMIOLOGIA E IMPORTÂNCIA CLÍNICA 
A OMA é primariamente uma doença da 
infância, tendo seu pico de prevalência entre 6 e 
36 meses de vida → Essa prevalência 
aumentada deve-se a fatores relacionados à 
imaturidade imunológica da criança e a uma 
tuba auditiva curta e horizontalizada, além de 
pouco funcional, observada nessa faixa etária. 
→ Classicamente, descreve-se um segundo pico 
de prevalência dos 4 aos 7 anos de idade, 
relacionado ao período de ingresso da criança na 
escola, com maior convívio social e possibilidade 
de infecções. 
Além de muito prevalente, a OMA é relacionada 
a complicações com mortalidade, tais como 
meningite bacteriana e abscesso cerebral. 
O índice de recorrência das otites parece estar 
relacionado com a idade da primeira crise: 
quando antes dos 6 meses de vida, aumenta 
muito a incidência de novas crises ao longo da 
infância. Em relação às sequelas, especialmente 
na OMA recorrente, muitos estudos avaliam o 
impacto da perda auditiva condutiva, ainda que 
transitória, na aquisição da linguagem e suas 
consequencias em relação à aprendizagem e 
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escrita. A OMA também pode ser o evento inicial 
de uma cascata de processos (continuum) que 
levam à otite média crônica. 
 
ETIOLOGIA 
Os principais patógenos bacterianos envolvidos 
na OMA são o Streptococcus pneumoniae 
(pneumococo), o Haemophilus influenzae 
(hemófilo) e a Moraxella catarrhallis (moraxela). 
Tanto o pneumococo quando o hemófilo e a 
moraxela são patógenos comumente 
encontrados nas vias aéreas superiores, 
inclusive como contaminates (portadores 
assintomáticos) ou como causa de infecções 
bacterianas nasossinusais. O pneumococo está 
em primeiro lugar em frequência, seguido do 
hemófilo e da moraxela. 
O pneumococo é o mais prevalente, atualmente 
com cepas não contempladas na vacina 7-
valente sendo mais comuns. Em crianças 
portadoras de conjuntivite bacteriana 
purulenta, o hemófilo é o patógeno mais 
comum, e esse fator deve ser considerado na 
escolha do antimicrobiano. 
DIAGNÓSTICO 
 
O diagnóstico é eminentemente clínico. O 
surgimento abrupto de otalgia é o sintoma mais 
frequente na OMA, especialmente em crianças 
mais velhas. A presença de febre é também 
bastante característica, mas não obrigatória. Em 
lactentes, a otalgia pode não ser óbvia, e sinais 
como irritabilidade, recusa alimentar, choro. 
Otorreia de surgimento agudo e recente 
também sugere o diagnóstico. A concomitância 
de sintomas de infecção de vias aéreas 
superiores, tais como obstrução nasal e coriza, é 
também comum e deve ser questionado na 
anamnese. 
Os sinais típicos de OMA à otoscopia são: 
1. Presença de líquido ou efusão na 
orelha média; 
2. Hipervascularização da MT com 
hiperemia; 
3. Abaulamento da MT, demonstrando o 
aumento de volume da orelha média 
devido à presença de secreção 
inflamatória sob pressão; 
4. Presença de otorreia de início recente 
não causada por otite externa. 
As características da otorreia proveniente 
da orelha média são visualmente diferentes 
daquela proveniente da orelha externa. 
➔ A secreção de uma OMA supurada é 
tipicamente mucopurulenta, 
eventualmente sanguinolenta. 
➔ A presença do componente mucoide 
diferencia com boa precisão otite 
externa de otite média, visto que as 
células produtoras de muco não estão 
presentes na orelha externa. A 
secreção da ot1te externa tem 
características mais descamativas e 
não apresenta muco. 
 
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TRATAMENTO 
 
O tratamento da OMA envolve o uso de 
analgésicos, o acompanhamento da evolução da 
doença e, principalmente, a decisão criteriosa 
do uso ou não de antibióticos. Essa decisão leva 
em consideração a certeza diagnóstica de OMA, 
a gravidade dos sintomas e sinais e a idade do 
paciente. 
➔ A analgesia é de fundamental 
importância, pois a dor é o principal 
fator incapacitante (paracetamol, o 
ibuprofeno e a dipirona) 
O uso dos antibióticos parece não ter 
impacto direto na evolução da doença 
(autolimitada e benigna). 
Regra: 
1. Tratar com antibiótico (ATB) a OMA (uni ou 
bilateral) grave em todas as crianças: dor 
moderada a grave por pelo menos 48 horas ou 
febre de mais de 39°. 
2. Tratar com ATB OMA não grave bilateral em 
lactentes de 6 a 23 meses. 
3. Opção de tratar ou não com ATB OMA não 
grave unilateral em lactentes de 6 a 23 meses. 
Decisão tomada com os responsáveis e 
facilidade de contato para reavaliação. 
4. Opção de tratar ou não com ATB OMA não 
grave uni ou bilateral em crianças de 24 meses 
ou mais. Decisão tomada com os responsáveis e 
facilidade de contato para reavaliação. 
Deve-se considerar que esses critérios para 
escolha do tratamento são válidos para crianças 
não sindrômicas, sem imunodeficiências ou 
anomalias craniofaciais, tais como fenda 
palatina. Nestas, a decisão individualizada tende 
a seguir uma conduta mais intervencionista ou 
agressiva. 
→ESCOLHA DO ANTIMICROBIANO: 
 
Considerando-se a epidemiologia dos patógenos 
mais prevalentes na OMA, a cobertura para o 
pneumococo deve ser uma prioridade, mesmo 
em crianças vacinadas. 
→Amoxicilina na dose de 40 a 50 mg/kg/dia, 
utilizada por via oral, a cada 12 horas, durante 
10 dias, é o esquema inicial preconizado para 
crianças não alérgicas e sem conjuntivite 
purulenta associada. 
➔ Na América do Norte, a incidência de 
pneumococos resistentes à penicilina 
tem aumentadodrasticamente nas 
últimas décadas. 
Para lidar com tal problema, houve uma 
recomendação do aumento das doses de 
amoxicilina para 90 mg/kg/dia.Em nosso 
meio, ainda é possível o uso da dose de 40 
mg/kg/dia, pois a resistência do 
pneumococo à penicilina ainda é menor. 
→ São fatores de risco para resistência do 
pneumococo: frequentar creches ou 
berçários, crianças institucionalizadas, uso 
de antibióticos nos últimos 30 dias e 
hospitalização recente. Tais fatores, quando 
presentes, devem ser considerados para 
uso da dose aumentada de amoxicilina no 
tratamento da OMA. 
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➔ A cobertura do hemófilo e da moraxela 
exige o uso de inibidores da 
betalactamase em associação com a 
amoxicilina, já que a grande maioria 
dos hemófilos é produtor de 
betalactamase. A associação de 
amoxilicina com o ácido clavulânico ( 
clavulanato de potássio) é a mais 
utilizada e deve seguir as mesmas 
doses recomendadas para a 
amoxicilina, associadas a 6,4 mg/kg/dia 
do clavulanato. 
Note-se que, se a opção for dobrar a dose 
da amoxicilina, a dose do clavulanato deve 
ser mantida a mesma. 
➔ Nos pacientes alérgicos a penicilinas, a 
principal alternativa são as 
cefalosporinas. Axetilcefuroxima, na 
dose de 30 mg/kg/dia, por via oral, em 
2 doses diárias, por 10 dias, é o 
esquema mais preconizado em nosso 
meio. 
➔ Os macrolídeos, o sulfametoxazol-
trimetroprima e o cefaclor, 
anteriormente bastante utilizados, não 
recebem as recomendações atuais do 
consenso da Academia Americana de 
Pediatria devido à alta incidência de 
resistência bacteriana a esses fármacos 
pelos patógenos envolvidos na OMA. 
Alternativamente, nas falhas terapêuticas 
em 48 a 72 horas, ou em pacientes sem 
tolerância de medicações por via oral 
(vômitos), usar ceftriaxona, na dose de 50 
mg/kg/dia, intramuscular, em dose única 
diária, por 1 a 3 dias. 
Também ainda foi colocada a opção da 
amoxicilina em dose-padrão, 40 a 50 mg/kg/dia, 
para crianças sem fatores de risco para 
resistência do pneumococo à penicilina. 
PREVENÇÃO E ACOMPANHAMENTO 
A timpanotomia com inserção de tubos de 
ventilação pode ser oferecida como uma opção 
de tratamento nas otites recorrentes e teve sua 
indicação como opcional. 
O critério clínico para classificar a OMA como 
recorrente é a presença de três episódios em 6 
meses ou quatro episódios em 1 ano. 
As estratégias de prevenção para OMA 
atualmente são voltadas aos fatores de risco. 
a) Vacinação conjugada pneumocócica e 
vacinação anual para influenza. 
b) O aleitamento matemo exclusivo até os 
6 meses de vida deve ser fortemente 
encorajado. 
c) Quando a mamadeira é utilizada, deve-
se orientar a não usá-la com a criança 
deitada, e sim inclinada para evitar 
refluxo de secreções faríngeas pela 
tuba auditiva. 
d) Orientações para a ausência total de 
exposição ao tabaco também devem 
fazer parte das estratégias de 
prevenção. 
e) Cuidados para que o número de 
crianças em um único ambiente seja o 
menor possível e para que todas sejam 
adequadamente vacinadas devem ser 
sempre orientados. 
f) O tratamento das comorbidades, tais 
como rinites e rinossinusites alérgicas, 
hipertrofia de tonsila faríngea e refluxo 
gastresofágico. 
Consultas médicas para verificar a 
normalização da otoscopia, que pode levar 
de duas semanas até três meses, devem ser 
programadas. 
➔ A presença de líquido ou efusão na 
orelha média após uma crise de OMA 
deve ser tratada como parte do 
período de convalescença da doença, 
mas não negligenciada. 
➔ Como regra, a não resolução da efusão 
após três meses caracteriza 
cronificação e merece atenção. 
Exames audiológicos e timpanometrias 
podem ser utilizados para complementação 
do diagnóstico caso haja dúvida na 
otoscopia em relação à total resolução do 
quadro.