Módulo 1 - Gestão em serviços de saúde

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CAPÍTULO 1 
 
 
 
Apresentação 
Robert E. Burke 
 
Para o estudante que pretende saber mais sobre saúde pública, a função de gestão e o motivo de 
estudar gestão são nebulosos, talvez até mesmo irracionais. Um dos vários objetivos deste texto é que 
os estudantes de gestão em saúde pública adquiram a percepção de que os princípios de gestão se 
aplicam a todos os aspectos da vida humana. Embora seja a liderança que cria a visão, é a gestão que 
faz a visão acontecer. Por motivos que deixam os autores deste texto perplexos, existem pessoas que se 
dedicam ao "bem maior" (inclusive à saúde pública), mas não entendem a gestão e a necessidade do 
uso de princípios de gestão testados e comprovados. Para esses desinformados, a gestão é vista como 
algo negativo. Ela é percebida apenas como uma maneira pela qual as corporações usam alguns 
modelos mágicos de eficiência que resultam em mais produtividade e maior lucro para os investidores. 
Alguns acreditam que a gestão não gera benefícios para os usuários dos programas de saúde pública, 
nem para os profissionais que operam esses programas. Na experiência dos autores, muitos estudantes 
de saúde pública querem concluir sua educação em saúde pública e conseguir um emprego importante 
em saúde pública logo após terem recebido seu diploma de bacharelado ou mestrado (talvez até antes 
disso). Esses funcionários da saúde pública estão ávidos para serem o epidemiologista da vez; para 
trabalhar testando a qualidade do ar e da água; ou para projetar, implementar e avaliar novos programas 
de educação em saúde para melhorar os resultados para uma população. Os estudantes de saúde 
pública querem fazer parte da força de trabalho, de modo a criar programas melhores e mais 
abrangentes de promoção e conscientização de saúde. Ficam ansiosos para serem os novos e 
talentosos profissionais da comunidade de saúde, defensores da medicina fundamentada na população. 
São objetivos nobres, mas não são completos. Faltam o conhecimento, a compreensão e a aplicação da 
gestão de saúde pública. 
 
No entanto, do ponto de vista dos editores e autores deste texto, a gestão — uma boa gestão — é 
primordial para todas as atividades de saúde pública, e, sem a gestão, as atividades de saúde pública 
são muito menos eficientes e podem até ser impossíveis. Além disso, é também do ponto de vista dos 
autores que, muitas vezes, os cursos de gestão ministrados em disciplinas de saúde pública são 
voltados para ensinar como operar e gerenciar as operações cotidianas de um programa de saúde 
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pública. Podem ser cursos práticos fortes, mas não fornecem uma perspectiva geral da gestão, e 
também não demonstram como a liderança permite que o profissional de saúde pública garanta que as 
metas e objetivos de saúde pública sejam alcançados com sucesso. Dessa forma, o estudante jamais 
entende a importância da gestão em si e como essa nobre atividade acadêmica se encaixa no mundo da 
saúde pública. Esse é o objetivo deste texto. 
 
POR QUE ESTUDAR GESTÃO? 
A partir do momento que os editores e autores conceberam este texto, seus objetivos, o formato e os 
tópicos abordados até o momento em que os autores começaram a escrever, o conteúdo foi se alterando 
para corresponder às mudanças nas necessidades de gestão de saúde da população. Os editores 
optaram por não analisar a gestão de programas de saúde pública específicos, mas por usar esses 
programas para exemplificar e esclarecer um conceito, ideia ou teoria de gestão. Com base nos diversos 
e diferentes históricos acadêmicos dos autores, os editores se deram conta de que muitos funcionários 
da saúde pública aprendem habilidades de gestão como um adendo a seu treinamento em saúde pública 
e não como parte integral da sua formação. Alguns estudantes de saúde pública aprendem conceitos de 
gestão depois de receberem seu diploma de mestrado em saúde pública; alguns aprendem habilidades 
de gestão enquanto trabalham; ao passo que alguns jamais aprendem, compreendem ou valorizam de 
fato a gestão como habilidade integral. Conforme apresentado neste texto, a gestão é uma compilação 
de muitas disciplinas e conjuntos de habilidades diferentes. Este livro demonstra que nenhuma disciplina 
acadêmica é dona do mercado de gestão como atividade acadêmica legítima. Neste livro, os autores 
definem gestão das seguintes maneiras: 
 
• Acima de tudo, é uma ocupação interdisciplinar, rigorosa e válida que é essencial para todas as 
atividades humanas, inclusive a saúde pública. 
• É uma condição necessária e suficiente para garantir que os objetivos dos programas de saúde 
pública sejam alcançados. 
• É um componente essencial do contrato social. 
 
Essas ideias e conceitos dos autores deste texto foram validadas pelo Conselho de Educação para 
Saúde Pública (CEPH). O CEPH expressou a importância da gestão para a saúde pública e determinou 
que a gestão, como componente da política e gestão de saúde, é uma das cinco áreas de competências 
centrais para a saúde pública. As competências de gestão que um profissional de saúde pública precisa 
ter estão listadas nas Tabelas 1–1 e 1–2. 
 
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Exceto pelas competências de política (D.3 e D.4), cada uma dessas competências é abordada. As 
competências interligadas com a liderança também estão contidas ao longo dos diferentes capítulos 
deste livro. 
 
O QUE É GESTÃO? 
Todos os autores deste texto compartilham da visão de que gestão não é um conceito ou uma ideia. 
Uma boa gestão praticada por profissionais de saúde pública é uma compilação de conceitos de muitas 
e diferentes profissões e profissionais. Na realidade, a gestão pode ser considerada uma das primeiras 
disciplinas acadêmicas que rompe fronteiras. Como apresentado neste texto, ideias acadêmicas, 
desenvolvimento racional e ação são calcados em sociologia, psicologia, psicologia social, ciências 
comportamentais, economia, teoria da administração, estatística e finanças. 
 
Os autores deste texto representam essas disciplinas e compartilham da crença de que toda gestão é 
interdisciplinar e que a gestão é um correlato necessário de e para a saúde pública. Todos os autores 
são gestores experientes no setor privado e/ou público. Todos receberam formação e treinamento em 
gestão, mas os autores têm diferentes históricos acadêmicos. Entre os autores estão um sociólogo 
médico, um economista, advogados, gestores de sistemas de saúde, um especialista em levantamento 
de fundos, um pesquisador de serviços de saúde e um especialista em informações de sistemas de 
saúde. Todos esses autores são "praticantes". Além de seus compromissos acadêmicos, eles tiveram ou 
têm cargos de alto escalão em gestão de serviços de saúde nos setores público e privado. Cada um 
deles fornece uma contribuição singular para a gestão da saúde pública. 
 
TABELA 1–1 Conteúdo de competências de gestão, política de saúde e gestão removido devido a 
restrições de direitos autorais 
 
TABELA 1–2 Conteúdo de competências de gestão e liderança removido devido a restrições de direitos 
autorais 
 
O principal objetivo deste texto é aproveitar a experiência em gestão de saúde pública dos autores para 
que este livro seja repleto de perspectivas de gestão diferentes e, por vezes, singulares. O estudante 
deve aprender que uma boa gestão envolve a implementação de métodos de resolução de problemas 
que podem variar de acordo com cada programa, processo ou situação. Como toda a saúde pública é 
feita com trabalho em equipe, o objetivo secundário é ensinar aos futuros gestores que, para escrever 
com sucesso, de forma individual ou colaborativa, um capítulo ou trabalho, o trabalho em equipe 
interdisciplinar é desejável e necessário. Esse misto de ideias e históricos amplia a riqueza de ideias e 
pensamentos. 
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O terceiro objetivo é apresentar o valor de que todos os bons esforços precisam para serem 
administrados com sucesso e mostrar que a saúde pública não édiferente. Trabalhar com as ideias e 
perspectivas de gestão apresentadas neste livro permitirá que profissionais de saúde pública realizem, 
de forma mais eficiente e eficaz, a visão e a missão da saúde pública, que são definidas pela American 
Public Health Association da seguinte maneira: 
Visão: Pessoas saudáveis em comunidades saudáveis 
Missão: Promover a saúde física e mental e prevenir doenças, ferimentos e incapacitações 
 
SAÚDE PÚBLICA 
• Previne epidemias e a disseminação de doenças. 
• Protege contra riscos ambientais. 
• Previne ferimentos. 
• Promove e incentiva comportamentos saudáveis. 
• Reage a desastres e auxilia comunidades na recuperação. 
• Garante a qualidade e a acessibilidade de serviços de saúde. 
 
 SERVIÇOS ESSENCIAIS DE SAÚDE PÚBLICA 
• Monitorar o estado de saúde para identificar problemas de saúde na comunidade. 
• Diagnosticar e investigar problemas de saúde e riscos à saúde na comunidade. 
• Informar, educar e capacitar as pessoas em relação a questões de saúde. 
• Mobilizar parcerias comunitárias para identificar e solucionar problemas de saúde. 
• Desenvolver políticas e planos que apoiam esforços individuais e comunitários de saúde. 
• Aplicar leis e regulamentos que protegem a saúde e garantem a segurança. 
• Fazer a ligação entre pessoas e serviços de saúde pessoal necessários e garantir o 
fornecimento de assistência médica quando não estiverem disponíveis. 
• Garantir uma força de trabalho competente em saúde pública e em saúde pessoal. 
• Avaliar eficiência, a acessibilidade e a qualidade dos serviços de saúde com base na pessoa e 
na população. 
• Desenvolver novas ideias e soluções inovadoras para problemas de saúde. 
 
Como mostra a Figura 1–1, o núcleo interno que conecta todas as funções da saúde pública é a gestão 
de sistemas. A gestão é a argamassa operacional que mantém todos os componentes da saúde pública 
juntos e permite que os funcionários tenham a visão e realizem a missão da saúde pública. 
 
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ESTRUTURA DO LIVRO E DO ESTUDO DE GESTÃO 
Os autores postulam que o estudo da gestão pode ser dividido em três áreas principais: 
1. Teoria da gestão básica. 
2. Tecnologia, incluindo finanças, economia e sistemas de informações. 
3. Habilidades avançadas de gestão. 
 
A primeira área, teoria da gestão básica, é discutida aqui, no Capítulo 1, "Introdução", no Capítulo 2, 
"Introdução a conceitos, princípios e práticas de gestão e liderança", no Capítulo 4, "Planejamento 
estratégico e marketing para gestores de saúde pública" e no Capítulo 9, "Gestão de relacionamentos e 
comunicação efetiva". A segunda área, tecnologia, é discutida no Capítulo 6, "Finanças e economia", no 
Capítulo 8, "Informática na gestão da saúde pública" e no Capítulo 11, "Levantamento de fundos, 
concessão de subsídios, orçamentos e gestão de projetos". A terceira área, habilidades avançadas de 
gestão, é abordada no Capítulo 3, "Liderança em organizações de saúde pública: Desenvolvimento de 
equipes, reorganização e relacionamentos no conselho", no Capítulo 5, "Resolução de conflitos e 
negociação em gestão de saúde", no Capítulo 7, "Ética e profissionalismo na saúde pública", no Capítulo 
10, "Gestão de locais de trabalho complexos e culturalmente diversificados" e no Capítulo 12, "A mutável 
função de gestores e líderes da saúde pública". 
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FIGURA 1–1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Public Health Functions Steering Committee [Comitê de Direção de 
Funções em Saúde Pública], membros (julho de 1995): American Public Health 
Association [Associação Americana de Saúde Pública]·Association of Schools of 
Public Health [Associação de Escolas de Saúde Pública]·Association of State and 
Territorial Health Officials [Associação de Oficiais de Saúde Estaduais e 
Territoriais]·Environmental Council of the States [Conselho Ambiental dos 
Estados]·National Association of County and City Health Officials [Associação 
Nacional de Oficiais de Saúde Distritais e Municipais]·National Association of 
State Alcohol and Drug Abuse Directors [Associação Nacional de Diretores 
Estaduais de Abuso de Álcool e Drogas]·National Association of State Mental 
Health Program Directors [Associação Nacional de Diretores Estaduais de 
Programas de Saúde Mental]·Public Health Foundation [Fundação de Saúde 
Pública] U.S. Public Health Service [Serviço de Saúde Pública dos EUA]·Agency 
 
Diagnosticar 
e investigar 
Avaliar Monitorar 
a saúde 
Importar, 
educar, 
habilitar 
Mobilizar 
parcerias 
comunitárias 
Desenvolver 
políticas 
Aplicar 
leis 
Conectar a/ 
Fornecer 
tratamentos 
Garantir 
uma força de 
trabalho 
competente 
Pesquisa 
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for Health Care Policy and Research [Agência para Políticas e Pesquisa em 
Saúde]·Centers for Disease Control and Prevention [Centros de Controle e 
Prevenção de Doenças]·Food and Drug Administration [Administração de 
Alimentos e Medicamentos]·Health Resources and Services Administration 
[Administração de Recursos e Serviços de Saúde]·Indian Health Service [Serviço 
de Saúde dos Índios]·National Institutes of Health [Institutos Nacionais de 
Saúde]·Office of the Assistant Secretary for Health [Gabinete do Secretário-
Assistente de Saúde]·Substance Abuse and Mental Health Services 
Administration [Administração de Serviços de Abuso de Substâncias e Saúde 
Mental]. 
Os capítulos de gestão básica ensinam ao estudante de saúde pública os "porquês" da gestão no 
tocante à saúde pública. Os capítulos de tecnologia dão ao gestor de saúde pública as habilidades 
práticas e aplicadas necessárias para uma gestão eficiente. Os capítulos de habilidades avançadas de 
gestão fundem e usam o conhecimento aprendido nos capítulos de gestão básica e tecnologia para dar 
ao gestor de saúde pública as ferramentas para gerir, liderar e abordar as áreas complexas que são 
essenciais para o gestor de saúde pública da atualidade. Ética, liderança, leis, diversidade e negociação 
são os tópicos que emolduram a seção de habilidades avançadas de gestão. 
A estrutura de aprendizado usada no livro é uma abordagem tríplice clássica: teoria, aplicação e prática. 
De forma geral, cada capítulo começa com as bases teóricas e históricas do tópico. As definições e 
perspectivas do conceito são apresentadas. Em seguida vêm as aplicações do tópico em programas de 
saúde pública e gestão de saúde pública. No final de cada capítulo há perguntas de debate para ampliar 
os conceitos. 
Por fim, a expectativa dos autores é a de que os estudantes que leiam este livro e estudem gestão de 
saúde pública se tornem a próxima geração de líderes e gestores. Eles entenderão a necessidade de 
gerir a medicina para a população, além da medicina individual. Esses líderes formados superarão os 
desafios da saúde pública no século XXI. O primeiro desafio é liderar a comunidade de prestadores de 
serviços e clientes de saúde na percepção de que a gestão eficiente de questões de saúde pública, 
como pandemias, gripe, AIDS, obesidade e doenças crônicas, além de promoção de saúde e prevenção, 
comunicação, epidemiologia, saúde ambiental e saúde ocupacional e exercícios, são o único caminho 
efetivo para garantir uma nação e uma população futura composta por pessoas saudáveis que possam 
contribuir para a sucesso contínuo e o futuro do país. 
Burke, R. E. & Friedman, L. H. (2011). Essentials of management and leadership in public health. 
[Fundamentos em gestão e liderança na saúde pública.] Sudbury, Mass: Jones & Bartlett learning.
Burke, R. E., & Friedman, L. H. (2011). Essentials of management and leadership in public health. Sudbury, 
Mass: Jones & Bartlett learning. 
Doenças infecciosas emergentes 
Volume 19, Número 8 — agosto de 2013 
Perspectiva 
 
A nova saúde global 
Kevin M. De Cock, Patricia M. Simone, Veronica Davison e Laurence Slutsker 
Afiliações do autor: Centros para Controle e Prevenção de Doenças, Atlanta, Geórgia, EUA 
 
Resumo 
A saúde global refleteas realidades da globalização, inclusive a disseminação mundial de riscos 
infecciosos e não infecciosos de saúde pública. A arquitetura da saúde global é complexa, e uma 
melhor coordenação entre as várias organizações é necessária. Três temas concomitantes 
determinam as ações e a priorização em saúde global: desenvolvimento, segurança e saúde 
pública. Esses temas ocorrem em um contexto de mudanças demográficas, desenvolvimento 
socioeconômico e urbanização. As doenças infecciosas continuam sendo fatores críticos, porém 
não são mais a principal causa de doenças e mortes globais. Os indicadores tradicionais da 
saúde pública, como as taxas de mortalidade materna e infantil, não descrevem mais o estado de 
saúde de sociedades inteiras. Essa mudança destaca a necessidade de investir em registros 
vitais e em relatórios específicos de doenças. As doenças não transmissíveis, as lesões e a 
saúde mental exigirão mais atenção do mundo no futuro. A nova saúde global exige o 
engajamento mais amplo das organizações de saúde e de todos os países visando equidade, 
acesso e cobertura em saúde, conforme as prioridades além dos Objetivos de Desenvolvimento 
do Milênio são definidas. 
 
"As pessoas estão começando a entender que não há nada no mundo tão remoto que não possa 
afetá-las pessoalmente." - William H. Foege, diretor dos Centros para Controle de Doenças dos 
EUA, 1977–1983 
A saúde tornou-se uma área de engajamento diplomático e um assunto prioritário no cenário 
mundial. O financiamento para a saúde global atingiu ≈US$ 30 bilhões/ano e os Estados Unidos 
fornecem pelo menos um terço desse total (1). No entanto, é muito frequente que haja falta de 
coordenação dentro da arquitetura excessivamente complexa da saúde global. Outras agências 
além da Organização Mundial de Saúde (OMS), como o Banco Mundial e a Fundação Bill e Melinda 
Gates, tornaram-se financiadores proeminentes com influência nas políticas. Foram criadas novas 
organizações multilaterais, como o Programa Conjunto das Nações Unidas contra HIV/AIDS, a 
Aliança Global para Vacinas e Imunização, a UNITAID e o Fundo Global de Luta Contra AIDS, 
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Tuberculose e Malária; e grupos da sociedade civil, como o Médicos Sem Fronteiras, implementam 
programas e exercem pressão política substancial. 
Esses desenvolvimentos desafiam a OMS que, apesar de manter credibilidade e autoridade de 
convocação exclusivas, é dificultada por escassez de financiamento e as metas impostas pelos 
doadores, uma estrutura de governança e burocracia inflexíveis e a dificuldade em priorizar, face a 
demandas nada realistas. Muitas decisões são agora tomadas fora da Assembleia Mundial da 
Saúde, o fórum superior e mais representativo do mundo para discussão sobre saúde global. Os 
protagonistas mais novos em saúde global são frequentemente considerados mais rápidos e mais 
focados no desempenho e na responsabilidade. 
Com a ênfase global na austeridade, existe hoje, mais do que nunca, uma necessidade de que a 
assistência bilateral e multilateral seja coordenada para o efeito máximo, para evitar duplicações e 
lacunas e buscar resultados mensuráveis. A diversidade de agências multilaterais que trabalham na 
saúde distrai dos elementos essenciais limitados esperados do setor global: estimativa de requisitos 
fiscais e rastreamento de financiamento; orientação normativa; detecção e coordenação das 
respostas a emergências complexas e ameaças internacionais à saúde; acompanhamento e 
comunicação das tendências em saúde; e advocacia. Um primeiro requisito, inclusive para 
parceiros bilaterais, é o acordo sobre o que constitui a saúde global e quais agências estão em 
melhores condições para desempenhar papéis específicos. 
Este relatório discute a natureza evolutiva da saúde global e suas prioridades. O progresso exige 
uma reformulação da visão dicotômica de um mundo estático formado por países industrializados 
ou em desenvolvimento, ricos ou pobres. As atuais disparidades da saúde são tão extremas dentro 
dos países quanto entre eles. Uma perspectiva mais útil é que a saúde global exige a participação 
sinergética de todos os países em um mundo interdependente, substituindo o modelo de doadores 
e recebedores que caracterizou a assistência médica internacional anteriormente. 
 
Saúde global 
O termo saúde global substituiu medicina tropical e saúde internacional, disciplinas ligadas à 
história do colonialismo, à era pós-independência das antigas colônias europeias e à experiência da 
assistência ao desenvolvimento (2,3). A saúde global é multidisciplinar, engloba muitos elementos 
além do desenvolvimento e exige a coordenação de múltiplas partes, não apenas a orientação por 
uma organização ou disciplina. A crescente complexidade técnica e política da saúde global, com 
muitos protagonistas que incluem organizações filantrópicas e religiosas, se reflete em sua 
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amplitude, que abrange diversas doenças, mas também trata de questões de sistemas de saúde e 
financiamento. 
A saúde global reflete as realidades da globalização, especialmente o aumento na movimentação 
de pessoas e bens e a disseminação global de riscos infecciosos e não infecciosos para a saúde 
pública. A saúde global está preocupada com a proteção de toda a comunidade global, não apenas 
seus segmentos mais pobres, contra as ameaças à saúde e em prestar serviços clínicos e de saúde 
pública essenciais e de baixo custo à população mundial. Um princípio fundamental é que nenhum 
país pode garantir a saúde de sua população isoladamente do resto do mundo, conforme articulado 
na Estratégia de Saúde Global do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (4). Essa 
visão reflete as atuais realidades da saúde, mas foi alcançada por meio de marcos como o Relatório 
sobre o Desenvolvimento Mundial (Investindo em saúde) de 1993 (5), o Relatório de 2000 da 
Comissão de Macroeconomia e Saúde (6) e o enorme investimento em HIV/AIDS que começou no 
início deste século (7). 
 
Desenvolvimento, segurança e saúde pública 
Três temas concomitantes determinam as ações em saúde global: desenvolvimento, segurança e 
saúde pública. Esses temas fornecem as bases humanitárias e políticas do engajamento de países 
de alta renda em questões de saúde internacionalmente: para o desenvolvimento, promover a 
saúde para estabilidade, prosperidade e melhores relações internacionais; para segurança, proteger 
suas populações contra ameaças internas e externas à saúde; e para a saúde pública, salvar vidas 
no mundo e em casa. Apesar dos diferentes requisitos, as organizações e agências envolvidas 
precisam se adaptar às tendências globais de desenvolvimento socioeconômico, fertilidade, 
população e urbanização. 
Desenvolvimento 
Entre os 214 países categorizados pelo Banco Mundial, apenas 36 (17%) foram classificados como 
países de baixa renda (renda nacional bruta per capita em 2011 <US$ 1.025 por ano), dos quais 26 
ficam na África (8). O crescimento econômico está movendo alguns países de baixa renda para o 
status de renda média, e alguns dos maiores desequilíbrios em riqueza podem agora ocorrer dentro 
de países e não entre eles. Com o desenvolvimento socioeconômico, os indicadores básicos de 
saúde melhoram, e aumenta a capacidade dos países de sustentar mais de seus próprios gastos 
com saúde. Vários países de renda média, como os do BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China, África 
do Sul) e países com economias ricas em petróleo são capazes de prestar assistência às nações 
mais pobres. 
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https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r8Existe uma correlação clara entre o produto interno bruto dos países e seus indicadores de saúde, 
como as taxas de mortalidade de crianças menores de 5 anos (mais altas em países de baixa 
renda) ou a expectativa de vida (mais alta em países de alta renda). O desenvolvimento aumenta o 
padrão de vida, acompanhado de melhoria nos serviços básicos e motivadores da saúde como a 
nutrição e a segurança alimentar; acesso a água potável e saneamento; intervenções de saúde 
materna e infantil, inclusive o planejamento familiar; e educação básica, especialmente para 
mulheres. A responsabilidade fundamental das agências de desenvolvimento, e sua maior 
contribuição para a saúde, é a redução da pobreza. 
Embora o planejamento familiar e a saúde materna e infantil permaneçam altos na agenda de 
desenvolvimento, as tendências demográficas estão mudando rapidamente. Desde 1980, a 
população mundial aumentou quase 60%; dos ≈7 bilhões de hoje, a população global deverá atingir 
9,3 bilhões até 2050 e 10,1 bilhões até 2100 (9). Atualmente, a diminuição nas tendências de 
fertilidade na África subsaariana está seguindo uma trajetória semelhante à ocorrida em outros 
lugares, mas separada por várias décadas. Até o final do século XXI, a população da África 
provavelmente terá aumentado em ≈2,6 bilhões, em comparação com ≈432 milhões na Ásia. A 
República Democrática do Congo, a Etiópia e a Nigéria serão novos gigantes demográficos; prevê-
se que em 2100, a Nigéria terá uma população de 730 milhões de pessoas (9). Em 2025, mais de 
metade dos cidadãos do mundo viverão em ambientes urbanos, com dezenas de megacidades 
caracterizadas por população >10 milhões de pessoas, muitas delas na África (9), todas desafiadas 
pela necessidade de infraestrutura e serviços básicos. 
Uma tendência bem-vinda tem sido a atenção renovada à redução de mortes evitáveis entre as 
crianças. Como resultado da redução mundial nas taxas de mortalidade infantil, desde a década de 
1980, as mortes entre adultos superaram as mortes entre crianças. Estimativas publicadas 
recentemente sobre as taxas de mortalidade entre crianças <5 anos indicam que há ≈7,2–7,6 
milhões de mortes infantis/ano em comparação com ≈12 milhões de mortes de apenas 2 décadas 
atrás (10–12). Desde 1990, as mortes maternas diminuíram de ≈526.000 para ≈274.000 (11). 
Seis países, cada um deles apresentando >200.000 mortes por ano de crianças <5 anos, 
representam ≈50% das mortes globais de crianças; >50% das mortes de crianças ocorrem na África 
subsaariana. Por causa de suas grandes populações, a Índia e a China contribuem 
substancialmente para essas mortes, assim como países grandes com indicadores de saúde 
desfavoráveis, como Nigéria, República Democrática do Congo, Paquistão e Etiópia. Sete países 
com >10.000 mortes maternas/ano representam >50% da taxa de mortalidade materna mundial. As 
mais altas taxas de mortalidade materna ocorrem na África subsaariana, especialmente na África 
Ocidental, dado consistente com a distribuição de taxas adversas de sobrevivência infantil. O 
Paquistão e o Afeganistão destacam-se por indicadores desfavoráveis em sua região. Redução 
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https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r9
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r9
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r10
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r12
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r11
adicional nas taxas de mortalidade materna e infantil em todo o mundo exigirá um foco especial em 
países com o maior número absoluto de mortes maternas e infantis. 
Segurança da saúde 
Com base em perspectivas anteriores da ONU que caracterizaram a falta de saúde como uma entre 
muitas ameaças à segurança e ao bem-estar humano, a segurança da saúde capta a necessidade 
de ação e preparação coletivas para reduzir a vulnerabilidade às ameaças à saúde pública que 
transcendem as fronteiras (13). O otimismo anterior, que previa o fim das doenças infecciosas, foi 
substituído pelo reconhecimento da ameaça à saúde global representada pelas doenças infecciosas 
emergentes e a ampla resistência a medicamentos antimicrobianos (14). A pandemia de HIV/AIDS; 
os surtos repetidos de infecções por vírus Ebola e Marburg; a rápida disseminação internacional da 
síndrome respiratória aguda grave e da gripe pandêmica; a disseminação internacional de vários 
agentes patogênicos transmitidos por alimentos; e a transmissão intencional de antraz; constituem 
uma vulnerabilidade global ilustrada de forma convincente. Outros aspectos da globalização que 
afetam negativamente a segurança da saúde incluem o tráfico de drogas e de pessoas e a 
movimentação populacional resultante de conflitos e instabilidade. 
A estrutura global para a segurança da saúde está presente no Regulamento Sanitário 
Internacional, que foi revisado em 2005 e adotado pela Assembleia Mundial da Saúde, mas cuja 
implementação está atrasada em relação à data-alvo de 2012 (15). A diversidade das ameaças à 
saúde resulta no envolvimento de outros setores como defesa e diplomacia, e vinculação a outros 
acordos internacionais como os relacionados ao controle de armas químicas, biológicas e 
nucleares. 
A capacidade laboratorial e de vigilância por institutos nacionais de saúde pública sólidos são 
componentes essenciais de sistemas de saúde funcionais que formam a base da segurança da 
saúde. Assegurar a capacidade de detectar, investigar, diagnosticar e conter rapidamente os 
eventos de saúde pública preocupantes, onde quer que eles ocorram, exige compromisso com o 
desenvolvimento da capacidade de saúde global em todos os países e redes de saúde pública 
disseminados e cooperativos (16). 
Saúde pública 
A ampliação dos programas de HIV/AIDS, malária e tuberculose na década passada, por meio de 
iniciativas como o Fundo Global, o Plano de Emergência do Presidente dos EUA para combate à 
AIDS e Iniciativa Presidencial Contra a Malária, levaram a um substancial progresso específico da 
doença. A Aliança Global para Vacinas e Imunização afetou positivamente o acesso à vacina. No 
entanto, essas experiências também ressaltaram a negligência relativa a outras áreas prioritárias e 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r13
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r14
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r15
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r16
levaram à crítica de que os programas verticais e direcionados não conseguem fortalecer os 
sistemas de saúde em geral (17). Como resultado, houve uma renovação do foco nos outros 
Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs) relacionados à saúde, especialmente em relação 
à saúde infantil e materna (ODMs 4 e 5, respectivamente). Essas percepções contribuíram para o 
estabelecimento da Iniciativa de Saúde Global do governo dos EUA em 2009 (18), que aborda 
todos os ODMs de saúde e algumas doenças tropicais negligenciadas de uma forma mais 
integrada. 
A tensão de longa data entre as abordagens vertical e horizontal agora é melhor compreendida e há 
maior ênfase na integração dos esforços (19). As iniciativas para fortalecer os sistemas de saúde 
gerais não tinham especificidade e indicadores acordados e apresentavam mais dificuldade em 
mostrar efeitos mensuráveis que intervenções específicas a doenças que enfatizam a integração e 
a vinculação a outros serviços. As agências de saúde pública têm um importante papel no 
fortalecimento de áreas específicas dos sistemas de saúde, como sistemas de informação de saúde 
e vigilância, capacidade laboratorial, habilidades da força de trabalho, pesquisa e avaliação 
operacional e capacidade de preparação e implementação de programas (20). 
Os ministérios e institutos nacionais de saúde pública têm a responsabilidade fundamental de definir 
políticas, objetivos e metas e assegurarorientação técnica, supervisão, implementação de 
programas, avaliação e responsabilização (21). Embora a epidemiologia permaneça no centro 
desse trabalho, a crescente complexidade das combinações entre intervenções em saúde pública 
evidenciou a utilidade da modelagem matemática para auxiliar na tomada de decisões e na 
definição de políticas. 
As agências modernas de saúde pública precisam ter uma perspectiva global para cumprir seus 
mandatos domésticos. Devido à credibilidade que emana dos seus conhecimentos técnicos, essas 
agências desempenham um papel essencial na diplomacia da saúde e no desenvolvimento da 
capacidade de saúde pública. Embora as agências de desenvolvimento se concentrem nas 
necessidades dos desfavorecidos, as agências de saúde pública interagem potencialmente com 
todos os países para enfrentar desafios comuns. O fortalecimento dos sistemas de saúde, as 
ameaças de doenças transmissíveis e não transmissíveis, a segurança e a qualidade dos 
medicamentos e mercadorias, o acesso à saúde e a equidade são universalmente desafiadores 
para os ministérios da saúde, institutos de saúde pública e organizações multilaterais, que precisam 
funcionar em uma rede global bem integrada. 
 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r17
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r18
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r19
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r20
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r21
Negócios inacabados: Prioridades da doença infecciosa 
Estimativas recentes da incidência global de doenças sugerem que as doenças transmissíveis 
representam ≈19% das mortes globais (22). Na África, 76% das mortes ainda são atribuíveis a 
causas transmissíveis, maternas, neonatais ou nutricionais, em comparação com 25% em todo o 
mundo; as condições relevantes para os ODMs 4, 5 e 6 são responsáveis por 42% dos anos de 
vida perdidos. O foco nas doenças infecciosas continua sendo necessário para evitar a 
disseminação ou a recrudescência global, salvar vidas e aumentar o desenvolvimento econômico e 
a equidade em saúde. 
Ameaças de doenças infecciosas importantes e persistentes, sua incidência global e alguns dos 
compromissos de saúde global feitos para abordá-las são mostrados no Apêndice Técnico [PDF - 230 
KB - 4 páginas]. O relatório do Banco Mundial de 1993, Investing in Health, destacou o descomunal 
papel do HIV/AIDS, da tuberculose e da malária na África (5), mas apenas na década passada, o 
investimento e o esforço aumentaram substancialmente e possibilitaram o progresso mensurável 
nesses importantes desafios em doenças infecciosas. O mundo precisa manter o impulso para 
atingir metas de saúde ambiciosas e implementar avanços científicos recentes, ao mesmo tempo 
que lida com a austeridade econômica. 
Há uma pressão crescente para usar recursos em intervenções biomédicas com a mais forte 
evidência de eficácia. Os esforços para alcançar uma geração livre de AIDS são centrados na 
ampliação do tratamento do HIV, na prevenção da transmissão de mãe para filho (inclusive com a 
terapia antirretroviral imediata e ao longo da vida para todas as mulheres grávidas infectadas pelo 
HIV), na circuncisão masculina médica, no teste de HIV e aconselhamento e no foco nas principais 
populações em que a infecção por HIV está concentrada (23). A questão primária da atual pesquisa 
sobre HIV/AIDS é a melhor maneira de usar a terapia antirretroviral para a saúde individual e a 
prevenção baseada na população e, mais especificamente, se a terapia imediata após o diagnóstico 
precoce conferiria o maior benefício (24,25). O compromisso com a quase eliminação da doença 
por HIV em crianças (26) poderia vincular, de maneira proveitosa, novas iniciativas aos programas 
tradicionais de saúde materna e infantil fornecidos por meio de fundos para desenvolvimento. 
A incidência de tuberculose está diminuindo em todas as regiões do mundo, embora mais 
lentamente que o esperado em algumas regiões (27). Nos EUA, 63% dos casos de tuberculose 
ocorrem atualmente em pessoas de origem estrangeira, indicando provavelmente a aquisição da 
infecção fora dos EUA (28). A disseminação da tuberculose resistente a medicamento e da 
tuberculose extensivamente resistente a medicamento (resistente a rifampicina, isoniazida, 
quinolonas e medicamentos antituberculose injetáveis) destaca a vulnerabilidade global e a inter-
relação dos sistemas de saúde e desafia a equidade em saúde. Os principais avanços científicos 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r22
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121-techapp1.pdf
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https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r27
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r28
referem-se a uma melhor compreensão do papel e do uso da terapia antirretroviral para pessoas 
com tuberculose concomitantemente infectadas com o HIV, novos diagnósticos com potencial para 
tornar as descobertas de casos mais efetivas e, menos impressionante, novos medicamentos. 
As ferramentas para combater a malária (mosquiteiros impregnados com inseticida, pulverização 
residual interna com inseticidas, terapias combinadas baseadas em artemisinina e terapia 
preventiva intermitente para mulheres grávidas) exigem ampliação adicional, mas são suscetíveis 
ao desenvolvimento de resistência por parte do vetor ou parasita; há evidências se acumulando de 
que as redes podem ser menos duráveis que previamente suposto (26,29). Apesar dos desafios, a 
eliminação da malária aumentou de prioridade na agenda global nos últimos tempos. 
As doenças relacionadas à pobreza, como as 17 condições classificadas como doenças tropicais 
negligenciadas, também receberam mais investimento, especialmente aquelas para as quais a 
administração de medicamentos em massa oferece uma estratégia de controle (30,31). Uma 
preocupação deve ser que algumas das principais causas de doença e morte, como a leishmaniose 
visceral e a tripanossomíase humana africana, continuam relegadas a segundo plano e não 
abordadas. 
Dois grupos de doenças que merecem atenção global à saúde são as propensas à epidemia e as 
evitáveis por vacina, incluindo a gripe. A pandemia de gripe A (H1N1) de 2009 demonstrou a 
natureza global da ameaça, bem como a necessidade de considerar estratégias de provisionamento 
de vacinas para todos os países (32). A dengue e a febre amarela são as principais infecções virais 
transmitidas por mosquitos e ambas ilustram o conceito das infecções emergentes promovidas por 
diversos fatores, como a urbanização, o crescimento populacional, a higiene ambiental inadequada 
e a resistência do vetor ao inseticida. Nos últimos anos, grandes surtos envolvendo um arbovírus 
específico, o vírus chikungunya, afetaram a costa leste da África e as ilhas do Oceano Índico a 
importação para a Europa. 
A segunda década deste século foi designada como a década das vacinas (33). Existe 
oportunidade para um efeito notável sobre as 2,5 milhões de mortes infantis anuais, decorrentes de 
doenças evitáveis por vacina, inclusive com o uso de novas vacinas para prevenção de infecção por 
rotavírus e pneumocócica, e pelo fortalecimento dos serviços de rotina. A vacinação contra a 
meningite meningocócica tipo A no Sahel e contra o vírus da hepatite B e o papilomavírus humano 
ilustra as possibilidades incomparáveis em termos de controle de epidemias anteriormente mortais 
ou de cânceres induzidos por vírus. Uma importante prioridade pendente é a erradicação da 
poliomielite; esse objetivo é ameaçado particularmentepelos déficits de financiamento e pela 
transmissão contínua no Paquistão, no Afeganistão e na Nigéria, que semearam a infecção em 
outros países em que a poliomielite havia sido eliminada (34). 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r26
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r29
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r30
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r31
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r32
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r33
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r34
A falta de acesso à água e ao saneamento destaca algumas das maiores desigualdades na saúde 
global. Aproximadamente 1 bilhão de pessoas em todo o mundo não têm água potável e ≈2,5 
bilhões de pessoas têm que defecar abertamente, o que é uma afronta à dignidade humana (35). 
Grandes epidemias de doenças transmitidas pela água continuam ocorrendo, fato exemplificado 
pela atual transmissão de cólera no Haiti (36). É difícil explicar por que o investimento na separação 
entre a água potável para seres humanos e as fezes humanas, base da revolução da saúde pública 
do século XIX na Europa e na América do Norte, não tem sido uma prioridade política ou de 
desenvolvimento mais alta em ambientes de poucos recursos. 
 
Doenças não transmissíveis 
A reunião de alto nível sobre doenças não transmissíveis na Assembleia Geral das Nações Unidas 
em 2011, apenas a segunda dessas reuniões dedicada à saúde, enfatizou como essas doenças 
agora dominam a saúde em nível mundial (37). Mais de 60% das mortes evitáveis em todo o mundo 
são agora atribuíveis a doenças não transmissíveis (doenças cardiovasculares, câncer, diabetes e 
doenças respiratórias crônicas); em países de baixa e média renda, 48% dessas mortes ocorrem 
em pessoas <70 anos, em comparação com 26% em países de alta renda (38). A incidência dessas 
condições também está aumentando rapidamente na África, uma região em que a urbanização e o 
crescimento populacional são mais extremos. 
Os fatores de risco de doenças não transmissíveis estão associados à urbanização e alteração de 
estilo de vida, especialmente tabagismo, sedentarismo, poluição do ar, dieta insalubre e consumo 
excessivo de álcool. A hipertensão, a obesidade e o aumento dos níveis de colesterol são 
indicadores mensuráveis que preveem desfechos adversos; e infecções crônicas específicas, como 
as decorrentes do vírus da hepatite B e papilomavírus humano, são vinculadas a certos tipos de 
câncer. Lesões e saúde mental foram omitidas da agenda da ONU de 2011, apesar da incidência 
crescente dessas condições; a cada ano, >5 milhões de mortes em todo o mundo resultam de 
lesões e violência (39) e ≈1,3 milhão resulta de lesões em acidentes de trânsito. Os distúrbios 
mentais e comportamentais são considerados as causas que mais contribuem com anos de vida 
com deficiência (22). 
O financiamento global para doenças não transmissíveis é mínimo e a coordenação é limitada, 
embora existam oportunidades para integrar as abordagens a doenças transmissíveis e não 
transmissíveis. A implementação da vigilância para avaliar a incidência e as necessidades, 
juntamente com intervenções políticas específicas para abordá-las, terão o maior efeito imediato 
pelo menor custo. Exemplos dessas políticas incluem restringir as vendas e o acesso ao tabaco, 
aumentar os impostos sobre o tabaco, limitar o uso inseguro de álcool, promulgar leis de uso de 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r35
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r36
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r37
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r38
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r39
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r22
capacete em motocicletas e cinto de segurança nos demais automóveis e reduzir o sal e as 
gorduras transgênicas nos produtos alimentícios comerciais. Para encorajar os países a tomarem 
medidas, a OMS está definindo metas de nível populacional para doenças não transmissíveis e 
fatores de risco associados para implementação de programa (37). A experiência com a ampliação 
do tratamento do HIV/AIDS (40) poderia fornecer lições úteis para uma abordagem padronizada ao 
controle da hipertensão e do diabetes, aumentando assim a relação custo-eficácia; facilitando a 
supervisão, o monitoramento e a avaliação; e garantindo a responsabilização. 
 
Conclusões 
O crescimento populacional, o aumento da expectativa de vida da população mundial e a 
diminuição das taxas de mortalidade específicas à idade em crianças e jovens adultos, 
especialmente no que se refere a doenças infecciosas, contribuíram para o cenário alterado da 
saúde global. A Nova Saúde Global diz respeito à saúde em todos os países e abrange o alívio da 
pobreza, a segurança da saúde universal e a prestação de serviços clínicos e de saúde pública 
adequados, incluindo a crescente prevalência de doenças não transmissíveis. 
A equidade, a cobertura e o acesso à saúde universal e a justiça no financiamento da saúde são 
aspirações globais que provavelmente ocuparão uma posição proeminente nas discussões sobre o 
que ocorrerá após a data-alvo dos ODMs para 2015. A agenda pendente de doenças infecciosas 
continuará sendo uma prioridade, mas as abordagens comuns terão que tratar de doenças não 
transmissíveis, da regulação do comércio de tecnologias médicas e produtos farmacêuticos, do 
financiamento da saúde e do fortalecimento de sistemas. Um tópico emergente será a vigilância e a 
mitigação dos efeitos das mudanças ambientais e climáticas. 
A vigilância deverá ser fortalecida globalmente para rastrear a exposição a fatores de risco para as 
principais causas de deficiência e morte, os desfechos das doenças e as respostas dos sistemas de 
saúde. Como resultado das transições epidemiológicas passadas e em andamento, em muitos 
países, os indicadores clássicos de saúde internacional (taxa de mortalidade infantil, menores de 5 
anos e materna) não fornecem mais um panorama da saúde da população. Além disso, existe uma 
necessidade urgente de sistemas robustos de registro vital e relatórios precisos das taxas de 
mortalidade por causa específica, em todas as fases da vida. 
Não devemos nos esquecer dos desafios atuais enfrentados pelos países de menor renda, 
necessidades das populações desfavorecidas ou deslocadas, sociedades ameaçadas por conflitos 
e emergências humanitárias e condições inadequadas de vida urbana e rural em meio à 
abundância. No entanto, a prática da saúde global deve se adaptar à globalização e à rápida 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r37
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r40
evolução da saúde que está ocorrendo em todo o mundo. Para os países doadores, isso exigirá 
uma definição clara das expectativas de assistência ao desenvolvimento e como isso difere de 
outras formas de engajamento na saúde global, especialmente para a segurança da saúde e as 
doenças não transmissíveis. Como fornecer uma coordenação adequada, o tipo de liderança 
desejado e como assegurar a responsabilidade compartilhada de financiamento para além dos 
doadores tradicionais, serão destaques da discussão. A natureza global interconectada exige que 
abordemos a saúde da população de todo o planeta, independentemente das fronteiras nacionais. 
O engajamento na saúde global não é simplesmente uma preocupação humanitária, mas uma 
prioridade para o nosso bem-estar coletivo, o uso eficiente dos recursos e a proteção do nosso 
futuro. 
O Dr. De Cock é diretor dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças — Quênia em Nairóbi, 
no Quênia. Seus interesses em pesquisa são aspectos diversos da saúde global e das doenças 
infecciosas, especialmente HIV/AIDS e tuberculose. 
 
 
Agradecimento 
Agradecemos a Thomas R. Frieden e Nils Daulaire pelos comentáriose discussões. 
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Sistemas de serviços de saúde — quatro modelos básicos 
 
Um trecho do livro correspondente de T. R. Reid, intitulado “We’re Number 37!,” (Somos o Número 
37!), em referência à posição dos EUA no Relatório Mundial de Saúde de 2000, da Organização 
Mundial da Saúde. O livro estava programado para publicação nos EUA pela Penguin Press, no início 
de 2009. 
Existem cerca de 200 países em nosso planeta, e cada país planeja seu próprio conjunto de medidas 
para cumprir as três metas básicas de um sistema de serviços de saúde: manter as pessoas 
saudáveis, tratar os doentes e proteger as famílias contra a ruína financeira devido a contas médicas. 
Porém, não precisamos estudar 200 sistemas diferentes para entender como os outros países 
gerenciam os serviços de saúde. Em todas as variações locais, os sistemas de serviços de saúde 
tendem a seguir padrões gerais. Existem quatro sistemas básicos: 
 
O modelo beveridgiano 
Nomeado em homenagem a William Beveridge, o ousado reformador social que projetou o Serviço de 
Saúde Nacional da Grã-Bretanha. Nesse sistema, os serviços de saúde são prestados e financiados 
pelo governo por meio de pagamentos de impostos,assim como a força policial ou uma biblioteca 
pública. 
Muitos, mas não todos, os hospitais e clínicas são propriedades do governo; alguns médicos são 
funcionários do governo, mas também há médicos privados que cobram seus honorários do governo. 
Na Grã-Bretanha, você nunca recebe uma conta médica. Esses sistemas tendem a ter baixos custos 
per capita, porque o governo, como pagador único, controla o que os médicos podem fazer e o que 
podem cobrar. 
Os países que usam o plano beveridgiano ou suas variações incluem sua terra natal (Grã-Bretanha), a 
Espanha, a Escandinávia e a Nova Zelândia. Hong Kong ainda tem seus próprios serviços de saúde em 
estilo beveridgiano, porque a população simplesmente se recusou a abrir mão dele quando os 
chineses ocuparam a antiga colônia britânica em 1997. Cuba representa a aplicação extrema da 
abordagem beveridgiana; provavelmente é o exemplo mais puro de controle total do governo que há 
no mundo. 
 
O modelo bismarckiano 
Nomeado em homenagem ao chanceler prussiano Otto von Bismarck, que inventou o estado de 
assistência social como parte da unificação da Alemanha no século XIX. Apesar de sua herança 
europeia, esse sistema de prestação de serviços de saúde parecerá bastante familiar aos cidadãos dos 
EUA. Ele emprega um sistema de seguro — as seguradoras são chamadas de "fundos para doença" — 
geralmente financiado conjuntamente por empregadores e funcionários por meio da dedução em folha 
de pagamento. 
Ao contrário do setor de seguros dos EUA, os planos de seguro de saúde do tipo bismarckiano devem 
cobrir todas as pessoas e não têm lucro. Os médicos e hospitais tendem a ser privados nos países 
bismarckianos; o Japão tem mais hospitais privados que os EUA. Embora este seja um modelo de 
vários pagadores — a Alemanha tem cerca de 240 fundos diferentes — uma regulação estrita fornece 
ao governo uma parcela maior de influência no controle de custos que o modelo beveridgiano, com 
apenas um pagador. 
O modelo bismarckiano é encontrado na Alemanha (obviamente), França, Bélgica, Países Baixos, 
Japão, Suíça e, até certo ponto, na América Latina. 
 
O modelo de seguro de saúde nacional 
Esse sistema possui elementos beveridgianos e bismarckianos. Ele usa prestadores do setor privado, 
mas o pagamento vem de um programa de seguros, administrado pelo governo, que cada cidadão 
paga. Uma vez que não há necessidade de marketing, motivo financeiro para negar reivindicações e 
nem lucro, esses programas de seguro universal tendem a ser mais baratos e muito mais simples 
administrativamente que o seguro com fins lucrativos no estilo dos EUA. 
O pagador único tende a ter um poder de mercado considerável para negociar preços mais baixos; o 
sistema do Canadá, por exemplo, negociou preços tão baixos com as empresas farmacêuticas que 
muitos estadunidenses ignoram as farmácias nacionais e compram suas pílulas do outro lado da 
fronteira. Os planos de Seguro de Saúde Nacional (SSN) também controlam os custos com a limitação 
dos serviços médicos pelos quais pagarão ou fazendo com que os pacientes esperem para serem 
tratados. 
O clássico sistema SSN é encontrado no Canadá, mas alguns países recentemente industrializados — 
Taiwan e Coreia do Sul, por exemplo — também adotaram esse modelo. 
 
O modelo de desembolso direto 
Somente os países desenvolvidos e industrializados — talvez 40 dos 200 países do mundo — 
estabeleceram sistemas de serviços de saúde. A maioria das nações do planeta são muito pobres e 
muito desorganizadas para fornecer qualquer tipo de assistência médica em massa. A regra básica 
nesses países é que os ricos recebem cuidados médicos; os pobres continuam doentes ou morrem. 
Nas regiões rurais da África, Índia, China e América do Sul, centenas de milhões de pessoas passam 
toda sua vida sem ter consultado um médico. Eles podem ter acesso, no entanto, a um curandeiro 
local que usa remédios caseiros que podem ou não ser eficazes contra a doença. 
No mundo dos pobres, às vezes os pacientes conseguem levantar dinheiro suficiente para pagar uma 
conta médica; caso contrário, eles pagam em batatas, leite de cabra, serviço de babá ou qualquer 
outra coisa que possam dar. Se eles não têm nada, eles não recebem assistência médica. 
Esses quatro modelos devem ser bem fáceis para os estadunidenses entenderem, porque há 
elementos de cada um deles em seu aparato de saúde nacional fragmentado. Quando se trata de 
cuidar dos veteranos, eles são como a Grã-Bretanha ou Cuba. Para os estadunidenses com mais de 65 
anos no Medicare, é como estar no Canadá. Para os trabalhadores estadunidenses que recebem 
seguro no trabalho, é como na Alemanha. 
Para os 15% da população que não têm seguro de saúde, os EUA são como o Camboja, Burkina Faso 
ou a Índia rural, com acesso disponível a um médico se você puder pagar a conta por desembolso 
direto no momento do tratamento ou se estiver doente o suficiente para ser admitido na enfermaria 
de emergência no hospital público. 
Os EUA são diferentes de todos os outros países, porque há vários sistemas separados para classes de 
pessoas separadas. Todos os demais países estabeleceram um único modelo para todos. Isso é muito 
mais simples que o sistema dos EUA; é mais justo e também mais barato. 
 
Nota: o modelo "beveridgiano" de Reid corresponde ao que o PNHP chamaria de um serviço de saúde 
nacional com pagador único (Reino Unido); o modelo "bismarckiano" refere-se a países que o PNHP 
diria usar "fundos para doença" sem fins lucrativos ou um "modelo de seguro social" (Alemanha); e o 
"seguro de saúde nacional" corresponde ao seguro de saúde nacional com pagador único (Canadá, 
Taiwan). O modelo de "desembolso direto" de Reid é o que o PNHP chamaria de serviços de saúde 
"orientados ao mercado". Alguns países têm modelos mistos (por exemplo, a Suécia tem algumas 
características de um serviço de saúde nacional, como os hospitais administrados pelo governo do 
condado; porém, há outras características de seguro de saúde nacional, pois os médicos são pagos 
com base no regime de honorário por serviço). Isso explica por que Reid pode classificar os sistemas 
escandinavos como "beveridgianos", enquanto o PNHP os classifica como "seguro de saúde nacional 
de pagador único". 
 
 
Reid, T.R. (2010). Health Care Systems — Four Basic Models (Sistemas de serviços de saúde — quatro 
modelos básicos). Em T.R. Reid (2009), The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper and 
Fairer Health Care (A cura da América: uma busca global por cuidados de saúde melhores, mais baratos e 
mais justos), New York, NY: Penguin Press. Extraído de 
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Reid, T.R. (2010). Health Care Systems-Four Basic Models. In T.R. Reid (2009), The Healing of America: A 
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http://www.pnhp.org/single_payer_resources/health_care_systems_four_basic_models.php
Sistemas de serviços de saúde em países de baixa e média renda 
Anne Mills, D.H.S.A., Ph.D. 
N Engl J Med 2014; 370:552-557 6 de fevereiro de 2014 DOI: 10.1056/NEJMra1110897 
 
Ao longo dos últimos 10 anos, os debates sobre a saúde global dedicaram uma atenção crescente à 
importância dos sistemas de serviços de saúde, que abrangem as instituições, organizações e recursos 
(físicos, financeiros e humanos) estabelecidos para prestar serviços de saúde que atendam às necessidades 
da população. Tornou-se especialmente importante enfatizar os sistemas de serviços de saúde nos países de 
baixa e média renda, devido ao substancial financiamento externo fornecido a programas de doenças 
específicas, especialmente para medicamentos e suprimentos médicos, e o subfinanciamento relativo das 
infraestruturas de saúde mais amplas nesses países. Um sistema de serviços de saúde funcional é 
fundamental para obter uma coberturauniversal, que tem sido o foco de declarações recentes de grupos de 
sensibilização e outras organizações em todo o mundo, incluindo uma declaração da Organização das Nações 
Unidas em 2012. 
 
Análises recentes chamaram a atenção para os pontos fracos dos sistemas de serviços de saúde nos países 
de baixa e média renda. Por exemplo, nos 75 países que representam mais de 95% das mortes maternas e 
infantis, a proporção mediana dos partos atendidos por um profissional de saúde qualificado é de apenas 62% 
(amplitude, 10 a 100%). Mulheres sem dinheiro ou cobertura para esse serviço têm muito menos chances de 
recebê-lo que as mulheres com meios para pagar por ele. Como resultado da falta de proteção financeira para 
os custos dos serviços de saúde, cerca de 100 milhões de pessoas são jogadas abaixo da linha de pobreza a 
cada ano devido a pagamentos por serviços de saúde; muitas outras nem chegam a procurar os cuidados 
porque não têm os fundos necessários. 
 
Em resposta a essas deficiências no sistema de serviços de saúde, vários países e seus parceiros de 
desenvolvimento passaram a introduzir novas abordagens para o financiamento, a organização e a prestação 
de serviços de saúde. Este artigo revisa brevemente os principais pontos fracos dos sistemas de serviços de 
saúde nos países de baixa e média renda, lista as respostas mais comuns a esses pontos fracos e, em 
seguida, apresenta três das respostas mais populares para uma análise adicional. Essas respostas, que 
atraíram uma controvérsia considerável, envolvem as questões de pagar pelos serviços de saúde por meio de 
tributação geral ou de fundos de seguro contributivo para aumentar a proteção financeira de partes específicas 
da população, usar incentivos financeiros para aumentar o uso dos serviços de saúde e melhorar sua 
qualidade ou usar entidades privadas para ampliar o alcance do sistema de serviços de saúde. 
 
Essa revisão baseia-se no que é agora uma extensa literatura sobre as deficiências dos sistemas de serviços 
de saúde1 e no banco de dados de Evidências dos Sistemas de Saúde. No entanto, a má qualidade e a 
cobertura desigual das evidências do fortalecimento dos sistemas de serviços de saúde indicam que as 
http://www.nejm.org/toc/nejm/370/6/
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1110897#ref1
evidências de deficiências são mais fortes que as evidências de soluções. Além disso, as circunstâncias 
específicas dos países individuais influenciam fortemente as decisões sobre quais abordagens podem ser 
relevantes e seu sucesso. Sendo assim, as generalizações baseadas em pesquisas sobre sistemas de saúde 
em determinados países devem ser consideradas com cuidado. É improvável que exista um único modelo 
ideal do sistema de serviços de saúde ou uma meta mágica que solucione automaticamente as deficiências. O 
fortalecimento dos sistemas de serviços de saúde nos países de baixa e média renda deve ser visto como um 
processo de desenvolvimento de longo prazo. 
 
RESTRIÇÕES E RESPOSTAS DO SISTEMA DE SERVIÇOS DE SAÚDE 
Uma estrutura para categorizar as restrições dos sistemas de serviços de saúde foi originalmente 
desenvolvida em 2001 para a Comissão sobre Macroeconomia e Saúde da Organização Mundial de Saúde e 
tem sido amplamente aplicada desde então. Essa estrutura tem o mérito de analisar os sistemas 
horizontalmente (por exemplo, avaliar cada nível para determinar todos os elementos necessários para a 
prestação efetiva do serviço) e verticalmente (por exemplo, considerar as funções de suporte dos níveis mais 
altos de um sistema). A Tabela 1 lista os seis níveis existentes em qualquer sistema de serviços de saúde, do 
comunitário ao global; as principais restrições do sistema em cada nível; e as principais respostas a essas 
restrições. Três questões tiradas dessas respostas foram selecionadas para uma consideração detalhada. 
 
Essas questões foram selecionadas por vários motivos. Elas envolvem funções críticas do sistema de serviços 
de saúde (isto é, financiamento e prestação de serviços de saúde), recebem considerável proeminência nos 
debates internacionais sobre como fortalecer o sistema de serviços de saúde e foram avaliadas um pouco 
mais rigorosamente que outras questões. 
 
Tributação geral versus seguro contributivo 
Conforme indicado na Tabela 1, um problema importante nos países de baixa e média renda é a falta de 
apoio financeiro para aqueles que precisam de serviços de saúde, dissuadindo o uso dos serviços e 
sobrecarregando os orçamentos domésticos. A Figura 1 mostra as fontes de financiamento dos serviços de 
saúde, conforme a renda do país. Em média, quase 50% do financiamento dos serviços de saúde nos países 
de baixa renda vêm de desembolso direto, em comparação a 30% nos países de média renda e 14% nos de 
alta renda. Quando os pagamentos das despesas gerais do governo, seguro de saúde social (público) e 
seguro privado pré-pago são combinados, apenas 38% do financiamento dos serviços de saúde em países de 
baixa renda é combinado em fundos de financiamento, o que permite que os riscos dos custos de serviços de 
saúde sejam compartilhados entre os grupos populacionais, em comparação com aproximadamente 60% nos 
países de média renda e 80% nos de alta renda. 
 
Portanto, o principal problema do financiamento para os países de baixa e média renda é como fornecer maior 
proteção financeira para as famílias. A parte da população no setor de emprego formal, em que os impostos 
podem ser cobrados na folha de pagamento, pode ser incluída no regime do seguro social. Também é 
geralmente aceito que as pessoas mais pobres precisam de subsídio total para os custos dos serviços de 
saúde com a tributação geral e as pessoas de baixa renda precisam pelo menos de um subsídio parcial. A 
questão fundamental é se o restante da população — aqueles que estão fora do setor formal da economia, 
mas que não são os mais pobres — deve ter cobertura por fundos arrecadados com impostos gerais ou ser 
encorajada a se inscrever em programas de seguro contributivo. 
 
Essa questão tem estado no centro dos debates sobre o financiamento da cobertura universal no Sul e 
Sudeste Asiático. As Filipinas e o Vietnã, por exemplo, procuraram expandir a proteção financeira incentivando 
a inscrição voluntária em programas de seguro social de saúde, enquanto outros países, como a Tailândia, 
usaram fundos da tributação geral que são canalizados para os ministérios da saúde ou autoridades locais de 
saúde. O recente relatório do Grupo de Especialistas de Alto Nível sobre Cobertura de Saúde Universal, 
encomendado pela Comissão de Planejamento da Índia para elaborar um plano de obtenção de cobertura 
universal na Índia até 2020, recomendou direcionar um financiamento consideravelmente maior das receitas 
fiscais gerais para prestadores, principalmente públicos, através de um comprador público no nível estadual. O 
relatório é claro em sua rejeição aos sistemas de seguro contributivo. 
 
Na África, Ruanda é frequentemente mencionado como um país que alcançou uma cobertura de seguro 
voluntária notavelmente alta, embora a profundidade da cobertura (isto é, a quantidade de serviços cobertos) 
seja limitada e ainda haja proteção financeira insuficiente para os grupos mais pobres. Gana, outro país 
africano citado por seus esforços para ampliar a cobertura de serviços de saúde, introduziu um programa 
nacional de seguro de saúde em que a inscrição é obrigatória para o setor formal e voluntária para o setor 
informal, e a cobertura é gratuita para os membros mais pobres da população. No entanto, ao enfrentar 
problemas em tornar os prêmios acessíveis e manter a inscrição voluntária, o partido no poder decidiu propor 
um pagamento único, em vez do pagamento anual, para aqueles que estão fora do setor formal. A tributação 
geral (por imposto adicional) já é a principal fonte de financiamento do seguro de saúde nacional em Gana, 
mas a introdução de um pagamento únicoindicaria claramente uma diminuição da importância atribuída ao 
seguro contributivo. 
 
Dada a base tributável limitada em países de baixa e média renda e a capacidade limitada de muitas famílias 
de pagar pelos serviços de saúde, seja diretamente ou por meio de um seguro contributivo, o progresso em 
direção a uma maior proteção financeira será inevitavelmente gradual. Os países precisam e dependem de 
uma combinação de fontes de financiamento, mas sua principal preocupação deve ser determinar quais 
arranjos de financiamento, considerando seu ambiente econômico, social e político específico, protegerão 
melhor o segmento mais vulnerável da população e assegurarão tanto amplitude de cobertura (o número de 
pessoas protegidas) quanto profundidade de cobertura razoável. 
 
Incentivos financeiros para famílias e prestadores 
Uma segunda questão importante nos esforços para fortalecer os sistemas de saúde foi implementar os 
incentivos financeiros como forma de incentivar as famílias a usar os serviços e encorajar os prestadores a 
prestar serviços de boa qualidade. Essas estratégias fazem parte de uma abordagem mais ampla, conhecida 
como financiamento baseado em resultados, "pagamento por desempenho" ou auxílio por resultados, que visa 
solucionar os problemas de falta de demanda por intervenções efetivas e baixa capacidade de resposta e 
motivação por parte dos prestadores. Os incentivos podem ser direcionados aos recebedores dos serviços de 
saúde (por exemplo, por meio de vales ou pagamentos em dinheiro condicionados ao uso dos serviços) ou a 
profissionais de saúde individuais ou instalações de serviços de saúde. 
 
Uma visão geral de revisões sistemáticas da eficácia desses incentivos financeiros sugere alguns sucessos de 
curto prazo no caso de incentivos que são destinados aos recebedores dos serviços de saúde e aos 
profissionais de saúde individuais e que buscam alcançar objetivos comportamentais distintos e bem definidos 
relacionados ao fornecimento e uso de serviços razoavelmente simples. Por exemplo, na América Latina, o 
uso de transferências monetárias condicionais tem sido associado ao aumento do uso de serviços preventivos. 
Já em Ruanda, o pagamento baseado no desempenho para os médicos de atenção básica aumentou o 
número de bebês nascidos em hospitais ou outras instalações e de visitas de cuidados preventivos para 
crianças pequenas. Entretanto, a base limitada de evidências fornece pouca orientação sobre o quanto esses 
programas podem funcionar em outros países. Existe a preocupação de os programas possam ser difíceis de 
implementar em países com recursos limitados, onde os governos não possuem a equipe, as habilidades e os 
sistemas para gerenciar e monitorar os serviços, os pagamentos e o desempenho. Isso ocorreu com um 
pagamento de incentivo à maternidade no Nepal, onde os "menos pobres" se beneficiaram mais que os 
pobres. Outras dívidas incluem se as mudanças são sustentáveis ao longo do tempo e se incentivos também 
são úteis para serviços mais complexos. 
 
Os incentivos financeiros são potentes: respostas indesejáveis, embora raramente investigadas, 
provavelmente ocorrerão. Por exemplo, uma análise recente do que provavelmente é o maior programa de 
incentivo da demanda no mundo para promover partos em hospitais, o Janani Suraksha Yojana, na Índia, 
indicou que, embora o fornecimento dos incentivos em dinheiro tenha aumentado o acesso das mulheres aos 
serviços, também foi associado a um aumento na fertilidade. 
Os incentivos financeiros representam apenas um meio de melhorar os níveis de uso e a qualidade dos 
serviços de saúde. Porém, praticamente nenhum estudo em países de baixa e média renda comparou o uso 
de incentivos financeiros com formas alternativas de alcançar esses resultados, como abordagens não 
financeiras para mudar o comportamento profissional. Essa falta de informação sobre abordagens alternativas 
dificulta o desenvolvimento de recomendações de políticas claras. 
 
Uso de entidades privadas para ampliar a cobertura 
Existe uma ampla participação privada nos sistemas de serviços de saúde dos países de baixa e média renda, 
especialmente na prestação de serviços. O setor privado varia de um número limitado de fornecedores formais 
sem fins lucrativos e com fins lucrativos a inúmeros provedores informais, inclusive vendedores de 
medicamentos itinerantes. Houve um aumento no número de fornecedores privados, impulsionado tanto pelo 
aumento na renda quanto pela falta de serviços públicos para atender às expectativas. Essa situação levou ao 
argumento pragmático de que, uma vez que esses fornecedores privados estão disponíveis, eles devem ser 
aproveitados para abordar a inacessibilidade física dos serviços, a falta e a distribuição incorreta de pessoal e 
os estoques inadequados de medicamentos e suprimentos (Tabela 1). 
 
Existem, de fato, evidências de que a introdução do treinamento de comerciantes, embalagem de 
medicamentos e franquias pode melhorar a qualidade dos serviços privados utilizados por pessoas pobres, 
especialmente os prestados pontos de venda de medicamento a varejo. O treinamento de vendedores de 
medicamentos na costa do Quênia, por exemplo, aumentou a proporção de vendas de medicamentos 
antimaláricos que contêm uma dose adequada. A canalização de terapias combinadas baseadas em 
artemisinina para estabelecimentos do setor privado (na iniciativa Instalações de Medicamentos Acessíveis — 
Malária) ajudou a aumentar a disponibilidade dos medicamentos com qualidade garantida em seis países 
pilotos. No entanto, os mercados de varejo privados parecem variar muito de um país para outro e a base de 
evidências é muito limitada para tirar conclusões gerais. 
Foi argumentado que, tendo em conta o insucesso ou as limitações de capacidade dos esforços do setor 
público, o setor privado mais formal pode ser contratado para gerenciar serviços como atenção básica e 
instalações hospitalares em nome do setor público. Uma série de estudos sobre acordos contratuais sugerem 
que organizações não governamentais, trabalhando sob contrato para administrar serviços distritais, 
aumentaram a prestação de serviços em áreas anteriormente desatendidas em alguns países. Há muito 
menos evidências sobre o valor de contratar fornecedores com fins lucrativos, embora estudos na África do 
Sul sugiram que o estado deve ter a capacidade de criar e gerenciar os contratos. 
O envolvimento do setor privado continua sendo um tema de considerável controvérsia, visto por alguns como 
um convite à privatização dos serviços de saúde e sua transformação em uma mercadoria. No entanto, 
quando a capacidade do setor público é limitada e existe uma concentração de recursos humanos no setor 
privado, a busca por uma combinação entre serviços públicos e privados pode ser vista como uma resposta 
pragmática. Por exemplo, as propostas atuais para o seguro de saúde nacional na África do Sul exigem um 
sistema no qual o financiamento público seja usado para comprar um pacote abrangente de serviços de 
fornecedores públicos e privados credenciados. 
 
UM PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO DE LONGO PRAZO 
Com base nas evidências apresentadas acima, podem ser extraídas algumas conclusões claras em relação às 
melhores estratégias para o fortalecimento dos sistemas de serviços de saúde dos países. Uma abordagem 
que funciona bem em um país pode ser menos benéfica em outro e nem todas as abordagens são igualmente 
aceitáveis para todos os governos ou seus vários eleitores. Não há um modelo para um sistema de serviços 
de saúde ideal nem há metas mágicas que possam provocar automaticamente melhorias no desempenho. 
Isso não é surpresa: os serviços de saúde são sistemas sociais complexos e o sucesso de qualquer 
abordagem dependerá do sistema ao qual se destina, bem como de sua coerência com os valores e 
ideologias locais. 
Um estudo histórico recente sobre a contribuição do sistema de serviçosde saúde para melhorar a saúde em 
cinco países identificou uma série de características dos sistemas bem-sucedidos (ver Tabela 2). Esses 
sistemas conseguiram desenvolver a capacidade de selecionar estratégias promissoras e aprender com os 
esforços de outros países e também com sua própria experimentação. O fortalecimento de um sistema de 
serviços de saúde exige um foco não apenas em estratégias específicas, como as consideradas acima, mas 
também na criação de um ambiente que ofereça suporte à inovação. Portanto, o fortalecimento dos serviços 
de saúde deve ser visto como um processo de longo prazo, que envolve sistemas complexos e requer uma 
ação cuidadosamente orquestrada em várias frentes. A comunidade global pode ajudar oferecendo suporte 
aos processos de reforma liderados pelos países e ajudando a criar uma base de evidências mais sólida que 
contribua para o aprendizado entre os países. 
Mills, A. (2014). Health Care Systems in Low- and Middle- Income Countries (Sistemas de cuidados de 
saúde em países de baixa e média renda). New England Journal of Medicine, 370(6), 552-557.
Mills, A. (2014). Health Care Systems in Low- and Middle- Income Countries. New England Journal of 
Medicine, 370(6), 552-557.
 
Tabela 1. Restrições e respostas do sistema de serviços de saúde 
Nível do sistema de 
serviços de saúde 
Restrições  Respostas  
Comunidade e família Falta de demanda por intervenções 
efetivas 
Fornecer incentivos financeiros para 
incentivar o uso dos serviços, 
mobilizar as comunidades (por 
exemplo, apoiar a criação de grupos 
de mulheres para disseminar 
informações sobre serviços pré-
natais e de parto) 
 Barreiras ao uso de intervenções efetivas 
(físicas, financeiras, sociais) 
Expandir os serviços "perto do cliente" 
(por exemplo, fornecidos por 
profissionais de saúde locais e 
vendedores de medicamentos 
treinados), remover as barreiras 
financeiras no ponto de serviço por 
meio de pagamento aumentado, 
aumentar a capacidade de resposta 
dos fornecedores (por exemplo, com 
abordagens de pagamento por 
desempenho) 
Prestação do serviço Escassez e má distribuição de pessoal 
devidamente qualificado, especialmente 
no nível da atenção básica 
Aumentar o número de profissionais 
de saúde, implementar trocas de 
tarefas (por exemplo, treinar os 
profissionais de saúde da 
comunidade para tratar doenças 
comuns), aumentar os subsídios para 
o trabalho em áreas remotas 
 Baixa remuneração e motivação do 
pessoal 
Aumentar o pagamento, aumentar a 
supervisão 
 Pouca orientação técnica, gestão de 
programas e supervisão 
Fortalecer o treinamento e a 
supervisão, gestão de contratos 
 Medicamentos e suprimentos médicos 
inadequados 
Fortalecer os sistemas públicos de 
abastecimento, fazer uso do sistema 
de varejo privado 
 Falta de equipamento e infraestrutura, 
inclusive falta de acessibilidade aos 
serviços de saúde 
Renovar, atualizar e expandir as 
instalações públicas, contratar 
organizações não governamentais 
para prestar serviços 
Gestão de políticas e 
estratégias no setor da 
saúde 
Sistemas fracos e excessivamente 
centralizados para planejamento e 
gestão 
Descentralizar o planejamento e a 
gestão 
 Sistemas de fornecimento e políticas de 
medicamentos ineficientes 
Introduzir novos mecanismos de 
abastecimento 
 Regulamentação inadequada da indústria 
farmacêutica e outras partes do setor 
privado, práticas impróprias do setor 
Fortalecer a regulamentação por meio 
de mecanismos legais e incentivos 
 Falta de ação cooperativa e parcerias em 
saúde, entre o governo e as 
organizações civis 
Exigir a participação das organizações 
civis no planejamento e na 
supervisão dos serviços 
 Incentivos ineficientes para o uso eficiente 
das informações e para responder às 
necessidades e preferências do usuário 
Usar pagamentos baseados em 
resultados e programas de 
assistência externa 
 Fragmentação do financiamento dos 
doadores, que reduz a flexibilidade e a 
responsabilização; baixa prioridade ao 
suporte dos sistemas 
Implementar uma reforma na 
administração e fornecimento do 
auxílio (por exemplo, SWAPS, IHP+), 
aumentar o financiamento para o 
suporte de sistemas 
Política governamental Burocracia (por exemplo, regras e 
remuneração do serviço público, 
sistemas de gestão centralizados) 
Usar mais o setor privado no 
financiamento, gestão e prestação 
de serviços; transferir a gestão da 
saúde para agências autônomas 
 Infraestrutura limitada de comunicação e 
transporte 
Não é visto como um problema do 
serviço de saúde 
Ambiente político e 
físico 
Estrutura geral de governança e políticas 
(por exemplo, corrupção, governo fraco, 
pouco domínio da lei e aplicabilidade de 
contratos, instabilidade e insegurança 
política, setores sociais não priorizados 
nas decisões sobre financiamento, 
estrutura fraca de responsabilização 
pública, falta de liberdade de imprensa) 
Incentivar mecanismos aprimorados 
de administração e 
responsabilização, incentivando o 
crescimento de organizações cívicas 
e oferecendo suporte à mídia ativa e 
informada 
 Predisposição climática e geográfica a 
doenças, ambiente físico desfavorável à 
prestação de serviços 
Inflexibilidade a mudanças 
Global Estruturas fragmentadas de governança e 
gestão da saúde global 
Melhorar a coordenação global (por 
exemplo, Declaração de Paris, 
Agenda para Ação de Accra) 
 Emigração de médicos e enfermeiros para 
países de alta renda 
Procurar acordos voluntários de 
migração de médicos e enfermeiros 
 IHP+ refere-se à International Health Partnership Plus e SWAPS significa "abordagens setoriais amplas". 
 As informações são adaptadas de Hanson, et al. 
 As informações são adaptadas de Mills and Ranson, Mills et al. e da Taskforce on Innovative International Financing for 
Health Systems (Força tarefa de financiamento internacional inovador para sistemas de saúde) 
 
 
Figura 1. Fontes de financiamento para serviços de saúde, conforme a renda do país. 
Os dados são da Organização Mundial de Saúde. 
0
20
40
60
80
100
120
Baixa renda Renda média baixa Renda média alta Alta renda
Fo
nt
e 
de
 fi
na
nc
ia
m
en
to
 p
ar
a 
se
rv
iç
os
 d
e 
sa
úd
e 
(%
)
Seguro de saúde social Planos pré-pagos privados Desembolso direto
Governo territorial Outras fontes privadas
 
 
Tabela 2. Características dos sistemas de serviços de saúde bem-sucedidos. 
Ter visão e estratégias de longo prazo 
Levar em consideração as restrições impostas por decisões históricas e anteriores 
(dependência do caminho) 
Criar consenso no nível da sociedade 
Permitir flexibilidade e autonomia na tomada de decisões 
Ser resiliente e aprender com a experiência, realimentando o ciclo da política 
Receber apoio do contexto socioeconômico e de governança mais amplo e estar em 
harmonia com as preferências culturais e populacionais 
Alcançar sinergias entre os setores e os protagonistas 
Demonstrar abertura ao diálogo e colaboração entre os setores público e privado, 
com uma supervisão governamental efetiva 
Adaptado de Balabanova et al. 
 
Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785 
Galdino SV, Reis EMB, Santos CB, et al Artigo de Revisão 
Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1023 
 
Ferramentas de qualidade na gestão dos serviços de saúde: revisão 
integrativa de literatura 
 
Quality tools in management of health services: literature review integrative 
 
Herramientas de calidad en la gestión de los servicios de salud: revisión de la literatura 
integradora 
 
 
 
Simone Vasconcelos Galdino1, Érica Mariana Borges dos 
Reis2, Christian Boaventura Santos3, Fabio Pereira Soares3, 
Fernanda Silva Lima3, Jaciely Garcia Caldas3, Marcella 
Araújo Costa Ruffeil Piedade3, Alcionede Souza Oliveira3 
 
Resumo: A adoção de ferramentas da 
qualidade contribui para o 
desenvolvimento de um serviço de 
excelência que antecipa as demandas 
dos usuários e viabilizam as ações 
gerenciais, colaboram para a 
identificação, compreensão e solução de 
problemas. O estudo objetivou 
descrever e analisar as referências 
bibliográficas sobre a importância das 
ferramentas da qualidade para a Gestão 
dos Serviços de Saúde. Trata-se de uma 
Revisão Integrativa, onde se realizou 
busca eletrônica de artigos publicados 
em banco de dados eletrônicos da 
LILACS, BDENF e MEDLINE, no 
 
1 Enfermeira, formada pela UEPA em 2002, Mestre em 
gestão e serviços de saúde pela Fundação Santa Casa de 
Misericórdia do Pará, especialista em gerenciamentos dos 
serviços de saúde, professora substituta da Universidade 
Federal do Pará(UFPA). Pará, Brasil. E-mail: 
sdavasconcelos@yahoo.com.br 
2 Acadêmica do 8º semestre do Curso de Graduação em 
Enfermagem da UFPA. Pará, Brasil. E-mail: 
erica19642010@hotmail.com 
3 Acadêmico do 5º semestre do Curso de Graduação em 
Enfermagem da UFPA. Pará, Brasil. E-mail: 
boaventurachris@gmail.com 
 
 
período de 2009 a 2014. Os resultados 
do estudo evidenciaram que as 
ferramentas da qualidade são 
importantes instrumentos da gestão da 
qualidade, e propiciam a melhoria na 
qualidade dos serviços oferecidos aos 
usuários, uma vez que apoiam o 
processo de tomada de decisão e a 
gestão das políticas de saúde para o 
SUS. Portanto, o estudo torna-se 
relevante devido a pouca quantidade de 
pesquisas relacionadas às ferramentas 
da qualidade na gestão dos serviços de 
saúde, também auxiliará os acadêmicos 
de enfermagem e outros profissionais da 
saúde, a compreenderem a relevância da 
adequada utilização destas ferramentas 
para a gestão da qualidade e melhoria 
continua dos serviços de saúde 
oferecidos à população. 
Descritores: Gestão da qualidade total; 
Gestão da qualidade; Gerenciamento de 
pratica profissional; Software e 
Auditoria de enfermagem. 
 
mailto:sdavasconcelos@yahoo.com.br
mailto:erica19642010@hotmail.com
mailto:boaventurachris@gmail.com
Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785 
Galdino SV, Reis EMB, Santos CB, et al Ferramentas de qualidade na gestão... 
 
Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1024 
 
Abstract: The adoption of quality tools 
contributes to the development of 
excellent service that anticipates the 
demands of users and enable managerial 
actions, collaborate for the 
identification, understanding and 
troubleshooting. The study aimed to 
describe and analyze the references 
about the importance of quality tools for 
The Management of Health Services. It 
is an Integrative Review, where held a 
performed electronic search of articles 
published in electronic database 
LILACS, MEDLINE, and BDENF 
since 2009 to 2014. The results of the 
study showed that the quality tools are 
important tools of quality management, 
and promote improvement in the quality 
of services offered to users, since they 
support the decision-making process 
and management of health policies for 
the SUS. Therefore, the study becomes 
relevant because of the small amount of 
research related to quality tools in the 
management of health services, also 
will help the academics of nursing and 
other health professionals, to understand 
the importance of proper use of these 
tools for the management of quality and 
continuous improvement of the health 
services offered to the population. 
Keywords: Total Quality Management; 
Quality Management; Professional 
Practice Management; and Nursing 
Audit Software. 
 
Resumen: La adopción de herramientas 
de calidad contribuye para el desarrollo 
de un excelente servicio que se anticipa 
a las demandas de los usuarios y 
facilitan las acciones de gestión, 
colaboran en la identificación, 
comprensión y resolución de problemas. 
El estudio tuvo como objetivo describir 
y analizarlas referencias bibliográficas 
sobre la importancia de las ferramientas 
de calidad para la Gestión de los 
Servicios de Salud. Se trata de una 
revisión integradora, que se realizó la 
búsqueda electrónica de los artículos 
publicados en las bases de datos 
electrónicos LILACS, BDENF y 
MEDLINE de 2009 hasta 2014. Los 
resultados del estudio mostraron que las 
herramientas de calidad son importantes 
herramientas de gestión de la calidad, y 
proporcionan una mejor calidad de los 
servicios ofrecidos a los usuarios, ya 
que apoya el proceso de toma de 
decisiones y gestión de la política de 
salud para el SUS. Por lo tanto, el 
material de estudio se hace pertinente 
debido a la baja cantidad de 
investigación relacionadas con 
herramientas de calidad en la gestión de 
los servicios de salud, también auxiliará 
a los estudiantes de enfermería y otros 
Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785 
Galdino SV, Reis EMB, Santos CB, et al Ferramentas de qualidade na gestão... 
 
Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1025 
 
profesionales de la salud a entender la 
importancia del uso adecuado de estas 
herramientas para la gestión de la 
calidad y la mejora continua de los 
servicios de salud que se ofrecen a la 
población. 
Descriptores: Gestión de lacalidad 
total; Gestión de lacalidad; Gestión de 
la práctica profesional; Programas 
Informáticos y auditoría de enfermería. 
Introdução 
Para que seja implantado o 
sistema de gestão da qualidade são 
necessárias algumas ferramentas para 
analisar fatos e auxiliar na tomada de 
decisão. Esses instrumentos são 
conhecidos como ferramentas da gestão 
da qualidade. O objetivo de utilizá-las é 
chegar a um grau de eficiência/eficácia 
em uma determinada atividade ou 
processo. Mas, devem-se ter 
profissionais capacitados para que as 
ferramentas sejam aplicadas de maneira 
correta, pois senão corre-se o risco de 
ter resultados incorretos.(1) 
As definições acerca do conceito 
de qualidade são muitas, entretanto, no 
setor saúde, dizem respeito à 
consolidação de um elevado padrão de 
assistência. A qualidade é o fator com o 
qual todos os envolvidos nos atos de 
saúde estarão preocupados e, 
intimamente, vinculados, tendo em vista 
os aperfeiçoamentos constantes das 
práticas, cujo horizonte é a satisfação 
daqueles que dependem desses 
serviços.(2) 
As ações operacionais para a 
qualidade são divididas em três grandes 
campos: ferramentas e técnicas para a 
melhoria dos processos e da qualidade, 
confiabilidade e análise das falhas para 
a melhoria da qualidade e programas e 
métodos para a melhoria da qualidade. 
À medida que o Gerenciamento pela 
Qualidade foi se desenvolvendo, houve 
um incremento das ferramentas, 
programas e métodos da qualidade (3). 
As ferramentas de qualidade são 
técnicas utilizadas com a finalidade de 
definir, mensurar, analisar e propor 
soluções para os problemas que 
interferem no bom desempenho dos 
processos de trabalho(4). 
As ferramentas de qualidade 
básicas são as que auxiliam na análise 
de problemas, e estão presentadas pelo 
fluxograma, lista de verificação, 
histograma, diagrama de Pareto, 
diagrama de causa e efeito, carta de 
controle e gráfico de dispersão.(3) 
Além destas no Sistema Único 
de Saúde (SUS), dispomos de diversas 
ferramentas que auxiliam o 
gerenciamento e a gestão da qualidade 
nos serviços de saúde, que podemos 
citar: acreditação hospitalar, ouvidoria, 
Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785 
Galdino SV, Reis EMB, Santos CB, et alFerramentas de qualidade na gestão... 
 
Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1026 
 
auditoria, indicadores, 5s, certificação, 
QualificaSUS PMAQ, Programa 
Humaniza SUS e requalifica UBS. 
A acreditação é um método de 
consenso, racionalização e ordenação 
das organizações prestadoras de 
serviços hospitalares e, principalmente, 
de educação permanente dos seus 
profissionais (Manual Brasileiro de 
Acreditação). A certificação é a ação 
realizada por uma entidade reconhecida 
como independente da parte interessada, 
que manifesta a conformidade de uma 
empresa, produto, processo, serviço ou 
pessoa com os requisitos definidos em 
normas ou especificações técnicas. Os 
indicadores de qualidade analisam e 
determinam a medida do desempenho 
de cada setor nas instituições de saúde, 
avaliando as metas alcançadas para e 
excelência em qualidade, baseiam-se na 
conformidade dos padrões estabelecidos 
para monitorar os processos e 
resultados. A auditoria é a ferramenta 
que permite controlar a qualidade de um 
produto ou serviço prestado por meio da 
atividade de seleção de pontos críticos 
do processo, é possível à gerência 
avaliar, confirmar ou verificar as 
atividades relacionadas com a 
qualidade, constituindo um processo 
positivo e construtivo. (5) 
As ferramentas da qualidade 
abordadas neste são importantíssimas 
para o alcance da qualidade nos serviços 
de saúde, sendo instrumentos essenciais 
para o gerenciamento e gestão dos 
serviços de saúde. 
 
Justificativa 
 A forma de gerir a gestão da 
qualidade nos serviços de saúde vem 
causando uma inquietude em gestores, 
gerentes e profissionais de saúde, pois 
as práticas de gestão e os processos de 
trabalho em saúde não conseguem 
acompanhar a complexidade dos 
instrumentos que hoje são 
disponibilizados pelo SUS aos serviços 
de saúde, para aprimorar a gestão da 
qualidade. Sendo assim percebendo a 
importância da temática, e que o 
conhecimento de conceitos sobre 
indicadores, auditorias, certificações, 
ouvidoria e várias outras ferramentas da 
qualidade, ajudam a compreender e 
complementar práticas renovadas na 
gestão das organizações de saúde 
enquanto prestadores de serviços à 
população, e que as ferramentas da 
qualidade são instrumentos aplicados 
para aperfeiçoar e qualificar a 
assistência prestada aos usuários dos 
serviços de saúde no SUS, decidimos 
realizar um estudo que aborde as 
principais ferramentas da qualidade e 
sua importância para a gestão dos 
serviços de saúde no SUS. A pesquisa 
Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785 
Galdino SV, Reis EMB, Santos CB, et al Ferramentas de qualidade na gestão... 
 
Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1027 
 
torna-se relevante, pois qualifica a 
formação dos profissionais de saúde, 
aprimorando o exercício da prática 
profissional, impactando de forma 
positiva na gestão da qualidade e 
gerenciamento dos serviços de saúde 
oferecidos aos usuários. A pesquisa 
também oportuniza ampliar a discussão 
sobre o tema no meio acadêmico e 
cientifico, contribuindo com o 
fortalecimento de ações e processos de 
saúde de qualidade nesta área. 
 
Objetivo geral 
 Descrever e analisar referencias 
bibliográficas sobre as principais 
ferramentas da qualidade, com ênfase 
na importância de auditoria, ouvidoria, 
certificações, indicadores e programas 
do governo federal, que auxiliem a 
melhoria continua dos serviços de saúde 
e na implementação da gestão da 
qualidade no SUS. 
 
Revisão de literatura 
Evolução histórica dos conceitos de 
qualidade 
Ao se falar em saúde, não se 
pode deixar de citar a atuação da 
enfermeira inglesa Florence Nightingale 
(1820-1910), que implantou o primeiro 
modelo de melhoria contínua da 
qualidade em saúde, em 1854, durante a 
Guerra da Criméia, baseando-se em 
dados estatísticos. No Hospital de 
Scurati, os resultados de suas 
intervenções-rígidos padrões sanitários 
e de cuidados de enfermagem-
propiciaram um significativo declínio 
da taxa de mortalidade de 40% para 2%. 
(6) 
 Os primeiros estudos sobre a 
gestão da qualidade apareceram na 
indústria a partir de pensadores norte-
americanos que disseminaram seus 
conceitos para o mundo. Desde o início 
do século XX, os Estados Unidos 
preocupavam-se com a melhoria da 
qualidade dos serviços prestados em 
organizações de saúde, inclusive em 
faculdade de medicina. O maior 
exemplo disso são os trabalhos 
desenvolvidos por Flexner e Codman e 
pelo Colégio Americano de Cirurgiões. 
(4) 
 Na década de 50, no pós-guerra, 
Edwards Deming, a convite, a convite 
do governo japonês, introduziu as 
práticas de gestão de qualidade, 
tornando-se o responsável pelo 
treinamento dos gerentes japoneses no 
campo de controle estatístico da 
qualidade. (4) 
 Na década de 90, o pediatra 
norte-americano Donald Berwick 
envolveu-se com o gerenciamento da 
qualidade, tendo contribuído para que 
Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785 
Galdino SV, Reis EMB, Santos CB, et al Ferramentas de qualidade na gestão... 
 
Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1028 
 
os profissionais de saúde se 
apropriassem dos conceitos da 
qualidade por meio da publicação do 
livro intitulado “Melhorando a 
qualidade dos serviços médicos, 
hospitalares e da saúde”, no qual adapta, 
para a saúde, os conceitos utilizados na 
indústria e oferece exemplos de efetiva 
aplicação das ferramentas da 
qualidade.(7) 
A partir dos anos 1990, percebe-
se o interesse pela internacionalização 
da gestão de qualidade, esboçado 
principalmente por movimentos de 
acreditação hospitalar. A acreditação em 
organizações de saúde originou-se nos 
Estados Unidos, e o processo de 
acreditação é coordenado pela 
JCAHO.Nos anos 2000, 
institucionaliza-se a Joint Commision 
International (JCI), organização que 
mostra a intenção de expansão da 
JCAHO. A JCAHO atua somente nos 
Estados Unidos, e acreditação fora de 
seu território é de responsabilidade da 
JCI, que desenvolve processos de 
avaliação desde 1998. O modelo baseia-
se avaliação, educação e consultoria. No 
Brasil, a JCI é representada pelo 
Consórcio Brasileiro de Acreditação 
(CBA). (5) 
A qualidade possui três 
dimensões: técnica (referente à 
aplicação de conhecimentos científicos 
e técnicos na solução de problemas de 
saúde do cliente), interpessoal (da 
relação entre o prestador de serviços e 
cliente) e a ambiental (relativa ao 
conforto e ao bem estar). Programar e 
avaliar a qualidade em organizações de 
saúde exige que os padrões sejam 
estabelecidos de forma que a qualidade 
se torne mensurável. Com esse intuito, 
foram criados programas que 
padronizam estruturas e processos e 
‘acreditam’ os serviços de saúde, 
funcionando como um modelo para a 
prestação de serviços. Acreditar envolve 
a escolha de padrões e capacitação da 
organização, educação permanente dos 
profissionais envolvidos e garantia de 
excelência e segurança dos processos 
executados. (8) 
O conceito de qualidade já é 
bastante antigo. Houve uma evolução ao 
longo do tempo na visão e no conceito 
de qualidade. No início a qualidade era 
vista sob a ótica da inspeção, na qual, 
através de instrumentos de medição, 
tentava-se alcançar a uniformidade do 
produto; num outro momento, buscava-
se através de instrumentos e técnicas 
estatísticas conseguir um controle 
estatístico da qualidade; na etapa 
seguinte, a qualidade está mais 
preocupada com a sua própria 
garantia.(9)Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785 
Galdino SV, Reis EMB, Santos CB, et al Ferramentas de qualidade na gestão... 
 
Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1029 
 
A definição da qualidade possui 
uma extrema diversidade de 
interpretação, dada por diversos autores, 
que procuram dar uma definição 
simples para que seja assimilável a 
todos os níveis das organizações. 
Precisa, para não gerar interpretações 
duvidosas; e abrangente, para mostrar 
sua importância em todas as suas 
atividades produtivas. (9) 
Outros significados para a qualidade(10): 
1) fazer certo a primeira vez 
2) relação custo/benefício 
3) conformidade com as exigências dos 
clientes 
4) adequação ao uso 
5) serviço eficiente, eficaz e com 
efetividade 
Qualidade nos serviços de saúde 
Na saúde, decorrente da 
característica do processo de trabalho, a 
qualidade adquiriu um significado 
particular e diferenciado das demais 
atividades envolvidas na produção de 
bens. Verifica-se a prestação da 
assistência à saúde é realizada por 
grupos heterogêneos de profissionais, 
com formação educacional distinta, 
dificultando o trabalho em equipe, no 
que se refere à qualidade dos serviços 
prestados. Nesse setor, a qualidade é 
definida como um conjunto de atributos 
que inclui um nível de excelência 
profissional, o uso eficiente de recursos, 
um mínimo de risco ao paciente/cliente, 
um grau de satisfação por parte dos 
usuários, considerando-se 
essencialmente os valores sociais 
existentes.(11) 
A qualidade da assistência pode 
ser definida como a satisfação das 
necessidades dos clientes, considerando 
que este deverá ser o objeto central das 
estratégias em busca da qualidade, bem 
como participar, ativamente, desse 
processo, no papel de avaliador das 
atitudes dos profissionais de saúde e dos 
resultados alcançados com o tratamento 
recebido. (12) 
Sem a participação e o envolvimento 
dos profissionais da instituição, não 
haverá a efetivação da qualidade, por 
isso as pessoas necessitam ser 
motivadas e capacitadas para 
aperfeiçoarem o processo produtivo, 
objetivando a qualidade, uma vez que 
esta depende de esforços individual e 
coletivo. (13) 
Avaliação da qualidade na gestão dos 
serviços de saúde: meios e 
instrumentos 
A avaliação tem como objetivo 
esclarecer os procedimentos, aumentar a 
efetividade, bem como possibilitar de 
modo eficiente a tomada de decisão em 
relação ao o que esses programas estão 
Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785 
Galdino SV, Reis EMB, Santos CB, et al Ferramentas de qualidade na gestão... 
 
Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1030 
 
realizando ou afetando. Envolve, 
portanto, a coleta sistemática de 
informações sobre as atividades e 
resultados dos programas, recursos 
humanos e produtos à disposição de 
pessoas específicas. (14) 
 
Indicadores de Saúde 
O indicador é uma unidade de 
medida de uma atividade, com a qual 
está relacionado, ou ainda, uma medida 
quantitativa que pode ser usada como 
um guia para monitorar e avaliar a 
qualidade assistencial e as atividades de 
um serviço. (15) 
Como definição, um indicador é 
uma ferramenta que permite a obtenção 
de informações sobre uma dada 
realidade, tendo como característica 
principal poder sintetizar diversas 
informações, retendo apenas o 
significado essencial dos aspectos 
analisados. (16) 
Constata-se que os indicadores 
são construídos mediante uma 
expressão matemática, em que o 
numerador representa o total de eventos 
predefinidos e o denominador, a 
população de risco selecionada, 
observando-se a confiabilidade, a 
validade, a sensibilidade, a 
especificidade e o valor preditivo de 
dados. Os indicadores de saúde, 
tradicionalmente, são medidas (taxas, 
proporções, índices, percentuais, 
números absolutos ou fato) que 
procuram sintetizar o efeito de 
determinantes de natureza variada 
(sociais, econômicos, ambientais e 
biológicos) acerca do estado de saúde 
de uma determinada população. (17) 
Pode-se dizer que os indicadores 
são ferramentas utilizadas para a 
organização monitorar determinados 
processos (geralmente os denominados 
críticos) quanto ao alcance ou não de 
uma meta ou padrão mínimo de 
desempenho estabelecido. Visando 
correções de possíveis desvios 
identificados a partir do 
acompanhamento de dados, busca-se 
identificação das causas prováveis do 
não cumprimento de determinada meta 
e propostas de ação para melhoria do 
processo. Estes dados ainda fornecem 
informações importantes para o 
planejamento e o gerenciamento dos 
processos, podendo contribuir no 
processo de tomada de decisão. Outro 
fator relevante é a finalidade dos 
indicadores. Eles servem para medir o 
grau de sucesso da implantação de uma 
estratégia em relação ao alcance do 
objetivo estabelecido. Entretanto, é 
fundamental que seja observado o fato 
de que um indicador muito complexo ou 
de difícil mensuração não é adequado, 
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pois o custo para sua obtenção pode 
inviabilizar a sua operacionalização. (16) 
 
Acreditação Hospitalar 
Acreditação é um procedimento 
de avaliação dos recursos institucionais, 
periódico e reservado para o 
reconhecimento da existência de 
padrões previamente definidos na 
estrutura, no processo e no resultado, 
com vistas a estimular o 
desenvolvimento de uma cultura da 
qualidade assistencial. Constitui-se, 
essencialmente, em um programa de 
educação continuada e não uma forma 
de fiscalização. (7) 
Como principal exemplo, pode-
se citar a JHACO, projetada para criar 
uma cultura de segurança e qualidade 
dentro de uma organização de saúde. A 
JHACO é representada 
internacionalmente pela JCI, e no Brasil 
a parceria é feita com o CBA. (5) 
O Manual Brasileiro de 
Acreditação Hospitalar é o instrumento 
de avaliação de qualidade internacional 
que engloba todas as unidades do 
hospital, apresentando padrões de 
qualidade para cada um, agrupados em 
três níveis de complexidade: (7) 
Nível 1 – as exigências deste 
nível contemplam o atendimento ao 
cumprimento dos requisitos básicos da 
qualidade assistencial (habilitação do 
corpo funcional, segurança nas ações 
assistenciais, estrutura básica adequada 
à demanda e perfil da instituição). 
Nível 2 – evidências de adoção 
de planejamento na organização da 
assistência e das atividades de apoio, 
treinamento, controle, estatística, 
práticas de auditorias interna (existência 
de manuais, rotinas e procedimentos 
atualizados, introdução de melhoria da 
lógica de processos, corpo funcional e 
atuação como foco no cliente/usuário). 
Nível 3 – evidências de políticas 
institucionais de melhoria contínua em 
termos de estrutura, novas tecnologias, 
atualização técnico profissional (ciclos 
de melhoria contínua com impacto 
sistêmico global, sistema de informação 
consistente, baseado em taxas e 
indicadores, e aferição do grau de 
satisfação dos serviços oferecidos). 
A acreditação dentro do contexto 
dos serviços de saúde pode ser utilizada 
como uma ferramenta que, futuramente, 
representará o diferencial, um meio 
seletor dentre as principais instituições 
que trabalham com o a saúde em si e 
uma espécie de marca de qualidade que 
será continuamente avaliada através da 
satisfação do própriopaciente, pois, 
existem grandes vantagens ao se utilizar 
a acreditação, sendo que, a mesma, em 
nível de tecnologia aplicativa, gera a 
significativa melhoria tanto do 
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gerenciamento da unidade quanto da 
qualidade da assistência ao paciente que 
estará sendo realizada com mais 
segurança e eficiência. (18) 
Levando em consideração as 
finalidades que a acreditação possui, 
quando utilizada pelos gestores para a 
transformação do meio em diversos 
âmbitos e setores, a acreditação pode 
ser utilizada como uma ferramenta que 
interfere na organização tanto física 
quanto estrutural, partindo do 
pressuposto que a organização em si é 
um processo dinâmico, ao definir a 
mudança desta forma, 
consequentemente estará ocorrendo um 
investimento na excelência que a 
instituição de saúde possui, também 
pode ser utilizada na identificação de 
falhas na rotina e nos procedimentos 
provenientes, a exemplo, de uma equipe 
de Enfermagem, que possui uma 
variabilidade de atividades dinâmicas, 
bem como das equipes 
multiprofissionais em geral, pode 
influenciar as ações do gestor em 
relação a adoção de novas ações, no que 
diz respeito a elaboração de mais 
ferramentas da qualidade que visem 
complementar as ações dos 
trabalhadores em geral, estas 
ferramentas, consequentemente, gerarão 
possíveis indicadores (indicadores de 
desempenho, indicadores de saúde, etc.) 
que servirão para mensurar as 
atividades exercidas pelos profissionais 
em geral, e a utilização da acreditação 
também pode estar voltada para fins 
educacionais, através de métodos de 
educação permanente para os 
operadores dos serviços de saúde, a fim 
de gerar um desenvolvimento em suas 
bases teóricas que irão repercutir 
diretamente na sua atuação prática a 
nível de experiência na qualidade dos 
serviços. (18) 
 
Certificação 
As normas ISO são o principal 
exemplo a ser citado quando se fala em 
Certificação. A família das normas ISO 
9000 corresponde a um conjunto de 
referências de boas práticas de gestão 
em matéria de qualidade, definidos pelo 
Organismo internacional de 
normalização ISO 
(InternationalOrganization for 
Standardization). Seu objetivo é 
promover o desenvolvimento de 
normas, testes e certificação, com 
intuito de encorajar o comércio de bens 
e serviços. Essa organização é formada 
por representantes de 91 países, cada 
representado por um organismo de 
normas, testes e certificação. (5) 
Os princípios que norteiam a 
ISO 9000 foram desenvolvidos em 1987 
para padronizar as normas de gestão de 
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qualidade nas organizações. O 
Certificado ISO 9000 é um diploma que 
atesta que a instituição cumpre as 
normas de gestão de qualidade 
estabelecidas. (19) 
A aplicação das normas ISO 
garante a uniformização dos métodos 
utilizados pelas organizações e envolve 
cinco certificações: ISO 9001 
(produtos); ISO 9002 (serviços); ISO 
9003 (sistemas); ISO 9004 (usuários); e 
ISO 1400 (preservação ecológica). (7) 
A certificação apresenta-se 
como importante ferramenta para 
fortalecer a gestão do SUS, promover a 
adequação, a expansão e a 
potencialização dos serviços de saúde. 
Possibilita, ainda, a isenção das 
contribuições sociais, em conformidade 
com a Lei nº 8.212, de 24 de julho de 
1991, e a celebração de convênios das 
entidades beneficentes com o poder 
público, entre outros benefícios. (20) 
 
Auditoria 
O termo auditoria tem sua 
origem no termo latino audite, que 
significa ouvir. É difícil precisar com 
exatidão a história do início da 
auditoria, que teve como raiz a área 
contábil para a verificação da 
veracidade dos dados econômico-
financeiros apresentados. No Brasil, o 
processo de auditoria teve seu início no 
período colonial, quando a Colônia 
prestava contas à Coroa com relação ao 
recolhimento de tributos. (21) 
O conceito de auditoria foi 
proposto por Lambeck, em 1956, tendo 
como premissa a avaliação de qualidade 
da atenção com base na observação 
direta, registros e história clínica do 
cliente. (22) 
A Auditoria tem um papel de 
destaque no processo de consolidação 
do SUS, uma vez que contribui, de 
forma significativa, para alcançar as 
metas estabelecidas nos princípios 
básicos e éticos do atual sistema público 
de saúde. A auditoria pública procura 
analisar o funcionamento do SUS para 
evitar possíveis fraudes ou realizar 
correções nas distorções existentes, 
além de verificar a qualidade da 
assistência e o acesso dos usuários às 
ações e serviços de saúde. Funciona 
também como um mecanismo de 
controle interno do Ministério da Saúde 
(MS); propiciando, desta forma, um 
aumento da credibilidade e uma 
melhoria na qualidade da atenção à 
saúde, fortalecendo a cidadania. (22) 
 
Ouvidoria 
 As ouvidorias são canais 
democráticos de comunicação, 
destinados a receber manifestações dos 
cidadãos, incluindo reclamações, 
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denúncias, sugestões, elogios e 
solicitação de informações. Por meio da 
mediação e da busca de equilíbrio entre 
os entes envolvidos (cidadão, órgãos e 
serviços do SUS), é papel da Ouvidoria 
efetuar o encaminhamento, a orientação, 
o acompanhamento da demanda e o 
retorno ao usuário, com o objetivo de 
propiciar uma resolução adequada aos 
problemas apresentados, de acordo com 
os princípios e diretrizes do SUS. As 
ouvidorias fortalecem o SUS e a defesa 
do direito à saúde da população por 
meio do incentivo à participação 
popular e da inclusão do cidadão no 
controle social. As ouvidorias são 
ferramentas estratégicas de promoção 
da cidadania em saúde e produção de 
informações que subsidiam as tomadas 
de decisão. (20) 
O processo de avaliação tem 
caráter permanente e funciona a partir 
da perspectiva do usuário do SUS, 
contribuindo efetivamente para o 
aperfeiçoamento gradual e constante 
dos serviços públicos de saúde. As 
experiências de ouvidorias do SUS 
implantadas na União, estados e 
municípios contribui para a construção 
do Sistema Nacional de Ouvidorias, 
com vistas à descentralização do serviço 
e à identificação das reais necessidades 
da população. É imprescindível o 
compromisso dos gestores na tarefa de 
promover e estruturar canais abertos e 
acessíveis de comunicação com a 
população. (20) 
 
Programa HumanizaSUS 
Criado pelo Ministério da Saúde, 
no ano de 2003, a Política Nacional de 
Humanização (PNH) teve suas bases 
geradas desde o ano 2000, quando ainda 
existia o Programa Nacional de 
Humanização da Assistência Hospitalar 
(PNHAH), sendo substituído pelo 
programa que atualmente vigora (PNH). 
Este programa surge com o intuito de 
propor uma nova relação entre o 
Sistema Único de Saúde e o profissional 
que o utilizará, estimulando a 
implantação de práticas voltadas para a 
questão da humanização, estipulando 
também, uma troca entre os gestores 
que atuam em quaisquer unidades 
fornecedoras de saúde e bem estar. O 
objetivo principal do programanos leva 
a uma parceria que resulta em um SUS 
mais acolhedor, ágil e com locais de 
prestação de serviços mais confortáveis. 
(23) 
O PNH, em função, veio para 
complementar o nosso sistema de saúde, 
fornecendo-lhe um novo olhar, uma 
nova imagem, pois, levando em 
consideração a perspectiva que o SUS 
tem em compor redes de atenção à 
saúde, o mesmo atua em defesa da vida 
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do ser humano, a partir de necessidades 
distintas apresentadas, através da 
geração de atitudes e ações 
humanizadas em todas as escalas de 
atendimento, que, ao ser prestado, deve 
suceder atentando a subjetividade, pois, 
cada paciente representa uma história 
diferenciada, uma cultura distinta, um 
histórico atípico. (23) 
Em relação a gestão 
propriamente dita, o PNH, dentro destas 
bases, trabalha para que, ao final da 
gestão atuante, o mínimo de quatro (04) 
objetivos (também citados como 
marcas) sejam cumpridos, sendo eles: 
(23) 
A- O conhecimento de cada usuário dos 
serviços de saúde, em relação ao 
profissional que o exerce e que cuida de 
sua pessoa, ou seja, cada paciente 
deverá ter ciência de quem o cuida; 
B- As unidades deverão garantir os 
direitos dos usuários que ali frequentam 
e irão possibilitar/facilitar o 
acompanhamento por algum familiar; 
C- A redução de filas por meio de uma 
espécie de “triagem” chamada 
acolhimento, que detectar situações de 
risco, garantindo a agilidade do serviço; 
D- As unidas deverão garantir um corpo 
de gestores que atuem de forma 
participativa dentro do espaço para seus 
próprios trabalhadores e usuários. (23) 
 
Qualisus 
Tendo sua criação no mesmo 
ano do programa que gerou o 
HumanizaSUS, a Política de 
Qualificação da Atenção à Saúde do 
Sistema Único de Saúde (Qualisus), foi 
criada em 2003, em conformidade com 
o Plano Nacional de Saúde, o Qualisus 
objetiva elevar o nível de qualidade da 
assistência prestada à população pelo 
SUS, objetivo esse exercido através das 
necessidades da população em relação a 
atenção à saúde e que possa garantir um 
acesso integral, respeitando umas das 
principais diretrizes do SUS, 
possibilitando usufruir de todos os 
níveis de complexidade, e 
principalmente, uma atenção eficaz, 
eficiente e humana em todas as suas 
ações, em consonância com seus 
direitos à cidadania. (24) 
O programa Qualisus atua em 
conformidade a um conjunto de 
conceitos complementares baseados em 
pilares fundamentais do SUS, 
simplificando, este programa age lado a 
lado as principais diretrizes estipuladas 
pelo nosso sistema de saúde, a exemplo, 
podemos citar a equidade e a 
integralidade de ações e serviços 
prestados, ambas inteiramente 
relacionadas à humanização do cuidado. 
A implantação do Qualisus, porém, 
pode ser alvo de peculiares mudanças, 
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pois, age segundo os contextos 
característicos de determinadas redes 
hospitalares, ou seja, uma realidade 
apresentada por uma rede hospitalar 
qualquer, pode ser parcial ou totalmente 
diferente de outras redes hospitalares 
existentes, tendo, o Qualisus, a ter que 
se adequar de acordo com suas 
exigências, sem desviar do foco 
principal. (24) 
 
PMAQ 
O Ministério da Saúde quer 
melhorar cada vez mais o padrão de 
qualidade do atendimento nas Unidades 
Básicas de Saúde (UBS). Para isso, os 
profissionais que fazem parte de uma 
equipe de saúde que cuidam da saúde 
dos brasileiros, são acompanhados e 
avaliados. Foram analisados, também, a 
infraestrutura das Unidades Básicas de 
Saúde, os equipamentos, a 
disponibilização de medicamentos e a 
satisfação do cidadão. As equipes que 
oferecem melhorias na qualidade do 
atendimento recebem mais recursos do 
governo federal. Ou seja, quanto melhor 
for o desempenho, mais incentivos 
financeiros serão repassados. Os 
incentivos financeiros e as avaliações 
ocorrem por meio do Programa 
Nacional de Melhoria do Acesso e da 
Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-
AB), criado em 2011. Ao todo foram 
entrevistadas 16.127 equipes que 
trabalham em 15.095 UBS e mais de 65 
mil cidadãos. (25) 
 
Requalifica UBS - Foi implantado 
também o Programa de Requalificação 
das Unidades Básicas de Saúde que 
estabeleceu incentivo financeiro federal 
para construção, reforma e ampliação de 
unidades. Para subsidiar a elaboração 
deste programa foi realizado o Censo 
das UBS, que visitou 5.511 municípios 
brasileiros, nos quais se avaliou a 
infraestrutura de 37.690 Unidades 
Básicas de Saúde com objetivo de 
levantar informações para melhorar os 
serviços da Atenção Básica. (25) 
 
Ferramentas da qualidade 
As ferramentas de qualidade são 
técnicas utilizadas com a finalidade de 
definir, mensurar, analisar e propor 
soluções para os problemas que 
interferem no bom desempenho dos 
processos de trabalho. (6) 
 Segundo Williams (1995:85) As 
ferramentas devem ser usadas para 
controlar a variabilidade, que é a 
quantidade de diferença em relação a 
um padrão, sendo que a finalidade das 
ferramentas é eliminar ou reduzir a 
variação em produto e serviço. (26) 
Para conseguir o controle da 
qualidade, essas ferramentas são 
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aplicadas por gestores e consistem em 
princípios básicos de adequação de cada 
uma das metodologias. Cada ferramenta 
da qualidade tem aplicação especifica 
no caminho lógico para identificar e 
solucionar problemas. As ferramentas 
de controle são utilizadas para mensurar 
se a qualidade realmente existe, quando 
ela influencia e se é importante para o 
serviço. A satisfação no nível de 
qualidade determina a necessidade de 
sua melhoria. As ferramentas controlam 
a qualidade podem ser estratégicas, 
envolvendo medidas administrativas de 
controle, ou podem ser estatísticas, 
medindo quantitativamente essa 
qualidade. (5) 
 Os objetivos das ferramentas da 
qualidade são: (26) 
a- Facilitar a visualização e 
entendimento dos problemas. 
b- Sintetizar o conhecimento e as 
conclusões. 
c- Desenvolver a criatividade 
d- Permitir o conhecimento do processo 
e- Fornecer elementos para o 
monitoramento dos processos 
 As espécies de ferramentas da 
qualidade são carta de controle, carta de 
tendência, diagrama de causa e efeito 
(diagrama de Ishikawa ou espinha de 
peixe), diagrama de dispersão, diagrama 
de Pareto, fluxograma, histograma, 
brainstorming, 5S, ciclo PDCA e folha 
de verificação. (5) 
Carta de Controle 
A carta de controle consiste em 
verificar quantitativamente a 
variabilidade do processo, a qual se 
deve às determinantes aleatórias. 
Investiga-se, também, quanto ao 
processo é determinado por causas 
comuns e ações individuais, com o 
objetivo de determinar se o processo 
está sob o controle estatístico. (5) 
Os gráficos de controle são 
ferramentas para o monitoramento da 
variabilidade e para a avaliação da 
estabilidade de um processo. Permite a 
distinção entre dois tipos de causas de 
variação, ou seja, ele nos informa se o 
processo estáou não sob o controle 
estatístico. “Descobre” quais são as 
causas especiais de variação que estão 
atuando em um processo fora de 
controle estatístico, mas ele processa e 
dispõe informações que podem ser 
utilizadas na identificação destas 
causas. (27) 
A linha média de um gráfico de 
controle representa o valor médio da 
característica da qualidade 
correspondente à situação do processo 
sob controle, isto, sob a atuação de 
apenas causas de variação aleatórias. Os 
limites de controle LIC e LSC são 
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determinados de forma que, se o 
processo está sob controle, praticamente 
todos os pontos traçados no gráfico 
estarão entre estas linhas, formando 
uma nuvem aleatória de pontos 
distribuídos em torno da linha média. 
Os valores da característica da 
qualidade traçados no gráfico indicam 
então a situação do processo no que diz 
respeito ao controle estatístico.(28) 
 
 
 Figura 1-Exemplo de um gráfico de controle 
 Fonte: Site Luiz Freire. (29) 
 
Carta de tendência 
 A carta tendência é utilizada 
para representar dados visuais ou 
monitorar um sistema, com finalidade 
de identificar as alterações ao longo do 
tempo. É o que ocorre, por exemplo, 
quando se monitora o número de 
admissões de um paciente em um 
pronto socorro. (5) 
É empregada para representar 
dados, monitorar um sistema sendo 
possível observar ao longo do tempo a 
existência de alterações na média 
esperada. Os pontos são marcados no 
gráfico à medida que estejam 
disponíveis. Deve-se utilizar quando 
necessitar executar da forma mais 
simples possível um indicador de 
tendências com relação a pontos 
observados durante um período de 
tempo específico. (30) 
 
 Figura 2-Exemplo de carta de tendência 
 Fonte: Site Luiz Freire. (29) 
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Diagrama de Causa e efeito (espinha 
de peixe ou diagrama de Ishikawa) 
 Este diagrama é utilizado para 
demonstrar as relações existentes entre 
a causa e o efeito. Busca-se 
compreender os elementos que afetam o 
resultado desejado e, então, procurar 
soluções para evitar essas interferências. 
(5) 
O Diagrama de Causa e Efeito é 
uma ferramenta utilizada para 
apresentar a relação existente entre um 
resultado de um processo (efeito) e os 
fatores (causas) do processo que, por 
razões técnicas, possam afetar o 
resultado considerado. O resultado de 
interesse do processo constitui um 
problema a ser solucionado e então o 
diagrama de causa e efeito é utilizado 
para sumarizar e apresentar as possíveis 
causas dos problemas consideradas, 
atuando como um guia para a 
identificação da causa deste problema e 
para a determinação das medidas 
corretivas que deverão ser adotadas. (27) 
O processo reúne as causas que 
produzem determinado efeito. Nos 
hospitais e nas demais empresas, cada 
processo resulta em um efeito; portanto, 
uma única empresa pode ter diversos 
processos que levam a efeitos, e unindo 
todos eles, chega ao objetivo comum. 
Para que os processos resultem no efeito 
desejado, é preciso avaliar todas as 
ações que nele interfiram. Essas ações 
são denominadas itens de verificação, 
que devem ser analisados e ter sua 
qualidade assegurada. Assim, garante-se 
que a qualidade do efeito, que é o 
resultado, ou seja, o item de controle, 
conforme mostra a figura: (8) 
 
 Figura 3-Diagrama de Ishikawa 
 Fonte: Ishikawa, 1985. (31) 
 
As causas de um problema 
podem ser agrupadas, a partir do 
conceito dos 6M, como decorrentes de 
falhas em materiais, métodos, mão de 
obra, máquinas, meio ambiente, 
medidas. O uso dos 6M pode ajudar a 
identificar as causas de um problema e 
servir como uma estrutura inicial para 
facilitar o raciocínio na sua análise. (8) 
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 Figura 3.1: Diagrama de Ishikawa utilizando os 6M 
 Fonte: http://www.esalq.usp.br/qualidade/ishikawa/pag1.htm 
 
 
Diagrama de dispersão 
 Esse diagrama consiste em um 
gráfico que permite a visualização da 
relação existente entre duas variáveis. 
Essas variações podem ser a causa e o 
efeito, duas causas ou dois efeitos. (5) 
 Por esse diagrama é possível 
identificar a existência e a intensidade 
entre duas variáveis; por exemplo, entre 
os perfis dos clientes e as unidades 
hospitalares. Ele permite na análise de 
dois fatores influenciadores um só 
tempo, determinado a força existente 
nas relações identificadas. Para elaborar 
um diagrama de dispersão, faz-se 
necessário selecionar as variáveis a 
serem analisadas, coletar as amostras e 
pontuar no gráfico as variáveis. 
Partirdaí, deve-se analisar a distribuição 
dos pontos no diagrama encontrando a 
relação entre as variáveis e os resultados 
obtidos. (5) 
Deve ser usado quando necessita 
visualizar o que acontece com uma 
variável quando outra variável se altera 
para saber se as duas estão relacionadas. 
É construído de forma que o eixo 
horizontal (x) represente os valores 
medidos de uma variável e o eixo 
vertical (y) represente as medições da 
segunda variável. (30) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fonte: Site Luiz Freire. (29) 
 
 
 
 
 Figura 4-Exemplo de um diagrama de dispersão 
http://www.esalq.usp.br/qualidade/ishikawa/pag1.htm
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Figura 5-Exemplo de diagrama de Pareto – distribuição de 
peças, segundo o tipo de defeito. 
Diagrama de Pareto 
O diagrama de Pareto tem como 
finalidade mostrar a importância de 
todas as condições, a fim de, escolher o 
ponto de partida para solução do 
problema, identificar a causa básica do 
problema e monitorar o sucesso. 
Velfredo Pareto foi um economista 
italiano que descobriu que a riqueza não 
era distribuída de maneira uniforme. Ele 
formulou que, aproximadamente 20% 
do povo detinha 80% da riqueza, 
criando uma condição de distribuição 
desigual. Os diagramas de Pareto 
podem ser usados para identificar 
problemas mais importantes pelo uso de 
diferentes critérios de medição, como 
frequência ou custo. (9) 
 
Fonte:http://www.brasilacademico.com/maxpt/links_goto.asp?id=1015 
 
 
A elaboração de uma análise de 
Pareto segue as seguintes fases: (10) 
 Identificação do problema: 
definir qual o problema que será 
abordado, quais os dados que 
serão coletados e como será feita 
a coleta. 
 Estratificação: buscaras 
diferentes causas que 
contribuem para o aparecimento 
do problema, 
 Coleta de dados: registrar a 
frequência de cada uma das 
causas levantadas. 
 Priorização: construir o gráfico 
de Pareto (causas X frequência), 
este gráfico representará as 
causas que mais contribuem para 
o problema e que devem ser 
priorizadas; 
 Desdobramento: as causas 
priorizadas: podem ser 
novamente desdobradas pela 
mesma metodologia conforme a 
necessidade de uma análise mais 
apurada. Este processo pode ser 
repetido inúmeras vezes. 
 Estabelecimento de metas:com 
os dados da análise definem-se 
metas para a resolução dos 
problemas atacando-se sempre 
http://www.brasilacademico.com/maxpt/links_goto.asp?id=1015
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Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1042 
 
as causas priorizadas em cada 
desdobramento. 
 
Brainstormig 
O Brainstorming é uma técnica 
de geração de ideias em grupo que 
envolve a contribuição espontânea de 
todos os participantes. Soluções 
criativas e inovadoras para os 
problemas. Foi originalmente 
desenvolvida por Osborn, em 1938. Em 
Inglês, quer dizer “tempestade 
cerebral”. (10) 
O Brainstorming é usado para 
gerar um grande número de ideias em 
curto período de tempo. Pode ser 
aplicado em qualquer etapa do processo 
de solução de problemas, assegurando 
qualidade nas decisões tomadas pelo 
grupo, devido ao maior 
comprometimento com a busca de 
soluções. Focaliza a atenção do usuário 
no aspecto mais importante do 
problema. Exercita o raciocínio para 
englobar vários ângulos de uma 
situação ou de sua melhoria. Serve com 
“lubrificante” num processo de solução 
de problemas, especialmente se: (10) 
1. As causas do problema são difíceis de 
identificar; 
2. A direção a seguir ou opções para a 
solução do problema não são aparentes. 
 
 
5S 
Tem como objetivo principal 
promover a alteração do comportamento 
das pessoas, proporcionando total 
reorganização da empresa, através da 
eliminação de materiais obsoletos, 
identificação dos materiais, execução 
constante de limpeza no local de 
trabalho, construção de um ambiente 
que proporcione saúde física e mental e 
manutenção da ordem implantada, 
apontando, assim para a melhoria do 
desempenho da organização. (14) 
O referido programa não é um 
instrumento que assegura a qualidade à 
organização; é apenas uma ferramenta 
associada à filosofia de qualidade que 
auxilia na criação de condições 
necessárias à implantação de projetos de 
melhoria contínua. É um sistema que 
organiza, mobiliza e transforma pessoas 
e as instituições. (32) 
A denominação 5S vem das 
iniciais das cinco palavras de origem 
japonesa, adaptado para a língua 
portuguesa na forma de cinco sensos. 
Cada um dos sensos estabelece uma 
etapa da metodologia que evolui e 
culmina no alcance dos requisitos pré-
estabelecidos e sua manutenção. (33) 
Os cinco sensos são: 1º SEIRI – 
SENSO DE UTILIZAÇÃO: separar o 
útil do inútil, eliminando o 
desnecessário; 2º SEITON – SENSO 
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Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1043 
 
DE ARRUMAÇÃO: identificar e 
arrumar tudo, para que qualquer pessoa 
possa localizar facilmente; 3º SEISO – 
SENSO DE LIMPEZA: manter um 
ambiente sempre limpo, eliminando as 
causas da sujeira e aprendendo a não 
sujar; 4º SEIKETSU – SENSO DE 
SAÚDE E HIGIENE: manter um 
ambiente de trabalho sempre favorável 
à saúde e higiene; 5º SHITSUKE – 
SENSO DE AUTO-DISCIPLINA: fazer 
dessas atitudes e dessa metodologia, um 
hábito, transformando os 5S num modo 
de vida. (14) 
 
Ciclo PDCA 
O PDCA objetiva promover 
melhorias em processo de qualquer 
natureza bem como a sua manutenção. 
O ciclo é definido como um método 
gerencial de tomada de decisões tendo 
por principal objetivo garantir o alcance 
das metas necessárias à sobrevivência 
de uma organização. (27) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Figura 6-Modelo ciclo PDCA 
 Fonte: Campos. 1992. (34) 
 
O Ciclo de Deming (Plan-Do-
Check-Act) é uma ferramenta de 
inquestionável utilidade no domínio da 
Gestão da Qualidade. (10) 
 Planejar (Plan): analisar as 
causas dos problemas e definir 
os programas de ações corretivas 
e preventivas para fazer face aos 
problemas detectados; 
 Fazer (Do): implementar as 
ações planeadas modificando o 
processos; 
 Verificar (Check): medir o 
impacto comprovando a 
eficácia doplano de acordo com 
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Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1044 
 
os objetivos definidos e com as 
medidas dosindicadores 
obtidas; 
 Agir (Act): melhorar, alterando 
o plano de ação, até se alcançar 
os objetivos. 
Ferramenta utilizada para fazer 
planejamento e melhoria de processos. 
Planejamento e implantação de 
processos, inclusive melhorias e/ou 
correções. A aplicação do Ciclo de 
Deming pressupõe a utilização de 
diversas ferramentas tais como as 
Ferramentas para identificação da cauda 
de raiz dos problemas. (10) 
 
Fluxograma 
O fluxograma é uma 
representação gráfica mostrando todos 
os passos do processo. O fluxograma 
apresenta uma excelente visão do 
processo e pode ser uma ferramenta útil 
para verificar como os vários passos do 
processo estão relacionados entre si. O 
fluxograma utiliza símbolos 
reconhecidos facilmente para 
representar cada etapa do processo. (35) 
O fluxograma torna mais fácil a análise 
de um processo à identificação: (35) 
• das entradas e de seus fornecedores; 
• das saídas e de seus clientes; 
• de pontos críticos do processo. 
Simbolos: 
 
 Figura 7-Gabaritos para elaboração de fluxogramas 
 Fonte:http://ivnet.com.br/educacional/osm/fluxogramas.pdf 
 
Use para: (35) 
 Entender um processo e 
identificar oportunidades de 
melhoria (situação atual). 
 Desenhar um novo processo, já 
incorporando as melhorias 
(situação desejada). 
 Facilitara comunicação entre as 
pessoas envolvidas no mesmo 
processo. 
 Disseminar informações sobre o 
processo. 
Como usar: (35) 
 Defina o processo a ser 
desenhado. Escolha um processo 
que crie o produto ou o serviço 
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mais importante, do ponto de 
vista do cliente. 
 Elabore um macrofluxo do 
processo, identificando os seus 
grandes blocos de atividades. 
 Monte, para a elaboração do 
fluxograma, um grupo, 
composto pelas pessoas 
envolvidas nas atividades do 
processo. 
 Detalhe as etapas do processo e 
descreva as atividades e os 
produtos ou os serviços que 
compõem cada uma delas. 
 Identifique os responsáveis pela 
realização de cada atividade 
identificada. 
 Cheque se o fluxograma 
desenhado corresponde à forma 
como o processo é executado efaça correções, se necessário. 
 
 
Histograma 
O histograma é um gráfico de 
barras no qual o eixo horizontal, 
subdividido em vários pequenos 
intervalos, apresenta os valores 
assumidos por uma variável de 
interesse. Para cada um destes 
intervalos é construída uma barra 
vertical, cuja área deve ser proporcional 
ao número de observações na amostra 
cujos valores pertencem ao intervalo 
correspondente: (27) 
 
 Figura 8-Histograma 
 Fonte:Cartilha: Ferramentas de gestão - versão 1 – ano 2010. (10) 
 
 
Um histograma é construído 
através das etapas: Coletar os valores 
dos dados. Listar os dados. (10) 
 Calcular a amplitude (R). 
Obtenha o maior e o menor dos 
valores listados e calcule R, 
onde R= (maior valor) - (menor 
valor). 
 Determinar o intervalo de 
classe. O intervalo de classe é 
determinado de forma que a 
amplitude calculada seja 
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Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1046 
 
dividida em intervalos de 
mesmo tamanho, Isto é obtido 
dividindo-se a amplitude R por 
1, 2 ou 5 (ou múltiplos destes 
valores, como 10, 20 ou 50) de 
forma a obter de 5 à 20 
intervalos de classe de igual 
tamanho. 
 Determinar os limites das 
classes. Esta definição deve ser 
feita de forma tal que o maior e 
o menor valor sejam 
contemplados pelas classes. 
 Calcular o ponto médio da 
classe (PM). O PM é calculado 
usando a seguinte fórmula: 
PM= (Soma dos limites 
superior e inferior da classe)/2. 
*Preparar a tabela de 
frequência. Preparar uma tabela 
que contenha as classes 
representadas por seus limites 
superior e inferior, o valor 
médio de cada classe, e o 
número de dados que pertencem 
àquela classe que é chamada 
frequência (f). 
 Construir o histograma. No eixo 
horizontal são indicadas as 
classes, formando retângulo 
cujos limites serão os limites 
superior e inferior das classes, 
no eixo vertical são indicadasas 
frequências que delimitam a 
altura de cada retângulo 
(classe). 
 
Folha de verificação 
É uma ferramenta de fácil 
compreensão, e que por ela é possível 
verificar com que frequência os eventos 
acontecem. Como etapa tem: 
estabelecer os eventos, definir sobre o 
período durante qual serão coletados os 
dados, construção de um formulário 
claro e de fácil manuseio, e coleta de 
dados consciente e honesto. (30) 
Essas folhas de verificação são 
ferramentas que questionam o processo 
e são relevantes para alcançar a 
qualidade. São usadas paracriar várias 
ferramentas, tais como: diagrama de 
Pareto, diagrama de dispersão, diagrama 
de controle, histograma, etc. (26) 
 
A importância das ferramentas de 
qualidade nos serviços de saúde 
A implementação de programas 
de qualidade em serviços de saúde 
proporciona a “estruturação de um 
sistema gerencial sistêmico”. Assim, as 
instituições de saúde podem melhor 
controlar custos, reduzir perdas, 
melhorar a segurança de pacientes e 
profissionais, ser competitiva no 
mercado através do atendimento aos 
requisitos e necessidades dos clientes, 
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bem como demonstrar eficácia e 
eficiência nos resultados obtidos. (36) 
A prestação de cuidados de 
qualidade se caracteriza pelos seguintes 
atributos: um alto grau de competência 
profissional e organizacional; uso 
eficiente dos recursos; redução a um 
nível mínimo de riscos de 
responsabilidade civil profissional e 
hospitalar, satisfação dos pacientes e de 
seus responsáveis, expectativa de 
retorno à comunidade, acessibilidade e 
equidade aos serviços de saúde bem 
como legitimidade à necessidade e 
opinião pública; padrões, indicadores e 
critérios que incentivam o 
desenvolvimento e aprimoramento da 
qualidade do cuidado ao paciente no 
que tange ao desempenho e evolução 
dos resultados organizacionais. (37) 
É essencial nos serviços de 
saúde, a busca contínua e sistematizada 
de qualidade nos serviços, sejam eles 
públicos ou privados. Para que isso 
ocorra, os profissionais da saúde 
precisam conhecer e empregar nas suas 
atividades ferramentas de avaliação e de 
busca da qualidade nos serviços 
prestados. 
 
Metodologia 
Trata-se de uma Revisão 
Integrativa de Literatura (RIL), que faz 
uma síntese do conhecimento dos 
estudos incluídos, de acordo com os 
resultados das pesquisas e das 
conclusões de especialidades sobre 
determinado assunto. 
A revisão integrativa da 
literatura consiste na construção de uma 
análise ampla da literatura, contribuindo 
para discussões sobre métodos e 
resultados de pesquisas, assim como 
reflexões sobre a realização de futuros 
estudos. O propósito inicial deste 
método de pesquisa é obter um 
profundo entendimento de um 
determinado fenômeno baseando-se em 
estudos anteriores. (38) 
 É necessário seguir padrões de rigor 
metodológico, clareza na apresentação 
dos resultados, de forma que o leitor 
consiga identificar as características 
reais dos estudos incluídos na revisão. 
(39). Assim, neste estudo foram 
empregadas as seguintes etapas 
metodológicas: seleção das questões 
para revisão; estabelecimento de 
critérios de seleção da amostra; análise 
crítica dos estudos incluídos e discussão 
dos resultados. 
Foi realizada busca eletrônica de 
artigos publicados e indexados em 
banco de dados eletrônicos da Literatura 
Latino-Americana e do Caribe em 
Ciências da Saúde (LILACS), Base de 
Dados de Enfermagem (BDENF) e 
Sistema Online de Busca e Análise de 
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Literatura Médica (MEDLINE), 
relativos à utilização de ferramentas da 
gestão de qualidade no âmbito do 
Sistema Único de Saúde, utilizando-se 
os seguintes descritores em saúde: 
Gestão da qualidade total; Gestão da 
qualidade; Gerenciamento de pratica 
profissional; Software; Auditoria de 
enfermagem. 
Os critérios de inclusão dos 
artigos pesquisados foram: estudos 
publicados eletronicamente na íntegra, 
em periódicos nacionais, em português, 
no período de 2009 a 2014, relativos ao 
tema proposto e cujos conteúdos 
continham informações relevantes para 
o escopo desta pesquisa. Foram 
excluídos os artigos que se repetiram 
nas bases de dados e, portanto, 
considerados somente uma vez. 
Na busca foram encontrados 174 
artigos, porém ao critério de exclusão 
como falta de pertinência a temática, 
restou vinte e oito artigos. Destes, após 
uma leitura minuciosa e de acordo com 
o objetivo geral da pesquisa, foram 
selecionados apenas sete artigos que 
serviram de bases para realização deste 
estudo bibliográfico, em consonância 
com os critérios de inclusão e exclusão 
descritos anteriormente. 
Para a análise e posterior síntese 
dos artigos que atenderam aos critérios 
de inclusão foi utilizado um quadro 
sinóptico especialmente construído para 
esse fim, que contemplou os seguintes 
aspectos, considerados pertinentes: 
nome da pesquisa; base de dados; 
objetivo; e metodologia. 
A apresentação dos resultados e 
discussão dos dados obtidos foi feita de 
formadescritiva, possibilitando ao leitor 
a avaliação da aplicabilidade da revisão 
integrativa elaborada, de forma a atingir 
o objetivo desse método, ou seja, 
impactar positivamente na qualidade da 
prática de recomendações/conclusões. 
 
Resultados e discussão 
 Na presente revisão integrativa, 
analisou-se sete artigos que atenderam 
aos critérios de inclusão previamente 
estabelecidos e, a seguir, apresentar-se-á 
um panorama geral dos artigos 
avaliados. Em relação ao tipo de revista 
nas quais foram publicados os artigos 
incluídos na revisão, um foi na área 
médica e biomédica, três foram 
publicados em Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciências da 
Saúde e três em revista de enfermagem 
em geral. Dos artigos incluídos 28% são 
quantitativos, 43% qualitativo, 7% 
descritivo exploratório e 7% revisão de 
literatura, obedecendo à proposta 
estabelecida pelo objetivo geral, que 
consiste na descrição e análise dos 
conteúdos encontrados em relação às 
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Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1049 
 
ferramentas da qualidade e evidenciar a 
importância que as mesmas possuem 
quando se trata da gestão nos serviços 
de saúde. 
 
Tabela 1: Distribuição dos artigos segundo caracterização da publicação, objetivo, 
metodologia. 
 
Fonte: Publicações e pesquisas do banco de dados, Medline, BDENF- Enfermagem e Lilacs. 
 
 
Observou-se nos artigos que 
compõem a amostra que as medidas a as 
principais ferramentas de qualidade 
utilizadas na gestão dos serviços de 
Título Base de 
Dados 
Objetivo Metodologia 
 
Avaliação da Qualidade do 
Gerenciamento Hospitalar na 
Percepção dos Profissionais. 
 
 
 
Medline 
 
Avaliar a qualidade do 
gerenciamento hospitalar na 
percepção dos profissionais de 
saúde. 
 
Quantitativo. 
Implantação de Ferramenta de 
Gestão de Qualidade em 
Hospital Universitário. 
 
LILACS Compreender a percepção de uma 
equipe multidisciplinar de saúde na 
implantação de uma ferramenta de 
gestão de qualidade num hospital de 
ensino. 
 
Qualitativo 
Implantação de Programa de 
Qualidade e Acreditação: 
contribuições para a segurança 
do paciente e do trabalhador. 
 
 
LILACS Descrever a opinião de profissionais 
de enfermagem diante da 
implantação de um programa de 
qualidade e acreditação. 
 
Qualitativo 
Perspectiva de enfermeiro 
sobre gestão de qualidade e 
acreditação hospitalar. 
BDENF- 
Enfermagem 
Conhecer as perspectivas dos 
enfermeiros sobre os programas de 
gestão de qualidade e acreditação 
hospitalar. 
 
Qualitativo 
Percepção dos enfermeiros 
sobre os resultados dos 
indicadores de qualidade na 
melhoria da pratica 
assistencial. 
BDENF- 
Enfermagem 
Diagnosticar a percepção dos 
enfermeiros de um hospital privado 
sobre os processos de qualidade em 
enfermagem aplicados à melhoria 
da assistência. 
Descritivo-
exploratório. 
 
Avaliação de defeitos no 
processo de fabricação de 
lamelas para pisos de madeiras 
e engenheiradas com uso de 
ferramentas de qualidade. 
BDENF- 
Enfermagem 
Classificar os defeitos na produção 
de lamelas, propor soluções e 
melhorias através da aplicação de 
ferramentas de qualidade como: 
“Brainstorming”, “Diagrama de 
Pareto”, “Diagrama de Pareto”, 
“Diagrama de Ishikawa e 5W2H”. 
 
 Quantitativo. 
 
 
 
 
A auditoria e o enfermeiro 
como ferramentas de 
aperfeiçoamento do SUS. 
LILACS Compreender o funcionamento do 
processo de auditoria nos três 
níveis de gestão, além de entender 
o papel do enfermeiro auditor. 
Revisão de 
literatura. 
Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785 
Galdino SV, Reis EMB, Santos CB, et al Ferramentas de qualidade na gestão... 
 
Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1050 
 
saúde são: A qualidade do 
gerenciamento, com 1 artigo; A 
implantação de ferramenta de gestão de 
qualidade, com 1 artigo, A acreditação 
como instrumento de avaliação de 
qualidade, com 2 artigos, A 
importância do uso de indicadores como 
ferramenta de avaliação de qualidade, 
com 1 artigo; As ferramentas de 
qualidade, com 1 artigo e A auditoria 
como instrumento de avaliação de 
qualidade, com 1 artigo. Percebemos 
que na área da saúde existe uma grande 
busca pela qualidade e isso tem 
impetrado propostas e mudanças 
significativas no Sistema Único de 
Saúde (SUS) e nos modelos de gestão 
das instituições. As mudanças em prol 
da qualidade também podem ser 
notadas na postura dos profissionais de 
saúde, os quais apresentam preocupação 
crescente com a melhoria contínua, 
visando a excelência dos serviços. (40) 
Nesse contexto, a liderança da 
gerência hospitalar deve buscar o 
envolvimento de pessoas experientes 
em atividades de planejamento, 
coordenação, revisão e direção dos 
serviços, visando influenciar direta ou 
indiretamente cada aspecto do serviço 
no sentido de assegurar uma melhoria 
contínua dos serviços. Portanto, a 
liderança deve ser integral para 
encorajar as práticas e comportamentos 
que levam a performance de qualidade 
através de uma organização do cuidado 
com a saúde. (41) 
Nessa perspectiva, pode-se 
deduzir que além do envolvimento dos 
profissionais e das instituições, a 
qualidade dos produtos/serviços requer 
o conhecimento da realidade e dos 
resultados de cada serviço oferecido à 
população, para que se conheçam seus 
pontos positivos e negativos que 
possibilitam promover reflexões e ações 
dirigidas à melhoria da qualidade. (42) 
Finalmente, os resultados desse 
estudo conduzem à reflexão de que o 
gerenciamento da qualidade de uma 
instituição de saúde são os seus 
serviços; os profissionais diretamente 
envolvidos com a teoria da qualidade 
têm mais probabilidade de engajarem-se 
em atividades de aperfeiçoamento; esse 
envolvimento é importante, porque 
ajuda a alinhar a empresa na direção de 
um objetivo comum de qualidade de 
serviço. (43) 
 Assim, compreende-se que este 
artigo trata do gerenciamento como 
suporte básico para a melhoria da 
qualidade dos serviços prestados, sendo 
através do comprometimento do 
profissional, buscando o incentivo de 
melhoria no seu instrumento de 
trabalho. 
Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785 
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Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1051 
 
As ferramentas da qualidade 
auxiliam em diversos ramos 
organizacionais, como na saúde, que 
são utilizadas pela enfermagem como 
instrumentos necessários para uma 
gestão de qualidadeNo HU-USP, a 
implantação do Programa 5S, começou 
em 2001 e teve como objetivo principal 
promover a alteração do comportamento 
das pessoas. Nessa ocasião, foi criado 
extraoficialmente o Comitê de 
Acreditação Hospitalar, do qual o 
Programa 5S fazia parte, como 
ferramenta adotada para mobilizar a 
estrutura do hospital. Inicialmente, foi 
criado um manual explicativo do 
programa, visando a sensibilização dos 
profissionais; posteriormente, foi 
desenvolvida uma apostila de instruções 
normativas do Programa 5S para a etapa 
de implantação desse programa nos 
diferentes setores do hospital. (14) 
Verificou-se que as medidas 
preconizadas por esse programa e 
adotadas pela referida instituição, 
despertaram o interesse dos 
colaboradores pela temática qualidade. 
Nesse sentido, acredita-se quea gestão 
da qualidade possa influenciar o modo 
de agir dos profissionais de saúde, em 
busca da eficiência e da eficácia de seus 
processos de trabalho. (14) 
O 5S serviu para reorganizar o 
processo de trabalho na sua forma 
estrutural, como uma ferramenta da 
qualidade reformulando o papel 
comportamental das pessoas nos 
diversos campos de atuação 
profissional. Em busca de meta comum, 
que é a melhoria dos serviços prestados 
aos usuários. Portanto fica evidenciado 
que o desenvolvimento e a implantação 
de ferramentas de gestão de qualidade, 
como o programa 5S, melhora a 
eficiência e a qualidade dos serviços de 
saúde. 
Para contemplar a excelência 
nos serviços de saúde, existem 
programas que visam avaliar a 
qualidade desses serviços. A 
acreditação é um processo contínuo que 
envolve atividades educativas, as quais, 
de alguma forma, impactam na atuação 
dos profissionais de saúde. (44) 
 A leitura dos artigos possibilitou 
evidenciar que a implantação de um 
programa de qualidade e acreditação 
podem trazer significativas 
contribuições para o serviço, como 
maior qualidade maior segurança para o 
cliente e também para o trabalhador, o 
qual se sente mais seguro em 
desempenhar suas atividades. Fica claro 
que o planejamento em assegurar a 
qualidade no serviço proporciona ao 
paciente uma percepção de organização 
e segurança. Estabelece-se, assim, uma 
relação de confiança e credibilidade ao 
Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785 
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Rev. Gest. Saúde (Brasília) Vol.07 (Supl. 1), jul. 2016.p 1023-57 1052 
 
profissional que está trabalhando, 
tendo-se o programa de qualidade como 
norteador no processo de segurança do 
paciente e qualificação profissional. 
Os indicadores são importantes 
para realizar o controle da avaliação no 
dia-a-dia. Esta ferramenta faz-se 
presente em todo o contexto 
assistencial-gerencial, pois serve como 
base para futuras melhorias em serviços 
prestados aos clientes. (45) A pesquisa 
demonstra a adesão à utilização de 
ferramentas da qualidade e aprovação 
do uso de indicadores. Segundo 
experiência das autoras, esses resultados 
decorrem da utilização desses 
instrumentos no dia a dia da população 
pesquisada.(45) 
Nos últimos 10 anos, os 
hospitais começaram a envolver-se com 
a medição do desempenho, face ao 
advento da implantação de programas 
de qualidade e ou de acreditação 
hospitalar que, direta ou indiretamente, 
os forçou a buscar a medição do 
desempenho através de indicadores. 
Recentemente preocuparam-se em 
adaptar sistemas de medição do 
desempenho para seus processos de 
trabalho, pois necessitava avaliar 
permanentemente, as ações dos 
trabalhadores, Diante das informações 
obtidas sobre a concorrência, a nova 
tecnologia e os clientes. (46) 
Neste estudo observou-se que 
58% concordam fortemente que as 
ferramentas da qualidade implantadas 
no serviço de enfermagem são 
facilitadoras para implementação das 
ações de melhoria, e 42% apenas 
concordou com a afirmativa. 
Evidenciamos que 100% dos 
enfermeiros acreditam na utilização das 
ferramentas da qualidade como 
facilitadores para a implementação das 
ações de melhoria. Pode-se constatar 
que a utilização das ferramentas da 
qualidade na implementação das ações 
de melhoria de enfermagem é 
fundamental para definição de padrões 
assistenciais e gerenciais, e também se 
deve enfatizar que o profissional 
enfermeiro, durante sua formação é 
intensamente preparado para 
desenvolver metodologias que 
propiciem análise do processo 
assistencial objetivando o atendimento 
das expectativas e necessidades de cada 
paciente. A facilidade no uso das 
ferramentas do dia-a-dia da gestão dos 
serviços está relacionada ao 
conhecimento que se tem delas e a 
habilidade que se adquire em utilizá-las. 
(47) 
 Contudo, conclui-se que 
sem o uso desta ferramenta a 
enfermagem não teria meios para 
resolver problemas assistenciais através 
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do gerenciamento de pessoas. Pois são 
com os dados apresentados dos 
indicadores que se formulam estratégias 
e metas visando resultados nos serviços 
de saúde. 
Um programa de qualidade, 
adequadamente elaborado e executado, 
deve proporcionar melhorias 
significativas em termos de eficiência, 
segurança, controle de qualidade e 
desempenho da gestão. Esse programa 
bem definido seria uma enorme 
contribuição para as empresas 
produtoras de pisos de madeira que 
estão buscando os caminhos corretos 
para o desenvolvimento do setor. (48) 
 Em relação à auditoria dos 
serviços de saúde, ressalta-se que 
consiste em uma forma de investigação 
que tem o intuito de verificar o 
cumprimento de critérios e ações. (49) 
A Auditoria tem um papel de 
destaque no processo de consolidação 
do SUS, uma vez que contribui, de 
forma significativa, para alcançar as 
metas estabelecidas nos princípios 
básicos e éticos do atual sistema público 
de saúde. A auditoria pública procura 
analisar o funcionamento do SUS para 
evitar possíveis fraudes ou realizar 
correções nas distorções existentes, 
além de verificar a qualidade da 
assistência e o acesso dos usuários às 
ações e serviços de saúde. Funciona 
também como um mecanismo de 
controle interno do Ministério da Saúde 
(MS); propiciando, desta forma, um 
aumento da credibilidade e uma 
melhoria na qualidade da atenção à 
saúde, fortalecendo a cidadania. (49) 
Por sua vez, a auditoria em 
enfermagem tem função de controle do 
processo administrativo ou, como 
defendem alguns autores, exerce 
avaliação sistemática da qualidade de 
enfermagem prestada ao cliente, 
verificando se os resultados da 
assistência estão de acordo com os 
princípios do SUS. Para tal, a 
Sistematização da Assistência em 
Enfermagem (SAE) é primordial, tendo 
em vista que a avaliação da auditoria 
precisa ter uma base de análise, para 
assim ter condições de avaliar seus 
resultados. (49) 
A contribuição do enfermeiro no 
processo de auditoria é significativa, 
pela prática adquirida no gerenciamento 
da assistência, este se encontra apto a 
atuar na avaliação da qualidade do 
serviço prestado. Vale destacar que a 
auditoria trabalha para a qualificação da 
gestão do SUS e implica diretamente na 
melhoria do acesso às ações e serviços 
de saúde ofertados aos cidadãos, 
atuando como uma importante 
ferramenta de avaliação para atender 
aos princípios básicos do Sistema: 
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universalidade, integralidade e 
equidade. 
Percebemos que a descrição e 
análise das referencias encontradas 
nessa revisão integrativa de literatura, 
possibilitou um conhecimento 
abrangente sobre a importância das 
ferramentas da qualidade para gestão 
dos serviços de saúde, pois evidenciou 
que as ferramentas da qualidade são 
importantes instrumentos da gestão da 
qualidade, e propiciam a melhoria na 
qualidade dos serviços oferecidos aos 
usuários, uma vez que apoiam o 
processo de tomada de decisão e a 
gestão das políticas de saúde para o 
SUS, sendo, portanto, fundamental a 
sua compreensão acercada importância 
e dos desafios para a sua efetiva 
implementação. 
 
Considerações finais 
No sistema único de saúde 
(SUS), dispomos de diversas 
ferramentas que auxiliam o 
gerenciamento e a gestão da qualidade 
nos serviços de saúde, que podemos 
citar: acreditação hospitalar, ouvidoria, 
auditoria, indicadores, 5s, certificação, e 
os programas de Qualidade: 
Qualificasus PMAQ, Programa 
Humaniza SUS e requalifica UBS. 
Os resultados do estudo 
evidenciaram que as ferramentas da 
qualidade são importantes instrumentos 
da gestão da qualidade, e propiciam a 
melhoria na qualidade dos serviços 
oferecidos aos usuários, uma vez que 
apoiam o processo de tomada de 
decisão e a gestão das políticas de saúde 
para o SUS. 
Os objetivos propostos que 
enfatizaram a descrição das referências 
bibliográficas sobre a importância das 
ferramentas da qualidade para a Gestão 
dos Serviços de Saúde e as análises dos 
artigos foram alcançados de forma 
satisfatória, contribuindo para o 
aumento de pesquisas sobre o assunto, 
além de enriquecer o conhecimento de 
acadêmicos da área da saúde 
profissionais. 
Portanto, o estudo torna-se 
relevante devido a pouca quantidade de 
pesquisas relacionadas às ferramentas 
da qualidade na gestão dos serviços de 
saúde, também auxiliará os acadêmicos 
de enfermagem e outros profissionais da 
saúde, a compreenderem a relevância da 
adequada utilização destas ferramentas 
para a gestão da qualidade e melhoria 
continua dos serviços de saúde 
oferecidos à população. 
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Participação dos autores 
O artigo foi desenvolvido por discentes do 
Curso de Graduação em Enfermagem da 
Universidade Federal do Pará (UFPA) durante a 
atividade curricular Gestão dos Serviços de 
Saúde. Foi orientado pela Prof.ª Msc. Simone 
Daria Assunção Vasconcelos Galdino e 
auxiliado pela monitora Érica Mariana Borges 
dos Reis. Fernanda Silva, Jaciely Lima e Fabio 
Soares: Busca eletrônica de artigos publicados e 
indexados em banco de dados eletrônicos. 
Leitura e seleção dos artigos. Christian dos 
Santos e Alcione Oliveira: Resultados e 
discussão; Marcella de Araujo e Erica dos Reis: 
Construção do referencial teórico, metodologia 
e conclusão. Erica dos Reis: Apoio aos 
discentes em todas as fases da construção do 
artigo e revisão das normas da revista. 
 
 
 
 
Recebido: 17.11.2015 
Revisado: 25.05.2016 
Aprovado: 27.06.2016 
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	CAPÍTULO 1
	Apresentação
	POR QUE ESTUDAR GESTÃO?
	O QUE É GESTÃO?
	SAÚDE PÚBLICA
	SERVIÇOS ESSENCIAIS DE SAÚDE PÚBLICA
	ESTRUTURA DO LIVRO E DO ESTUDO DE GESTÃO
	Volume 19, Número 8 — agosto de 2013
	Perspectiva
	A nova saúde global
	Saúde global
	Desenvolvimento, segurança e saúde pública
	Desenvolvimento
	Segurança da saúde
	Saúde pública
	Negócios inacabados: Prioridades da doença infecciosa
	Doenças não transmissíveis
	Conclusões
	Agradecimento
	Referências
	Resumo
	Sistemas de serviços de saúde — quatro modelos básicos
	O modelo beveridgiano
	O modelo bismarckiano
	O modelo de seguro de saúde nacional
	O modelo de desembolso direto
	Sistemas de serviços de saúde em países de baixa e média renda
	RESTRIÇÕES E RESPOSTAS DO SISTEMA DE SERVIÇOS DE SAÚDE
	Tributação geral versus seguro contributivo
	Incentivos financeiros para famílias e prestadores
	Uso de entidades privadas para ampliar a cobertura
	UM PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO DE LONGO PRAZO