Testes de Paternidade e Sequências de DNA

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Questão 19
As sequências não codificantes e altamente polimórficas no DNA funcionam como impressões digitais e permitem identificar o indivíduo, bem como sua origem. Nessa característica de individualidade e hereditariedade, baseiam-se as provas científicas de paternidade utilizadas no cotidiano forense brasileiro.
Com base na interpretação da eletroforese acima, avalie as afirmativas.
Nessa corrida de eletroforese, é possível observar a variabilidade na sequência de DNA entre os indivíduos.
O indivíduo F3 não possui parentesco com nenhum dos indivíduos testados.
A investigação genética pode excluir a possibilidade de paternidade, como observado em relação ao indivíduo F1.
É excluída a paternidade do suposto pai em relação ao indivíduo F2.
É correto apenas o que se afirma em
A. I e II.
B. I e III.
C. III e IV.
D. I, II e IV.
E. II, III e IV.
1. Introdução teórica
1.1. Análises de vínculo genético
O avanço das técnicas de biologia molecular, no último século, permitiu a caracterização da estrutura e da sequência do material genético de diferentes espécies. A partir dessa caracterização, tornou-se possível comparar a sequência do DNA cromossômico tanto inter quanto intraespecificamente.
As análises do vínculo genético ou os testes de paternidade são um exemplo de aplicação dessas técnicas. Esses testes baseiam-se no fato de herdarmos um conjunto haploide de cromossomos de nossos pais e outro conjunto haploide de nossas mães; portanto, ao comparar sequências do DNA cromossômico do indivíduo com o de seus genitores, será observada similaridade com o material herdado ou do pai ou da mãe, tornando-se possível confirmar a relação de parentesco. As sequências analisadas são denominadas sequências hipervariáveis de DNA e estão presentes em determinados loci de nossos cromossomos (FRAIGE, 2007; JOBIM et al, 2008).
Os loci hipervariáveis são fragmentos de DNA altamente polimórficos que não constituem genes e são formados por repetições de determinadas sequências de nucleotídeos. O padrão de polimorfismos e o número de repetições são únicos em cada indivíduo e constituem os marcadores genéticos utilizados nos testes de paternidade (ALBERTS et al, 2010).
As regiões hipervariáveis mais utilizadas nos testes de paternidade são os minissatélites, ou VNTR (Variable Number of Tandem Repeats), que apresentam repetições de sequências de nucleotídeos de 9 a 100 pares de bases, e os microssatélites ou STR (Short Tandem Repeats), que apresentam repetições menores, de 2 a 7 pares de bases e, por isso, são mais frequentemente utilizados (figura 1). Como não constituem genes, não estão sob uma pressão seletiva tão grande e mostram muito mais variação do que as sequências de genes propriamente ditas. Portanto, podemos dizer que o padrão de repetições das regiões hipervariáveis do DNA é como uma impressão digital, ou seja, única para cada indivíduo.
Tanto as VNTR quanto as STR são flanqueadas por regiões conservadas a 5´ e a 3´ das regiões, o que permite o reconhecimento dessas regiões por enzimas de restrição e a consequente quebra da dupla fita ou ainda a amplificação dos loci que contêm essas repetições por reação em cadeia da polimerase (PCR).
por reação em cadeia da polimerase (PCR).
Figura 1. Representação esquemática dos minissatélites e dos microssatélites presentes na região não codificadora do DNA.
Disponível em <http://hagenetics.org/?cat=10>. Acesso em 05 nov. 2015 (com adaptações).
Os ensaios de vínculo genético podem ser realizados pela análise dos VNTR ou dos STR de determinados loci. Existem diferenças entre as análises, conforme descrito a seguir.
1.2. Análise do padrão das repetições longas (VNTR)
A análise do padrão das repetições longas (VNTR) é realizada pela técnica RFLP (Restriction Fragment Lenght Polymorphisms) e é baseada nas etapas experimentais descritas a seguir.
Os materiais genéticos do indivíduo, da mãe e do suposto pai são isolados de amostras de sangue ou de esfregaço bucal.
O DNA é digerido com enzimas de restrição que reconhecem especificamente sequências conservadas que flanqueiam os loci hipervariáveis.
Os fragmentos obtidos são separados por corrida eletroforética e transferidos para membranas.
Os fragmentos são hibridizados com sondas específicas e as bandas (alelos) resultantes são visualizadas por raios x, o que permite a comparação dos tamanhos dos fragmentos gerados pela digestão do material de cada um dos indivíduos envolvidos na análise. Cada sonda hibridiza com dois segmentos de DNA, correspondentes aos alelos materno e paterno de cada indivíduo (FRAIGE, 2007).
A técnica de RFLP está em desuso pelo fato de produzir grande número de bandas, o que torna difícil a interpretação dos resultados, e de necessitar de DNA íntegro e em grande quantidade, o que inviabiliza a tipagem de amostras biológicas antigas, degradadas ou com pouca quantidade de DNA (FRAIGE, 2007).
1.3. Análise do padrão das repetições curtas (STR)
A análise das repetições curtas (STR) apresenta como vantagem a possibilidade de ser realizada a partir de quantidades ínfimas de DNA, inclusive quando ele é oriundo de amostras antigas ou cadáveres, e envolve as etapas descritas a seguir.
Os materiais genéticos (DNA) do indivíduo, de sua mãe e do suposto pai são isolados de amostras de sangue ou de esfregaço bucal, sendo possível também utilizar cabelos, ossos ou outros tecidos.
Diferentes regiões hipervariáveis (marcadores) são amplificadas por PCR, com a utilização de oligonucleotídeos iniciadores complementares às regiões flanqueadoras a 5´e a 3´ dessas regiões.
Os fragmentos são separados por corrida eletroforética e seus tamanhos e são analisados tanto da maneira tradicional (análise do tamanho dos fragmentos separados no gel) quanto por métodos automatizados (sequenciamento automático de DNA).
A verificação de um número suficiente de regiões permite concluir a inclusão ou a exclusão da paternidade (JOBIM et al, 2008).
1.4. Interpretação dos resultados
A figura 2 mostra um exemplo de resultado de uma análise de RFLP de um indivíduo e de seu suposto pai.
Figura 2. Inclusão de paternidade (RFLP) com as sondas MS1, MS31, MS43 e MS621. Nas colunas 3, 2 e 1 observam-se, respectivamente, as bandas de DNA do suposto pai, do filho e da mãe. A coluna mais à esquerda refere-se ao marcador de peso molecular. (M): alelo herdado da mãe; (P): alelo herdado do pai.
Disponível em <http://www.dnareference.com.br/educacao-a-distancia/curso-genetica-forense-dna/aula/aula.htm>. Acesso em 13 nov. 2015.
Como se pode observar na figura 2, o DNA do filho (coluna 2) apresenta, para cada sonda utilizada, um alelo de tamanho idêntico a um dos alelos da mãe (M) e um alelo de tamanho idêntico a um dos alelos do pai (P), o que confirma a paternidade.
A exclusão da paternidade acontece quando o alelo do DNA do filho que não foi herdado da mãe não existir no perfil do DNA do suposto pai. Para afastar a possibilidade de esse resultado ser consequência de uma mutação, a exclusão é confirmada somente após a identificação de mais de dois loci, nos quais o alelo paterno do filho não é compartilhado pelo suposto pai.
Também é imprescindível a realização de análises estatísticas para validar a interpretação dos resultados. Essas análises são realizadas a partir do cálculo do índice de paternidade, que reflete quantas vezes o suposto pai em questão compartilha alelos paternos com o filho em diferentes loci analisados.
2. Análise das afirmativas
Alternativa correta: _____.
3. Indicações bibliográficas
ALBERTS, B. et al. Biologia molecular da célula. 4. ed. São Paulo: Artmed, 2010.
FRAIGE, K. Avaliação de novos testes eletroforéticos miniaturizados para testes de paternidade. [Dissertação de Mestrado]. Universidade de São Paulo, São Carlos, 2007. Disponível 	em 	<http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/75/75132/tde-29082007- 170308/pt-br.php>. Acesso em 05 nov. 2015.
JOBIM, M. R.; EWALD, G.; WILSON, M. J.; CHAMUM, B.; JOBIM, L. F. Novos testes de DNA na investigação de paternidade com suposto pai falecido. RT/Fasc. Civ. 97(894):55-69,2009.
Questão 20
Estatísticas mundiais a respeito da infertilidade mostram que mais ou menos 15% dos casais que desejam engravidar apresentam algum tipo de infertilidade. Durante muito tempo, os empecilhos eram todos atribuídos às mulheres e só recentemente passaram a fazer parte do universo masculino. Talvez seja essa a razão de se saber tão pouco sobre a infertilidade no homem. Por isso, atualmente, a conduta é encaminhar o casal para avaliação. A dificuldade pode estar tanto em um quanto no outro, ou nos dois parceiros. Estudos mostram que varicocele, processos infecciosos e disfunções hormonais são praticamente as únicas causas reversíveis da infertilidade masculina.
Ninguém sabe como aumentar o número e a qualidade dos espermatozoides. Também não se sabe explicar os casos de infertilidade idiopática ou de infertilidade sem causa aparente, quando, apesar de homem e mulher preencherem totalmente as condições necessárias para a gravidez, ela não acontece. Outra constatação indiscutível é que os anabolizantes podem acabar com a produção dos espermatozoides, e maconha, cocaína e álcool comprometem sua qualidade. Depois do surgimento da inseminação artificial e da fertilização in vitro, a infertilidade masculina não significa mais a impossibilidade definitiva de ter filhos. O diagnóstico bem feito é fundamental para a escolha do método mais indicado para superar essa dificuldade.
Disponível em <http://drauziovarella.com.br>. Acesso em 25 jul. 2013 (com adaptações).
Quando um casal procura o serviço de saúde para avaliar a infertilidade, um dos primeiros testes solicitados ao homem é o espermograma. No que diz respeito a esse teste e à fase pré- analítica, assinale a opção correta.
A coleta do esperma deve ser realizada na mesma data que a coleta dos óvulos.
O material (esperma) pode ser armazenado por até 6 horas a 4°C até o momento das análises.
São necessários 5 exames consecutivos com intervalo de 2 semanas para produzir um diagnóstico confiável.
Recomenda-se realizar abstinência sexual de 2 a 5 dias, coletar o esperma preferencialmente no laboratório e evitar a perda de volume da amostra.
Na ficha do paciente devem constar itens como doenças atuais e medicamentos de uso contínuo, sendo desnecessários itens como doenças pregressas e terapêuticas anteriores.
1. Introdução teórica
Espermograma
O espermograma é a avaliação laboratorial das características do sêmen. Trata-se de um exame fundamental para o diagnóstico da infertilidade masculina e para a determinação da qualidade dos espermatozoides que serão utilizados na reprodução assistida. A partir da coleta do ejaculado, pode-se determinar, entre outros parâmetros, suas principais características (volume, aspecto, cor, pH, coagulação, liquefação e viscosidade); a concentração de espermatozoides no sêmen; a motilidade, a vitalidade e a morfologia desses espermatozoides; e a presença de células não espermáticas, como, por exemplo, os leucócitos, na amostra. Esses parâmetros devem ser avaliados, idealmente, em três amostras de sêmen colhidas em dias diferentes; o intervalo recomendado entre os exames é de 7 a 15 dias.
O exame é realizado a partir da coleta do sêmen, que deve ser realizada em frasco estéril de polipropileno, a partir de masturbação, respeitando-se certos cuidados (FEIJÓ et al, 2012), conforme explicado a seguir.
A coleta deve ser realizada idealmente em local próximo ao laboratório, uma vez que, a partir dessa coleta, a análise deve ser realizada em, no máximo, 30 minutos.
A secreção dos testículos compõe menos de 5% do volume total do ejaculado (o restante é composto pelas secreções da vesícula seminal e da próstata, que correspondem, respectivamente, a 65% e a 30-35% do volume). Para que a análise seja adequada, faz-se necessária abstinência sexual mínima de 48 horas, a fim de não se comprometer a avaliação do volume do sêmen e do número de espermatozoides. Períodos de abstinência maiores que 7 dias também não são recomendados.
A amostra coletada deve ser mantida entre 25oC e 37oC: em temperaturas menores, a determinação de certos parâmetros, como, por exemplo, a motilidade espermática, encontra-se prejudicada.
O paciente deve relatar se houve algum quadro febril ou de doenças nos últimos 3 meses. Também deve relatar as medicações utilizadas contínua ou esporadicamente durante esse período. Todos esses fatores podem comprometer a qualidade do sêmen e, consequentemente, a análise dos resultados.
A fim de descartar alterações no volume decorrentes de obstrução nas vias espermáticas, o paciente deve relatar qualquer perda de material durante o ato de coleta.
A tabela 1 indica os principais parâmetros analisados no espermograma, assim como as técnicas utilizadas e os resultados de referência.
Tabela 1. Principais parâmetros avaliados no espermograma.
Parâmetro 	Método de avaliação 	Resultados esperados
	Volume
	Aferição em pipetas graduadas
	Entre 1,5 e 5mL.
	Viscosidade
	Aspiração do sêmen em pipetas de
5mL, seguida de fácil gotejamento.
	Formação de gotas sem filamentos.
	Cor e aparência
	Análise macroscópica
	Cor branca opalescente, aspecto homogêneo.
	Liquefação
	Análise macroscópica
	Processo de liquefação se completa em até 60 minutos.
	pH
	Análise colorimétrica (papel de pH)
	Entre 7,2 e 7,8
	Concentração
	Análise microscópica com uso de câmara de contagem (câmara de Makler, Horwell ou Neubauer).
	Normozoospermia: entre 2x107 e 2x108 espermatozoides/mL;
	Motilidade
	Análise microscópica com uso de câmara de contagem ou análise microscópica automatizada (CASA – computer-assisted semen analysis)
	Normal: 50% ou mais espermatozoides com progressão rápida e anterógrada (tipo A) ou com progressão lenta e anterógrada (tipo B).
	Morfologia
	Análise microscópica após coloração de Schorr
	30% ou mais dos espermatozoides examinados apresentando formato normal.
	Vitalidade
	Análise microscópica após coloração com eosina e nigrosina
	Por apresentarem membranas lesadas, os espermatozoides mortos se coram de vermelho; os espermatozoides vivos permanecem não corados.
	Teste hiposmótico
	A amostra é submetida a meio hiposmótico e analisada em microscópio
	No mínimo 60% dos espermatozoides apresentando inchaço na cauda, o que indica que o processo de osmose está acontecendo normalmente e que, portanto, a membrana plasmática encontra-se funcionalmente íntegra.
	Exame citológico
	Análise microscópica com o uso de câmaras de contagem.
	Contagem acima de 106 leucócitos/mL sugere infecção nas glândulas sexuais acessórias. Deve-se também avaliar a presença de hemácias, de protozoários e de fungos.
Além dos testes descritos, outros podem ser realizados, como o teste de penetração espermática, que avalia a habilidade dos espermatozoides de penetrar o muco cervical, mimetizado pela clara do ovo, e o teste do hamster, que avalia a capacidade dos espermatozoides de penetrar os ovócitos da mulher, mimetizados pelos ovócitos do animal (FEIJÓ et al, 2012).
2. Análise das alternativas
Alternativa A:
Alternativa B: Esta incorreta pois a coleta deve ser realizada idealmente em local próximo ao laboratório, uma vez que, a partir dessa coleta, a análise deve ser realizada em, no máximo, 30 minutos. A amostra coletada deve ser mantida entre 25oC e 37oC: em temperaturas menores, a determinação de certos parâmetros, como, por exemplo, a motilidade espermática, encontra-se prejudicada.
Alternativa C:Esta incorreta pois parâmetros devem ser avaliados, idealmente, em três amostras de sêmen colhidas em dias diferentes; o intervalo recomendado entre os exames é de 7 a 15 dias.
Alternativa E: Esta incorreta pois, o paciente deve relatar se houve algum quadro febril ou de doenças nos últimos 3 meses. Também deve relatar as medicações utilizadas contínua ou esporadicamente durante esse período. Todos esses fatores podem comprometer a qualidade do sêmen e, consequentemente, a análise dos resultados.
Alternativa correta:D. Esta correta pois, para que a análise seja adequada, faz-se necessária abstinência sexual mínima de 48 horas, a fim de não se comprometera avaliação do volume do sêmen e do número de espermatozoides. Períodos de abstinência maiores que 7 dias também não são recomendados.
3. Indicações bibliográficas
CENTRO DE REPRODUÇÃO HUMANA. Reprodução Assistida - Análise do Sêmen para
Reprodução 	Assistida. 	Disponível 	em
<http://www.crh.com.br/crh.asp?pasta=33&livro=1&txt=3>. Acesso em 10 dez. 2015.
FEIJÓ, C. M.; SPAINE, D. M.; SCHNEIDER, D. T.; ESTEVES, S. C. Espermograma. Atlas de Reprodução Humana, 2012.
Questão 21
Questão 21.[footnoteRef:1] [1: Questão 19 - Enade 2013. ] 
A respeito da reprodução humana assistida, é correto afirmar que
a manipulação de embriões é uma prática permitida no Brasil, assim como a seleção de um embrião levando em consideração as características fenotípicas desejadas pelos futuros pais.
as técnicas moleculares e citogenéticas visam a determinar possíveis anormalidades no DNA que inviabilizariam a fertilização, permitindo uma seleção de embriões com maior probabilidade de sucesso na fertilização.
a reprodução humana assistida é realizada por meio de métodos de inseminação artificial e fertilização in vitro, classificados como extracorpóreo e intracorpóreo, respectivamente.
a manipulação genética de embriões é uma prática realizada na área de reprodução assistida, a fim de se obter maior sucesso na fertilização in vitro.
a inseminação artificial é realizada através da injeção intracitoplasmática de um único espermatozoide no gameta feminino.
1. Introdução teórica
1.1. Reprodução humana assistida
A reprodução humana assistida é um conjunto de intervenções realizadas a fim de aumentar as chances de ocorrer fertilização.
As técnicas de reprodução humana assistida são: a relação programada, a indução da ovulação, a inseminação artificial intrauterina, a fertilização in vitro ou extracorpórea e a injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI), sendo que a técnica mais adequada para cada caso varia conforme a(s) causa(s) da infertilidade.
A relação programada, a indução da ovulação e a inseminação intrauterina são técnicas relativamente simples, indicadas em casos de alterações pouco complexas que estejam levando à dificuldade de engravidar. A fertilização in vitro e a ICSI são técnicas de alta complexidade, pois envolvem a manipulação dos gametas e dos embriões resultantes e são indicadas em casos mais severos de infertilidade. Por exemplo, a técnica mais indicada para um casal constituído por homem com espermograma normal e mulher com ovulação adequada, porém com muco cervical incompetente, é a inseminação intrauterina, uma técnica de baixa complexidade, uma vez que tanto os gametas masculinos quanto os femininos são funcionalmente adequados. Já para um casal constituído por homem que apresenta astenozoospermia e mulher com ovulação normal, é necessária a técnica de ICSI, de alta complexidade, pois a fertilização não é possível naturalmente devido à baixa qualidade dos gametas masculinos.
A tabela 1 resume as principais características de cada uma das técnicas de reprodução assistida disponíveis na atualidade.
Tabela 1. Principais caraterísticas e indicações das técnicas de reprodução assistida.
	Técnica
	Principais indicações
	Principais características
	Relação programada
	Casais com mínimas alterações na fertilidade ou que não mantêm relações no período fértil
	Investigação, por ultrassonografia e/ou por exames hormonais, do ciclo folicular da mulher. No período de 24 horas antes da rotura folicular, o casal é estimulado a manter relação sexual. A mulher pode ou não receber estímulo hormonal para que ocorra a indução da ovulação.
	Inseminação intrauterina
	Anomalias congênitas do trato genital, disfunções eréteis, ejaculação retrógrada, muco cervical incompetente, uso de sêmen de doador ou congelado, oligozoospermia etc.
	No período de 24 horas antes da rotura folicular, o sêmen coletado e processado em laboratório é inserido, com o auxílio de uma cânula, próximo às tubas uterinas da mulher, o que aumenta a chance de ocorrer fertilização.
	Fertilização in vitro
	Obstrução tubária, endometriose severa, fator masculino severo, infertilidade de causa não aparente.
	Realiza-se indução da ovulação, seguida de aspiração folicular, para a coleta dos ovócitos maduros. É também realizada coleta do sêmen e processamento dos espermatozoides. Em uma placa de Petri com meio de cultura apropriado, os espermatozoides são postos em contato com os ovócitos, para que haja fertilização. O embrião resultante é transferido, após a primeiras clivagens, para o útero.
	ICSI
	Infertilidade 	masculina 	grave, incluindo 	astenozoospermia,
oligozoospermia 	e teratozoospermia.
	Os ovócitos e o sêmen são coletados, conforme descrito acima. É realizada injeção de um único espermatozoide no citoplasma do ovócito. O embrião resultante é transferido, após as primeiras clivagens, para o útero. Essa técnica é utilizada nos casos em que os espermatozoides não são capazes de fertilizar o ovócito espontaneamente.
1.2. 	Diagnóstico genético pré-implantacional
Desordens genéticas e epigenéticas, entre outras anomalias, são mais frequentes em crianças concebidas por reprodução assistida do que nas concepções tradicionais. Acredita-se que isso se deva tanto às características dos gametas, que muitas vezes apresentam baixa qualidade (como, por exemplo, elevada taxa de fragmentação cromossômica), quanto às características das técnicas de reprodução assistida em si.
Por esse motivo, o acompanhamento do desenvolvimento embrionário antes de o embrião ser implantado no útero é um procedimento de rotina nesse tipo de intervenção.
O diagnóstico genético pré-implantacional, que visa à seleção dos embriões que apresentam maiores chances de sobreviver no útero e originar crianças saudáveis, consiste na retirada de um ou mais blastômeros do embrião, quando ele se encontra no estágio de 8 células. Em seguida, são realizados ensaios moleculares que objetivam verificar a qualidade do material genético contido nessas células. A técnica de FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) pode ser empregada a fim de determinar a ocorrência de doenças ligadas ao sexo, de aneuploidias ou poliploidias e de anomalias cromossômicas estruturais. Já a PCR (Polymerase Chain Reaction) é útil para determinar defeitos genéticos que envolvem um único gene.
Ressalta-se que os procedimentos citados podem ser realizados unicamente com o intuito de verificar a integridade do material genético do embrião, sendo proibida a realização de ensaios que visem a selecionar as características físicas desejadas pelos pais, como sexo, cor dos olhos, cor do cabelo etc. Tal proibição, assim como as demais normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida, está disposta na Resolução No 2121/2015, do Conselho Federal de Medicina, da qual foram retirados os trechos que seguem.
I - PRINCÍPIOS GERAIS
(...)
5 - As técnicas de RA não podem ser aplicadas com a intenção de selecionar o sexo presença ou ausência de cromossomo Y) ou qualquer outra característica biológica do futuro filho, exceto quando se trate de evitar doenças do filho que venha a nascer.
(...)
- CRIOPRESERVAÇÃO DE GAMETAS OU EMBRIÕES
1- As clínicas, centros ou serviços podem criopreservar espermatozoides, óvulos, embriões e tecidos gonádicos.
(...)
- DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO DE EMBRIÕES
As técnicas de RA podem ser utilizadas aplicadas à seleção de embriões submetidos a diagnóstico de alterações genéticas causadoras de doenças – podendo, nesses casos, serem doados para pesquisa ou descartados.
As técnicas de RA também podem ser utilizadas para tipagem do sistema HLA do embrião, no intuito de selecionar embriões HLA-compatíveis com algum(a) filho(a) do casal já afetado pela doença e cujo tratamento efetivo seja o transplante de células- tronco, de acordo com a legislação vigente. (...)
2. Análise das alternativas
Alternativa A: Esta incorreta pois ressalta-se que os procedimentos citados podem ser realizados unicamente com o intuito de verificar a integridade do material genético do embrião,sendo proibida a realização de ensaios que visem a selecionar as características físicas desejadas pelos pais, como sexo, cor dos olhos, cor do cabelo etc. Tal proibição, assim como as demais normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida, está disposta na Resolução No 2121/2015, do Conselho Federal de Medicina, da qual foram retirados os trechos que seguem.
Alternativa C: Esta incorreta pois as técnicas de reprodução humana assistida são: a relação programada, a indução da ovulação, a inseminação artificial intrauterina, a fertilização in vitro ou extracorpórea e a injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI), sendo que a técnica mais adequada para cada caso varia conforme a(s) causa(s) da infertilidade.
Alternativa D: Esta incorreta pois as técnicas de RA não podem ser aplicadas com a intenção de selecionar o sexo presença ou ausência de cromossomo Y) ou qualquer outra característica biológica do futuro filho, exceto quando se trate de evitar doenças do filho que venha a nascer.
Alternativa E: É realizada injeção de um único espermatozoide no citoplasma do ovócito. O embrião resultante é transferido, após as primeiras clivagens, para o útero. Essa técnica é utilizada nos casos em que os espermatozoides não são capazes de fertilizar o ovócito espontaneamente.
Alternativa correta: B As técnicas de RA podem ser utilizadas aplicadas à seleção de embriões submetidos a diagnóstico de alterações genéticas causadoras de doenças – podendo, nesses casos, serem doados para pesquisa ou descartados.
3. Indicações bibliográficas
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução No 2121, de 24 de setembro de 2015. Adota as normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida. Disponível em <http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2015/2121_2015.pdf>. Acesso em 05 fev.
2016.
FREITAS, M.; SIQUEIRA, A. A. F.; SEGRE, C. A. M. Avanços em reprodução assistida. Rev.
Bras. Crescimento Desenvolv. Hum 18(1):93-97, 2008.
KATAGIRI, Y.; SHIBUI, Y.; NAGAO, K.; MORITA, M. Epigenetics in assisted reproductive technology. Reprod. Med. Biol. 6(2):69-75, 2007.
LOPES, A. C. (editor). Diagnóstico e tratamento – v.3. São Paulo: Manole, 2007.
Questão 22
Um biomédico, fisiologista do exercício, investiga os parâmetros bioquímicos de um atleta de elite. Ao final do exercício, o biomédico realiza a dosagem de alguns parâmetros, como os citados abaixo, para avaliar o desempenho do atleta. Espera-se que esse atleta tenha
maiores concentrações de adrenalina plasmática, produzida pela medula da glândula suprarrenal.
aumento da glicogenólise, principalmente, muscular.
possível aumento da concentração de lactato, gerado pelo ciclo de Krebs.
diminuição das concentrações de hormônio antidiurético.
É correto apenas o que se afirma em
A. I e II.
I e III.
III e IV.
I, II e IV.
II, III e IV.
1. Introdução teórica
1.1. Metabolismo da glicose
Como ocorrem em decorrência de qualquer função biológica, as respostas metabólicas durante o exercício envolvem a mobilização e a reposição dos substratos energéticos, notadamente os carboidratos, os lipídeos e as proteínas. Entre eles, os carboidratos constituem o grupo mais importante para a obtenção de energia (NELSON, LEHNINGER e COX, 2008).
Para que possamos utilizar a energia contida nos carboidratos que obtemos dos alimentos, essas moléculas precisam, primeiramente, ser hidrolisadas em monossacarídeos, dos quais a principal representante é a glicose. A glicose é, então, captada pelas células e metabolizada, o que fornece energia para a realização de trabalho biológico ou, ainda, energia armazenada na forma de glicogênio (nas células musculares e nos hepatócitos) e na forma de gordura (nos adipócitos).
O glicogênio é um polímero da glicose; à medida que o organismo necessita de energia, essa glicose é liberada, em um processo denominado glicogenólise, e então metabolizada.
O metabolismo da glicose é responsável por liberar a energia presente em suas ligações químicas, transferindo essa energia para moléculas de ATP (trifosfato de adenosina). A energia armazenada nas moléculas de ATP posteriormente é transferida para as células de nosso organismo, que a utiliza para realizar trabalho. No caso do músculo esquelético, por exemplo, a energia química presente no ATP é convertida em energia mecânica, o que permite a realização de contração muscular (NELSON, LEHNINGER e COX, 2008).
A principal via pela qual a glicose é metabolizada envolve os processos de glicólise e de respiração celular, conforme esquematizado na figura 1 e explicado a seguir.
Figura 1. Metabolismo da glicose – glicólise e respiração celular.
Disponível em <http://biovestiba.net/Respiracaocelular.htm>. Acesso em 27 fev. 2016.
A glicólise é um processo independente de O2 (gás oxigênio) que gera um saldo positivo de duas moléculas de ATP por molécula de glicose convertida em piruvato.
A respiração celular é a oxidação, dependente do O2, do piruvato a gás carbônico (CO2) e da água (H2O). Ocorre em três etapas: na primeira, há conversão da glicose em acetil- CoA; na segunda, as moléculas de acetil-CoA são oxidadas a CO2 no ciclo do ácido cítrico, também conhecido como ciclo de Krebs; e, na terceira, denominada fosforilação oxidativa ou cadeia respiratória, há transferência de elétrons provenientes das reações da fase anterior ao O2, gerando H2O. Durante esse processo de transferência de elétrons, há formação de 30 moléculas de ATP por molécula de glicose inicial.
1.2. 	Metabolismo da glicose no exercício físico
No início do exercício, a glicólise e a glicogenólise são as principais fontes de energia para o músculo. Inicialmente, a glicogenólise consome o glicogênio do tecido muscular; à medida que aumenta a intensidade do exercício, as reservas musculares acabam e há necessidade de utilizar a glicose que está armazenada como glicogênio hepático (MORAES et al, 2008).
Com a glicólise, há aumento da concentração do piruvato intracelular. Esse piruvato será utilizado na respiração celular, obtendo-se, assim, energia para a manutenção do exercício. No entanto, se a quantidade de O2 presente no músculo não for suficiente para oxidar todo o piruvato, via respiração celular, o piruvato é convertido a lactato, via fermentação láctica; o lactato formado difunde-se para a circulação e atinge o fígado, onde é convertido em glicose, que retorna ao músculo. A essa cadeia de eventos damos o nome de ciclo da glicose-lactato-glicose ou ciclo de Cori (VOET, 2006).
1.3. 	Secreção hormonal no exercício físico
O exercício físico estimula a secreção de hormônios da hipófise (GH, prolactina, ADH e TSH), da paratireoide (PTH), da suprarrenal (catecolaminas, mineralocorticoides, glicocorticoides e androgênios), do pâncreas (glucagon) e das gônadas (androgênios). Entre eles, participam da regulação do metabolismo da glicose o glucagon, as catecolaminas e os glicocorticoides (CANALI e KRUEL, 2001).
O aumento da secreção das catecolaminas epinefrina (adrenalina) e da norepinefrina (noradrenalina), principalmente na fase final do exercício prolongado ou durante o exercício intenso, induz a redistribuição do fluxo sanguíneo para os músculos, o aumento da força de contração cardíaca e a mobilização da glicose, via glicogenólise hepática e muscular (CANALI e KRUEL, 2001; MORAES et al, 2008). A glicogenólise muscular é mais sensível à ação das catecolaminas do que à do aço da glicogenólise hepática. Portanto, acredita-se que a adrenalina, ao estimular a glicogenólise muscular, estimule também a síntese de lactato, que será usado como substrato para a gliconeogênese hepática, via ciclo de Cori (MORAES et al, 2008).
O ADH, ou hormônio antidiurético, não participa da regulação do metabolismo da glicose, mas tem papel fundamental durante o exercício físico. Os níveis plasmáticos desse hormônio aumentam drasticamente durante o esforço, o que causa retenção hídrica via aumento da taxa de reabsorção de água pelos túbulos renais. Esse efeito visa a manter o volume de plasma adequado, em uma situação na qual há grande perdade água via transpiração (CANALI e KRUEL, 2001).
2. Análise das afirmativas
Alternativa C,D e E: Esta incorreta pois, leva o texto na IV O ADH, ou hormônio antidiurético, não participa da regulação do metabolismo da glicose, mas tem papel fundamental durante o exercício físico. Os níveis plasmáticos desse hormônio aumentam drasticamente durante o esforço, o que causa retenção hídrica via aumento da taxa de reabsorção de água pelos túbulos renais. Esse efeito visa a manter o volume de plasma adequado, em uma situação na qual há grande perda de água via transpiração.
Alternativa B: Esta incorreta pois, No entanto, se a quantidade de O2 presente no músculo não for suficiente para oxidar todo o piruvato, via respiração celular, o piruvato é convertido a lactato, via fermentação láctica; o lactato formado difunde-se para a circulação e atinge o fígado, onde é convertido em glicose, que retorna ao músculo.
Alternativa correta: Alternativa A. No início do exercício, a glicólise e a glicogenólise são as principais fontes de energia para o músculo. Inicialmente, a glicogenólise consome o glicogênio do tecido muscular; à medida que aumenta a intensidade do exercício, as reservas musculares acabam e há necessidade de utilizar a glicose que está armazenada como glicogênio hepático
3. Indicações bibliográficas
CANALI, E. S.; KRUEL, L. F. M. Respostas hormonais ao exercício. Rev. Paul. Educ. Fís.
15(2):141-153, 2001.
MORAES, A. M. P. et al. A influência das catecolaminas circulantes no exercicio físico.
Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício. 2(10): 469-474, 2008.
NELSON, D. L.; LEHNINGER, A. L.; COX, M. M. Princípios de Bioquímica. 5. ed. São Paulo:
Macmillan, 2008.
VOET, D.; VOET, J. Bioquímica. 3. ed. Buenos Aires: Panamericana, 2006.
Questão 23
A acupuntura, técnica bastante difundida devido às suas propriedades anti-inflamatórias, ansiolíticas, miorrelaxantes, analgésicas e ativadoras da função imunológica no organismo humano, tem sido muito utilizada como terapia coadjuvante em diversas especialidades médicas. Em relação ao tratamento das dores, avalie as afirmações a seguir.
I-O estímulo nociceptivo provocado pela inserção da agulha promove resposta neuro- humoral do organismo, em que há secreção de substâncias opioides, tais quais, as endorfinas e encefalinas, que modulam a passagem da mensagem dolorosa. Como resultado, observa-se potente efeito analgésico da acupuntura.C
II-A inserção das agulhas estimula as fibras A delta, cujos impulsos trafegam mais rápido do que os estímulos de dor carregados pelas fibras C não mielinizadas. Por meio de conexões neuronais, isso causa um impulso inibitório descendente que provoca analgesia. C
III - No tratamento específico das dores, obtêm-se melhores resultados pela estimulação intensa dos pontos, do que com estimulação menos intensa. Esse estímulo causado pelas agulhas faz com que substâncias como adrenalina e serotonina sejam liberadas, causando sensação de bem-estar.
É correto o que se afirma em
A. I, apenas.
III, apenas.
I e II, apenas.
II e III, apenas.
I, II e III.
1. Introdução teórica
1.1. A fisiologia da dor
A dor pode ser definida como “resposta desagradável a estímulos associados com real ou potencial dano tecidual”. Trata-se de uma experiência que envolve tanto as características físicas dos estímulos quanto variáveis de ordem psicológica, como ansiedade, depressão e nível de expectativa (GUYTON; HALL, 2006; ONETTA, 2005).
A dor pode ser consequência da ativação de nociceptores (dor nociceptiva ou somática), de lesão do sistema nervoso (dor neuropática), de fenômenos de natureza psíquica (dor psicogênica) ou da associação desses mecanismos (dor mista). Pode ser classificada em dor aguda ou dor crônica, de acordo com sua duração, e em dor rápida ou dor lenta, de acordo com o tempo decorrido entre o estímulo e a sensação dolorosa (GUYTON; HALL, 2006; ONETTA, 2005).
A percepção dolorosa envolve diferentes etapas, ilustradas na figura 1 e explicadas a
seguir.
A ativação de receptores de dor, ou nociceptores, por estímulos dolorosos de diferentes naturezas, desencadeia potenciais de ação nas fibras nervosas aferentes nociceptivas.
O sinal doloroso é propagado até a medula espinhal, onde as fibras nociceptivas fazem sinapse com neurônios de segunda ordem.
Os receptores opioides presentes nas fibras nociceptivas de primeira e de segunda ordem são ativados por endorfinas, encefalinas e dinorfinas (peptídeos opioides secretados pela substância cinzenta periaquedutal do tronco encefálico), o que modula negativamente a intensidade e a frequência dos potenciais de ação deflagrados pelas fibras nociceptivas.
O estímulo doloroso atinge o tálamo e, posteriormente, o córtex e o sistema límbico, o que resulta na percepção da sensação dolorosa pelo indivíduo.
Figura 1. Representação esquemática da via da dor.
Disponível em <http://coollib.net/b/252344/read>. Acesso em 29 fev. 2016.
Três tipos de estímulo são capazes de ativar os nociceptores: os estímulos químicos, os estímulos mecânicos e os estímulos térmicos. A dor rápida, percebida como dor em pontada, é resultado da ativação de nociceptores mecânicos e térmicos. A dor lenta ou crônica, percebida como dor em queimação, é resultado da ativação de nociceptores químicos por diversas substâncias presentes no local da lesão, como a bradicinina, a histamina, os íons potássio, os ácidos, a acetilcolina e as enzimas proteolíticas (GUYTON e HALL, 2006).
Além disso, as fibras nociceptivas rápidas e as fibras nociceptivas lentas também apresentam características distintas. Os sinais de dor rápida são transmitidos por fibras de pequeno diâmetro, mielinizadas, do tipo A, com velocidades entre 6 e 30m/s, que geram sensação dolorosa localizada. A dor do tipo lenta é transmitida por fibras não mielinizadas, do tipo C, com velocidades entre 0,5 e 2m/s, o que gera sensação dolorosa difusa (GUYTON e HALL, 2006).
1.2. Modulação da sensação dolorosa pela acupuntura
A inserção das agulhas de acupuntura em um acuponto (região da pele com alta concentração de terminais nervosos sensoriais) é capaz de estimular nociceptores e, consequentemente, desencadear potenciais de ação nas fibras nociceptivas A e C (SMITH, 1992).
Os efeitos da agulha de acupuntura dependem da profundidade de sua inserção: a inserção superficial atinge, predominantemente, os nociceptores de fibras A, enquanto a inserção profunda estimula as fibras nervosas do fuso muscular, tanto as fibras C quanto as fibras A, que estão localizadas mais profundamente (ONETTA, 2005). De acordo com o tipo de fibra nociceptiva ativada, há excitação ou inibição de diferentes modalidades de interneurônios e ativação de diferentes sinapses com neurônios somáticos motores, neurônios autonômicos ou neurônios de projeção, o que resulta em respostas finais distintas, como analgesia, anestesia, parestesia e sensação de peso.
A força com a qual é manipulada a agulha, o seu sentido de rotação e a sua inclinação também são capazes de desencadear a liberação de diferentes neurotransmissores e, portanto, influenciam a resposta final (YAMAMURA, 1993).
Tanto a acupuntura quanto o exercício muscular liberam opioides endógenos, o que causa sensação de analgesia. De fato, observa-se aumento no nível de β-endorfina no tecido cerebral de animais depois da acupuntura, o que resulta em alívio da dor e sensação de satisfação (HOPWOOD, 2001; HAN, 2004). Sabe-se que a liberação de peptídeos opioides ocorre principalmente após estímulo intenso e vigoroso de fibras A (YAMAMURA et al, 1993).
Além dos peptídeos opioides, outras substâncias transmissoras têm sua liberação modulada pela acupuntura: o estímulo de acupontos leva ao aumento da secreção, pelos núcleos da rafe, de serotonina, neurotransmissor envolvido na modulação descendente da dor; de maneira inversa, há diminuição da secreção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) pela medula da suprarrenal, o que contribui para a analgesia. Outros transmissores cuja secreção é modulada pela acupuntura são a substância P,a neurotensina, a arginina e a vasopressina (VERCELINO e CARVALHO, 2010).
2. Análise das afirmativas
Alternativa correta: E: Dissertativa I, Tanto a acupuntura quanto o exercício muscular liberam opioides endógenos, o que causa sensação de analgesia. Dissertativa II, Além disso, as fibras nociceptivas rápidas e as fibras nociceptivas lentas também apresentam características distintas. Os sinais de dor rápida são transmitidos por fibras de pequeno diâmetro, mielinizadas, do tipo A, com velocidades entre 6 e 30m/s, que geram sensação dolorosa localizada. A dor do tipo lenta é transmitida por fibras não mielinizadas, do tipo C, com velocidades entre 0,5 e 2m/s, o que gera sensação dolorosa difusa. Dissertativa III, Além dos peptídeos opioides, outras substâncias transmissoras têm sua liberação modulada pela acupuntura: o estímulo de acupontos leva ao aumento da secreção, pelos núcleos da rafe, de serotonina, neurotransmissor envolvido na modulação descendente da dor; de maneira inversa, há diminuição da secreção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) pela medula da suprarrenal, o que contribui para a analgesia. Outros transmissores cuja secreção é modulada pela acupuntura são a substância P, a neurotensina, a arginina e a vasopressina.
3. Indicações bibliográficas
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
HAN, J. Acupuncture and endorphins. Neurosci. Lett. 361(1-3):258-261, 2004.
HOPWOOD, V.; LOVELEY, M.; MOKONE, S. Acupuntura e técnicas relacionadas à fisioterapia. São Paulo: Manole, 2001.
ONETTA, R. C. Bases neurofisiológicas da acupuntura no tratamento da dor. Trabalho de
Conclusão de Curso. Cascavel: Unioeste, 2005. Disponível em
<http://www.unioeste.br/projetos/elrf/monografias/2005/pdf/ronny.pdf>. Acesso em 29 fev. 2016.
SMITH, F. W. K. Neurophysiologic basis of acupuncture. Probl. Vet. Med. 4:34-52, 1992.
VERCELINO, R.; CARVALHO, F. Evidências da acupuntura no tratamento da cefaleia. Dor 11(4):323-328, 2010.
YAMAMURA, Y. Acupuntura tradicional: a arte de inserir. São Paulo: Roca, 1993. 
Questão 24
A diabetes é um importante problema de saúde pública. No Brasil, sua prevalência média atingiu 5,6% em 2011, de acordo com o Ministério da Saúde, e estima-se que a doença aumente nas próximas décadas. A doença é uma condição de grande impacto social e econômico, onerosa para o Estado e para o indivíduo, além de ter uma elevada morbidade devido a complicações cardíacas, cerebrovasculares, vasculares periféricas, oculares, renais e neuropáticas, incapacitando o indivíduo e acelerando a morte dos doentes. Atualmente, também se reconhece a existência do indivíduo pré- diabético, com grande risco de desenvolver a doença. As figuras a seguir apresentam dados referentes a prevalência de diabetes (figura 1) e a projeção de crescimento populacional brasileiro (figura 2) de acordo com a idade.
 
Considerando os dados apresentados, responda ao que se pede nos itens a seguir.
Quais as razões do aumento da diabetes previsto para as próximas décadas?
O que caracteriza clínica e laboratorialmente um indivíduo pré-diabético?
Qual a importância do diagnóstico de indivíduos pré-diabéticos para ações de vigilância epidemiológica e políticas públicas?
1. Introdução teórica
1.1. Diabetes: características clínicas e epidemiológicas
A diabetes mellitus (DM) é um transtorno metabólico causado por defeitos da secreção e/ou da ação da insulina no organismo, com consequente hiperglicemia e distúrbios do metabolismo dos carboidratos, das proteínas e das gorduras (BRASIL, 2013). Esse transtorno causa cerca de 4 milhões de mortes por ano, ou 9% do total de mortes no mundo (BRASIL, 2006; DALL et al, 2008).
Acredita-se que hiperglicemia decorrente da DM é responsável por alterar a estrutura do endotélio dos vasos e por aumentar o risco de doença cardiovascular, de doença vascular periférica e de acidente vascular cerebral, além de constituir a causa mais comum de amputações dos membros inferiores, de cegueira irreversível e de doença renal crônica (BRASIL, 2013).
A DM pode ser classificada de acordo com sua etiologia. A tabela 1 reúne as principais diferenças e semelhanças entre os dois principais tipos de diabetes, a DM tipo 1 e a DM tipo 2, que respondem, respectivamente, por 8% e 90% de todos os casos da doença no mundo (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010; BRASIL, 2013).
É importante ressaltar que outros tipos de diabetes, causados por defeitos genéticos da função das células beta, alteração na estrutura da insulina, doenças pancreáticas, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos e infecções, também podem ser observados, mas com menor frequência. Por esse motivo, não abordaremos esses tipos de diabetes no presente texto.
Tabela 1. Características da DM tipo 1 e da DM tipo 2.
	
	DM tipo 1
	DM tipo 2
	Etiologia
	Destruição autoimune das células betapancreáticas, que levam à ausência de produção de insulina
	Resistência à ação da insulina, associada à deficiência relativa à sua produção, pelas células betapancreáticas.
	Início
	Precoce – manifesta-se entre a infância e a adolescência.
	Tardio – manifesta-se em geral a partir dos 45 anos, principalmente em indivíduos com sobrepeso, níveis plasmáticos aumentados de colesterol e de triglicérides, hipertensão etc.
	Sintomas
	Apresentação abrupta. Observa-se poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, cansaço, hiperglicemia acentuada e cetoacidose.
	Na maioria das vezes, é silenciosa e de estabelecimento lento. A hiperglicemia não é tão acentuada e os casos de cetoacidose são mais raros.
	Tratamento
	Administração de insulina exógena.
	Mudança nos hábitos de vida, hipoglicemiantes orais e, ocasionalmente, administração de 	insulina exógena.
A DM tipo 1, por ter, na maioria dos casos, origem autoimune, não pode ser evitada, mas somente controlada com o uso da insulina exógena. A DM do tipo 2 tem início insidioso e cursa com obesidade, hipertensão, hipercolesterolemia, entre outras comorbidades, e pode, portanto, ser evitada ou até mesmo revertida mediante o controle dos fatores de risco citados, em especial da obesidade (BRASIL 2013).
O risco de desenvolver DM tipo 2 aumenta com a idade. Sabe-se que há maior proporção de indivíduos com DM tipo 2 entre pessoas com 45 anos ou mais, uma vez que essa condição pode aparecer como resultado do tempo prolongado de sobrepeso ou obesidade. Portanto, com o aumento da expectativa de vida, espera-se que o número de pessoas com diabetes aumente nos próximos anos e que sua prevalência triplique entre os indivíduos de 45 a 64 anos nos países em desenvolvimento até 2030. Paralelamente, a incidência de DM tipo 2 também vem aumentando entre os mais jovens, devido à maior proporção de crianças e adolescentes com sobrepeso em relação às gerações anteriores. Assim, espera-se que a prevalência da DM tipo 2 entre pessoas de 20 a 44 anos seja duplicada no mesmo período (BRASIL, 2013). Esse quadro mostra a importância da adoção de ações de prevenção primária que sejam eficazes no controle dos fatores que predispõem ao desenvolvimento da DM nas diferentes faixas etárias.
1.2. Diagnóstico laboratorial da diabetes
O diagnóstico da diabetes baseia-se na detecção da hiperglicemia. Para isso, podem ser realizados quatro tipos de exames: a glicemia casual, a glicemia de jejum, o teste de tolerância à glicose e a hemoglobina glicada (SOUZA et al, 2012; BRASIL, 2013).
A aferição da glicemia pode ser feita no soro, no plasma ou no sangue total. O método mais utilizado é o enzimático, que usa as enzimas oxidase ou hexoquinase. Esse teste pode ser realizado a partir do sangue retirado do paciente em jejum de 8 horas (glicemia de jejum) ou randomicamente, em pacientes que não estão em jejum (glicemia casual).
O teste de tolerância à glicose (TTG) é a aferição da glicemia após 2 horas da ingestão de 75 gramas de glicose. Os valores obtidos são comparados à glicemia de jejum, aferida anteriormente à administração da glicose.
A hemoglobina glicada (HbA1c) refere-se à proporção dehemoglobina que encontra-se ligada à glicose. A detecção da HbA1c reflete os níveis médios de glicemia durante os últimos três meses.
A tabela 2 mostra os resultados esperados em indivíduos normais, em indivíduos pré- diabéticos que apresentam tolerância diminuída à glicose e/ou glicemia de jejum alterada e em indivíduos diabéticos.
Tabela 2. Classificação dos distúrbios do metabolismo da glicose
	
Categoria
	
	Resultados
	
	
	Glicemia de jejum
	TTG
	HbA1c
	Glicemia casual
	Normal
	<100mg/dL
	<140mg/dL
	<5,7%
	Não se aplica
	Glicemia de jejum alterada
	100-125mg/dL
	<140mg/dL
	5,7-6,4%
	Não se aplica
	Tolerância diminuída à glicose
	<100mg/dL
	140-199mg/dL
	5,7-6,4%
	Não se aplica
	Diabetes mellitus
	>12 mg/dL
	>200mg/dL
	>6,5%
	>200 mg/dL
Fonte. SOUZA et al, 2012
O indivíduo pré-diabético é aquele que apresenta glicemia de jejum alterada e/ou tolerância diminuída à glicose, consideradas condições pré-clínicas da diabetes. Sabe-se que cerca de 25% dos indivíduos pré-diabéticos desenvolverão DM tipo 2 em 5 anos, o que mostra a importância da adoção de políticas públicas efetivas no controle dos fatores de risco para a doença (NATHAN et al, 2007).
É importante ressaltar que outros testes, que incluem a aferição dos títulos de anticorpos anti-GAD (descarboxilase do ácido glutâmico) e a avaliação dos níveis de peptídeo C plasmático (que indica a reserva de insulina pancreática disponível), são importantes para diferenciar os casos de DM tipo 1 daqueles de DM tipo 2. Anticorpos positivos e baixos níveis de peptídeo C sugerem DM tipo 1, enquanto que ausência de anticorpos e altos níveis de peptídeo C, DM tipo 2 (BRASIL, 2013).
2. Análise da questão
Questão A: uma vez que essa condição pode aparecer como resultado do tempo prolongado de sobrepeso ou obesidade. Portanto, com o aumento da expectativa de vida, espera-se que o número de pessoas com diabetes aumente nos próximos anos e que sua prevalência triplique entre os indivíduos de 45 a 64 anos nos países em desenvolvimento até 2030. Paralelamente, a incidência de DM tipo 2 também vem aumentando entre os mais jovens, devido à maior proporção de crianças e adolescentes com sobrepeso em relação às gerações anteriores
Questão B
O indivíduo pré-diabético é aquele que apresenta glicemia de jejum alterada e/ou tolerância diminuída à glicose, consideradas condições pré-clínicas da diabetes. Sabe-se que cerca de 25% dos indivíduos pré-diabéticos desenvolverão DM tipo 2 em 5 anos, o que mostra a importância da adoção de políticas públicas efetivas no controle dos fatores de risco para a doença. Laboratorialmente o que caracteriza são Glicemia de jejum alterada 100-125mg/dL, TTG <140mg/dL, HbA1c 5,7-6,4%, Glicemia casual não se aplica.
Questão C
A doença é uma condição de grande impacto social e econômico, onerosa para o Estado e para o indivíduo, além de ter uma elevada morbidade devido a complicações cardíacas, cerebrovasculares, vasculares periféricas, oculares, renais e neuropáticas, incapacitando o indivíduo e acelerando a morte dos doentes. Atualmente, também se reconhece a existência do indivíduo pré- diabético, com grande risco de desenvolver a doença.
3. Indicações bibliográficas
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Diabetes Care 33(1):S62–S69, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Secretaria de Atenção à Saúde, 2013. Disponível em
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus _cab36.pdf>. Acesso em 15 mar. 2016.
. Caderno de Atenção Básica N° 16: diabetes mellitus. Brasília:
Secretaria de Atenção à Saúde, 2006. Disponível em
<http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab16>. 	Acesso em 15 mar. 2016.
DALL, T. et al. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2007. American Diabetes Association. Diabetes Care. 31:596-615, 2008.
NATHAN, D. M. et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care 30:753-759, 2007.
SOUZA, C. M. et al. Pré-diabetes: diagnóstico, avaliação de complicações crônicas e tratamento. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 56(5):275-284, 2012.