Diagnostico por imagem - doenças pleurais

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AULA 1 – NPC 2 
 
Data:10/10/2019 
Disciplina: Diagnóstico por Imagem 
Professor: Maria Elisa 
Digitada por: Higor brandão 
 
TEMA DA AULA – doenças pleurais 
Revisão 
Caso 1- Sexo feminino, 40 anos 
Tosse produtiva e desconforto respiratório 
Na imagem: área hipotransparência em pulmão direito de 
padrão alveolar 
Para saber a posição exata precisaria do perfil 
Diagnostico: Pneumonia lobar 
 
 
 
Caso 2 – Sexo masculino, 27 anos 
Febre baixa e dispneia há 8 dias 
Na imagem: hipotransparência intersticial 
Parece que tem uma redinha no 1/3 inferior 
Olhar aorta mais evidente devido a idade do paciente 
Geralmente causada por vírus 
Diagnostico: pneumonia intersticial 
 
 
 
Caso 3 – 
Na imagem: hipotransparência ovalada de parede espessa 
Ruído hidroaéreo inferior 
Bolinhas na imagem são eletrodos 
-Janela de parênquima (TC) 
Ruído hidroaéreo no centro 
Como o paciente faz deitado se houver gás ele vai tender ir para a 
área anterior do corpo 
Diagnostico: abscesso pulmonar 
 
 
 
Aula do Dia – doenças da pleura 
-Pleura, atelectasia e as principais doenças da pleura (derrame e pneumotórax) 
Pleura – Visceral: recobre o pulmão e possui fissuras interlobares 
 Parietal: reveste o mediastino, diafragma e caixa torácica 
 Espaço pleural: é um espaço virtual, espaço entre as pleuras, um 
pouco de liquido para lubrificar 
 
 
Derrame pleural 
Problemas estão relacionado a quantidade acima do normal na cavidade(10ml-
15ml) ou desequilíbrio de produção/reabsorção pois a todo momento estamos 
produzindo e reabsorvendo liquido, e problema em qualquer parte desse 
mecanismo, gera problemas. 
Passagem transdiafragmática de líquido peritoneal 
No caso do ICC, é por aumento da pressão hidrostática 
Ex: aumento da produção: ICC, Derrame parapneumônico(inflamação da pleura 
que aumenta a produção),SARA(síndrome angustia respiratória do adulto) 
 Aumento da pressão hidrostatica: ICC, Insuficiente de VE ou VD, tamponamento cardíaco – não consegue 
bombear para frente 
 Aumento de permeabilidade vascular: o vaso deixa passar mais facilmente o liquido, em estados inflamatórios, 
como pneumonia e sepse 
 Redução da pressão oncótica: se perder proteína(hipoproteinemia) 
 Comprometimento da reabsorção linfática: Obstrução dos linfáticos 
Tipos de liquido: Transudato – vamos ter uma pleura normal e acontece bilateral, por aumento da pressão 
hidrostatica 
 Exsudato – alteração da pleura, alteração da permeabilidade ou redução da reabsorção linfática 
Obs: isso tudo ai de cima ela deu a parecer que não tem muita importância, pois a partir de agora ela fala ‘’ vamos a 
parte que nos interessa’’ 
Estudo de escolha: radiografia – Opacificação/hipotransparência 
inferior(geralmente) 
 Obliteração dos seios costofrênicos 
 Obliteração dos seios cardiofrênicos 
 Sinal do menisco ou parábola de Damoiseau 
Na imagem: hipotransparência do terço inferior do hemitórax direito, 
ausência de seios cardio e costofrênicos 
Diagnostico: derrame pleural a direita 
 
Radiografia 
• Obliteração dos seios costofrênicos 
• Primeiro oblitera os posteriores depois os laterais 
• Incidência diferenciada: Laurell 
• Faz do lado que suspeita o derrame, tipo se desconfia do direito, o lado direito fica pra baixo 
• Decúbito no lado suspeito 
• Detecta pequenos DP (50 ml) 
• DP livre 
 
na imagem: hipotransparência em terço inferior direito 
seios desaparecem do lado direito 
sinal do menisco 
-a setinha de cima da segunda 
imagem mostra que não tem o seio, 
ele começa bem delimitado e dps a 
gente perde ele 
 
 
 
 
 
 
 
Hemicupula direita mais alto e esquerda mais baixa 
Derrame pleural 
Obs: a professora disse que não sabe se tem imagem de DP do lado 
esquerdo, logo se aparecer só perfil, provavelmente é da direita 
 
 
 
 
Na posição de laurel 
E se desconfiar de DP dos dois lados, pede laurell dos dois 
lados 
Hipotransparência entre o gradil costal e o pulmão 
‘’ hipotransparência da lateral do hemitórax direito ‘’ 
 
 
Radiografia – problemas 
Em AP - Pode não identificar DP pois o paciente vai deitado, logo, líquido espalhado 
 
Janela de parênquima e corte axial 
Como ta deitado fica alojado na parte posterior 
Hipodensidade no pulmão direito 
 
 
 
 
 
Caso DP seja volumoso: Desvio contralateral do mediastino 
 Atelectasia compressiva do parênquima 
na imagem: hipotransparência do 2/3 inferior do lado esquerdo 
 desvio do mediastino 
 ausência da parábola- nem sempre tem 
 traqueia desviada contralateral 
 
 
 
Tomografia Computadorizada 
• Detecta pequenos DP 
• Identifica causas do derrame 
• Diferencia o empiema – ve um liquido hipodenso com acumulo posterior 
• Espessamento e realce pleural 
• Líquido hipodenso 
• Acúmulo posterior 
 
Na primeira temos janela de 
parênquima na segunda temos janela 
de mediastino 
Derrame pleural bilateral maior a 
direita 
 
 
 
Ultrassonografia 
• Detecta pequenos volumes 
• Material anecoico e com reforço 
acústico posterior 
• Avalia loculações – relacionado a 
fibrose nas lojas pulmonares 
• Guiar toracocentese 
 
Liquido é anecoico com reforço acústico 
posterior 
Obs: O laranja é o reforço acústico 
Azul seria o pulmão mas ta colabado 
 
 
Tipos: 
• Livres – quando não tem nada segurando-o 
Na imagem: hipotransparência no terço inferior do 
hemitórax esquerdo ausencia dos seios costo e 
cardiofrênicos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Interlobares – entre os lobos pulmonares 
 A imagem é: Biconvexa, homogênea e na topografia das cissuras 
 Neste caso está na pequena cissura 
 Tem que está na cissura 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Laminares – quando é muito pequeno e usa laurell pra ajudar 
 
 
 
 
• Loculados – quando tem septo no meio do derrame 
pleural, geralmente em casos de empiema 
 
Da para observar que ele não está totalmente caído, ele 
forma meio que um triangulo 
Só pelo RX é difícil de fazer o diagnóstico, geralmente 
pede TC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Empiema – quando tem liquido purulento 
O diagnostico não é feio por RX, tem que pedir punção e ver o liquido ou TC, na TC observa o 
liquido hipodenso ta cheio de gás e a pleura começa a captar contraste (o que não é normal) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tipos específicos de Derrame pleural 
Insuficiência cardíaca congestiva 
• Aumento da pressão 
hidrostática 
• Liquido transudato 
• Bilaterais 
• Maiores à direita 
Na imagem: obliteração dos seios 
costofrênicos laterais direito e 
esquerdo 
 
Derrame parapneumônico 
• Sempre que estiver associado a pneumonia 
• Teremos: Consolidação periférica + derrame pleural 
• Inflamação da pleural visceral 
• Aumento da permeabilidade capilar 
• Obstrução linfáticos 
• Exsudato 
• Geralmente melhora com o tratamento 
medicamentoso, mas se n melhorar pode geral 
encarceramento pulmonar 
Na imagem: consolidação no terço inferior do tórax direito 
e obliteração dos seios cardio e costofrênicos 
Neste caso seria: consolidação + derrame parapneumonico 
 
Empiema 
• Associado a pneumonia 
• Infecção se estende ao espaço pleural diferente do 
parapneumonico que é só alteração da permeabilidade 
capilar 
• Pode ser: pneumonia bacteriana, embolia séptica, 
abscesso pulmonar – ou seja, uma infecção 
• No RX - dá pra ver coleção loculada 
• TC - Espessamento e realce pleural e loculações 
• É importante sua diferenciação com o abscesso (TC com 
contraste) 
Na imagem RX: dá para ver o que acontece quando se tem 
loculação, o DP ao invés de ficar reto, ele da uma volta, fica 
meio que umabolsinha 
Na imagem TC: da para ver a área hipodensa cheia de gás, e 
a pleura visceral e parietal espessada captando contraste 
 
 
 
 
 
 
 
Hemotórax – por trauma torácico 
• Septações (sangue coagula) 
• Fraturas de costelas 
• No RX não da pra diferenciar se é um liquido normal ou sangue, ai observar historia clinica 
 
na imagem: derrame pleural a esquerda, como o paciente ta 
deitado fica difícil de achar e é possível observar fratura de 
costela 
 
 
 
 
 
 
 
Na TC: fica mais fácil de identificar pois a cor do sangue fica mais 
denso, mais branco, se fosse apenas liquido seria outra cor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pneumotórax - gás no espaço pleural (entre pleura visceral e parietal) 
Espera-se áreas hipertransparentes já que tem gás no espaço e se for muito grande, o pulmão pode 
colabar e pode ser: 
Espontâneo – Primário - Sem causa identificável 
 Secundário -Doença parenquimatosa pulmonar, DPOC, asma, histiocitose de cel Langerhans 
Traumático - Trauma penetrante ou não (fratura de costela) 
Hipertensivo: é um tipo de emergência de pneumotórax 
• Emergência médica 
• Ruptura da pleura 
• Mecanismo valvular unidirecional 
• Colapso total do pulmão 
• Dificuldade de retorno venoso – devido aumento da pressão dentro da caixa torácica 
• Diagnóstico clínico – não tem necessidade de pedir exames 
Na imagem: Hipertransparência periférica, ausência de trama vascular, separa pleuras visceral e parietal 
Imagem: 
• Radiografia em expiração caso tiver alguma dúvida, aí dessa forma fica mais sensível 
• Desvio contralateral do mediastino 
• Aumentos dos espaços intercostais 
• Atelectasia do parênquima pulmonar 
 
 
Uma hipotransparência do lado direito, ausência da trama 
vascular, já q não tem pulmão, e o pulmão é esse triangulo 
pois quando ele não tem gás ele fica todo branco 
 
 
 
 
 
 
Linha da trama vascular vendo a pleura visceral 
 
A diferença entre um exame com e sem 
expiração, ficando mais fácil a 
identificação do pneumotórax 
 
 
 
 
 
 
 
corte axial, janela de parênquima, o ar fica ‘’pretao’’ 
 
 
 
 
 
 
 
Atelectasia -> 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atelectasia 
• Expansão incompleta do pulmão 
• Perda do volume pulmonar 
• Colabamento 
• Puxa o mediastino/traqueia ipsilateral 
Tipos 
• Obstrutiva – quando tem um corpo estranho como moeda e crianças (bronca aspiração) ou tumor 
• Compressão - atelectasia compressiva, derrame pleural 
• Restrição de movimento – trauma ou dor que não consegue realizar o movimento 
• Falta de surfactante – SDRA e síndrome de membrana hialina que é quando a criança nasce 
prematura e não tem surfactante 
• Fibrose – tuberculose 
Na imagem: 
• Opacificação do pulmão 
• Broncogramas aéreos – parecido com a consolidação 
• Redução dos espaços intercostais 
• Perda de volume gera deslocamento de cissuras e diafragma em sua direção 
• Desloca o mediastino ipsilateralmente 
exemplos: 
primeira imagem: hipotransparência homogenia no terço superior 
do hemitórax direito e com isso elevação da hemiculpula 
diafragmática direita – ela admite que ficou ruim a imagem por 
causa das tramas que se parecem com consolidação mas não são 
 
 
 
segunda e terceira: é um corte que rolou de 
frente e por isso fica difícil de ver AP mas de 
perfil da para ver de boa 
pegou um pedaço do pulmão só 
 
 
 
 
 
 
Quarta(R): Hipotransparência de 
todo hemitórax esquerdo(foi o que a 
prof,mas acho que seja direito) e 
desvio do mediastino do mesmo 
lado, sem detalhe de borda cardíaca 
Quinta: atelectasia lobo superior 
direito, fica bem branco, e eleva 
bem a hemicupula diafragmática 
direita e a traqueia desvia para o 
mesmo lado 
 
 
 
TC- corte axial primerio e depois 
coronal 
 
 
 
 
 
 
Paciente mais velho, pede tomografia quando houver 
atelectasia sem justificativa clara, para excluir tumor 
pulmonar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Consolidação x Atelectasia 
Consolidação 
• Opacidade alveolar 
• Broncogramas aéreos 
• Aumento volumétrico 
• É algo mais espalhado e não da 
pra ver sinal de redução de 
volume 
 
 
 
 
Atelectasia 
• Opacidade homogênea 
• Perda de volume → aproxima 
cissuras, desloca mediastino 
para o seu lado, eleva 
hemicupula diafragmática 
• Neste caso não da pra ver na AP 
pois está atrás do coração, seria 
uma atelectasia parcial no lobo 
inferior esquerdo 
 
Tórax opaco – diagnostico diferencial 
a sala ficou dividida entre derrame 
pleural ou atelectasia. 
Professora pediu para olhar a 
traqueia, na primeira temos a 
traqueia sendo desviada para o 
mesmo lado, logo um tipo de 
atelectasia, já na segunda a traqueia 
está sendo desviada contralateral 
sendo sugestivo de derrame 
 
Opacificação completa do hemitórax – olhar traqueia 
Traqueia desviada ipsilateralmente: Atelectasia, Pneumectomia, Colapso total do Pulmão, Hipoplasia/agenesia 
pulmonar 
Traqueia centrada: Consolidação, Massa pleural (mesotelioma), Lesão da parede torácica 
Traqueia desviada contralateralmente: Derrame pleural, Hérnia diafragmática, Massa pulmonar, Ruptura 
diafragmática 
derrame pleural: hipotransparência de todo hemitorax direito com 
desvio da traqueia e mediastino para o outro lado 
 
 
 
 
 
 
 
 
Derrame pleural TC: janela de mediastino, toda área 
hipodensa é o liquido pleural e no meio é o parênquima 
colabado 
 
 
 
 
 
Atelectasia: hipotransparência em todo hemitórax 
esquerdo e a traqueia super desviada para a esquerda, 
nem da para ver borda cardíaca