LAMED- prática revalida e residência médica

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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
INTENSIVO DE ESTUDO E PESQUISA 
DE PROVA PRA TICA – LAMED 
 
 
 
 TREINAMENTO 
 PRÁTICO 
 
 
 
 
 
Desenvolvido e Organizado por: 
Lorena Fergon 
Alisson de Andrade 
Maicon Marques 
Elisa Furini 
Daiane Candido 
 
 
 
Dezembro, 2015 - Brasil 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 
 
 
 
 
 
 
 
 CIRURGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA 
MEDIDAS ANTI-INFECCIOSAS 
ASSEPSIA: 
Conjunto de medidas preventivas para impedir a entrada de agentes patogênicos no organismo ou na 
ferida operatória: 
 Esterilização: destruição de qualquer forma de vida, incluindo esporos e inclui irradiação 
autoclaves etc. 
 Desinfecção: destruição apenas de formas vegetativas, utilizando principalmente produtos 
químicos como aldeído, fenólicos etc. 
Quando usar um ou outro: classificação de Spaulding (divisão dos artigos utilizados em cirurgias): 
 Críticos (penetram a traves da pele ou mucosas) sempre esterilizados (ex: agulhas e cateteres 
venosos). 
 Semicríticos (contato com pele integra ou não integra) desinfectados (ex: laringoscópio). 
 Não críticos (contatos a penas com pele integra)  desinfecção leve ou mesmo limpeza com 
detergentes. 
ANTISSEPSIA: 
São medidas para remover ao máximo o número de microrganismos sobre a pele ou mucosa e se dá em 
2 fases: 
1ª Limpeza com soluções degermante e fricção (mecânica);- 
2ª Antissepsia propriamente dita com soluções alcoólicas de iodóforos (Povidine) ou clorexidina. 
PARAMENTAÇÃO 
ENTRADA NO CENTRO CIRÚRGICO: 
Antes de entrar, qualquer pessoa, deverá trocar a roupa pelo macacão ou pijama cirúrgico, usar gorros, 
máscara e proteger os calçados com propé descartável e não esquecer de lavar as mãos. 
LAVAGEM E ESCOVAÇÃO DAS MÃOS E ANTEBRAÇOS: 
 É obrigatória para os que vão entrar no CAMPO Cirúrgico; 
 Retirar anéis, pulseiras e relógios; 
 O tempo mínimo é de 5 min; 
 A sequencia é das mãos para o antebraço 
 Podemos usar soluções degermantes como povidine a 10 % OU clorexidina a 4% (de escolha para 
cirurgias longas). 
 As mãos devem sempre ficar mais elevadas que os cotovelos para o escorrimento da água 
 Inicia-se pela limpeza das unhas e dedos; depois palmas e dorsos das mãos; e depois punhos e 
antebraços até os cotovelos. 
 Atenção: você nunca deve retornar de uma área não limpa para outra já escovada. 
 Enxaguar das pontas dos dedos em direção ao cotovelo sem permitir também, que a água volte para as 
aéreas já enxaguadas. 
 A secagem das mãos é feita com compressa estéril dobrada de forma que cada parte seja utilizada para 
secar uma única parte. A sequencia também deve ser dedos e mãos antebraços e cotovelos. 
 
 
 
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COLOCAÇÃO DO AVENTAL E DAS LUVAS: 
Após a lavagem e secagem das mãos deverá ser feito: 
1º colocação do avental ou capote cirúrgico que é amarrado nas costas pela circulante; 
2º calçamento correto das luvas 
 
 
 
PREPARO DA PELE DO PACIENTE: 
Deverá ser feita em 2 etapas: 
1ª Degermação da pele: feita com uso de solução justamente chamada de “degermante”, à base de 
clorexidina ou iodopovidona (povidine), essa etapa pode ser feita logo após a indução anestésica por 
qualquer membro da equipe. 
2ª Antissepsia: feita com chumaços de gaze dobrada e montada em uma pinça longa (Kocher ou Cheron) 
embebida em uma solução alcoólica com o mesmo principio ativo usado na degermação: 
 Se usar degermante com povidine  assepsia é com povidine alcoólico a 10 % (se for mucosa 
usar povidine tópico) 
 Se usar degermante com clorexidina  assepsia é com clorexidina alcoólica a 4% 
Feita do centro para periferia, nunca voltando à gaze na posição anterior. 
 
COLOCAÇÃO DOS CAMPOS CIRÚRGICOS: 
Devem ser colocados campos estéreis de tecido ou material sintético sobre o corpo do paciente, 
delimitando o sítio cirúrgico, minimizando a contaminação desta área, reduzindo o risco de infecção. 
 
 
 
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INSTRUMENTAL CIRÚRGICO 
DIÉRESE: 
São as técnicas de abertura, incisão, secção, divisão e perfuração de diferentes tecidos, os principais 
instrumentos são: 
 
 
 
SÍNTESE: 
É o oposto da diérese, trata-se da recomposição dos tecidos por suturas ou grampeamento, alinhando e 
aproximando as estruturas anatômicas, facilitando a cicatrização, para isso utilizamos: 
 
 
 
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HEMOSTASIA: 
Qualquer manobra destinada a evitar ou interromper um sangramento, temporária (pinçamento ou 
garroteamento) ou definitivamente (cauterização e ligadura). As pinças são utilizadas para reparar e 
tracionar estruturas, dissecar por divulsão e auxiliar na passagem de fios. São elas: 
 
 CRILE (“ toda crailada’’) : ranhaduras transversais em toda extensão de parte preensora. 
 ROCHESTER: similar a Crile, porém mais forte e grosseira. 
 KELLY (“a Kélisa”) semelhante a Crile, embora as ranhaduras ocupem apenas 2/3 da extensão da parte 
preensora. 
 HAUSTED (Mosquito): semelhante a Crile, porém menor, boa para vasos pequenos. 
 MIXTER: toda serrilhada e com uma curvatura bem acentuada, utilizada para dissecção de pedículos 
vasculares como o pedículo hepático e o hilo renal. 
 
PREENSÃO: 
É importante observar que esta classificação não é estanque e que algumas pinças hemostáticas, 
especialmente as mais grosseiras, também podem servir para preensão e serem classificadas em alguns 
manuais desta forma. São pinças de preensão: 
 
 
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 PINÇAS DE DISSECÇÃO ANATÔMICA , DENTE DE RATO E ADSON: são úteis no auxilio de todos os 
movimentos básicos (diérese, hemostasia e síntese). 
 ALLIS: apreensão de tecidos mais delicados, friáveis e escorregadios, com mínima lesão. 
 BACKHAUS: pinça de campo. Por ser curva não perfura nem o campo e nem a pele do paciente. 
 BABCOCK, FOERSTER E DUVAL: são utilizadas na preensão de estomago, intestinos, vesículas, bexiga. 
 CHERON: entre outras, preensão de gaze e drenos. 
 
AFASTADORES: 
São instrumentos, utilizados para afastar as bordas de incisão, as estruturas e órgãos para se obter um 
campo cirúrgico claro r acessível. O principal representante deste órgão é o afastador dinâmico de 
FARABEUF: 
 
 
MONTAGEM DA MESA CIRÚRGICA: 
Como devemos montar a mesa cirúrgica? De forma sistematizada e organizada que facilite e agilize o 
processo cirúrgico! Uma forma básica é: 
COMPRESSAS/GAZE /CUBA SÍNTESE/ AFASTADORES SERINGAS/CATETERES 
 
 
 
DIÉRESE PREENSÃO HEMOSTASIA 
 
 
BANDEJA DE PEQUENA CIRURGIA (MODELO ADULTO): 
 01 bandeja 20x15x5; 
 01porta agulhas Mayo-Hegar – 16 cm; 
 01 cabo bisturi n:03; 
 02 cubas redondas de aço inox 15cm; 
 01 tentacânula; 
 01 pinça Kelly delicada curva 14cm; 
 01 pinça Kelly delicada reta 14cm; 
 01 pinça Halstead mosquito curva c/ serrilha 12 cm; 
 02 pinça Halstead mosquito reta c/ serrilha 12 cm; 
 01 tesoura de Metzenbaum delicada curva 
14cm; 
 01 tesoura de Metzenbaum delicada reta 14cm; 
 01 pinça de dissecção Anatômica 14cm; 
 01 pinça de dissecção Dente-de-Rato 14cm; 
 01 par afastador Farabeuf 120mm x 10mm; 
 01 pinça Allis 5x6 dentes (15cm); 
 01 pinça Kocher ou Cheron – 24cm. 
 
 
 
 
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PREPARO PRÉ OPERATÓRIO 
AVALIAÇÃO DO RISCO 
CIRÚRGICO 
EXAME 
PRÉ-OPERATÓRIO 
Medicações de Uso 
CRÔNICO 
PROFILAXIA ATB 
(30min antes) 
 Cardiovascular: 
Ñ operar se: 
 Arritmia (BAVT) 
 Sd. Corona. Aguda 
 Insuf. Cardíaca 
 VolvopatiaGrave 
 ASA: 
I: sem comorbidades 
II: Dç Sistemica S/ Limitações 
III: Dç Limita mas Ñ Incapacita 
IV: Dç Limita e Incapacita 
V: Moribundo sobrevida <2 4h 
VI: Morte Cerebral 
 < 45anos: NENHUM! 
 45-54:ECG (só homem) 
 55-70: ECG+HMG 
 >70: ECO + HMG + 
Eletrólitos + Glicemia + 
Função Renal 
MANTER: 
 Anti-hipertensivo 
(diurético suspende no dia) 
 Corticoide: Hidrocortis. IV 
 Insulina: NPH (⅔noite; ½dia) 
SUSPENDER: 
 Anti-agregante: 7-10d antes 
(coronariopata: Manter AAS) 
 AINES: 1-3d antes 
 Anti-diabético oral: no dia 
 Warfarin: 4-5d antes 
(operar se INR≤ 1,5), trocando 
por: 
OU HNF: suspender 6h antes 
OU HBPM: suspender 24h 
antes 
 
 
 Cirurgia Limpa: 
Nenhuma, c/ exceção de: 
1- Próteses/Telas... 
2- se existir a infecção 
será catastrófica ex: 
cirurgia cardíaca 
 Limpa Contaminada: 
Cefazolina 
 Colón/Reto: 
Cipro +Metro 
 Cardíaca/ Sangramento 
Excessivo/ > 6h de 
duração: Repetir dose 
de Cefazolina. 
COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA 
PRÉ-OPERATÓRIO 24-72H DE PÓS-OPERATÓRIO >72H PÓS-OPERATÓRIO (S.Aureus) 
1- Infecção pré-existente 
2- Reação a droga ou Transfusão 
3- Hipertermia Maligna (ao 
Anestésico), Antidoto: DANTROLENE 
1- Atelectasia (tto: fisioterapia) 
2- Infecção Necrosante de Ferida: 
 Streptococcus Pyogenes 
 Clostridium Perfingens 
1- Infecção de ferida operatória 
2-ITU/Pneumonia só se usou 
sonda/cateter 
3- Parotidite Supurativa 
4-Trombose Venosa Profunda 
COMPLICAÇÕES DE FERIDA OPERATÓRIA 
SEROMA HEMATOMA DEISCÊNCIA 
APONEURÓTICA 
INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA (S.Aureus) 
 Coleção de 
linfa no SC 
 Prevenção: 
Dreno 
 TTO: 
compressão 
ou Aspiração 
 Coleção de 
sangue e 
coagulo 
 Risco: 
Infecção e 
Hérnia 
 TTO: 
Reabrir SE 
volumoso 
 Defeito músculo-
aponeurótico 
 TTO: Reoperar 
É até 30d de PO Ou 1ano se teve colocação de corpo 
estranho (prótese; tela...), PODE SER: 
SUPERFICIAL (PELE/SC): 
 Febre + dor + flogose +Drenagem purulenta 
 TTO: Reabrir + Drenar + Lavar 
PROFUNDA (MUSC/APONEUROSE): 
 Idem anterior +Crepitação 
 TTO: Idem Anterior + ATB 
DE ORGÃOS E CAVIDADES: 
 Febre + Distensão + Toxemia 
 TTO: ATB + Drenagem Guiada por Ex. Imagem 
CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 
FASES CARACTERÍSTICAS 
1- INFLAMAÇÃO Início: Neutrófilos/ Depois: Macrófagos (maestro) (Dura ± 4 dias) 
2- PROLIFERAÇÃO OU REGENERAÇÃO Fibroblasto (Dura ± 4-12 dias) 
3- MATURAÇÃO OU REMODELAÇÃO Miofibroblastos (Dura ± 12 dias- 1 ano) 
COMO < RISCO: 
1) B-bloq se IRCR≥3 (iniciar 
mínimo 1d antes) 
2)Estatina na cirurgia vascular 
 
OBS EM GERAL: 
1) Ñ fazer Tricotomia 
2) Jejum: 
 Sólidos: 6-8h antes 
 Líquidos claros: 2 h 
antes 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CASO CLÍNICO 1 – ATLS – PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: 
Guilherme de 27 anos chega ao pronto atendimento trazido pela equipe do corpo de bombeiro vítima 
de acidente de motocicleta, esta consciente, assustado, com leve desconforto respiratório ao qual 
refere muita dor no peito, você é o médico que atende o caso e deve prosseguir com o atendimento do 
paciente nesse momento (TEM QUE SER EM ORDEM): 
 
PARTE I – ATLS: 
 Apresentar como médico responsável pelo caso. 
 Citar que vai fazer o ABCDE do trauma. 
 Citar Paramentação. 
 Pedir ajuda para poder passar o colar cervical. 
 Passar colar cervical e prancha rígida com 2 coxins laterais. 
 Ofertar oxigênio 10-12L por minuto com mascara facial com reservatório. 
 Realizar exame do aparelho respiratório (inspeção, palpação; percurção e ausculta). 
 Solicitar oxímetro de pulso (Informar que esta saturando em 88%) mais monitor 
(DAR: O ANEXO 1). 
 
PARTE II: PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: 
 Dar o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo sem a solicitação de nenhum exame 
complementar. 
 Indicar toracocentese de alívio (deve ser dito completo) (Obs: se paciente consciente, informar 
o procedimento e pedi consentimento, SEMPRE!!!). 
 Mencionar parâmetros da toracocentese de alívio (2º EIC + linha hemiclavicular + borda 
superior da costela à direita) 
 Prosseguir ABCDE do tórax (DAR: anexo 2) 
 
PARTE III: DRENAGEM TORÁCICA: 
 Indicar a drenagem torácica em selo d´agua como conduta definitiva (deve ser dito completo). 
 Informar o procedimento e pedir consentimento do paciente (DAR: Imagem de materiais de 
procedimento). 
 2 agulhas simples (22-25) 
 1 seringa 10-20ml 
 1 bisturi com lamina 
 1 porta agulha 
 Fio de sutura 1-0 não absorvível (nylon) 
 Tesoura 
 2 pinças hemostáticas longas (Kelly ou Rochester) 
 Tubo de drenagem pleural 
 Dreno em selo d’agua 
 
A 
B 
 
 
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 Mencionar paramentação estéril antes da realização do procedimento (1º gorro, óculos, 
máscara e propé; 2º lavagem correta das mãos com degermante; 3º secar com compressas 
secas e estéreis; 4º capote estéril; 5º colocação correta das luvas estéreis). 
 Mencionar antisepsia; analgesia “PPP” (pele, periósteo e pleura) e uso do campo estéril. 
 Delimitar (5º -6º EIC entre LAA e LAM no “ triangulo de segurança”) e Disseção pela borda 
superior costela; 
 Romper a pleura com; 
 Exploração Digital; 
 Não esquecer dos materiais básicos para drenagem (dreno de tórax + selo d’agua), Introduzir 
Dreno em direção ao ápice; 
 Amarrar dreno (fixar- bailarina); 
 Radiografia de tórax de controle (se falar “RX”, não considerar a resposta); 
 
(PERGUNTAR: quando deve retirar o dreno?) 
 Respondeu, quando houver Reexpansão Pulmonar mais não borbulhamento pelo frasco de 
drenagem por 48 a 72 horas. 
 
ANEXO 1 (CC 1-CIRURGIA): 
Seu paciente nesse momento esta evoluindo com rebaixamento do nível de consciência, ingurgitação 
jugular e com muita dificuldade respiratória ao ponto de não falar com você, esta entrando em um 
quadro agudo grave e seu exame do aparelho respiratório mostrou os seguintes parâmetros: 
Inspeção: tórax com expansibilidade diminuída do lado direito do tórax e lado esquerdo sem 
anormalidades 
Palpação: diminuição do frêmito toraco-vocal do lado direito do tórax e lado esquerdo sem 
anormalidades 
Percurção: hipertimpanismo do lado direito do tórax e lado esquerdo sem outros achados 
Ausculta: murmulhos vesiculares abolidos do lado direito e presentes do lado esquerdo. 
 
1- De o diagnóstico e que exame complementar dever ser solicitado para sua confirmação 
2- Que conduta você deve tomar imediatamente? 
Anexo 2 (CC1-Cirurgia): considerar ABCDE realizado sem alterações 
Após sua medida salvadora seu paciente evolui com boa resposta, salvando assim sua vida, você como 
um excelente médico sabe que essa medida é provisória e que seu paciente precisara passar por um 
procedimento definitivo que de fato é o que ele necessita. 
 
1- Indique qual procedimento deve ser realizado. 
2- Qual (s) material (s) é (são) necessário (s) para a realização do tal procedimento? 
3- Que outra medida deve ser tomada após o procedimento? 
 
 
 
 
 
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Imagem de materiais de procedimento: 
 
 
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CASO CLÍNICO 2 – ATLS – TAMPONAMENTO CARDÍACO: 
 
 
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Rafael de 33 anos é trazido à emergência pelo SAMU vítima de acidente de automobilístico, esta 
consciente, levemente confuso com o ocorrido, aparentemente em bom estado geral, porem refere dor 
no peito, você realiza o atendimento do paciente, qual é próximo passo (TEM QUE SER EM ORDEM): 
 
PARTE I – ATLS: 
 Apresentar como médico responsável pelo caso. 
 Citar que vai fazer o ABCDE do trauma. 
 Citar Paramentação de procedimento. 
 Pedir ajuda para poder passar o colar cervical. 
 Passar colar cervical e prancha rígida com 2 coxins laterais. 
 Ofertaroxigênio 10-12L por minuto com mascara facial com reservatório. 
 Realizar exame do aparelho respiratório (inspeção, palpação; percurção e ausculta). 
 Solicitar oxímetro de pulso (Informar que esta saturando em 92%) (DAR: O ANEXO 1). 
 Checou pulso; pressão; FC e Fonese (DAR: O ANEXO 2). 
PARTE II: TAMPONAMENTO CARDÍACO: 
 Dar o diagnóstico de Tamponamento Cardíaco sem a solicitação de nenhum exame 
complementar. 
 Solicitar 2 acessos venosos periféricos para infusão de cristaloide aquecido 
 Solicitar monitorização. 
 Indicar pericardiocentese de Alívio, (feito na sala de trauma) (deve ser dito completo). 
 Informar o procedimento e pedi consentimento do paciente. 
 Citar Paramentação estéril (Gorro, máscara, capote, luva), assepsia, antissepsia, analgesia e 
campo fenestrado estéril. 
 Separar material (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clínico 1 de 
cirurgia). 
 Seringa de 60ml 
 Agulha para punção (calibre 18 e tamanho de 7cm) (DAR: O ANEXO 3) 
PARTE III: TORACOTOMIA: 
 Indicar a Toracotomia em ambiente cirúrgico como conduta definitiva (deve ser dito completo). 
 Informar o procedimento e pedi consentimento do paciente. 
 Mencionar paramentação estéril antes da realização do procedimento (1º gorro, óculos, 
máscara e propé; 2º lavagem correta das mãos com degermante; 3º secar com compressas 
secas e estéreis; 4º capote estéril; 5º colocação correta das luvas estéreis). 
 Mencionar assepsia; analgesia e uso do campo estéril antes da realização do procedimento. 
Anexo 1 (CC2-Cirurgia): 
Seu paciente nesse momento esta evoluindo com rebaixamento do nível de consciência, ingurgitação 
jugular e com muita dificuldade respiratória ao ponto de não falar com você, esta entrando em um 
quadro agudo grave e seu exame do aparelho respiratório mostrou-se sem nenhuma alteração 
relevante, o tempo é seu maior inimigo, e a vida do seu paciente estar em suas mãos, tome 
imediatamente o próximo passo: 
Anexo 2 (CC2-Cirurgia): 
A 
B 
C 
 
 
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Seu paciente continua com rebaixamento do nível de consciência com PA de 70 x 50 mmHg, pulso débil 
e filiforme, FC indetectável com ruídos cardíacos abolidos, sem outros achados relevantes. Já não há 
mais tempo a perder, cada segundo que passa o seu paciente se aproxima da morte, e se acontecer à 
culpa será totalmente sua. 
1- De o diagnóstico e que exame complementar dever ser solicitado para sua confirmação. 
2- Que conduta você deve tomar imediatamente? 
Anexo 3 (CC2-Cirurgia): 
Após sua medida de urgência, você avalia seu paciente e vê que ele evoluiu com ruídos cardíacos 
normofonéticos em dois tempos, mas ele continua com a PA de 70x50 mmHg você logo pensa na 
próxima passo, que deverá ser: 
 
CASO CLÍNICO 3 – ATLS –HEMOTÓRAX MACIÇO: 
Rodrigo de 22 anos chega ao pronto atendimento trazido pela equipe do corpo de bombeiro vítima de 
trauma, esta confuso, com dificuldade respiratória, fratura exposta de tíbia, FC 110 bpm, você é o 
médico que atende o caso e deve realizar o atendimento do paciente (TEM QUE SER EM ORDEM): 
PARTE I – ATLS: 
 Apresentar como médico responsável pelo caso. 
 Citar que vai fazer o ABCDE do trauma. 
 Citar Paramentação. 
 Pedir ajuda para poder passar o colar cervical. 
 Passar colar cervical e prancha rígida com 2 coxins laterais. 
 Abir via aérea (paciente falando, mas confuso, via aérea pervea) 
 Ofertar oxigênio 10-12L por minuto com mascara facial com reservatório. 
 Realizar exame do aparelho respiratório (inspeção, palpação; percurção e ausculta). 
 Solicitar oxímetro de pulso (Informar que esta saturando em 90%) (DAR: O ANEXO 1) mais 
monitorização. 
PARTE II: HEMOTÓRAX MACIÇO: 
 Dar o diagnóstico de Hemotórax sem a solicitação de nenhum exame complementar. 
 Indicar toracostomia de urgência com drenagem torácica em selo d’agua (dito completamente). 
 Informar procedimento e pedir consentimento ao paciente (DAR: Imagem de materiais de 
procedimento exibida no caso clínico 1 de cirurgia). 
 Mencionar lavagem das mãos e paramentação estéril antes da realização do procedimento. 
 Mencionar assepsia; analgesia e uso do campo estéril. 
 Delimitar (5º -6º EIC entre LAA e LAM no “triangulo de segurança”) e Disseção pela borda 
superior costela com pinça kelly curva. 
 Romper a pleura e retirar a pinça kelly fechada 
 Exploração Digital; 
 Não esquecer materiais p/ drenagem (dreno de tórax + selo d’agua), Introduzir dreno em 
direção à base; 
 Amarrar dreno (fixar- bailarina); 
A 
B 
 
 
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PS: haverá saída de 1600 ml de sangue no primeiro momento, dar diagnostico nesse 
momento de hemotórax maciço 
 Radiografia de tórax de controle (se falar “RX”, não considerar a resposta); 
 Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma. 
PARTE III: CONTINUÇÃO DO ABCDE: 
 Checou pulso; pressão; FC, Fonese e solicitar tipagem sanguínea e RH (DAR: O ANEXO 2) 
 Solicitar 2 acessos venosos periféricos para infusão de cristaloide aquecido. 
 Solicitar monitorização (a monitorização já é feita no B, solicite PA) 
 Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma (DAR: O ANEXO 3). 
 Deu resultado de 10 pontos de Glasgow. 
 Realizou o exame pupilar (se sim, informar: pupilas anisocóricas e fotoreativas). 
 Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma (DAR: O ANEXO 4). 
 Expor completamente o paciente e analisar todo o corpo em busca de lesões. 
 Colocar ar condicionado em temperatura ambiente e Cobrir o paciente para evitar hipotermia. 
 Fazer primeiros cuidados da fratura exposta de tíbia (analgesia, limpeza, ATB profilático, e fixar) 
 Solicitar analise e conduta do ortopedista e pedir radiografia de coluna cervical, tórax, pelve e 
FAST. Nesse caso solicitar RX de perna e TC de craneo. 
 
Anexo 1 (CC 3-Cirurgia): 
Seu paciente nesse momento esta evoluindo com rebaixamento do nível de consciência, e com muita 
dificuldade respiratória ao ponto de não falar com você, esta entrando em um quadro agudo grave e seu 
exame do aparelho respiratório mostrou os seguintes parâmetros: 
Inspeção: tórax com expansibilidade diminuída do lado esquerdo do tórax e lado direito sem 
anormalidades. 
Palpação: diminuição do frêmito toraco-vocal do lado esquerdo do tórax e lado direito s/ anormalidades 
Percurção: Macices do lado esquerdo do tórax e lado direito sem outros achados. 
Ausculta: murmulhos vesiculares abolidos do lado esquerdo e presentes do lado direito. 
 
1- De o diagnóstico e que exame complementar dever ser solicitado para sua confirmação. 
2- Que conduta você deve tomar imediatamente? Qual é o próximo passo após sua conduta? 
Anexo 2 (CC 3-Cirurgia): 
Após fazer o procedimento que salvou a vida do paciente, você prosseguiu com o exame ABCDE do 
trauma, e ao avaliar o “C”, verificou-se que o pulso estava 110bpm, a PA era 90 x 60 mmHg, e ruído 
cardíaco rítmico e normofonético. 
 
1- Qual é a sua conduta nesse momento? 
2- O que você deve fazer após sua conduta? 
Anexo 3 (CC 3-Cirurgia) 
Seu paciente agora esta monitorizado, houve uma melhora do quadro após a toracostomia de urgência 
e o pior já passou, ele estar respirando sem dificuldades, abre os olhos ao comando, vocaliza sons 
incompreensíveis e quando você estimula pontos dolorosos ele localiza o ponto doloroso. 
 
1- Qual a classificação neurológica de acordo com a escala de Glasgow? 
2- Complete o exame clínico e passe para o próximo passo. 
Anexo 4 (CC 3-Cirurgia) 
Você chegou no último passo do ABCDE, e seu paciente esta evoluindo bem graça a suas condutas que 
C 
D 
E 
 
 
 16 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
foram empregadas corretamente. 
 
1- Termine o seu exame ABCDE e a conduta correspondente. 
2- Qual é sua conduta final após todo seu exame ABCDE do trauma completo e as suas condutas 
respectivas? 
PS: critério de retiradade dreno: 
1- Melhora clinica dos sintomas 
2- Reexpansao pulmonar documentada com RX 
3- Fuxo pelo dreno menos que 150 ml dia sendo claro e seroso 
Nesse momento solicito RX de tórax para documentar ausencia de liquido residual. 
 
CASO CLÍNICO 4 – ATLS –ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO: 
João de 46 anos chega a emergência trazido pela equipe do corpo de bombeiro vítima de 
atropelamento, consciente, falando palavras inapropriadas , com hálito etílico, você é o médico que 
atende o caso e deve prosseguir com o atendimento do paciente (TEM QUE SER EM ORDEM): 
 
PARTE I – ATLS: 
 Apresentar como médico responsável pelo caso. 
 Citar que vai fazer o ABCDE do trauma. 
 Citar Paramentação. 
 Pedir ajuda para poder passar o colar cervical. 
 Passar colar cervical e prancha rígida com 2 coxins laterais. 
 Ofertar oxigênio 10-12L por minuto com mascara facial com reservatório. 
 Realizar exame do aparelho respiratório (inspeção, palpação; percurção e ausculta). 
 Solicitar oxímetro de pulso (Informar saturação em 96% e o exame do aparelho respiratório 
está limpo). 
 Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma e passar para o “B”. 
 Checou pulso; pressão; FC e Fonese (DAR: O ANEXO 1). 
 Solicitar 2 acessos venosos periféricos para infusão de cristaloide aquecido. 
 Solicitar monitorização. 
 Fazer exame abdominal (inspeção, ausculta, palpação e percurção) (DAR: O ANEXO 2). 
 Realizar FAST (espaço sub xifoide na janela cardíaca, hepato-renal, espleno-renal e pélvico-
púbica) ou LPD 
(DAR: O ANEXO 3). 
 Responder diagnóstico sindrômico de Abdome Agudo Hemorrágico. 
 Indicar Laparotomia Exploradora de imediato sem nenhum outro exame complementar (deve 
ser dito completo). 
Anexo 1 (CC4-Cirurgia): 
Seu paciente nesse momento esta evoluindo com taquicardia, PA de 60 x 40, pulso débil e filiforme, 
ruídos cardíacos sem anormalidades. Indique sua conduta nesse momento: 
A 
B 
C 
 
 
 17 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
Anexo 2 (CC4-Cirurgia): 
Seu paciente agora com monitorização constante dos sinais vitais, apresenta no monitor uma melhora 
parcial da PA 70 x 55mmHg, graças aos cristaloides aquecidos que você infundiu no paciente, que esta 
consciente e com exame do abdome inocente. Que conduta você deve tomar imediatamente 
Anexo 3 (CC4-Cirurgia): 
Seu FAST ou LPD foi positivo, o monitor indica uma PA de 60 x 40, seu paciente esta evoluindo com 
rebaixamento do nível de consciência, não abre os olhos aos estímulos dolorosos, murmure-a sons 
incompreensíveis, retira o membro aos estímulos dolorosos. 
1- De o diagnóstico sindrômico. 
2- Qual é o próximo passo nesse momento e que outro exame deve ser feito antes da sua conduta? 
CASO CLÍNICO 5 – ATLS –POLITRAUMA/PCR: 
Maria de 35 anos chega a emergência trazido pela equipe do corpo de bombeiro vítima de 
politramatismo, você é o médico que atende o caso e deve prosseguir com o atendimento do paciente 
nesse momento (TEM QUE SER EM ORDEM): 
 
PARTE I – BLS: 
 Citar Paramentação. 
 Checar responsividade (RESPONDER: não responde). 
 Checar pulso e respiração por no máx. 10 segundos (RESPONDER: não tem pulso e nem 
respiração). 
 Citar que vai iniciar o BLS. 
 Gritar por ajuda e pedir o carrinho de parada (INFORMAR: que já estão a caminho). 
 Pedir ajuda para fixação da cabeça utilizando as mãos para passar colar cervical. 
 Passar o colar cervical. 
 Iniciar as primeiras 30 compressões torácicas. 
 Mencionar técnica correta das compressões (colocar o paciente em superfície rígida “prancha 
rígida”, delimitar o ponto onde serão aplicados as massagens que é 2 dedos acima do apêndice 
xifoide na linha intermamilar, estender os braços e colocar as mãos uma sobre a outra e 
entrelaçar os dedos, estender as mãos sendo que polpa de uma das mãos que entra em contato 
com o esterno, realizar compressões com movimento do tronco, com frequência entre 100-
120/min, comprimindo 5cm de profundidade = 1/3 do diâmetro AP do tórax; permitir retorno 
completo; alternar 30 compressões x 2 ventilações). 
(DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clínico 1 de cirurgia) perguntar se há 
algum material que o candidato(a) queira utilizar . 
 Realizar manobra de elevação da mandíbula (Jaw Thrust). 
 Passar cânula de Guedel para auxiliar as ventilações. 
 Utilizar AMBU conectado com fonte oxigênio a 100% (10-12L/min) (técnica E.C.) 
(PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compressões). 
 Por 2 minutos (5x 30C:2V) ou até a chegada do carrinho de parada. 
 Perguntar se o carinho de parada chegou. 
(INFORMAR: O Carrinho de parada chegou!). 
C 
A 
B 
 
 
 18 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Posicionar corretamente as Pás (um na região apical ‘’foco mitral’’ o outro na região 
infraclavicular direita ‘’foco aórtico’’) (DAR: ANEXO 1). 
 Responder que o ritmo é chocável. 
 Aplicar o choque com 200 Joules (se for monofásico 360 J). 
 Continuar com as compressões torácicas (RCP). 
 
 
 (PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compressões). 
 Por mais um ciclo (2min ou 5x 30c:2v) depois checo o Ritmo e passo para o ACLS e se equipe 
disponível sempre alternar as funções a cada 2 min, e devo dar as orientações a equipe. 
(DAR: ANEXO2) 
PARTE II – ACLS/ INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL: 
 Continuar com as compressões torácicas (RCP). 
 Indicar acesso venoso. 
 Indicar Via aérea avançada: Intubação Orotraqueal ou com máscara laríngea. 
 (INFORMAR: que o candidato proceda com a intubação orotraqueal) 
 Paramentação (luva de procedimento, máscara e óculos). 
 Separar, e checar material. (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso 
clínico 1 de cirurgia). 
 Montar Laringoscópio com lamina curva (machintosh) e checar; 
 Seringa de 10 ml (deixar aspirado 10ml de ar); 
 Tubo endotraqueal (7; 7,5 e 8) testar cuff (infle e desinfle) com seringa com 10ml de ar; 
 Aspirador a vácuo; 
 AMBU; 
 Estetoscópio; 
 Mencionar técnica correta (segurar o laringoscópio com a mãe esquerda, entrar belo borde 
direito da boca, lateralizar o laringo para esquerda lateralizando a língua junto, posicione o 
laringo na parte central da boca, direcione suavemente para valévula, levantar o laringo para 
frente e para cima, visualizando assim as cordas vocais por onde o tubo passa entre elas). 
 Insuflar cuff com seringa com 10 ml de AR. 
 Checar com estetoscópio se o tubo está devidamente posicionado. 
 Mencionar a colocação do Capnógrafo. 
 Mencionar que a partir de agora as ventilações são independente das compressões: 
 Compressões: 100-120/min; 
 Ventilações: 10/min. 
(DAR: ANEXO 3) 
 Colocar gel protetor nas pás e Aplicar o choque com 200 Joules. 
 Administra 1mg de Adrenalina (cada 3-5min). 
 Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função. 
 (DAR: O ANEXO 4) 
 
 
 19 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Colocar gel protetor nas pás Aplicar o choque com 200 Joules 
 Administra 300mg de Amiodarona (cada 3-5mim, máx. 2 doses). 
 Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função. 
(DAR: O ANEXO 5) 
 Colocar gel protetor nas pás Aplicar o choque com 200 Joules. 
 Administra 1mg de Adrenalina. 
 Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função. 
(DAR: O ANEXO 6) 
 Colocar gel protetor nas pás Aplicar o choque com 200 Joules. 
 Administra 150mg de Amiodarona. 
 Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função. 
(DAR: O ANEXO 7) 
 Colocar gel protetor nas pás Aplicar o choque com 200 Joules. 
 1mg de Adrenalina. 
 Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função. 
 Investigar as causas Potencialmente Reversíveis (5H e 5T): 
5H 5T 
1- Hipovolemia 
2- Hipoxemia 
3- Hipotermia 
4- Hipo/Hipercalemia5- H+ (Acidose) 
1- Tension (Pneumo/hemotórax) 
2- Trombo coronário (IAM) 
3- Toxinas 
4- Tamponamento cardíaco 
5- TEP 
 
Anexo 1 (CC 5-Cirurgia): 
O desfibrilador do seu carrinho é bifásico e o monitor mostra a seguinte imagem: 
 
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar 
qual é sua outra opção? 
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão? 
 
Anexo 2 (CC 5-Cirurgia): 
Após o primeiro choque você iniciou imediatamente as compressões torácicas por mais um ciclo (2 min 
ou 5 x de 30c:2v) e decidiu passar para o ACLS, verificou o ritmo e o seu monitor indicou: 
 
 
 20 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar 
qual é sua outra opção? 
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão? 
Anexo 3 (CC 5-Cirurgia): 
A pesar da dificuldade, você conseguiu realizar a intubação orotraqueal, agora sua ventilação é 
independente das compressões, após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o 
mesmo anteriormente. 
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar 
qual é sua outra opção? 
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão? 
Anexo 4 (CC 5-Cirurgia) 
Após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o mesmo anteriormente. 
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar 
qual é sua outra opção? 
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão? 
Anexo 5 (CC 5-Cirurgia) 
Após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o mesmo anteriormente. 
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar 
qual é sua outra opção? 
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão? 
Anexo 6 (CC 5-Cirurgia) 
Após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o mesmo anteriormente. 
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar 
qual é sua outra opção? 
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão? 
Anexo 7 (CC 5-Cirurgia) 
Após 2 min de RCP você novamente checou o ritmo, que continua o mesmo anteriormente. 
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar 
qual é sua outra opção? 
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão? 
 
CASO CLÍNICO 6 – ATLS –HIPERCALEMIA/PCR : 
Jacson 40 anos portador de Insuficiência Renal Crônica é trazido desacordado pelos familiares na 
emergência onde você é o médico de plantão, os familiares relatam que ele “desmaiou” no sofá 
enquanto assistia televisão, realize os primeiros cuidados paciente (TEM QUE SER EM ORDEM): 
PARTE I – BLS: 
 Apresentar-se aos familiares e informar que você é o médico responsável pelo caso. 
 Citar Paramentação. 
 Checar responsividade (RESPONDER: não responde). 
 Checar pulso e respiração máx. 10 segundos (RESPONDER: não tem pulso e nem respiração). 
 
 
 21 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Citar que vai iniciar o BLS. 
 Gritar por ajuda e pedir o carrinho de parada (INFORMAR: que já estão a caminho). 
 Iniciar as primeiras 30 compressões torácicas (OBS: lembrar que se disponível usar escada de 
leito). 
 Mencionar técnica correta das compressões (colocar o paciente em superfície rígida “prancha 
rígida”, delimitar o ponto onde serão aplicados as massagens que é 2 dedos acima do apêndice 
xifoide na linha intermamilar, estender os braços e colocar as mãos uma sobre a outra e 
entrelaçar os dedos, estender as mãos sendo que polpa de uma das mãos que entra em contato 
com o esterno, realizar compressões com movimento do tronco, com frequência entre 100-
120/min, comprimindo 5cm de profundidade = 1/3 do diâmetro AP do tórax; permitir retorno 
completo; alternar 30 compressões x 2 ventilações). 
(DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clínico 1 de cirurgia) perguntar se há 
algum material que o candidato(a) queira utilizar. 
 Realizar manobra de extensão da cabeça e elevação do queixo. 
 Passar cânula de Guedel para auxiliar as ventilações. 
 Utilizar AMBU conectado com fonte oxigênio a 100% (10-12L/min). 
(PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compressões) 
 Por 2 minutos (5x 30C:2V) ou até a chegada do carrinho de parada. 
 Perguntar se o carinho de parada chegou. 
(INFORMAR: O Carrinho de parada chegou!) 
 Posicionar corretamente as Pás (um na região apical ‘’foco mitral’’ o outro na região 
infraclavicular direita ‘’foco aórtico’’) (DAR: ANEXO 1). 
 Responder que o ritmo NÃO é chocável (AESP). 
 Continuar com as compressões torácicas (RCP) por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar 
de função (se responder completo DAR: ANEXO2 direto, se não, PERGUNTAR: por quanto 
tempo ira fazer as compressões). 
 Por mais um ciclo (2min ou 5x 30c:2v) depois checo o Ritmo e passo para o ACLS e se equipe 
disponível sempre alternar as funções a cada 2 min, e devo dar as orientações a equipe. 
 (DAR: ANEXO2, se já não tiver dado). 
PARTE II – ACLS/ INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL: 
 Responder que o ritmo NÃO é chocável (AESP). 
 Continuar com as compressões torácicas (RCP) por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar 
de função. 
 Indicar acesso venoso. 
 Indicar Via aérea avançada: Intubação Orotraqueal ou com mascara laríngea. 
 Administra 1mg de Adrenalina e elevação do membro após. 
 (INFORMAR: que o candidato proceda com a intubação orotraqueal) 
 Paramentação (luva de procedimento, máscara e óculos). 
 Separar, e checar material. (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso 
clínico 1 de cirurgia). 
C 
A 
B 
 
 
 22 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Montar Laringoscópio com lamina curva (machintosh) e checar; 
 Seringa de 10 ml (deixar aspirado 10ml de ar); 
 Tubo endotraqueal (7; 7,5 e 8) testar cuff (infle e desinfle) com seringa com 10ml de ar; 
 Aspirador a vácuo; 
 AMBU; 
 Estetoscópio. 
 Mencionar técnica correta (segurar o laringoscópio com a mãe esquerda, entrar belo borde 
direito da boca, lateralizar o laringo para esquerda lateralizando a língua junto, posicione o 
laringo na parte central da boca, direcione suavemente para valévula, levantar o laringo para 
frente e para cima, visualizando assim as cordas vocais por onde o tubo passa entre elas). 
 Insuflar cuff com seringa com 10 ml de AR. 
 Checar com estetoscópio se o tubo está devidamente posicionado. 
 Mencionar a colocação do Capnógrafo. 
 Mencionar que a partir de agora as ventilações são independente das compressões: 
 Compressões: 100-120/min; 
 Ventilações: 10/min. 
(DAR: ANEXO 3) 
 Responder que o ritmo NÃO é chocável (AESP). 
 Responder a causa da parada: Hipercalemia (ECG: Onda “P’’ achatada + Onda “T’’ Apiculada). 
 Solicitar Infusão de bicarbonato de sódio (8,4%, 1ml/Kg). 
 Administra 1mg de Adrenalina depois de 3 mim da anterior. 
 Continuar com as compressões por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de função. 
 
Anexo 1 (CC 6-Cirurgia): 
O desfibrilador do seu carrinho é monofásico e o monitor mostra a seguinte imagem: 
 
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar, 
qual é sua outra opção? 
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão? 
Anexo 2 (CC 6-Cirurgia): 
 
 
 23 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
Após 2 minutos de compressões torácicas (2 min ou 5 x de 30c:2v) ,verificou-se o ritmo e o seu monitor 
indicou o mesmo ritmo anteriormente: 
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar 
qual é sua outra opção? 
2- Qual(s) seu(s) próximo(s) passo(s) após sua decisão? 
Anexo 3 (CC 6-Cirurgia): 
Depois de realizara intubação orotraqueal, agora sua ventilação é independente das compressões, após 
2 minutos de compressões torácicas (2 min ou 5 x de 30c:2v) ,verificou-se o ritmo e o seu monitor 
indicou o mesmo ritmo anteriormente: 
1- O ritmo é chocável? Se você decidir dar o choque, quantos Joules você utilizara? Se não chocar 
qual é sua outra opção? 
2- Qual é a causa da parada? 
3- Qual é a conduta frente ao seu diagnóstico? 
CASO CLÍNICO 7 – ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO: 
Roberto, de 39 anos de idade apresentou-se ao serviço de emergência relatando muita ‘’dor na 
barriga’’. 
1) Realize Anamnese e Exame Físico: 
PARTE I – ANAMNESE: 
 Recebeu o paciente, cumprimentando-o e identificando-se . 
 Identificou o paciente. 
 Mostrou-se disponível para ouvir a queixa do paciente. 
 Realizou a anamnese da dor: 
 Localização (Informar: mesogástrico); 
 Aparição (Informar: há 48h); 
 Intensidade (Informar: há um dia houve aumento progressivo na intensidade e 
frequência da dor); 
 Irradiação (Informar: não há); 
 Alivio (Informar: nem com remédio); 
 Característica da dor (Informar: dor abdominal em cólicas). 
 Uso de medicação (Informar: Sim, Paracetamol). 
 Náuseas/vômitos (frequência/quantidade/característica) (Informar: vômitos biliosos 
precedidos de náuseas). 
 Indagou eliminação de flatos/fezes (Informar: não elimina nem fezes nem flatos). 
 Indagou perda de peso, anorexia (Informar: não consegue comer). 
 Investigou hábitos alimentares, alcóolicos, tabagismo, catarse, diurese 
(Informar: nega alcoolismo e tabagismo, não elimina fezes, somente urina 3 x ao dia). 
 Investigou antecedentes patológicos (cirurgia prévia) (Informar: apendicectomia prévia na 
adolescência). 
PARTE II – EXAME FÍSICO: 
 Solicitou exame físico direcionado para o abdome. 
 
 
 24 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Lavou as mãos. 
 Pediu que por favor o paciente tire a blusa e baixe a calça até a raiz das coxas. 
 Realizou exame físico inspeção/auscultação/percussão/palpação direcionado (DAR ANEXO 1). 
PARTE III – INVESTIGAÇÕES DIAGNÓSTICA: 
 Solicitou necessidade de toque retal . 
 Solicitou exames complementares (RX de abdome: em pé e deitado) (DAR: ANEXO 2). 
 Identificou adequadamente o diagnóstico ao paciente: ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
COMPLETO . 
 Identificou que a obstrução é de Intestino Delgado. 
 Identificou sinal radiológico de: ‘’Empilhamento de Moeda’’. 
PARTE IV – CONDUTA: 
 Realizou internação do paciente. 
 Realizou adequadamente as indicações para leito e possibilidade de cirurgia: 
 Dieta zero; 
 Hidratação/Correção Eletrolítica; 
 Analgésico; 
 Antiemético; 
 ATB (CIPRO/METRONIDAZOL); 
 SNG. 
 Descreveu os passos para sondagem nasogástrica: 
 Contraindicações? (Trauma de base de crânio/lesões esofágicas/Alteração de consciência) 
(Informar que não te contraindicação!); 
 Orientar o paciente sobre o procedimento e pedir consentimento; 
 Separar o material necessário; (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no 
caso clínico 1 de cirurgia). 
 Medir o tamanho da sonda; 
 Verificar fossa nasal menos pérvia para ser sondada; 
 Passar lidocaína em gel em fossa nasal e pela sonda; 
 Introduzi-la; 
 Chegar auscultando epigástrio enquanto insufla seringa com 10ml de ar; 
 Fixar sonda com esparadrapo; 
 
Anexo 1 (CC 7-Cirurgia): 
Abdome simétrico, levemente distendido, presença de cicatriz em fossa ilíaca direita de 
aproximadamente 4cm e indagado sobre isso relatou cirurgia prévia de apendicectomia , presença 
de ruídos hidroaéreos hiperativos, presença de timbre metálico, presença de timpanismo difuso e 
levemente doloroso à palpação profunda e sem descompressão brusca positiva. 
2) Qual(s) exame(s) é (são) necessário(s) para elucidação diagnóstica: 
Anexo 2 (CC 7-Cirurgia): 
 
 
 
 25 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
Exame proctológico mostrou 
ampola retal vazia. 
 
 
3) Cite Hipótese Diagnóstica Sindrômica. 
4) Cite a estrutura acometida e o sinal 
radiológico encontrado. 
5) Realize sua conduta segundo sua hipótese 
Diagnóstica. 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 8 – AGUDO INFLAMATÓRIO- APENDICITE AGUDA: 
Aparecida, 19 anos de idade chega ao pronto atendimento queixando-se de dor abdominal, tipo cólica, 
em quadrante inferior direito com evolução de mais ou menos 3 dias que foi aumentando gradualmente 
de intensidade. 
1- Realize anamnese e exame físico direcionado para sua hipótese diagnóstica. 
2- Realize manobras que justifiquem sua hipótese diagnóstica. 
 
PARTE I – ANAMNESE: 
 Apresentou-se à paciente como médico. 
 Solicitou identificação da paciente. 
 Indagou a respeito do local de origem/tipo/tempo de início/duração da dor /alívio. 
 Investigou fatores atenuantes. 
 Investigou ocorrência de febre ou calafrio. 
 Investigou perda de peso, anorexia, náuseas/vômitos. 
 Indagou a respeito da ocorrência de constipação, diarreia. 
 Investigou sintomas urinários, ginecológicos – gravidez. 
 Solicitou um exame ginecológico. 
 Investigou antecedentes patológicos (cirurgias, internações) / não patológicos (alimentação, 
exercício físico, hábito intestinal/ uso de drogas, álcool/ uso de medicamentos). 
(DAR ANEXO 1) 
 
PARTE II – EXAME FÍSICO: 
 Manifestou a necessidade de lavar as mãos. 
 Solicitou respeitosamente que a paciente tire a blusa/cobrindo tórax com um lençol/ baixando a 
roupa até a raiz das coxas/ utilizar biombo. 
 Realizou exame físico, direcionado ao abdome, inspeção, auscultação, percussão, palpação. 
 Realizou as manobras para buscar sinais clínicos que confirmem a suspeita diagnóstica (pelo 
menos 3): 
 
 
 26 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Sinal de Blumberg: Descompressão dolorosa indicando irritação peritoneal; 
 Sinal de Rovsing: Dor na FID quando se comprime a FIE; 
 Sinal de Lapinsky: Dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MMII esticado; 
 Sinal de Lenander: Diferença das temperaturas axilar e retal maior do que 1ºC; 
 Sinal do Psoas: Dor à extensão da coxa D seguida de sua abdução com o paciente 
deitado sobre seu lado E; 
 Sinal do Obturador: Dor em região hipogástrica ao realizar a rotação interna e passiva da 
coxa D flexionada com o paciente em decúbito dorsal; 
 Sinal de Dunphy: Dor na FID que piora com a tosse. 
PARTE III – HIPOTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA IMEDIATA, E COMUNICAÇÃO À PACIENTE: 
 Citou diagnóstico sindrômico: Abdome Agudo Inflamatório 
 Citou diagnóstico definitivo: Apendicite Aguda. 
 Indicou Internação e como conduta definitiva Apendicectomia (DAR ANEXO 3) 
 Explicou de modo compreensível a suspeita diagnóstica de Abdome Agudo Inflamatório- 
Apendicite Aguda. 
 Explicou de modo compreensível a necessidade de tratamento cirúrgico de urgência, 
esclarecendo dúvidas quanto o procedimento e indagando as possíveis complicações caso este 
não seja realizado. 
 Explicou à paciente a necessidade de internação e sobre o pós operatório. 
 Perguntou a paciente se ela tem dúvidas sobre o seu diagnóstico e as medidas indicadas e as 
esclarece. 
 
Anexo 1 (CC8-Cirurgia): ANAMNESE: 
Paciente do sexo feminino de 19 anos de idade que tem dor abdominal no quadrante inferior direito de 
aproximadamente história de 4 dias de cólica, que foi aumentando gradualmente de intensidade. 
É acompanhada de náuseas e anorexia, pelo menos, 20 horas. Sendo medicada com analgésicos 
antiespasmódicos, nega sintomas urinários. Ela apresenta uma secreção amarelada que é feito por 
consulta com história do serviço que realizam e Ginecologia semiologia do paciente, não encontrando 
sinais e sintomas associados com patologias ginecológicas. 
Início da dor em epigástrio, tipo cólico, há mais ou menos 3 dias, não passava, só diminuiu e 
intensificava conforme comia, aliviou com analgésicos, mas não passou totalmente, 
Acordou suando a noite com calafrios, não sabe se era febre 
Noúltimo dia não conseguia mais comer, sem fome, teve muita náusea e vomitou 1x era amarelo 
Teve 1 episódio de diarreia; Diurese normal, FUM: 2 semanas ; Exame ginecológico normal; Sem 
cirurgias previas/internações; Dieta mista e variada, abundante ingesta de frutas e vegetais; Sem 
exercícios físicos; Não usa drogas nem álcool; Não toma nenhum tipo de medicamento 
Anexo 2 (CC8-Cirurgia): EXAME FÍSICO 
Inspeção: simétrico, plano, sem presença de cicatriz 
Auscultação: presença de ruídos hidroaéreos hiperativos em mesogástrio 
Percussão: macicez em hipocôndrio direito, timpanismo em demais quadrantes, com leve dor à 
percussão em fossa ilíaca direita 
Palpação: abdômen mole, sem presença de visceromegalias, doloroso a palpação profunda em fossa 
ilíaca direita, presença de defesa muscular. 
 
 
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Sinal de Blumberg (+) ; Obturador (+) ; Psoas (+); Rovsing (+) ; Lapinsky (+) 
3- Cite o diagnóstico sindrômico e o definitivo 
4- Indique a conduta definitiva. 
Anexo 3 (CC8-Cirurgia): 
A Paciente apresenta-se com medo da cirurgia a princípio se recusa. 
5- Explique ao paciente sua hipótese diagnóstica e conduta e apresente critérios para convencê-la. 
 
 
 
 
 
 
ADENDO – ABDOME INFLAMATÓRIO 
APENDICITE AGUDA 
O QUADRO PODE SER DIFERENTE EM 3 GRUPOS DISTINTOS: CRIANÇAS, IDOSOS E GESTANTES: 
CRIANÇAS: a febre geralmente é alta, ocorre vômitos intensos, episódios diarreicos mais freqüentes e 
letargia. A progressão é rápida, e o diagnóstico tardio, com 15 a 65% de chances de perfuração. A peritonite 
generalizada é mais freqüente. 
IDOSO: a temperatura é menos elevada e a dor abdominal mais insidiosa. O diagnóstico é tardio e é alta a 
mortalidade. 
GESTANTE: é a emergência cirúrgica extrauterina mais comum. Ocorre com maior frequência nos dois 
primeiros trimestres. O diagnóstico é dificultado pelo deslocamento do apêndice pelo útero gravídico e 
pelas náuseas, vômitos e dores abdominais comuns na gravidez. 
DIAGNÓSTICO: 
É feito através de um exame clínico bem realizado e pode-se pedir alguns exames complementares: 
Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda aparece em 75% dos casos. 
Exame de urina: geralmente normal, só encontra-se alterado quando o apêndice está próximo ao ureter ou 
à bexiga: hematúria e/ou piúria mas sem bacteriúria. 
Raio-X simples de abdome: apêndice pode estar preenchido por gás, fecalito pode ser radiopaco, ceco pode 
estar deformado, nível hidroaéreo presente, ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitôneo), íleo 
paralítico. 
Ultrassonografia: Permite descartar outra doença pélvica: útil na avaliação de afecções ginecológicas e 
detecção de coleções anexiais ou mesmo líquido fora da alça. A imagem em alvo no USG é latamente 
sugestivo de apendicite. 
TC: método de maior acurácia diagnóstica na apendicite aguda. Permite reconhecer abscesso 
periapendicular. Achados sugestivos: Inflamação periapendicular, espessamento do apêndice e distensão do 
órgão, com diâmetro AP maior que 7 mm. Borramento da gordura mesentérica traduz inflamação. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
Crianças em idade pré-escolar: Intussepção intestinal, diverticulite de Meckel, gastroenterites 
Crianças em idade escolar: Linfadenite mesentérica e ileíte terminal; 
Adultos: Doença inflamatória pélvica, ruptura do folículo ovariana (Mittleschmerz), torção do cisto ovariano, 
prenhez tubária rota, ileíte da doença de Crohn, diverticulite aguda à D, úlcera péptica perfurada, 
pielonefrite aguda e litíase urinária. 
Os distúrbios sistêmicos com manifestações abdominais são: crise falciforme, porfiria intermitente, 
neuropatia diabética, envenenamento por metais pesados e herpes zoster cutâneo. 
TRATAMENTO: 
APENDICITE NÃO COMPLICADA/NÃO PERFURADA: 
Preparo pré-operatório de 1-2h 
ATB profilático = Cefazolina 
Cirurgia: Laparotomia ou laparoscopia 
APENDICITE AGUDA PERFURADA: 
Preparo pré-operatório de 6-8h 
 
 
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ATB terapêutico ( cipro/amoxi+clavulanato/sulbactran 14dias) 
Cirurgia: laparotomia 
APENDICITE COM MASSA PALPÁVEL (3-5 DIAS DE EVOLUÇÃO): 
Hidratação + ATB 
Drenagem guiada por imagem (TC) 
Apendicectomia programada 8 a 12 semanas após o quadro agudo 
COMPLICAÇÕES: 
A perfuração que pode acontecer pode ser: Bloqueada, quando forma um abcesso periapendicular; o 
paciente pode estar oligossintomático com possível desconforto em FID. 
Ou a perfuração ocorre para o peritônio livre, causando uma peritonite generalizada com dor abdominal de 
grande intensidade e difusa com abdome em tábua, elevação de temperatura e pode evoluir para sepse. 
Outras complicações são: Infecção de ferida operatória (mais comum), íleo paralítico, abcesso 
intraperitoneal, algumas vezes subdiafragmático, fístula estercoral, obstrução incisional, hérnia incisional, 
atelectasias, pileflebite e tromboflebite do sistema porta (são raras). 
PANCREATITE AGUDA 
ETIOLOGIA: 1º Litíase biliar e 2º Álcool 
CLINICA: 
Dor contínua “em barra” que tende a irradiar para o dorso, náuseas e vômitos, Icterícia leve a 
moderada e pode evoluir para “abdome agudo”. 
Sinais semiológicos: Cullen (equimose periumbilical), Grey-turner (equimose nos flancos), Fox 
(equimose na base do pênis) – estes não são patognomônicos, são sinais de hemorragia retroperitoneal 
(indicam maior gravidade). 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
 Laboratórios Inespecíficos – (Leucocitose, hiperglicemia, aumento de TGO [dita o prognóstico] e TGP 
[se TGP > 3x = pancreatite biliar], aumento de Amilase [volta ao normal em 3-6 dias] e Lipase[volta ao 
normal em 7-8 dias e é mais específica]). 
 Inespecífico por imagem – USG (1ro exame, realiza na hora) e TC com contraste (exame definitivo, 
esperar 72 horas para realizar ou realiza na hora da internação quando a pancreatite está grave, 
piorando ou em dúvida). 
Fechando diagnóstico: 2 ou 3 dos seguintes – Dor abdominal fortemente sugestiva, aumento de 
enzima > = 3x o normal, exame de imagem característico. 
Observação: Necrose pancreática infectada com gás confirma diagnóstico. Se houver suspeita, mas não 
houver gás deve-se fazer diagnóstico invasivo (Punção + cultura). 
CLASSIFICANDO: 
1. Leve – Sem falência orgânica E sem complicações locais/sistêmicas 
2. Moderadamente Grave – Falência orgânica transitória (<48h) OU complicações locais/sistêmicas. 
3. Grave – Falência >48hrs geralmente tem complicações locais/sistêmicas. 
COMPLICAÇÕES LOCAIS: 
 Edematosa: 
 < = 4 semanas (coleção fluída aguda peripancreática) 
 > 4 semanas (pseudocisto) 
 Necrosante: 
 < = 4 semanas (coleção necrótica aguda) 
 > 4 semanas (coleção necrótica organizada) 
Observações: < = 4 semanas não são encapsulados / > 4 semanas são encapsulados 
PROGNÓSTICO: 
 RANSON > = 3 tem um prognóstico ruim (Não fazem parte do RANSON – TGP, Amilase e Lipase, 
Bilirrubinas) 
 BALTHAZAR (TC) > = 6 tem um prognóstico ruim 
 APACHE II > = 8 tem um prognóstico ruim 
 PCR > = 150 tem um prognóstico ruim 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
TRATAMENTO: 
1. Dieta zero 
2. Hidratação (+ importante) 
3. Controle eletrolítico ácido básico 
4. Analgesia com opioides 
Reiniciando a dieta: 
 Nutrição enteral (v.o./cateter NJ) – mais precocemente possível (24hrs), quando o paciente referir 
fome, tiver diminuição da dor e diminuir o PCR. 
 Adicionar nutrição parenteral se a enteral não for suficiente 
Tratamento Pancreatite Biliar Leve: 
 Risco cirúrgico bom – Colecistectomia por vídeo antes da alta 
 Risco cirúrgico ruim – Papilotomia via EDA antes da alta 
Tratamento Pancreatite Biliar Grave + Colangite: 
 Papilotomia via EDA agora e depois de 6 semanas realiza colecistectomia se risco cirúrgico bom. 
ATENDENDO UM CASO CLÍNICO: 
1. Apresentar-se 
2. Identificação: Nome, idade, profissão, estado civil, onde mora. 
3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito em faixa, ALICIA e FREDUSA.Vômitos? Febre? 
Disúria? Sangramento? Icterícia? 
4. Antecedentes pessoais: D.M., HAS, cirurgia prévia, medicação, ACO, alguma outra doença? Alcool, 
cigarro, drogas? Dieta, aumento de peso, obesidade, atividade física? 
5. Antecedentes familiares: Alcoolismo, HAS, D.M. 
6. Lavar a mão 
7. Sinais vitais, IMC, Peso. 
8. Exame físico: Tórax, abdome (equimose periumbilical, dor em faixa). 
9. Diagnóstico diferencial: DUM, sintomas iniciais 
10. Diagnóstico: Clínica + Laboratório: Amilase, lipase, TGO, TGP, transaminase, Hg, PCr, glicemia, LDH, 
ureia, creatinina. Exame de imagem: TC de abdome (após 48hrs do quadro clínico) e USG de 
abdome (muitos quadros de pancreatite são causados por litíase biliar). 
11. Tratamento: Dieta zero, hidratação venosa, ATB (Metro + Cipro), SNG (na 1ª porção do duodeno 
para não estimular a bilis), sintomáticos (não pode se usa opioide). 
12. Conduta: TC de abdome (gás no pâncreas é necrose - Trata com necrosectomia) 
13. Orientações: Observação por 24 hrs, se melhorar pode-se dar alta. O tratamento nos casos de 
colangite por cálculo impactado ou coledolitíase com icterícia progressiva = CPRE. 
14. A COLECISTECTOMIA se realiza na Pancreatite Aguda leve durante a mesma internação após 
resolução do quadro clínico, já na Pancreatite Aguda grave deve-se esperar 6 semanas após 
resolução do quadro. 
 
COLELÍTIASE 
DEFINIÇÃO: Presença de cálculo na vesícula (independente da quantidade) 
CLÍNICA: 
 Assintomático (maioria) 
 Sintomático: Dor (cólica biliar) < 6horas (15%) – aparece quando o cálculo impacta no infundíbulo, 
depois o cálculo volta para dentro da vesícula. 
DIAGNÓSTICO: USG abdominal (imagem hiperecóica acompanhada de sombra acústica) 
TRATAMENTO: Colecistectomia videolaparoscópica. 
Só opera pacientes sintomáticos OU assintomáticos se vesícula em porcelana; associação com pólipo 
(>1cm, >60anos, crescimento); cálculo >3cm. 
Não opera o sintomático se: Risco cirúrgico alto ou se o paciente recusar. 
TRATAMENTO CLÍNICO: Dissolução farmacológica com URSODESOXICÓLICO só se o cálculo for de 
colesterol <15mm. 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ATENDENDO UM CASO CLÍNICO: 
1. Apresentar-se 
2. Identificação: nome, idade, procedência. 
3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito < 6hrs (melhora em 24hrs – pode irradiar para 
ombro), tem vômitos, após ingestão de alimentos gordurosos, febre (não tem febre quando <6hrs), 
sintomas urinários. 
4. Antecedentes pessoais: Primeira vez, história familiar, colelitíase, D.M., HAS, quantos filhos, DUM, 
ACO, algum medicamento, fuma, bebe, atividade, álcool. 
5. Lavar as mãos 
6. Verificar peso, sinais vitais. 
7. Exame Físico 
8. Diagnóstico: USG abdominal, colesterol total, glicemia. 
9. Tratamento: Internar na clínica, Dieta Zero, Hidratação, Sintomáticos, após estabilização realiza 
cirurgia (colecistectomia na mesma internação). 
COLECISTITE AGUDA 
DEFINIÇÃO: “Inflamação da mucosa da vesícula por cálculo obstruindo a vesícula”. 
CLÍNICA: Dor (cólica biliar) > 6hrs + Febre + Sinal de Murphy (coloca 2 dedos no ducto cístico e pede ao 
paciente para inspirar, o paciente urra de dor e interrompe a inspiração) + SEM icterícia. 
LABORATÓRIO: Leucocitose, bilirrubinas “normais” ou “tocadas”. 
DIAGNÓSTICO: 
 USG de abdome (1ro exame realizado) – Cálculo impactado; parede espessa > 3mm; “Murphy” sonográfico. 
 Cintilografia Biliar (padrão-ouro) – ausência de contraste na vesícula biliar. 
TRATAMENTO: Medidas gerais + Hidratação (E.V.) + Antibioticoterapia (E.Coli, Klebsiella, enterococo) + 
Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72hrs). 
Nos casos graves (sem condições de cirurgia): Colecistostomia percutânea. 
COMPLICAÇÕES: Perfuração: 
a. Livre – Peritonite (febre alta + leucocitose) = cirurgia de urgência 
b. Localizada – Bloqueada (abscesso) = avaliar colecistostomia 
c. Fístula – íleo biliar 
ATENDENDO UM CASO CLÍNICO: 
1. Apresentar-se 
2. Identificação: nome, idade, procedência. 
3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito > 6hrs ou não desaparece em 24hrs, vômitos, febre. 
4. Antecedentes pessoais: Primeira vez, história familiar, colelitíase, D.M., HAS, quantos filhos, DUM, ACO, 
algum medicamento, fuma, bebe, atividade, álcool. 
5. Lavar as mãos 
6. Verificar peso, sinais vitais. 
7. Exame Físico 
8. Diagnóstico: USG (sinal de Murphy sonográfico), HMG (leucocitose), PCR, Amilase, TGO, Sinal de Murphy. 
9. Tratamento: Internação + Dieta Zero + Hidratação + Sintomático + ATB + Colecistectomia 24-72hrs 
COLEDOCOLITÍASE 
DEFINIÇÃO: Cálculo no colédoco; 1º: formado dentro do colédoco – 10% ou 2º: dentro da vesícula – 90%. 
CLÍNICA: Pode ser assintomático ou apresentar ICTERÍCIA INTERMITENTE + Vesícula NÃO palpável 
DIAGNÓSTICO: CPRE, ColangioRNM (confirma o diagnóstico). A USG abdominal não é muito boa. 
“Em todo paciente com colelitíase, avaliar o riso de coledocolitiase”. 
CONDUTA PRÉ-OPERATÓRIA: USG abdominal + Hepatograma + Bilirrubina 
 Risco alto: Icterícia flutuante + USG (cálculo no colédoco) + Bilirrubina (>4mg/dl) – Nesses casos realizar 
CPRE que é diagnóstica e terapêutica. 
 Risco intermediário: Colédoco > 6mm + Bilirrubina 1,8 -4 mg/dl + Outro laboratório anormal (exemplo: 
Fosfatase Alcalina) – Nesses casos realizar ColangioRNM. 
 Risco Baixo: Alteração laboratorial + Colédoco < 5mm – Realizar colangiografia peroperatória. 
 Risco muito Baixo: Tudo negativo – Realizar só colecistectomia 
TRATAMENTO (PARA TODOS OS PACIENTES): 
 
 
 31 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 CPRE (Papilotomia endoscópica) – se descoberto no pré-operatório 
 Exploração cirúrgica (vídeo ou aberta) – se descoberto no per-operatório 
 Derivação biliodigestiva – se cálculo intra-hepático ou múltiplos cálculos. 
ATENDENDO UM CASO CLÍNICO 
1. Apresentar-se 
2. Identificação: nome, idade, procedência. 
3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito, icterícia flutuante, colúria, acolia. 
4. Antecedentes pessoais 
5. Lavar as mãos 
6. Verificar peso, sinais vitais. 
7. Exame Físico 
8. Diagnóstico: USG abdominal (colédoco > 6mm), CPRE (terapêutico também), bilirrubina direta 
aumentada, Fosfatasa Alcalina, Gama-GT, TGO/TGP. 
9. Tratamento: CPRE 
COLANGITE AGUDA 
DEFINIÇÃO: Obstrução + infecção das vias biliares 
 Não grave (não supurativa) – Tríade de Charcot: Febre com calafrios + icterícia + dor abdominal. 
 Grave (supurativa) – Pentade de Reynold: Febre com Calafrios + icterícia + dor abdominal + 
hipotensão + queda do sensório. 
CONDUTA: Antibiótico (Ampiclina + Gentamicina + Metronidazol) + drenagem biliar. 
 Não grave – Responde bem a ATB e a drenagem é eletiva (feita na hora que puder) 
 Grave – Não responde bem a ATB e a drenagem é imediata 
 Obstrução baixa – Drenagem por CPRE 
 Obstrução alta – Drenagem transhepática percutânea 
ATENDENDO UM CASO CLÍNICO: 
1. Apresentar-se 
2. Identificação: nome, idade, procedência. 
3. Queixa principal: Tríade de charcot (febre – icterícia – dor hipocôndrio direito) ou Pêntade de 
Reynold (tríade de charcot + hipotensão + confusão) 
4. Lavar as mãos 
5. Verificar peso, sinais vitais. 
6. Exame Físico 
7. Diagnóstico: Hemograma, PCR, Bilirrubina, Fosfatasa Alcalina, Gama-GT, AST, ALT, USG ou CPR. 
8. Tratamento: Dieta Zero + Hidratação + Sintomático + Descompressão SNG + Cipro + Metro + CPRE 
com papilotomia. 
CASO CLÍNICO 9 – ABDOME PERFURATIVO: 
Francisco de 41 anos de idade, atendido no Pronto atendimento com quadro de dor abdominal difusa, 
intensa e de início súbito, com cerca de 3horas de evolução. 
1) Realize a Anamnese direcionada do paciente. 
 
PARTE I – ANAMNESE: 
 Apresentou-se ao paciente como médico 
 Solicita dados de informações do paciente (nome, idade, estado civil, profissão) 
 Investigou queixa e duração 
 Investigou a hematêmese (duração, frequência, intensidade) 
 
 
 32 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil Investigou hematoquezia (duração, frequência, intensidade) 
 Investigou melena (duração, frequência, intensidade) 
 Investigou sintomas associados (dor abdominal, náuseas, vômitos prévios, diarreia, febre, parada 
na eliminação de fezes e gases) 
 Investigou hepatopatias e seus fatores de risco (alcoolismo, obesidade, doenças imunológicas e 
hepatites virais) 
 Investigou doença ulcerosa péptica e seus fatores de risco 
 Investigou Uso de algum medicamento? (AINE) 
 Indagou doenças prévias e atuais -> H. Pylori (tratamento, diagnóstico prévio) (DAR ANEXO 1). 
 
PARTE II – EXAME FÍSICO/EXAME COMPLEMENTAR: 
 Lavou as mãos antes de iniciar o exame físico 
 Avaliou estado geral o paciente (palidez cutaneomucosa, cianose de extremidades e má perfusão 
periférica). 
 Mensuração de perda sanguínea (signos vitais: PA/FC/FR). 
 Realizou toque retal com explicação prévia do procedimento e solicitação do consentimento ao 
paciente (caso tenha queixa de hematoquezia ou melena, confirmar presença de melena e 
descartar ou confirmar patologias orificiais). 
 Realizou o exame físico abdominal direcionado (inspeção/auscultação/percussão (buscar sinal de 
JOBERT /palpação) buscou abdome em tábua? 
 Solicitou RX tórax AP ortostático 
PARTE III – HIPOTESE DIAGNÓSTICA E CONDUTA IMEDIATA, E COMUNICAÇÃO À PACIENTE: 
(Dependerá da gravidade do quadro do paciente, poderá ser feita antes mesmo da anamnese e exame 
físico). 
 Checar vias aéreas, respiração e circulação (pulso) 
 Solução Cristaloide fluindo através de 2 vias periféricas 
 Coletar amostra sanguínea (Hemograma, tipagem sanguínea e Rh, coagulograma e função 
hepática) 
 Cateter vesical / Cateter nasogástrico indagar prova diagnóstica da SNG 
 Na suspeita de HDA iniciar inibidor de bomba de Prótons e a suspensão de AINES 
 Indicou EDA para confirmação diagnóstica e tratamento após estabilização do paciente 
 
Anexo 1 (CC 9-Cirurgia): 
Francisco de 41 anos de idade, atendido no Pronto atendimento com quadro de dor abdominal difusa, 
intensa e de início súbito, com cerca de 3horas de evolução. Trazido à sala de exames em cadeira de 
rodas com fácies de dor e gemendo. Acompanhante relatou episódios de náuseas e vômitos após início 
do quadro. 
2) Realize o exame físico 
3) Estabeleça exames complementares 
Anexo 2 (CC 9-Cirurgia): 
 
 
 33 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
Ao exame encontrava-se pálido, face álgica, 
 sudorético, taquipnéico, apresentando abdome 
difusamente doloroso com tensão aumentada. 
Sigos vitais: FC 102 bpm, PA 110/60 mmHg e FR 25 
Vômito: escasso / hematêmese (2 episódios) 
INSPEÇÃO: normal 
AUSCUTAÇÃO: ruídos hidroaéreos diminuídos 
PERCUSSÃO: sinal de Jolbert (+) 
PALPAÇÃO: leve resistência muscular, difusamente 
doloroso com tensão aumentada e sinal de Blumberg (+) 
 
4) De o Diagnóstico e realize o tratamento. 
 
 
ADENDO – ABDOME PERFURATIVO/HEMORRAGIA OCULTA 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
Acima do ângulo de Treitz 
Clínica: hematêmese/melena 
Frequência: 85-90% 
Causas: Úlceras/Varizes esofágicas 
CONDUTA: 
 Estabilização hemodinâmica 
 EDA (terapia endoscópica) 
visualiza e trata 
 SNG: 
 Sangue ou borra de café (+) 
 Sem sangue e bile ( - ) 
 Após estabilização do paciente e a 
realização da EDA confirmando a 
HDA, deve-se estratificar o risco 
de sangramento pela escala de 
FORREST: 
 FORREST I IIA; IIB: 
Tratamento endoscópico com 
injeção de epinefrina ou 
eletrocoagulação 
FORREST IIC ou III: lavagem 
gástrica abundante, eritromicina IV 
ou metoclopramida, para localizar 
as lesões hemorrágicas e realizar o 
tratamento endoscópico. 
Abaixo do ângulo de Treitz 
Clínica: hematoquezia/Enterorragia 
Frequência: 10-15% 
Causas: >50 anos: doença diverticular / angiodisplasia/ CA 
Adulto jovem: doença inflamatória intestinal/divertículo de Meckel 
CONDUTA: 
 Estabilização hemodinâmica 
 Afastar HDA: EDA ou SNG (bile sem sangue) 
 Anuscopia: descartar hemorroida peri-anal 
 Colonoscopia diagnóstica e terapêutica: terapia endoscópica 
Para lesão não visualizada: cintilografia ou arteriografia 
mesentérica (arteriografia é diagnóstica e terapêutica): 
 Paciente estável + sangramento de grande monta= 
ARTERIOGRAFIA 
 Colonoscopia e não visualizou sangramento= ARTERIOGRAFIA 
 Sangramentos extremos = ARTERIOGRAFIA 
 Indicação de cirurgia: instabilidade hemodinâmica, após 
ressuscitação vigorosa, falha nas técnicas endoscópicas, choque 
associado a hemorragia recorrente, sangramento pequeno e 
continuo, com necessidade de mais de 3U de hemácias/dia. 
 Ulcera duodenal: pilorotomia ou duodenotomia seguido de rafia 
da ulcera com fio não absorvível. 
 Ulcera gástrica: vagotomia + piloroplastia + excisão com biópsia 
 
DOENÇAS DO ESTOMAGO 
DOENÇA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO 
 
 
 34 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ÚLCERA PÉPTICA 
Sintomas: Dispepsia: 
Gástrica: piora logo com 
alimentação, ↑ suco gástrico. 
Duodenal: piora 2-3 horas 
após alimentação, tempo da 
digestão. 
Classificação de JOHNSON 
 
I-IV: Hipocloridríacas 
II-III: Hipercloridríacas 
 ≥45 anos: EDA (se gástrica: biopsia e 
controle de cura) 
 < 45 anos diagnóstico presuntivo 
SEMPRE PESQUISAR H. PYLORI: 
1- Por endoscopia teste da uréase 
2- Teste da uréase respiratória (por não ser 
invasivo, bom para Dx. e controle de cura) 
3- Sorologia (Ñ serve para controle de cura) 
4- Agente fecal. 
FORREST (Risco de resangramento) 
I. SANGRAMENTO ATIVO (RISCO ALTO): 
 IA: Sangramento arterial 
 IB: Sangramento Venoso “Babando” 
II. HEMORRAGIA RECENTE: 
 IIA: Vaso visível não sangrante (Risco Alto) 
 IIB: Coágulo Aderido (Risco Médio) 
 IIC: Hematina “ponto preto” (Risco Baixo) 
III. BASE CLARA S/ SANGRAMENTO 
(Risco Baixo) 
 
 IBP 4- 8 semanas, Se H. pylori +: 
Claritro+amoxi+IBP por 7 dias com 
Controle de cura H. Pylori após o 
tto! 
 Cirurgia (em casos refratário ou 
complicação aguda): 
Tipo I: Antrectomia + 
Reconstrução a Billroth I 
Tipo II:Vagotomia troncular + 
Antrectomia Estendida com 
Reconstrução à Billroth I ou II 
Tipo III: Vagotomia troncular + 
Antrectomia com Reconstrução à 
Billroth I ou II 
TipoIV: Gastrectomia Subtotal + 
Reconstrução em Y de Roux 
OBS: A melhor vagotomia é a 
Superseletiva (+ difícil de ser feita) 
SÍNDROMES PÓS-GASTRECTOMIA MAIS COBRADAS EM PROVAS 
GASTRITE ALCALINA +comum na Billroth II:Dor abdominal que Ñ melhora com vômito bilioso TTO: Y de Roux 
ALÇA AFERENTE SÓ na Billroth II: Dor abdominal que melhora com vômito bilioso em jato TTO: Y de Roux 
CÂNCER GÁSTRICO– ADENOCARCINOMA 
CLASSIFICAÇÃO DE 
BOWMANN 
(Macroscópica) 
CLASSIFICAÇÃO DE LAUREN 
(Microscópica) 
Dx: EDA + Biópsia !!! 
Avalia “T/N”: USG Endoscópica 
Avalia “M”: TC de Abdome e pelve 
Tto: Gastrectomia (Distal: Subtotal+ Bth II/ 
Proximal: Total + Y roux) + Linfadenect. D2 
Nódulos de Ca Avançado: 
 Prateleira Retal: Blumer 
 Ovário: Krukenberg 
 Supraclavicular Esq: Vischow 
 Periumbilical: Mary Joseph 
I- Polipoide 
II- Ulcerado bordes nítidos 
III- Ulcerado bordes Ñ 
nítidos 
IV-Infiltrante 
V- Nenhum dos Demais 
Tipo INTESTINAL Tipo DIFUSO 
 Diferenciado 
(glandular) 
 Dissemin. 
Hematogênica 
 Homens/Idosos 
 Indiferenciado 
(células em anel 
de Sinete) 
 Disseminação 
Linfática 
 Mulheres/Jovens 
TTO Endoscóp. do CA Precoce (mucosa/submucosa. Não importa 
quantidade de Linfonodos acometidos) 
Limitado Mucosa/Ñ ulcerado <2cm/Sem 
linfonodo/Bem diferenciado 
DOENÇAS DO ESÔFAGO 
DOENÇA/CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO 
ACALASIA 
Disfagia, perda de peso 
leve, regurgitação 
 Esofagomanometria (Padrão ouro): 
 Hipertonia EEI >35mmHg 
 ↓Relaxamento EEI 
 ↓Peristalse 
 Esofagografia baritada: Bico de 
pássaro ou chama de vela. 
I- Droga (nitrato, botox, ant.Ca, 
sildenafil) 
II- Balão 
III- Miotomia a Heller 
IV- Esofagectomia 
ESPAMOS DIFUSO 
(DX≠IAM) 
Disfagia + dor torácica 
 ESOFAGMANOMETRIA: 
Contrações simultâneas 
 Esofagografia baritada: 
Esôfago em saca-rolhas 
 Nitrato + antagonista do Ca 
 Miotomia Longitudinal 
 
 
 35 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
DIVERTÍCULO 
DE ZENKER 
Disfagia, halitose, idoso 
 Esofagografia baritada 
(Padrão ouro) 
<2cm: Miotomia 
>2cm: Miotomia+pexia até 5cm 
OU ectomia 
>3cm: EDA + diverticulotomia 
DRGE 
Clinica: 
Pirose/regurgitação 
 É Clinico!!! / pHmetria (Padrão ouro) 
 EDA: >45 anos Ou sinal de ALARME 
(Perda de peso, anemia, 
odino/disfagia). 
COMPLICAÇÃO Barret biópsia: 
metaplasia intestinal. 
Acompanhamento com EDA: 
 Sem displasia EDA 2-3 anos 
 Displasia de baixo grau EDA 6-12 
meses 
 Displasia de alto grau 
Esofagectomia distal 
 Adenocarcinoma Invasivo CA, TNM 
e conduta 
Avaliar “T/N”: USG endoscópica/ 
“M”: PET scan 
1-Medidas antirefluxo: 
 Evitar: álcool, tabagismo, café, chocolate, 
deitar depois de comer. 
 Levantar cabeceira da cama. 
2-IBP por 6-12 semanas (refratário 2x dose) 
3-Cirurgia (SE refratário, estenose, úlcera): 
 Fundoplicatura de Nissen (360:) Se 
Esofago- manonometria (Ex. obrigatório 
Pré-Op.): >30mmHg esôf. Distal e >60% 
da ativid. Peristáltica 
 Se <30mm ou < 60 %: 
 DOR/THALL: parcial Anterior 
TOUPET/LIND: parcial Posterior 
(Não erradicar H. pylori!!!) 
CASO CLÍNICO 10 – SUTURA/FERIDA: 
Paciente 23 anos, da entrada ao PS, com uma laceração superficial em antebraço esquerdo posterior, 
por estilhaço de vidro, medindo aproximadamente 5cm, refere que o ferimento ocorreu há 2 horas, 
durante seu trabalho em uma lanchonete. Já foi feita a antissepsia da ferida, bloqueio anestésico, 
limpeza, constatando que não há corpos estranhos e colocação do campo cirúrgico. 
Indique a conduta Realize a sutura: 
 
 O candidato cumprimentou o paciente e identificou-se como médico? 
 O candidato explicou que iria realizar sutura ao paciente e pediu permissão? 
 O candidato colocou o gorro e a máscara antes de se escovar? 
 O candidato manifestou a necessidade de degermação das mãos? 
 O candidato calçou as luvas sem se contaminar? 
 O candidato escolheu o fio mononylon para sutura? 
 O candidato montou corretamente o fio no porta agulhas (e não na pinça hemostática)? 
 O candidato realizou a sutura com ponto simples? 
 O candidato atou os pontos com no mínimo 3 nós? 
 O candidato descalçou as luvas sem tocar a superfície externa? 
 O candidato mencionou notificação compulsória? 
 
ADENDO – SUTURA/FERIDA 
INFUSÃO DO ANESTÉSICO 
Deve ser feito com lidocaína 1% com ou sem vasoconstritor, o uso do vasoconstritor está indicado para 
aumentar a duração do tempo anestésico, deve ser evitado em nariz, orelhas, órgãos genitais e 
CA DE ESOFAGO 
Escamoso (EPIDERMOIDE) 
 F.R: Tilose Palmo-Plantar/ 
consumo de bebidas quentes 
 Avaliar T/N: USG endoscóp. 
 Avaliar M: PET scan 
 tto curativo: Esofagectomia 
+ Linfadenectomia 
 tto paliativo (T4b e/ou M1): 
Stent / Radio/ Gastrostomia 
 
 
 
 36 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
extremidades. Segundo O MS deve ser infundido no borde de fora do ferimento (pele sã), pois assim 
diminuiria o risco de infecção, porém acabamos infundindo no tecido subcutâneo borde interno da 
ferida, que oferece menos resistência a dor e não há um aumento significativo do risco de infecção, a 
infusão deve ser feita aspirando a seringa antes de se infundir o AL para evitar a infusão intravascular 
inadvertida. Não devemos nos esquecer de calcular a dose máxima do anestésico. 
 Sem vasoconstrictor: 4.5mg\kg dose máx. de 31,5ml (paciente de 70kg); 
 Com vasoconstrictor: 7mg\kg dose máx. de 49ml (paciente de 70kg). 
LAVAGEM, INSPEÇÃO E DESBRIDAMENTO 
Após a infusão do anestésico, a laceração deverá ser lavada com solução fisiológica ou mesmo com 
água corrente. Você pode lançar mão de uma seringa de 50ml para direcionar o jato e efetuar uma 
irrigação mais eficaz. Lave o ferimento até que o mesmo fique limpo, não importando a quantidade de 
solução fisiológica utilizada até esse momento. Com o corte preparado, troque as luvas de 
procedimento para luvas estéreis, aplique o campo cirúrgico e com a pinça anatômica explore a ferida 
em busca de corpos estranhos e lesões graves que podem ter passado desapercebidas em um primeiro 
momento (lesão arterial, rotura de tendões, exposição óssea, etc.). Com auxílio de um bisturi ou uma 
tesoura, retire todo o tecido necrótico e inviável. Pode ser feita a degermação, lembrando se você usa 
clorexidina degermante vai usar depois a clorexidina alcoólica(tópica), se usar povidine degermante vai 
usar depois o povidine tópico, não podem ser misturados clorexidina com povidine. Agora a ferida 
estará pronta para a realização da sutura. 
ESCOLHA DA NÚMERAÇÃO DO FIO NYLON 
SEGUNDO A REGIÃO DA LESÃO 
CONTRAINDICAÇÃO DE SULTURA 
 Pálpebra: nylon 6-0; 
 Face: nylon 5-0; 
 Tronco: nylon 4-0; 
 MMII\MMSS: nylon 4-0; 
 Couro cabeludo: nylon 2-0. 
 Sem tecido para aproximação; 
 Infecção /abscesso; 
 Couro e face tempo superior a 24h; 
 Corpo e membros superiores a 6h; 
 Mordeduras (se em mordeduras de grande laceração 
deve ser feita apenas aproximando os bordes). 
CUIDADOS EM GERAL 
 Uso de ATB deve ter um bom senso em ferida comum, sendo sempre indicado em mordeduras: 
amoxicilina clavulanato. 
 Nas feridas por queimaduras, antes da limpeza deve ser feito analgesia com opioides, uso de ATB 
deve ser tópico, sulfadiazina de prata. 
 Todo ferimento não devemos nos esquecer da profilaxia para tétano e em casos de mordedura 
tétano e raiva. Profilaxia para tétano: 
 Hist. Vacinal menor a 3doses: vacina (tanto ferida de alto ou baixo risco) 
 Hist. Vacinal ≥3d: não vacina, se ultima dose maior a 10 anos, reforço 
 Ferida de alto risco e última dose maior a 5 anos: reforço 
 Ferida de alto risco e ultima dose menor a 5 anos: não faz nada 
 Ferida de baixo risco e dose maior a 5 anos: não faz nada 
 Ferida de baixo risco e dose menor a 5 anos: não faz nada 
 Retirada dos pontos dependerá do local, face 3-4 dias e tórax e abdome 8-10 dias. 
 
CASO CLÍNICO 11– PROCEDIMENTO DE PUNÇÃO VENOSA CENTRAL: 
Paciente com indicação de acesso venoso periférico, já foi tentado pela equipe de enfermagem, sem 
sucesso, o médico averiguou técnica e também fez tentativa de acesso periférico, sem sucesso. 
Faça uma punção venosa profunda: 
 
 
 
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 O candidato explicou o procedimento ao paciente e pediu sua permissão? 
 O candidato mencionou manter o paciente na posição de trendelemburg? 
 O candidato colocou o gorro e a máscara antes de se escovar? 
 O candidato manifestou a necessidade de degermação das mãos? 
 O candidato realizou corretamente a colocação da roupa cirúrgica estéril (capote) e calçou as 
luvas estéreis sem contaminar? 
 O candidato posicionou ao lado do paciente? 
 O candidato manifestou a necessidade de antissepsia do local da punção? 
 O candidato mencionou a necessidade de colocação de campos estéreis sobre o paciente? 
 O candidato mencionou anestesiar o sítio da punção com lidocaína 2% sem vasoconstritor, 
mencionando aspirar antes de injetar o anestésico? 
 O candidato conectou a agulha no kit de punção à seringa? 
 O candidato mencionou o triângulo de punção e introduziu no ápice com uma angulação a 20-
30º da pele, apontando ao mamilo ipsilateral, ao mesmo tempo a outra mão estava palpando a 
carótida? (caso tenha escolhido a jugular interna) 
 O candidato mencionou e localizou o ponte médio da clavícula e introduziu a agulha 2-3cm 
abaixo, apontando em direção à fúrcula esternal, enquanto a mão não dominante estava sobre 
a clavícula e a fúrcula esternal?(caso tenha escolhido a subclávia) 
 O candidato realizou com êxito a punção? 
 Ocandidato realizou a técnica de seldinger para inserção do guia e colocação do cateter? 
 O candidato conectou o cateter a um equipo de soro? 
 O candidato realizou colocou o fixador borboleta de fixação, realizou uma nova anestesia e fixou 
com ponto com fio mononylon 4-0? 
 O candidato solicitou uma radiografia de tórax para checar posicionamento do cateter e 
possíveis complicações? 
ADENDO – PUNÇÃO VENOSA CENTRAL 
INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES 
 Pacientes graves com instabilidade hemodinâmica; 
 Necessidade de aferição da PVC e da saturação venosa central de O2; 
 Manejo hidroeletrolítico; 
 Hemotransfusão e infusão de drogas durante grandes cirurgias; 
 Infusão rápida de drogas, líquidos e hemocomponentes; 
 Uso de drogas irritantes ou indutoras de vasoespasmo; 
 NPT; 
 Falência de acesso venoso periférico; 
 Implante de marca-passo transvenoso; 
 Cateterismo cardíaco e angiografia pulmonar e monitorização 
cardíaca. 
 Pacientes com distúrbios da 
hemostasia (objetivas INR menor 
a 1.5, atividade de protombina 
maior a 50%, PTT menor a 55s, 
plaquetas maior a 50.000); 
 Queimadura ou infecção local; 
 Trauma local da anatomia; 
 Trombose prévia local. 
MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA 
1. Kit de punção venosa profunda: deverá ser aberto por seu assistente apenas no momento do uso. 
Sua composição varia de acordo o fabricante, mas o básico de todo kit é: seringa, agulha, dilatador, 
 
 
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bisturi, borboletas de fixação, guia e cateter. 
2. Além do kit de punção, são necessários: 
 Capote, luvas e campos estéreis; 
 Gorro, máscara, óculos de proteção; 
 Material de degermação e antissepsia(clorexidine ou polvidine, lembrando que sempre um 
ou outro e degermante primeiro depois tópico); 
 Kit estéril para antissepsia com gaze, cuba e pinça própria (ex: foerster, cheron); 
 Anestésico local, agulha 22G e seringa 5-10ml para anestesia; 
 Porta agulha estéril e fio inabsorvível para fixação de cateter (mononylon 4-0); 
 Tesoura reta. 
PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA 
A veia localiza-se lateralmente à artéria carótida comum. No seu percurso pela região cervical, ela 
atravessa um trígono formado pelas porções clavicular e esternal do musculo esternocleidomastoide 
(ECOM), além da própria clavícula. É no ápice desse triangulo que tentaremos a punção venosa. 
Devemos dar preferência à punção da jugular interna direita pelo menor risco de lesão da cúpula 
pleural e impossibilidade de lesão do ducto torácico, embora tais riscos sejam muito baixos neste 
procedimento. Preparo do paciente e posicionamento, degermação e antissepsia e instalação do 
cateter com a técnica de seldinger: 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA 
A veia subclávia é uma continuação da veia axilar, estendendo-se da borda lateral do 1º arco costal até 
sua união com a jugular interna, quando forma a veia braquiocefálica ou inonimada. Seu curso próximo 
à borda inferior da clavícula torna a subclávia um ótimo sitio para punção venosa profunda, contudo 
existe o risco de punção da artéria subclávia, que passa atrás da veia, separada da mesma apenas pelo 
musculo escaleno anterior. O risco de complicações de uma punção arterial aqui é maior do que na 
carótida, já que, neste caso, não teremos como comprimir diretamente a artéria. Outro cuidado é com 
a pleura, que em alguns pontos chega a cerca de 5mm da veia subclávia, acarretando considerável risco 
de pneumotórax. Devemos dar preferência à punção da subclávia direita pelo menor risco de lesão da 
cúpula pleural (pneumotórax) e impossibilidade de lesão do ducto torácico (que passa a esquerda). 
Preparo do paciente e posicionamento, degermação e antissepsia e instalação do cateter com a técnica 
de seldinger. 
 
CASO CLÍNICO 12 – CELULITE: 
Paciente deu entrada no PS por febre há 3 dias, intermitente, sem horário preferencial, aferida de 38ºC, 
acompanhada de edema, dor, calor e rubor em 1/3 inferior da perna esquerda . 
Queixa principal: Dor em perda direita. Realise a atenção e os cuidados com paciente: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PARTE I – ANAMNESE E EXAME LOCAL: 
 Identifica-se de maneira adequada e pergunta o nome do paciente 
 Comunica-se com clareza, sem interromper o paciente, evitando o uso de termos técnicos 
 Colher os dados da história adequadamente 
 Realiza o exame do local e descreve o tumor como celulite com porta de entrada, sem sinal de 
flutuação. 
PARTE II – REALIZAÇÃO DO CURATIVO: 
 Solicita higienização das mãos e EPI adequadamente 
 Informa a realização da limpeza com soro fisiológico 
 Informa a realização de lavagem com antisséptico e sabão (povidine degermante/clorexidina) 
 Informa a remoção de fibrina e sujidades no momento da limpeza 
 Informa a realização da retirada de sabão com SF 
 Informa a realização de oclusão com gaze seca e esparadrapo 
 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
PARTE III – PRESCRIÇÃO E ACOMPANHAMENTO DO CASO: 
 Prescreve ATB adequado (cefalexina oral ou outra celalosporina de 1ª geração/2ª opção: 
eritromicina oral) 
 Orienta a realização de curativo diário 
 Orienta a aplicação de compressas mornas 
 Prescreve vacina antitetânica 
 Informa sobre a evolução do quadro: flutuação, drenagem purulenta, piora do quadro febril, 
linfadenite (pelo menos 2 dos citados) 
 
ADENDO – INFECÇÕES DA PELE 
CELULITE 
Infecção do tecido subcutâneo (derme profunda + subcutâneo) causada pelo S. Aureus, seguido pelo S. 
Pyogenes. Geralmente possui uma porta de entrada identificável (abrasão, ferida cutânea, úlcera, 
furunculose), evoluindo com sinais intensos de flogoso no local. Diferentemente da erisipela não há 
delimitação de bordas e o eritema é menos proeminente. 
CLÍNICA: 
Febre alta, calafrios e toxemia são comuns (febre, hipotensão, disfuncão dos orgãos vitais, caracterizando 
um choque séptico) 
TRATAMENTO: 
Duração 10-14 dias 
Casos graves: OXACILINA 2g IV c/4h 
Casos Leves/moderados: Cefalexina 250 mg cada 6 horas, Cefadroxil, Eritromicina 
Alérgicos a penicilina: Cefazolina, Cefalotina, Vancomicina 
ERISIPELA 
Conhecida também como FEBRE DE SANTO ANTONIO/MAL DO MONTE, infecção causada pelo S. Pyogenes, 
da derme superficial e profunda, acometendo vasos superficiais e linfáticos, e que se superficializa, 
atingindo a epiderme. A porta de entrada pode ser ulcera de estase ou lesões micóticas intertriginosas. 
CLÍNICA: 
Presença de lesões francamente eritematosa e de bordos bem definidos, por vezes elevados. 
Lesão quente e dolorosa, preferencialmente em regiões facial (malar), face anterior, lateral, medial da 
perna (80%). 
Em 2 a 3 dias de evolução, podem surgir bolhas flácidas no centro da lesão que logo podem se romper 
(erisipela bolhosa) 
Febre alta, calafrios, pode haver toxemia. 
Pele com aspecto de casca de laranja. 
TRATAMENTO: por 10-14 dias: 
CASOS LEVES/MODERADOS: 
PNC G Procaína 600.000 U 12/12h OU 
PNC V Oral 250mg 6/6h 
CASOS GRAVES (TOXEMIA): PNC G Cristalina 1.000.000-2.000.000 U 4/4h 
OBS: Alérgicos à PNC: Eritromicina 500mg VO 6/6h 
PROFILAXIA: indicada em casos de Erisipela de repetição: PNC G BZT 1.200.000 U IM 4/4 semanas 
FURÚNCULO 
Nódulo supurativo na derme profunda que se instala a partir de uma foliculite. A maioria pode ser tratado 
com calor úmido local, sem uso de ATB, nunca deve ser esprimido, quando associados à febre ou celulite 
perilesional devem ser tratados com ATB sistêmicos, os mesmo da CELULITE. 
A furunculose de repetição deve ser tratada com ATB sistêmico por 10-14 dias, além de aplicação de 
mupirocina tópica e cuidados intensivos de higiene. Causado pelo S. Aureus. 
CARBÚNCULO 
Lesão mais extensa e profunda, atingindo a gordura subcutânea e se manifestando comomúltiplos 
abscessos separados por septos conjuntivos, causado pelo S. Aureus. Utiliza-se os mesmo tto da celulite. 
 
 
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CASO CLÍNICO 13 – HERNIA INGUINAL: 
Paciente Joaquim, 36 anos de idade vem ao ESF com queixa de sensação de peso na região inguinal 
direita, acompanhada de dor moderada aos esforços. 
Faça a avaliação diagnóstica, diagnóstico diferencial e Conduta Terapéutica: 
 Cumprimentou o paciente e apresentou-se como médico. 
 Realiza anamnese com atenção ao paciente (a dor começou a uns 6 meses junto com a 
sensação de peso na região inguinal direita, profissão de pedreiro, sem outras comorbidades) 
 Lavou as mãos e calçou luvas. 
 Realiza o exame físico inicial com paciente em pé, em repouso e com manobra de valsalva 
(abaulamento na região inguinal). 
 Realiza o exame físico com paciente deitado pela manobra- pela bolsa escrotal introduz o 
dedo no anel inguinal externo em direção ao interno e pede para realizar valsalva (toca a 
polpa do dedo). 
 Pesquisou a presença de hérnia contralateral. 
 Identificou o diagnostico de Hérnia inguinal direta à direita. 
 Citou diagnostico diferencial (mínimo três: hidrocele, adenite inguinal, varicocele, lipoma, 
hérnia femoral, epididimite, hematoma). 
 Indicou tratamento cirúrgico. 
 Explicou ao paciente sobre a conduta expectante e suas possíveis complicações. 
 Perguntou ao paciente se tinha alguma duvida. 
 
ADENDO 
ESTRANGULADA 
Emergência cirúrgica (Solicitar avaliação e conduta do cirurgião) 
ENCARCERADA 
Referem dor aguda e intensa na região inguinal após alguma situação de aumento súbito da pressão 
intra-abdominal e abaulamento irredutível. Excluída a presença de estrangulamento ou de obstrução 
intestinal, devemos tentar a redução manual incruenta do saco herniário. No caso de dificuldade, fazer 
analgesia e trendelenburg. Caso se mostre irredutível indicar tratamento cirúrgico de urgência 
 
CASO 14– QUEIMADURAS (CIRURGIA) 
Um paciente de 24 anos de idade, com 70 kg, com queimaduras pelo corpo, chega a UPA trazida pelo 
marido. Acidentou-se ao jogar álcool na churrasqueira. A paciente esta consciente e orientada, com 
queimaduras de segundo grau no tronco anterior e em face anterior dos membros superiores e na mão, 
na face anterior da coxa direita e queimadura de terceiro grau de 10 cm na mama. Queixa-se de muita 
dor. Faça a conduta terapêutica: 
 Lavou as mãos e se paramentou 
 Verificou permeabilidade das vias aéreas (avaliou se havia queimaduras faciais ou chamuscamento 
dos cílios e vibrissas nasais, rouquidão) 
 Verificou o padrão respiratório e indicou O2 sob cateter nasal ou mascara a 2 a 3L/min 
 Indicou a punção de duas veias calibrosas e iniciou ressuscitação volêmica com Ringer ou SF (2L) 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Removeu a roupa do paciente , irrigou a área queimada copiosamente com água a temperatura 
ambiente ou solução fisiologica 
 Retirou joias e anéis. 
 Colheu informações referentes a antecedentes relevantes para o tratamento (alergias, remédios, 
doenças previas, eventos relacionados, ultima refeição) 
 Avaliou corretamente o grau das lesões, identificando como de 2 e 3 graus. 
 Calculou corretamente a área queimada (18% tronco anterior, 4,5% da face anterior do braço 
direito, 4,5% da face anterior do braço esquerdo, 9% da face anterior da coxa direita =36%) 
 Realizou o tratamento inicial da dor indicando soro sobre as lesões e analgésicos 
 Orientou a cobertura das lesões com compressas estéreis e secas. 
 Indicou a passagem de uma sonda vesical de Foley para medida de diurese horária 0,5ml kg hora 
 Calculou o volume de reposição volêmica pela formula de Parkland (2 a 4 ml x % SCQ x Peso : 
Infundir 50% do volume nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes) 
 Indicou internação ou remoção para um Centro de queimados após estabilização 
 Indicou uma dose de reforço do toxoide tetânico (0,5 ml) 
ADENDO – QUEIMADURA 
Fórmula de Parkland 
(HOSPITAL) 
4ml x peso x S.C.Q  ½ 1ª 8 horas e a outra ½ nas 16h restantes (diurese ≥ 
0,5ml/Kg/h) 
Fórmula de Reposição 
de Vol. Atenção 1ª 
Peso x SCQ ÷ 8 = ml/h (usar Ringer Lactato) 
(essa fórmula é utilizada no momento do 1º atendimento até ao hospital) 
 
 
Conduta 
A- Fornecer O2 (Intubar?) 
B- Complicações Respiratória 
C- Hidratação Venosa (+importante) 
D- Consciente? 
E- S.C.Q 
Queimadura de 
4ºGrau -Rabdomiólise 
Forçar diurese > 2ml/kg/h + alcalinização urinária (bicarbonato) 
(Sd. Compartimental: Fasciotomia) 
Queimaduras químicas Lavar com água abundante, até pH da pele >7,5 (15-20 litros de água). 
Lesão térmica das VAS Rouquidão, hiperemia de orofaringe, queimaduras de face e pescoço: Intubação 
orotraqueal precoce. 
Lesão pulmonar por 
inalação da fumaça 
Sibilos, escarro carbonáceo, Insuf. Respiratória  NBZ com broncodilatadores: 
Berotec + Atrovent. 
 
 
 
 
Cuidados em geral 
 ABCDE 
 Analgesia (Opioide) 
 Antitetânica 
 Fazer curativo com sulfadiazina de prata (troca diária) 
 Explorar a ferida e realizar desbridamento da queimadura se necessário 
 Avaliar necessidade de enxertos 
1ºG: Limpeza+Alnalgesia sulfadiazina prata 
2ºG:Anterior+Desbridamento+Curativo+ATB 
3ºG: Anterior+Enxerto (sd.comp: Escarotomia) 
Intoxicação por cianeto Tto: Hidroxicobalamina + tiossulfato de sódio 
Intoxicação por CO Tto: aumentar FIO2 
 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 
 
 
 
 GINECOLOGIA 
 E 
 OBSTERÍCIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CASO CLÍNICO 1 – PRÉ-ECLAMPSIA: 
Julia 36 anos de idade, 32 semanas de gestação, primigesta apresenta ao PSF com queixa de dor de 
cabeça e inchaço nas pernas. Exame Físico: PA : 140/90 mmhg, Edema de membros inferiores. 
Exames complementares: Plaquetas 100,000, Creatinina 1,4 mg/dl, Proteinuria 500 mg/24 h 
Faça o atendimento da paciente, de o diagnóstico e respectiva conduta. 
 Recebe a paciente, cumprimentando-a e identificando-se como médico 
 solicita cartão da gestante 
 lavado de mãos 
 Realiza anamnese demonstrando atenção com a paciente (cefaleia a 1 semana, no cartão apresenta a 
ultima PA de 130/80) 
 Identifica a cefaleia como queixa relacionada a pré-eclampsia 
 Identifica o edema de membros inferiores como sinal relacionado com a PE 
 Identifica a Hipertensão arterial como achado relacionado com a PE 
 Interpreta corretamente os exames complementares, destacando o comprometimento renal 
incipiente e a plaquetopenia 
 Informa a suspeita do diagnostico de pré-eclampsia 
 Explica adequadamente a paciente a sua condição, que se trata de uma patologia do ultimo trimestre 
 Encaminha a paciente para atendimento em serviço com emergência obstétrica 
 Demonstra empatia com a situação da paciente 
ADENDO - DOENÇAS HIPERTENSIVAS DA GESTAÇÃO 
PRÉ-ECLAMPSIA (Após 20 Semanas de gestação) 
CLASSIFICAÇÃO TRATAMENTO 
LEVE: 
 PA ≥140x90 mas < 160x110 
 Sem sinais de gravidade 
 Proteinúria 300mg/dia 
ou ≥1+ fita 
GRAVE: 
 PAS ≥160 OU ≥110 
 Proteinúria ≥5gr/urina 24h 
 Edema agudo de pulmão 
 HELLP: 
1- LDH: >600 4- BT ≥ 1,2 
2- AST (TGO): ≥70 5- Esquizócito 
3- Plqts: < 100.000 
 Iminência de Eclampsia: 
1- Cefaleia 3- Epigastralgia 
2- Escotomas 4- ↑Reflexo 
DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLAMPSIA: 
 PAS ≥140 ou PAD ≥90 
 Proteinúria após 20 semanas 
LEVE: expectante até o termo, conforme condições maternas/fetais. 
GRAVE: 
 Internação 
 Sulfato de magnésio: 
 Zuspanbomba infusora: 
Ataque: 4g IV 
Manutenção: 5g 4/4h 
 PritchardS/ bomba infusora: 
Ataque: 4g IV + 10g IM 
Manutenção: 5g IM 4/4h 
 Anti-hipertensivos: 
 Manutenção: Metildopa VO 
 Crise: Hidralazina IV 
 Avaliar feto 
Interrupção da gravidez: 
 ≥34 semanasparto 
 <34 semanas avaliar bem estar p corticoide e parto se piorar. 
 Somente indicar parto após estabilização 
 Deixar 10 ml de Gluconato de Ca 10% aspirado beira do leito 
ECLÂMPISA 
Pré- eclampsia + convulsão 
HAS CRÔNICA 
PA ≥140X90mmh antes das 20 semanas de gestação 
PRÉ- ECLÂMPSIA SOBREPOSTA 
Risco de Intoxicação 
Sulfato de Mg 
Reflexo 
patelar 
ausente 
FR < 12 
Diurese ≤ 25ml/hora 
Diurese não é sinal de 
Intoxicação, significa aviso p/ 
ajustar a dose. 
FR + Reflexo Patelar são Sinais 
de intoxicação, se presentes: 
 Suspender Sulfato de Mg 
 Dar Gluconato de 
Ca 10% (antídoto) 
 
 
 46 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CASO CLÍNICO 2 – SÍFILIS 
Michele, 23 anos, comparece à UBS para consulta ginecológica, queixando-se de apararição de lesões 
em genitália 
Realise a anamnese e exame físico direcionados; de o diagnóstico e a devida conduta. 
 
APRESENTAÇÃO 
 Identificar-se e cumprimentar a paciente 
 Solicitou identificação (nome, idade, estado civil, procedência) 
 Ouviu atentamente a queixa da paciente, sem interrompe-la 
ANAMNESE 
 Investigou início (onde dói, tipo de dor, duração, irradiação, fatores que agravam/atenuam a 
dor), características do sintoma, evolução, relação com outras queixas 
 Investigou doenças preexistentes, uso medicamentos 
 Interrogatório sintomatológico -> ciclo menstrual, corrimento, PCCU, disúria (cor, odor), quantos 
parceiros, gestação, aborto 
 Investigou antecedentes pessoais/familiares (tabagismo, álcool, drogas) 
 Investigou hábitos de vida -> atividade sexual/preservativo 
EXAME FÍSICO 
 Controlou dos signos vitais 
 Inspecionou pele/olhos/olhos -Sobrancelhas (madarose?) /mucosas oral (placas 
mucosas)/cabeça (alopecia) 
 Exame ginecológico: MAMA/ABDOME/GENITÁLIA: inspeção, especulo, toque (buscando lesões, 
caracteríscas, corrimento, cheiro, aspecto, sensibilidade) 
 Coletou adequada de material nas lesões recentes (fases primária e secundária) técnica de 
microscopia em campo escuro ou pela Imunofluorescência direta 
DIAGNÓSTICO 
 Solicitou estudo em Técnica de microscopia em campo escuro ou pela Imunofluorescência 
direta 
 Solicitou VDRL / FTA- Abs 
CONDUTA / TRATAMENTO 
 Informa adequadamente que a paciente possui sífilis 
 Explicou a respeito da transmissão sexual e investiga sobre múltiplos parceiros, convocando-o 
para uma consulta indagando a necessidade do diagnóstico (VDRL e tratamento de ambos) 
 Prescreveu PNC BZT 2.400.000 UI IM - dose única 
 Orientou sobre abstinência sexual e importância do uso de preservativo 
 Orientou retorno 
HAS + pré- eclampsia 
HIPERTENSÃO GESTACIONAL 
PA ≥140x90 sem proteinúria após 20 semanas de gestação 
 
 
 47 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Realizou Notificação Compulsória da doença 
 
CASO CLÍNICO 3 – DST – LEUCORREIAS: 
Uma mulher com 22 anos de idade, sexualmente ativa, apresenta há 1 mês, uma secreção amarelo-
esverdeada. 
Realize a avaliação diagnóstica, exames complementares e conduta terapêutica. 
 
 Cumprimentou a paciente e se identificou como médico 
 Investigou as características e duração da secreção (amarelo-esverdeada há um mês) 
 Investigou a presença de prurido e de odor fétido (sem prurido, fétido) 
 Investigou a idade da menarca, cólica menstrual e características do ciclo menstrual (menarca aos 12, 
cólica leve, fluxo normal, 28 dias, dura 3 dias) 
 Investigou antecedentes sexuais (Refere novo parceiro sexual há três meses) 
 Investigou antecedentes obstétricos ( Nulígesta) 
 Investigou uso de anticonceptivos (Faz uso regular de anticoncepcional combinado oral) 
 Realizou exame físico geral (aferiu PA, FC, FR, ausculta, palpação, percussão...) 
 Lavou as mãos e calcou luva 
 Realizou inspeção estática (anatomia, distribuição dos pelos) normal 
 Realizou exame especular (leucorreia amarelo-esverdeada, bolhoso e colo em framboesa) 
 Realizou toque bimanual (colo doloroso a mobilização) 
 Realizou teste do pH (5,6) o normal é 4 a 4,5 
 Diagnosticou como Tricomoniase 
 Indicou Metronidazol 500mg VO 12/12 h por 7 dias. 
 Orientou evitar ingestão alcoólica durante o tratamento (evitar efeito Antabuse) 
 Convocou o parceiro e tratá-los com Secnidazol dose única 
 Informou a paciente que é necessário fazer outros exames para pesquisar de outras DSTs. 
 Orientou sobre as DST e como prevenir 
 Perguntou se a paciente tinha duvidas 
 
CASO CLÍNICO 4 – DST – ÚLCERAS: 
Uma mulher de 27 anos de idade, solteira, chega a UBS queixando-se de que há dois ou três dias vem 
sentindo mal-estar geral, sensação de febre e ardor ao urinar e feridas na vagina. 
Realize a avaliação diagnostica, exame complementar e conduta terapêutica 
 
 Cumprimentou o paciente e se apresentou como médico 
 Investigou as características, inicio e duração da lesão (apareceu a uns dias 2 bolhas na vagina e há 
um dia virou ulcera) 
 Investigou a presença de prurido, secreção e de odor fétido (não apresenta nenhum) 
 Investigou a idade da menarca, cólica menstrual e características do ciclo menstrual (menarca aos 12, 
cólica leve, fluxo normal, 28 dias, dura 3 dias) 
 
 
 48 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Investigou antecedentes sexuais (Refere novo parceiro sexual há 2 meses) 
 Investigou antecedentes obstétricos ( Nulígesta) 
 Investigou uso de anticonceptivos (Faz uso regular de anticoncepcional combinado oral) 
 Realizou exame físico geral (aferiu PA, FC, FR, asculta, palpação, percussão...) 
 Lavou as mãos e calcou luva 
 Realizou inspeção da vulva, distribuição dos pelos e características da lesão - demonstrou lesões 
ulcerosas bilaterais dolorosas de pequenas dimensões 
 Realizou a Palpação de linfonodos (linfonodos não palpáveis) 
 Realizou exame especular (vagina rugosa, elástica e colo fechado posterior) 
 Realizou toque bimanual (sem alteração) 
 Diagnosticou como Herpes genital 
 Indicou Aciclovir 400 mg VO 3 x ao dia por 7 a 10 dias 
 Convocou o parceiro 
 Orientou sobre as DST e como prevenir 
 Perguntou se a paciente tinha duvidas 
 
ADENDO – LEUCORREIAS – DST 
ATENDENDO UM CASO CLÍNICO DE VULVOVAGINITE/CERVICITE/URETRITE 
1- Apresentar-se 
2- Nome/idade/estado civil/religião/procedência 
3- QUEIXA: corrimento (quantidade, cor, cheiro, pós coito), Dispareunia, Prurido, Disúria, Sangramento. 
4- Antecedentes Pessoais: Menarca/coitarca, lubrificantes vaginais, absorvente interno, depilação frequente, 
uso de DIU, múltiplos parceiros, corrimento uretral do parceiro, uso de preservativo, parceiro <20 anos 
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: DM, hospitalização prolongada, HIV 
6- EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO: 
 Lave as mãos 
 Explique o procedimento a paciente e Peça autorização para realizar o exame 
 Inspeção da vulva 
 ESPECULAR: buscar por mucopus, colo friável, avaliar cor, quantidade 
 Realizar teste do PH, coletar material para bacterioscopia, Teste das Aminas, Cotonete, se disponível, se 
disponível Cultura para Gonococo (Thayer Martin) e Clamidia (imunofluorescência MC Coy) 
 Toque (dor?) 
7- DIAGNÓSTICO: 
 Clínico 
 PH/teste de KOH a 10% (teste de aminas) 
 Microscopia/ Bacterioscopia 
 Teste de Schiler 
8- ACONSELHAMENTO: 
 Coletar material para PAPANICOLAU, VDRL, HIV, HEPATITE B/C (NOTIFICAR), convocar e tratar parceiro se 
necessário, agendar retorno. 
 Tomar banho após relação sexual e fazer xixi 
 Abstinência sexual durando o tratamento 
 Não ingerir bebidas alcoólicas durante o tto com Metronidazol, falar sobre o gosto metálico, náuseas. 
PASO A PASO DA INVESTIGAÇÃO DE LEUCORREIA 
1º Exame Especular 
 
 
 49 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
2º Microscopia Direta (Exame a Fresco) 
3º Teste do pH (normal 4 – 4,5) 
4º Teste das Aminas com KOH10% (testes de Whiff)VULVOVAGINITE 
DOENÇA 
AGENTE 
DIAGNOSTICO TRATAMENTO 
 
VAGINOSE 
Gardnerella 
vaginalis 
(Não é DST) 
3 dos 4 CRITÉRIOS de AMSEL: 
 Secreção branco-acinzentada, fina; 
homogêneo com odor fétido 
 Clue Cells ou “células Alvo” 
 pH > 4,5 
 Teste das Aminas + 
Metronidazol 400-500mg VO 12/12h por 7 dias 
 Não tratar o Parceiro 
 Pode usar Metro na Gestante 
 Evitar álcool (ef. Antabuse) 
 Metro ou Clinda tópicos como Alternativos 
 
CANDIDÍASE 
Candida 
albicans 
(Não é DST) 
 Secreção Branca Grumosa (“Leite em 
Nata”) 
 Pseudo-Hifas (exame a fresco) 
 pH < 4,5 
 Teste das Aminas Negativo 
Creme Imidazólico local por 7-14 noites: 
 Clotrimazol (7noites) Ou 
 Nistatina (14 noites) 
 Não tratar o parceiro (só sintomático) 
 Fluconazol 150mg VO (DU) 
 Candidíase de repetição: Fluconazol 150mg VO 
 
TRICOMO-
NÍASE 
Trichomona 
vaginalis 
(É uma DST) 
 Secreção Amarelo-esverdeada Bolhosa 
 Colo “Framboesa/morango” 
 Lugol: Aspecto “tigroide/Pele de Onça” 
 Protozoário móvel 
 pH > 5 
 Teste das aminas + 
Metronidazol 400-500mg VO 12/12h por 7 dias 
 Convocar e tratar o Parceiro 
 Rastrear outras DSTs 
 Pode usar Metro na Gestante 
 Evitar álcool (ef. Antabuse) 
Pode usar Metro ou Clinda tópicos como Alternativos 
CERVICITE/URETRITE 
AGENTES DIAGNOSTICO TRATAMENTO 
GONOCOCO 
Neisseria 
gonorrhoeae 
diplococo Gram - 
(É uma DST) 
Corrimento Cervical muco-
purulento 
Colo Hiperemiado, Friável 
Sinusorragia/ Disparunia 
Bacterioscopia/Gram 
Cultura p/ gonococo 
(Thayer-Martin ou New-
York) 
COMPLICACÃO: DIP 
P/ GONOCOCO: 
Ceftriaxone 250mg IM (DU) Ou Cipro 500mg VO (DU) 
P/ CLAMÍDIA: 
Azitromicina 1g VO (DU) Ou Doxiciclina 100mg VO 
12/12h por 7d 
 Convocar e tratar o Parceiro 
 Rastrear outras DSTs 
 Se Gram/Cultura Neg. p/ gonococo Tratar somente 
Clamídia 
CLAMÍDIA 
Chlamydya 
trachomatis 
(É uma DST) 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) 
AGENTES 1º DIAGNOSTICO TRATAMENTO 
 
GONOCOCO 
e 
CLAMÍDIA 
 
Mais Tardiamente 
POLIMICROBIANA 
 
COMPLICAÇÃO: 
Sd. Fitz-Hugh-Curts 
(aderência do 
fígado e parede 
abdominal com 
aspecto em “corda 
de violino”) 
3 CRITÉRIOS MAIORES 
(MÍNIMOS): 
 Dor hipogátrica 
 Dor anexial 
 Dor a mobilização do colo 
 
1 CRITÉRIO MENOR 
(ADICIONAIS): 
 Febre 
 Leucocitose 
 VHS/ PCR 
 Cervicite 
 OU 
1 CRITÉRIO ELABORADO: 
 Biópsia  Endometrite 
AMBULATORIAL (P/ MONIF 1): 
Ceftriaxone 250mg IM (DU) + Doxicilina 100mg VO 
12/12h por 14 dias ± Metronidazol 400-500mg VO 
12/12h por 14d 
OBS: Tratar HIV + Igual pessoa comum 
HOSPITALAR (P/ MONIF > 1): 
Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina 
240mg/dia EV 
OBS tto Hospitalar tbm se: 
 Imunodeprimida (CD4<200) c/ ou s/ complicações 
 Gestante 
 Sem melhora após 72h de ATB ambulatorial 
CLASSIFICAÇÃO DE MONIF: 
 Estagio 1: sem peritonite: AMB 
 Estagio 2: com peritonite: HOS 
+ Lavagem 
Exaustiva 
 
 
 50 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Laparoscopia DIP 
 Abscesso Tubo-Ovariano 
 Abscesso Fundo Saco Douglas 
 Estagio 3: Oclusão da Trompa/ Abscesso TO: 
HOS+CIRURGIA 
 Estagio 4: Abscesso >10cm ou roto HOS+CIR 
ULCERAS 
DOLOROSAS NÃO DOLOROSAS FISTULIZAÇÃO DE LINFONODO 
1- Herpes Simplex 
2- Cancro Mole 
1- Sífilis 
2- Donovanose 
3- Linfogranuloma 
1- Cancro Mole Único Orifício 
2- Linfogranuloma Múltiplos Orifícios em “bico de Regador” 
HERPES SIMPLEX 
DIAGNÓSTICO: É CLÍNICO TRATAMENTO 
 Vesículas e Úlceras superficiais, dolorosas de bordes bem definido com fundo limpo 
 Adenopatia dolorosa que não fistuliza 
 Citologia de Tzanck/Sorologia viral 
Aciclovir 
400mg 3x/dia por 7-10 d 
(recorrente por 5 dias) 
CANCRO MOLE (Haemophilus ducreyi) 
DIAGNÓSTICO TRATAMENTO 
 Múltiplas úlceras dolorosas, profundas, borde irregular, fundo sujo 
 Adenopatia dolorosa que pode fistulizar por um orifício 
Azitromicina 1g VO (DU) 
LINFOGRANULOMA (Chlamydia trachomatis L1; L2 e L3) 
DIAGNÓSTICO TRATAMENTO 
 Pápula/Úlcera Indolor 
 Adenopatia dolorosa que fistuliza por múltiplos orifícios 
Azitromicina 1g VO (DU) 
SÍFILIS (Treponema pallidum) 
DIAGNOSTICO TRATAMENTO 
FORMAS CLÍNICAS: 
1- Primária Cancro Duro (úlcera única brilhante 
indolor que some) 
2- Secundária Condiloma Plano; Roséola Sifilidis; 
Madarose (perda do final da sobrancelha) 
3- Terciaria Gomas; Tabes Dorsales; Aneurisma 
Aórtico; Artropatia de Charcot 
SOROLOGIA: 
VDRL 
Teste Ñ 
Treponemico 
FTA-Abs 
 Teste 
Treponemico 
Interpretação 
 Ñ é Sífilis Ou 
Janela Imunológica 
 Sífilis Precoce Ou 
Curada 
 VDRL falso-Positivo 
 Sífilis Ñ tratada Ou 
tratada recente 
 
PRIMARIA: 
Penicilina Benzatina 1x 2,4 milhões IU IM 
SECUNDÁRIA: 
Penicilina Benzatina 2x 2,4 milhões IU IM (semanal) 
TERCIARIA/LATENTE TARDIA/INDETERMINADA: 
Penicilina Benzatina 3x 2,4 milhões IU IM (semanal) 
 Convocar e tratar o parceiro 
 Notificação Compulsória 
OBS EM GESTANTE: 
 Alergia a Penicilina faz desensibilização 
Penicilina se manter alergia  Estearato de 
Eritromicina 
 VDRL ≥ 1:8  TTO 
 VDRL ˂ 1:8  Pedir FTA-Abs, na falta Trata!!! 
CONTROLE VDRL Mensal e deve cair os títulos 
DONOVANOSE (Calymmatobacterium granulomatis “Klebsiella”) 
DIAGNOSTICO TRATAMENTO 
 Úlcera PROFUNDA Indolor e CRÔNICA 
 BiópsiaCorpúsculos Donovan 
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21dias ou até 
desaparecer a úlcera 
CONDUTA HIV NA GESTAÇÃO = NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA! 
 
 
 51 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
≥34 sem + carga viral ≥1000 Ou Desconhecia Ou 
não usa TARV combinada 
≥34 sem + carga viral ˂ 1000 
1- VIA DE PARTO Cesariana Eletiva!!! Pra ser Eletiva: 
 Fora de trabalho de parto (até 3-4cm de dilatação) 
 Bolsa Integra (até 2h de bolsa rota) 
2- AZT (zidovudina) EV pelo menos 3h antes da cirurgia e 
manter até clampeamento do cordão 
VIA DE PARTO Avaliar Parto Vaginal 
O que não fazer durante o Parto: 
 Não romper a bolsa (+ Importante) 
 Não usar Fórceps 
 Não fazer Episiotomia 
CASO CLÍNICO 5: PRÉ – NATAL: 
 
Florisbela, 22 anos, chega a sua primeira consulta pré-natal referindo data da última menstruação 
12/09/2015, e que sabe que está grávida porque já está sentindo náuseas, sabe que seus seios 
aumentaram de tamanho, e há 5 dias saiu um sangramento escuro e em pequena quantidade, como 
havia sido na sua última gravidez. 
1- Faça Anamnese, Exame Físico, Recomendações, Conduta. 
2- Ela saber quando pode saber o sexo do bebê porque já tem uma menina e gostaria de ter um menino. 
3- Ela também quer saber se esse tempo de consulta pode ser descontado do seu salário porque ela não 
pode perder nenhum valor de seu salário mensal, e quando pode tirar licença maternidade, por que na 
última gravidez ela não tinha trabalho com carteira assinada, e agora precisa conhecer seus direitos. 
 
 
INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME FOREM PERGUNTADAS 
 Nome completo: Florisbela Pinto 
 Estado Civil: Casada 
 Profissão: Secretária de um empresário 
 Nível de Instrução: Ensino Superior incompleto 
 História Obstétrica: Gesta 2 Para 1 Abortamento 0 Filhos Vivos 1 / Gravidez Anterior sem 
intercorrências. 
 Prática Sexual: Ela refere prática de relação sexual no mínimo a cada dois dias, e pergunta 
“se pode continuar assim, pois seu marido é muito fogoso” (sic) 
 História Ginecológica: Ciclo menstrual cíclico (cada 30 dias), início de atividade sexual aos 16 
anos, 2 parceiros ao longo da vida, refere ter tido trichomoníase aos 17 anos quando estava 
com seu primeiro namorado. 
 Antecedentes Pessoais: Ausência de HTA, Diabetes, Doenças Infecciosas e Crônicas. 
 Antecedentes Familiares: Mãe hipertensa e Pai diabético 
 Gravidez Desejada 
 Realização de Exames: Realizou Papanicolau há um ano e tomou antitetânica há 7 anos 
 Nutrição e Atividade Física: Não realiza atividades físicas e come de tudo por falta de tempo 
de preparar algo mais saudável. Hábitos: Não fuma, bebe socialmente e nega uso de drogas ilícitas. 
 
PARTE I: IDENTIFICAÇÃO: 
 Apresenta-se para paciente como médico 
 Solicita a identificação da paciente (nome completo, estado civil, profissão/trabalho, nível de 
instrução – pelo menos 3) 
 
 
 52 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Pergunta sobre a ocorrência de, pelo menos DOIS dos seguintes sintomas ou intercorrências na 
gestação atual: queixas urinárias, náuseas, vômitos, sangramento, cólicas, cefaleia e corrimento 
vaginal 
 
PARTE II: ANAMNESE: 
 Investiga a história reprodutiva (G, P, A, filhos vivos, DUM, sinais e sintomas de gravidez, pelo menos 4) 
 Investiga a história ginecológica e sexual (característica do ciclo menstrual, início da atividade 
sexual, parceiros, infecções sexualmente transmissíveis – pelo menos 3) 
 Antecedentes pessoais (HTA, Diabetes, Doença Infecciosas e crônicas – 2) 
 Antecedentes Familiares (HTA, Diabetes, doenças infecciosas e crônicas –2) 
 Investiga se a gravidez é desejada 
 Investiga realização de exames de prevenção de C.A. de Colo/Imunização tetânica. 
 Investiga realização e frequência de atividade física e hábitos alimentares. 
 Investiga tabagismo, uso de álcool e drogas ilícitas. 
 
PARTE III: EXAME FÍSICO: 
 Solicita peso atual e anota no cartão da gestante 
 Solicita P.A. e anota no cartão da gestante 
 Solicita a pesquisa de edema de membros inferiores e anota no cartão da gestante 
 Solicita ausculta dos batimentos cardiofetais com doppler e anota no cartão 
 Solicita a medida da altura uterina e anota no cartão da gestante 
 
PARTE IV: RECOMENDAÇÕES MÉDICAS: 
 Informa à paciente sobre a rotina do pré-natal: cartão da gestante, sequência de consultas (6 
consultas, no mínimo), atividades educativas. 
 Orienta sobre vacinação anti-tetânica (indicar dose de reforço) 
 Informa sobre os exames da rotina pré-natal (Hb/ht, grupo sanguíneo e fator Rh, VDRL, glicemia em 
jejum, exame sumário de urina, sorologia anti-HIV, sorologia para hepatite B [HBsAg], sorologia para 
toxoplasmose) 
 Informa à paciente sobre confirmação da gravidez (teste imunológico de gravidez), calcula idade 
gestacional e a data prevista para o parto DUM +7 dias – 3meses) 
 Esclarece sobre a possível realização de ultrassom, e que, então, há possibilidade de identificar o 
sexo a partir da 16ª semana de gravidez. 
 Informa à paciente sobre os seus direitos trabalhistas para realizar a rotina do pré-natal e licença 
maternidade. 
 Orienta a paciente quanto à alimentação/exercícios físicos/ atividade sexual 
 Prescreve suplementação de ferro com sulfato ferroso (1 drágea de 200mg/dia) 
 
 
 53 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Agendar retorno para 30 dias 
 
PARTE V: ATITUDE: 
 Interação respeitosa e empática com a paciente 
 Confirma se há entendimento quanto às orientações. 
 
 
 
ADENDO PRÉ-NATAL 
Deve ser iniciado nos primeiros 120 dias da gravidez, é um instrumentos capaz de detectar doenças que 
podem minimizar as consequências tanto para mãe como para o feto. 
DIAGNÓTICO DE GRAVIDEZ 
 Investigar: características do ciclo menstrual, tempo de atraso, utilização de métodos anticoncepcionais, 
passado obstétrico 
 Clínica: Naúseas, sialorreia, sensibilidade álgica mamária, polaciúria, constipação intestinal, tonteiras, 
sonolência ou fadiga. 
 Exame físico: Cloasma gravídico, linha nigra, sinal de Halban 
 Mamas – tubérculos de Montgomery, rede de Haller, sinal de Hunter 
 Abdome – aumento do volume 
 Sinais obstétricos – sinal de Hatman, Hegar, Osiander, Hozapfel, Piskacek, Nobile-Budin, Goodel, 
Jacquemier, Kluge, Puzos, percepção das partes e movimentação fetal. 
 Laboratorial e Imagem: Ausculta dos batiemtnos cardíacos, beta-hCG, USG transvaginal. 
NÚMERO IDEAL DE CONSULTAS NO PRÉ-NATAL 
 1ro trimestre = 1 consulta 
 2do trimestre = 2 consultas 
 3ro trimestre = 3 consultas 
 Mínimo exigido = 6 consultas 
PRIMEIRA CONSULTA 
ANAMNESE 
deve-se pesquisar: 
EXAME FÍSICO GERAL 
 
EXAME FÍSICO 
ESPECÍFICO 
EXAMES SOLICITADOS 
1-Aspectos socioepidemiológicos, 
2-Anteced. Familiares, 
3-Anteced. Pessoais , 
4-Ginecológicos obstétricos 
5-Situação da gravidez atual. 
Principais listados abaixo: 
 DUM (preciso); 
 Regularidade dos ciclos; 
 Uso de anticoncepcionais; 
 Paridade; 
 Intercorrências clínicas, obstétricas 
e cirúrgicas; 
 Detalhes de gestações prévias; 
 Hospitalização anteriores; 
 Uso de medicações; 
 História prévia de doença 
sexualmente transmissível; 
 Exposição ambiental; 
 Reações alérgicas; 
 História pessoal ou 
 Inspeção da pele e das 
mucosas; 
 Sinais vitais: aferição do 
pulso, frequência 
cardíaca, frequência 
respiratória, 
temperatura axilar; 
 Palpação da tireoide, 
região cervical, 
supraclavicular e axilar 
(pesquisa de nódulos ou 
outras anormalidades); 
 Ausculta 
cardiopulmonar; 
 Exame do abdome; 
 Exame dos membros 
inferiores; 
 Determinação do peso; 
 Determinação da altura; 
 Cálculo do IMC; 
 Palpação obstétrica; 
 Medida e valiação da 
altura uterina; 
 Ausculta dos 
batimentos 
cardiofetais; 
 Registro dos 
movimentos fetais; 
 Teste de estímulo 
sonoro simplificado 
(Tess) 
 Exame clínico das 
mamas 
 Exame ginecológico 
(inspeção dos genitais 
externos, exame 
especular, coleta de 
material para exame 
colpocitopatológico, 
toque vaginal). 
 Tipagem sanguínea 
+ Rh (1ra consulta) 
 Hemograma (1ra 
consulta) 
 Glicemia de Jejum 
(1ra consulta e 30ª 
semana) 
 EAS (1ra consulta e 
30ª semana) 
 Urinocultura 
(bacteriúria 
assintomática) 
 VDRL (1ra consulta 
+ 30ª semanas + 
Parto) 
 HIV (1ra consulta + 
30ª semanas + parto 
 HBsAg (30ª 
semanas) 
 Toxoplasmose 
 
 
 54 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
familiar de doenças 
hereditárias/malformações; 
 Gemelaridade anterior; 
 Fatores socioeconômicos; 
 Atividade sexual; 
 Uso de tabaco, álcool, ou 
outras drogas lícitas ou ilícitas; 
 História infecciosa prévia; 
 Vacinações prévias; 
 História de violências. 
 Avaliação do estado 
nutricional e do ganho de 
peso gestacional; 
 Medida da pressão 
arterial; 
 Pesquisa de edema 
(membros, face, região 
sacra, tronco) 
 
 (1Consulta) 
 Colpocitologia 
(exocervical) 
 EPF (Para baixo 
nível 
socioeconômico) 
 USG (não é 
obrigatória se 
disponível) 
 
MNEUMÔNICO EXAMES SOLICITADOS 
1ª CONSULTA “TESTAAR” REPETIR NA 30ª SEMANAS 
 Tipagem e Rh 
 EAS e urinocultura 
 Sexuais (HIV, VDRL) 
 Toxoplasmose 
 Anemia (hemograma) 
 Açucar 
 Repetir 
 Hemograma 
 VDRL 
 HIV 
 Realizar HBsAg 
 Glicemia Jejum 
 EAS 
 Urinocultura 
 
CONDUTAS GERAIS 
 Deve Interpretar dos dados da anamnese, exame clínico/obstétrico e a instituição de condutas 
específicas; 
 Deve-se orientar a gestante sobre a alimentação e o acompanhamento do ganho de peso gestacional; 
 Deve-se incentivar o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses; 
 Deve-se fornecer todas as informações necessárias e respostas às indagações da mulher, de seu 
companheiro e da família; 
 Deve-se prescrever suplementação de sulfato ferroso (40mg/fe elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia) 
para profilaxia da anemia; 
 Deve-se orientar a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso; 
 Deve-se referenciar a gestante para atendimento odontológico; 
 Deve-se encaminhar a gestante para imunização antitetânica (vacina dupla viral), quando a paciente não 
estiver imunizada; 
 Deve-se referenciar a gestante para serviços especializados quando o procedimento for indicado. 
Entretanto, mesmo com referência pra serviço especializado, a mulher deverá continuar sendo 
acompanhada, conjuntamente, na unidade básica de saúde. 
CONSULTAS SUBSEQUENTES 
ANAMNESE ATUAL SUCINTA: 
 Deve-se enfatizar a pesquisa dasqueixas mais comuns na gestação e dos sinais de intercorrências 
clínicas e obstétricas com o propósito de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar ações mais 
efetivas; 
 Exame físico direcionado (deve-se avaliar o bem-estar materno-fetal); 
 Verificação do calendário de vacinação; 
 Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares; 
 Devem ser feitas a revisão e a atualização do cartão da gestante e da ficha de pré-natal. 
ALÉM DISSO, DEVEMOS EXECUTAR AS SEGUINTES TAREFAS: 
CONTROLE MATERNO: 
 Cálculo e anotação da idade gestacional; 
 Determinação do peso e cálculo do índice de massa corporal (IMC) – anote no gráfico e realize a 
avaliação nutricional subsequente e o monitoramento do ganho de peso gestacional; 
 
 
 55 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Medida da pressão arterial (observe a aferição da P.A. com técnica adequada) 
 Palpação obstétrica e medida da altura uterina (anote os dados no gráfico e observe o sentido da curva 
para avaliação do crescimento fetal) 
 Pesquisa de edema 
 Exame ginecológico, incluindo das mamas, para observação do mamilo. 
CONTROLE FETAL: 
 Ausculta dos batimentos cardiofetais 
 Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico/ registro dos 
movimentos fetais 
 Teste de estímulo sonoro simplicado (Tess), se houver indicação clínica 
CONDUTAS: 
 Interpretação dos dados da anamnese e do exame clínico/ obstétrico e correlação com resultados de 
exames complementares; 
 Avaliação dos resultados de exames complementares e tratamento de alterações encontradas ou 
encaminhamento, se necessário; 
 Prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40mg de Fe elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia), 
para profilaxia da anemia; 
 Oriente a gestante sobre alimentação e faça o acompanhamento do ganho de peso gestacional; 
 Incentive o aleitamento materno exclusivo até os seis meses; 
 Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso; 
 Faça o acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a mulher deverá 
continuar a ser acompanhada pela equipe da atenção básica; 
 Proceda á realização de ações e práticas educativas individuais e coletivas; 
 Faça o agendamento das consultas subsequentes. 
LICENÇA MATERNIDADE/ PATERNIDADE 
O homem tem direito a 5 dias úteis de licença-paternidade para estar mais próximo do RN e ajudar a 
mãe nos processos pós-operatórios. 
 
LICENÇA MATERNIDADE – PROCEDIMENTOS: 
A empregada gestante tem direito á licença-maternidade de 120 dias, sem prejuízo do emprego e 
do salário. 
 
PERÍODO DE PERCEPÇÃO: 
O salário-maternidade é devido à segurada da previdência social, durante cento e vinte dias, com início 
vinte e oito dias antes e término noventa e um dias depois do parto, podendo ser prorrogado. 
 
VALOR: 
O salário-maternidade para a segurada empregada consiste numa renda mensal igual à sua 
remuneração integral. 
NOTIFICAÇÃO AO EMPREGADOR 
A empregada deve, mediante atestado médico, notificar o seu empregador da data do início do 
afastamento do emprego, que poderá ocorrer entre o 28o dia antes do parto e a ocorrência deste. 
 
PARTO ANTECIPADO: 
Em caso de parto antecipado, a mulher terá direito aos 120 dias previstos na Lei. 
 
GARANTIAS Á EMPREGADA GESTANTE: 
É garantido à empregada, durante a gravidez, sem prejuízo do salário e demais direitos: 
I – transferência de função, quando as condições de saúde o exigirem, assegurada a retomada da função 
anteriormente exercida, logo após o retorno ao trabalho; 
http://www.guiatrabalhista.com.br/guia/salarios_variacoes_ponto.htm
http://www.guiatrabalhista.com.br/guia/atestado_medico.htm
 
 
 56 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
II – dispensa do horário de trabalho pelo tempo necessário para a realização de, no mínimo, seis 
consultas médicas e demais exames complementares. 
 
INÍCIO DE AFASTAMENTO: 
O início do afastamento do trabalho da segurada empregada será determinado com base em atestado 
médico ou certidão de nascimento do filho. 
 
PAGAMENTO DO SALÁRIO-MATERNIDADE: 
Para os benefícios requeridos a partir de 01.09.2003, tendo em vista a vigência da Lei 10.710/2003, cabe 
à empresa pagar o salário-maternidade devido à respectiva empregada gestante. 
 
CARTÃO DA GESTANTE 
http://www.guiatrabalhista.com.br/legislacao/l10710.html
 
 
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CASO CLÍNICO 6 – PAPANICOLAU: 
Maria 32 anos, vem a consulta ginecológica de rotina, casada, G1 P1 A0. 
Faça o Papanicolau: 
 
 O candidato cumprimentou a paciente e identificou-se como médico? 
 O candidato explicou o procedimento para a paciente? 
 O candidato solicita a paciente que esvazie a bexiga e coloque o avental? 
 O candidato solicita presença de auxiliar de enfermagem? 
 O candidato escreveu as iniciais da paciente na lâmina com um lápis grafite ou número 2? 
 O candidato fez a identificação da paciente no frasco da coleta? 
 O candidato orienta a paciente para posição ginecológica e cobre a vulva? 
 O candidato higieniza as mãos e descobre a vulva? 
 O candidato liga o foco de luz e ilumina a genitália? 
 O candidato calçou as luvas de procedimento? 
 O candidato realiza inspeção estática e dinâmica da vulva (valsalva)? 
 O candidato realiza palpação da vulva? (linfonodos inguinais, glândulas de Bartholin e de Skene) 
 O candidato realiza a técnica correta de introdução do especulo de collins? (colocação do especulo 
fechado e em angulação de 45º) 
 O candidato lateralizou o especulo e começou a abri-lo? 
 O candidato mencionou a espátula de Ayre e que iria usar a parte da chanfradura para realizar 
coleta do éctocervice a 360º? 
 O candidato passou a espátula de ayre em apenas um sentido na lâmina o material do ectocervice 
(sentido transversal primeira parte da lâmina, terço próximo da extremidade fosca da lâmina)? 
 O candidato mencionou a escova endocervical para coleta de material do endocervice, realizou a 
coleta do material do endocervice a 360º? 
 O candidato passou a escova na lâmina em sentido longitudinal nos dois terços restantes da lâmina? 
 O candidato fixou a lâmina com spray fixador ou com álcool a 96%? 
 O candidato colocou a lâmina em um recipiente com nome da paciente e data da coleta? 
 O candidato retira o especulo com inspeção das paredes vaginais (fechar, rodar e olhar) e do 
conteúdo vaginal? 
 O candidato retirou o especulo de forma adequada? (Fechou o especulo, e tirou com agulação de 
45º)? 
 O candito retira luva da mão não dominante, lubrifica a luva da mão dominante? 
 O candidato realiza toque vaginal bimanual?(atentar para posicionamento correto do examinador) 
 
 
 
 
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ADENDO – EXAME COLPOCITOLÓGICO (PAPANICOLAU) 
 Lembrando que pela idade da paciente o MS não indica rastreamento clinico para mamas, tão pouco 
mamográficos. 
 O rastreamento clinico de mamas segundo MS esta indicado para mulheres acima de 40 anos de 
forma anual, o rastreamento mamográfico esta indicado apenas para pacientes acima de 50 anos e 
max. 69 anos, sendo realizados anuais max. de 2 em 2 anos. 
 Resultados do exame colpocitológico: 
 LIE-BG (LSIL): repetir em 6 meses se tiver mais de 20 anos. E em 12 meses em menores a 20 anos. 
 ASC-US: repetir em 6 meses se a mulher tiver mais de 30 anos e em 12 meses de menor a 30 anos. 
 ASC-H: colposcopia 
 AGC (AGUS): colposcopia e avaliar canal 
 LIE-AG (HSIL): colposcopia 
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DA CITOLOGIA 
 ASC-US: atipias de significado intederminado. 
 ASC-H: células escamosas atípicas de significadoindeterminado em que não pode afastar lesão de 
alto grau. 
 LIE-BG: lesão de baixo grau oncogênico (1%), deve ser encarada expressão de uma infecção pelo HPV 
sem potencial oncogênico. 
 LIE-AG: lesão de alto grau oncogênico. 
MEMORIZE – INDICAÇÕES DE COLPOSCOPIA 
 Resultado citológico de LIE-BG 
 Duas citologias consecutivas com resultado citológico de ASC-US 
 Duas citologias consecutivas com resultado citológico de LIE-BG 
 Resultado citológico ASC-H 
 Resultado citológico de AGC (antigos AGUS), o canal cervical tem que ser obrigatoriamente avaliado 
 Pacientes imunossuprimidas (HIV positivas, usuárias crônicas de corticoides) com lesões intraepteliais 
de baixo grau na citologia. 
COLPOSCOPIA 
 Teste com ácido acético: o ácido acético coagula as proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado. 
Portanto quanto mais proteínas, mais esbranquiçada fica a lesão. 
 Teste de Schiler: consiste na embrocação do colo uterino com uma solução iodo-iodetada (lugol). A 
finalidade deste teste é identificar áreas de epitélio escamoso desprovidas de glicogênio, que 
assumira, tonalidade suave de amarelo, denominado “amarelo-mostarda” com limites nítidos e 
contornos caprichosamente recortados à semelhança de mapa geográfico. Em contraposição, o 
restante do epitélio escamoso, rico em glicogênio, apresentará coloração marrom-escuro. 
MEMORIZE – A INTERPRETAÇÃO DO TESTE DE SCHILER (CAI EM PROVA): 
 O teste é positivo quando o iodo é negativo (coloração amarelo-mostarda). 
 O teste é negativo quando o iodo é positivo (coloração marrom-escuro). 
RESULTADOS DA BIÓPSIA GUIADA POR COLPOSCOPIA: 
 NIC I: baixo grau – cauterização 
 NIC II: alto grau – tirar lesão 
 NIC III: alto grau 
 Carcinoma in situ 
OBS: 
 NIC II se for extensa ou acometer endométrio cérvice conização 
 NIC II se for pequena a lesão tirar com margem de segurança 
 Carcinoma in situ, depois da conização, mandamos peça para estadiamento. 
Conização 
 
 
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CASO CLÍNICO 7 – EXAME OBSTÉTRICO: 
Carla de 22 anos, primigesta de 36 semanas chega ao consultório para exame obstétrico. A paciente 
relata que gostaria de realizar cesárea, pois tem medo da dor do parto normal. 
Faça Anamnese, Exame físico, Orientações e conduta. 
 
INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS 
 Nome Completo: Carla Azul de Metileno 
 Estado civil: Casada 
 Profissão: Bibliotecária 
 Última consulta pré-natal: Há 3 semanas, Relata ausência de dor, edema, sangramento vaginal e 
disúria 
 Exame Físico 
 Altura Uterina 36cm 
 Manobras de Leopold: Posição longitudinal, dorso direito, apresentação cefálica alta 
 BCF 150’ 
 
PARTE I: ACOLHIMENTO: 
 Identifica-se à paciente como médico e a cumprimenta 
 Solicita dados de identificação da paciente: nome, estado civil e profissão 
PARTE II: ANAMNESE: 
 Investiga quebras ou alterações ocorridas depois da última consulta, realizada há três semanas: dor, 
edema, sangramento vaginal, disúria 
PARTE III: EXAME FÍSICO: 
 Realiza palpação obstétrica 
 Fundo 
 Flancos 
 Manobras de Leopold 
 Hipogátrio/escava bimanual 
 Mede corretamente altura uterina 
 Realiza ausculta no lado do dorso fetal 
PARTE IV: REGISTRO DE ACHADOS DE EXAME CLÍNICO NO CARTÃO PRÉ-NATAL: 
 Altura Uterina 
 Apresentação Fetal 
 Batimentos cardiofetais 
 Altura uterina na curva do crescimento 
PARTE V: ORIENTAÇÕES E EXPLICAÇÕES: 
 Sobre o trabalho de parto e os direitos da parturiente 
 Intervalo de contrações 
 
 
 62 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Perda de sangue ou secreção muco-sanguinolenta 
 Perda de líquido (rotura de bolsa) 
 Direito a livre escolha de acompanhante, inclusive o marido, no trabalho de parto e no parto 
 Explica que a indicação de tipo de parto é uma conduta médica 
 Explica os riscos e benefícios do parto normal e do cesariano 
 
PARTE VI: ATITUDE: 
 Escuta atentamente a paciente 
 Interage com respeito à paciente 
 Tranquiliza a paciente, esclarecendo suas dúvidas 
 
ADENDO – EXAME OBSTÉTRICO 
ALTURA UTERINA Realiza antes das manobras 
MANOBRAS DE LEOPOLD 
1º TEMPO: Fundo Uterino (situação) 
2º TEMPO: Dorso Fetal (posição) 
3º TEMPO: Polo Fetal/ES (apresenração) 
4º TEMPO: Grau de penetração na pelve (altura) 
AUSCULTA FETAL Realiza do mesmo lado que se encontra o dorso fetal 
SOBRE O TRABALHO DE PARTO E OS DIREITOS DA PARTURIENTE 
INTERVALO DE CONTRAÇÕES : quando apresentar contrações dolorosas e rítmicas > = 2 em 10 minutos 
durando 50-60 segundos a paciente pode procurar uma unidade de saúde pois já estará em trabalho de 
parto. 
PERDA DE SANGUE OU SECREÇÃO MUCO-SANGUINOLENTA : A paciente pode procurar uma unidade 
de saúde, porque é normal que haja saída de um tampão sanguíneo 
Perda de líquido (rotura de bolsa) – Se houver saída de líquido, a paciente deve procurar uma unidade 
de saúde, pois nesse caso devemos investigar se o trabalho de parto já iniciou e caso contrários tomar 
providências para isso. 
A parturiente tem direito a livre escolha de acompanhante, inclusive o marido, no trabalho de parto e 
no parto. 
A INDICAÇÃO DA VIA DE PARTO: é uma conduta médica, segundo avaliação médica da paciente, não é 
por medo de dor, pois todos os cuidados serão tomados, para que esse momento seja especial para ela. 
RISCOS E BENEFÍCIOS DO PARTO NORMAL E DO CESARIANO: A cesárea é um recurso valioso para 
salvar vidas e deve ser usada num quadro crítico, é um ato cirúrgico que consiste na abertura da parede 
abdominal, isso pode trazer consequências para a mãe (ato cirúrgico, anestésico, com as complicações 
que isso pode acarretar) e pode trazer consequências para o feto que é tirado de dentro do seu espaço 
antes de uma preparação própria para isso, podendo acarretar complicações respiratórias 
(maiormente). O parto normal traz benefícios para o bebê e a mãe. Durante o parto, a mãe produz os 
hormônios oxitocina, que é capaz de proteger o recém-nascido de danos no cérebro e ajudar no 
amadurecimento cerebral, e prolactina, que favorece a amamentação. O parto normal é um processo 
fisiológico normal. Não há por que transformar isso num procedimento cirúrgico sem necessidade. 
 
 
 63 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
PARTO NORMAL VS CESÁREA 
CARACTERISTICAS PARTO NORMAL PARTO CESÁREO 
PREMATURIDADE Menor Maior 
RESPIRAÇÃO DO RN Favorece Não favorece 
DOR NO TRABALHO DE 
PARTO 
Pode ser dolorosa, com gradações. _____ 
 
VANTAGEM 
Pode ser controlada com preparo 
psicológico, apoio emocional ou 
mediante aplicação de anestesia 
 
Salva vidas em caso de complicações 
DOR NA HORA DO PARTO Pode ser controlada com anestesia É sempre realizada com anestesia 
DOR APÓS O PARTO Menor Maior. Há necessidade de analgésicos 
mais fortes 
COMPLICAÇÕES Menos frequentes Acidentes anestésicos e hemorrágicos 
são mais frequentes 
INFECÇÃO PUERPERAL Mais rara Mais frequente 
ALEITAMENTO MATERNO Mais fácil Mais difícil 
RECUPERAÇÃO Mais rápida Mais lenta 
CUSTO Menor Maior 
CICATRIZ Menor (epísiotomia) Maior 
RISCO DE MORTE Muito baixo Pequeno, porém maior do que no 
parto normal 
FUTURAS GESTAÇÕES Menor risco Maior risco 
 
CASO CLÍNICO 8 – CLIMATÉRIO: 
Mulher de raça caucásica, de 47 anos de idade, que é remetida a consulta de ginecologia para valorar a 
necessidade de terapia hormonal. A paciente refere calor intenso com posterior sudoração intermitente 
e dispareunia nos últimos 3 meses. 
Faça a avaliação diagnóstica, exames complementares e conduta terapêutica. 
 Cumprimentou a paciente e apresentou-se como médico 
 Investigou características dos ciclos menstruais (hipomenorreia, oligomenorreia) 
 Investigou distúrbios do humor e do sono, alteração da libido, ansiedade, irritabilidade (tem 
todas) 
 Investigou cirurgias ginecológicas e Fraturas ósseas(não refere) 
 Realizou o exame físico das mamas (atrófica e flácida) 
 Lavou as mãos e calcou luvas 
 Realizou o exame físico das Genitais (vulva-pouco pelo, vagina –atrofia, ressecamento, colo-
reversão, corpo uterino- menor volume, prolapsos-não apresenta) 
 Diagnosticou como climatério 
 Solicitou dosagem de FSH, LH e ESTROGENIO e interpretou corretamente (>=30/>=30 e <=30 
respectivamente) 
 
 
 64 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Solicitou HDL, LDL e VDL, Triglicerideos, Colesterol total (normal) 
 Solicitou ultrassonografia pélvica e interpretou como atrófico (3mm) normal e 4-5mm 
 Verifica se há contraindicação para TH (pelo menos 4) (sem contraindicação) 
 Indicou Terapia de Reposição Hormonal (tibolona) 
 Orientou sobre roupas arejadas, evitar tabagismo, diminuição do peso, exercícios leves. 
 Perguntou a paciente se apresenta alguma duvida 
 
ADENDO – CLIMATÉRIO 
CLÍNICA: 
 Perimenopausa: irregularidade menstrual, pode ocorrer sangramento (o mesmo deve ser 
rigorosamente investigado) 
 Menopausa: ausência de sangramento a 12 meses (ou dosagem hormonal em mulher que usa 
anticoncepcional (FSH ˃35-45) 
 Pós menopausa: 
 Alterações vasomotoras: fogachos (períodos transitórios e recorrentes de rubor na face, pescoço e 
tórax, sudorese e sensação de calor, acompanhados de palpitação, ansiedade e algumas vezes 
calafrios) que duram de 1-3 minutos e podem repetir até 30 vezes ao dia. 
 Alterações atróficas: ressecamento vaginal, dispareunia, urgência urinaria 
 SNC: dificuldade de concentração, diminuição da cognição e perda de memória recente. 
 Osteoporose: dor óssea, diminuição da estatura. 
EXAME FÍSICO: Inespecífico, pode apresentar sinais de atrofia vaginal como redução da espessura, 
perda da elasticidade, perda do enrugamento, aumento do pH, redução das secreções vaginais. 
PROPEDÊUTICA CLIMATÉRIO: exames que devem ser solicitados: lipidograma, glicemia, pesquisa de 
sangue oculto ou colonoscopia, colpocitologia oncótica, mamografia, USG pélvica, densitometria óssea. 
TERAPIA HORMONAL: 
 Contraindicações: CA de mama atual ou prévio, CA de endométrio atual ou prévio, tromboembilismo 
agudo, sangramento vaginal indeterminado, doenças hepáticas ativas, porfiria. 
 Repercussões da TH: aumento do risco de CA de mama, AVE, doença coronariana e 
tromboembolismo, diminuição no risco de CA de colón e reto, aumento do risco de hiperplasia e ca 
de endométrio, aumento do risco de doença da vesícula biliar. Na ausência de contraindicações, deve 
ser iniciada já no inicio da falência ovariana. 
 Indicações: alterações vasomotoras, alterações atróficas (pode ser por via tópica, se associado a 
diminuição da libido é recomendado que seja feita reposição androgênica). 
OSTEOPOROSE: 
Diagnósticado através da densitometria óssea de coluna lombar e trocânter femoral: Z-escore: ≥2,5; T-
escore ≤2,5. 
Tratamento: bifosfonatos + cálcio e vitamina D. 
 
 
 
 
 
 
 
 65 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CASO CLÍNICO 9– PARTOGRAMA\FORCIPE: 
Multípara, 32 anos, 38 semanas de gestação, foi admitida na maternidade apresentando seu cartão de 
pré-natal devidamente preenchido, sorologias anti-HIV e VDRL negativos, sendo HbsAG+, com 
contrações regulares (3contrações de 40 segundos em 10 minutos de observação), dilatação cervical de 
4cm e apresentação cefálica fletida. Apresentou corioamniorexe oportuna, evidenciando-se líquido 
amniótico claro. Cerca de 4h após a admissão, foi encaminhada à sala de parto com dilatação completa 
e polo cefálico no plano +2 de lee. Após 1h, apresenta contrações regulares (5\60seg\10min) e BCF 
126bpm, sem desaceleração. Ao toque vaginal, verifica-se polo cefálico no plano +2 de lee e variedade 
de posição OEA. 
1- Faça o parto. 
2- Tem indicação de fórcipe, se sim, qual? 
3- Referente ao partograma de o diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 66 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 O candidato deu o diagnóstico de Período pélvico prolongado referente ao partograma? 
 O candidato utilizou adequadamente os equipamentos de proteção individual, gorro e a 
máscara antes de se escovar? 
 O candidato comunicou-se adequadamente com a enfermeira, demonstrando atenção e 
respeito, dando orientações claras e objetivas? 
 O candidato realizou corretamente a colocação da roupa cirúrgica estéril e calçou as luvas sem 
contaminar? 
 O candidato verificou as condições de aplicabilidade do fórcipe? 
 O candidato mencionou analgesia bilateral dos pudendos? 
 O candidato pediu o fórcipe Simpson e mencionou que a pega correta seria 
biparietomalomentoniana? 
 O candidato mencionou realizar episiotomia? 
 O candidato introduziu o fórcipe de maneira correta, tendo a preocupação de proteger o canal 
de parto? 
 O candidato pediu à mãe que o avisasse da contração uterina para tracionar o fórcipe? 
 O candidato realizou a tração correta do fórcipe e o retirou antes do desprendimento total do 
polo cefálico? 
 O candidato realizou com êxito o parto, mencionando clampeamento umbilical imediato? 
 O candidato pediu de forma clara e respeitosa a enfermeira que fosse feito imunoglobulina 
humana anti-hepatite B e vacina de hepatite B, grupamentos musculares diferentes? 
 O candidato realizou adequadamente a prescrição do pós-parto, contendo pelo menos, os 
seguintes itens: Dieta geral ou dieta livre, amamentar sob livre demanda, sendo o leite 
ordenhado e pasteurizado, cuidados gerais e sinais vitais. 
 
CASO CLÍNICO 10 –DISTÓCIA DE ESPÁDUAS: 
Primigesta, 30 anos, 38 semanas de gestação, relata cólicas abdominais há cerda de 12h. Ela foi 
admitida na maternidade com contrações regulares (3contrações de 40 segundos em 10 minutos de 
observação), dilatação cervical de 4cm e apresentação cefálica fletida. Apresentou corioamniorexe 
oportuna, evidenciando-se líquido amniótico claro. Cerca de 4h após a admissão, foi encaminhada à sala 
de parto com dilatação completa e polo cefálico no plano +2 de lee. Após 30 minutos, apresenta 
contrações regulares (5\60seg\10min) e BCF 126bpm, sem desaceleração. Ao toque vaginal, verifica-se 
polo cefálico no plano +2 de lee e variedade de posição OEA. Faça o parto: 
 
 O candidato comunicou-se adequadamente com a enfermeira, demonstrando atenção e respeito, 
dando orientações claras e objetivas? 
 O candidato utilizou adequadamente os equipamentos de proteção individual? (máscara e gorro) 
 O candidato realizou corretamente a colocação da roupa cirúrgica estéril e calçou as luvas sem 
contaminar? 
 
 
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 O candidato realizou corretamente as manobras para proteção do períneo no período expulsivo? 
 O candidato realizou rotação externa da cabeça para esquerda (movimento de restituição) ? 
 O candidato realizou corretamente a tração do polo cefálico, para tentar desprendimento do 
ombro anterior? 
 O candidato diagnosticou adequadamente distócia de ombro, informando a enfermeira? 
 O candidato parou de tracionar o polo cefálico? 
 O candidato pediu para que fosse cessado a administração de ocitocina? 
 O candidato pede ajuda a enfermeira indicando manobra de Mc Robert\indicação de elevação dos 
membros inferiores em direção ao abdome com abdução? (sem sucesso) 
 O candidato pede ajuda a enfermeira indicando que seja feita a manobra de pressão 
suprapúbica?(sem sucesso) 
 O candidato pede ajuda a enfermeira indicando que seja feita a manobra de Rubin I? (sem sucesso) 
 O candidato falou sobre a necessidade de realizar episiotomia para realizar manobra de Rubin II? 
(sem sucesso) 
 O candidato realiza a manobra de Woods? (bem sucedida) 
 O candidato após a expulsão fetal , solicitou que a enfermeira administre ocitocina por via IM 
(10UI). Considerar adequado apenas se referir a dose. 
 O candidato realiza o campleamentode cordão umbilical? 
 O candidato solicita VDRL da mãe? 
 O candidato solicitou anti-HIV da mãe ou teste rápido para HIV? 
 O candidato solicitou tipagem sanguínea do recém nascido e da mãe? 
 O candidato realizou adequadamente a prescrição do pós-parto, contendo pelo menos, os 
seguintes itens: Dieta geral ou dieta livre, amamentar sob livre demanda, cuidados gerais e sinais 
vitais. 
 
ADENDO – PARTOGRAMA 
 PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO: manifesta-se no partograma com a descida progressiva da apresentação, 
mas excessivamente lenta. Nota-se dilatação completa do colo uterino e demora na descida e expulsão do 
feto. Essa distócia geralmente está relacionada à contratilidade uterina deficiente e sua correção é obtida 
pela administração de ocitocina, rotura artificial da bolsa das águas e, ainda, pela utilização do fórcipe, 
desde que preenchidos os pré-requisitos para sua aplicação. 
 REFERENTE AO PARTOGRAMA DA PROVA: teve como diagnóstico período pélvico prolongado, mas não 
sendo necessário correção com ocitocina já que o motor da nossa paciente encontra-se normal, também 
não sendo necessário romper a bolsa das águas, pois na história clinica já houve espontâneo, sendo assim o 
único motivo para o tal diagnóstico seria uma fadiga materna, sendo então indicado o fórcipe para a 
resolução do mesmo. 
 RELEMBRAREMOS CAUSAS DE PARTO DISFUNCIONAL DADO PELO PARTOGRAMA: o trabalho de parto 
disfuncional, não representa um diagnóstico em si, mas um sinal de que existe alguma anormalidade no 
andamento do parto e cuja causa deve ser investigada e, se possível corrigida. 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
QUANDO FALAMOS DA DILATAÇÃO TEMOS: 
1-FASE ATIVA PROLONGADA OU DISTÓCIA FUNCIONAL PRIMÁRIA: dilatação cervical menos que 1cm\hora 
(ultrapassa linha de alerta), decorrente geralmente de discinesias uterinas. 
2- PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO: dilatação cervical mantida (ultrapassa linha de alerta) 
diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de duas horas seguidas em paciente na fase ativa 
do parto, decorrente em geral da desproporção cefalopélvica ou alteração da posição da apresentação 
fetal (deflexão, variedades transversas ou posteriores). 
3-PARTO PRECIPITADO (OU TAQUITÓCITO): dilatação, descida e expulsão do feto que ocorrem num período 
de 4 horas ou menos. Estão presentes taquissitolia e hipersistolia e pode ser decorrente, por exemplo, da 
administração excessiva de ocitocina. 
QUANDO FALAMOS DA DESCIDA: 
1-PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA: diagnosticada por dois toques sucessivos com intervalo de pelo 
menos 1 hora, desde que a dilatação esteja completa. É a parada da descida fetal por pelo menos 1 hora 
após atingir dilatação completa. Decorrente em geral da desproporção ou alteração da posição da 
apresentação fetal (deflexão, variedades transversas ou posteriores). 
2- PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO: Descida progressiva, mas excessivamente lenta no período expulsivo. 
Decorrente em geral da contratilidade diminuída ou desproporção cefalopélvica relativa (deflexões, má 
rotações). O ministério da Saúde (2001) não apresenta distinção entre primíparas e multíparas no limite 
de horas decorridos no período expulsivo para definir o período expulsivo prolongado, embora isto seja 
citado por vários autores (citação a respeito do MS retirado da apostila de Obstetrícia medcurso ano 
2015). 
ADENDO – FÓRCEPS 
 A pegada ideal do fórcipe é a biparietomalomentoniana. 
OS MAIS UTILIZADOS SÃO: SIMPSON, KIELLAND E PIPER: 
 SIMPSON: serve para praticamente todos os tipos de aplicações, exceto para aplicações quanta a 
apresentação está em variedade de posição transversa. 
 KIELLAND: é um excelente para realizar rotações mais amplas da cabeça na pelve, correção de 
assinclitismos e de escolha em variedades de posições transversas. 
 PIPER: desenhado para extração da cabeça derradeira na apresentação pélvica. 
CONDIÇÕES DE APLICABILIDADE DO FÓRCIPE: 
A= Ausência de colo (dilatação total). 
P= Pelve proporcional (articulação do fórceps, proporcionalidade da bacia ao concepto) 
L= Livre canal e parto (canal do parto sem obstáculos) 
I = Insinuação do feto 
C= Conhecer variedade 
A= Amniotomia 
R= Reto e bexiga vazios (se for necessário passagem de sonda vesical). 
TÉCNICA GERAL DE APLICAÇÃO DO FÓRCIPE DE SIMPSON: posição de litotomia, cuidados de assepsia e 
antissepsia da vulva, do períneo e da vagina, analgesia peridural ou bloqueio bilateral dos pudendos, 
cateterismo vesical para esvaziamento da bexiga. 
ANTENDENDO UM CASO CLINICO PARA APLICAR O FÓRCEPS: 
1-Apresentação do fórcipe à vulva, na posição em que irá ficar após aplicado 
2-Escolha a primeira colher que, neste caso, será a esquerda 
3-Introdução de 2 dedos-guia da mão direita na vagina (indicador e médio), na região da chanfradura 
sacrociática esquerda, de forma que a face dorsal da mão fique voltada para a essa chanfradura e a palmar 
para eminência ileopectíena direita. 
4-Aplicação da primeira colher, apoiando o polegar direito sobre o jumélio posterior da colher esquerda 
(cotovelo da colher), o qual servirá para impulsionar o instrumento. A mão externa, que segura o cabo, 
não deve exercer qualquer força: toda a movimentação deverá ser feita com a mão e os dedos que servem 
como guia. 
5-Aplicação da segunda colher, de forma semelhante a primeira colher, após se trocarem as mãos que 
seguram o instrumento e servem como guia. 
 
 
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6-Articulação do fórcipe em direção à pequena fontanela. 
7-Verificação da pegada: a pequena fontanela se localiza a um dedo transverso acima do plano transversal 
dos pedículos; a sutura sagital se encontra equidistante e perpendicular ao plano transverso dos pedículos; 
e não é possível introduzir mais que a polpa digital entre a cabeça fetal e a cauda da fenestra. 
8-Relização de episiotomia (pode ser feita nesse momento, ou antes da aplicação do fórcipe). 
9-Tração do fórcipe durante contração uterina. 
10-Elevação gradual dos cabos, até deflexão da cabeça fetal, quando a pequena fontanela se apoia sob 
ângulo subpúbico. (Resumindo, deve ser puxado pra baixo e pra frente, quando houve desprendimento da 
cabeça eleva-se para cima e retira o fórcipe para extração manual do bebe). 
11-Retirada do instrumento na ordem inversa da aplicação, ou seja, primeiro o direito e depois o esquerdo. 
12-Revisão do canal do parto e do colo uterino após o secundamento. 
ADENDO – DISTÓCIA DE ESPÁDUA 
 Observar na história clinica se tem o cartão da gestante, caso não tenha, será necessário pedir alguns 
exames logo após o parto: VDRL, HIV, tipagem sanguínea. 
 Caso tivesse o cartão da gestante, e o mesmo sem anotação de parto de alto risco e sorologia negativa 
para HIV, deve ser tomado em conta o clampeamento tardio de cordão. 
 Caso a manobra de woods não tivesse sido bem sucedida deveríamos continuar a atenção, continuaríamos 
com a manobra de jacquemier, não tendo sucesso, poderíamos fazer a última conduta: clidotomia ou 
tentar manobra de zavanelli e cesárea. 
PARTO PÉLVICO: 
1-ASSISTÊNCIA AO DESPRENDIMENTO DA CINTURA PÉLVICA: O desprendimento do polo pélvico 
geralmente ocorre sem maiores dificuldades, em variedades transversas (SET ou SDT). O ponto de referência 
fetal é o sacro e a linha de orientação o sulco interglúteo. Para aumentar a força do desprendimento do polo 
pélvico, pode-se realizar a manobra de Thiessen, a qual consiste em ocluir a fenda vulvar por algumas 
contrações com uma compressa e a palma da mão, de forma que o desprendimento fetal ocorra em bloco. 
Como mencionado, deve-se orientar o dorso fetal para anterior e mantê-lo retificado durante a descida do 
tronco fetal. Os membros inferiores fetais se desprendem espontaneamente ou podem ser desprendidos 
com delicadeza pelo médico assistente. Alguns autores recomendam a realização de alça de cordão 
umbilical. 
2-ASSISTÊNCIA AO DESPRENDIMENTODA CINTURA ESCAPULAR: A liberação dos ombros e da cabeça fetal 
pode ser tentada em conjunto através da manobra de BRACHT. Caso o desprendimento dos braços não 
ocorra espontaneamente, pode-se realizar a retirada suave dos mesmos com auxilio digital 
(desprendimento dos braços in situ). 
a) dificuldade na liberação da cintura escapular: 
Podemos utilizar as seguintes manobras: 
 Desprendimento dos braços in situ (já descrita anteriormente) 
 Deventer-muller 
 Lovset 
 Rojas 
 Pajot 
 b) dificuldade da cabeça derradeira: 
Não a sequência universalmente aceita na literatura para execução das manobras para o desprendimento 
da cabeça derradeira no parto pélvico por via vaginal. Mas na maioria das fontes bibliográficas recomenda 
que a primeira a ser executada seja BRACHT ou Liverpool. 
Brachtt: pode ser tentada novamente para liberação da cabeça, se já foi feita para liberação da cintura 
escapular. Podemos também tentar: Liverpool; Aplicação do fórcipe de piper; Manobra de mauriceau; 
Wiegand-Martin-Wieckel; Champetier de Ribes. 
ADENDO PARTO PRÉ-TERMO 
CLÍNICA: Atividade uterina aumentada, dolorosa, que persiste por no mínimo 1 hora, mesmo com a gestante 
em repouso e submetida à sedação. 
Investigar fatores de Risco: Estresse, fadiga ocupacional, distensão uterina excessiva, aborto prévio, 
infecção, patologia placentária, fatores fetais. 
 
 
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Marcadores de parto pré-maturo: 
 USG para avaliação do comprimento de colo uterino: distância menor que 25mm entre o orifício interno e 
externo 
 Dosagem de fibronectina fetal na secreção cervicovaginal: > 50ng/ml está associado a parto prematuro 
CONDUTA: 
1- CONDUTA CONSERVADORA : 
Interromper o trabalho de parto (tocólise) e prolongar a gestação 
CONTRAINDICAÇÕES A TOCÓLISE: 
 Doença materna de difícil controle 
 Corioamnionite 
 Malformações fetais incompatíveis com a vida 
 Óbito fetal 
 Sofrimento fetal agudo 
 Maturidade pulmonar fetal comprovada 
 Relativas: Placenta prévia, dilatação > 4cm, RPMO 
DROGAS DE ESCOLHA: 
1. Indometacina 100mg por via retal, seguida de 100 mg via retal cada 12 hrs ou 25-30mg V.O. cada 4hrs, 
por no máximo 3 dias (só pode ser utilizado até as 32 semanas de gestação). 
2. Nifedipina 30mg V.O. (dose de ataque) seguida de 20mg cada 4-6hrs (utilizado ≥32 semanas de gestação) 
3. Salbutamol 5 ampolas diluídas em 500ml SG5%, iniciar 10gts por minuto a cada 20 minutos até a 
cessação completa das metrossístoles. 
CORTICOTERAPIA: 
 Indicada nas gestações entre 24-34 semanas 
 Betametasona 12mg 1x/dia por 2 dias 
 Dexametasona 6mg 2x/dia por 2 dias 
 Indicada nas gestações entre 24-32 semanas 
 Sulfato de magnésio 4g em bolus durante 20 minutos, seguidos de 1g/h por no máximo 24hrs. (O 
sulfato de magnésio é dado para realizar neuroproteção fetal). 
MEDIDAS NÃO UTÉIS: 
 Hidratação venosa 
 Antibióticos 
2- CONDUTA ATIVA 
Deve ser realizada nos casos de contraindicação a tocólise ou em gestações acima de 34 semanas. 
PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B: 
Indicada em toda paciente com trabalho de parto prematuro e cultura desconhecida. Droga de escolha: PNC 
Cristalina (dose de ataque 5.000.000UI, manutenção: 2.500.000UI 4/4h até o parto). Esquema alternativo: 
Ampicilina (dose de ataque 2g, manutenção 1g 4/4hrs até o parto). 
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO: 
Avaliação da vitalidade fetal: deve ser realizada de forma vigorosa, podendo até ser feita de forma contínua. 
VIA DE PARTO: 
A cesariana beneficia os fetos com peso estimado menor que 1500g em apresentação pélvica. 
Episiotomia ampla é recomendável (na mediana se secciona os músculos bulbocavernoso, transverso 
superficial, porção puboretal do elevador do ânus) 
Amniotomia deve ser evitada 
PREVENÇÃO: 
Eliminar ou reduzir fatores de risco: 
1. Acompanhamento rigoroso em pacientes com passado de parto prematuro 
2. Orientação sobre os sinais de parto prematuro 
3. Diminuição da atividade física 
4. Circlagem nas pacientes que apresentam Incontinência Istmo Cervical (IIC). 
5. Suplementação com progesterona. 
6. Interrupção do tabagismo, álcool e drogas. 
7. Tratamento das infecções genitais e bacteriúria assintomática. 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CASO CLÍNICO 11– ABORTAMENTO: 
Maristela, primigesta, 14 anos de idade, na 13ª semana de gestação, comparece à Unidade de Saúde da 
Família acompanhada por seu namorado. 
1-) Faça a anamnese e exame físico 
2-) Diagnóstico e conduta 
 
PARTE I – APRESENTAÇÃO E COMPORTAMENTO: 
 Apresentou-se ao paciente 
 Solicitou dados de informação da paciente (nome completo, idade, estado civil, 
profissão/trabalho) 
 Solicitou o cartão pré-natal 
 Ouviu com atenção a queixa da paciente, sem interrupção desnecessária 
PARTE II – ANAMNESE: 
 Indagou a presença de um responsável 
 Calculou a IG 
 Investigou a queixa principal e história da doença atual (buscando saber seu inicio, duração, 
intensidade e fenômenos associados: dor, contração uterina, hemorragia) 
 Investigou passado obstétrico 
 Investigou fatores de risco 
 Investigou teratogenicidade 
PARTE III– EXAME FISICO: 
 Lavou as mãos 
 Avaliar estado geral da paciente (FR/FC/PA/pele/mucosas) 
 Avaliar altura uterina (FU) 
 Calçou as luvas de procedimento, pediu a paciente para realizar o toque vaginal 
 Avaliou dilatação do colo uterino, apagamento, intensidade da hemorragia 
 Realizou exame especular, após consentimento da paciente 
PARTE IV – ORIENTAÇÃO E CONDUTA: 
 Explicou à paciente seu quadro atual 
 Indagou a necessidade de esvaziamento uterino, explicando o procedimento 
 Negou o sigilo, por conta da idade da paciente, enfatizando a necessidade de comunicação aos 
responsáveis 
 
INFORMAÇÕES DO CASO A SEREM DADAS AO CANDIDATO 
Maristela, primigesta, 14 anos de idade, na 13ª semana de gestação, comparece à Unidade de Saúde 
da Família acompanhada por seu namorado. 
Queixa-se de cólicas intensas em baixo ventre e sangramento vaginal, em grande quantidade, há 2 
horas. Após exame clínico, o médico constata que a paciente apresenta um abortamento incompleto 
e indica realização de curetagem uterina. 
A paciente concorda com a indicação do médico, pede para que a situação seja mantida em sigilo, 
pois seus pais não sabem que ela está grávida. 
Teme que possam expulsá-la de casa ao saber do ocorrido. 
Explica que seu namorado é maior de idade e irá acompanhá-la 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ANAMNESE: 
 Maristela, 15 anos, estudante, solteira 
 Não tem cartão pre-natal 
 Cólicas intensas em baixo ventre e sangramento vaginal, em grande quantidade, há 2 horas 
 O namorado, que é maior de idade 
 FUM 07/09/15 -> 92dias/7=13 semanas e 1 dias 
 Primeira gravidez 
 Negou intenção de abortamento 
EXAME FISICO 
 Lavou as mãos 
 sinais vitais normais 
 10 cm 
 Colo apagado, 6cm de dilatação, presença de coágulos, não fétidos 
 Sangramento moderado, com presença de coágulos 
ORIENTAÇÃO E CONDUTA 
 Abortamento incompleto 
 Indagou a necessidade de esvaziamento uterino, explicando o procedimento 
 Negou o sigilo, por conta da idade da paciente, enfatizando a necessidade de comunicação aos 
responsáveis. 
 
SANGRAMENTO 1º METADE DA GRAVIDEZ 
ABORTAMENTO 
CONCEITO: sangramento com <20-22 semanas ou </= 500g. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA = sempre avaliar colo aberto ou fechado: 
 Cólica 
 Sangramento 
 Dilatação 
TIPOS CLÍNICOS DE ABORTAMENTO: 
ABORTAMENTO COM COLO FECHADO 
COMPLETO AMEAÇA RETIDO 
 Colo fechado 
 Útero vazio 
 Útero < que o esperado para a IG 
 Cólica/sangramento 
 dos sinais da gravidez 
 Conduta: Avaliar 
incompatibilidade 
Rh/Orientação/ buscar causa/ 
preparar para próxima gravidez 
 Colo fechado 
 Feto vivo 
 Útero compatível 
 Sangramento e 
cólica leve 
 Conduta: Repouso 
relativo, analgesia/antiespasmódico 
 Tamanho esperado ou < dependendo 
do tempo 
 Colo fechado/ útero menor 
 Feto morto 
 Conduta: com feto - maduração do 
colo uterino Misoprostol 800mg + 
esvaziamento: 
≤ 12 semanas: AMIU ou Curetagem 
>12 semanas: Curetagem 
ABORTAMENTO COM COLO ABERTO (os 3 “i”) 
INCOMPLETO INEVITÁVEL INFECTADO 
 Sangramento + Cólica 
 Útero menor que o esperado 
para a IG 
 Colo aberto indica resto 
 Conduta: esvaziamento e não 
precisa USG para confirmar: 
≤ 12 semanas: AMIU ou 
Curetagem 
>12 semanas: Curetagem 
 Colo aberto com embrião 
 Cólica e sangramento 
 Útero compatível com a 
idade gestacional 
 Conduta: esvaziamento: 
≤ 12 semanas: AMIU ou 
Curetagem 
>12 semanas: Curetagem 
 
Secreção fétida/purulenta 
Útero doloroso 
Febre/ leucocitose com desvio à 
esquerda 
Conduta: ATB => Clindamicina 900 
mg c/ 8h + Gentamicina 240mg DU 
e esvaziamento: 
≤ 12 semanas: AMIU ou Curetagem 
>12 semanas: Curetagem 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CLASSIFICAÇÕES: 
Segundo 
Tempo 
Segundo Mecanismo 
De Saída 
Segundo a Repetição 
Precoce: 
≤ 12 sem. 
Tardio: 
>12 sem. 
 
1- Espontâneo; 
2- Provocado: 
Estupro= legal – b.o. Não é obrigatório 
(abortamento sentimental) 
Risco de vida materno = 2 médicos assinam 
Anencefalia= qualquer idade gestacional 
(laudo USG >12 sem + 2 médicos assinam 
(não precisa de autorização judicial) 
1-Esporádico 
2-Habitual (≥ = 3perdas consecutivas): 
Incompetência istmo cervical (tardio, 
colo fino), SAAF (lúteo), insuficiência do 
corpo uterino (perda precoce) 
Habitual – maior causa= aneoploidias / 
trissomias 16 ou causa infecciosa 
 
GRAVIDEZ ANEMBRIONADA 
Aproximadamente 15-20% das gestações terminam espontaneamente antes da viabilidade 
conceptual. É encontrado um grande número de gestações anembrionadas ou de embriões 
degenerados. 
Essas alterações fetais podem ser acompanhadas de número anormal de cromossomas 
(aneuploidia) ou com número correto (euploidia) 
A USGTV permite identificar o saco gestacional intrauterina com níveis séricos de B- HCG entre 
1000 – 2000 mUL/ml, a vesícula vitelínica pode ser identificada quando o saco gestacional tem 
diâmetro >8mm, e o embrião atingir 5mm de comprimento cabeça – nádegas (6º semana), a FC 
deve se situar em torno de 110 – 180 bpm e, quando está <90 bpm, representa meu prognóstico 
gestacional. 
O SG pode ser avaliado quanto à sua forma, regularidade, local de implantação e medida de seus 
dm. 
A gestação anembrionadas é diagnosticada quando não se identifica imagem de vesícula vitelínica 
com S.G. de 11mm de diâmetro médio ou quando não pode ser observado embrião em SG com 
dm médio de 17mm. 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (DTG) 
Cursa com hiperplasia trofoblástica/vascularização deficiente/Degeneração Hidrópica do estroma 
CLASSIFICAÇÃO: 
1- BENIGNA - MOLA HIDATIFORME : 
 COMPLETA: não há embrião -90% cariótipo normal (46XX) 20% de malignização Espermatozoide 
normal ocupa um óvulo vazio e se multiplica 
 PARCIAL: tecido fetal + MOLA = triploidia (69XXY) 5% malignização. Dois espermatozoides 
normais fecundam um único óvulo normal 
2- MALIGNA: 
 Coriocarcinoma 
 Mola invasora (coriocarcinoma destruens) (+comum) 
 Tumores trofoblásticos do sitio placentário (+ agressivo) 
DIAGNÓSTICO: 
 ClínicaHiperêmese, Hipertireoidismo, Hipertensão, Hiperestímulo ovariano, Hipersintomática, 
Eliminação de Vesículas, Hemorragia Intermitente, Sangue escuro e indolor, cistos luteinicos, 
útero em Sanfona maior que a IG. 
 B-HCGmuito elevado 
 USGtempestade de neve 
TRATAMENTO: 
 Esvaziamento uterino Vácuo- aspiração + Histopatológico: 
 AMIU 
 Curetagem 
 Misoprostol 
 Histerectomia: se tumor de sítio placentário, Prole constituída, > 40 anos, deixa anexos. 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CONTROLE (SEGUIMENTO) B-HCG: Semanal = normal por 3 semanas  1 em 15 dias Normal 
Mensal = normal por 6 meses seguidos  CURA! 
OBS: Dar ACO para paciente durante todo tempo do seguimento para evitar gravidez e possível 
confusão do B-HCG com malignização. 
MALIGNIZAÇÃO = QUIMIOTERAPIA: 
↑ B-HCG de uma dosagem; 
Platô por 3 semanas; 
B-HCG + depois de 6 meses; 
Metástase. 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
TROMPA é o sítio mais comum -> região ampular 
 
CLÍNICA: 
Atraso menstrual 
Dor abdominal: Dor é relativa: cólica leve ou dor intensa (rompido) 
Útero vazio 
Não existe sangramento intenso (sangramento discreto) 
 
FATORES DE RISCO: 
Alteração da trompa (forma ou função) 
Inflamação tubária (DIP/endometrite/salpingite) 
Ectopia prévia 
Endometriose (aderências) 
Tabagismo (altera a função/movimento ciliar) 
DIU- só protege a cavidade, não é anovulatório 
 
DIAGNÓSTICO: 
Clínico – dor/atraso 
USG- útero vazio 
B-HCG >1500 + Útero vazio (correlacionado com USG/IG) 
 
TRATAMENTO: 
EXPECTANTE 
SE: 
MEDICAMENTOSO CIRURGICO 
CONSERVADOR 
CIRURGICO 
RADICAL 
 B-HCG: cai 
naturalmente 
 Estabilidade 
Hemodinâmica 
Metotrexate Injeção local ou 
Sistêmica IM, DU. 
(Máximo 3 tentativas) 
Controle: Dosar B-HCG após 4-
7 dias e espera-se diminuição 
do B-HCG em 15% para uma 
evolução favorável. 
Indicado quando: 
 Trompa íntegra 
(rompida- salpingectomia) 
 Estabilidade Hemodinâmica 
 Sem BCF 
 Massa < 3,5cm 
 B-HCG < 5000 
Salpingostomia 
Laparoscópica: lavar 
e retirar, sem dar 
ponto (fibrose) 
Indicado quando: 
Ectópica íntegra 
Desejo de gestar 
 
Estabilidade 
hemodinâmica: 
Salpingectomia 
laparoscópica 
Instabilidade 
hemodinâmica: 
Salpingectomia 
laparotômica 
 
Indicado quando: 
Ectópico Roto ou 
prole completa 
 
 
 
 
 
 
 75 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
SANGRAMENTOS DA 2ª METADE DA GRAVIDEZ 
 DPP PP ROTURA 
UTERINA 
ROTURA DE VASA 
PRÉVIA 
ROTURA DE SEIO 
MARGINAL 
INICIO Súbito Progressiva Súbito Após amniotomia Súbito e periparto 
ORIGEM Materno/fetal Materna Materna Fetal Materna 
HEMORRAGIA Escura (oculta em 
20% dos casos) 
Vermelho vivo 
de repetição 
Vermelho vivo e 
único 
Vermelho vivo e 
único 
Vermelho vivo e 
único 
SOFRIMENTO 
FETAL 
Grave e precoce Ausente/tardio Grave e precoce Grave e precoce Ausente 
HIPERTONIA Sim Não Não Não Não 
DOR Sim (hipertonia) Indolor Cessa Indolor Indolor 
DISCRASIA Sim Não Não Não Não 
 
AMNIOTOMIA 
Não altera a 
hemorragia, mas 
↓ risco de CIVD 
↓a hemorragia 
pela 
compressão 
placentária 
 Desencadeia o 
sangramento 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Clinico USG Clínico USG + doppler-
fluxometria ou 
inspeção da 
placenta pós parto 
Definitivo no pós 
parto, estudo 
histopatologico da 
placenta 
 
CASO CLÍNICO 12 – HEMORRAGIA PUERPERAL: 
Corina, 35 anos, multípara está em enfermaria com antecedente de parto vaginal há 3 horas, o período 
expulsivo teve duração de 2 horas, sem uso de anestesia peridural. 
G4 P3 C1 A0 – Cesárea a 3 anos. 
RN de 4,5kg nasceu com 39 semanas, com APGAR de 7/9. 
A enfermeira te chama referindo que a paciente está com um sangramento vaginal intenso e um pouco 
confusa. 
1- Identifique os fatores de risco descritos no caso, 
2- Cite 4 causas prováveis para hemorragia puerperal e Conduta terapêutica de forma ordenada. 
Obs: Você tem auxilio de uma enfermeira. 
 
 O candidato apresentou-se a paciente como médico, explicando possíveis procedimentos que terá 
que fazer e acalmou a paciente. 
 O candidato comunicou-se adequadamente com a enfermeira, demonstrando atenção e respeito, 
dando orientações claras e objetivas. 
 O candidato lavou as mãos e calçou luva antes de atender a paciente e solicitou que colocassem um 
biombo para preservar a privacidade da paciente 
 O candidato informou q iniciou massagem uterina bimanual e citou possíveis causas para 
hemorragia puerperal (4T’s) 
 O candidato solicitou medição de P.A. para enfermeira 
 O candidato solicitou aplicação E.V. de Ocitocina (10-20 UI diluídos em 500 ml de solução cristaloide 
para enfermeira) O candidato solicitou espéculo para avaliar possível trauma de canal de parto, avisando a paciente 
antes o procedimento que iria realizar. 
 O candidato solicitou que aplicasse I.M. ou direto na musculatura uterina algum derivado de “ergot” 
 
 
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 Após descartar trauma do canal de parto e retenção placentária ou membranas, o candidato 
informou a paciente que terá que fazer uma intervenção cirúrgica para parar o sangramento e os 
possíveis riscos. O candidato solicitou sala cirúrgica. 
 O candidato se paramentou antes de entrar no ambiente cirúrgico. 
 O candidato informou que tentará primeiro Rafia de B-Lynch 
 Após fracasso da rafia o candidato informou que tentará ligadura da artéria uterina e/ou 
hipogástricas 
 Após fracasso da rafia das artérias o candidato informou que tentará embolização uterina. 
 Após fracasso da embolização o candidato informou que como última opção ele terá que realizar 
histerectomia para salvar a vida da paciente. 
 
ADENDO – HEMORRAGIA PUERPERAL 
FATORES DE RISCO: Gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia fetal, multiparidade, hemorragia pós-
parto e parto cesárea em gestação prévia, dequitação prolongada, parto assistido (fórcipe, 
vacuoextrator), trabalho de parto prolongado. 
CAUSAS (4 T’s): 
 TÔNUS: Alteração no tônus uterino (hipotonia, atonia uterina) 
 TRAUMA DE CANAL DE PARTO: lacerações, hematoma de epísiotomia, inversão uterina, rotura uterina 
 TECIDO: Retenção de tecido placentário ou de membranas 
 TROMBO: Coagulopatias 
ALTERAÇÃO NO TÔNUS UTERINO 
Gera deficiência no miotamponamento causada pela hipotonia ou atonia uterina no puerpério. 
CONDUTA: 
1º Massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton) 
2º Ocitocina I.V. (10-20 UI, diluídos em 500ml de solução cristaloide) 
3º Derivados de Ergot (metilergonovina/ergometrina) pela via I.M. ou diretamente na musculatura 
uterina. 
4º Misoprostol por via retal (600-800 mcg) 
5º Rafia de B-Lynch 
6º Rafia vascular (ligadura de artéria uterina ou hipogástricas) 
7º Embolização Uterina 
8º Histerectomia 
PREVENÇÃO: 10UI I.M. de Ocitocina após expulsão fetal (o que é também uma conduta ativa do 
secundamento). 
TRAUMA DE CANAL DE PARTO 
O exame físico identifica algum tipo de trauma no canal de parto ou lacerações ou hematoma de 
episiotomia, inversão uterina ou rotura uterina. 
CONDUTA: com a identificação destes a correção cirúrgica adequada deve ser imediata. 
RETENÇÃO DE TECIDO PLACENTÁRIO OU DE MEMBRANAS 
Retenção placentária ou acretismo placentário de algum grau podem ser responsáveis pela hemorragia 
puerperal. 
CONDUTA: A extração manual da placenta, curetagem uterina puerperal ou histerectomia são 
tratamentos disponíveis para essa situação. 
COAGULOPATIAS 
Distúrbios de coagulação podem interferir no mecanismo de trombotamponamento e ser a causa da 
hemorragia puerperal. 
CONDUTA: Devem ser realizados tratamento da doença de base, avaliação do status de coagulação e 
contagem de plaquetas. 
 
 
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CASO CLÍNICO 13– DIABETES GESTACIONAL: 
 Paciente com 30 semanas de gestação refere não ter antecedentes de diabetes e hipertensão antes da 
gestação. 
 
INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS 
ANAMNESE: 
Trás o cartão pré-natal com os controles desde o 1ro trimestre. 
Sua dieta é alta em carboidratos e lipídios. Ingesta de líquidos de 2 litros. Sem presença de hematúria 
ou proteinúria. 
 Antecedentes Ginecológicos: Menarca aos 13 anos com ciclo regular a cada 28 dias 
 Antecedentes Obstétricos: G1P0A0 – 30 semanas de gestação 
 Antecedentes Patológicos Familiares: Pai e mãe tem antecedentes de diabetes tipo 2. A mãe 
controlou a diabete com dieta e exercício e o pai faz uso de metformina 2x/dia 
 Antecedentes Patológicos: Obesidade Grau 3 
 Antecedentes não patológicos: Nega consumo de álcool, drogas e tabaco durante a gravidez 
EXPLORAÇÃO FÍSICA 
P.A. 125/81 T°36.1°C F.C. 76bpm F.R. 18irpm Peso 118kg Altura 1.65m IMC 43,3 Kg/m² 
Edema em membros inferiores 
Altura uterina 32 cm BCF 150bpm 
 
LABORATÓRIOS 
EAS HEMOGRAMA GLICEMIA OUTROS 
sem 
alterações 
Hb 13.5g/dl 
Ht 38% 
VCM 92mm³ 
HCM 27pg/cell 
Plaquetas 400.000/mm³ 
G.B. 5.1 x10³/mm³ 
Glicose em Jejum 94mg/dl 
HbA1c 6.8% 
SOG 75g = 94mg/dl 
1 hora = 180mg/dl 
2 horas = 153mg/dl 
Colesterol 210mg/dl (100-200mg/dl) 
HDL 27mg/dl (>40mg/dl) 
LDL 115mg/dl (<110mg/dl) 
Triglicerideos 155mg/dl (30-150mg/dl) 
 
 
PARTE I – ACOLHIMENTO: 
 Identifica-se à paciente como médico e a cumprimenta 
 Solicita dados de identificação da paciente: nome, estado civil e profissão 
PARTE II –ANAMNESE: 
 Investiga queixas ou alterações ocorridas depois da última consulta realizada há 1 mês: dor, edema, 
sangramento vaginal, disúria 
PARTE III – EXAME FÍSICO: 
 Mede P.A. 
 Pesa a gestante (compara com peso anterior) 
 Mede altura da gestante 
 Calcula IMC (identifica obesidade como fator de risco para D.M.). 
 Realiza palpação obstétrica (fundo, flancos, manobra de Leopold, hipogástrio/escava bimanual, 
mede corretamente altura uterina, Realiza ausculta no lado do dorso fetal) 
 
 
 
 78 
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PARTE IV – REGISTRO DE ACHADOS DE EXAME CLÍNICO NO CARTÃO PRÉ-NATAL: 
 Altura Uterina 
 Apresentação fetal 
 Batimentos Cardiofetais 
 Altura Uterina na curva de crescimento 
PARTE V – SOLICITAÇÃO DE EXAMES E INTERPRETAÇÃO DOS MESMOS: 
 Solicita Glicemia de Jejum (94mg/dl) 
 Interpreta adequadamente o resultado da glicemia de jejum 
 Solicita TOTG 
 Interpreta adequadamente os resultados 
PARTE VI – DIAGNÓSTICO: 
 Explica adequadamente o diagnóstico de D.M. gestacional para paciente 
PARTE VII– CONDUTA TERAPÊUTICA: 
 Indica Dieta hipocalórica e prática de exercícios 
 Explica para paciente que o exame terá de ser repetido para avaliar necessidade de tratamento 
medicamentoso (insulina) 
 Explica para paciente dos riscos para ela e para o feto, caso ela não controle a glicemia 
PARTE VIII – ATITUDE: 
 Escuta atentamente a paciente 
 Interage com respeito à paciente 
 Tranquiliza a paciente, esclarecendo suas dúvidas 
 
ADENDO – DIABESTES GESTACIONAL 
É a intolerância ao carboidrato diagnosticada durante a gestação e que pode ou não persistir após o 
parto. 
FATORES DE RISCO: 
1. Idade > 25 anos 
2. Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual 
3. Deposição central excessiva de gordura 
4. História familiar de D.M. em parentes de 1ºgrau 
5. Baixa estatura (<1.5) 
6. Macrossomia Fetal, polidramnia, Hipertensão ou pré-eclâmpsia na gestação atual 
7. Morte fetal ou neonatal sem causa 
8. Antecedentes de diabetes gestacional 
9. SOP 
10. História de malformações congênitas 
RASTREIO: Todas as pacientes que apresentem uma Glicose de Jejum > = 85mg/dl ou que apresente 
qualquer fator de risco. 
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA: 
 Glicose de Jejum >= 126mg/dl em uma única medida 
 Teste de Tolerância Oral a Glicose (TOTG) 75g >= (95 jejum – 180 1ra hora – 155 2da hora) 
 
 
 
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CONDUTA TERAPÊUTICA: 
 D.M. diagnosticada na gravidez = Dieta + Atividade Física ... Se não controlar Inicia Insulinoterapia. 
Realiza controle com hemoglobina glicada cada 2-3 meses + Perfil glicêmico cada 2 semanas. 
 D.M. prévia = já inicia insulinoterapia dose inicial 0,5UI/Kg com ajustes individual (Deve ser mantida 
em todas as pacientes que já faziam uso antes da gestação e iniciada em DM2 que não obtêm 
controle com dieta e atividade física após 2 semanas – O crescimento fetal também é critério para 
iniciar insulinoterapia (USG com 29-33 semanas se circunferência abdominal >= que o percentil 75). 
COMPLICAÇÕES: Macrossomia, Polidramnia, Sofrimento Fetal, Distócia de espádua e Malformações 
fetais (Síndrome da regressão caudal). 
COMPLICAÇÕESNEONATAIS: Hipoglicemia, Policitemia, Hiperbilirrubinemia, Hipocalcemia. 
ORIENTAÇÕES: 
 Incentivar dieta e atividade física; 
 Esclarecer sobre as complicações maternas, fetais e neonatais; 
 Explicar sobre a necessidade de consultas quinzenais até 30-34 semanas e semanais a partir de 34 
semanas; 
 Administrar ácido fólico para prevenir contra defeitos do tubo neural 4-5mg/dia; 
 Urinocultura trimestral; 
 USG morfológica e ecocardiograma fetal (c/ 26 semanas) – para detectar malformações cardíacas; 
 Contagem de movimentos fetais (1-3x/dia por 1 hora em decúbito lateral); a partir 28 semanas após 
uma refeição < 7 movimentos fetais/hora = alterado 
 Dopplerfluxometria a partir de 26 semanas (pré-eclampsia). 
 USG seriada a partir de 28 semanas para avaliar o líquido, a cada 2-3 semanas até 34 semanas, e 
semanal após este período. 
 Cardiotocografia semanalmente a partir de 28 semanas; 2x/semana a partir de 34 semanas; 
diariamente a partir de 36 semanas ou pacientes internado. 
 
CASO CLÍNICO 14 – SOP: 
Patrícia de 28 anos, comparece a UBS queixando-se de ciclos menstruais irregulares, com atrasos 
menstruais frequentes, oleosidade da pele, cabelos, acne 
 
PARTE I – APRESENTAÇÃO: 
 Apresentou-se à paciente e a cumprimentou 
 Solicitou dados da paciente 
 Ouviu com atenção as queixas da paciente, sem interrupção desnecessária 
 Estabeleceu clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a paciente 
PARTE II – ANAMNESE: 
 Investigou ciclo menstrual (regularidade) 
 Investigou vida sexual (quantos parceiros/atividade) 
 Indagou uso de métodos contraceptivos 
 Indaga mudanças de pele, cabelo, pelos, ganho ponderal 
 Investigou quanto tempo de evolução dos sintomas/sinais 
 Investigou histórico familiar de SOP 
 Investiga antecedentes obstétricos/ginecológicos (menarca/DUM/ciclos) 
 Investigar desejo de gestar/infertilidade 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
PARTE III – EXAME FISICO: 
 Lavar as mãos 
 Controle de SV, buscando HTA 
 Pesar a paciente e calcular IMC 
 Inspeção e busca de sinais de Hirsutismo (pelos grossos e pigmentados em regiões atípicas em 
mulheres- face, tórax e abdome) 
 Buscar a presença de acne, seborreia, alopecia frontal 
 Indagar a busca por acantose nigricans em axilas, nuca, abaixo das mamas, face interna das coxas e 
vulva (sinal de resistência insulínica) 
PARTE IV – DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: 
 Informa a suspeita diagnóstica e esclarece à paciente 
 Indaga a necessidade de provas diagnósticas para confirmação da suspeita (b-HCG/TSH/TH 
livre/prolactina/LH/FSH/USG PELVICA TV/glicemia de jejum/TTGO/triglicerídeos/HDL). 
 Orientar a paciente quanto às medidas gerais a serem tomadas: perda de peso (dieta/atividade 
física) e estéticas 
 Indicou metformina (VO) 500 mg 3x/dia (de acordo triagem glicêmica) 
 Indicou acetato de ciproterona / diário 
 Explicou os riscos de infertilidade/ CA endometrial/Ca mama/Ca ovário 
 Perguntou a paciente se possui alguma dúvida 
 
ADENDO – CICLO MENSTRUAL 
1ª FASE: FOLICULAR OVULAÇÃO 2ª FASE: LUTEA 
 Duração Variável 
 Hormônios que predominam nessa fase: 
 FSH 
 Inibina B 
 Estrogenios 
 Há Recrutamento Folicular (por ação do 
FSH) 
 Muco FILANTE (por ação do Estrogênio) 
 Ciclo Uterino Fase Proliferativa 
(por ação do Estrogênio) 
Hormônio que Libera o Óvulo LH 
 
 Estradiol (200pcg) 
 
 Pico máx de LH 
 
 
 OVULAÇÃO!!! 
 Duração FIXA: 14 dias 
 Hormônios que predominam 
nessa fase: 
 LH 
 Inibina A 
 Progesterona 
 Muco ESPESSO (por ação da 
Progesterona) 
 Ciclo Uterino: Fase Secretora 
(por ação da Progesterona) 
TEORIA 2 CÉLULAS – 2 GÔNADAS 
LH FSH 
 
TECA 
 Androstenediona 
 
 Testosterona 
 
GRANULOSA 
(Aromatase) ESTRONA 
 
(Aromatase) ESTRADIOL 
 
QUAL É O PRIMEIRO DIA DO CICLO 
MENSTRUAL ? 
1º dia da menstruação 
CARACTERÍSTICAS DO CICLO 
MENSTRUAL: 
Duração: 21-35d / duração do Fluxo: 2-6d / Perda: 20-60ml 
Fatores que afetam o Eixo H-H-O no 
Sistema Nervoso Central 
Meio Ambiente / Luz / Stress / Exercícios Extenuantes 
Quando elevadas 
Inibem o FSH 
10-12h depois 
 
 
 81 
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ADENDO – CONTRACEPÇÃO 
 
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE 
 Categoria I Não há Restrições 
 Categoria II  As Vantagens superam os Riscos 
 Categoria III  Os Riscos Superam as Vantagens (C.I. Relativa) 
 Categoria IV Risco de saúde inaceitável (C.I. Absoluta) 
ÍNDICE DE PEARL (I.P) n: de falhas após 1ano em 100 mulheres ( I.P  Eficácia) 
MÉTODOS HORMONAIS COMBINADOS (ESTROGÊNIO: Etinilestradiol + 1 PROGESTÁGENO) 
TIPOS MECANISMO DE AÇÃO CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA 
1- ACO 
2- Injetável Mensal 
3- Anel 
4- Adesivo 
 Inibição da ovulação (por bloqueio das 
gonadotrofinas: P4 LH / Estrogenio FSH) 
 Espessamento do Muco (por efeito da P4) 
 Antiproliferação Endometrial (efeito da P4) 
 Diminuição da Motilidade das Trompas 
1- Enxaqueca com Aura 
2- CA de Mama Atual 
3- HAS Grave 
4- TVP/TEP/AVE 
5- Fumou ≥35 anos + ≥15cigarros/dia 
6- Amamentação < 6 meses pós-parto 
MÉTODOS HORMONAIS DE PROGESTERONA 
TIPOS MECANISMO DE AÇÃO CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA 
1- Pílula Oral (Anovulação só: Desogestrel; 
Levonogestrel/Noretisterona) 
2- Injetável Trimestral (Anovulação) 
3- Implante(Anovulação) (+eficaz d TODOS) 
4- DIU de Levonogestrel (Ovulação) 
(dura 5 anos) 
 Anovulação? (depende do 
tipo) 
 Espessamento do Muco 
(efeito da P4) 
 Antiproliferação Endometrial 
(efeito P4) 
 
 
CA de Mama Atual 
DIU DE COBRE (Dura 10 anos) 
MECANISMO DE AÇÃO CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA DE DIU EM GERAL 
 
 
Ação Inflamatória Espermicida 
1- Gestação 
2- Sangramento de causa desconhecida (pensar em CA) 
3- Infecção Pélvica (DIP, Cervicite, Pós Aborto séptico...) 
4- Malformação Uterina 
5-CA Ginecológico (Colo; Ovário; Mama; Mola) 
OBS: NULIPARIDADE NÃO é Contra-Indicação!!! 
MECANISMO DE AÇÃO DO CONTRACEPTIVO DE EMERGÊNCIA (LEVONOGESTREL) 
1ª FASE: FOLICULAR PRÓXIMO À OVULAÇÃO 2ª FASE: LUTEA 
1- Alteração do Desenvolvimento Folicular 
2- Impedir ou Retardar a Ovulação 
FALHA!!! 1- Espessamento do Muco 
2- movimentação dos espermatosóides 
CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA 
Lei 9263/1966: Somente é permitida: 
I - > 25 anos OU ≥ 2 Filhos Vivos 
II- Risco de Vida da Mulher OU 
Risco de vida do Futuro Concepto 
Artigo 4 da msm Lei: Paragrafo ÚnicoÉ Vedada a Esterilização: 
 42º dia do pós Parto OU Aborto, Exceto em: 
 Cesarianas sucessivas anteriores OU 
 Doença de Base e a exposição a segundo ato cirúrgico ou 
anestésico representam maior risco. 
ADENDO – AMENORREIA 
Amenorreia 1ª Ausência de Menstruarão até 14anos s/ Carac 2º OU começando aparecer Carac2º aos 16 anos 
Amenorreia 2ª Ausência de Menstruarão ≥6 Meses OU ≥3 Ciclos Consecutivos (se < é Atraso Menstrual) 
INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA PRIMÁRIA 
PASSO A PASSO DA INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA PRIMÁRIA 
1º Há Presença ou Ausência de caracteres sexuais secundários? (o Primeiro a aparecer é desenvolvimento 
das mamas “Telarca”) 
 
2º Presença ou ausência de útero? 
 
3º Níveis de TSH e LH? 
 
 
 82 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
1º) CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS AUSENTES 1º) CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS PRESENTES 
2º) FSH/LH 
(hipófise normal) 
2º) FSH/LH 3º) Teste 
GnRH: 
2º) Presença de Vagina 2º) Vagina Curta 
ou Ausente 
 Diginesia Gonadal 
(+comum Amenorreia 1ª) 
(Sd. Tunner?) 
 Sd. Savage 
 Menstruou =Falha 
Hipotalamo 
Fazer exame de 
Neuroimagem 
 Ñ Menstruou = Falha 
Hipófise 
 Testes Diagnósticos: 
 USG/ RM 
 Cariótipo 
 Hímen Imperfurado? 
1-Cariótipo 46XX: 
Rokitansky: 
Anomalias Mullerianas 
2-Cariótipo 46XY:Morris: 
Insensibilidade aos 
Androgênios 
INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA SECUNDÁRIA 
 Não é TSH/PLC 
 Gravides Normais 
 
 
 
 
 
 (ALTO) 
 
 (BAIXO) 
 
(fazer Neuroimagem p/ 2) 
 
 
 
ADENDO – SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS – SOP 
SINONÍMIA: Anovulação Crônica Hiperandrogênica/ Anov. Normogonadotrófica/ Policistose Ovariana 
É A CAUSA + 
COMUM DE: 
Endocrinopatias/ Hiperandrogenismo (80%)/ Anovulação Crônica/ Hirsutismo/ 
Infertilidade por Anovulação (40%)/ Irregularidade Menstrual(90%) 
Hormônios que 
DIMINUEM: 
FSH / SHBG / IGBP-1 
Sinal de 
Resistencia 
Insulínica: 
ACANTOSE NIGRICANS (lesões aveludadas na pele) 
DX = CRITÉRIOS DE 
ROTTERDAM 
(DX COM 2 
CRITÉRIOS!!!) 
1- Hiperandrogenismo (comprovado clinicamente OU laboratorial) 
2- Distúrbio Menstrual E/OU Anovulação 
3- Ovário Policístico pela USG: 
 ≥ 12 folículos de 2-9mm OU 
 Volume Ovariano em ≥ 10cm³ 
DX≠ 1º Hiperplasia Adrenal Congênita: 
17-OH P4 >200ng/dl + S-DHEA NORMAL 
2º Tumor Adrenal S-DHEA >800mcg/ml 
TRATAMENTO 
IRREGUARIDADE 
MENSTRUAL 
HIRSUTISMO RESISTÊNCIA À 
INSULINA 
INFERTILIDADE 
1º Perda de 
Peso/Exercícios Físico 
2º Hormônioterapia: 
 Acetato de Ciproterona 
OU 
 Acetato 
Medroxiprogesterona 
10mg/dia por 12d/mês, 
durante a 2ª fase 
1- Acetato de Ciproterona 
2- Espironolactona 
3- Depilação a Laser 
 
OBS: Em SOP se tiver 
Obesidade = Dieta + 
Ex.Físico 
1- Metformina 500mg 
3x/dia 
 
OBS: Em SOP SEMPRE 
Fazer Rastreio de 
Doenças Endócrino 
Metabólicas!!! 
1º Dieta e Exercício Físico 
2º Citrato de Clomifeno 
3º C. Clomifeno + Metformina 
4º: 
OU Gonadotrofinas 
OU Drilling Ovariano 
(só se for fazer outra cirurgia) 
OU Fertilização In Vitro 
1º) Descartar Gravides: 
B-HCG 
2º) Dosar TSH e Prolactina: 
 TSH: Hipotireoidismo 
 PLC: Hiperprolactnemia? 
 Medicamentosa? (Anamnese) 
 Hiperprolacnoma? (Ex. Imagem) 
 
3º) Teste da Progesterona: 
 
ANOVULIA! 
SOP??? 
4º) Teste Conjugado 
Estrogênio +Progesterona 
5º) Dosar FSH 
 
Causa Uterina ! 
(Compartimento I) 
6º) Teste do GnRH 
B-HCG 
Causa Ovariana! 
(comp. II) 
Falência Ovariana? 
Menopausa Precoce? 
Causa Hipofisária! 
(compartimento III) 
 
Causa Hipotalâmica! 
(compartimento IV) 
 
 
 83 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ADENDO – INFERTILIDADE (sempre é do CASAL!!!) 
RECOMENDAÇÕES P/ 
INICIO DA INVESTIGAÇÃO 
DO CASAL INFÉRTIL 
 Mulher < 35 anos: após 1 ano de atividade sexual Sem Proteção Contraceptiva (P.C) 
 >35 anos (Individual): Imediatamente OU após 6 meses de atividade sexual sem P.C 
Conduta na 1ª Consulta 
com o CASAL 
ESPERMOGRAMA +Dosagens Hormonais + USG TV Seriada + HisterossalpingoGRAFIA 
O que vê na 
Histerossalpingografia? 
 Prova de COTTE Positiva = Trompa Permeável / COTTE Negativo Trompa Obliterada 
Depois da 
Histerossalpingografia 
(se normal) vem o que? 
Video-histeroscopia (P-Ouro p/cavidade uterina) 
Video-Laparoscopia (P-Ouro p/ trompa) 
OBS: Os Dois NÃO fazem parte da avaliação inicial!!! 
DOSAGENS HORMONAIS FSH / Estradiol basais / Prolactina / TSH / T4 Livre / Progesterona de segunda fase 
ADENDO – ENDOMETRIOSE 
ANAMNESE: 
1- História Familiar materna 
2- Malformações uterinas 
3- Menarca precoce 
4- Ciclos curtos / fluxo ↑/ duração ↑ 
5- Dismenorreia progressiva/ dispareunia 
6- Histórico de Infertilidade 
7- Gestação tardia, nuliparidade 
8- Raça branca e asiática 
9- Consumo exagerado de Café e Álcool 
 
EXAME FÍSICO DIRECIONADO: 
1- Lavar as mãos 
2- Abdome: 
 Nódulos palpáveis 
 Dor à mobilização uterina 
3- Calçar as Luvas 
4- Exame Especular: endométrio (azulado) 
 
DIAGNÓSTICO: 
Clínico + USGTV (estruturas císticas com ecos internos dispersos) + CA 125 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DIP 
 
TRATAMENTO: 
 Expectante (doença mínima e perimenopausa) 
 AINE + ACO (12 meses sem parar – casos leves) ou PROGESTÁGENO (30mg/dia VO ou 150mg IM /3m) 
 TRH (Danazol) 
 
TRATAMENTO DA COMPLICAÇÃO (Sintomatologia grave, persistente, doença avançada) 
CIRÚRGICO: 
 Conservadora = preserva útero/ovário/abordagem laparoscópica 
 Definitiva= Histerotomia total abdominal +/- ooforectomia bilateral + ressecção de focos de 
endometriose 
INFERTILIDADE: 
 Retirada de focos e aderências (correção da distorção da anatomia pélvica) 
 Endometriose Profunda= FIV + aliviar a dor + retirar massas 
 
 
 84 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ADENDO – SUA- SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
ANMNESE 
 De onde vem o sangramento (útero/vagina/vulva) 
 Idade da paciente 
 Sexualmente ativa? Pode estar grávida? 
 Ciclo menstrual? Sintomas de anovulação? 
 SUA  frequência, em que período ocorre, duração, volume, relação com coito? 
 Sintomas associados? 
 Doença sistêmica, usa alguma medicação? 
 Houve mudança de peso, relacionada a exercício excessivo, doença, estresse, alimentação? 
 Historia pessoal ou familiar de desordem menstrual? (obesidade, nuliparidade, idade >35anos, DM, 
uso de tamoxifeno) 
EXAME FÍSICO: 
 Exame das Mamas 
 Exame ginecológico (pólipos/leiomiomas) - (especular/toque) 
EXAMES LABORATORIAIS: 
 B-HCG (toda idade reprodutiva) 
 hemograma/coagulograma 
 USG/tv – Endométrio >4-5mm ou </= 4-5mm + fator de risco para CA (investigação endometrial) 
 TRH>8mm 
TRATAMENTO: 
1. ACO 
2. AINE 
3. TRH 
MIOMA: 
 Miomectomia / 
 Embolização (miomas volumosos e múltiplos)/ 
 Expectante (</= 3cm, sem sintomas/ paciente na peri ou pós- menopausa) 
 
CASO CLÍNICO 15 – EXAME DA MAMA E CA DE MAMA: 
Paciente de 49 anos, nuligesta, na menopausa há 2 anos, em uso de Terapia Hormonal há 6 meses, 
notou nódulo endurecido na mama há 2 meses e veio para consulta. 
Faça o exame clinico, cite os exames complementares de rastreio e tratamento. 
 
 O candidato cumprimentou a paciente e apresentou-se como médico 
 Realizou anamnese demonstrando atenção com a paciente, atentando para fatores de risco para 
câncer de mama. 
 Indaga sobre fatores de risco (hist.pessoal, familiar, menarca, ACO.....)(pelo menos 4) 
 Indaga sobre: Há quanto tempo existe o nódulo; A lesão aumentou de tamanho com o tempo; Há 
história de biopsias ou aspirações previas de cistos; Qual a idade da paciente 
 Explica o procedimento e solicita autorização para exame de mamas 
 Solicitou presença de auxiliar de enfermagem 
 Higienizou as mãos 
 Posicionou a paciente sentada 
 
 
 85 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Expos ambas as mamas completamente 
 Fez a inspeção estática (tamanho, forma, número, mamilo, discromias, abaulamentos e retrações) 
 Fez a inspeção dinâmica (super-homem) 
 Vestiu a paciente 
 Palpou os linfonodos supra, infraclaviculares e axilares (não usar luvas) (nenhum linfonodo palpável) 
 Deitou a paciente 
 Higienizou as mãos novamente 
 Posicionou as mãos da paciente atrás da cabeça 
 Expos apenas uma das mamas para palpação 
 Fez palpação pelas técnicas de Velpeaux (espalmada) Bloodgood (dedilhado) 
 Fez palpação da cauda de Spence (prolongamento axilar) 
 Investigou se há descarga papilar (não há descarga) (na presença de descarga papilar realizar 
manobra do gatilho) 
 Cobriu a mama examinada e descobriu a mama contralateral 
 Examinou a mama contralateral na mesma sequencia 
Identificou o nódulo na mama esquerda e solicitou PAAF ( falha em aspirar liquido) 
 Solicitou USG da mama (nódulo solido) 
 Solicitou mamografia (nódulo espiculado) 
 Reconheceu o nódulo espiculado (BIRADS 5) e indicou biopsia (carcinoma ductal infiltrante) 
 Suspendeu a Terapia Hormonal 
 Explica para a paciente do seu diagnóstico de forma empática 
 Pergunta a paciente se tem alguma duvida 
 Encaminha a paciente para médico especialista (oncologista) 
 
ADENDO – EXAME DA MAMA 
CONDUTA NA DESCARGA PAPILAR: Estratégia diagnóstica: 
1-ANAMNESE: início, cor, acometimento uni ou multiductal, início espontâneo ou provocado, uni ou 
bilateral, uso de medicamento, fatores de risco para câncer de mama (idade superior a 50 anos e dentro 
outros detalhados mais adiante. 
 
2-EXAME FÍSICO: deve responder as seguintes perguntas: 
a) é realmente um derrame? 
b) o derrame é espontâneo ou provocado? Aproximadamente dois terços das mulheres não lactantes 
apresentarão derrame papilar se estimuladas. A descarga de maior valor semiológico é a persistente e 
espontânea. 
c) qual a coloração da secreção? A descarga fisiológica possui coloração que varia de amarelo-
esverdeado ao azulado. 
 
 
 
 86 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
FISIOLÓGICA PATOLÓGICA 
 Descarga provocada 
 Multiductal 
 Bilateral 
 Multicolorida 
 Esporádica 
 Descarga espontânea 
 Uniductal 
 Unilateral 
 Aquosa\sanguínea 
 Profusa e persistente 
d) há nódulo palpável? Caso haja, a investigação dominante é a do nódulo. 
e) na ausência do nódulo palpável, devem ser pesquisados mais informações sobre a descarga: é uma 
descarga uniductal ou multiductal, unilateral ou bilateral, persistente ou intermitente. A expressão 
radiada é uma etapa fundamental no exame físico. Consiste na palpação em raios no sentido periferia-
centro, seguida e pressão firme sobre a aréola na tentativa de reproduzir o derrame no chamado ponto 
de gatilho. Esta avaliação é muito importante para a identificação de sua topografia e para o 
planejamento da incisão em caso de indicação cirurgia. 
3- EXAMES COMPLEMENTARES: Fluxograma resume em que ponto da investigação os exames 
complementares devem ser solicitados e as estratégias terapêuticas para o derrame papilar. 
 
Causas principais de derrame papilar sanguinolento são: papiloma intraductal e carcinoma intraductal. 
CONDUTA NODULOS: Estratégia diagnóstica: 
1-ANAMNESE: em caso de presença de nódulos, deve-se investigar a data da percepção, velocidade de 
crescimento, localização, consistência, relação com traumatismos ou ciclo menstrual. Além disso, devem 
ser pesquisados fatores de risco para câncer de mama: 
 Idade superior a 50 anos ou 40 anos 
 Ser mulher, 
 Antecedentes pessoais de câncer de mama 
 História familiar, 
 Antecedentes pessoal de outros tipos de câncer e RT para linfoma de Hodgkin, 
 Lesões histológicas indicadoras de risco 
 Cicatriz radial ou lesão esclerosante complexa 
 Historia menstrual: menarca precoce (antes dos 11 anos); menopausa tardia (após 55 anos) 
 Historia obstétrica: nuliparidade e primariedade idosa (após os 30 anos) 
 Uso de ACO 
 TH 
 Fatores nutricionais: dietas rica em gorduras 
 Uso crônico de bebidas alcoólicas 
 Agentes químicos 
 
 
 87 
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 Radiação ionizante 
 Fatores geográficos: países desenvolvidos e industrializados 
 Sedentarismo 
 Genética: BRA1 e BRA2, doença de cowden (doença harmatomatosos intestinais e extraintestinais) 
2-EXAME FÍSICO: 
Deve responder as seguintes perguntas: 
a)A lesão é realmente um nódulo: temos que saber diferenciar de benigno e malignos: 
BENIGNIDADE MALIGNIDADE 
 Normalmente são moveis 
 Apresentam consistência 
fime e elástica 
 Possuem contornos regulares 
e margens definidas 
 Normalmente são aderidos 
 Apresentam consistência endurecida (em alguns casos são pétreos) 
 Possuem contornos irregulares e margens indefinidas 
 A descarga papilar pode ser sanguinolenta ou em água de rocha 
 Podem ser acompanhados de retração de pele, retração mamilar, 
invasão da pele ou da parede torácica. 
b)se a lesão é um nódulo, ela deve ser bem caracterizada e outras perguntas devem ser respondidas: 
 Há quanto tempo existe o nódulo 
 A lesão aumentou de tamanho com o tempo 
 Há historia de biopsias ou aspirações previas de cistos 
 Qual a idade da paciente 
3-EXAMES COMPLEMENTARES: 
 PAAF: é o primeiro passo na investigação dos nódulos mamários, pois diferencia as lesões císticas das 
lesões solidas. Temos a PAAF guiada por USG e a guiada por MMG. 
CISTOS TUMORES SÓLIDOS 
Devem ser enviados para a citologia os líquidos 
aspirados sanguinolentos. 
 Cisto simples: o fluido aspirado não é sanguinolento. 
A massa desaparece após aspiração. 
 Carcinoma intracístico ou neoplasias parcialmente 
císticas: as situações que aumentam a suspeita destas 
entidades são: liquido aspirado sanguinolento, massa 
palpável persistente após a aspiração do liquido, 
recidiva frequente dos cistos (normalmente maior do 
que duasrecidivas de cistos simples) 
São diagnosticados após falha em aspirar 
liquido com PAAF; de qualquer forma, o 
material que for aspirado, deverá ser 
encaminhado para avaliação citológica. É 
importante lembrar que não faz 
diagnostico, só levamos em conta 
resultados positivos da citologia, caso 
venha negativo não podemos descartar 
câncer e será solicitado MMG. 
 
 Ultrassonografia das mamas: é um método que assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e 
císticos. 
BENIGNIDADE MALIGNIDADE 
 Diâmetro laterolateral mauor que o 
craniocaudal 
 Ecogenicidade homogênea 
 Bordas bem delimitadas 
 Pseudocápsulas ecogênicas fina 
 Sombras laterais à lesão 
 Roforço acústico posterior 
 Margens irregulares 
 Hipoecogenicidade e textura heterogênica 
(achado inespecífico) 
 Diâmetro craniocaudal (anteroposterior) 
maior do que o diâmetro laterolateral (nódulo 
mais que largo) 
 Presença de sombra acústica posterior 
 Contornos microlobulares 
 
 Mamografia das mamas (MMG): é o método principal e seguro de auxílio ao exame clinico no câncer 
de mama. É um exame radiolológico realizado no mamógrafo que compreende pelo menos duas 
incidências principais: mediolateral obliqua e craniocauldal. Com essas duas incidências devemos 
identificar localização do nódulo nos quadrantes mamários. 
 
 
 88 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
BENIGNIDADE MALIGNIDADE 
 Calcificações grosseiras 
 Nódulos com contornos regulares e nítidos 
(pipoca) 
 Microcalcificações pleomórficas agrupadas 
 Nódulos espiculados, sem margens definidas 
O BI-RADS estabelece categorias para a classificação dos achados mamograficos, e foi adotada pela 
Sociedade Brasileira de Mastologia. 
OBS: mulheres usuárias de implantes de silicone podem sim ser submetidas a mamografia. Deve ser 
anotada na solicitação da mamografia uso de prótese mamaria ou a paciente informar no momento do 
exame que tem implantes de silicone. 
 
 
 
 
 89 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DO CÂNCER DE MAMA 
O mais comum é um carcinoma infiltrante, o carcinoma ductal infiltrante (70-80%) 
Temos vários cânceres, para ficar mais fácil para a prova memorizamos que todo carcinoma é um 
câncer, exceção temos a doença de paget, que é um câncer e não leva carcinoma no nome. 
 
 
BIOPSIA 
1-Core biopsia (punção com agulha grossa ou biopsia de fragmento ou biopsia percutânea com agulha 
grossa) 
É um procedimento ambulatorial realizado com anestesia local, com um dispositivo em forma de pistola 
que se dispara é realizado e coletado vários fragmentos de tecido mamário para o exame 
histopatológico, antes de realizar o procedimento é necessário realizar uma pequena incisão na pele 
com um bisturi. É um método barato, semelhantea uma biopsia cirúrgica e a paciente não necessita 
ficar internada. (No curso CPMED falaram que podem perguntar que tipo de biopsia, indicaríamos esta, 
por ser um procedimento ambulatorial e teríamos que mostrar o aparelho, mas não sendo necessário 
saber o seu manuseio). 
2-Mamotomia (biopsia percutânea a vácuo) 
Sai em vantagem a core biopsia por conseguir coletar uma quantidade de material melhor. O problema 
é seu custo elevado e pequena biodisponibilidade. 
3-Biopsia cirúrgica 
Método mais tradicional e maior biodisponibilidade. Temos a incisional: quanto se tira parte da lesão; 
excisional: retirada total da lesão. 
 
 
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CASO CLÍNICO 16 – INFERTILIDADE: 
Juscelina chega ao consultório acompanhada de seu esposo Arnaldo, referindo dificuldade para 
engravidar. 
Faça Anamnese dirigida, solicitar exames, conduta. 
INFORMAÇÕES QUE SERÃO COLHIDAS 
 Nomes completos: Juscelina Martins Teixeira e Juscelino Teixeira 
 Idade: Juscelina 29 anos e Juscelino 30 anos 
 Relações sexuais: 4 a 6 vezes por semana 
 Juscelina refere dispaurenia leve 
 Características do ciclo: Juscelina refere ciclo irregular, com dismenorreia, intervalo de 24-34 dias, 
duração de 2-8 dias, fluxo normal 
 Antecedentes Patológicos: Juscelina refere nunca ter tido DST’s, sem presença de leucorreia, mas sim 
de dismenorreia, não apresenta hirsutismo. 
 Métodos contraceptivos: Juscelina afirma que não utiliza métodos contraceptivos há mais de 18 
meses 
 Antecedentes Patológicos: Arnaldo afirma não ter apresentado trauma genital, varicocele, infecções, 
nem caxumba ou DST’s, nem uretrite. 
 Paridade pregressa: Arnaldo tem 2 filhos de outro relacionamento e Juscelina não tem filhos. 
 
 O candidato apresentou-se ao casal, falou seu próprio nome e perguntou o nome dos dois (considerar 
adequado apenas se perguntar o nome dos dois). 
 O candidato comunicou-se adequadamente, envolvendo o casal na consulta, utilizando linguagem 
acessível e dirigindo-se ao casal, evitando direcionar a consulta exclusivamente para um dos cônjuges. 
 O candidato perguntou a idade da mulher e do esposo (considerar adequado apenas se perguntar dos 
dois). 
 O candidato perguntou sobre a regularidade da atividade sexual do casal. 
 O candidato perguntou sobre queixas ou problemas relacionados à vida sexual do casal (considerar 
adequado se perguntar, pelo menos, dois dos seguintes: dispareunia, sangramento, ejaculação precoce, 
disfunção erétil, anorgasmia, alteração de desejo). 
 O candidato perguntou sobre as características do ciclo menstrual da paciente: intervalo e 
duração/intensidade do fluxo menstrual. 
 O candidato investigou, pelo menos, DOIS dos seguintes fatores de risco para infertilidade feminina 
(infecções genitais, DST’s, cirurgias pélvicas ou abdominais, endometriose, dismenorreia, SOP, 
galactorréia). 
 O candidato interrogou sobre o uso de métodos contraceptivos, caracterizando que o casal não utiliza 
métodos contraceptivos há mais de 12 meses. 
 O candidato investigou pelo menos, DOIS dos seguintes fatores de risco para infertilidade masculina 
(trauma genital, varicocele, infecções, caxumba, DST’s, uretrite) 
 O candidato questionou se algum deles já tinha filho de outro relacionamento. 
 O candidato informou corretamente ao casal que realmente se tratava de um caso de infertilidade e que 
necessitava investigação (mais de um ano mantendo atividade sexual regular, sem uso de métodos 
anticoncepcionais). 
 O candidato solicitou e explicou ao casal a necessidade de avaliar a ocorrência de ovulação (USG TV 
seriada, dosagem de progesterona na segunda fase do ciclo ou no 21º dia, biópsia endometrial na 
segunda fase do ciclo – considerar adequado se solicitar corretamente um dos métodos acima para 
investigação de ovulação e se explicar ao casal a necessidade de exame). 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 O candidato solicitou e explicou ao casal a necessidade de realização de espermograma, mesmo 
com o antecedente do esposo ter 2 filhos de outro relacionamento. 
 O candidato solicitou e explicou ao casal a necessidade de histerossalpingografia (para avaliar 
permeabilidade das tubas uterinas). 
 O candidato indagou se o casal tinha alguma dúvida adicional e planejou retorno para apresentação 
dos exames. 
ADENDO INFERTILIDADE 
 Ausência de gravidez após um ano de coito desprotegido. 
 Classificação: Infertilidade Primária (ausência de gestação prévia) – Infertilidade Secundária (presença 
de gestação prévia, mas não necessariamente com um nascido vivo) 
AVALIAÇÃO DO CASAL 
 Frequência das relações sexuais 
 Tempo de coito sem contracepção 
 Idade da mulher 
 Paridade Prévia (<35 anos = espera 12 meses para investigar ... >35 anos = 6 meses ou investiga 
imediatamente) 
 Causas: Fator Masculino (35%) ; Fator Tuboperitoneal (35%); Fator Ovulatório (15%); Sem causa 
aparente (10%); Outros (5%) 
PROPEDÊUTICA MASCULINA 
 Anamnese (hábitos, cirurgia, traumas, história sexual, disfunção erétil, ejaculação precoce, 
características secundárias) 
 Espermograma (2 amostras no mínimo, ficar em abstinência 2-3 dias, repete em 12 semanas, máximo 
1 hora para análise [volume normal 1.5ml]) 
PROPEDÊUTICA FEMININA 
 Anamnese (hábitos, história menstrual, história reprodutiva prévia, história familiar de mal formações) 
 Fator Ovulatório (buscar anovulação e alteração da função lútea [solicitar USGTV seriada; dosagem de 
P4; solicitar FSH e Estradiol]) 
 Fator Tuboperitoneal (lesões tubáricas são sequelas de DST’s, BK, cirurgia e endometriose [solicitar 
Histerossalpingografia entre 2º e 5º dias após término da menstruação]) 
 Fator Uterino e Cervical (solicitar USGTV e Histerossalpingografia) 
 Infetilidade Sem Causa Aparente – ISCA (se tudo normal, esse é o diagnóstico, que é de exclusão) 
TRATAMENTO 
Mudanças de hábitos de vida (Tabagismo, Alcool, Cafeína) 
Modulação do Peso (IMC>17 e <27kg/m² é objetivado) 
INDUÇÃO DA OVULAÇÃO: 
 Citrato de Clomifeno (50-150mg começando do 3º ao 5º dia do ciclo durando 5 dias) 
 Gonadotrofinas (quando não há resposta ao clomifeno – dá no 3º dia do ciclo 75u/d de FSH por 5-6d) 
 Metformina (para pacientes com resistência insulínica – associar com clomifeno) 
TRATAMENTO PARA SITUAÇÕES ESPECIAIS: 
 Falência Ovariana Precoce – Doação de óvulos 
 Falha dos outros tratamentos – Reprodução Assistida 
TRATAMENTO DO FATOR MASCULINO: 
 Fertilização in Vitro 
 Injeção Intracitoplasmática de SPZ 
 Cirurgia – para Varicocele e caso haja feito Vasectomia 
 Doação de Sêmen (Azoos ou Oligospermia) 
 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 
 
 
 
 
 
 
 
 PEDIATRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ADENDO – ALEITAMENTO 
CHECK LIST 
1 ACOLHIMENTO: 
1.1 Identifica-se à mãe do RN como médico e a cumprimenta 
1.2 Solicita dados de identificação da criança (data de nascimento/ nome) e o CARTÃO DA CRIANÇA 
2 ANAMNESE: 
2.1 Investiga o motivo da consulta e os hábitos intestinais do RN (número e aspecto das evacuações, 
ocorrência de cólicas) 
2.2 Investiga como ocorreu o parto e as condições da criança ao nascer (IG, choro ao nascer, 
respiração, tônus, cianose), buscando confirmar o APGAR descrito na ficha de informações da criança 
2.3 Investiga a adequação do aleitamento materno (produção de leite, qualidade da mamada) 
2.4 Investiga uso de mamadeiras, chupetas, chás, água, fórmulas infantis? (Pelo menos 3) 
2.5 Investiga se a criança tomou as vacinas BCG/ HEPATITE B 
3 ORIENTAÇÕES: 
3.1 Orienta a mãe sobre o aleitamento materno exclusivo, em livre demanda e a tranquiliza sobre as 
evacuações liquidas, cólicas e perda de peso do RN 
3.2 Orienta sobre cuidado gerais (banho, queda do cordão umbilical, higienena região perianal, sono) e 
sobre retornos, destacando periodicidade e calendário de vacinação 
3.3 Pergunta a mãe se tem alguma dúvida sobre o que lhe foi explicado 
4 ATITUDE: 
4.1 Comunica-se com linguagem acessível 
4.2 Escuta atentamente a mãe do RN 
4.3 Interage com respeito à mãe do RN 
TIPOS DE ALEITAMENTOS 
 Aleitamento Materno Exclusivo (AME)  o bebê recebe apenas leite materno como alimentação 
diretamente do seio materno ou ordenhado, sem qualquer outro alimento líquido ou sólido (exceto: 
vitaminas, Sais de hidratação ou medicamentos). 
 Aleitamento Materno Predominante (AMP)  o bebê recebe na alimentação outros líquidos (sucos, 
chás e agua) além do leite materno. 
 Aleitamento Materno Complementado (AMC)  o bebê recebe alimentos sólidos e semi-sólidos 
(papas de frutas e legumes) além do leite materno. (não inclui leite de outras espécies) 
 Aleitamento Materno Misto ou Parcial o bebê recebe outros tipos de leite (vaca, cabra e soja) 
além do leite materno. 
 Aleitamento materno quando a criança recebe o leite materno (direto da mama ou ordenhado), 
independentemente de receber ou não outros alimentos. 
OBS: A recomendação do MS é que a alimentação do bebê seja Aleitamento Materno Exclusivo (AME) 
até os 6 meses e Aleitamento Materno Complementado entre 6 meses e 2 anos. 
FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO 
 Estrogênios Durante a gravidez têm a função de proliferar os ductos galactíferos assim como suas 
ramificações 
 Progesterona tem a função de estimular o crescimento dos alvéolos. 
 Prolactina função de produção do leite materno 
 Ocitocina: 
 Função de contração das células mioepiteliais fazendo a ejeção deste leite 
 Estimula a contração da musculatura lisa do útero (Reflexo de Fergunsson) contribuindo assim 
para a formação do globo de segurança de Pinard, evitando grandes sangramentos. 
 
 Após o nascimento diminui a P4 e aumenta a forma ativa da prolactina, com isso acontece a 
APOJADURA, que é ejeção do leite nas primeiras 72 pós-parto , sem que aja sucção do mamilo pelo RN. 
 A adrenalina inibe a secreção de oxitocina não há ejeção de leite eficaz diminuindo a produção de leite. 
 
 
 94 
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LEITE HUMANO x LEITE DE VACA 
Vantagens do leite humano: mais energia, gordura, lactose, vitaminas (o que auxilia no ganho ponderal 
do lactente), ferro ( maior absorção, prevenção fisiológica de anemia) 
Possui menos: proteína, sódio: 
CARACTERÍSTICAS LEITE HUMANO LEITE DE VACA 
 
PROTEÍNAS 
Menos proteínas: 
Menor % de caseína (20) 
 
Mais Proteínas (3 x mais): 
Maior % de caseína (80) 
formação de coalho mais 
duro, dificultando a digestão 
PRINCIPAL 
 PROTEÍNA 
Alfalactoalbumina Humana Belactoglobulina (+ 
alergênica) 
 
ELETRÓLITOS 
Menor quantidade: 
 Principalmente de Sódio 
 Impede a sobrecarga renal 
Maior quantidade: 
 Aumenta a sobrecarga renal 
 Aumenta o risco de 
desidratação hipertônica 
 
 
 
 
 
GORDURAS 
Mais gordura BOA: 
 Colesterol (lava o individuo a ser um bom 
metabolizador na vida adulta) 
 Lipase (quebra da gordura) 
 Lipídios insaturados de cadeia longa: 
 Ácido linoleico 
 Ácido alfalinoleico 
 Lipidios Poliinsaturados de cadeia muito longa 
PUFAs (ácido docosaexaenoico e ácido aracdônico) 
OBS: lipídios tem ação primordial no desenvolvimento 
neuropisicomotor e formação da retina. 
Menos gordura BOA: 
 Saturados em excessos 
 Insaturados vão ser 
insuficientes 
 
LACTOSE 
(GALACTOSE + 
GLICOSE) 
 Maior quantidade de lactose: 
 Amolecimento das fezes pelo açúcar não digerido 
(hipertonicidade intestinal) 
 pH intestinal ácido ajuda na flora sp. De 
lactobacilos e aumenta a absorção de cálcio. 
Menor quantidade de lactose: 
(vai ser o oposto do leite 
humano) 
 
 
 
FERRO 
Baixa concentração com maior biodisponibilidade: 
 Pela lactoferrina se une ao ferro e só disponibiliza 
no sítio de absorção, evitando o consumo de ferro 
pelos patógenos entéricos. 
 Pelo pH intestinal ácido 
 Absorção do Ferro é de 50% 
Baixa concentração sem a 
biodisponibilidade: 
Absorção de 10 % do Ferro 
 
VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO 
PARA A MÃE: 
1- Prevenção de hemorragia pós-parto pelo reflexo de Fergunson 
2- Método contraceptivodesde que cumpra três critérios: 
 a) a mãe esteja em AME ou AMP 
 b) seja nos primeiros 6 meses pós-parto 
 c) e que esteja em amenorreia 
OBS: Esta proteção contraceptiva é de aproximadamente 98% (cumprindo os três critérios) 
3- Remineralização óssea mães que amamentaram têm menor incidência de fratura patológica pós-
menopausa 
4- Reduções do Risco câncer de mama e ovário 
5- Proteção contra DM2 
6- Perda ponderal: o gasto energético de uma mãe que amamenta é de aprox. 704Kcal/dia 
7- Economia e eficácia: o leite materno é limpo, barato e bom para o bebê 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
PARA O BEBÊ: 
1- Composição nutricional, metabólica e imunológica ideal para o sistema renal em amadurecimento e 
gastrointestinal 
2- Prevenção de doenças: (é maior quando é em AME): 
a) Redução de doenças Respiratórias (em 50%) 
b) Redução de doenças diarreicas (em 66%) 
c) Diminuição de Distúrbios hidroeletrolíticos secundários (desidratação, hiponatremia e 
hipocalemia) 
d) Diminuição de doenças imunoalérgicas (asma, bronquite, dermatite atópica, sibilancia 
recorrente) 
e) Diminuição de doenças crônicas: 
 Canceres (leucemias, linfomas e doença de Hodgkin) 
 Gastrointestinais (doença celíaca, Crohn, Retocolite ulcerativa) 
 Metabólicas (DM I e II,obesidade, hipercolesterolemia) 
 Cardiovasculares: redução da PA sistêmica 
3- Melhor desenvolvimento cognitivo 
4- Desenvolvimento da cavidade oral: o aleitamento materno produz o desenvolvimento do sistema 
estomatognático. 
FATORES DE PROTEÇÃO DO LEITE HUMANO 
FATORES ESPECÍFICOS: 
1- IgA (principal)  na forma de IgA secretória, que reveste a mucosa intestinal, impedindo a agressão 
por bactérias, toxinas ou antígeno estranhos. 
2- IgM 
3- IgG 
FATORES NÃO ESPECÍFICOS: 
1- Fator Bífido favorece o crescimento do lactobacillus bífidos, fazem parte da flora saprófita, 
impedindo a proliferação de microrganismos, e juntamente com a lactose determinam um pH 
intestinal ácido (acidificação fecal) 
2- Lisozima  ação bactericida e anti-inflamatória, produzida por neutrófilos e macrófagos, age 
através da lise da parede celular de bactérias Gram-positivas e negativas. 
3- Lactoferrina indisponibiliza o ferro para agentes patógenos (staphylococcus sp.; E.Coli sp. e 
Cândida sp.) 
4- Lactoperoxidase enzima ativa contra estreptococos 
5- Lipase  atua contra parasitas como Giardia lamblia e Entamueba histolytica 
MODIFICAÇÕES DO LEITE MATERNO 
1- COLOSTRO (3-5 DIAS APÓS O PARTO): 
 Leite Imaturo 
 Mais proteínas e eletrólitos 
 Maior concentração de vitaminas lipossolúveis (principalmente a vit. A, que dá a coloração 
amarelada) 
 Maior concentração de IgA 
 Basicamente um exsudato plasmático 
 
2- LEITE DE TRANSIÇÃO (‘6-10 DIAS) 
 
3- LEITE MADURO (> 15 DIAS): 
 Maior lactose 
 Maior gordura 
 Leite anterior (solução)  ralo e doce, contendo mais proteínas e lactose e IgA 
 Leite no meio da mamada (suspensão) maior quantidade de caseína 
 Leite posterior (emulsão) maior quantidade de gordura, o que dá a sensação de saciedade. 
 
 
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TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO 
POSICIONAMENTO PEGA 
 Criança bem apoiada 
 Cabeça e tronco no mesmo eixo 
 Corpo próximo da mãe 
 Rosto de frente para mama 
 Boca do bebê bem aberta 
 Lábio inferior evertido 
 Aréola mais visível acima da boca 
 Queixo toca a mama 
PRINCIPAIS QUEIXAS MATERNA 
“LEITE FRACO”: pela coloração que é aguada em relação ao leite de vaca, reafirmar que leite fraco não 
existe. 
Conduta: Orientar: à mãe quanto à importância do leite materno, seus benefícios, nutrientes e 
vantagensem relação ao leite de vaca e fórmulas infantis/mamadeiras. Correção da PEGA e 
POSICIONAMENTO. Aleitamento materno exclusivo à livre demanda até 6 meses e complementar dos 
6 meses aos 2 anos como mínimo. 
“POUCO LEITE”: 
 Causada: por erro na técnica de amamentação e ou pela baixa frequência de sucção das mamas. 
 Dx: se após esgotar as duas mamas o RN fica insatisfeito dorme mal ou acorda chorão, urina < 8x/dia 
perde peso. Pedir que por favor a mãe mostre a forma que amamenta seu filho, em sua presença, e 
conforme a demonstração corrigir técnica de pega e posição. 
 Conduta: Orientar à mãe: 
 Quanto à importância do leite materno, seus benefícios, nutrientes e vantagens em relação ao leite 
de vaca e fórmulas infantis/mamadeiras. 
 Manter a sucção frequente, durante 3-4dias, se necessário a cada hora. 
 Correção da PEGA e POSICIONAMENTO. 
 Aleitamento materno exclusivo à livre demanda até 6 meses 
 A partir dos 6 meses a criança terá um aleitamento complementado (papas de frutas/papas de sal 
– leguminosas, hortaliça, proteína animal, cereal, verdura) 
 Quando completa o aleitamento com papa se mantém até 2 anos no mínimo 
“NÃO TENHO LEITE”: a sensação de peito vazio, principalmente após o parto reforça o mito de não ter 
leite, quanto antes amamentar mais cedo ocorrerá a apojadura 
“O PEITO CAI”: o comprometimento estético da mama decorre das alterações gravídicas e não do fato 
da mulher amamentar. 
PRINCIPAIS PROBLEMAS MAMÁRIOS 
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: trauma local, medicamentos. 
 ANTECEDENTES NÃO PATOLÓGICOS: dieta, alcoolismo, tabagismo, drogas. 
 EXAME FÍSICO MÃE: Cor do tecido mamário; quaisquer erupções cutâneas incomuns ou descamação / 
assimetria / procura de alterações na aréola (tamanho, forma e simetria) / alterações na orientação dos 
mamilos (desvio da direção em que os mamilos apontam) / achatamento ou inversão; ou evidência de 
secreção mamilar, como crostas em torno do mamilo / Presença de ingurgitamento mamário, inflamação/ 
Presença de leite à ordenha manual / Dor/ Pedir que por favor a mãe mostre a forma que amamenta seu 
filho, em sua presença, e conforme a demonstração corrigir técnica de pega e posição. 
1. FISSURAS: 
 São lesões de continuidade lineares e concêntricas à pele do mamilo. 
 Ocorrem por: 
 Má técnica de amamentação, 
 Mamilos curtos ou invertidos, 
 Disfunções orais da criança (ex: freio lingual curto) 
 Higiene desnecessária da aréola 
 Por oferecimento de mamas ingurgitadas. 
 
 
 
 
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 Condutas: 
 Orientar a técnica de amamentação correta (pega e posicionamento) 
 Começar o aleitamento pela mama menos afetada 
 Passar o próprio leite nos mamilos rachados e deixa-lo secar ao ar livre 
 Ordenhar a mama antes da mamada 
 Mudança de posição (cavaleiro, deitada ou invertida) 
 Não usar sutiã muito apertado, que empeça o arejamento do mamilo 
 Não usar pomadas ou anti-sépticos. 
 Lembram a mãe que, se aparecer sangue na boca do bebe ou em vômitos, não há problema. 
2. INGURGITAMENTO: 
 Composto por 3 fatores: acúmulo de leite, congestão vascular e obstrução linfática 
 Manifestando: 
 Aumento de volume (sem hiperemia e edema), 
 Mamas doloridas, 
 Calor e tensão nas mamas. 
 Conduta: 
 Manter amamentação com maior frequência e livre demanda 
 Ordenhar as mamas manualmente o excesso de leite 
 Começar mamada pelo seio mais túrgido 
 Realizar massagens circulares nas mamas 
 Fazer compressas frias nos intervalos entre as mamadas (diminuir a produção de leite) 
 Banho morno auxilia na liberação do leite 
 Se necessário usar analgésicos e anti-inflamatórios 
3. MASTITE: 
 Inflamação da mama localizado em um quadrante, pode esta em ambas as mamas (pode formar um 
abscesso) 
 Agente infeciosos S. aureus (95%) E.Coli e estreptococos representam os 5 % restantes 
 Conduta: 
 Manter a amamentação mesmo com infecção 
 Esvaziar as mamas 
 Ordenha da mama 
 Analgésicos, anti-inflamatórios (ibuprofeno) 
 Antibióticos (cefalexina ou amoxicilina com clavulanato em tratamento ambulatorial ou oxacilina para 
tratamento hospitalar). 
4. ABSCESSO: 
 Complicação da mastite. 
 Caracterizado por: dor intensa, nodulação palpável e febre. 
 Agente infecioso principalmente pelo S. aureus 
 Conduta: 
 Drenagem cirúrgica com uso de antibióticos sistêmicos. 
 Se a incisão for longe da aréola podemos até mesmo manter o aleitamento. 
5. CANDIDÍASE: 
 Lesão mamária por cândida albicans, geralmente transmitida pela criança. 
 Caracterizado por: Dor, rubor, prurido e descamação da pele. 
 Conduta: 
 Devemos realizar ventilação e exposição dos mamilos ao sol, 
 Ferver chupetas e bicos por 20 min (fonte de contaminação) 
 Uso de nistatina, cetoconazol ou ainda miconazol por 14 dias e usar nistatina oral na criança mesmo 
que ela não tenha sintomas. 
 Se o Tto não for efetivo: usar fluconazol VO 14-18 dias para a nutriz 
6. GALACTOCELE: 
 Cistos presentes em meio ao tecido mamário, onde há grande produção de leite. 
 Conduta: excisão cirúrgica devido a sua tendência de recidiva 
 
 
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7. SÍNDROME DE RAYNAUD: 
 Ocorre por isquemia intermitente do mamilo. 
 Causas prováveis: compressão do mamilo, trauma, exposição ao frio 
 Caracterizado por: palidez, dor, queimação que podem durar de minutos até horas 
 Conduta: 
 Compressas mornas 
 Nifedipina, 
 Vit.B6, 
 Suplementação de cálcio e magnésio, 
 Ibuprofeno 
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS DO ALEITAMENTO MATERNO NO LACTENTE 
GALACTOSEMIA é um erro no metabolismo da galactosa devido à deficiência das enzimas: GALT, GALE e 
lactoquinase. Neste caso o lactente deve usar leite de soja. 
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS DO ALEITAMENTO MATERNO NO LACTENTE 
FANILCETONÚRIA  é uma doença caracterizada pela deficiência na conversão de fenilalanina em tirosina. 
Neste caso devemos suspender o aleitamento por 5 dias e dar dieta isenta de fenilalanina. Conforme a 
concentração de fenilalanina vai decrescendo podemos reintroduzir o leite materno novamente. (manejo 
difícil) (teste do pezinho). 
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS DO ALEITAMENTO MATERNO NA MÃE 
1- HIV 
2- HLTV 1 E 2 
3- USO DE MEDICAMENTOS: 
 Antineoplásicos (com exceção do metotrexate e bleomicina) 
 Imunossupressores 
 Radiofármacos 
 Amiodarona 
 Sais de Ouro 
 ACO 
 Drogas de vícios e abusos (todas) 
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS DO ALEITAMENTO MATERNO NA MÃE 
1. Psicose puerperal, eclampsia, e choque. 
2. Lesões herpéticas ativas, se a localização forem em outro sítio que não seja a mama, pode 
amamentar desde que estejam tapadas e com medidas preventivas como lavagem das mão e uso 
de luvas (esta última somente se tiver lesões nas mãos) 
3. Varicela materna se adquirido 5 dias antes do parto e 2 dias após o parto contra-indicam 
temporariamente o aleitamento materno, o leite deverá ser ordenhado e oferecido ao bebe, o 
contato de mãe/filho deve ocorrer apenas na fase de crostas. 
4. Tuberculose pode amamentar desde que a mãe use máscara durante o período bacilífero (3 
primeiras semanas de tratamento) e ambiente arejado, No RN uso de isoniazida profilática 
(10mg/kg/dia por 3 meses) com suspensão da BCG, depois de 3 meses faz o teste tuberculínico 
(PPD): 
 Não reator (<5mm) vacina com BCG. 
 Reativo (>5mm) + sintomático  inicia o tratamento. 
 Reativo (>5mm) + NÃO sintomático mais 6 meses de isoniazida e não precisa vacinar com BCG. 
5. Doença de Chagas será suspenso o aleitamento na fase aguda ou quando houver lesões 
sangrantes no mamilo. 
6. Hanseníase não deve amamentar quando encontram-se sem tratamento ou com um período 
inferior a 3 meses de tratamento com sulfona ou 3 semanas com rifampicina. 
LEGISLAÇÃO SOBRE LICENÇA MATERNIDADE E PATERNIDADE 
A nossa Constituição de 1988 garante licença maternidade por 120 dias (4 meses) que poderá serestendido por mais 60 dias (180 dias ou 6 meses) desde que seja solicitado à empresa empregadora até 
o primeiro mês de pós-parto. A licença paternidade é de 5 dias. 
NÃO CONTRA-INDICAM 
O ALITAMENTO: 
1- Hepatite B e C 
2- Tuberculose 
 
 
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ANEMIA FISIOLÓGICA DO LACTENTE 
 O declínio das cifras de hemoglobina entre 8 e 12 semanas de vida até cifras entre 9 e 11 g/dl é considerada 
como Anemia Fisiológica e ocorre por diminuição dos níveis de eritropoetina como consequência ao 
aumento da SaO2 após o nascimento. 
 Não é necessário tratamento, pois assim que os sensores hepáticos e renais detectam níveis anormalmente 
baixos de hemoglobina a produção de eritropoetina recomeça novamente e restabelece os níveis de 
hemoglobina. 
ANEMIA FERROPRIVA 
Anemia é um processo patológico no qual a concentração de hemoglobina encontra-se anormalmente 
baixa, quando esta anemia é causada por deficiência de ferro a chamamos de Anemia Ferropriva. Para fins 
operacionais consideramos anemia: 
 6 meses e 59 meses (4 anos e 11 meses): Hb < 11g/dl 
 5 anos e 11 anos: Hb < 11,5g/dl 
 12 anos e 14 anos: Hb < 12g/dl 
Devemos lembrar que a Anemia Ferropriva é a anemia mais comum que há no mundo. Na falta de ferro no 
organismo a medula óssea não produz hemoglobina. A Anemia Ferropriva pode trazer sérias consequências 
no crescimento e desenvolvimento das crianças e por isso devemos atuar de forma preventiva e saber 
diagnosticar e tratar precocemente esta entidade nosológica. 
PRINCIPAIS FATORES ETIOLÓGICOS DA ANEMIA FERROPRIVA SÃO: 
 Aporte inadequado de ferro na dieta 
 Baixa reserva de ferro: prematuridade, gemelaridade e anemia materna grave 
 Defeito na absorção intestinal 
 Defeito no transporte e metabolismo do ferro 
 Aumento das perdas: parasitose intestinal, sangramento ou tumores intestinais 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA ANEMIA FERROPRIVA: 
1-ferritina baixa < 20ug/dl (a ferritina é o melhor parâmetro para medir a reserva de ferro no organismo) 
2-ferro sérico diminuído 
3-Anemia microcítica (VCM baixo) e hipocrômica (HCM e CHCM baixos) com: 
 Hb baixa, 
 anisocitose (hemácias de diferentes tamanhos) 
 RDW (amplitude de variação do tamanho das hemácias) 
TRATAMENTO: Terapêutico: 3 a 5 mg/Kg/dia por 4 meses 
PROFILAXIA CONTRA ANEMIA FERROPRIVA (SBP, MS E ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA): 
1- A termo >2,5kg 
 < 6 meses em AME ou Fórmula infantil não recebe 
 > 6 meses recebe 1mg/kg/dia de Fe elemental até 2 anos (exceto se recebe > 500ml/dia de 
Fórmula Infantil) 
2- Prematuro (< 37 semanas ou < 2,5kg) Recebe de 30 dias-2 anos: 
 1º ano: 
 < 2500 2mg/kg/dia 
 < 1500 3mg/kg/dia 
 < 1000g 4mg/kg/dia 
 2º ano 1mg/kg/dia 
OBS: LEMBRANDO QUE 1 GOTA DE SULFATO FERROS TEM 1,25MG DE FERRO ELEMENTAR. 
REPOSIÇÃO DE VITAMINA A: 
A reposição de vitamina A f o MS recomenda em regiões de alta prevalência de hipovitaminose , Nordeste, 
Vale do Jequitinhonha e Mucuri (Minas Gerais). 
 Lactentes de 6-11 meses: 100.000UI uma vez a cada 6 meses 
 Lactentes de 11-59 meses: 200.000 UI uma vez a cada 6 meses 
REPOSIÇÃO DE VITAMINA D: 
A reposição de vitamina D faz-se somente quando: 
 Lactente em aleitamento materno e não exposição ou Lactente que não receba no mínimo 
500ml/dia de formula infantil. Dose 200 UI/ dia de vit. D dia oral até 18 meses. 
 
 
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CASO CLÍNICO 1 – ICTERÍCIA: 
Paciente RN de 60hs de nascido de parto normal sem intercorrências, a termo, pesando 3100gr, 
medindo 49cm, mãe realizou pré - natal, onde a mesma percebeu que seu filho estava amarelo. 
Além disso, relata choro irritável, a todo momento e que seu filho perdeu peso. 
Ex. Físico: Peso atual: 2690g 
RN ictérico aproximadamente até o cordão umbilical 
Realise o atendimento do Recém Nascido: 
 
PARTE I – ANAMNESE: 
 Cumprimentou a mãe e identificou-se de maneira adequada 
 Estabeleceu clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a mãe do paciente 
 Ouviu com atenção as queixas da mãe do paciente, sem interrupção desnecessária 
 Usou efetivamente linguagem não verbal (postura, gestual, atitude) 
 Perguntou à mãe sobre algum incômodo durante a amamentação 
 Solicitou à mãe uma demonstração da amamentação 
PARTE II – EXAME FISICO: 
 Solicitou o exame físico do RN 
 Lavou as mãos 
 Identificou icterícia clínica e qual área de Kramer 
 Lavou as mãos e inspecionou presença de fissuras mamilares da mãe 
PARTE III – INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA: 
 Solicita laboratório de BI/BD e BT / Rh e ABO 
 Investigou Fator de Risco para icterícia prolongada (história familiar de DÇ 
hemolítica/vômitos/letargia/ baixo peso/urina escura/ fezes acólicas) 
 Descarta incompatibilidade abo/RN 
PARTE IV – CONDUTA : 
 Descartou necessidade de fototerapia (gráfico) 
 Identificou como icterícia do aleitamento materno 
 Orientou o aleitamento materno de forma exclusiva, explicando corretamente a pega e o 
posicionamento do RN ao lactar 
 Orientou à mãe não passar nada além do próprio leite, banho de sol e seguir amamentando 
 Indicou anti-inflamatório VO e analgésicos VO para a mãe 
 Prestou atenção as inquietações da paciente, demonstrando empatia 
 Expressou-se com clareza e segurança ao orientar a mãe 
 Conferiu entendimento, perguntando se há duvidas 
 Demonstra interesse em auxiliar a mãe do RN em sua situação de saúde 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ADENDO – ICTERÍCIA 
ICTERICIA ASSOCIADA AO LEITE MATERNO 
PRECOCE ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO MATERNO: aumento da circulação entero-hepatica, por uma 
ingesta de leite insuficiente relacionada às dificuldades do início da amamentação e consequentemente 
pela menor quantidade de eliminação de mecônio. 
Associada sempre ao 2º e 3º dia de vida e está ligada a sinais de dificuldades alimentares como 
pega/posicionamento incorretos, perda de peso acentuada nos primeiros dias de vida. 
TARDIA ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO: Início mais tardio, ao redor do 4º dia, sua concentração de 
bilirrubina continua a subir até o 14° dia, podendo alcançar cifras de até 20-30mg/dl, se o aleitamento é 
continuado esses níveis tendem a cair entre 4 a 12 semanas. Se suspenso, cai em 48h rapidamente. 
Esses RN não apresentam nenhuma alteração hemolítica ou hepática 
Prova terapêutica: suspende-se o aleitamento por 24h deixando o RN com complemento. 
A bilirrubinemia cai rapidamente, podendo ocorrer um discreto aumento à reintrodução do 
aleitamento, porém, não atingindo os valores anteriores. 
ICTERICIA FISIOLÓGICA 
Atinge o nível de 5-6mg/dl por volta do 2° a 4° dia, podendo alcançar 12mg/dl, caindo para 2mg/dl 
entre o 5° e 7° dia de vida 
FR: filhos de mães diabéticas, raça oriental, PMT, altitude, policitemia, drogas (vitk3), eliminação tardia 
de mecônio, histórico familiar de irmão que tiveram icterícia fisiológica. 
ICTERICIA PATOLÓGICA 
 Surge nas primeiras 24h de vida 
 Além da parte média abdominal 
 Associada a sinais clínicos de anemia, sepse, dificuldade respiratória, hepatoesplenomagalia ou 
qualquer outro sinal de Dç sistêmica 
 Níveis de Bilirrubina que se ascendem rapidamente 
 Persistência >3semanas 
 Níveis que não diminuem com a fototerapia 
 Níveis que se elevam em velocidade >0.5mg/kg/h 
 Níveis elevados de BD 
 Investigação diagnóstica: bilirrubina sérica e suas frações, tipo sanguíneo e fator Rh da mãe e RN, 
teste de Coombs, eritrograma e contagem de reticulócitos, análise de sangue periférico (lâmina), 
TSH/T4/pesquisa de galactoseia, deficiência de glicose 6-fosfato-deshidrogenase 
HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO FISIOLÓGICA 
DIRETA: 
MECANISMO: MISTO: 
 Infecção congênita: 1- Toxoplasmose/ 2- Rubéola/ 3- CMV /4- Herpes Simples/ 5- Sífilis 
 Sepse 
 Asfixia 
 Filho de mãe diabética 
MECANISMO: OBSTRUÇÃO DE VIAS BILIARES: 
 Atresiade vias biliares 
 SD de Rotor 
 SD de Dublin-Johnson 
 Cisto de colédoco 
 Fibrose cística 
 Tumor 
MECANISMO: REDUÇÃO DE SECREÇÃO DE BD: 
 Galactosemia 
 Deficiência de alfa 1 antitripsina 
 Tirosinemia 
 
 
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INDIRETA: 
TESTE DE COOMBS NEGATIVO: 
 Hemoglobina alta: transmissão feto-fetal 
 Transmissão materno-fetal 
 Atraso no clampeamento do cordão 
 PIG 
 Hemoglobina baixa/normal Reticulócitos: 
 Aumentado: esferocitose, estomatocitose, talassemia, Def. de glicose 6 fosfato 
 Normal: hemorragia, hematoma/equimose, asfixia, Sd. Gilbert, Sd. Crigler Najar, aumento da 
circulação entero-hepatica: estenose pilórica, obstrução intestinal, íleo meconial, íleo paralitico 
TESTE DE COOMBS POSITIVO: 
 Hemólise mediada imunologicamente 
 Incompatibilidade Rh/ABO/outros grupos sanguíneos 
NORMOGRAMA DE ICTERÍCIA NEONATAL 
 
ESCALA DE KRAMER 
 
 
 
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CASO CLÍNICO 2 – CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO: 
Jorge, 7 anos, chega ao consultório trazido pela mãe, que diz está preocupada com a baixa estatura de 
seu filho. 
Faça Anamnese direcionada, Exame físico direcionado (com medição de P.A.), Diagnóstico e conduta 
terapêutica. 
 
INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS 
 Imunizações completas, mãe refere que o filho não quis mais tomar leite do peito aos 2 meses de idade. 
 Alimentação: A criança costuma comer pão com presunto e queijo todos os dias de manhã e toma 
leite e vitamina. No almoço come de tudo e em grande quantidade e toma refrigerante. Na escola 
come salgados e toma refrigerante todos os dias. Ao chegar da escola come bolo ou pão e toma refri 
ou suco. No jantar come o que tiver de comida e toma refrigerante. 
 Rotina: Acorda as 10hrs toma um café da manhã bem reforçado e fica no computador até as 12:30hrs 
que é o horário de almoço, come bastante pois necessita está bem alimentado para estudar na 
escola, leva dinheiro para escola e come salgado e toma refrigerante no horário de intervalo, chega 
em casa come um lanchinho e faz a atividade da escola, depois janta e fica jogando no vídeo game até 
às 11 horas da noite, vê um pouco de TV e dorme meia noite quase sempre. Nos finais de semana ele 
tem horário livre para fazer o que gosta, então quase sempre passa o final de semana inteiro jogando 
vídeo game. 
 Velocidade de crescimento normal 
 Altura da criança de 1,17cm 
 Peso de 32kg 
 IMC 23,4Kg/m² 
 Mãe = altura 1,47cm e peso de 70Kg 
 Pai = 1,60 cm e peso de 80Kg 
 P.A. 109x70 mmHg 
 
PARTE I – ACOLHIMENTO: 
 Identifica-se e cumprimenta adequadamente a mãe. 
 Escuta com atenção e respeito à queixa da mãe sobre o crescimento do filho. 
PARTE II – ANAMNESE: 
 Solicita o cartão da criança e verifica imunizações e registros de peso e altura 
 Investiga a rotina alimentar da criança (horários, tipos de alimentos, ingestão de líquidos, frutas 
e verduras) 
 Investiga atividades realizadas pela criança (horário de ida à escola, prática de atividade física, 
horário de dormir e acordar) 
 Questiona sobre a altura dos pais da criança 
PARTE III – EXAME FÍSICO: 
 Lavou as mãos antes de examinar a criança 
 Pesa a criança 
 Mede a altura da criança 
 Escolhe adequadamente o manguito para medição da P.A. 
 Afere a P.A. da criança 
 Calcula o I.M.C da criança 
 Plota todos os dados adequadamente nos gráficos 
 
 
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PARTE IV – ACONSELHAMENTO: 
 Reconhece e explica adequadamente o crescimento normal 
 Reconhece e explica adequadamente os fatores relacionados ao crescimento (ausência de 
antecedentes mórbidos, velocidade de crescimento mantida no gráfico e estatura dos pais) 
 Reconhece e explica adequadamente o quadro de obesidade grave 
 Reconhece e explica adequadamente os fatores associados ao desenvolvimento da obesidade 
grave (desmame precoce, dieta desequilibrada, sedentarismo e antecedentes familiares) 
 Reconhece e explica adequadamente o quadro de pré-hipertensão 
 Reconhece e explica adequadamente a relação entre obesidade grave, sedentarismo, 
alimentação e hipertensão arterial 
 Orienta sobre a necessidade de reeducação alimentar ou dieta 
 Orienta sobre a prática de atividade física 
 Orienta sobre a necessidade de a criança realizar consultas periodicamente para dar 
prosseguimento à medição do peso, estatura e P.A. 
 Se expressa com clareza e segurança 
 
ADENDO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 
AVALIAÇÃO 
PESO: Pesa deitado até a criança completar 16Kg ou 24 meses. No RN há uma perda fisiológica de até 
10% na primeira semana e recupera o peso ao final da 2ª semana de vida. (Ganho trimestral: 1º 25-
30g/dia 700g/mês – 2º 20g/dia 600g/mês – 3º 15g/dia 500g/mês – 4º 12g/dia 400g/mês). 
ESTATURA: Quando se mede deitado se chama comprimento (mede assim até os 24 meses). Quando se 
mede em pé se chama altura (mede assim à partir dos 24 meses). Nasce normalmente com 50cm. 
(Ganha 50% de estatura no 1ºano – sendo 60% no primeiro semestre e 40% no segundo). 
PERÍMETRO CEFÁLICO: Deve ser avaliado nos primeiros 2 anos de vida e avalia o crescimento do SNC. 
(Ganho trimestral: 1° 2cm/mês – 2º 1cm/mês – 3º e 4º 0.5cm/mês). 95% do crescimento cefálico 
acontece nos 2 primeiros anos de vida. 
RELAÇÃO PESO/ESTATURA: 1º parâmetro a ser alterado em distúrbios nutricionais (mais sensível). 
DESENVOLVIMENTO 
TEMPO DE VIDA MOTOR ADAPTATIVO SOCIAL LINGUAGEM 
 
 
1º MÊS 
Pernas mais estendidas; 
postura tônico-cervical; 
levanta o queixo em 
prona. 
 
 
Segue objetos 
com os olhos até 90°. 
 
Sorri 
 
____ 
 
2º MÊS 
Postura tônico-cervical; 
levanta a cabeça em 
prona. 
 
Segue objetos com os 
olhos até 180°. 
 
Sorri socialmente 
 
 
Vocaliza sons 
incompreensíveis 
 
 
3º MÊS 
Postura tônico-cervical; 
levanta a cabeça e 
tronco em prona; 
sustentação pendular da 
cabeça. 
 
Estende a mão para 
objetos. 
Contato social, além 
de sorrir ela emite 
sons e pode imitar 
gestos. 
Emite sons 
guturais. 
 
 
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TEMPO DE VIDA MOTOR ADAPTATIVO SOCIAL LINGUAGEM 
 
4º MÊS 
Cabeça centralizada; 
olha para as mãos na 
linha média e sustenta a 
cabeça. 
 
Pega cubital de 
objetos. 
 
Ri alto 
 
Sons guturais. 
6-7 MESES Rola; senta sem apoio 
por pouco tempo. 
Pega radial; transfere 
objetos entre as 
mãos. 
 
Prefere a mãe. 
Polissílabos 
vogais. 
 
9-10 MESES 
 
Senta sozinho e sem 
apoio; engatinha. 
Segura objetos com 
pinça entre polegar e 
indicador. Solta 
objetos se retirados. 
Estranha, acena, bate 
palmas, brinca de 
“cadê”. 
 
Polissílabos 
(mama e papa). 
 
 
12 MESES 
 
 
Anda com apoio, levanta 
sozinho. 
Apanha objetos com 
pinça entre polegar e 
indicador; entrega 
objetos por 
solicitação. 
 
Interage (vestir, 
brincar). 
 
Fala algumas 
palavras. 
ADOLESCÊNCIA Período da vida em que acontece o desenvolvimento da puberdade. 
PUBERDADE Sequência de eventos que vai definir e diferenciar uma criança de um adulto. 
TELARCA Surgimento do broto mamário em meninas que estão entrando na puberdade. 
GINECOMASTIA É o aumento da glândula mamária em meninos durante a puberdade que quase 
sempre é benigno e regride espontaneamente. 
PUBARCA Aparecimento dos pelos pubianos. 
MENARCA Primeira menstruação. 
CRONOLOGIA 
MENINAS – Início 8 - 13 anos e é marcada pela telarca. O pico de crescimento ocorre entre 11-13 anos 
de aproximadamente 8,3cm/ano que se acaba depois da menarca. A menarca ocorre normalmente 2 a 
2,5 anos após telarca. 
MENINOS – Início 9 -14 anos marcado pelo aumento testicular. O pico de crescimento é de 
aproximadamente 9,5cm/ano. 
 
ESTADIAMENTO DE TANNER 
MENINAS MENINOS 
M1 Mama pré puberal G1 Pré puberal 
M2 Broto mamário subareolar (fora 
pra dentro – Telarca) 
G2 Aumento testicular(4ml) 
M3 Aumento da mama e da aréola 
(ocorre pico de crescimento) 
G3 Aumento do pênis em 
comprimento. 
M4 Duplo Contorno (ocorre a 
menarca) 
G4 Aumento do pênis em diâmetro 
(ocorre estirão pubertário). 
M5 Mama Madura G5 Genitália adulta 
P1 Pré puberal (pelugem) P1 Pré puberal 
P2 Surgimento de pelos finos e lisos 
ao redor dos grandes lábios. 
P2 Pelos na base do pênis, finos e 
lisos. 
 
P3 
Pelos chegam à sínfise púbica, um 
pouco mais grossos e 
encaracolados. 
 
P3 
Pelos até a sínfise púbica. 
P4 Pelos em grande quantidade P4 Pelos em grande quantidade. 
P5 Pelos até a raiz das coxas. P5 Pelos até a raiz das coxas. 
 
 
 
 106 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CURVAS DE CRESCIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE 
PESO/IDADE (ESCORE Z): 
Abaixo do -3: Muito baixo peso para idade 
Entre -2 e -3: Baixo peso para idade 
Entre -2 e +1: Eutrófico 
Entre +1 e +2: Alto peso para idade 
Entre +2 e +3: Muito Alto peso para idade 
 
 
 
 
 107 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ESTATURA/IDADE (ESCORE Z): 
Abaixo do -3: Muito baixa estatura para idade 
Entre -2 e -3: Baixa estatura para idade 
Entre -2 e +3: Eutrófica 
 
 
 
 
 108 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
PESO/ESTATURA (ESCORE Z): 
Abaixo do -3: Magreza acentuada (desnutrição grave – OMS) 
Entre -2 e -3: Magreza (desnutrição moderada – OMS) 
Entre -2 e +1: Eutrófico 
Entre +1 e +2: Risco de Sobrepeso (em <5anos) – Sobrepeso (em >5anos) 
Entre +2 e +3: Sobrepeso (em <5 anos) – Obesidade (em >5anos) 
Acima de +3: Obesidade (em <5 anos) – Obesidade grave (em >5anos) 
 
 
 
 
 109 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
IMC/IDADE (ESCORE Z): 
Abaixo do -3: Magreza acentuada (desnutrição grave – OMS) 
Entre -2 e -3: Magreza (desnutrição moderada – OMS) 
Entre -2 e +1: Eutrófico 
Entre +1 e +2: Risco de Sobrepeso (em <5anos) – Sobrepeso (em >5anos) 
Entre +2 e +3: Sobrepeso (em <5 anos) – Obesidade (em >5anos) 
Acima de +3: Obesidade (em <5 anos) – Obesidade grave (em >5anos) 
 
 
 
 
 110 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
DISTÚRBIOS DO CRESCIMENTO 
DESNUTRIÇÃO PRIMÁRIA: Baixo aporte energético. 
DESNUTRIÇÃO SECUNDÁRIA: Aumento da demanda metabólica por uma doença secundária. 
DESNUTRIÇÃO GRAVE 
KWASHIORKOR: 
 Doença do 1ro filho quando a mãe se descobre grávida do segundo. Deficiência de proteína, ingestão 
energética elevada para taxa proteica. É de instalação rápida, ocorre após o desmame. 
 Clínica: Apatia, anorexia, hepatomegalia, esteatose hepática, alteração do cabelo (fino, quebradiço e 
seco – sinal clássico da bandeira). Alterações de pele (pele com manchas hipocrômicas, seca e fina em 
áreas de exposição ao sol – pelagroide), subcutâneo relativamente preservado com presença de 
edema. 
 É uma desnutrição com forma não adaptada o que dá um péssimo prognóstico. 
 
MARASMO: 
 Ingesta deficiente em energia, de maneira global. Essa criança nunca foi alimentada de maneira ideal. 
 Instalação é lenta, acomete mais o lactente jovem, crianças abandonadas que nunca foram 
amamentadas, instalação insidiosa. 
 Clínica: Irritabilidade com apetite variável, ausência de tecido adiposo, perde até a bola gordurosa de 
“bishar” dando a ela uma fascies senil (semiesca), lança mão das reservas musculares, gerando 
hipotrofia muscular e hipotonia. Não há edema. 
 É uma desnutrição de forma adaptada, com melhor prognóstico que Kwashiorkor. 
 
KWASHIORKOR-MARASMÁTICO: 
 Forma clínica mista, normalmente é um paciente que vinha melhorando e em algum momento ela 
adquire uma infecção ou deixa de ser alimentada e desenvolve edema. 
 Tem pior prognóstico. 
 
TRATAMENTO PARA AS 3: 
1º PASSO: 
 Internação hospitalar + Exames complementares (albumina, glicemia, Na, K, Mg, hemograma 
completo) 
 
2º PASSO – FASE DE ESTABILIZAÇÃO (1-7 dias): 
 Prevenção e tto da hipotermia e hipoglicemia + 
 Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos + 
 Tto de infecções (Ceftriaxone ou ampicilina) + 
 Iniciar alimentação (normoproteíca e normocalórica) + 
 Suplementação K, Mg e Zinco + 
 Suplementar Vitamina A precocemente 
 
3º PASSO – FASE DE REABILITAÇÃO (2-6 Semanas) O marco inicial é o retorno do apetite. 
 Inicia uma dieta hiperproteica e hipercalórica + 
 Suplemento Fe + 
 Alta para acompanhamento ambulatorial – Pesando semanalmente, se houver qualquer 
alteração volta a internar o paciente (acompanhamento por 6 meses) 
 
 
 
 
 
 
 
 111 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
BAIXA-ESTATURA 
Quando a criança está abaixo do percentil 3 ou escore Z -2. 
 
ETIOLOGIA: 
1. Variantes Normais: 
 Baixa estatura genética (pais baixos) 
 Retardo constitucional do crescimento (pais de estatura normal) 
2. Condições Patológicas: 
 Desnutrição (primária ou secundária) 
 Doenças endócrinas (deficiência de GH, hipotireoidismo [mais comum], Excesso de cortisol) 
3. Doenças Genéticas: 
 Síndromes cromossômicas [ex. tunner] 
 Displasias Esqueléticas 
AVALIAÇÃO: 
1. Estatura atual – coloca no gráfico que tem no cartão da criança 
2. Velocidade de crescimento: 
 Se a curva de crescimento dela é paralela às curvas normais = variante normal. 
 Se a curva está horizontalizada, com uma velocidade de crescimento anormal = condição patológica. 
3. Relação peso/estatura 
4. Alvo genético: 
 Para sexo masculino (altura do pai + [altura da mãe + 13] / 2). 
 Para sexo feminino ([altura do pai – 13] + altura da mãe / 2). 
Obs: O resultado está dentro da normalidade se for +-8cm. 
5. Exames complementares: 
 Cariótipo (para meninas com baixa estatura [suspeita sd de tunner]) 
 Hormônios tireoidianos (pode-se dar hormônio e melhorar altura da criança) 
 Raio-X de mãos (Idade óssea, serve para prognóstico) 
ESQUEMA: 
 Velocidade de crescimento NORMAL + Idade Óssea atrasada + Alvo genético normal = RETARDO 
CONSTITUCIONAL 
 Velocidade de crescimento NORMAL + I.O. Compatível + Alvo genético baixo = BAIXA ESTATURA 
GENÉTICA 
 Velocidade de crescimento ANORMAL = SEMPRE SOLICITAR CARIOTIPO 
 Velocidade de crescimento ANORMAL + Alteração Fenotípica = SÍNDROME GENÉTICA CROMOSSOMIAL 
 Velocidade de crescimento ANORMAL + Baixa relação Peso/estatura (emagrecido) = DESNUTRIÇÃO 
 Velocidade de crescimento ANORMAL + Alta relação Peso/estatura (bem nutrido ou obeso) = 
ENDROCRINOPATIA 
HIPERTENSÃO ARTERIAL NA INFÂNCIA 
Definida a partir de valores de P.A. iguais ou superiores ao percentil 95 para idade, sexo e percentil de 
altura, confirmados em 3 ocasiões. 
ESCOLHA DO MANGUITO: 
Mede-se a circunferência do braço da criança na altura do ponto médio entre o olecrano e o acrômio. A 
câmara interna tem de ter no mínimo a largura de 40% da circunferência do braço e o comprimento de 
80-100% da mesma, sem superposição. 
CLASSIFICAÇÃO: 
 Normal – P.A. abaixo do percentil 90 
 Pré-hipertenso – P.A. >= p90 e <95 
 Hipertenso estágio I – P.A. >= p95 e <= p99+5mmHg 
 Hipertenso estágio II – P.A. >p99 + 5mmHg 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 
 
 
 113 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 
 
CASO CLÍNICO 3 – IMUNIZAÇÃO: 
Mãe traz seu filho de 3 meses de idade para consulta de puericultura. 
 
INFORMAÇÕES QUE SÃO DADAS SEGUNDO SOLICITADAS 
 Criança só foi vacinada ao nascer. 
 Peso ideal 
 Comprimento ideal 
 Mãe está dando leite de vaca diluído e leite materno 
 Ao final da consulta a mãe refere que está sentindo dores de cabeça e mal estar gástrico diariamente. 
 
 O candidato cumprimentou a mãe e identificou-se de maneira adequada. 
 O candidato solicitou o cartão da criança. 
 O candidato estabeleceu clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a mãe do 
paciente. O candidato ouviu com atenção as queixas da mãe do paciente, sem interrupção desnecessária. 
 O candidato identifica o atraso vacinal da Pentavalente, VIP, VORH, Pneumo-10, meningo-C 
 Lavou as mãos 
 
 
 114 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Realizou exame físico (peso, comprimento, desenvolvimento) 
 Plotou nos gráficos do cartão da criança 
 O candidato identifica nos dados apresentados o bom ganho ponderal do bebê 
 O candidato usou efetivamente linguagem não-verbal (postura, gestual, atitude). 
 O candidato demonstra conhecimento sobre as vantagens do aleitamento natural. 
 Características do leite materno (proteínas, lipídeos, ferro). 
 Fatores de proteção imunológica (IgA secretora). 
 Menor risco de contaminação. 
 Maior digestibilidade (menor tempo de esvaziamento gástrico). 
 Maior vínculo afetivo mãe-filho. 
 Presta atenção às inquietações do paciente, demonstrando empatia. 
 Orienta a mãe corretamente quanto à correção do calendário vacinal. 
 Confere entendimento, perguntando se há dúvidas. 
 Demonstra interesse em auxiliar a mãe do paciente em sua situação de saúde. 
 
ADENDO IMUNIZAÇÕES 
CONCEITOS BÁSICOS 
Período de Latência – é o período de incubação, tempo que demora para o corpo gerar anticorpos 
depois da aplicação da vacina. (vacinas com vírus vivo atenuado demoram de 1-2 semanas, sendo que a 
febre amarela tem tempo específico de 10 dias) 
Simultaneidade – é a aplicação de todas ou mais de uma vacina ao mesmo tempo. Isso é permitido 
com exceção da Febre amarela + outra vacina de vírus vivo atenuado (tetra ou tríplice), nesse caso 
realiza a aplicação de uma e só 30 dias depois pode-se aplicar a outra. 
Intervalo máximo entre doses da mesma vacina – NÃO EXISTE DOSE PERDIDA DE VACINA, sempre 
pode retomar de onde parou o calendário vacinal. Exceção é o transplante de medula que perde toda 
memória imunológica. 
VACINAS – PNI – AGENTES VIVOS 
Mnemônico: Vovó e Vovô Beijam e Tentam Fazer Tripulia 
 VOP 
 VORH 
 BCG 
 TRIPLICE VIRAL 
 FEBRE AMARELA 
 TETRA VIRAL 
VACINAS – PNI – AGENTES NÃO VIVOS 
 HEPATITE A 
 HEPATITE B 
 MENINGO-C 
 HPV 
 PENTAVALENTE (DPT+HIb+Hepatite B) 
 PNEUMO-10 
 INFLUENZA 
 
 
 115 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CONTRAINDICAÇÕES/ADIAMENTO 
 Reação anafilática prévia 
 Grávidas (contraindica agentes vivos) 
 Imunossupressão (C.I Ag. Vivos) 
 Doença Febril moderada/grave 
 Transplante de medula 
CALENDÁRIO VACINAL 
IDADE VACINAS 
AO NASCER 1. BCG 
2. HEPATITE B 
 
2 MESES 
1. PENTAVALENTE 
2. VIP 
3. VORH 
4. PNEUMO-10 
3 MESES 1. MENINGO-C 
 
4 MESES 
1. PENTAVALENTE 
2. VIP 
3. VORH 
4. PNEUMO-10 
5 MESES 1. MENINGO-C 
 
6 MESES 
1. PENTAVALENTE 
2. VOP 
3. PNEUMO-10 
9 MESES 1. FEBRE AMARELA 
 
12 MESES 
1. TRIPLICE VIRAL 
2. HEPATITE A 
3. PNEUMO-10 
 
15 MESES 
1. TETRAVIRAL 
2. DTP 
3. VOP 
4. MENINGO-C 
4 ANOS 1. DTP 
 
OBSERVAÇÕES 
1. VOP – campanhas 
2. INFLUENZA – campanhas à partir dos 6 meses 
3. DTP – 10/10 anos 
4. HPV – Pra meninos e meninas à partir dos 9 anos até 26 anos. 
ESTUDO INDIVIDUAL DE CADA VACINA 
BCG: 
 Bactéria viva atenuada 
 Administração via I.D. 
 Eventos adversos – Ulceração >1cm, abscesso subcutâneo, linfadenite regional supurada. 
 Contra-indicação – <2kg, doença de pele, contato domiciliar com bacilífero (dar isoniazida por 3 
meses), Imunossupressão. 
 Revacinação – Ausência de cicatriz após 6 meses, contato com hanseníase. 
HEPATITE B: 
 Antígeno de superfície (HbsAg) 
 Administração I.M. precoce 
 Observação – se mãe HbsAg + deve administrar nas primeiras 12 horas de vida a Hepatite B em uma 
coxa e a Imunoglobulina contra hepatite B na outra. 
 
 
 
 116 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
PENTAVALENTE: 
 Composto por : Toxoide Diftérico (D) 
 Toxoide Tetânico (T) 
 Bacilos mortos da Coqueluche [Bodertella Pertussis] (P) 
 Sacarideo Capsular conjugado (Hib) 
 HbsAg (Hep.B) 
 Nas crianças menores de 7 anos pode-se administrar a DTP, DTPa, DT 
 Nas crianças maiores de 7 anos só pode administrar a dT 
 Nos adultos pode-se administrar a dTpa 
 Eventos adversos 
 Febre alta ou choro persistente incontrolável dentro de 48hrs (na próxima vacinação administra a 
Pentavalente + Antitérmico/analgésico). 
 Episódio hipotônico-hiporresponsivo dentro de 48hrs e/ou Convulsão dentro de 72hrs (na próxima 
vacinação administra DTPa + Anti-Hib + Anti-HepatiteB) 
 Encefalopatia dentro de 7 dias pós vacinação (na próxima vacinação administra DT + Anti-Hib + Anti-
HepatiteB) 
VIP – VACINA INATIVA DA POLIO 
 Poliovírus inativado (trivalente) 
 Evento adverso – Reação Local 
VOP – VACINA ORAL DA POLIO 
 Poliovírus atenuado (1,2,3 – trivalente) 
 Evento adverso – Poliomielite vacinal 
 Contraindicação – Imunideficientes, contactantes de imunodeficientes (o vírus vivo sai pelas fezes e 
pode contaminar imunodeprimidos), hospitalizados (mesmo motivo). 
 Observações – Revacinar UMA vez se a criança cuspir, vomitar ou regurgitar. NÃO SE ADMINISTRA 
CONCOMITANTEMENTE COM VORH. 
VORH – VACINA ORAL ROTA VÍRUS HUMANO 
 Rotavírus atenuado G1 
 Aplicação 
 1ª Dose: 1 mês e 15 dias até 3 meses e 15 dias 
 2ª Dose: até 7 meses e 29 dias 
 Intervalo mínimo entre as doses é de 4 semanas. 
 Contraindicação – Imunodeficientes, invaginação prévia, malformação intestinal não corrigido. 
 Observações – NUNCA REAPLICAR 
PNEUMO-10 
 Sacarídeos de 10 sorotipos (conjugado) 
 Observação: Diferente da pneumo-23valente (polissacarídeo) 
MENINGO-C 
 Sacarídeo capsular (conjugada) 
FEBRE AMARELA 
 Vírus vivo atenuado 
 Evento adverso – Encefalite 
 Contraindicação – Criança menor de 6 meses, gravidez (analisar risco-benefício), anafilaxia a ovo, 
imunodeprimido, mulheres amamentando bebês menores de 6 meses. 
 Observação – Período de latência de 10 dias 
TRIPLICE VIRAL 
 Virus atenuado do sarampo, rubéola e caxumba. 
 Contraindicação: HIV positivo com Linfócitos T CD4 < 15%. 
 Observação – Se intervalos com hemoderivados reaplique a vacina. 
 
 
 
 117 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
HEPATITE A 
 Vírus inativo 
 Eventos adversos raros 
 Está em fase de implantação no PNI onde se aplica somente uma dose 
TETRAVIRAL 
 É a tríplice viral + vírus da varicela atenuado 
 Observação – Pelo PNI só pode-se administrar de 15 a 24 meses, sempre após a Triplice viral. 
INFLUENZA 
 Vírus inativado 
 Administração – à partir dos 6 meses até os 9 anos ( Primovacinação + reforço anual), à partir dos 9 
anos (1 dose) 
 Contraindicação – Anafilaxia a ovo e menores de 6 meses de vida 
HPV 
 Vírus inativado (6,11,16,18) 
 Administração à partir dos 9 anos até 26 anos (segundo PNI) sendo dose 0 no dia da aplicação e 
depois 6 meses e 60 meses. 
 Eventos adversos – Raros 
OBSERVAÇÕES VACINAIS SEGUNDO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA PORTADORES DE HIV 
 Reforço de Hib com 15 meses de vida. 
 VOP e VORH só podem ser aplicados após avaliação do status imunológico 
 PNEUMO-23 é aplicada aos 2 anos + reforço com 3-5 anos após a primeira dose. 
 VARICELA E TRIPLICE VIRAL – N, A, B E CD4>15% 
 HPV é aplicada com a dose 0, 1-2 meses e 6 meses 
 
CASO CLÍNICO 4 – PALS: 
Criança de 4 anos chega desacordada na emergência do hospital, onde você é o pediatra plantonista, 
como médico responsável qual será sua conduta frente ao caso: 
 
 (Deve ser em Ordem, se não, desconsidere todo o procedimento) 
 Checou respossividade da criança 
INFORMAR: Criança Não Responde 
 Checou Respiração e pulso (carotídeo ou fermoral) ao mesmo tempo por 10 segundos 
INFORMAR: Criança não tem pulso e nem respiração. 
 Chamou por ajuda e pediu carrinho de parada 
 Solicitar Monitorização e acesso vascular (1º IV; 2º IO) 
 Iniciou as compressões com a técnica correta (1-2 mãos); comprimindo 1/3do diâmetro AP (cerca 
de 5cm), com uma frequência de 100-120/min. (não esquecer se tiver uma escada utiliza-la) 
 Solicitar ajuda para ventilação com uma relação compressão x ventilação 15:2 (se só 30:2) 
 Checar o ritmo após 2 min de RCP e continuar até a chegada do carrinho de parada 
INFORMAR: que chegou o carrinho de parada 
 Verificar ritmo 
MOSTRAR O ECG: com Fibrilação ventricular (anexo1) 
 Iniciar desfibrilação com a carga correta (2 J/Kg) (1º choque) 
 
 
 
 118 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
INFORMAR: Criança Não Responde 
 Retomar RCP por 2 min 
 Checar o ritmo após 2 min de RCP 
MOSTRAR O ECG: com Fibrilação ventricular (anexo1) 
 Iniciar desfibrilação com a carga correta (4 J/Kg) (2º choque) 
 Iniciar RCP por 2min e Administrar Adrenalina a cada 3-5min 
 Indicar Intubação Oro Traqueal com o tamanho da cânula correto e com frequência respiratória de 
1 ventilação a cada 6 segundos e uso de capnógrafo 
 Checar o ritmo após 2 min de RCP 
MOSTRAR O ECG: com Fibrilação ventricular (anexo1) 
 Iniciar desfibrilação com a carga correta (4-10 J/Kg) (3º choque) 
 Iniciar RCP por 2min e Administrar Amiodarona ou Lindocaína a cada 3-5min 
 Checar o ritmo após 2 min de RCP 
 Buscar causas Reversíveis (6H e 5T) 
INFORMAR: Criança Respondeu 
 Iniciar cuidados pós parada 
FIM!!! 
 
ANEXO 1 – CC4: Pediatria: 
 
 
CASO CLÍNICO 5 – PALS: 
Você acabou de sair do plantão, e com muita fome passou na padaria, quando estava esperando o seu 
troco, entra uma mãe desesperada gritando que sua filhinha de apenas 8 meses esta “meio mortinha” 
deitada do lado da rua, e pede desesperadamente por ajuda, você prontamente diz que é médico e 
quer ajudar, o você deve fazer para ajudar a criança: 
 
 (Deve ser em Ordem, se não, desconsidere todo o procedimento) 
 Checar segurança da sena (responder: sena segura) 
 Checar respossividade da criança 
INFORMAR: Criança Não Responde 
 Checou Respiração e pulso Braquial ao mesmo tempo por 10 segundos 
 
 
 119 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
INFORMAR: Criança tem pulso, mas não respira. 
 Iniciar ventilação com frequência de 1ventilação a cada 3-5 segundos (12-20 ventilações/min) 
 Checar pulso e respiração após 2 mim 
INFORMAR: Criança agora não tem pulso e nem respiração. 
 Solicitar alguém para pedir ajuda da equipe de emergência 192 e obter u DEA 
 Iniciar as compressões com técnica correta (2dedos) comprimindo 1/3 do diâmetro AP (cerca de 
4cm), com uma frequência de 100-120/min. (não esquecer se tiver uma escada utiliza-la) 
 Perguntar por alguém treinado para ajudar ventilação 
INFORMAR: Não 
 Ventilar com uma relação compressão x ventilação 30:2 
 Checar pulso e respiração após 2 min de RCP e repetir o ciclo até a chegada do DEA ou da Equipe de 
emergência 
INFORMAR: que chegou o DEA e a Criança continua sem pulso e sem respirar desde a ultima 
checagem. 
 Verificar ritmo 
MOSTRAR O ECG: Assistolia (anexo2) 
 Retomar RCP por 2 min 
 Checar o ritmo após 2 min de RCP 
MOSTRAR O ECG: com Assistolia (anexo2) 
 Retomar RCP por 2 min 
 Checar o ritmo após 2 min de RCP 
PERGUNTAR: você faz isso até quando 
 Respondeu, até a equipe de emergência chegar. 
 
ANEXO 1 CC5 - Pediatria: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 120 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CASO CLÍNICO 6 – INFECÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES – FARINGITE BACTERIANA: 
Roberto, 8 anos, natural de Belo Horizonte, com queixa de dor de garganta há 12 horas. Mãe refere 
ausência de sintomas antes da dor de garganta, mas diz que há 10 horas apresentou febre não 
termometrada com dor abdominal associada. 
Faça Anamnese e Exame Físico direcionados – Diagnóstico – Conduta Terapêutica. 
INFORMAÇÕES A SEREM DADA CONFORME PERGUNTADAS PELO CANDIDATO(a) 
ANTECEDENTES: Nascido de parto normal, a termo, sem intercorrências. Crescimento e desenvolvimento 
adequados. Nega outras doenças. Nega alergias. Nega outras internações. 
HÁBITOS DE VIDA: Reside em casa de alvenaria, saneamento básico completo. Nega contato com animais 
periodicamente e nega contato com tabagistas. 
EXAME FÍSICO: 
 REG, acianotico, anicterico, normopneico, facies de dor, SaO2 ar amb: 97%. 
 
 
 
 Oroscopia: 
 
 
 
 Presença de adenopatia cervical anterior dolorosa única. 
 AR: tórax com expansibilidade normal, timpanismo a percussão, MV +. FR: 25 irpm 
 AC: RCR em 2T, com bulhas hipofonéticas, ausência de sopros. FC: 90bpm 
 Abd: globoso, flácido, indolor a palpação, ausência de VMG. 
 Ext: bem perfundidas, sem edema. 
LABORATÓRIOS: 
 Hg 12,1 - Ht 35,9 - Plaq 183.000 
 Leu 15370 (85 seg, 08 bast, 1 eos, 2mon, 4 linf) 
 Swab de Orofaringe (teste antigênico rápido ou Cultura[padrão-ouro]) Positivo 
 
PARTE I – AVALIAÇÃO CLÍNICA: 
 O candidato cumprimentou a mãe e o paciente e apresentou-se como médico 
 O candidato solicita o Cartão da criança 
 O candidato estabelece clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a mãe do 
paciente 
 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro 
 O candidato investigou ocorrência de febre (pelo menos 2 dos seguintes: dia e hora da instalação, se 
verificado com termômetro, associação com calafrios ou sudorese, existência de fatores de alívio) 
 O candidato investigou a ocorrência de tosse e expectoração 
 O candidato Realizou exame físico 
 
PARTE II – SOLICITAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES: 
 O candidato solicitou Swab 
 O Candidato identificou que é de origem bacteriana 
 PARTE III – FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO: 
 O candidato formulou o diagnóstico de Faringite Bacteriana 
 O candidato explicou o diagnóstico para a mãe e para criança de modo claro, buscando tranquilizala 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
PARTE IV – ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA: 
 O Candidato indicou corretamente PNC Benzatina I.M. dose única + Antipiréticos e Analgésico, 
explicando à mãe a efetividade da PNC no tratamento e na profilaxia primária para Febre Reumática 
PARTE V – ATITUDE: 
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível ) 
ADENDO – INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS 
 SINAIS SEMIOLÓGICOS: Taquipnéia e Estridor 
 IRA COM F.R. NORMAL – Infecção de Vias aéreas Superiores [Resfriado Comum e Faringite Bacteriana] 
 IRA COM ESTRIDOR + F.R. VARIÁVEL – Infecção das vias aéreas de condução extrapleurais (intermediárias) 
[Epiglotite Aguda e Laringite Aguda] 
 IRA COM F.R. ELEVADA – Infecção das vias aéreas inferiores [Pneumonia e Bronquiolite] 
ADENDO INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES 
RESFRIADO COMUM 
CLÍNICA: Coriza, obstrução nasal, tosse (piora à noite), dor de garganta, febre (baixa), sintomas gerais. 
TTO: Antipirético (não usar AAS), aumentar a oferta de líquidos, desobstruir o nariz, orientações. 
PREVENÇÃO: Isolamento Respiratório e LAVAGEM DAS MÃOS. 
COMPLICAÇÕES: 
OTITE MÉDIA AGUDA 
 É uma complicação do Resfriado Comum 
 Clínica: DOR, otorréia (rompe membrana timpânica) 
 Diagnóstico: Abaulamento da Membrana timpânica 
 Tratamento: Amoxicilina 40-50mg/kg/dia por 10 dias 
 < 6 meses: tratamento para TODOS 
 meses – 12 anos: Quadro grave ou otorréia – tratamento para TODOS 
 meses – 24 meses: Não grave com OMA bilateral – Trata 
 >6 meses: Não grave – Não trata 
 Complicação: Mastoidite (abaulamento da região periauricular), é grave, necessita internação para ATB E.V. 
SINUSITE AGUDA 
 É uma complicação do Resfriado Comum 
 Clínica: Resfriado arrastado, coriza abundante com obstrução nasal, febre, tosse intensa (diurna e noturna), 
ausência de cefaleia (até 4-6 anos). 
 Diagnóstico: Clínico (Raio-X de seios nasais só visualiza após 4-6 anos, porque o único seio da face formado 
e pneumatizado nessa idade é o seio etmoidal) 
 Tratamento: Antipirético, Solução Salina Nasal, Antibioticoterapia(quando acaba a tosse dá o ATB por mais 
7 dias) 
 Complicação: Celulite (Peri) Orbitária – Acúmulo de secreção purulenta na região orbitária causando 
proptose, dor a mobilização ocular, diplopia, pode levar a cegueira (é muito grave) – Deve internar o pcte e 
dar ATB de amplo espectro e se necessário realizar drenagem ocular. 
FARINGITE AGUDA BACTERIANA 
 25% das faringites são bacterianas e 75% são virais. 
 CLÍNICA: Febre + Dor abdominal, dor de garganta, exsudato amigdaliano, hiperemia de pilar anterior, 
petequias de palato, adenopatia cervical anterior dolorosa única. 
 DIAGNÓSTICO: Hemograma e Swab de Orofaringe. 
 TRATAMENTO: Analgésico/antipirético + Antibioticoterapia (Escolha: PNC Benzatina I.M. D.U. – 
Alternativas: Amoxicilina V.O. por 10 dias ou Eritromicina V.O. por 10 dias) 
 COMPLICAÇÕES: 
1-FEBRE REUMÁTICA Complicação não supurativa prevenível com uso de ATB adequado até o 9° dia. 
2-GNDA Complicação não supurativa não prevenível 
3-ABSCESSO PERIAMGDALIANO Complicação supurativa normalmente polimicrobiana que causa disfagia, 
sialorreia, desvio de úvula, amigdalite, trismo (dificuldade de abrir a boca) – Nesse caso deve internar o pcte 
e dar ATB de amplo espectro, depois avalia necessidade de drenagem. 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CASO CLÍNICO 7 – INFECÇÃO DE VIAS AÉREAS INTERMEDIÁRIAS – CRUPE VIRAL: 
Amanda, 7 anos, natural de Belo Horizonte, com queixa tosse, afonia e rouquidão. Mãe refere início de 
quadro gripal com tosse, febre não termometrada há 3 dias, mas refere piora nas últimas 12 horas 
“com tosse de cachorro e um barulho estranho durante a respiração (sic)” . 
Faça Anamnese e Exame Físico direcionados – Diagnóstico – Conduta Terapêutica. 
 
INFORMAÇÕES A SEREM DADA CONFORME PERGUNTADAS PELO CANDIDATO(a) 
ANTECEDENTES: Nascido de parto normal, a termo, sem intercorrências. Crescimento e 
desenvolvimento adequados. Nega outras doenças. Nega alergias. Nega outras internações. 
HÁBITOS DE VIDA: Reside em casa de alvenaria, saneamento básico completo. Nega contato com 
animais periodicamente e nega contato com tabagistas. 
EXAME FÍSICO: 
REG, acianotico, anicterico, normopneico, SaO2 ar amb: 95%. 
Oroscopia: hiperemia de orofaringe 
Ausência de adenopatias. 
AR: tórax com expansibilidade normal, estridor em repouso, timpanismo a percussão, MV +. FR: 25 
irpm 
AC: RCR em 2T, com bulhas hipofonéticas, ausência de sopros. FC: 90bpm 
Abd: globoso, flácido, indolor a palpação, ausência de VMG. 
Ext: bem perfundidas, sem edema. 
 
PARTE I – AVALIAÇÃO CLÍNICA: 
 O candidato cumprimentou a mãe e o paciente e apresentou-se como médico 
 O candidato solicita o Cartão da criança 
 O candidato estabelece clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a mãe do 
paciente 
 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro 
 O candidato investigou características da tosse (pelo menos 2 das seguintes: inicio, duração, 
intensidade, fatores de alívio e exacerbação, produtiva ou improdutiva) 
 O candidato investigou ocorrência de febre (pelo menos 2 dos seguintes: dia e hora da instalação, se 
verificado com termômetro, associação com calafrios ou sudorese, existência de fatores de alívio) 
 O candidato Realizou exame físico 
 
PARTE II – SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES: 
 O candidato NÃO SOLICITOU nenhum exame complementar 
PARTE III – FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO: 
 O candidato formulou o diagnóstico de Laringite Aguda (Crupé Viral) 
 O candidato explicou o diagnóstico para a mãe e para criança de modo claro, buscando tranquiliza-la 
PARTE IV – ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA: 
 O Candidato indicou corretamente NBZ com adrenalina e corticoide VO ao mesmo tempo com 
observação por no mínimo 6 horas, explicando para mãe que não pode dar alta antes de 6horas por 
causa do efeito rebote da adrenalina e a demora do efeito do corticoide. 
PARTE V – ATITUDE: 
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível ao 
paciente). 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ADENDO – INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS 
 SINAIS SEMIOLÓGICOS: Taquipnéia e Estridor 
 IRA COM F.R. NORMAL – Infecção de Vias aéreas Superiores [Resfriado Comum e Faringite Bacteriana] 
 IRA COM ESTRIDOR + F.R. VARIÁVEL – Infecção das vias aéreas de condução extrapleurais 
(intermediárias) [Epiglotite Aguda e Laringite Aguda] 
 IRA COM F.R. ELEVADA – Infecção das vias aéreas inferiores [Pneumonia e Bronquiolite] 
ADENDO INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS INTERMEDIÁRIAS 
EPIGLOTITE AGUDA 
 Etiologia bacteriana (principal é Haemophilus B que é protegido por vacina) 
 CRIANÇA COM ESSA CLÍNICA SEM VACINA FIQUE DE OLHO: 
 Clínica: Início agudo e evolução rápida, febre alta (toxemia), dor de garganta, sialorreia, disfagia, 
dificuldade respiratória (ESTRIDOR), posição do TRIPÉ. 
 Diagnóstico: Clínico 
 Tratamento: Deixe a criança tranquila (no máximo ofereça O2 enquanto prepara tudo para 
intubação), estabeleça via aérea definitiva (IOT) e depois proceda com realização de exames e ATB 
(Amoxicilina-Clavulanato E.V. por 7 dias) [Se tentar visualizar orofaringe tem risco de obstrução 
completa]. 
LARINGITE AGUDA OU CRUPÉ VIRAL 
Etiologia viral 
 Clinica: Prodromos catarrais, tosse metálica (crupe viral), afonia e rouquidão, estridor (pode ser Leve 
[exercício] ou Em Repouso [contínuo]) 
 Diagnóstico: Clínico 
 Tratamento: 
 Estridor Leve – Vapor com ou sem corticoide 
 Estridor em Repouso – NBZ com adrenalina (adrenalina tem efeito e duração rápida) + Corticoide 
(efeito depois de 6 horas no mínimo) Obs – Pode dar alta se não tiver estridor ou tiver estridor leve 
depois de 6 horas que é quando o corticoide já estará fazendo efeito e não teremos mais o risco do 
efeito rebote da adrenalina. 
 
LARINGITE ESTRIDULOSA OU CRUPÉ ESPASMÓDICO 
 Sem etiologia definida 
 Clínica: Idêntica ao crupé viral, mas sem pródromos catarrais 
 Tratamento: Não necessita, a resolução é espontânea e rápida, mas pode ter recidiva 2 ou 3 x. 
 
CASO CLÍNICO 8 – CRIPTORQUIDIA: 
Um lactente com 6 meses de idade é trazido pela mãe para consulta de Puericultura em ambulatório de 
pediatria. A mãe refere que o filho so tem 1 testiculo. 
Realize a investigação diagnostica e conduta terapêutica. 
 
 Identifica-se e cumprimenta adequadamente a mãe 
 Escuta com atenção a queixa da mãe sobre seu filho(refere 1 testiculo so ) 
 Solicita o cartão da criança e verifica imunizações registrando peso e altura (normal para idade) 
 Investiga outras queixas (sem outras queixas) 
 Investiga antecedentes familiares de criptorquidia ou outras síndromes 
 Lavou as mãos 
 Realiza exame físico em geral (sem alterações) 
 
 
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 Realizou o exame genital e reconheceu que o testículo esquerdo não se encontrava na bolsa escrotal 
e que não havia sinais de que o testículo estivesse no canal inguinal nem na região perineal. 
 Verificou se o testículo direito estava palpável no saco escrotal e se era de tamanho adequado 
(estava e era normal) 
 Reconhece a criptorquidia e explica adequadamente a mãe sobre conduta expectante e cirurgica 
 Solicitou parecer do cirurgião para conduta cirúrgica, indicada de preferência antes de 1 ano de idade 
 Pergunta a mae se tem alguma duvida 
 
ADENDO– CRIPTORQUIDIA 
TRATAMENTO QUANDO TRATAR 
Deve ser iniciado a partir do 6º mês de vida e completado ao término de 2º ano de vida. Justificativa 
•Relocação do testículo no escroto (cosmético); 
• Prevenção das lesões histológicas testiculares (infertilidade); 
• Possibilidade de controle da malignidade; 
• Tratamento da hérnia inguinal associada (90% dos casos); 
• Risco de torção do testículo; 
• Risco de trauma; 
• Problemas psicológicos. 
TRATAMENTO HORMONAL 
OPÇÕES EXISTEM DUAS DROGAS PARA TRATAMENTO DO TESTÍCULO CRIPTORQUÍDICO: Gonadotrofina coriônica (HCG) 
 Hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH)8(D) 
Pode ser utilizado nas semanas que antecedem a cirurgia, para estimular a neovascularização 
testicular, aumentando sua resistência ao trauma cirúrgico. 
INDICAÇÃO: 
• Testículo criptorquídico baixo; 
• Testículos retráteis; 
• Afecção bilateral. 
CONTRAINDICAÇÃO: 
 Testículo ectópico, 
 Recém-nascidos, 
 Pacientes pós-puberais, 
 Prune-belly. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
INDICAÇÃO: 
• Tratamento padrão; 
• Testículo muito alto ou impalpável; 
• Após falha ou rejeição do tratamento hormonal; 
• Associação com hérnia inguinal. 
CONTRAINDICAÇÃO: Não há. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 
ADENDO – INFECÇÕES CONGÊNITAS 
 Transmissão hematogênica –> transplantaria –> via vertical 
 Manifestações anti –natais -> PMT/RCIU 
 Geralmente assintomáticas/manifestações inespecíficas 
 Cuidado ao avaliar a sorologia do RN 
 IgG materna passa a placenta (MÃE) 
 IgM não passaa placenta (FETO) 
SÍFILIS = NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA 
AGENTE: Treponema Pallidum 
 
TRANSMISSÃO: em qualquer estágio da doença materna (maior na sífilis 1ª e 2ª) 
 
CLINICA: Hepatomegalia/ PIG: 
1- SÍFILIS PRECOCE <2 ANOS: 
 Rinite sifilítica-> destruição da mucosa/cartilagem nasal 
Obstrução- secreção sero/sanguinolenta (dx sinusite bacteriana) 
 Lesões cutâneas-mucosas – inflamatórias 
 Condiloma plano – regiões periana/ao redor dos orifícios 
 Pênfigo sifilítico -> lesões vesico-bolhosas-> palmo-plantar 
 Lesões ósseas-> periostite sifilítica 
 Crânio – sinal do duplo contorno – reação secundária ao processo inflamatório 
 Osteocondrite: metáfise dos ossos longos – RX 
 Pseudoparalisia de PARROT: membro parado, a CÇA chora ao ser tocado nos braços 
2- SIFILIS TARDIA: 
 Fronte olímpica 
 Nariz em sela 
 Rágades sifilítica: Cicatrização linear das placas mucosas 
 Alteração dentárias: dentes de Hutchinson / molares em amoras múltiplas 
 
AVALIAÇÃO DO RN: 
 Avaliação clínica 
 VDRL – sangue periférico 
 HEMOGRAMA – anemia/plaquetopenia/leucocitose/leucopenia 
 Análise do LCR – punção lombar 
 RX de ossos longos 
 
TRATAMENTO: Investigar o tratamento materno: 
1-) TTO INADEQUADO OU SEM TTO MATERNO: 
 Inadequado para a fase 
 Incompleto 
 Tto não penicilínico 
 Sem resposta sorológica 
 30 dias antes do parto 
 Não documentado 
 Parceiro não tratado 
 
 
 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
REALIZAR todos os exames e tratar todos os casos: 
LÍQUOR ALTERADO LIQUOR NORMAL E 
QUALQUER OUTRA 
ALTERAÇÃO 
ASSINTOMATICO E TODOS OS 
EXAMES NORMAIS – VDRL NÃO 
REAGENTE 
PNC cristalina IV por 10dias 
(sem amostra do LCR tratar 
como se tivesse alterado) 
 PNC Cristalina IV 10 dias 
OU 
 PNC Procaina IM 10 dias 
PNC BZT em DU + acompanhamento 
garantido se não conseguir o 
acompanhamento tratar por 10 dias 
 
2-) MÃE TRATADA ADEQUADAMENTE = VDRL E EXAME CLÍNICO: 
RN SINTOMÁTICO OU 
VDRL > QUE O MATERNO 
RN ASSINTOMÁTICO VDRL SANGUE PERIFÉRICO 
 
Realizar todos os exames e 
tratar (PNC CRISTALINA OU 
PROCAINA – AVALIAR LCR P 
CONDUTA). 
 VDRL materno: acompanhamento mensal (LIQUOR) 
Sem acompanhamento: fazer todos os exames e tratar por 10 dias. 
 VDRL não reagente: acompanhamento 
Sem acompanhamento, PNC BZT IM DU. 
 
TOXOPLASMOSE 
AGENTE: Toxoplasma Gondii 
TRANSMISSÃO: vertical, somente em fase aguda ou reativação na mãe imunodeprimida 
RISCO DE TRANSMISSÃO: > no 3º trimestre >60%/ No 1º trimestre <20% 
CLINICA: Inespecífica /Hepatomegalia /PIG 
DIAGNÓSTICO: 
 Sorologia + neuroimagem 
 TRIADE DE SABIN: coriorretinite grave + hidrocefalia (obstrutiva) + CALCIFICAÇÕES DIFUSAS 
TRATAMENTO: 
 Sulfadiazina + Pirimetamina + Ac. Folínico (1ºano de vida do RN) 
 Corticóide para coriorretinite grave ou LCR com proteinorraquia ↑ >1g/dl 
RUBÉOLA = NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA 
Mãe agudamente infectada durante a gestação 
CLINICA: 
 Picos de maior transmissão 1º e 3º trimestre 
 A síndrome da RUBÉOLA CONGÊNITA é somente no 1º trimestre, geralmente da 8ª a 12ª semanas 
 Surdez 
 Catarata (reflexo vermelho ausente) pode haver coriorretinite 
 Cardiopatia congênitasopro cardíaco: 
 Persistência do canal arterial 
 Estenose da artéria pulmonar 
TRATAMENTO: manejo das sequelas 
CMV 
Citomegalovirose aguda (primária durante a gestação) 
Reativação de infecção latente 
Infecção por cepa diferente da 1ª infecção 
CLINICA: Manifestações específicas CALCIFICAÇÕES PARAVENTRICULARES 
TRATAMENTO: Ganciclovir IV por 6 semanas 
SEQUELAS: Surdez Neurossensorial não hereditária da infância 
 
 
 
 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ADENDO – TRIAGEM NEONATAL 
OBJETIVOS 
Identificar distúrbios e doenças no recém-nascido em tempo oportuno para intervenção adequada, 
garantindo tratamento e acompanhamento contínuo às pessoas com diagnóstico positivo, conforme 
estabelecido nas linhas de cuidado, com vistas a reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de 
vida das pessoas. 
A triagem neonatal é realizada por meio de testes capazes de detectar precocemente um grupo de 
doenças congênitas e hereditárias, geralmente assintomáticas no período neonatal (até 28 dias do 
nascimento). 
Todos os resultados dos testes, retestes, diagnóstico, monitoramento ou acompanhamento devem ser 
informados no prontuário e na caderneta da criança. Vale destacar, a importância de garantir o 
acolhimento e orientações aos pais ou responsáveis. 
PROGRAMA NACIONAL DE TRIAGEM NEONATAL DO MS DE 2013 É COMPOSTO PELOS SEGUINTES 
COMPONENTES: 
I - Triagem Neonatal Biológica (Teste do Pezinho) 
II - Triagem Neonatal Auditiva (Teste da Orelhinha) 
III - Triagem Neonatal Ocular (Teste do Olhinho) 
I – TESTE DO PEZINHO 
Idealmente realizado entre o 3º e 7º dia de vida, nunca antes das 48h de amamentação e nunca após 
30 dias. 
FASES DO PROGRAMA (TESTE DO PEZINHO) 
FASE I FASE II FASE III FASE IV 
 Fenilcetonúria 
 Hipotireoidismo 
Congênito 
 
 Fenilcetonúria 
 Hipotireoidismo 
Congênito 
 Doença Falciforme e 
outras 
Hemoglobinopatias 
 
 Fenilcetonúria 
 Hipotireoidismo 
Congênito 
 Doença Falciforme e 
outras 
Hemoglobinopatias 
 Fibrose Cística 
 Fenilcetonúria 
 Hipotireoidismo Congênito 
 Doença Falciforme e outras 
Hemoglobinopatias 
 Fibrose Cística 
 Hiperplasia Adrenal Congênita 
 Deficiência de Biotinidase 
 FASE IV: Regiões SUL/SUDESTE/Bahia/DF 
 FASE III: Regiões NORTE/NORDESTE/CENTRO-OESTE 
 FASE II: Amapá/Tocantins 
 
ANEMIA FALCIFORME: doença hereditária que altera a formação da hemoglobina, molécula 
responsável pelo transporte do oxigênio no sangue. Em decorrência dessa alteração, as hemácias ficam 
com forma de foice (daí o nome “falciforme”), o que dificulta sua locomoção e acaba lesionando 
tecidos. 
DEFICIÊNCIA DE BIOTIONIDASE: é a falta da vitamina biotina no organismo. Sua deficiência resulta em 
convulsões, fraqueza muscular, queda de cabelo, surgimento de espinhas, acidez do sangue e baixa 
imunidade. 
FENILCETONÚRIA: é uma doença genética caracterizada pela incapacidade de metabolizar a enzima 
fenilalanina-hidroxilase, responsável pela transformação do aminoácido fenilalanina em tirosina. A 
ausência de tirosina pode acarretar retardo mental. 
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO: doença que faz com que a glândula tireoide não seja capaz de 
produzir quantidade adequada de hormônios tireoidianos, o que deixa os processos metabólicos mais 
lentos. Uma das principais consequências é a retardação mental. 
 
http://drauziovarella.com.br/estacao-saude/o-que-e-anemia-falciforme/
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
HIPERPLASIA CONGÊNITA DA SUPRA-RENAL: provoca uma deficiência na produção de hormônios pelas 
glândulas supra-renais ou adrenais. Para compensar, a hipófiseproduz excesso de hormônios que 
estimulam as supra-renais, que aumentam de tamanho e passam a produzir em excesso hormônios que 
levam à masculinização do corpo da criança. Além disso, pode ocorrer desidratação, perda de sal no 
organismo e vômitos. 
FIBROSE CÍSTICA: doença multissistêmica que causa insuficiência pancreática, infecções de vias aéreas 
e síndromes disabsortivas. 
São necessários acompanhamentos: espirometria 2/ano, TC tórax a cada 2 anos, Escarro em toda 
consulta. 
DIAGNÓSTICO: 
 Teste do suor >60meq/l (2 testes) + história familiar ou sintomas ou enzima pancreática 
 Triagem neonatal/tripsiogênio/ Enzimas pancreáticas 
TRATAMENTO: 
 ATB (Oxacilina + Amicacina + Ceftazidima) 
 Mucolíticos, 
 Nebulização com salina 7% 4x/dia, 
 Lipase 1000UI/kg/cada refeição, 
 Vacinas anti- Pneumocócica + anti- Influenza + anti- Varicela 
II – TESTE DA ORELHINHA 
FATORES PERINATAIS QUE AUMENTAM O RISCO DE PERDA AUDITIVA: 
 Asfixia (APGAR <6 no 5ºminuto) 
 História familiar de surdez congênita 
 Infecções TORCHS 
 Hiperbilirrubinemia 
 Sepse/meningite 
 Hemorragia interventricular 
 Convulsões 
 Anomalias craniofaciais 
 Espinha bífida 
 Cromossomopatias 
 Drogas ototóxicas 
 Peso <1500g 
 Ventilação mecânica >5dias 
 
O tempo ideal para diagnóstico é <3 meses e inicio do tratamento até 6 meses. 
 
SÃO 2 MÉTODOS DE TRIAGEM: 
1) EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (EOA): 
 De preferência 2º - 3ºdia de vida. 
 Feita com o sono natural do bebê, colocando-se um fone ao seu ouvido, efetuando-se estimulo sonoro 
 E na captação do seu retorno. 
 Se alterado, repetir até os 3 meses de vida. 
 
2) BERA- POTENCIAL AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO: 
 Mais complexo, requer capacitação e sedação. 
 Também se utiliza fones no ouvido do bebê, posicionando eletrodos na cabeça, que tem por função 
 Captar as ondas eletrofisiológicas geradas pelos estímulos sonoros. 
 
III – TESTE DO OLHINHO 
Conhecido também como teste do Reflexo Vermelho (teste de Bruckner). Utilizando um oftalmoscópio 
(posição Zero), em ambiente escuro, o examinador a um braço de distância dos olhos do bebê. O teste 
normal é o achado de um reflexo vermelho brilhante quando a luz incide sobre a pupila. 
Encontro de qualquer anormalidade: reflexo branco ou leucoria, pontos pretos ou assimetria) indica, 
por sua vez a necessidade de dilatação pupilar e investigação por um oftalmologista. 
A leucocoria pode ser encontrada em situações como a catarata, retinoblastoma, retinopatia da 
prematuridade e coriorretinite. 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
TESTE DO CORAÇÃOZINHO/OXIMETRIA DE PULSO 
É um teste recomendado pela SBP, ainda não pertence ao grupo de triagem neonatal do MS. 
Detecção precoce de cardiopatias congênitas críticas como por exemplo: 
 Cardiopatias críticas com fluxo pulmonar dependente de canal: ATRESIA DE ARTERIA PULMONAR 
 Cardiopatias críticas com fluxo sistêmico dependente de canal: HIPOPLASIA DE CORAÇAO ESQUERDO 
E COARTAÇAO GRAVE DE AORTA 
 Cardiopatias com circulação em paralelo: TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES VASOS 
 
O teste da Oximetria deve ser realizado em todo Neonato >34 semanas, após 24h de vida e antes da 
alta da maternidade: 
Local: extremidade do MSD (representa a saturação pré-ductal) e extremidade de um dos MI 
(representa a saturação pós-ductal), é necessário que as extremidades estejam aquecidas. 
 RESULTADO NORMAL: SO2 95% em ambos os locais e diferença entre a medida do MS e do 
MI 
 RESULTADO ANORMAL: < 95% ou se a diferença entre MS e MI for 3%. 
 Diante desse resultado, deve-se repetir o exame em 1hora. 
 Caso se mantenha, a criança deverá realizar um ECOCARDIOGRAMA dentro das próximas 24 e 
encaminhada a cardiologia. 
 
CASO CLÍNICO 9 – REANIMAÇÃO NEONATAL: 
Gestante de 39 semanas chega à Emergência, relatando fortes dores baixo ventre, com perda de 
secreção escura, há aproximadamente 3h. 
Ao exame obstétrico, 10 cm de dilatação, contrações 3/40’’ /40’, membrana rota, com presença de 
líquido amniótico meconial. 
1- Cumpra corretamente a conduta de atenção ao RN 
 
PARTE I – PROCEDIMENTOS ANTES DE RECEBER O RN: 
 Lavar as mãos 
 Calçar as luvas 
 Preparar ou solicitar materiais necessários 
 Apresenta-se a mãe como pediatra do RN 
PARTE II – PROCEDIMENTOS AO RECEBER O RN: 
 Fazer 4 perguntas ao obstetra: termo/mecônio/resp./tônus 
 Receber o RN em campos limpos 
 Levar RN a fonte de calor 
 Posiciona-se atrás do recém-nascido, colocando a cabeça dele voltada para si 
 Posiciona a cabeça do RN em discreta extensão ao pescoço 
 Aspira boca em seguida narinas do RN 
 Mantem o RN seco e protegido pelos campos (cabeça/tronco/membros) (entregar cartão ao 
candidato com os signos vitais do RN) 
PARTE III – PROCEDIMENTOS DE RECEPÇÃO AO RN: 
 Verificar FC e FR 
 Colocar devidamente oxímetro em MSD 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Introduzir o laringoscópio e iniciar aspiração traqueal, introduzir cânula e conectar o aspirador 
externo e retirar em seguida 
 Iniciar ventilação por pressão positiva com ar ambiente 40-60/min (sem resposta associar o2 a 
100%) 
 Checar técnica 
 Considerar intubação oro-traqueal, em seguida verificar fc 
 Iniciar massagem cardíaca 3:1 
 Solicitar acesso de via venosa umbilical 
 Infundir adrenalina (0.1 a 0.3ml/kg) seguido por 1ml de sol fisiológica, sem que se interrompa as 
massagens e ventilação 
PARTE IV – FIM DO PROCEDIMENTO APÓS 10 MINUTOS DE REANIMAÇÃO SEM RESPOSTA. 
 
ADENDO – REANIMAÇÃO NEONATAL 
RN meconiado, com boa responsividade (tônus, chorando e respirando devidamente) não é necessária 
intubação para aspiração, seguir com a reanimação padrão. 
MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA REANIMAÇÃO NEONATAL: 
Campos Estéreis (3) 
Laringoscopio De Lâmina Reta Nº 0 
Cânula Para Intubação 
Seringa 10ml - Solução Fisiológica (EXPANSÃO DE VOLUME) 10ML/KG 
Seringa Com Adrenalina 0,1 - 0,3ML/KG 
Seringa com sol. Fisiológica 
Ambu + máscara 
Oxímetro 
Estetoscópio 
Aquecer previamente a mesa neonatal 
 
Se não haver o oxímetro e BLENDER disponíveis – iniciar VPP em ar ambiente para todas as idades, 
após 30 segundos sem melhora, associar O2. 
 
INVESTIGAR HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA/ABDOME ESCAVADO: contraindica VPP intubação 
DIÂMETRO DA CÂNULA TRAQUEAL: 
 <1000 g: 2,5 
 1000 – 2000g: 3,0 
 2000 – 3.000g :3,5 
 >3000g: 4,0 
 
MASSAGEM CARDÍACA: 
 1/3 do dm AP do tórax 
 3:1 compressão/ventilação (90 movimentos e 30 ventilações/minuto) 
 
VALORES DE SATO2 PRÉ-DUCTAIS DESEJÁVEIS: 
 Até 5 minutos: 70-80% 
 5-10 minutos: 80-90% 
 >10minutos: 85-95% 
 
 
 131 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ESCORE DE APGAR 
 
CONDIÇÕES PERINATAIS ASSOCIADAS À NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO NEONATAL 
FATORES ANTENATAIS FATORES RELACIONADOS AO PARTO 
• Idade 35 anos 
• Ausência de cuidado pré-natal 
• Diabetes 
• Rotura prematura das membranas 
• Hipertensão específica da gestação 
• Pós-maturidade 
• Hipertensão crônica 
• Gestação múltipla 
• Anemia fetal ou aloimunização 
• Discrepância entre idade gestacional e peso ao 
nascer 
• Óbito fetal ou neonatal anterior 
•Diminuição da atividade fetal 
• Sangramento no 2º ou 3º TRIM. 
• Uso de drogas ilícitas 
• Infecção materna 
• Malformação ou anomalia fetal 
• Doença materna cardíaca, renal, tireoidiana ou 
neurológica 
• Uso de medicações (magnésio e bloqueadores 
adrenérgicos) 
• Polidrâmnio ou oligoâmnio 
• Hidropsia fetal 
• Cesariana de emergência 
• Bradicardia fetal 
• Uso de fórceps ou extração a vácuo 
• Padrão anormal de frequência cardíaca fetal 
• Apresentação não cefálica 
• Anestesia geral 
• TPP 
• Tetania uterina 
• Parto taquitócico 
• Líquido amniótico meconial 
• Corioamnionite• Prolapso de cordão 
• Rotura prolongada de membranas (>18 horas 
antes do parto) 
• Uso materno de opioides nas 4 horas que 
antecedem o parto 
• TP prolongado (>24 horas) 
• Segundo estágio do TP prolongado (>2 horas) 
• Placenta prévia 
• DPP 
• Macrossomia fetal 
 • Sangramento intraparto abundante 
 
 
 
 132 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CASO CLÍNICO 10 – DOENÇA DIARRÉICA AGUDA/DESIDRATAÇÃO: 
Mãe traz filho de 7 meses para pronto socorro referindo muitos episódios de diarreia há 2 dias. Nega 
febre e vômitos. 
Realize Anamnese direcionada, Exame Físico, Diagnóstico e Tratamento. 
 
INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS 
 Estado geral IRRITADO 
 F.C. Normal 
 Olhos Fundos 
 Lágrimas DIMINUIDAS 
 Mucosas SECAS 
 Fontanela DEPRIMIDA 
 Sinal da Prega RECOLHE < 2seg 
 Enchimento Capilar LENTO 
 Peso anterior = 6 kg 
 Peso atual = 5,7Kg 
 Déficit de Peso de 5% 
 
PARTE I – AVALIAÇÃO CLÍNICA: 
 O candidato cumprimentou a mãe e o paciente e apresentou-se como médico 
 O candidato solicita o Cartão da criança 
 O candidato estabelece clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a mãe do 
paciente 
 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro 
 O candidato investigou quantos episódios de diarreia, vômitos, outros sintomas, aceitação de 
líquidos. 
 O candidato verifica se a vacinação está adequada 
 O candidato perguntou o peso da criança 
 O candidato pesou a criança 
 O candidato lavou as mãos 
 O candidato Realizou exame físico direcionado ao estado de hidratação da criança (estado geral, 
fontanela, mucosas, sinal da prega, enchimento capilar, lágrimas, olhos) 
PARTE II – SOLICITAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES: 
 O candidato não solicitou exames 
PARTE III – FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO: 
 O candidato formulou o diagnóstico de Doença Diarreica Aguda com Desidratação Leve a 
Moderada 
 O candidato explicou o diagnóstico para a mãe 
PARTE IV – ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA: 
 O Candidato indicou corretamente Plano B – Terapia de Reidratação Oral em observação 
 O candidato reavaliou a criança durante a TRO 
PARTE V – ATITUDE: 
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível 
ao paciente) 
 
 
 
 
 
 
 
 133 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ADENDO DOENÇA DIARREICA AGUDA – DESIDRATAÇÃO 
CLASSIFICAÇÃO DOENÇA DIARREICA AGUDA: 
1. Diarreia aguda é quando dura < 14 dias 
2. Diarreia Persistente é quando dura entre 14 – 30 dias 
3. Crônica é quando dura > 30 dias 
ETIOLOGIA DDA CLÍNICA DDA 
Viral (principal), 
Bacteriana, Protozoários 
Diárreia, Vômitos, Perda de apetite, Febre, Coriza, Distensão abdominal, 
Alteração de RHA (aumentados, diminuídos ou abolidos) 
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO 
PLANO DE TTO A B C 
COMO CLASSIFICAR < 2 sintomas do B e C ≥ 2 sint. do B + < que 2 do C ≥2 sintomas do C 
PALAVRA CHAVE NORMAL S/ “MUITO” “MUITO” 
SINTOMAS SEM DESIDRATAÇÃO LEVE A MODERADA GRAVE 
ESTADO GERAL Alerta Irritado Comatoso/Letárgico 
SEDE Bebe normalmente Sedento/ com avides Incapaz de beber 
FC Normal Normal a aumentada Aumentada 
PULSO Normal Normal a diminuído Fraco/Impalpável 
OLHOS Normal Fundos Muito Fundos 
LÁGIMAS Presentes Diminuídas Ausentes 
MUCOSAS Úmidas Secas Muito secas 
FONTANELA Normal Deprimida Muito Deprimida 
SINAL DA PREGA Recolhe rápido Recolhe < 2 seg Recolhe >2 segundos 
ENCHIMENTO CAPILAR Normal Lento Muito Lento 
EXTREMIDADES Quentes Frias Frias/Moteadas 
DÉFICIT DE PESO < 3% 3 a 9 % > 9% 
NÃO ESQUECER DE PESAR SEMPRE A CRIANÇA E IDENTIFICAR PERDA DE PESO (Item OBJETIVO) 
TRATAMENTO 
PLANO A 
 
PLANO B 
Terapia de Reidratação Oral 
PLANO C 
Reidratação Venosa 
 Não é necessário 
internação 
 Orientar aumento da 
ingesta de líquidos 
 Administração de 
solução após perdas: 
até 12 meses = 50-100ml 
>12 meses = 100-200ml 
>10 anos = quantidade 
desejada 
 Alimentação usual 
(corrigir erros dietéticos 
graves) 
 Orientar família sobre 
os sinais de desidratação 
Obs: Soro caseiro se faz 
com um copo de água 
limpa filtrada ou fervida 
(200ml) + uma medida 
pequena e rasa de sal 
(aproximadamente 1 
pitada) + Duas medidas 
grandes e rasas de açúcar 
 Administrar SRO 50-100ml/kg em 4-
6hrs que deve ser administrado em 
pequenas quantidades e com alta 
frequência. 
 Reavaliar constantemente quanto à 
desidratação, peso e diurese. 
 Manter somente aleitamento 
materno, retira outros alimentos 
 Após o fim, se o paciente estiver 
reidratado deve dar alta com uso de 
SRO após perdas. 
Obs1: A TRO está contraindicada se 
o paciente tiver com desidratação 
grave, vômitos incontroláveis, 
distensão abdominal com íleo 
paralítico. 
Obs2: A Gastróclise está indicada 
em caso de Perda de peso após as 2 
primeiras horas de TRO, Vômitos 
persistentes (>4episódios/hora) 
depois de iniciada a TRO, Distensão 
abdominal acentuada com ruídos 
hidroaéreos presentes, Recusa ou 
dificuldade de ingerir TRO. 
EXPANSÃO: Solução Cristaloide 100ml/kg: 
<1 ANO (6h) >1 ANO (3h) 
30ml/kg em 1 h 
70ml/kg em 5 h 
30ml/kg em 30 minutos 
70ml/kg em 2h e 30min 
MANUTENÇÃO: Reposição hídrica em 24h: 
1-Regra de Holliday: 
 < 10kg = 100ml/kg 
 10-20kg=1000ml + 50ml/kg acima de 10kg 
 >20kg = 1500ml + 20ml/kg acima de 20kg 
2-Soro a 1:4 =1 parte de SF 0,9% : 4 partes 
de SG5% 
3-Reposição de K: 1ml de KCl 19,1% para 
cada 100ml de solução 
REPOSIÇÃO Reposição hídrica para perdas: 
 Iniciar com 50ml/kg adicional ao soro de 
manutenção 
 Solução 1:1 = 1 parte de SF 0,9% : 1 
parte de SG5% 
 ZINCO: está associada à redução da 
gravidade de DDA: 
 < 6 meses = 10mg/dia por 10-14 dias 
 > 6 meses = 20mg/dia por 10-14 dias 
 
 
 134 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CASO CLÍNICO – SARAMPO: 
Um lactente com nove meses de idade vem à consulta na Unidade Básica de Saúde (UBS) com febre há 
seis dias, acompanhada de tosse, secreção seromucosa nasal, hiperemia e secreção conjuntival intensa. 
Procurou a UBS no início dos sintomas, sendo diagnosticado um quadro gripal. A mãe retorna para 
reavaliação, pois a febre não cessou e os sintomas pioraram com o surgimento de manchas 
avermelhadas no rosto, que progrediram para o tronco há um dia. Ao exame físico: bom estado geral, 
ativo, afebril, frequência cardíaca = 120 bpm, frequência respiratória = 40 irpm, auscultas pulmonar e 
cardíaca sem alterações. Boa perfusão periférica. Otoscopia normal. Oroscopia com mucosa 
hiperemiada e pequenas manchas brancas com halo eritematoso próximo aos pré-molares. Pele: 
exantema maculopapular em tronco e face. 
 
ANAMNESE 
 Cumprimentou a mãe e identificou-se de maneira adequada 
 Solicitou dados da criança + cartão da criança 
 Estabeleceu clima harmônico na consulta, interagindo efetivamente com a mãe do paciente 
 Ouviu com atenção as queixas da mãe do paciente, sem interrupção 
 Usou efetivamente uma linguagem não verbal (postura/gestual/atitude) 
 Identificou nos dados apresentados o quadro de Sarampo 
 Investiga histórico vacinal dos contactantes (grávida, crianças) 
EXAME FÍSICO 
 Lavou as mãos 
 Pesou a criança/mediu/perímetro cefálico 
 Avaliou as lesões exantemáticas, descrevendo as características 
 Examinou conduto auditivo/pulmão (complicações) 
CONDUTA E TRATAMENTO 
 Explicou à mãe a origem da doença e evolução da mesma 
 Orientou quanto ao contato com outras crianças ou pessoas não vacinadas para o risco de 
contagio 
 Enfatizou a importância das vacinas em dia e alertou quanto as próximas doses 
 Alertou quanto as complicações e sinais alerta (dispneia, taquicardia)/ de infecção (conjuntivite 
purulenta/pneumonia/OMA) 
 Prescreveu vitamina A - 100.000 U.I (VO)/ antitérmico / orientou uma adequada 
hidratação/alimentação/ repouso 
 Solicitou retorno em 48h 
 Perguntou à mãe se tem alguma dúvida135 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ADENDODOENÇAS – EXANTEMÁTICAS 
SARAMPO - NOTIFICAÇÃO IMEDIATA 
 
FÁMILIA: Paramyxoviridae 
 
PORTA DE ENTRADA: Trato respiratório / conjuntiva ocular 
 
CLINICA: Febre 40-40,5ºC, coriza, tosse produtiva, conjuntivite e fotofobia 
SINAL PATOGNOMÔNICO : manchas de KOPLIK (enantema – pequenas lesões puntiformes, 
esbranquiçadas com halo avermelhado na mucosa jugal na altura dos pré-molares 
EXANTEMA: maculopapular avermelhado (morbiliforme) 
LOCALIZAÇÃO/CURSO: retroauricular, frontal - segue linha de implantação capilar, pescoço, dorso, 
extremidades, palmas e solas./cefalocaudal 
FASCIES SARAMPENTA: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, coriza mucopurulenta e rash facial. 
DESCAMAÇÃO: furfurácea 
 
COMPLICAÇÕES: 
 OMA – mais comum 
 Pneumonia (mais mata por ser mais comum que encefalite) 
 Encefalite 
 
TRATAMENTO: Não existe tratamento específico para a infecção por sarampo. O tratamento 
profilático com antibiótico é contraindicado. 
É recomendável a administração da vitamina A em crianças acometidas pela doença, a fim de 
reduzir a ocorrência de casos graves e fatais. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda 
administrar a vitamina A, em todas as crianças, no mesmo dia do diagnóstico do Sarampo, nas 
seguintes dosagens: 
• Crianças menores de seis meses de idade - 50.000 Unidades Internacionais(U.I.): uma dose, em 
aerossol, no dia do diagnóstico; e outra dose no dia seguinte. 
• Crianças entre seis e 12 meses de idade - 100.000 U.I: uma dose, em aerossol, no dia do 
diagnóstico; e outra dose no dia seguinte. 
• Crianças maiores de 12 meses de idade - 200.000 U.I.: uma dose, em aerossol ou cápsula, no 
dia do diagnóstico; e outra dose no dia seguinte. 
Para os casos sem complicação manter a hidratação, o suporte nutricional e diminuir a hipertermia. 
Muitas crianças necessitam de quatro a oito semanas, para recuperar o estado nutricional que 
apresentavam antes do sarampo. As complicações como diarréia, pneumonia e otite média, devem 
ser tratadas de acordo com normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministério da Saúde 
 
PREVENÇÃO: Imunização ( tríplice viral 12m, tetra viral 15m) 
Pós contato: Imunização até 72h / IG padrão até 6 dias pós contato 
 
 
 
 136 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
RUBÉOLA – NOTIFICAÇÃO IMEDIATA 
 
Virus da Rubéola – Togaviridae e ao gênero- Rubivírus 
Sintomas catarrais leves + febre baixa 
Linfadenopatia retroauricular, cervical posterior e occipital 
Enantema: manchas de Forcheimer – lesões rosadas / petéquias em palato mole e amigdalas 
Exantema: maculopapular rubeoliforme 
Início/curso: face- craniocaudal rápido 
Descamação ausente 
COMPLICAÇÕES: Artropatia (meninas) – artralgia, principalmente mãos/Encefalite / 
Trombocitopenia pós infecciosa 
*SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA: grave  CATARATA / SURDEZ / MALFORMAÇÃO CV 
(ESTENOSE ARTERIA PULMONAR/PERSISTENCIA DO CANAL ARTERIAL 
TRATAMENTO: 
Não existe tratamento específico, somente uso de medicamentos sintomáticos 
Deve-se evitar o contato dos pacientes com gestantes suscetíveis 
PROFILAXIA: Vacina – tríplice viral - 12 meses e tetra viral aos 15 meses via subcutânea 
PÓS EXPOSIÇÃO: vacina administrada em ate 72h após o contato 
EXANTEMA SÚBITO / ROSÉOLA 
 Herpes Vírus humano tipo 6 e 7 -> Lactentes 
 Febre alta (some em crise) + coriza discreta 
 EXANTEMA: aparece quando desaparece a febre (maculopapular) 
 INICIO/CURSO: tronco / face, região proximal dos Membros 
 DESCAMAÇÃO: ausente 
 TRATAMENTO: remissão espontânea 
 COMPLICAÇÃO: convulsão febril 
ERITEMA INFECCIOSO 
PARVOVÍRUS B19 
CLÍNICA: febre, cefaleia, coriza 
EXANTEMA: 
1ªFASE : eritema facial: face esbofeteada /cara de palhaço 
2ª FASE : padrão rendilhado ou reticular ( poupa plantas, palmas, 
progressão rápida) 
3ª FASE: exantema intermitente por 1-3 semanas desencadeantes: luz 
solar, calor, atividade física, stress 
DESCAMAÇÃO: ausente 
COMPLICAÇÕES: 
 Artropatia (meninas) 
 Crise aplástica ( fase da viremia) Reticulopenia = hemotransfusão 
 Infecção fetal (hidrópsia fetal) 
 Síndrome Papular purpúrica em luvas e meias – Edema e eritema 
doloroso (mãos e pés) pruriginosos 
 
 
 
 
 137 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ESCARLATINA 
 
STREPTOCOCCO PYOGENES grupo A 
CLINICA 
Febre, vômitos, dor abdominal, faringite estreptocócica 
ENANTEMA: língua em morango- morango branco : papilas hipertrofiadas ( recobertas por saburra) 
Língua em morango vermelho: papilas hiperemiadas/ hipertrofiadas 
EXANTEMA: micropapular = aspecto de lixa – milhares de lesões micropapulares hiperemiadas – 
pele áspera ( pescoço de ganso) 
INICIO/CURSO: pescoço/crâniocaudal rápida 
#SINAL DA PASTIA: acentuação do exantema em superfícies flexoras (áreas de dobras) – não sofrem 
clareamento com digito-pressão – LESÕES FIXAS 
#SINAL DE FILATOV: palidez peribucal – rosto vermelho, ao redor dos lábios – palidez 
DEMSCAMAÇÃO- laminar ou lamelar 
DOENÇA DE KAWASAKI 
 
Em < 5 anos com febre ≥5 dias 
DIAGNÓSTICO CRITÉRIOS: 
1- Febre alta >/= 5 dias – obrigatório 
2- Conjuntivite não exudativa 
3- Alteração de cavidade oral (língua de framboesa/hiperemia lábios/cavidade oral) 
4- Adenomegalia cervical >1,5 
5- Alterações extremidades (edema, eritema das mãos e pés, descamação de extremidades) 
6- Exantema polimorfo 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR: Aumento VHS/PCR / Trombocitose / Ecoocardiograma 
COMPLICAÇÃO: aneurisma coronariano 
TRATAMENTO: Infusão IG HUMANA (IV) dose alta 2g/U/Kg nos primeiros 10 dias de doença + AC. 
Acetil Salicílico 80-100mg 
 
 
 
 138 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
VARICELA - NOTIFICAÇÃO IMEDIATA (grave/óbito) 
 
VÍRUS VARICELA ZÓSTER 
CLINICA: 
Febre, cefaleia, dor abdominal 
EXANTEMA: vesicular pruriginoso 
INICIO/CURSO: couro cabeludo, face, tronco / centrífugo = centro -> extremidades 
LOCALIZAÇÃO: centrípeta 
INFECÇÃO PRIMÁRIA: lesão cutânea, presença do vírus nas lesões 
POLIMORFISMO REGIONAL=> mácula-pápula-vesícula c/conteúdo claro/turvo/pústula/crosta 
COMPLICAÇÕES: 
1- Infecção bacteriana secundária (pele) 
2- Varicela progressiva 
3- Varicela congênita 
4- Síndrome de Reye 
5- Cerebelite 
TRATAMENTO: aciclovir é contraindicado para gestantes 
ACICLOVIR VO : 
 >12 Anos 
2º caso na casa, 
Doença pulmonar ou cutânea crônica, 
Uso de corticoide em dose não imunossupressora 
Usuário crônico de AAS 
ACICLOVIR IV 
Imunodeprimidos 
Recém nascidos infectados 
Varicela progressiva (aspecto hemorrágico – comprometimento hepático/ pulmonar 
PREVENÇÃO: 
Imunização – tetraviral 15 meses (até 2 anos ) 
CONTRAINDICADA- grávidas e Imunodeprimidos 
Ig específica até 4º dia para suscetível, alto risco para formas graves: Imunodeprimidos, grávidas, RN 
pré-maturos (<37sem e com <28 dias de vida) 
<28 semanas sempre recebe 
>/= 28 semanas se a mãe não tiver tido varicela 
 
 
ALEITAMENTO: aleitamento materno por ordenha, sem contato com o RN até remissão da doença 
 
 
 
 
 
 
 139 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 
 
 
 CLÍNICA 
 MÉDICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 140 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CASO CLÍNICO 1 – CRISE ASMÁTICA: 
Paciente masculino de 23 anos de idade vem a consulta no UBS com queixa de dificuldade de respirar e 
tosse. Exame Físico apresenta sibilos expiratórios,FR: 22 irpm. 
Faça a avaliação diagnostica quais exames complementares e a conduta terapêutica: 
 Cumprimentou o paciente e apresentou-se como médico. 
 Perguntou o nome do paciente e idade. 
 Perguntou Queixa Principal 
 Lavou as mãos antes de realizar o exame físico e pediu permissão para examinar o paciente 
 Realizou exame físico direcionado (Estado Geral [Bom]– Uso de Musculatura acessória [Sim] – 
Ausculta Pulmonar [Sibilos] – F.R. [28irpm] /F.C. [106bpm]) 
 Solicitou Peak Flow (PFE)[55%] e Oximetria de Pulso [96%] 
 Formulou o diagnóstico adequado de crise asmática. 
 Classificou a crise asmática como Leve/moderada 
 Indicou o emprego de um B2 agonista de curta duração (fenoterol 10gts) + S.F. (4ml) + O2 6l 
 Repetiu 3 ciclos reavaliando o paciente cada 30 min. [Não houve melhora] 
 Indicou associação com Brometo de Ipatrópio (Atrovent 20gts) + Corticoide V.O. (Prednisona 40-
60mg) 30/30min por 4 horas 
 Após melhora do paciente prescreveu Salbutamol para crises e Corticoide V.O. diário por 7-
10dias 
 Orientou a forma de uso dos medicamentos 
 Orientou retorno 
 Perguntou ao paciente se tinha alguma dúvida. 
CASO CLÍNICO 1.1 – ASMA: 
Paciente masculino de 10 anos de idade vem a consulta acompanhado de sua mãe, a qual relata que seu 
filho tem tido dificuldade respiratória várias vezes na semana, que melhora com repouso e aparece com 
o exercício. 
Paciente assintomático no momento. 
Objetivo: 
 Classificar a Asma do Paciente 
 Indicar o tratamento adequado 
 Cumprimentou o paciente e a sua mãe e apresentou-se como médico 
 Perguntou o nome do paciente e idade. 
 Perguntou Queixa Principal 
 Realizou anamnese completa (História Familiar; Uso de medicamento; Se realiza medidas 
ambientais; exercício físico) 
 Investigou ABCDE da Asma (A – Sim / B – Não tem em casa / C – 1 Vez por semana / D – 3x por 
semana) 
 
 
 141 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Lavou as mãos antes de realizar o exame físico e pediu permissão para examinar o paciente 
 Realizou exame físico direcionado (Estado Geral [Bom]– Uso de Musculatura acessória [Não] – 
Ausculta Pulmonar [Sibilos escassos] – F.R. [18irpm] /F.C. [90bpm]) 
 Solicitou Espirometria com prova com broncodilatador [alterado] 
 Formulou o diagnóstico adequado de asma. 
 Classificou a Asma como Não Controlada 
 Explicou o diagnóstico para mãe 
 Indicou para tratamento – Medidas Ambientais + Salbutamos Aerossol se necessário + 
Budesonida 50ug 1 puff 12/12hrs + Salmeterol 25ug 2 puff 12/12hrs 
 Orientou a forma de uso dos medicamentos 
 Orientou retorno 
 Perguntou ao paciente se tinha alguma dúvida. 
ADENDO ASMA 
SE O PACIENTE CHEGAR COM CRISE 
1º CLASSIFICAR A GRAVIDADE DA CRISE: 
 Fazer o Exame Físico (1-Estado Geral; 2-Uso de musculatura acessória; 3- Ausculta pulmonar; 4-FR/FC) 
 Solicitar Peak flow (PFE). 
 Solicitar Oxímetria. 
 Solicitar Gasometria (Indicação: Sinais de gravidade; PFE < 30% do valor basal; Saturação O2 <93%) 
CRISE LEVE/MODERADA CRISE GRAVE CRISE MUITO GRAVE 
 Bom Estado Geral 
 PFE: > 50% do basal 
 SpO2: >95% 
 Gaso: Alcalose Respiratória 
 Regular Estado Geral 
 PFE: 30 a 50% do basal 
 SpO2: 91 a 95% 
 Gaso: Normal 
 Mal Estado Geral 
 PFE: < 30% do basal 
 SpO2: < 90% 
 Gaso: Acidose Respiratória 
 
 
2º TRATAR A CRISE DE ACORDO A CLASSIFICAÇÃO: 
 GRAVE – Agitação; F.R. > 30irpm; F.C. > 120bpm; SatO2 < 90%; PFE <= 50% 
 Intubar se Sinais de Gravidade: Não consegue falar/ Exaustão/ Diminuição da consciência/ pH <7,3/ 
Se não melhorou ou piorou após tratamento completo. 
 Se não necessitar intubar, Fazer: 
1º Passo (Leve/Moderada) B2 agonista de curta ação: NBZ com Fenoterol (1 gotas/2-3Kg + 3-4 ml SF 
0,9% c/ 20’ até 3 doses) OU Spray de Salbutamol (1Puff c/ 20’ até 3 doses) + Oxigênio 6-8 L/min. Se não 
houver melhora após 1 hora, passar p/ próximo passo: 
2º Passo (Grave) 1º P + Ipratrópio (10-20 gotas) + Corticoide oral: Prednisona VO (1-2mg/Kg, máx. 
40mg) OU Metilprednisolona IV (1mg/Kg) ± Sulfato de Magnésio. 
OBS: Alvo de SpO2 93-95% / se gestante, criança ou DCV 95-98% 
CLASSIFICAÇÃO DOCONTROLE DA ASMA (Controlada – Parcialmente Controlada [1 ou 2 alterado] – 
Não Controlada [3 ou mais alterados]) 
A Atividades limitadas. 
B Broncodilatador de alívio > 2x por semana. 
C “Cordou” à noite. 
D Diurnos, Sintomas diurnos >2x por semana. 
E Espirometria ou PFE Alterado. 
 
 
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MANUTENÇÃO DA ASMA 
Passo 1 Medidas ambientais + B2 agonista de curta duração. [Salbutamol Aerossol conforme 
necessidade do paciente] 
Passo 2 Passo 1 + corticoide inalatório de baixa dose [Budesonida 200ug Aerossol – Dose baixa: 
1puff 12/12hrs] 
Passo 3 Passo 1+ Passo 2 + B2 agonista de longa duração [Salmeterol 25ug Aerossol – Dose média 
2puff 12/12hrs] (em crianças < de 5 anos não faz B2 de Longa, apenas aumenta a dose do 
corticoide inalatório). 
Passo 4 Passo 1+Passo 2 (corticoide inalatório de media/alta dose) [Budesonida 200ug Aerossol – 
Dose Média 2 puff 12/12hrs – Dose Alta 3 puff 12/12hrs] + B2 agonista de longa duração 
Passo 5 Passo 1+ Passo2 (corticoide inalatório de media/alta dose) + B2 agonista de longa duração 
e Corticoide Oral [Prednisona 1-2mg/kg 1comprimido ao dia (dose máxima para crianças 
40mg e para adulto 60mg)] 
TÉCNICA DE COLETA DE GASOMETRIA 
1º Realizar Teste de ALLEN: comprimir as artérias Unar e Radial com os dedos polegares; pedir ao 
paciente abrir e fechar as mãos varias vezes até surgir palidez das palmas; soltar o fluxo apenas da 
artéria Unar; Observar se há boa reperfusão sanguínea (< 6 segundos) capas de nutrir a mão da 
paciente na falta do fluxo sanguíneo da artéria Radial. 
2º Separar material 
3º Seringa heparinizada 
4º Palpar artéria: com indicador e médio 
5º Ângulo de entrada 45: 
6º Movimento Único de Entrada 
7º Retirar Agulha e pressionar local por 5 min 
 
GASOMETRIA 
GASOMETRIA ARTERIAL NORMAL: 
 pH= 7,35-7,45 
 PCO2= 35-45 mmHg 
 HCO3 act= 22-26 meq/l 
 HCO3 std = 22-26 meq/l 
 BBecf= 48 meq/l 
 BEecf = 3,0+ 3,0 meq/l 
 
 PCO2 = H+ = ALCALOSE RESPIRATORIA (pH < 7,35) 
 
 PCO2 = H+ = ACIDOSE RESPIRATORIA (pH > 7,45) 
 
 HCO3 = H+ = ALCALOSE METABOLICA (pH > 7,45) 
 
 HCO3 = H+ = ACIDOSE METABOLICA (pH < 7,35) 
 
 Resposta compensatória = distúrbio simples “compessado” 
 Sem resposta compensatória =distúrbio misto (mesmo sentido ou sentidos opostos) 
 
PASSO À PASSO DA ANÁLISE DA GASOMETRIA: 
1º Passo: Ver se é alcalose ou acidose mediante pH: 
 pH Normal = 7,35 -7,45 
 pH >7,45 = Alcalose 
 pH < 7,35 = Acidose 
 
 
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2º Passo: ver a origem: se é Metabólica ou Respiratória analisando o PCO2 e HCO3: 
 Acidose metabólica = pH < 7,35 + HCO3 < 22 
 Alcalose metabólica = pH >7,45 + HCO3 >26 
 Acidose Respiratória = pH < 7,35 + PCO2 > 45 
 Alcalose Respiratória = pH >7,45 + PCO2 < 35 
 
 3º Passo: ver se é compensada (distúrbio simples) ou não compensada (distúrbio misto): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: os valores esperados para a resposta compensatória pode aceitar uma variação de até ± 2 
 
4º Passo: Calcular o Aniôn-Gap: (para direcionar o tratamento): 
 
 
Usaremos o Aniôn-Gap somente na acidose metabólica: 
 Acidose metabólica com AG aumentado 
 Acidose metabólica com AG normal (são Hiperclorêmica) 
 
5º Passo: Corrigir o HCO3 em acidose metabólica com AG aumentado. 
 
6º Passo: Ver se a clínica do paciente é compatível com o tipo de distúrbio, porém a gasometria é 
mandatória!!! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ACIDOSE METABÓLICA 
 pH <7,35 
 HCO3 <22 
PCO2 ESPERADA = (1,5 X HCO3) + 8 
ACIDOSE RESPIRATÓRIA 
 pH < 7,35 
 PCO2 > 45 
 O Rim só irá compensar a partir de 3-5 dias 
 4 mEq/L HCO3 para cada 10mmg PCO2 
 
ALCALOSE RESPIRATÓRIA pH > 7,45 
 PCO2 < 35 
 Os rins só iram compensar a partir de 3-5 dias 
 5 mEq/L HCO3 para cada 10mmg PCO2 
 
ALCALOSE METABÓLICA 
 pH >7,45 
 HCO3 >26 
PCO2 ESPERADA = HCO3 + 15 
Na – ( HCO3 + Cl 
 
ANIÔN-GAP NORMAL = 8-12 MEQ/L 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ADENDO - DPOC 
Obstrução do fluxo que não é totalmente Reversível 
Obstrução é progressiva e associada a uma resposta inflamatória do pulmão a partículas de gases tóxicos 
TIPOS 
Bronquite crônica obstrutiva -> BLUE BLOATER -> Bronquítico 
Enfisema Pulmonar -> PINK PUFFER -> Enfisematoso 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obesidade Caquético 
Crepitações + chiado MV↓ / ruídos respiratórios ↓ 
Tosse produtiva crônica Mínima tosse 
Expectoração purulenta Respiração ‘lábio franzido’ 
Retenção de co2- insensível Utiliza os músculos respiratórios acessórias 
Cianose Pele rosada 
Edema periférico Tórax em barril 
 Taquipnéia + aumento ventilação/ minuto 
 Co2 responsivo + hiperventilação 
compensatória 
 
ABORDAGEM 
Em média 20 anos de tabagismo para início da sintomatologia. SUSPEITA: 
 Dispneia = IC -> Progressiva, persistente, piora com exercícios (3P) 
 Tosse crônica – intermitente e pode ser seca 
 Expectoração crônica (mucoide ou de qualquer tipo) 
 Histórico familiar de DPOC 
FATORES DE RISCO 
 Tabagismo 
 Poluição 
 Pobreza 
 Infecção (TB) 
Deficiência de alfa 1 anti- Tripsina ( ENFISEMA PULMONAR) : Quando suspeitar? 
 Enfisema em jovem sem risco conhecido 
 Enfisema em Região Basal 
 Hepatopatia inexplicada 
 Vasculite C-ANCA + Wegener 
 Histórico familiar 
Biópsia é diferente do tabagismo : ENFISEMA PANACINAR (tto: reposição de alfa1antitripsina) 
Biópsia do enfisema- tabagismo: CENTROACINAR 
DIAGNÓSTICO: Espirometria 
 
 
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TRATAMENTO 
MANUTENÇÃO: 
1º “A”  Cessar tabagismo + B2 de curta de alívio + vacina para Pneumococo/Influenza 
2º “B”  Broncodilatador de longa ação (B2 ou tiotrópio) + Reabilitação 
3º “C”  Corticóide Inalatório 
4º “D” B2 Longa e/ou Tiotrópio 
OBS: O2 domiciliar se: 
 PaO2 ≤ 55 OU SatO2 ≤ 88% em repouso 
 PaO2 56-59 +Ht > 55% OU cor pulmonale 
CIRURGICO: Transplante pulmonar 
DPOC DESCOMPENSADA 
SUSPEITA: 1 ou + sintomas cardinais 
 
PRINCIPAL CAUSA: infecção pulmonar 
 
QUAIS AGENTES: Vírus ou infecção Bacteriana (Haemophylus / Pneumococo/Moraxella catarralis) 
 
INICIAR ATB SE: 
 Presença dos 3 sintomas cardinais: 
A) Piora da dispneia 
B) ↑ volume do escarro 
C) Secreção mais purulenta 
 Se tem 2 cardinais sendo que um é a letra “C”. 
 Indicação de suporte ventilatório (IOT ou VNI) 
 
TRATAMENTO: 
1º Avaliar intubação Orotraqueal (IOT): Asma ou Ph<7, 25 + pco2 >60 (solicitar RX de tórax/ 
hemograma) 
2º ATB: 
 Amoxicilina + ac. Clavulanato 
 Macrolídeo 
 Cefalosporina de 2ª/3ª ou 4ª para Pseudomona 
 Quinolona Respiratória (Levofloxacina) 
3º Broncodilatador Inalatório de curta: B2 Agonista ATROVENT 
4º Corticóide por 10-14 dias: Prednisona VO ou Metilprednisolona 40-60mg/dia IV 
5º Dar Oxigênio: com baixo fluxo 3-4L (Alvo da SATURAÇÃO de O2: 88-92%) 
6º Iniciar Ventilação Não Invasiva (VNI): Ph 7,35 paco2 45 Dispnéia grave 
COR PULMONALE 
Insuficiência cardíaca resultante de doença pulmonar, mais comumente devido à DPOC. 
Outras causas incluem fibrose pulmonar, pneumoconioses, embolia pulmonar recorrente, hipertensão 
pulmonar primária, apneia do sono e cifoescoliose. 
As manifestações clínicas são produzidas pela doença pulmonar subjacente e pela insuficiência 
ventricular direita. 
A radiografia de tórax revela aumento do ventrículo direito e da artéria pulmonar; o eletrocardiograma 
pode mostrar desvio do eixo para a direita, hipertrofia ventricular direita e ondas P altas e apiculadas (P 
pulmonale) na presença de baixa voltagem de QRS. 
As provas de função pulmonar geralmente confirmam a presença de doença pulmonar subjacente, e o 
ecocardiograma revela dilatação do ventrículo direito, porém, com função ventricular esquerda normal 
e elevação da pressão sistólica ventricular direita. 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CASO CLÍNICO 2 – ANEMIA: 
 
Mulher 54 anos, procura atendimento por quadro de fraqueza, cansaço, dispneia aos grandes esforços, 
ao exame clinico apresenta-se em bom estado geral, descorada, murmulho vesicular bilateral presentes 
sem ruídos adventícios , bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas sem sopro, Hb: 8g-dl, Ht: 24%, 
ferritina 20ng-ml, saturação de transferrina 10%. 
 
1- De o principal diagnóstico: 
2- Conduta frente ao caso da paciente: 
 
 
 O candidato cumprimentou e se identificou como médico a paciente? 
 O candidato perguntou motivo da consulta? 
 O candidato ouviu as queixas da paciente sem interromper? 
 O candidato investigou a queixa principal perguntando tempo de início do quadro clinico? 
 O candidato investigou doenças concomitantes como diabetes e HTA? (Cardiopatia isquêmica 
leva a dispneia) + Moradia (Nivel socioeconômico) + Alimentação + Água + Uso de 
Medicamentos (Quais?) + Uso de Alcool 
 O candidato formulou o diagnóstico anemia ferropriva? 
 O candidato explicou a paciente de sua patologia, explicando os resultados dos exames? 
 O candidato indagou a paciente sobre história familiar de câncer? (tomar em conta CA 
gástricointestinal) 
 O candidato solicitou colonoscopia + EDA + Coproparasitológico 
 O candidato explicou a paciente porque estava solicitando os exames? 
 O candidato prescreveu: 
 300mg de sulfato ferroso, 3-4 x ao dia, por 4-6 meses. 
 O candidato explicou a prescrição a paciente e deu as devidas orientações de como tomar 
(longe das refeições e com ácido ascórbico)? 
 O candidato indagou se a paciente tinha alguma dúvida? 
 O candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta, linguagem acessível ao 
paciente)? 
 Agendou retorno para 10 dias? 
 Orientações (Lavar alimentos; ferver água; consumir alimentos com ferro) 
 
 
 
 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ADENDO – ANEMIA 
 Ferro sérico de 60-150mcg-dl, geralmente vem menor a 30. 
 Ferritina 30-100ng-dl, geralmente na anemia vem menor a 30. 
 TBIC 250-360mcg-dl, geralmente vem maior a 360. 
 Saturação de transferrina 20-40%, geralmente vem menor a 10% 
 Pode cursar com RDW alto, normal de 10-14%. 
 Plaquetas altas, trombocitose 
 A apresentação clinica pode também apresentar: glossite, queilite angular, coiloniquia, disfagia 
(plummer-vinson), perversão do apetite (picacismo). 
 Investigar sempre a causa, crianças: prematuridade, gemelaridade e parasitoses, adultos: gravidez, 
hipermenorreia, doença celíaca, perda gastrointestinal. 
 Ver se tem resposta ao tratamento, contagem de reticulócitos pico em 5-10 dias. 
 A resposta ao tratamento deve ser observada em 5-10 dias avaliando-se a contagem dos reticulocitos. 
A hemoglobina e o hematócrito começam a subir em 2 semanas (o início da melhora é mais rápida 
quanto mais grave for a anemia), geralmente voltando ao normal em 2 meses após o início da terapia. 
A reposição de ferro elementar deve durar 3-6 meses após a normalização do hematócrito (total de 6-
12 meses), no intuito de reabastecer os estoques corporais desse elemento. O controle pode ser feito 
com a ferritina sérica, que deve chegar a valores acima de 50ng\ml, em crianças, recomenda-se uma 
duração de 3-4 meses para a terapia de reposição, ou 2 meses após a normalização da hemoglobina. 
 O Fe sérico se normaliza em 2 meses, mas o tratamento é por 6 meses ou até ferritina maior a 
50ng\ml, para repor estoques. 
 Deve ser orientado ao paciente a tomar o sulfato ferroso distante das refeições e junto com ácido 
ascórbico, pois de estomago vazio e junto a ácidos há uma melhor absorção,caso haja intolerância 
gástrica, pode tomar junto as refeições. 
 Pensar em anemia megaloblástica em pacientes alcoólatras, uso de fenitoína, vegetarianos ou doenças 
autoimunes (celíaca, vitiligo), pois podem estar associadas a anemia perniciosa, pensar falta de vit, B12 
se sd. Neurológicas, solicitar ácido metilmalônico e homocisteína, Lab: VCM alto, plaquestas baixa, LDH 
alto. Tratamento acido fólico de 1-5mg VO dia e vitita. B12 1000mug dia IM por 7 dias, em seguida 
semanal por 4 semanas, depois mensal. 
TRATAMENTO PROFILÁTICO DE ANEMIA EM PEDIATRIA SEGUNDO MS 
1-Criança a termo em a termo >2,5kg: 
 < 6 meses em AME ou Fórmula infantil não recebe 
 ˃ 6 meses recebe 1mg/kg/dia de Fe elementar até 2 anos (exceto se recebe > 500ml/dia de 
Fórmula Infantil) 
2-Prematuro (< 37 semanas ou < 2,5kg) Recebe de 30 dias-2 anos: 
1º ano: 
 < 2500: 2mg/kg/dia 
 < 1500: 3mg/kg/dia 
 < 1000g: 4mg/kg/dia 
2º ano: 1mg/kg/dia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CASO CLÍNICO 3 – TAQUIARRITMIAS - TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA: 
Mulher de 29 anos, comparece ao PS com queixa de palpitações taquicárdicas, sudorese e mal-estar de 
início há 20 minutos. Nega comorbidades, uso de drogas ilícitas ou medicamentos. Ao exame físico 
apresenta-se com PA=82x44. Realizou um eletrocardiograma cujo resultado está reproduzido a seguir. 
O tratamento dessa paciente é: 
 
 
 
 O candidato cumprimentou e identificou-se como médico? 
 O candidato solicitou MOV (Monitor, Oxigênio e Veia) 
 O candidato deu diagnóstico de taquicardia supraventricular paroxística? 
 O candidato investigou uso de teofilina e acontecimentos anteriores 
 O candidato explicou a paciente de sua arritmia? 
 O candidato indicou manobra vagal ou Manobra de Valsalva 
 O candidato pediu permissão e explicou para a paciente como seria feita a manobra escolhida 
 O candidato realizou corretamente a manobra (Sem êxito) 
 O candidato explicou para a paciente que a manobra não reverteu sua arritmia e que seria 
necessário uma droga feita IV? 
 O candidato prescreveu: Adenosina 6mg IV em 1-2 segundos (injeção rápida) – (se prescreveu 
de forma correta, houve êxito) 
 O candidato explicou quadro clínico e indicou profilaxia para crise em casa (Metoprolol 50-
400mg 12/12hrs) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ADENDO – TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA 
A taquicardia supraventricular paroxística trata-se de uma arritmia comum na prática médica, 
especialmente em setores de emergência e pronto atendimento, pode acometer qualquer idade, 
sempre começa e termina subitamente, acontece em pacientes jovens, hígidos, sem comorbidades, 
geralmente mulheres. Para desenvolver tal arritmia o indivíduo precisa ter desde o nascimento uma 
dupla via nodal, ou seja, o nódulo AV apresenta duas vias de condução, com propriedades 
eletrofisiológicas diferentes. Apesar de 25% da população ter dupla via nodal, somente a minoria 
dessas pessoas terá esta arritmia. 
TRATAMENTO 
O tratamento é feito baseando-se se o paciente está hemodinamicamente estável ou não. 
ESTÁVEL: 
1-Realizamos a manobra vagal, tendo a precaução de auscultar a carótida do paciente, pois se 
apresentar sopro, não deve ser realizada, pois indica que ali se tem uma placa ateromatosa, podendo 
haver um desprendimento da mesma e acarretando danos maiores que a arritmia em si. 
2-Caso a manobra vagal teve insucesso, pois apenas 25% apresentam resposta a essa terapia, ou o 
paciente possui contraindicação de realizar a manobra, devemos administrar adenosina IV (6mg em 1-2 
segundos, injeção rápida), se adenosina não reverteu a arritmia devemos repetir com dose dobrada. O 
medicamento de segunda escolha é o veramapil IV(ataque:2,5-5mg IV em 2min, pode repetir a dose de 
5mg após 15-30 minutos). A Adenosina está contraindicada no uso da TEOFILINA. 
INSTÁVEL: 
Realizamos a cardioversão. Não podemos nos esquecer do mnemônico para cardioversão elétrica: 
I = Informar 
S = Sedar 
A = Ambusar\ analgesia 
S = Sincronizar 
C= Chocar 
Sedamos e fazemos a analgesia= propofol ou midazolam (sedativos-hipnóticos) + fentanil (analgésico). 
O paciente deve estar com O2 suplementar conforme necessidade, além de acesso venoso periférico e 
monitorização contínua do eletrocardiograma e dos sinais vitais (OVM: oxigênio, veia e monitor), 
ficando o material de reanimação prontamente disponível. O choque como vimos na aula prática, 
vamos gravar um padrão 100J, tanto para aparelhos monofásicos quanto bifásicos. 
TRATAMENTO DE PROFILAXIA DAS CRISES 
Digoxina, verapamil (240-480mg de 8\8h) diltiazem ou betabloqueadores (Metropolol 50-400mg\dia de 
12\12h). 
Tratamento definitivo 
Ablação com radiofrequência (sucesso em 95% dos casos) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
CASO CLÍNICO 4 – ARRITMIAS – FIBRILAÇÃO ATRIAL: 
Mulher com 60 anos de idade, hipertensa, vai à consulta em UBS porque apresentou quadro de 
parestesias e hemiparestesias no MSE há uma semana, com reversão espontânea completa em 12 
horas. PA= 180x110mmHg, ausculta cardíaca com ritmo irregular, em 2 tempos, exame neurológico sem 
alterações significativas. Traz tomografia computadorizada de crânio sem contraste, realizada no dia dos 
sintomas, que é normal. Realizou eletrocardiograma conforme mostrado abaixo que é normal. Realizou 
eletrocardiograma conforme mostrado abaixo. 
Objetivo: Qual o fármaco, além do tratamento anti-hipertensivo, é o mais indicado para essa paciente 
como medida de maior impacto na prevenção de novos episódios do quadro neurológico? 
 
 O candidato cumprimenta e identifica-se como médico 
 O candidato perguntou nome da paciente (ocupação; idade) 
 O candidato explica para a paciente que ela teve um quadro de Acidente Isquêmico transitório 
(AIT)? 
 O candidato explica para a paciente que ela tem uma fibrilação atrial, mostrada pelos traçados 
eletrocardiográficos? 
 O candidato realizou exame físico 
 O candidato investiga fatores desencadeante da FA? (Pós-operatório de cirurgia cardíaca, sepse, 
uso de medicamentos, drogas, libação alcoólica)? 
 O candidato solicita TSH e T4 livre; Hemograma; Função Renal 
 O candidato explica para a paciente o motivo do pedido do exame? 
 O candidato solicita um ecocardiograma? 
 O candidato explica para a paciente o motivo do ecocardiograma? 
 O candidato informa a paciente que ela tem chance de fazer um novo quadro de AIT, pois 
apresenta no grupo de risco, por ser hipertensa e já ter tido um quadro de AIT? 
 O candidato indica para a paciente: Metoprolol 5mg 5/5min até 3 doses como Ataque para 
controle de FC + Monitorização em ambulatório antes da indicação para casa 
 O candidato prescre para a paciente em casa 
 Warfarina 2,5 mg 1x ao dia + Metoprolol 50mg VO de 12\12 h 
 Captopril 25mg de 8\18h 
 O candidato orienta sobre os medicamentos e indaga se a paciente tem alguma dúvida? 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ADENDO – FIBRILAÇÃO ATRIAL 
Toda FA estável diagnosticada temos que pesquisar fatores desencadeantes. Muitas vezes o contexto 
clinico nos fornece pistas obvias (pós-operatório de cirurgias cardíacas, sepse), outras vezes o paciente 
é totalmente assintomático, sendo a FA descoberta por acaso, temos por obrigação rastrear distúrbios 
tireoideanos(TSH, T4L) e doenças valvares ou miocárdicas ocultas (ecocardiograma), além de solicitar 
exames de rotina (hemograma, bioquímica, função renal), revisão de medicamentos é fundamental 
(teofilina, e outros simpatomiméticos), libação alcoólica e uso de drogas ilícitas. 
PASSO A PASSO FRENTE UMA FA ESTÁVEL 
1º PASSO: temos que fazer controle da frequência cardíaca, até planejarmos o controle do ritmo 
(cardioversão), ou podemos optar somente pelocontrole da frequência. O controle da frequência é 
feito com inibição do nódulo AV, com as seguintes drogas: 1-digitálicos, 2-antagonistas canais de cálcio 
não-diidropiridínicos, 3-betabloquadores.(Meta do controle da FC é uma FC menor a 110bpm em 
repouso). 
1- Digitálicos: digoxina VO 0,125-0,375mg 1x\dia 
2- Antagonistas canais de cálcio não-diidropiridínicos: diltiazem 120-360mg\dia (4 tomadas); 
verapamil 240-480mg\dia (3 tomadas) 
3- Betabloquadores: Metropolol 50-400mg (2 tomadas) – Antes dar dose de ataque 
2º PASSO: consiste na anticoagulação: 
RISCO ALTO “EPE” INTERMEDIÁRIO RISCO “dos Is” 
 Estenose mitral 
 Prótese valvar mecânica 
 Embolia prévia: AVE, AIT, 
 
 Idade maior a 75 anos 
 “Ipertensão” arterial 
 Insulina – Diabete 
 IC\ FE menor 35% 
Grupo de risco= warfarin; Sem risco= AAS 
Warfarina a dose dever ser ajustada para manter um INR entre 2-3. 
Deve ser feita enoxaparina 1mg\kg SC de 12\12h + warfarina (dose ajustada para manter um INR entre 
2-3, suspendendo a heparina após o INR atingir faixa terapêutica. 
 
3º PASSO: devemos nos perguntar, qual a melhor estratégia para uma FA estável recém-diagnosticada, 
controle do ritmo ou controle da frequência? 
Grandes estudos mostraram resultados semelhantes frente as duas condutas, desde que o controle da 
frequência seja feita da maneira correta e seguido o protocolo de anticoagulação conforme o grupo de 
risco, os estudos mostraram que pacientes submetidos ao controle do ritmo evoluiu com recidiva da FA 
e acabaram sendo mais internados no hospital com mais frequência. 
Cardioversão eletiva. Pode ser química (farmacológica) com amiodarona [400mg 12/12hrs por 2-4 
semanas depois 200 mg 12/12hrs por 2 semanas e depois 1x/dia por toda a vida] OU elétrica 
(cardioversão): 
 
1-Menor às 48h e paciente saudável = reversão sem anticoagulação 
2-Como cardioverter em: 
a) Menor a 48h pacientes de risco intermediários: Heparinização e não precisa de ecocardiograma 
transesofágico. 
b) Maior a 48h; indeterminada; menor a 48h mas de alto risco: 
 Com Ecocardiograma: sem trombo cardioverter e anticoagular por 4 semanas (warfarin); com 
trombo anticoagular 3-4 semanas (warfarin) e cardioverter e depois anticoagular por mais 3-4 
semanas. 
 Sem Ecocardiograma: mesma estratégia do eco com trombo. 
Após a cardioversão e terapia antitrombótica devemos classificar nosso paciente segundo risco 
cardioembólico e indicar a terapia antitrombótica para o resto da vida (alto risco, intermediário, sem 
risco). 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
Devemos prescrever um antiarrítmico para manter o ritmo sinusal, o antiarrítmico mais indicado seria a 
amiodarona. 
FA INSTÁVEL 
 Pacientes que chegam a emergência instáveis: hipotensão arterial grave, congestão pulmonar e\ou 
isquemia miocárdica, a conduta é CARDIOVERSÃO ELÉTRICA IMEDIATA. 
 Como o paciente instável pode morrer a qualquer momento, é preciso estabiliza-lo (revertendo a 
arritmia) o quanto antes, 
 Não devemos nos esquecer do mnemônico ISASC para a cardioversão. 
 Sedamos e fazemos a analgesia= propofol ou midazolam (sedativos-hipnóticos) + fentanil 
(analgésico). 
 O paciente deve estar com O2 suplementar conforme necessidade, além de acesso venoso periférico 
e monitorização contínua do eletrocardiograma e dos sinais vitais (OVM: oxigênio, veia e monitor), 
ficando o material de reanimação prontamente disponível. 
 O choque como vimos na aula prática, vamos gravar um padrão 100J, tanto para aparelhos 
monofásicos quanto bifásicos. 
 OBS: pacientes que se tentou controle da frequência e ritmo e foram refratários, não se atingiu as 
metas preconizadas, ou atingiram e continuaram bastante sintomáticas, o único recurso disponível é 
a terapia intervencionista a Ablação por Radiofrequência. 
ADENDO – FLUTER ATRIAL 
DEFINIÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA 
1-Frequencia atrial acima de 250bpm (geralmente 300bpm), observadas pela frequência das ondas F; 
2-Ausência de uma linha isoelétrica entre estas ondas atriais (ondas F), o que pode dar um aspecto em 
dente de serra. 
3-A frequência cardíaca costuma ser de 150bpm (metade da frequência atrial, pois a condução AV 
quase sempre é 2:1) 
4-QRS estreito (idêntico ao QRS do ritmo sinusal), a não ser em caso de bloqueio de ramo associado. 
 
CONDUTA NO FLUTER ATRIAL 
PACIENTES INSTÁVEIS: fazemos a cardioversão imediata. 
PACIENTES ESTÁVEIS: iniciamos o tratamento com digital ou betabloqueador, verapamil e diltiazem de 
preferência via IV, visando reduzir a condução AV 2:1 (150bpm) para 4:1 (75bmp), para baixar a 
resposta ventricular, é necessária uma dose um pouco maior do que as utilizadas na fibrilação atrial 
(especialmente quando se escolhe o digital). Em alguns pacientes, a arritmia pode reverter 
espontaneamente, após a melhora da função cardíaca e do controle eletrolítico. Nos demais, deve-se 
tentar cardioversão, que pode ser farmacológica ou elétrica eletiva. Aqui a cardioversão com ibutilida 
IV na farmacológica a chance de cardioversão é maior que as usadas no FA. Na ausência de ibutilida a 
preferência deve ser para a cardioversão elétrica eletiva começando sempre com 50J o preparo do 
paciente é o mesmo da FA. 
A anticoagulação é a mesma da FA. 
Abordagem após cardioversão para uso de antiarrítmicos é o mesmo da FA, AMIODARONA. 
Abordagem definitiva de cura consiste em método intervencionista Ablação por Radiofrequência. 
PERGUNTAS FRENTE A UMA TAQUIARRITMIA 
1-Existe taquicardia? RR menor 3 
2-Existe onda P? Se existir: ou é atrial ou é sinusal 
3-Existe onde F de Flutter atrial? Se existir é Flutter atrial 
4-QRS estreito ou alargado? Se Alargado: ventricular 
5-RR regular ou irregular? 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Se irregular: FA 
 Se regular: Taquicardia Supraventricular 
CASO CLÍNICO 5 – ASCITE: 
Jailton de 49 anos, masculino, pardo, solteiro, natural da Bahia, previamente hígido, cuja queixa 
principal foi aumento do volume abdominal há 2 semanas da admissão, apresentou quadro de aumento 
de volume abdominal progressivo, associado a dor abdominal difusa (mal caracterizada), sem irradiação, 
intensidade 6/10, com piora à palpação abdominal e movimentação e melhora ao uso de dipirona. 
Referiu plenitude gástrica com consequente redução da ingesta alimentar neste período, perda 
ponderal importante (não mensurada) durante os últimos 5 meses, constipação na última semana, 
tendo apresentado hematoquezia de pequena monta, além de dor e parestesia em pés (mal 
caracterizadas). História de etilismo importante durante 30 anos, abstêmio há um mês e diagnóstico de 
DM2 há um ano. 
História familiar de HAS - irmãs. 
1- Exame físico: semiologia abdominal 
2- Realize uma paracentese 
3- Exames laboratoriais 
 
INFORMAÇÕES A SEREN DADAS COMFORME PERGUNTADAS 
Exame físico: apresenta-se em REG, emagrecido, descorado (2+/4++); pele com elasticidade e turgor 
diminuídos, abdome globoso, as custas de ascite, com circulação colateral discreta e espaço de Traube 
ocupado, sem visceromegalias palpadas, extremidades frias, mal perfundidas, com edema perimaleolar 
(+/++++) bilateral, sem cacifo e sem sinais flogisticos. 
 
PARTE I – APRESENTAÇÃO: 
 Cumprimentou e Apresentou-se ao paciente 
 Solicitou dados de identificação do paciente (idade/profissão/estado civil) 
PARTE II – ANAMNESE E EXAME FISICO: 
 Investigou a queixa principal e o tempo de início do quadro clinico 
 Investigou a ocorrência da dor (tipo, duração, intensidade) 
 Investigou ocorrência de febre, vômitos, presença de sangue nas fezes. 
 Investigou hábitos (tabagismo, alcoolismo, atividade física, alimentação, drogas) 
 Investigou antecedentes patológicos (medicamentos, antec. familiares, cirurgias prévias, alergia) 
PARTE III – EXAME FÍSICO: 
 Lavou as mãos 
 Solicitou Signos Vitais 
 Solicitou ao paciente que se deite e permaneceu ao lado direito do paciente 
 Realizouinspeção/auscultação/percussão/palpação abdominal (direcionado) 
 Realizou as manobras: narrou corretamente: PIPAROTE/ SEMI-CIRCULOS DE SKODA/MACICEZ 
MÓVEL DE DECUBITO/SINAL DA POÇA 
 Indagar a importância e necessidade de realizar um TOQUE RETAL 
PARTE IV – PROCEDIMENTO: 
 Explicou ao paciente a necessidade do procedimento e pedir sua autorização 
 Indicou a paramentação adequada (gorro, óculos, luvas estéreis, capote, máscara) 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Indicou a degermação local e colocou campo estéril 
 Indicou a realização anestesia local 
 Indicou o ponto correto para realização do procedimento (lado esquerdo) 
 Selecionou o material adequado para o procedimento e indicar a técnica correta para a inserção 
da agulha (em Z ou oblíqua) 
 Indicou curativo compressivo e fim do procedimento 
 Coletou uma amostra do material para análise 
PARTE V – EXAMES COMPLEMENTARES: 
 Descreveu os exames para ao qual será enviada a amostra do líquido ascitico 
(Citometria/Proteinas Totais – Albumina/ Bacterioscopia Pelo Gram/ Cultura Para Aeróbios) 
 Solicitou Hemograma; Função Hepática; Função Renal; Plaquetas; Coagulograma 
 Orientação quanto a necessidade de abstinência definitiva ao alcool 
 Perguntou ao paciente se possui alguma dúvida 
 
ADENDO – ASCITE 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA ASCITE 
As ascites de pequenos volumes são diagnosticadas com uma boa ultra sonografia abdominal. 
SINAL DE POODLE OU DA POÇA: Paciente é colocado em decúbito dorsal e deve-se percutir a região 
periumbilical observando timpanismo. Em seguida, o paciente é colocado “de quatro” e ao percutir 
haverá macicez (em caso de volumes de 100 a 500 ml). OBS: É uma manobra não usada! 
MACICEZ MÓVEL DE DECÚBITO: O paciente em decúbito dorsal apresenta uma área central timpânica e 
lateral maciça. Ao colocar o paciente em decúbito lateral e percutir observa-se macicez. É usado para 
ascite moderada. 
SINAL DE PIPAROTE: Coloca- se a mão do paciente no centro do abdômen e o médico dá um peteleco e 
sente a onda vibratória. 
É usado para ascite de grande monta. 
ADENDO – PARACENTESE 
É um procedimento que pode ser diagnóstico (estabelecer a causa da ascite) ou de alívio ( retirada de 
maior volume de liquido em paciente com ascite de grande monta). Importante procedimento em 
pacientes cirróticos que internam com descompensação do quadro clínico, pois é fundamental para 
estabelecer ou afastar o diagnóstico de PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA. 
Pode ser guiada por USG (ascite de pequena monta), a fim de evitar lesões acidentais de vasos, alças 
intestinais ou bexiga. 
A CIRROSE é a principal causa de ascite e, por isso, a maioria dos pacientes submetido à paracentese são 
cirróticos e, como tal, existe risco de plaquetopenia (pela hipertensão portal) e alargamento do TAP 
(pela insuficiência hepática). 
INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÃO 
ABSOLUTA 
CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA 
 Diagnóstico do 
tipo de ascite 
Suspeita de PBE 
 Terapêutica (de 
alívio) 
 
 CIVD 
 Evidências clínicas 
de fibrinólise 
 
 Gestação 
 Aderências de alças intestinais 
 Obstrução intestinal (passar CNG antes da paracentese) 
 Distensão vesical (passar CV antes da paracentese) 
 Não puncionar sítios infectados, com hematomas, cicatriz 
cirúrgica ou com vasos ingurgitados visíveis 
MATERIAL 
 
 
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 É um procedimento estéril: paramentação 
 Gorro e máscara/ óculos de proteção são opcionais 
 Capote, luvas e campo fenestrado estéreis 
 Material para degermação e antissepsia (povidine degermante + tópico) 
 Kit estéril para antissepsia com gaze, cuba e pinça própria (Foerster OU Cheron) 
 Anestésico Local (agulha 22G e seringa 5-10ml para anestesia) 
 Cateter periférico tipo Jelco calibroso (14 ou 16G) e seringa 
TÉCNICA 
1. Informe ao paciente o procedimento e obtenha seu consentimento 
2. Posicione o paciente em decúbito dorsal, preferencialmente com a cabeceira discretamente elevada. 
No caso de ascite pouco volumosa, o ideal é o semidecúbito lateral (45º) para o lado a ser puncionado 
3. Colocar máscara, gorro, realizar a degermação e antissepsia das mãos e antebraços com material 
apropriado (escova contendo povidine degermante) secando-as com compressas estéreis 
4. Vista o capote e calce as luvas estéreis. 
5. Prenda a gaze na pinça (Cheron ou Foerster), realize a degermação do sitio da punção e 
posteriormente a antissepsia, utilizando antisséptico tópico/alcóolico 
6. Coloque o campo estéril 
7. PONTO CORRETO: Dividir a distância entre a crista ilíaca ântero-superior e a cicatriz umbilical, 
inserindo a agulha na junção do 1/3 inferior com o 1/3 médio. O lado esquerdo é melhor que o 
direito, (o ceco à direita, é mais fixo que as alças contralaterais, aumentando o risco de perfuração) 
8. Inserção formando um ângulo obliquo com a pele, de modo que a pele e o peritônio sejam 
perfurados em posições distintas 
9. A primeira agulha a ser inserida é mais fina 22G – que será utilizada para anestesia: primeiro é feito 
um “botão”, para posterior anestesia do subcutâneo e do peritônio, sempre aspirando antes de 
injetar o anestésico (com essa mesma agulha, já pode tentar localizar o líquido ascético) 
10. Após a anestesia, inserir o Jelco conectando à seringa, utilizando o mesmo orifício da anestesia. 
11. Uma vez atingido o líquido ascético, avance mais 2-5mm, cuidadosamente, antes de retirar a agulha, 
deixando apenas o cateter. 
12. Após o procedimento, retirar o cateter e cobrir a área com curativo compressivo 
PACIENTE CIRROTICO COM SUSPEITA DE PBE: 20 ml para a Citometria total e diferencial e cultura: 
 PBE = PMN >250/mm³ 
 Proteína sérica >2,5 g/dl 
 Tuberculose peritoneal (testes específicos para bk +) 
 Carcinomatose peritoneal (citologia oncótica +) 
PACIENTE COM ASCITE A ESCLARECER: Retirar 40-60 ml para citometria, bioquímica, bacterioscopia 
(GRAM/ZIEHL-NIELSEN) e Cultura . Citologia oncótica: retirar o maior volume possível de líquido. 
PARACENTESE DE ALÍVIO: após punção, adaptar cateter a tubo coletor, que levará o líquido ascético até 
um recipiente próprio. 
Repor albumina em caso de drenagem de >5litros de líquido asciitico 
ALBUMINA HUMANA A 20% => REPOR 6-8 g/L (Litro de líquido asciitico retirado) 
COMPLICAÇÕES: Hemorragia, hematoma, perfuração intestinal e vesical e perda contínua de líquido. 
ADENDO – PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA “principal causadora é a E. coli.” 
Ela não é secundária, por exemplo, quando o paciente tem apendicite supurada e leva a infecção por 
uma bactéria da microbiota intestinal. A peritonite bactéria espontânea é uma infecção primária, por 
exemplo, desenvolvida pelo paciente com ascite. 
Principais manifestações clínicas: Dor Abdominal; Febre; Náuseas e Vômitos; Encefalopatia Hepática; 
Leucocitose Inexplicada; PCR-T Elevada;Piora Inexplicada da Função Renal. 
Conduta: 
• Ceftriaxona 1g IV de 12/12horas por 5 dias. 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
• Albumina humana 1,5g/kg IV (máx 150g/d) no 1º dia e 1 g/kg IV (máx 100g/d) no 3º dia (objetivo: 
profilaxia para síndrome hepato-renal ). 
Obs.: Cada frasco de albumina a 20% (50 ml) equivale a 10 gramas. 
Se o paciente não tiver mais de 250 polimorfonucleares deve-se ver o resultado da cultura. 
Caso ela dê negativa não há peritonite e se o resultado der positivo deve-se repetir a paracentese em 48h 
e ver se há mais de 250 PMN, caso não haja ou seja, só a cultura der positiva é apenas uma bacteriascite. 
CASO CLÍNICO 6 – CETOACIDOSE DIABÉTICA: 
Paciente 20 anos de idade, antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 desde os 8 anos de idade, foi 
trazido Serviço de Emergência pela ocorrência de náuseas e vômitos há cerca de 24 horas, e dor 
abdominal nas últimas 12 horas, além de rebaixamento progressivo do nível de consciência nas últimas 
horas.Ao exame se encontrava com estado geral comprometido, descorado (+\4+), desidratado (3+\4+), 
taquipneico em repouso (respiração de grande amplitude), Glasgow= 9, com pupilas simétricas e 
fotorreagentes e FC= 116bpm, FR=24 irpm, PA=90x50mmHg, T.axilar= 36,4C e glicemia capilar elevada. 
Aparelho cardiovascular e respiratório sem anormalidades ao exame físico. Havia dor a palpação difusa 
do abdome, sem massas, visceromegalia ou sinais de irritação peritoneal. Ruídos hidroaéreos presentes. 
1- De o Diagnóstico 
2- E realize a Conduta adequada. 
 
 O candidato cumprimentou e se identificou-se como médico? 
 O candidato calçou luva 
 O candidato solicitou MOV e dextro 
 O candidato perguntou idade e nome da paciente 
 O candidato investigou trauma, diabetes, hta, drogas, gravidez 
 O candidato prescreveu: 
 Soro fisiológico 0,9% - 1000ml em 1 hora. E solicitou: 
 Solicito: glicemia plasmática, pH arterial, cetonúria, cetonemia, ânion Gap, bicarbonato, sódio 
sérico, potássio sérico. 
 O candidato diagnosticou cetoacidose diabética? (glicemia: 586; pH arterial: 7,25; bicarbonato: 
18; cetonúria e cetonemia positivas (3+\4+); ânion gap= 27, Na= 152mEq, K= 5) 
 O candidato prescreveu: 
 Soro fisiológico 0,45% 200ml hora (200-800ml) 
 Insulina regular IV 0,1 U por kg dose de ataque 
 Insulina infusão venosa contínua em bomba infusora 0,1 U\kg\h. 
INFORMAR: Se passaram 5 horas e o paciente apresenta uma glicose de 250, um pH: 7,40; 
Bicarbonato: 20; Qual a conduta? 
 O candidato prescreveu: 
 Soro glicosada a 5% + NaCl 0,45% 250mm\h (150-250ml) 
 Insulina infusão venosa contínua em bomba infusora 0,05 U\kg\h. 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 O candidato respondeu corretamente os critérios de resolução da CAD?(pH: maior 7,30; 
bicarbonato maior a 18 e glicemia menor a 200mg\dl). 
INFORMAR: Considere o quadro de CAD resolvido, descreva um regime de insulina terapia por via SC, 
incluindo nomes das insulinas e numero de aplicações ao dia, para ser utilizada pelo paciente após 
alta hospitalar. 
 O candidato prescreveu ou mencionou: Insulina NPH 2x ao dia + Insulina regular 2x ao dia 
 O candidato fez orientações quanto aos hábitos da paciente 
 O candidato perguntou se tinha algumas dúvidas 
ADENDO – TRATAMENTO DA BIABETES TIPO I 
Existem várias possibilidades de respostas para prescrição de insulina para alta hospitalar, porém 
temos que usar dois tipos de insulina uma basal (NHP, glargina ou detemir), associada a uma insulina 
rápida (insulina regular) ou ultrarrápida (lispro, Aspart ou glulisina). 
Exemplos: combinação da coluna insulina basal + insulina rápida ou ultrarrápida. 
INSULINA BASAL INSULINA PRANDIAL 
Insulina NPH 2 x ao dia Insulina Regular 2x ao dia 
Insulina NPH 3 x ao dia Insulina Regular 3x ao dia 
Insulina Glargina 1x ao dia Insulina Lispro 2x ao dia 
Insulina Detemir 1x ao dia Insulina Lispro 3x ao dia 
Insulina Detemir 2x ao dia Insulina Aspart 2x ao dia 
 Insulina Apart 3x ao dia 
 Insulina Glulisina 2x ao dia 
 Insulina Glulisina 3x ao dia 
O tratamento padrão ouro seria a Infusão continua através de bomba de insulina. 
Se optarmos por fazer o esquema de NPH + Regular (dose 0.15UI/Kg), temos que saber que, 
recomenda-se fazer-se 2\3 da dose diária na primeira tomada (manhã) e 1\3 na segunda tomada 
(noite). A proporção NPH\Regular deve ser de 70%\30% na primeira tomada e de 50\50%, na segunda 
tomada. Por exemplo, uma dose total de 30U\dia poder ser dividida da seguinte maneira: 20U café da 
manhã + 10U janta. As 20U da manhã são divididas em 14U de NPH e 7U de regular; as 10U da noite 
são separadas em 5U de NPH e 5U de Regular. 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 
 
CASO CLÍNICO 7 – DIABETES TIPO I: 
Lidiane, 16 anos, chega ao consultório referindo corrimento vaginal há aproximadamente um mês, alega 
ainda ser virgem, utilizar calcinha de algodão e manter higiene ginecológica. 
Faça Anamnese, Exame físico, solicite os laboratórios, de o diagnóstico e conduta terapêutica. 
 
INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS 
 Paciente refere ausência dor ao urinar, mas refere que está indo várias vezes ao banheiro para urinar, 
com isso está percebendo que também bebe muita água. 
 Sobre o peso a paciente conta que perdeu muito peso nos últimos meses, pelo menos uns 4-5kg. 
 Paciente refere que sua menarca foi a 3 anos, com ciclo regular cada 28 dias, com duração de 4-5 dias 
e com fluxo normal. Refere também não ter antecedente de corrimento. 
 Paciente nega ter colocado qualquer tipo de objeto dentro da vagina. 
 Paciente refere também estar comendo mais que o normal nos últimos meses, mas mesmo assim tem 
perdido peso. 
 Antecedentes familiares: Mãe com Diabetes Mellitus tipo II e Pai com HTA. 
 Exame Físico 
 Altura: 1,68 
 Peso 55kg 
 IMC 19,4kg/m² 
 P.A. 120x80mmHg 
 EXAME GINECOLÓGICO: 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Exame especular: Sinais de irritação na vagina com leucorreia com secreção de cor branca 
aderido em nata. 
 Teste da fita: pH 4.1 
 Exame a fresco: pseudo-hifas 
 LABORATÓRIOS: 
 Glicemia em Jejum: 210mg/dl 
 HbA1c: 7% 
 TOTG: 210mg/dl 
 
 
 
PARTE I – AVALIAÇÃO CLÍNICA 
 O candidato cumprimentou a paciente e apresentou-se como médico 
 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro 
 O candidato investigou antecedentes ginecológicos (menarca, ciclo [regular; duração; fluxo]) 
 O candidato investigou ocorrência de sintomas urinários (polaciúria, poliúria, disúria) 
 O candidato investigou perda de peso, polifagia, polidipsia 
 O candidato investigou tempo de inicio desses sintomas 
 O candidato investigou estilo de vida (exercício físico, dieta) da paciente 
 O candidato investigou antecedentes familiares para D.M. 
PARTE II – REALIZOU MEDIÇÃO ANTROPOMÉTRICA 
 O candidato pesou a paciente 
 O candidato mediu a paciente 
 O candidato calculou IMC 
 O candidato verificou P.A. da paciente 
PARTE III – REALIZAÇÃO DE EXAME GINECOLÓGICO 
 O candidato solicitou presença de uma enfermeira ou auxiliar para realização de exame 
ginecológico. 
 O candidato solicitou realização de exame ginecológico 
 O candidato fez o exame externo da vulva e vagina (verificou presença de irritação da vagina) 
 O candidato verificou saída de secreção branco aderida (como nata) 
 O candidato formulou diagnóstico de Candidiase 
PARTE IV – SOLICITAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES 
 O candidato solicitou Glicemia de Jejum, TOTG, Hemoglobina glicada (pelo menos 2). 
 O candidato interpretou corretamente o resultado dos exames 
PARTE V – FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO 
 O candidato formulou o diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo I e Candidiase subsequente. 
 O candidato explicou o diagnóstico para a paciente de modo claro, buscando tranquiliza-la 
PARTE VI – ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA 
 O Candidato indicou corretamente insulinoterapia (NPH 2x/dia e Regular 3x/dia) 
 O candidato indicou medidas dietéticas e prática de exercício físico regular com todas as 
orientações que acompanham o exercício físico em pacientes diabéticos 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
PARTE VII – ATITUDE 
 O candidato perguntou se a paciente tinha alguma dúvida 
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível 
ao paciente) 
CASO CLÍNICO 8 – DIABETES TIPO II: 
Jorge, 47 anos, obeso, sedentário, chega ao consultório para consulta de controle sobre sua 
hipertensão. 
Faça Anamnese, Exame físico, solicitar laboratórios, diagnóstico e conduta terapêutica. 
INFORMAÇÕES QUE SERÃO DADAS CONFORME SOLICITADAS 
 Paciente refere ter sido diagnosticado com hipertensão há 5 anos e que faz uso de enalapril e 
hidroclorotiazida para controle. 
 Paciente refere aumento de pesono último ano, refere ter tido um aumento da fome, e que por falta 
de tempo não pratica exercício, e que sua dieta consiste basicamente arroz, feijão, bife e batata 
quando está em casa, mas que na rua sempre come salgadinhos e toma refrigerante. 
 Paciente refere aumento da sede e que acorda à noite para ir ao banheiro urinar 
 Paciente refere uso adequado dos medicamentos. 
 Exame Físico 
 Altura: 1,72 
 Peso 106kg 
 IMC 35,83kg/m² 
 Circunferência abdominal = 110cm 
 P.A. 130x85mmHg 
 LABORATÓRIOS: 
 Glicemia em Jejum: 210mg/dl 
 HbA1c: 7% 
 TOTG: 210mg/dl 
 HDL 30 
 Triglicerideos 170 
PARTE I – AVALIAÇÃO CLÍNICA: 
 O candidato cumprimentou a paciente e apresentou-se como médico 
 O candidato investigou queixa principal e tempo de início do quadro 
 O candidato investigou peso anterior do paciente 
 O candidato perguntou se existe alguma mudança do seu hábito urinário, fome, sede. 
 O candidato investigou estilo de vida (exercício físico, dieta) da paciente 
 O candidato investigou consumo de álcool e tabagismo 
 O candidato investigou antecedentes familiares para D.M. 
 O candidato explicou para o paciente que pela sua idade já deve ser rastreado para diabetes 
mellitus, e que ele ainda possui fatores de risco para doença. 
PARTE II –REALIZOU MEDIÇÃO ANTROPOMÉTRICA: 
 O candidato pesou o paciente 
 O candidato mediu o paciente 
 O candidato calculou IMC 
 O candidato mediu circunferência abdominal do paciente 
 O candidato verificou P.A. da paciente 
PARTE III –SOLICITAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES: 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 O candidato solicitou Glicemia de Jejum, TOTG, Hemoglobina glicada (pelo menos 2), 
Triglicerideos e HDL. 
 O candidato interpretou corretamente o resultado dos exames 
PARTE IV –FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO: 
 O candidato formulou o diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo II 
 O candidato explicou o diagnóstico para a paciente de modo claro, buscando tranquiliza-lo 
PARTE V –ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA: 
 O candidato indicou dieta e exercício físico para o paciente (explicando que precisa de perder no 
mínimo 7% do peso corporal de maneira controlada e fazer no mínimo 150 minutos de exercício 
moderado semanalmente) 
 O Candidato indicou corretamente Metformina 
 O candidato explicou para o paciente que pelo valor da sua hemoglobina glicada o tratamento 
começará com monoterapia, mas que é de fundamental importância que eles cumpra as 
indicações dietéticas e de exercício físico para melhor controle da doença e para evitar 
complicações. 
 O candidato orientou sobre o cuidado com os pés, exercício e alimentação 
PARTE VI –ATITUDE: 
 O candidato perguntou se o paciente tinha alguma dúvida 
 O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessível 
ao paciente) 
 
ADENDO DIABETES MELLITUS 
METABOLISMO INTERMEDIÁRIO 
PERÍODO PÓS-PRANDIAL PERÍODO DE JEJUM = DIABETES 
 Glicemia (ação do insulina) Glicemia (ação da insulina+ação glucagon) 
 Corpos Cetônicos Corpos Cetônicos 
 Anabolismo (macromoléculas) Catabolismo (glicose, glicerol, ácidos graxos, aminoácidos) 
3 hormônios atuam – GLP-1 / Amilina / Gip 4 hormônios atuam – Glucagon / Adrenalina / Cortisol / GH 
A diabetes é consequente a mudanças do padrão do metabolismo intermediário. 
O distúrbio gerado no metabolismo intermediário é por que a insulina não existe ou por ela não 
conseguir realizar seus efeitos metabólicos (por resistência periférica). 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO DIABETES MELLITUS 
1. Glicemia de jejum ≥ 126mg/dl (em 2 exames) 
2. TOTG ≥ 200mg/dl (em 2 exames) 
3. Glicemia ≥200mg/dl + sintomas (4P: Poliúria, Polidpsia, Polifagia, Perda de Peso) /CRISE: em 1 ocasião 
4. HbA1c ≥ 6,5% (em 2 exames) 
Quando houver 2 critérios diagnósticos se somando não há necessidade de repetir o exame. 
PRÉ-DIABÉTICO 
DIAGNÓSTICO: 
1. Glicemia de Jejum entre 100-125mg/dl (valor normal 70-99mg/dl) 
2. TOTG entre 140-199mg/dl 
3. HbA1c entre 5,7-6,4% 
CONDUTA: 
 Para todos os pacientes - Dieta (perder 7% do peso) + Exercício físico (150’ de exercício moderado por 
semana). 
 Para os pacientes <60 anos, ou com IMC>35kg/m², ou DM gestacional prévio deve prescrever 
Metformina. 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
DIABETES TIPO I X DIABETES TIPO II 
CARACTERÍSTICA DM I DM II 
IDADE < 30 > 45 
APRESENTAÇÃO Abrupta sintomática Insidiosa assintomática 
PEPTÍDEO C < 0,1ng/dL indetectável > 0,1ng/dL 
FISIOPATOLOGIA Autoimunidade 
1A: Anti-ICA, GAD, IA2 
1B: sem AC’s 
Genética: Gêmeos (80%) 
OBESIDADE Quase Todos Magros 80% Obesos 
CETOACIDOSE Frequente Rara 
TIPOS DE INSULINA 
 
 
DIABETES TIPO I – INSULINA AUSENTE 
Nesse caso existe uma insulinopenia absoluta, ou seja, não há insulina. Essa ausência de insulina é 
consequência de uma destruição autoimune das ilhotas pancreáticas, especialmente das células beta. 
Os autoanticorpos presentes podem ser o anti-GADI, anti-ICA e o anti-IA2, se houver presença desses 
autoanticorpos ele é um diabético tipo IA, se não houver presença dos autoanticorpos ele é 
diagnosticado como diabético tipo IB. 
QUADRO CLÍNICO: 
1. Franco com poliúria 
2. Polidpsia 
3. Emagrecimento 
4. Polifagia 
5. Cetoacidose. 
TRATAMENTO: Pilares terapêuticos + Alvos terapêuticos + Insulinoterapia: 
1. Pilares terapêuticos: 
a. Controle glicêmico (insulinoterapia/antidiabéticos orais) 
b. Controle de outros fatores de risco (tabaco e P.A. <130x80mmHg [M.S.]) 
c. Dislipidemia (HDL > 40(H) >50 (M) / LDL < 100 / TG < 150) 
d. Efeito antitrombótico (AAS – como profilaxia secundária para todos os pacientes que já tiveram 
episódio de trombose – como profilaxia primária para > 50 anos (H) > 60 anos (M) com pelo menos 
mais um fator de risco importante [Hist. Familiar; H.A.S.; Tabagismo; Dislipidemia; Albuminúria]). 
e. Detecção de complicações. 
2. Alvo terapêutico: 
a. HbA1c < 6,5% (percentagem da hemoglobina que está ligada a glicose – muito fidedigno para 
controle da glicemia dos últimos 3 meses) 
b. Glicemia de jejum < 100g/dl 
c. Glicemia pré prandial < 110g/dl 
d. Glicemia pós prandia < 140g/dl 
 
 
 163 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
3. Insulinoterapia: 
a. Clássico: NPH 2x/dia (antes do café e antes de dormir) + Regular 2x/dia (30minutos antes de cada 
refeição) – DOSE DE INSULINA 0,15 -0,5UI/Kg - 70%/30% Manhã e 50%/50% Noite 
b. Alternativo: Glargina/Detemir 1-2x/dia + Lispro/Asparte/Detemir (nas refeições) 
 
 
 
 
Fenômenos de HIPERGLICEMIA MATINAL 
 Fenômeno do Alvorecer – Manhã desprotegida por dose baixa de NPH. 
 Efeito Somogyi – Hipoglicemia da madrugada por dose alta de NPH. (se der insulina “sómorri”) 
 
DIABETES TIPO II – INSULINA INSUFICIENTE 
A alteração que desencadeia é uma alteração genética no pâncreas (células beta pancreáticas), 
normalmente esse é um paciente obeso, onde a gordura visceral gera um aumento na resistência 
periférica à insulina, pressionando o pâncreas a produzir mais insulina, mas, o pâncreas tem uma 
tendência genética a falhar sobre pressão surgindo a DM tipo II. 
Quadro clínico: assintomático durante anos pode-se abrir o quadro clínico já com complicações 
(Macrovasculares – I.A.M., D.A.P., A.V.E. / Microvasculares – Retinopatia, nefropatia e neuropatias). 
RASTREAMENTO POPULACIONAL (3/3ANOS): 
1. Idade >= 45 anos ou 
2. IMC >= 25kg/m² + 1 fator de risco para D.M.: 
a. H.A.S., Sedentarismo, dislipidemia 
b. História familiar para D.M. (parente 1ºgrau) 
c. D.M. gestacional ou R.N. >4kg 
d. Acantose Nigricans 
e. SOP 
ALVO TERAPÊUTICO: 
1. HbA1c < 6,5% (percentagem da hemoglobina que está ligada a glicose – muito fidedigno para 
controle da glicemia dos últimos 3 meses) 
2. Glicemia de jejum < 100g/dl 
3. Glicemia pré prandial < 110g/dl 
4. Glicemia pós prandia < 140g/dl 
TRATAMENTO: MEDICAMENTOSO 
I. Redução da resistência insulínicaa. Biguanida (metformina – dose inicial: 500mg 2x/dia – dose usual 500mg/dia 3x/dia – após 
café/almoço/janta) 
C.I.: Cr > 1,5; ClCr < 30; ICC; Cirrose descompensada ou aumento de TGO/TGP > 3x 
b. Glitazonas (pioglitazona) 
 
 
 164 
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C.I.: IC Nyha III-IV 
II. Aumento da secreção insulínica 
a. Glinidas 
Ex.: Repaglinida e pateglinida (ação pós prandial) 
b. Sulfonilureias 
Ex.: Glibenclamida e gliclazida (secreção basal de insulina) 
III. Redução de absorção de glicose 
a. Acarbose 
IV. Incretinomiméticos – Induzem secreção de insulina BASEANDO na glicemia pós prandial 
a. Análogos GLP-1 (subcutâneos) 
Ex.: Exenatide e Liraglutide 
b. Inibidor DPP IV 
Ex.: Gliptinas 
 
 
 
 
 
SÍNDROME METABÓLICA 
Presença de 3 dos critérios: 
1. Circunferência abdominal (H > 102cm / M > 88cm) 
2. Hipertensão >= 130x85mmHg 
3. Triglicerídeos > 150mg/dl 
4. HDL (H < 40mg/dl / M < 50mg/dl) 
5. Glicemia de jejum > = 100mg/dl 
Avaliação do Pé Diabético 
 
Investigar complicações crônicas 
No DM1, investigar depois de 5 anos após o diagnóstico, no DM2 investigar já no diagnóstico. 
 Retinopatia: Exame oftalmológico 
 Nefropatia: Pesquisa de microalbuminúria anualmente 
 Neuropatia: Teste do monofilamento, medida da PA em pé e deitado 
 Avaliação clínica do pé do paciente em todas consultas 
 
Introdução 
1. Lavar as mãos 
2. Explicar ao paciente sobre o exame 
3. Ex Fisico: 
Inspeção (Úlcera, deformidades, edema, veia, cor) 
 
Palpação (temperatura, enchimento capilar, pulso [pedioso, tibial posterior] 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 
Sensibilidade 
Sensibilidade tátil: Com algodão, e sem o paciente ver, toque em diversos locais do pé, como dedos e 
planta e verifique se ele consegue notar. 
Sensibilidade térmica: Toque com o cabo do diapasão para que o paciente note a diferença de 
temperatura 
Sensibilidade dolorosa: Com um palito toque diversos pontos do dorso do pé, sem penetrar a pele. 
Ultilização do monofilamento 
1. Dê um exemplo de sensação do monofilamento na mão, cotovole ou fronte do paciente 
2. Com os olhos do paciente fechado, colque o monofilamento no hálux & cabeças dos metatarsos 
3. Pressione com firmeza para que curve o filamentos 
4. Mantenha o monofilamento contra a pele por 1-2 segundos - pergunte ao paciente se ele sente. 
 
Sensibilidade vibratoria: 
 Diapasão a 128 Hz 
1. Peça ao paciente para fechar os olhos 
2. Toque o diapasão 128hz 
3. Coloque no esterno do paciente e confirme se pode sentir o zumbindo 
4. Peça ao paciente para informá-lo quando ele pode sentir no pé e para dizer quando para o zumbido 
5. Coloque na falange distal do dedo grande do pé em cada perna por sua vez, 
6. Se a sensação é prejudicada, continuar a avaliar mais proximal - por exemplo, falange proximal 
 
 
 
 
 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
ORIENTAÇÕES 
Os 4 pontos principais do tratamento são: 
 Alimentação balanceada; 
 Atividade física; 
 Monitorização; 
 Medicação. 
Explicar sintomas de Hipoglicemia: 
 Tremor; 
 Tontura; 
 Irritabilidade; 
 Fome; 
 Sonolência; 
 Sudorese; 
 Desmaios; 
 Confusão mental; 
 Batimentos cardíacos acelerados. 
Causas de Hipoglicemia 
 Durante ou depois da prática de exercícios físicos; 
 Se você não comer o suficiente; 
 Se você tomar medicamento em excesso. 
O que fazer na hipoglicemia 
 Tome 1 copo de suco de fruta ou de refrigerante imediatamente; 
 Se estiver inconsciente, deve ser levado a um pronto-socorro imediatamente. Pode-se molhar o 
dedo com mel e esfregar na parte interna da bochecha; 
 Informar o acontecimento ao médico para determinar se há necessidade de ajuste da 
medicação. 
Cuidados necessários: 
 Fale com seu médico antes de começar a fazer exercício físico para saber qual o mais adequado 
para você; 
 Leve sempre uma identificação médica, pois em caso de emergência, as pessoas saberão que 
você é diabético; 
 Tente fazer os exercícios regularmente e de maneira freqüente, ou seja no mesmo horário (de 
20 a 30 minutos) e todos os dias se possível; 
 Use calçados confortáveis que se adaptem bem aos seus pés e sejam apropriados para a 
atividade; 
 Pare de fazer exercícios se tiver sensação de desmaio ou dor ou dificuldades de respirar. Caso 
seja necessário, entre em contato com o seu médico; 
 Leve sempre consigo alimentos com açúcar de ação rápida quando fizer exercícios, como por 
exemplo, doces, bolachas, balas de açúcar; caso tenha os sintomas de nível baixo de açúcar, 
coma logo um destes alimentos ou, caso necessário, entre em contato com o seu médico. 
Cuidados com os pés: 
Quando se tem diabetes, é muito importante cuidar dos pés. O mal controle pode afetar os nervos e a 
circulação do sangue nos pés. Quando isto acontece pode-se ter uma sensação de formigamento e 
“agulhadas”. 
Evita na alimentação: 
 Carne com gordura; 
 Leite integral; 
 Queijo gorduroso; 
 Fritura; 
 Fast-food; 
 Bebidas alcoólicas. 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
Quem toma insulina ou comprimidos para diabetes, precisa ter cuidado com bebida alcoólica pois, o 
seu uso pode fazer baixar demais o nível de açúcar no sangue. Não deixe de tomar seu medicamento 
para beber. No caso de cerveja, você pode consumir a que não contém álcool. Em caso de dúvida, 
consulte o seu nutricionista. 
CASO CLÍNICO 9 – DENGUE COM SINAIS DE ALARME: 
 
Em uma Unidade de Saúde da Família, Fábio de 16 anos de idade procura atendimento. 
Ele conta que há 3 dias está com febre 37,9 C e dores no corpo, especialmente abdominal. 
Hoje ficou assustado, pois teve importante sangramento gengival. 
1- De o Diagnóstico 
2- Cite a Classificação 
3- Faça a Conduta e tratamento 
 
PARTE I – ACOLHIMENTO: 
 Apresentou-se e cumprimenta a paciente 
 Solicitou dados de identificação da paciente (nome/idade) 
PARTE II – ANAMNESE: 
 Investigou a ocorrência e o início dos sintomas (febre, adinamia, mialgia, tontura, cefaleia, dor 
retro orbitária, tosse seca, diarreia, dor abdominal, vômitos) (pelo menos 5) 
 Investigou característica da febre (intensidade, duração, periodicidade, calafrios) 
 Investigou detalhadamente os sintomas apresentado, buscando sinais de alarme 
 Investigou uso de medicamentos (antitérmicos – salicilatos, dipirona) 
 Investigou alergias 
 Investigou Antecedentes patológicos 
 Investigou risco epidemiológico (casos de dengue na vizinhança, trabalho, dengue prévia) 
PARTE III – EXAME FISICO/PROVAS DIAGNÓSTICAS: 
 Lavou as mãos 
 Realizou controle dos signos vitais (FC/FR/PA[deitado e sentado]/Tº) 
 Explicou a necessidade de realizar a PROVA DO LAÇO ao paciente e pediu permissão 
 Realizou corretamente a prova do laço, narrando o procedimento 
(INFORMAR: Prova do laço (-)) 
 Classificou a Dengue de acordo a clínica (dengue c/ sinais de alarme) 
 Explicou a paciente a necessidade de solicitar exames (hemograma – hto/plaquetas – TGO/TGP 
– Albumina sérica – Rx de Torax – USG de abdome) (INFORMAR: HTO: 49% /PQT: 71000) 
 Solicitar confirmação diagnóstica (PCR Viral ou Prova rápida) 
PARTE IV – CONDUTA E TRATAMENTO: 
 Explicou à paciente a necessidade de internação na enfermaria 
 Explicou a paciente e as possíveis complicações (choque hipovolêmico). 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Narrou adequadamente o tratamento segundo o plano que se enquadra o paciente: (Plano C: 
Ringer Lac /Sol. Fisiológica 20ml/kg/h IV repetir por 2 ciclos (2H)) 
 Perguntou se a paciente possui alguma dúvida 
 Notificou a doença 
 
CASO CLÍNICO 10– DENGUE: 
Paciente, sexo feminino de 32 anos de idade, grávida de 29 semanas, hígida anteriormente, deu entrada 
no serviço de urgência municipal com quadro clínico de febre alta,mialgia, artralgia, cefaleia, 
prostração, dor retroorbitária e exantema. Apresenta-se lúcida e orientada. 
1) Realize anamnese e exame físico 
2) Classifique e realize a conduta e tratamento adequado 
INFORMAÇÕES A SEREM DADAS CONFORMES PERGUNTADAS 
 Apresentou sangramento pela manhã, ao escovar os dentes 
 Medicamento em uso: Paracetamol 
 Prova do laço : (+) 
SIGNOS VITAIS: 
 PA 110/60 
 Tº 37,7 C 
 FC 92 
 FR 20 
RESULTADOS DE LABORATÓRIO: 
 Leucócitos: 1900 
 Ht: 39% 
 PLAQUETAS 120000 
 
PARTE I – ACOLHIMENTO: 
 Apresentou-se e cumprimenta a paciente 
 Solicitou dados de identificação da paciente (nome/idade) 
PARTE II – ANAMNESE: 
 Investigou a ocorrência e o início dos sintomas (febre, adinamia, mialgia, tontura, cefaleia, dor 
retro orbitária, tosse seca, diarreia, dor abdominal, vômitos) (pelo menos 5) 
 Investigou característica da febre (intensidade, duração, periodicidade, calafrios) 
 Investigou detalhadamente os sintomas apresentado, buscando sinais de alarme 
 Investigou uso de medicamentos (antitérmicos – salicilatos, dipirona) 
 Investigou alergia 
 Investigou antecedentes patológicos 
 Investigou risco epidemiológico (casos de dengue na vizinhança, trabalho, dengue prévia) 
PARTE III – EXAME FISICO/PROVAS DIAGNÓSTICAS: 
 Lavou as mãos 
 Realizou controle dos signos vitais (FC/FR/PA[sentado e deitado]/Tº) 
 Explicou a necessidade de realizar a PROVA DO LAÇO ao paciente e pediu permissão 
 Realizou corretamente a prova do laço, narrando o procedimento 
 Classificou a Dengue de acordo a clínica e prova do laço 
 Explicou a paciente a necessidade de solicitar exames (hemograma – hto/plaqtas) 
 Solicitou confirmação diagnóstica [ PCR Viral ou Teste rápido] 
PARTE IV – CONDUTA E TRATAMENTO: 
 
 
 169 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Explicou à paciente a necessidade de espera dos resultados laboratoriais solicitados 
 Após resultados laboratoriais interpreta corretamente os exames e orienta a paciente 
 Explicou detalhadamente o preparo do soro caseiro e a quantidade de liquido necessária para 
uma adequada hidratação 
 Escutou atentamente a paciente 
 Listou os sinais de alarme e orienta a paciente a voltar imediatamente caso apresente algum 
sinal entregando a ela o CARTÃO DE CONTROLE DA DENGUE e solicita RETORNO DIÁRIO 
 Orienta a paciente quanto aos medicamentos permitidos e os contraindicados 
 Pergunta se a paciente possui alguma dúvida 
 Notificou a doença 
ADENDO – DENGUE 
CLASSIFICAÇÃO/CONDUTA DENGUE 
A 
SEM ALTERAÇÃO 
B C 
ALARME 
D 
CHOQUE 
 Atenção 1ª / 
ambulatorial 
 Hidratação VO 
(80ml/kg/dia) 
 SRO 1/3 
 Líquidos 2/3 
 
FAZEM PARTE: 
 Sangramento de pele 
 Prova do laço (+) 
 Comorbidades IRC/DM/HAS/DPOC 
 <2 anos / >65anos 
 Gestante 
CONDUTA: Sempre solicitar Hto: 
 Se Ht normal (Mulher 40%/ 
homem 45%) = casa c/ plano A 
 Se Ht (M>44%/H>50% ou de Ht 
>10% relação ao anterior): 
 Atenção secundária (leito de 
observação) 
 Hidratação VO Supervisionada ou IV 
 Internação 
enfermaria 
 Atenção Terciária 
 Via IV 
FASE DE EXPANSÃO 
 Ringer lac /sol. 
Fisiológica 20ml/kg/h 
por 2h 
SE MELHORAR: 
25ml/kg x 6h (SF 
0,9% ou RL) 
25ml/kg x 8h (1/3 SF 
0.9% e 2/3 SG 5%) 
SEM MELHORA: 
Seguir conduta do 
grupo D 
 
 Atenção terciária 
 Internação no CTI 
 Via IV 
FASE DE EXPANSÃO 
 Ringer Lac/SF 0.9%: 
20ml/kg em 20min 
em até 3 ciclos 
Se melhorar: 
Realiza fase de 
expansão do grupo 
C 
Sem melhora: 
Coloide 
REAVALIAÇÃO 
CLINICA 
C/ 15-30min 
REPETIR HTO c/2h 
DENGUE: 
GRUPO A – SÍNDROME FEBRIL (ATÉ 7D) + 2 DOS “PROBLEMAS”: 
 Petéquias 
 Rash 
 OrBital 
 Leucopenia 
 Emese 
 Mialgia 
 Artralgia 
 
HIDRATAÇÃO ORAL – GRUPO A = AMBULATORIAL: 
 Adulto de 70kg (80ml/kg/dia (aproximadamente 6litros/dia)) 
 Manhã: 1l de SRO e 2l de líquidos caseiros (chás, água, sucos.) 
 Tarde: 0,5l de SRO e 1,5l líquidos caseiros 
 Noite: 0,5l de SRO e 0,5l de líquidos caseiros 
 
 
 
 170 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
PROVA DO LAÇO (+) – GRUPO B: 
 Adulto: >/= 20 petéquias no quadrado (por 5 minutos) 
 Criança: >/= 10 petéquias no quadrado (por 3 minutos) 
 Aferir a PA, somando a PAS com a PAD e dividir por 2 
 Insuflar o manguito no valor da PA média 
 Fazer um quadrado de 2,5 cm x 2,5 cm no antebraço 
 Deixe o manguito insuflado no tempo correspondente 
 Conferir quantas petequias surgiram no interior do quadrado 
 
HIDRATAÇÃO – GRUPO B = OBSERVAÇÃO: Enquanto espera resultado do exame deve deixar o 
paciente ingerindo líquidos conforme GRUPO A. Se Hto alto proceder com: 
 Oral - supervisionada 
 Adulto 80ml/kg/dia sendo 1/3 do total na forma de SRO e ministrado em 4-6h 
 Criança 50-100ml/kg de SRO em 4h 
 VENOSA: vômitos ou recusa de ingestão oral, ministrar hidratação venosa com SOL. FISIOLÓGICA ou 
RINGER LACTATO na dose de 40ml/kg em 4h. 
 OBS: Após a hidratação supervisionada, vai pra casa com plano A + Orientação sobre sinais de alarme + 
INDICAR RETORNO DIARIAMENTE COM CARTÃO DA DENGUE 
 
DENGUE COM SINAIS DE ALARME: 
SINAIS DE ALARME – GRUPO C = INTERNAÇÃO NA ENFERMARIA: 
 Dor abdominal intensa e Contínua 
 Vômitos persistentes 
 Hepatomegalia dolorosa >2cm 
 Lertargia ou irritabilidade 
 Sangramento de mucosa 
 Aumento repentino do hematócrito 
 Hipotensão ortostática e/ou lipotimia 
 Acúmulo de líquidos: 
 Ascite 
 Derrame pleural 
 Derrame pericárdico 
 
DENGUE GRAVE: 
DENGUE GRAVE – GRUPO D = INTERNAÇÃO NO CTI: 
 Choque (3 ps): Pressão / Pulso / Periferia: 
 Queda da PA 
 Pressão Convergente (diferença entre PAS e PAD <20mmHg) 
 Pulso fino e rápido 
 Extremidades frias, enchimento capilar >2seg. 
 Sangramento Grave: 
 Hematêmese 
 Melena 
 Hemorragia no SNC 
 Comprometimento Grave de Órgãos: 
 Encefalite 
 Hepatite (AST/ALT >1000) 
 Miocardite 
EXAMES INESPECÍFICOS OBRIGATÓRIOS PARA o GRUPO C E D: 
 Hemograma 
Disfunção LEVE de Órgãos 
(Gastrointestinal e Neurológica) 
Plaquetopenia 
Aumento da Permeabilidade 
Vascular 
 
 
 171 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Aminotransferases 
 Albumina sérica 
 RX de tórax 
 USG de abdome 
 
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA: 
FASE AGUDA (VIREMIA) ATÉ 5 DIAS: PROCURE O VÍRUS!: 
 Isolamento viral 
 Antígeno – NS1 
FASE DE SOROCONVERSÃO ≥6 DIAS: PROCURE O ANTICORPO!: 
 Sorologia: MAC Elisa (IgM) 
OBS: quando solicitar: 
 Sem epidemia: todos 
 Epidemia: Grupos B,C,D ou Dúvida. 
 
CONDUTA PRA TODOS: Notificação Compulsória / Notificação imediata: dengue com Óbito. 
 
 
DOENÇA DIARRÉICA AGUDA 
PASSO A PASSO DO CHECK LIST 
1- APRESENTAR-SE 
2- IDENTIFICAR O PACIENTE: idade, estado civil, profissão, procedência. 
3- QUEIXA: Diarreia: 
 Quando começou? 
 Fétida? 
 Tem sangue? 
 Consistência? 
 Urgência? 
 Quantas evacuações? 
 Acompanhada de Vômitos? 
 Febre? 
 Sente a barriga inchada? 
 Quantidade? 
 Relacionada com comida? 
 Duração e frequência? 
4- ANTECEDENTES PESSOAIS: 
 Onde mora, tem água encanada? 
 Qual a procedência da água ingerida? Potável/filtrada/fervida/mineral 
 Tomou alguma medicação? 
 Viajou? 
 Alcoolismo? 
 Ingeriu alguma comida diferente da habitual? Fora de casa? 
 DM? 
 Já tomou medicação para verme? Quanto tempo que não toma? 
5- LAVAR AS MÃOS/EXAME FÍSICO: Mucosa/pele/abdome (distensão, timpanismo, RH ↑) 
6- EXAMES COMPLEMENTARES: 
 EAF (pesquisa de elementos anormais em fezes) 
 Hemograma 
 Coprocultura 
 
 
 172 
LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
NECESSIDADE DE EXAMES? 
Disenteria, Diarréria com Desidratação, febre, ausência de melhora após 48h, novos surtos na 
comunidade, dor abdominal >50 anos, idosos >70anos, Imunodeprimidos, idosos, uso recente de ATB 
PRECISA DE ATB? 
Disenteria, febre, Imunodeprimidos, diarreiaem viajantes, >8 evacuações/ dia, >7dias, desidratação, 
idosos. 
7- TTO e ORIENTAÇÃO: 
 Ciprofloxacino 500mg 12/12h por 5 dias 
 Probiótico 1 flaconete 12/12h por 5 dias 
 Plasil (metoclopramida)(se vômitos) 
 SRO 
 Seguir a mesma dieta habitual 
 ↑ Ingesta de líquido (orientar sobre a água-ferver) 
 Lavar bem os alimentos 
 Lavar as mãos antes das refeições/após ir ao banheiro 
 Retornar em caso de piora: Dor intensa abdominal, sonolência, não consegue ingerir líquidos/sólidos, 
vômitos persistentes 
 Perguntar se a paciente tem alguma dúvida sobre o assunto. 
 
DIARREIA CRÔNICA 
PASSO A PASSO DO CHECK LIST 
1- APRESENTAR-SE 
2- IDENTIFICAR O PACIENTE: idade, estado civil, profissão, procedência 
3- QUEIXA: DIARREIA: 
 Quando começou? 
 Fétida? 
 Oleosa? aspecto 
 Tem sangue? 
 Consistência? 
 Urgência? 
 Quantas evacuações? 
 Acompanhada de Vômitos? 
 Febre? 
 Sente a barriga inchada? 
 Quantidade? 
 Relacionada com comida? 
 Duração e frequência? 
4- ANTECEDENTES PESSOAIS: 
 Onde mora, tem água encanada? 
 Qual a procedência da água ingerida? Potável/filtrada/fervida/mineral 
 Tomou alguma medicação? 
 Viajou? 
 Alcoolismo? 
 Ingeriu alguma comida diferente do habitual? Fora de casa? 
 DM? 
 Já tomou medicação para verme? Quanto tempo que não toma? 
 Alguém da família teve/tem alguma doença inflamatória intestinal 
 Alguma cirurgia? 
 ACO? 
 AINE? 
 
 
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5- LAVAR AS MÃOS/EXAME FÍSICO: 
 Sinais vitais 
 Exame físico: desidratado? 
 Abdome: distendido, aumento de RH, timpanismo, dolorido 
 Dor articular? 
 Lesão de pele? 
6- SOLICITAR: exames complementares se necessário 
7- DAR: o diagnóstico de acordo com a clínica, exame físico e exames complementares. 
8- TRATAR: o paciente de acordo sua enfermidade de base. 
9- ORIENTAR: o paciente sobre possíveis complicações. 
10- PERGUNTAR: ao paciente se ele tem alguma dúvida sobre o caso 
11- VERIFICAR: se o caso há indicação de notificação compulsória. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
INTOLERÂNCIA À LACTOSE: 
 pH <5,5 + teste do H2 isolado >20 + presença de substâncias redutoras nas fezes 
 Deficiência da enzima lactase (não digere), geralmente por lesão das microvilosidades 
 TTO: Abstinência de laticínios e seus derivados, suplementação de Cálcio. 
 
 
 DOENÇA CELÍACA – GLÚTEN: 
 Desordem sistêmica autoimune, desencadeada pela ingestão de glúten: trigo, aveia, centeio, cevada e 
malte 
 Clínica:Fezes sólidas, odor fétido, esteatorréia, distensão abdominal, hipotonia 
 Forma não clássica: ↓da estatura, anemia resistente ao tto, osteoporose, Artralgia, constipação 
 DX: EDA + BX intestino delgado (atrofia de microvilosidades, alongamento das criptas) + anticorpo 
anti-transglutaminase tecidular (AAT) e do anticorpo anti-endomísio (AAE) 
 TTO: abstinência de alimentos que contenham glúten 
 
RETOCOLITE / DOENÇA DE CROHN: 
CARACTERÍSTICA DC RCU 
Local que acomete Boca ao ânus Apenas o cólon e reto (polpa anus) 
Tipo de acometimento Descontinuo e focal Continuo, uniforme e ascendente 
Camada acometida Transmural Mucosa 
Característica do 
exame complementar 
Colonoscopia: Pedra em 
calçamento (cobble tone) 
Rx baritada: Cano de chumbo 
 
Complicações 
 Fístulas anais e estenoses 
 Granuloma 
 CA < RCU 
 Ileíte de refluxo 
 Megacólon e CA 
 Colangite Esclerosante 
Clínica  Sintomas gerais 
 Disabsorção 
 Sintomas diarreicos 
 Criptite/hematoquezia 
Anticorpo ANTI-ASCA 
(Anticorpo-Sugere-Crohn –A) 
P- ANCA 
(Anticorpo-Não-Crohn –A) 
Diagnóstico Ileocolonoscopia + BX + ASCA 
 
retossigmoidoscopia + BX 
 
Tratamento Clinico 
Sulfassalasina / Corticoides/ 
Azatioprina /MTZ/Inflixamab 
Cirúrgico 
Colectomia = cura 
Megacólon: dieta 0 + corticoide + cipro 
 
DOENÇA DE WHIPPLE: 
Clínica: mioarritmia óculomastigatorio. 
 
 
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Dx: EDA+ BX duodenal 
TTO: Sulfametoxazol + Trimetoprim por 1 ano. 
 
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA: quadro que se inicia 6 semanas após o uso de ATB, diarreia, dor 
abdominal, febre, uso de ATB) 
TTO: Suspender o ATB + Metronidazol VO 
CASO CLÍNICO 11 – FEBRE REUMÁTICA: 
Menino com 12 anos de idade é trazido pelo pai ao ambulatório de pediatria. Na história, apresenta 
febre e dor intensa nas articulações do joelho há uma semana, a qual passou a acometer cotovelos e 
punhos. 
1- Faça uma anamnese dirigida 
2- De o diagnostico 
3- Realize a Conduta 
 O candidato cumprimenta pai e filho e identifica-se como médico? 
 O candidato pergunta motivo da consulta, ouve sem interrupção desnecessária? 
 O candidato indaga a respeito se teve quadro do faringoamigdalite? 
(INFORMAR: O pai relata que há 3 semanas teve infecção de garganta, tratada com amoxicilina). 
 O candidato lava as mãos para examinar o paciente? 
 O candidato realiza ausculta cardíaca? 
(INFORMAR: Sopro holossitólico de média intensidade, mais audível em ápice, irradiando-se para 
a axila 3º bulha audível). 
 O candidato examina as articulações do paciente? 
(INFORMAR: Artrite em cotovelos e punhos) 
 O candidato solicita ASLO, Hemograma completo e ECG? (INFORMAR: ASLO positivo e VHS 
positivo) 
 O candidato menciona diagnóstico de febre reumática, pois o paciente tem 2 critérios maiores: 
cardite+poliartrite e o obrigatório: ASLO, referente aos critérios de Jones? 
 O candidato indaga sobre o peso da criança? (INFORMAR: 30kg) 
 O candidato prescreve: 
 AAS 90-100mg dia devidos em 4 tomadas VO até resolução dos sintomas 
 Prednisona 1-2mg\kg dia divididos em 3-4 tomadas VO por 2-3 meses 
 O candidato indicou profilaxia secundária? 
 O candidato mencionou profilaxia secundaria com penicilina G benzatina 1.200.000 U por de 
21\21 dias por 10 anos ou até 25 anos de idade? 
 O candidato explica o tratamento para o pai e para a criança e a importância da realização do 
mesmo. 
 O candidato pergunta se existe alguma dúvida? 
ADENDO – FEBRE REUMÁTICA 
Febre reumática Aguda, geralmente incide em crianças e adolescentes, predominando na faixa etária 
entre 5-15 anos, muito rara antes dos 3 anos de idade, e sua incidência reduz significativamente após 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
os 18 anos de idade. É uma doença inflamatória sistêmica aguda que ocorre como sequela tardia de 
uma infecção das vias aéreas superiores (faringoamigdalite pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo 
A – Streptococcus pyogenes), se caracteriza clinicamente pelo comprometimento preferencial do 
coração, das articulações, do tecido subcutâneo, da pele e do sistema nervoso central. O período de 
latência entre a faringoamigdalite e a febre reumática geralmente encontra na faixa de 2-4 semanas. 
Diagnóstico é através dos critérios de Jones (modificados). 
CRITÉRIOS DE JONES (MODIFICADOS) 
CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES CRITÉRIO OBRIGATÓRIO 
 Cardite 
 Artrite (poliartrite) 
 Nodulos subcutâneos 
 Eritema Marginatum 
 Coreia de Sydenham (isolado 
permite diagnostico de FR). 
 Febre 
 Reagentes de fase aguda: Proteína 
C reativa, VHS, Mucoproteínas 
 ECG: alargamento do intervalo PR 
artralgia (na ausência de artrite) 
 ASLO\ASO ou AntiDnase B ou 
Anti-Hilaluronidase OU 
 Swab de orofaringe positivo: 
cultura ou teste rápido para 
antígeno estreptocócico. 
O diagnóstico: 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores. Não se esquecendo do obrigatório. 
Cardite: a principal ateração encontrada no exame físico é o sopro cardíaco orgânico, especialmente 
em foco mitral, decorrente de uma valvulite. Os principais sopros da FRA são: 
 Insuficiência mitral: sopro holossitólico, presença de B3, Ictus VE desviado. 
 Estenose mitral: Sopro (ruflar) diastólico, Hiperfonese B1, estalido de abetura, reforço pré-sitólico. 
Mnemônico: Se uma CRIANÇA tem FEBRE sua avódá uma CANECA de chá: 
MAIORES – CANECA MENORES – FEBRE 
C – Cardite 
A – Artrite 
N – Nódulos subcutâneos 
E – Eritema Marginatum 
C – Coréia de Sydenham 
A – ASLO/ASO*** (critério OBRIGATÓRIO) 
F 
E 
B 
R – Reagentes de fase aguda (VHS/Proteína C Reativa) 
E – ECG: alargamento do intervalo PR 
 
TRATAMENTO 
1-erradicação do S.pyogenesPenicilina G benzatina via IM dose única 
 1.200.000 U no adulto ou crianças maiores a 25-27kg. 
 600.000 U para crianças com menos de 25-27kg 
Alternativas: 
 Penicilina V oral: crianças 250mg VO de 8\8h durante 10 dias. Adultos 500mg VO de 8\8h durante 10d. 
 Eritromicina: 40mg\kg\dia (dividido em 3-4 doses) durante 10 dias (escolha p/ alérgicos ás penicilinas). 
2-Polartrite, febre e sintomas geraisAAS: dose anti-inflamatória, 90-100mg\kg\dia para crianças e 6-
8g\dia para adultos (divididos em 4 tomadas diárias). Deve ser mantido em dose plena até que todos os 
sintomas e sinais inflamatórios cessem, incluindo a febre. 
3-Cardite reumática: 
Está indicado uso de corticosteroides na cardite moderada ou grave. A droga de escolha é a Prednisona 
na dose de 1-2mg\kg\dia VO, em 3-4 tomadas diárias (não ultrapassar 80mg\dia em adultos). 
4-Coreia: Manter o paciente em ambiente o mais tranquilo possível. Para sedação e combate à 
ansiedade, que piora a coreia, pode lançar mão de benzodiazepínicos. A corticoterapia com prednisona 
é recomendada para encurtar a duração da coreia. Carbamazepina e Ac. valproico (anticonvulsivantes) 
também podem ser utilizados para controle dos sintomas. O haloperidol é extremamente eficiente no 
combate dos movimentos coreicos, mas seu potencial de indução a sequelas graves, como a discinesias 
tardia, limita seu uso aos casos extremamente graves e refratários. A dose inicial é de 1mg\kg pela 
manhã, podendo ser aumentada até 3mg\dia, deve ser monitorado quanta a sinais extrapiramidais. 
PROFILAXIA 
FEBre 
 
 
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1-primária 
Antes do primeiro episódio de FRA, iniciada até 9 dias após o início dos sintomas da faringoamigdalite, 
o efeito preventivo ocorrerá, porém, quanto mais precoce a terapia, maior a prevenção. 
Penicilina G benzatina via IM dose única 
 1.200.000 U no adulto ou crianças maiores a 25-27kg. 
 600.000 U para crianças com menos de 25-27kg 
Alternativas: 
 Penicilina V oral: crianças 250mg VO de 8\8h durante 10 dias. Adultos 500mg VO de 8\8h 
durante 10 dias. 
 Eritromicina: 40mg\kg\dia (dividido em 3-4 doses) durante 10 dias (escolha para alérgicos ás 
penicilinas). 
 Azitromicina: (só em maiores de 16 anos), 500mg no 1º dia e 250mg 1x\dia por 4 dias, VO. 
 Cefalexina (ou cefadroxil): 500mg 6\6h, VO durante 10 dias. 
 
2-secundária 
Após diagnóstico de FRA em qualquer forma clínica. Consiste em diminuir a taxa de recorrência, 
principalmente nos primeiros 5 anos após o último episódio e , além pela pontencial gravidade de 
suas consequências, principalmente em pacientes que tiveram cardite. 
Esquema de escolha é: 
Penicilina G benzatina IM, 21\21 dias 
Adultos ou crianças maiores a 25-27kg: 1.200.000 U 
Crianças menores a 25-27kg: 600.000 U 
Alternativas: 
 Penicilina V oral: crianças 250mg VO de 12\12h diariamente. 
 Eritromicina: 250mg VO 12\12h, diariamente 
 Azitromicina: (só em maiores de 16 anos), 500mg no 1º dia e 250mg 1x\dia por 4 dias, VO. 
 Sulfadiazina: 1g VO 1x dia, diariamente (em crianças maiores a 27kg); ou 500mg 1x\dia (em 
crianças ≥27kg). 
CATEGORIAS DURAÇÃO DA PROFILAXIA 
FR sem cardite Pelo menos até a idade de 21 anos ou mínimo de 
5 anos após último episódio. 
FR com cardite, porém, sem doença valvar 
residual (ou regurgitação mitral mínima) 
Mínimo 10 anos após último episódio, pelo menos 
até a idade adulta (25 anos, algumas fontes 21). 
FR com cardite + lesão valvar residual Até a idade de 40 anos ou por toda a vida 
FR com cardite + cirurgia para troca valvar Por toda a vida 
 
 
 
CASO CLÍNICO 12 – GOTA: 
Homem de 61 anos procurou a emergência por apresentar, desde a noite anterior, dor intensa e edema 
em joelho direito, associados à febre de 38C. Referiu episódios semelhantes na primeira articulação 
metatarsofalangeana do pé direito, que melhoravam após 2 dias de uso de diclofenaco por via oral. Ao 
exame, o joelho mostrava discreto eritema da pele e aumento da temperatura local, com derrame 
articular volumoso. Exames laboratoriais revelaram ácido úrico de 8,9mg\dl. 
1- Qual provável diagnóstico 
2- realize a Conduta 
 
 O candidato cumprimentou e identificou-se como médico? 
 
 
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 O candidato perguntou nome, idade, moradia e profissão 
 O candidato indaga das queixas do paciente? 
 O candidato ouve sem interrupções desnecessárias? 
 O candidato indaga sobre quadro semelhante ocorrido anteriormente 
 O candidato indaga sobre história familiar de gota? 
 O candidato indaga sobre: etilismo, dieta, diabete, insuficiência renal crônica, hipertensão (diurético 
tiazídico e furosemida), hipertrigliceridemia, profissão? 
(INFORMAR: Paciente diabético, hipertenso em uso de hidroclorotiazida e etilista). 
 O candidato lava as mãos para examinar o joelho do paciente? 
 O candidato explica para o paciente que vai examinar seu joelho e pede permissão? 
 O candidato aventou pelo menos 2 hipóteses diagnósticas (Gota, Artrite séptica, Artrite reativa) 
 O candidato solicita Hemograma completo e Ácido Úrico Sérico 
 O candidato solicitou artrocentese com pedido de: pesquisa de cristais sob luz polarizada, citometria, 
bioquímica, LDH, gram. 
(INFORMAR: Cristais de urato monossódico no interior dos leucócitos do liquido sinovial ou forte 
birrefringência negativa) 
 O candidato formulou diagnóstico de crise gotosa 
 O candidato prescreveu de imediato para alivio da dor: Indometacina 75mg VO seguida de 50mg VO 
6/6hrs 
 O candidato trocou o diurético para Furosemida 40mg dia? 
 O candidato orientou retorno para 2 dias 
 O candidato orientou o paciente quanto a dieta, uso de álcool, exercício físico para redução de peso? 
 O candidato perguntou se o candidato tinha alguma dúvida 
 
ADENDO – GOTA 
CAUSAS DA GOTA 
PRIMÁRIA: 90% geralmente por problema na eliminação renal do ácido úrico. Ainda não se sabe que passo 
do processo de manipulação tubular seria afetado. Os 10% seria por hiperprodução endógena de ácido 
úrico, constatada por uma hiperuricemia renal superior a 800mg\24h. 
SECUNDÁRIA: etilismo, dieta rica em purina, diurético tiazídico, hipertrigliceridemia, acidose lática(diabete), 
obesidade, AAS em doses baixas, IRC, intoxicação por chumbo (aqui temos que perguntar a profissão, 
geralmente pintor). 
TRATAMENTO NA CRISE GOTOSA 
Homens adultos, primeira crise geralmente se localiza na primeira articulação metatarsofalangeana, grande 
artelho, podagra. Depois as crises tendem a serem no joelho. No momento da crise não devemos NUNCA 
utilizar hipouricemiantes (Alopurinol, AAS), pois podemos agravar o quadro. 
 De primeiro momento podemos prescrever: indometacina 75mg VO, seguida por 50mg de 6\6 h por 2 
dias, ou até o alivio da dor. Em sequência, esta dose deve ser reduzida para 25mg 3x ao dia, mantida até 
por 2 duas após a remissão completa da inflamação. 
 Refratários podemos prescrever: colchicina 1mg VO dose inicial, seguido por 0,5mg cada duas horas até 
que haja melhora do quadro ou efeitos de toxidade (náuseas, vômitos, diarreia). 
 Contraindicações aos AINEs e a colchicina (Insuficiência renal, ou hepática) podemos prescrever 
corticoides intra-articulares: triamcinolona 20-40mg. 
 Pacientes sem condições de terapia oral, podemos prescrever: ACTH 40-80 U\I IM, ou colchicina 1-2mg 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
diluídos em SF 0,9% com infusão lenta em pelo menos 10 minutos. 
PROFILAXIA DAS CRISES: 
Colchicina diária de 1mg, ou seja, colchicina0,5mg de 12\12h, emagrecimento, eliminação de fatores de 
risco (álcool, dieta, etc..) 
REDUÇÃO DA URICEMIA: 
Alopurinol 100mg\dia em uma ou duas tomadas, devendo ser aumentada até atingir níveis de ácido úrico 
≤7mg\dl ou dose máxima de 1000mg, a dose de manutenção média é de 300mg uma vez ao dia. 
CASO CLÍNICO 13 – HANSENÍASE: 
Paciente sexo masculino, 32 anos, servente de obra. Vem ao ambulatório com queixa de mancha 
dormente na pele. Ainda à anamnese, nega outra pessoa da família com doença de pele, e afirma que 
essa mancha apareceu há mais de seis meses e que não altera quando à exposição solar diária. 
1-Realize exame físico direcionado a queixa principal 
2-Principal diagnóstico clinico? 
3- Qual é Conduta frente ao caso clinico? 
 
INFORMAÇÕES A SEREM DADAS CONFORME PERGUNTADAS 
ExameFísico: 
Altura: 1.78m - Peso: 78kg - TA: 130/75mmHg - Cor: parda. 
 
Exame dermatológico: 
Pele íntegra em quase toda a extensão do tegumento, exceto por apresentar calosidades importantes 
localizadas em ambas as mãos, inclusive com fissura na mão direita. Há mancha branca (hipocrômica) 
localizada na face posterior do braço, com limites externos imprecisos. Nega dor, coceira (prurido), 
queixando-se de leve e ocasional formigamento no local. Não há descamação. 
 
 
 
 O candidato cumprimentou e identificou-se como médico ao paciente? 
 O candidato ouviu atentamente sem interromper as queixas do paciente 
 O candidato lavou as mão para o exame físico do paciente? 
 O candidato explicou e pediu permissão para examinar o paciente? 
 O candidato realizou inspeção dos olhos, nariz, membros superiores e membros inferiores? 
 
 
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 O candidato mencionou a pesquisa sensibilidade térmica da lesão no paciente? (considere no 
local da lesão que o paciente não conseguiu distinguir quente do frio) 
 O candidato realizou a pesquisa da sensibilidade dolorosa da lesão do paciente? (considere no 
local da lesão que o paciente não sentiu dor) 
 O candidato realizou a pesquisa de sensibilidade tátil da lesão do paciente? (considere no local 
da lesão que o paciente não teve sensibilidade tátil) 
 O candidato realizou mencionando locais de palpação dos troncos dos nervosos periféricos? 
 O candidato solicitou baciloscopia? (solicito baciloscopia de linfa obtida em pelo menos 4 
lugares: lóbulos da orelha D e E, cotovelo D e E, lesão cutânea suspeita). (Examinador dá a 
resposta de baciloscopia negativa). 
 O candidato deu diagnóstico de hanseníase paucibacilar ou indeterminada? 
 O candidato prescreveu o tratamento ao paciente de forma correta? ( Rifampicina 600mg 1x ao 
mês + Dapsona 100mg 1x ao mês + Dapsona 100mg dia. 
 O candidato explicou de forma clara como o paciente deveria tomar os comprimidos com a 
cartela em mãos? 
 O candidato perguntou ao paciente se tinha alguma dúvida ao tratamento? 
 O candidato administrou ou mencionou que o paciente iria tomar a Rifampicina e a Dapsona 
mensal supervisionada? 
 O candidato explicou ao paciente que só teria alta do tratamento após o tratamento correto, 
novo exame dermatológico após tratamento, uma avaliação neurológica simplificada e do grau 
de incapacidade física. 
 O candidato realização notificação 
 O candidato perguntou ao paciente se tinha alguma dúvida? 
 O paciente solicitou agendamento de retorno do paciente para busca de nova cartela de 
medicamento e avaliação médica? 
ADENDO – HANSENÍASE 
CLASSIFICAÇÃO 
INDETERMINADA PAUCIBACILAR: TUBERCULOIDE MULTIBACILAR: VIRCHOWIANA 
Mancha hipocrômica 
hipoanestésica que pode 
evoluir para: 
 Boa imunidade celular: 
paucibacilar 
 Baixa imunidade celular: 
multibacilar 
 ≤ 5 lesões com placa eritematosa 
delimitada 
 Imunidade celular 
 Pólo benigno 
 Mitsuda positivo 
 Baciloscopia de linfa negativo 
 PGL-1 Negativo (glicolipideo 
fenólico tipo1) 
Tratamento supervisionado Por 
6 meses (até 9 meses): 
 Rifampicina 600mg + Dapsona 
100mg 1x mês 
 Dapsona 100mg dia 
 > 5 lesões do tipo Infiltrativas e 
difusas 
 imunidade humoral 
 Nódulos /Linfonodos acometidos ≥1 
 Acometimento grave dos nervos 
 Pólo maligno 
 Mitsuda negativo 
 Baciloscopia de linfa positivo 
 PGL-1 positivo(glicolipideo fenólico 
tipo1) 
Tratamento supervisionado Por 12 
meses (até 18 meses): 
 Rifampicina 600mg +Dapsona 100mg 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 + Clofazimina 300mg 1x mês 
 Dapsona 100mg 1x dia 
 Clofazimina 50mg dia 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
 Devemos pensar em hanseníase qualquer lesão eritematosa, papular, nodular com perda de 
sensibilidade. 
 O diagnóstico pode ser dado clinicamente, caso a baciloscopia não esteja disponível e indicado o 
tratamento. 
 Além da inspeção dos olhos deve ser feita perguntas como: se houve algum sintoma como 
lacrimejamento, ardor, coceira, visão embaçada e perda da sobrancelha (madarose) e outros, o nariz 
deve ser avaliado a cartilagem do nariz, ressecamento ou sangramento, dos membros superiores deve 
ser perguntando se houve comprometimento da força, formigamento, Inclui, também, a verificação da 
existência de ressecamento, calosidades, fissuras,ferimentos, cicatrizes, atrofias musculares e 
reabsorções ósseas (perda de uma ou maisfalanges dos dedos, ou parte de uma delas), já dos MI 
devem ser feitas as mesmas perguntas do MS e exame e mais observação da marcha (modo de andar) 
do paciente que pode apresentar características de comprometimento neural (pé caído) não pode deixar 
de ser feita. 
 O nervo deve ser palpado com as polpas digitais do segundo e terceiro dedos, deslizando-os sobre a 
superfície óssea, acompanhando o trajeto do nervo, no sentido de cima para baixo. Não se deve 
esquecer que se os nervos estiverem inflamados poderão estar sensíveis ou doloridos, merecendo 
cuidado e pouca força ao serem palpados (Figuras 4, 5, 6, 7 e 8). 
 
 
 
 
 Deve-se verificar em cada nervo palpado: 
 Se há queixa de dor espontânea no trajeto do nervo; 
 Se há queixa de choque ou de dor nos nervos durante a palpação; 
 Se há espessamento do nervo palpado com o nervo correspondente, no lado oposto; 
 
 
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LAMED – Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil 
 Se há alteração na consistência do nervo: se há endurecimento, amolecimento; 
 Se há alteração na forma do nervo: se existem abcessos e nódulos; 
 Se o nervo apresenta aderências. 
 Teste da sensibilidade: 
 Explicar ao paciente o exame a ser realizado certificando-se de sua compreensão para obter maior 
colaboração. 
 Demonstrar a técnica, primeiramente, com os olhos do paciente abertos e em pele sã. 
 Ocluir, então, o campo de visão do paciente. 
 A pesquisa de sensibilidade térmica nas lesões e nas áreas suspeitas deve ser realizada, sempre que 
possível, com dois tubos de vidro, um contendo água fria e no outro água aquecida. Deve-se ter o 
cuidado da temperatura da água não ser muito elevada (acima de 45C), pois neste caso poderá 
despertar sensação de dor, e não de calor. Devem ser tocadas a pele sã e a área suspeita com a 
extremidade dos tubos frio e quente, alternadamente, solicitadando-se à pessoa que identifique as 
sensações de frio e de calor (quente). As respostas como menos frio, ou menos quente devem 
também ser valorizadas nessa pesquisa. Na impossibilidade de fazer-se o teste com água quente e 
fria, pode-se utilizar um algodão embebido em éter como procedimento alternativo. Nesse caso, a 
pele sã e a área suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com um pedaço de algodão 
embebido em éter e, ao paciente, deve-se solicitar que diga quando tem a sensação de frio, sendo 
comparado os resultados do toque na pele sã e na área suspeita. 
 Já a pesquisa de sensibilidade tátil nas lesões e nas áreas suspeitas é apenas com uma mecha fina 
de algodão seco. A pele sã e a área suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com