Anamnese para estudo de caso REAL

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NUTRIÇÃO – uNIanchieta
FICHA DE ANAMNESE – ADULTO
Data da avaliação: ______/_____/_____
Dados pessoais
Nome: ______________________________________________________________________________ 
Data de nascimento: ______/______/______ Idade: ___________ anos
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino 
Estado civil: ( ) solteiro(a) ( ) casado(a) ( ) separado(a) ( ) viúvo(a) ( ) união estável
Escolaridade: __________________________________________________________________________
Profissão/Ocupação: ____________________________________________________________________
Dados socioeconômicos
Residência: ( ) própria ( ) alugada
Condição sanitária da residência: ( ) água encanada ( ) esgoto encanado
 ( ) poço ( ) esgoto aberto
Energia elétrica: ( ) sim ( ) não
Quantas pessoas moram com você na residência? _____________________________________________
Média salarial da família: ( ) 01 a 03 salários mínimos ( ) 04 a 09 salários mínimos
 ( ) acima 10 salários mínimos ( ) não sabe/não quer referir 
Histórico clínico
Alergias: ( ) não ( ) sim. Qual? _________________________________________________________
Limitação física: ( ) não ( ) sim. Qual? ___________________________________________________
Antecedentes familiares:
Diabetes ( ) não ( ) sim __________________ Obesidade ( ) não ( ) sim __________________
Câncer ( ) não ( ) sim ___________________ Hipertensão ( ) não ( ) sim _________________
Doenças cardíacas ( ) não ( ) sim ______________________________________________________
Doenças referidas:
( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Hipertrigliceridemia ( ) Hipercolesterolemia 
( ) Intolerância / Alergia alimentar ( ) Outras. Quais? ________________________________
Faz algum tratamento com medicamento? ( ) não ( ) sim.
Qual? ( ) colesterol ( ) insulina ( ) hipoglicemiante oral ( ) antidepressivo
( ) Outro _____________________________________________________________________________
Fez alguma cirurgia? ( ) não ( ) sim. Qual?______________________________________
Faz acompanhamento psicológico? ( ) não ( ) sim. Qual? ___________________________________
Hábito intestinal: ( ) diário ( ) semanal. Quantas vezes: ____________________________________
Fatores psicológicos:
( ) ansiedade ( ) compulsão alimentar ( ) síndrome de comer à noite
( ) outros _______________________________________________________________
Faz uso de:
( ) tabaco – quantidade de cigarros por dia: ( ) ˂ 05 ( ) entre 05 e 10 ( ) ˃ 10
( ) bebida alcoólica – qual frequência? _______________________________________
( ) outras drogas. Quais? __________________________________________________
Pratica atividade física? ( ) não ( ) sim
Qual a frequência? ( ) 02 a 03 x/semana ( ) 03 x/semana ( ) + 03 x/semana
Qual horário? ( ) manhã ( ) tarde ( ) noite
Quanto tempo? ( ) 30 a 40 minutos ( ) 60 minutos ( ) + 60 minutos
Quantas horas de sono você costuma ter? _______________________________________
Atividade:
( ) passa mais tempo sentado – muito leve ( ) mesmo tempo sentado e em pé – leve
( ) mais tempo em pé – moderado ( ) atividade física – intensa ( ) excepcional
Para mulheres:
Toma pílula anticoncepcional? ( ) não ( ) sim
Fluxo da menstruação: ( ) normal ( ) regular ( ) intenso
Está na menopausa? ( ) não ( ) sim ( ) não sabe/não quer responder
Histórico alimentar
Comportamento alimentar: 
Dificuldade para mastigar: ( ) não ( ) sim Dificuldade de digestão: ( ) não ( ) sim 
Úlcera / Gastrite: ( ) não ( ) sim Azia: ( ) não ( ) sim Enjoo / vómitos: ( ) não ( ) sim
Tem o hábito de beliscar entre as refeições: ( ) não ( ) sim
Faz algum tipo de dieta: ( ) não ( ) sim Qual ______________________________________________
Proveniência da alimentação:
( ) cesta básica ( ) salário ( ) cesta básica + salário ( ) doações ___________________
( ) programas do governo ______________________ ( ) outros_____________________________
Ingestão familiar mensal: Sal ______________ Óleo ______________ Açúcar _______________
Ingestão diária de água: ( ) 01 a 04 copos ( ) 05 a 09 copos ( ) + 10 copos
Faz alguma alteração na alimentação por religião: ( ) não ( )sim. Qual? _________________________
Quantas refeições faz por dia? _____________________________________________________________
( ) Desjejum ( ) Lanche da manhã ( ) Almoço ( ) Lanche da tarde ( ) Jantar ( ) Ceia
Onde você costuma fazer suas refeições? ____________________________________________________
Quanto tempo em média dura suas refeições principais (desjejum, almoço, jantar) ____________________
Costuma tomar líquidos durante as refeições? ( ) não ( ) sim
Quem prepara suas refeições? _____________________________________________________________
Quais alimentos preferidos? _______________________________________________________________
Tem algum alimento que você não goste ou tenha aversão? _____________________________________
Exames bioquímicos: 
	Exame
	Normal
	Alterada
	Não sabe
	Hemoglobina
	
	
	
	Glicemia jejum
	
	
	
	Colesterol total
	
	
	
	HDL-c
	
	
	
	LDL-c
	
	
	
	Triglicérides
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Dados e Avaliação antropométrica
	Dados
	Classificação
	Peso Atual/ Estimado (kg)
	
	
	Peso Seco (kg)
	
	
	Peso Ideal (Kg)
	
	
	Peso ajustado (kg)
	
	
	Estatura atual/ Estimada (m)
	
	
	IMC (kg/m2)
	
	
	CB (cm)
	
	
	Circunferência do punho (cm)
	
	
	Circunferência da cintura (cm)
	
	
	Alt. Joelho (cm)
	
	
	DCT (mm)
	
	
	Circunferência da panturrilha (cm)
	
	
 
TMB =
GET=
MACRONUTRIENTES (%/VET)
Proteínas: 
Carboidratos:
Lipídeos: 
Recordatório 24 horas
	Refeição / Horário
	Alimento
	Quantidade
	Onde consumiu
	Café da manhã:
	
	
	
	Lanche da manhã:
	
	
	
	Almoço:
	
	
	
	Lanche da tarde:
	
	
	
	Jantar:
	
	
	
	Ceia
	
	
	
Composição Nutricional do Recordatório de 24hs:
	Kcal total: 
	Macronutrientes
	Proteínas
	g
	%
	
	
	
	
	
	
	Carboidratos
	
	
	
	
	
	
	
	
	Lipídeos
	
	
	
	
	
7. Frequência Alimentar:
	Alimento
	Consumo
	Análise
	
	Dia
	Semana
	Mês
	Raro
	Nunca
	Observações
	
	Grupo Cereais e Tubérculos:
	
	
	
	
	
	
	5-9 porções/dia
( ) insuficiente
( ) adequado
( ) excessivo
	- Pães
	
	
	
	
	
	
	
	- Arroz
	
	
	
	
	
	
	
	- Massas
	
	
	
	
	
	
	
	- Aveia
	
	
	
	
	
	
	
	- Bolo sem recheio
	
	
	
	
	
	
	
	- Biscoito sem recheio
	
	
	
	
	
	
	
	- Tubérculos (batata inglesa, batata doce, inhame, mandioca, cenoura, beterraba e rabanete)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Grupo Leguminosas:
	
	
	
	
	
	
	01 porção/dia
( ) insuficiente
( ) adequado
( ) excessivo
	- Feijão
	
	
	
	
	
	
	
	- Lentilha
	
	
	
	
	
	
	
	- Soja
	
	
	
	
	
	
	
	- Ervilha
	
	
	
	
	
	
	
	- Grão de bico
	
	
	
	
	
	
	
	- Oleaginosas (amendoim, castanhas)
	
	
	
	
	
	
	
	Grupo Carnes e Ovos:
	
	
	
	
	
	
	01 a 02 porções/dia
( ) insuficiente
( ) adequado
( ) excessivo
	- Bovina (com ou sem gordura)
	
	
	
	
	
	
	
	- Frango (com ou sem pele)
	
	
	
	
	
	
	
	- Peixe
	
	
	
	
	
	
	
	- Suina (corte: )
	
	
	
	
	
	
	
	- Ovos: cozido
	
	
	
	
	
	
	
	 fritoGrupo Verduras e Legumes:
	
	
	
	
	
	
	04 a 05 porções/dia
( ) insuficiente
( ) adequado
( ) excessivo
	- Hortaliças (alface, rúcula, almeirão, chicória, couve, repolho, etc.)
	
	
	
	
	
	
	
	- Legumes (abobrinha, chuchu, berinjela, pepino, tomate)
	
	
	
	
	
	
	
	Grupo Frutas:
	
	
	
	
	
	
	03 a 05 porções/dia
( ) insuficiente
( ) adequado
( ) excessivo
	- fruta
	
	
	
	
	
	
	
	- suco natural
	
	
	
	
	
	
	
	- fruta seca
	
	
	
	
	
	
	
	Alimento
	Consumo
	Análise
	
	Dia
	Semana
	Mês
	Raro
	Nunca
	Observações
	
	Grupo Lácteos:
	
	
	
	
	
	
	03 porções/dia
( ) insuficiente
( ) adequado
( ) excessivo
	- Leite (tipo: )
	
	
	
	
	
	
	
	- Iogurte (tipo: )
	
	
	
	
	
	
	
	- Queijo (tipo: )
	
	
	
	
	
	
	
	- Requeijão (tipo: )
	
	
	
	
	
	
	
	Grupo Açúcares:
	
	
	
	
	
	
	01 a 02 porções/dia
( ) adequado
( ) excessivo
	- Açúcar de adição
	
	
	
	
	
	
	
	- Café com açúcar
	
	
	
	
	
	
	
	- Bolo com recheio
	
	
	
	
	
	
	
	- Torta ou mousses
	
	
	
	
	
	
	
	- Doce de fruta
	
	
	
	
	
	
	
	- Biscoito recheado ou waffle
	
	
	
	
	
	
	
	- Chocolate
	
	
	
	
	
	
	
	- Sorvete (tipo: )
	
	
	
	
	
	
	
	- Refrigerante com açúcar
	
	
	
	
	
	
	
	- Suco industrializado (caixa ou pó)
	
	
	
	
	
	
	
	-Doces dietéticos (gelatina diet, flan diet, pudim diet)
	
	
	
	
	
	
	
	Grupo Gorduras:
	
	
	
	
	
	
	01 a 02 porções/dia
( ) insuficiente
( ) adequado
( ) excessivo
	- Manteiga/margarina (com ou sem sal)
	
	
	
	
	
	
	
	- Azeite
	
	
	
	
	
	
	
	- Maionese
	
	
	
	
	
	
	
	- Gordura animal (banha, toucinho, torresmo)
	
	
	
	
	
	
	
	- Óleo vegetal (tipo: )
	
	
	
	
	
	
	
	- Creme de leite, chantily
	
	
	
	
	
	
	
	- Coco e derivados
	
	
	
	
	
	
	
	- Gordura vegetal hidrogenada
	
	
	
	
	
	
	
	- Fast food (lanches, pizza, etc)
	
	
	
	
	
	
	
	Temperos prontos: 
Caldos concentrados e molhos prontos (ketchup, mostarda, shoyo, molho inglês)
	
	
	
	
	
	
	Não consumir
( ) adequado
( ) excessivo
	Embutidos: (mortadela, salame, salsicha, presunto, linguiça)
	
	
	
	
	
	
	Não consumir
( ) adequado
( ) excessivo
	Industrializados:
	
	
	
	
	
	
	
	Sopa ou macarrão instantâneos
	
	
	
	
	
	
	
	Salgadinhos de pacote
	
	
	
	
	
	
	
	Salgados fritos/assados
	
	
	
	
	
	
	
	Enlatados e conservas
	
	
	
	
	
	
	
	Nuggets 
	
	
	
	
	
	
	
	Hamburguer
	
	
	
	
	
	
	
	Misturas prontas ( purês, bolos)
	
	
	
	
	
	
	
	Chás (tipo: )
	
	
	
	
	
	
	
	Café solúvel, cappuccino solúvel
	
	
	
	
	
	
	
	Suplemento (nome: )
	
	
	
	
	
	
	
Aspectos para Intervenção:
Patologias que necessitam de dietoterapia: ___________________________________________
______________________________________________________________________________
Erros de comportamento alimentar (fracionamento, consistência, hidratação, talheres adequados):
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Analise de medidas antropométricas: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Avaliação qualitativa e quantitativa no recordatório e frequência alimentar. (Excesso, deficiências e consumosindevidos):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
Conduta Nutricional:
Tipo de dieta a ser orientada: _____________________________________________________
Orientações quanto ao comportamento alimentar (consistência, hidratação, fracionamento, talheres):_____________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________
Orientações de acordo com a patologia: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXEMPLO DE CARDÁPIO
	REFEIÇÕES
	ALIMENTOS e QUANTIDADE
	SUBSTITUIÇÕES
	Café da Manhã
	
	
	Lanche
	
	
	Almoço
	
	
	Lanche
	
	
	Jantar
	
	
	Ceia
	
	
Composição do cardápio:
Calorias:
Distribuição dos macronutrientes: 		Prot:______________
						CHO: _____________
Lipídeos: ___________
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