estudo de caso praticas 2

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BACHARELADO EM ENFERMAGEM
PRATICAS EM ENFERMAGEM II
DOCENTE KELLY MESQUITA
ESTUDO DE CASO DE ENFERMAGEM
CASO CLÍNICO DE PACIENTE ONCOLÓGICO
ESTUDO DE CASO
Discussão de caso clínico de paciente oncológico, câncer de pulmão em estágio IV, suas possíveis causas, exames complementares e tratamento sugerido, diagnóstico e evolução de enfermagem.
Porto Alegre/RS – Turma Zn-N1
Novembro/2019 
SUMÁRIO
1. anamnese	4
1.2 QUEIXA PRINCIPAL	4
2.	CASO CLÍNICO	4
2.1	HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL	5
2.2	HISTÓRICO DA DOENÇA PREGRESSA 	5
2.3	HABITOS DE VIDA	6 
2.4	 EXAMES COMPLEMENTARES	6
3.	 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM	7
 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ...............................................................................8
1. ANAMNESE 
1.2 QUEIXA PRINCIPAL
Paciente Marciano de Mello Azevedo, masculino, 64 anos, casado, marceneiro aposentado, procedente de São Borja e residente hoje no Rio de Janeiro, refere dor incontrolável na região torácica, paciente com câncer de pulmão metastático, ainda não acredita estar com câncer, tem insônia, não consegue ficar em decúbito lateral direito, posição a qual dormiu a vida toda, vêm recebendo analgésico não-opioide, pois paciente e sua esposa se recusam a considerar o uso dos opioides, acredita que a dor vá passar. Resiste a hospitalização, só veio a emergência por estar sentindo falta de ar e dor intensa nas costas, também relata tosse com sangue. 
2. CASO CLÍNICO
Homem de 64 anos com CA de pulmão estágio IV, derrame pleural, com dreno de tórax em sistema fechado. Refere dor incontrolável, vêm recebendo analgésicos não opioide, pois o paciente e sua esposa se recusam a considerar o uso de opioides por temor de perder a esperança e vir a morrer. Está em fase de negação e não percebeu a extensão do seu estado físico.
Internou por derrame pleural, porém durante a internação, foi descoberto o CA de pulmão.
Tratamento prescrito: quimioterapia, radioterapia e atendimento de equipe multidisciplinar.
2.1 HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL
	Paciente passou mal, apresentando fortes dores na região torácica, tosse persistente com hemoptise e falta de ar. 
	Deu entrada na emergência saturando 88%, FR=80rpm, FC=130bpm e PA =100/50.
	Realizado RX com diagnóstico inicial de derrame pleural, paciente relata ter saúde normal, com exceção da tosse persistente, rouquidão e dores nas costas já a algum tempo ao qual trata como problema de coluna e asma. Notou perder peso rapidamente e ter cansaço constante.
Após realizar exames, descobriu-se não se tratar somente de derrame pleural, mas também de um câncer de pulmão em estágio IV.
2.2 HISTÓRICO DE SAÚDE PREGRESSA 
* Paciente tabagista a 40 anos (fuma 3 carteiras de cigarro ao dia)
* Sedentário
* Tem insônia
* Nega hipertensão e diabetes
* Tosse frequente a mais de 7 meses
* Já teve tuberculose na juventude
* Dor na coluna a mais de 2 anos
* Não fazia consultas ou checkup
* A mais de 20 anos não faz nenhuma vacina
* Antitetânica tomou somente aos 18 anos quando ingressou no quartel
 
2.3 HABITOS DE VIDA
* Tabagista a 40 anos
* Mora com a esposa
* Marceneiro, trabalhava até 16 horas por dia
* Cria 6 cachorros, galinhas
* uso de água de poço artesiano
* Toma caipirinha todos os dias a tarde
* Tem alergia a sabão em pó e shampoo
* Faz uso somente de chás para inflamações e dores.
* Não tem hábitos alimentares saudáveis
* dorme pouco
2.4 EXAMES COMPLEMENTARES
* Realizar exame céfalo caudal
* Verificar sinais vitais
* Ausculta pulmonar
* Observar alteração rítmica respiratória
* Expansibilidade torácica 
* Retrações inspiratórias, tiragem e sinal de Hoover 
* Uso da musculatura acessória
3. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
 Paciente da entrada na emergência do hospital no dia 23/07/2019 às 09:00hs da manhã, apresentando fortes dores na região posterior do tórax, taquipneico, cianótico, lúcido, com tosse importante com presença de hemoptise.
Paciente foi submetido a um RX de tórax AP, a qual foi constatado derrame pleural no lobo esquerdo inferior. Após confirmação do derrame pleural, paciente foi submetido a colocação de um dreno de tórax em sistema fechado e após algumas horas, estava estabilizado e permaneceu em observação na sala de recuperação.
Foi transferido a unidade de internação lúcido, orientado, com queixas de dor, sinais vitais estáveis.
FR= 22rpm
Tax= 36,8
Sat=95%
PA= 100/70
FC= 89bpm
Solicitado exames de tomografia, onde foi sugerido câncer de pulmão, reavaliado pelo médico, foi então prescrito uma biópsia, no qual o resultado foi positivo para câncer de pulmão de células não pequenas em estágio IV.
Prescrito opioides como morfina sn e tramadol 8/8hs, citorolaco IV 6/6hs.
Terá início de quimioterapia e radioterapia, acompanhamento de equipe multidisciplinar da psicologia, nutrição, fisioterapia.
Sinais vitais de rotina, estáveis.
Cateter duplo lúmen na subclávia direita, mais acesso salinizado em MSE em 02/08/2019 (data do último acesso).
Diurese espontânea, não evacua a 3 dias, não está aceitando bem VO.
Discuto caso em round+nutrição.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Estudo de caso, nos ajuda a entender como acontece a evolução da doença e tratamento do paciente. Além da experiência que nos oferece, pois ao discutir o caso com outros profissionais da saúde, conseguimos ter uma visão mais ampla do que deve e do que pode ser feito, além de outros pontos de vista que podem vir a nos auxiliar na nossa evolução e na cura ou conforto do paciente.
	Nesse caso específico, o que mais nos chamou atenção e nos fez ter mais dificuldade, foi em relação a aceitação do paciente, em como abordar a situação com este e com a família para que entendam a real situação física do paciente e qual sua necessidade de tratamento, creio que nesse caso, a ajuda da equipe multidisciplinar é de toda importância, porém, nós da enfermagem devemos ter empatia, saber como abordar essa situação, tentar, de maneira clara, porém sútil, fazer com que se faça entender o quão é importante para o paciente e toda família a aceitação do tratamento e da doença. Independente de ser paliativo, um bom tratamento pode dar uma melhor qualidade de vida ao paciente e também a sua família, pois esta, adoece junto e, saber que existe um apoio profissional, que existe carinho e preocupação por parte da equipe que o paciente está sendo tratado, faz toda diferença. 
	Cuidado, conforto, qualidade de vida, em todos os momentos do tratamento, em todas as fases da doença e com todos que rodeiam esse paciente, fazem toda diferença no cuidado de enfermagem.