MODELO - ANANMESE ADULTO

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ANAMNESE ADULTO 
 
 
Data do atendimento: ​____________________________________________________________ 
 
1 – IDENTIFICAÇÃO: 
 
Nome:_________________________________________________________________________ 
Idade: _____________ Sexo: __________________ Nacionalidade: ________________________ 
Estado Civil: ______________________ Data de nascimento:_____________________________ 
Grau de instrução:________________________________________________________________ 
Profissão:_______________________________________________________________________ 
Residência (Cidade/Estado): _______________________________________________________ 
Telefones para contado: ___________________________________________________________ 
 
2 – ATENDIMENTO: 
 
Frequência:______________________________ Data/hora:______________________________ 
 
a) Queixa Principal:  
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
b) Secundária:  
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
c) Sintomas: 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
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3 – HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL: 
 
a) Início da patologia:  
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
b) Frequência:​__________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
c) Intensidade:​__________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
d) Tratamentos anteriores:​________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
e) Medicamentos:​ _______________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
 
4 – HISTÓRICO PESSOAL:  
 
a) Infância:​______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
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______________________________________________________________________________ 
 
b) Rotina:​ ______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
c) Vícios:​ _______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
d) Hobbies:​ _____________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
e) Trabalho:​ ____________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
 
5 – HISTÓRICO FAMILIAR: 
 
a) Pais:​ ________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
b) Irmãos:​ ______________________________________________________________________ 
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______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
c) Cônjuge:​ _____________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
d) Filhos:​ ______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
e) Lar:​ _________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
f) PatológicaPregressa(enfermidades e tratamentos atuais e anteriores​):             
________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
 
6 – EXAME PSÍQUICO: 
 
a) Aparência:​___________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
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b) Comportamento:​______________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
c) Atitude para com o entrevistador:  
( )cooperativo ( ) resistente( ) indiferente 
 
d) Orientação: 
( )Autoidentificatória( ) corporal( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em relação a                             
patologia 
Observações: 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
e) Atenção: 
Vigilância: ______________________________________________________________________ 
Tenacidade: ____________________________________________________________________ 
 
f) Memória​: 
 ____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
 
g) Inteligência: 
_________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
 
h) Sensopercepção: 
( ) normal ( ) Alucinação 
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i) Pensamento​: 
( ) acelerado ( ) retardado ( ) fuga ( ) bloqueio ( ) prolixo ( ) repetição 
*Conteúdo:  
( ) obsessões ( ) hipocondrias ( ) fobias ( ) delírios  
* expansão do eu:  
( ) grandeza ( ) ciúme ( ) reivindicação ( ) genealógico ( ) místico, de missão salvadora( )                                     
deificação ( ) erótico( )de ciúmes ( ) invenção ou reforma ( )ideias fantásticas ( )                               
excessiva saúde ( ) capacidade física ( ) beleza ( ) outros: ____________ 
_____________________________________________________________________________* retração do eu:  
( ) prejuízo( )auto-referência( )perseguição( ) influência ( ) possessão ( ) humildades ( )                             
experiências apocalípticas ( ) outros: _____________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
* negação do eu:  
( ) hipocondríaco( )negação e transformação corporal ( )autoacusação( ) culpa ( ) ruína ( )                               
niilismo ( ) tendência ao suicídio ( ) outros: ____________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
j) Linguagem:​    
( )​disartrias (​má articulação ) 
( )​afasias​, ​verbigeração​(repetição de palavras) 
( )​parafasia​(emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos) 
( )​neologismo 
( )​mussitação ​(voz murmurada em tom baixo) 
( )​logorréia ​(fluxo incessante e incoercível de palavras) 
( ) para-respostas ​(responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o                                 
que foi perguntado 
 
k) Afetividade​: __________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
 
l) Humor: 
( )normal ( ) exaltado ( )baixa de humor ( )quebra súbita da tonalidade do humor                               
durante a entrevista  
 
m) Consciência da doença atual​:  
( ) sim ( )parcialmente ( ) não 
 
 
7 – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:    
______________________________________________________________________________ 
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Psicólogo Fulano de Tal – CRP xxx 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Observações: 
 
Toda e qualquer modalidade de documento deverá ter todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira                             
até a penúltima lauda, e a assinatura da(o) psicóloga(o) na última página. 
 
Os documentos psicológicos devem ser escritos de forma impessoal, na terceira pessoa, com coerência que                             
expresse a ordenação de ideias e a interdependência dos diferentes itens da estrutura do documento. 
 
Na realização da Avaliação Psicológica, ao produzir documentos escritos, a(o) psicóloga(o) deve se basear                           
no que dispõe o artigo 2º da Resolução CFP nº 09/2018, fundamentando sua decisão, obrigatoriamente, em                               
métodos, técnicas e instrumentos psicológicos reconhecidos cientificamente para uso na prática                     
profissional da(o) psicóloga(o) (fontes fundamentais de informação), podendo, a depender do contexto,                       
recorrer a procedimentos e recursos auxiliares (fontes complementares de informação). 
 
 
 
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