UNIDADE 4 - TOMADA DE DECISÃO E GESTÃO DE MUDANÇAS NAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE

Prévia do material em texto

GESTÃO	EM	SERVIÇOS	DE	SAÚDE
UNIDADE	4	-	TOMADA	DE	DECISÃO	E
GESTÃO	DE	MUDANÇAS	NAS	ORGANIZAÇÕES
DE	SAÚDE
Autoria: Joice Chiareto - Revisão técnica: Thaıśa Cristina Afonso
Introdução
Começaremos esta unidade de Gestão em Saúde, em que abordaremos diferentes questões sobre gestão e
qualidade em organizações de serviços de saúde, principalmente em hospitais.
Primeiro, para entendermos algumas questões da gestão, precisamos questionar: como é realizado o
planejamento estratégico nesse tipo de organização? O que muda em relação a uma organização industrial?
Como é feita a gestão de processos em organizações de saúde? Como essas organizações lidam com
mudanças, internas e no ambiente? Como os pro�issionais tomam decisões nesse contexto?
Para responder e compreender essas questões, os primeiros tópicos dessa unidade tratarão do planejamento
estratégico, da gestão de processos, da gestão de mudança e tomada de decisão, todos aplicados ao setor de
prestação de serviços de saúde.
Após essa discussão, focaremos mais em questões relacionadas a qualidade dos serviços prestados,
levantando questionamentos como: o que é qualidade? Como isso se aplica aos serviços de saúde? Como uma
organização de serviços de saúde pode comunicar o nı́vel de qualidade de seus serviços para seus clientes,
familiares, investidores e outras partes interessadas?
Na busca por responder a essas questões discutiremos a gestão da qualidade em serviços de saúde, algumas
modalidades de acreditação e certi�icação para este tipo de serviço, e por �im, questões relacionadas a
protocolos e diretrizes clı́nicos.
Acompanhe a unidade com atenção.
Bons estudos!
4.1 Planejamento estratégico 
O planejamento estratégico é o processo sistemático e organizado, pelo qual uma organização cria um
documento indicando como planeja progredir da situação atual para a situação futura desejada. E� o conjunto de
critérios para as tomadas de decisão, e as decisões tomadas e implementadas por uma organização para
orientar de�initiva e permanentemente suas atividades e estrutura. A unidade de análise não é o indivı́duo, mas
a organização (PERERA; PEIRO� , 2012).
Os objetivos do planejamento estratégico são listados a seguir, de acordo com Perera e Peiró (2012).
Identi�ica as caracterıśticas atuais especı�́icas da
organização e o ambiente em que opera.
Gera uma visão de como a organização deseja
estar no futuro.
•
•
•
De�ine o roteiro e as ações necessárias para
mudar a situação atual da organização para a
situação futura desejada.
O planejamento estratégico deve ser associado ao futuro de médio e longo prazo (3 anos ou mais), em
contraste com questões operacionais, que se aplica a um horizonte temporal de 1 ano ou menos (PERERA;
PEIRO� , 2012).
#PraCegoVer: imagem com fundo escuro, com o termo planejamento estratégico no centro, escrito na cor
amarela. Em volta do termo, constam diversos termos relacionados escritos na cor branca: análises, técnica,
plano, visão, processo, missão, gestão, previsão, estratégica, pesquisa, conceito, avaliação e polı́tica.
 
Figura 1 - Ilustração de planejamento estratégico
Fonte: Dusit, Mediapool, 2020.
Existem variáveis que, em conjunto, sugerem a necessidade do planejamento estratégico, elas são listadas a
seguir, de acordo com Perera e Peiró (2012). 
Clientes cada vez mais informados, exigentes e
não leais (com capacidade de escolha).
Concorrentes cada vez mais pro�issionais e
quali�icados.
Recursos limitados para produção, o foco é
deslocado do produto ou serviço para o cliente.
Tamanho e complexidade da organização de
saúde.
Nessas circunstâncias, o planejamento é uma ferramenta totalmente aplicável que é útil e relevante para a
organização de saúde (PERERA; PEIRO� , 2012).
4.1.1 Organização do processo de planejamento estratégico 
A literatura fornece nomes diferentes para as distintas fases do planejamento estratégico. Utilizaremos as
recomendações de Butler, Leong e Everett (1996) e Perera e Peiró (2012), para a distinção e denominação do
planejamento estratégico. 
De�inição da missão, visão e valores.
Análise do ambiente externo.
Análise do ambiente interno.
Elaboração da matriz SWOT.
•
•
•
•
•
•
•
•
Análise das alternativas estratégicas.
De�inição de áreas e objetivos estratégicos.
Elaboração do planejamento operacional.
Avaliação de resultados.
Reformulação da estratégia.
A missão	 é uma a�irmação escrita, que de�ine o objetivo �inal da organização de saúde, sua razão de existir.
Classicamente, essa a�irmação de�ine o objetivo geral da organização, os clientes-alvo, os serviços oferecidos,
seus diferenciais, a área geográ�ica etc. A declaração de missão deve ser curta, clara e concisa, e seu conteúdo
deve ser compartilhado por toda a organização de saúde (PERERA; PEIRO� , 2012).
A visão é também uma declaração escrita, que apresenta a imagem futura da organização de saúde, o que
aspira a ser no futuro. Deve servir de inspiração, e representar um desa�io atraente e motivador a ser
compartilhado pelos membros da organização de saúde (PERERA; PEIRO� , 2012).
Já os valores são o conjunto de princı́pios, regras e aspectos culturais que regem a organização de saúde, e
determinam seu comportamento institucional. Esses valores preveem uma resposta especı́�ica quando surge
uma situação que deve ser resolvida imediatamente, e também devem ser compartilhados e amplamente
divulgados (PERERA; PEIRO� , 2012).
•
•
•
•
•
A análise	 do	 ambiente	 externo	 fornece informações sobre tudo que pode in�luenciá-lo, mas que a
organização não pode mudar. A análise externa identi�ica também as oportunidades oferecidas pelo ambiente,
que a organização de saúde deve aproveitar e usar para projetar seus planos de ação.
A análise do ambiente externo se concentra em 4 componentes, segundo Perera e Peiró (2012): clientes,
concorrentes, fornecedores e proprietários (pessoa, empresa ou órgão governamental qeu possui o patrimônio
da organização). 
Essas quatro dimensões fornecem uma boa imagem do ambiente, mas Porter (1996, apud PERERA, PEIRO� ,
2012) propõe uma análise complementar, mais dinâmica, com cinco aspectos ambientais, conforme Perera e
Peiró (2012).
Rivalidade entre concorrentes no setor.
Barreiras à entrada no setor, sua importância e
caracterıśticas.
Ameaça de produtos ou serviços alternativos.
Poder de barganha de fornecedores.
VOCÊ QUER LER?
O Hospital das Clıńicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade
de São Paulo, tem práticas de gestão e planejamento estratégico muito bem
estruturadas. No website da instituição podemos consultar diversas informações sobre
suas atividades, incluindo seu planejamento estratégico. Acesse ao relatório de
atividades: https://site.hcrp.usp.br/relatorios-de-atividades/
(https://site.hcrp.usp.br/relatorios-de-atividades/).
•
•
•
•
https://site.hcrp.usp.br/relatorios-de-atividades/
https://site.hcrp.usp.br/relatorios-de-atividades/
Poder de barganha de clientes.
A análise	do	ambiente	interno trata de tudo o que é relevante que ocorreu e ocorre dentro organização de
saúde. Conforme Perera e Peiró (2012), esta análise se concentra em 4 aspectos diferentes. 
Depois que as análises externa e interna forem concluı́das, deve-se pensar nas possı́veis ações estratégicas que
poderiam ser abordadas no plano estratégico. Nesse ponto é feita a análise SWOT, um acrônimo formado por
pontos fortes (S), pontos fracos (W), oportunidades (O) e ameaças (T), que classi�ica os resultados da análise
(PERERA; PEIRO� , 2012).
•
Recursos
Incluindo pessoas, orçamentos �inanceiros, instalações, equipamentos e seu grau de
obsolescência.
Situação
legal
Análise dos regulamentos atuais que afetam o desempenho.
Grupos	de
poder	na
organizaç
ão
Sindicatos, associações pro�issionais, órgãos de tomada de decisão internos,
comissões, grupos informaisetc.
Análise	do
atendime
nto	clínico
Inclui treinamento e atividade de pesquisa, envolve a análise de quantidade,
qualidade e custo de produção, e a comparação dos dados da organização de saúde
com os dados padrão e dados de concorrentes.
#PraCegoVer: imagem com quatro quadros, mostrando os quatro componentes da análise SWOT: força (na
esquerda superior, em vermelho), fraquezas (na direita superior, em azul), oportunidades (na esquerda
inferior, em verde) e ameaças (na direita inferior, em alaranjado).
 
Além de ameaças à organização de saúde, das quais deve se proteger e minimizar seu impacto potencial, a
análise interna identi�ica pontos fracos, questões que a organização deve tentar limitar ou corrigir. Pontos
fortes devem ser objeto de ações estratégicas, a �im de consolidá-los e desenvolvê-los (PERERA; PEIRO� , 2012).
Na de�inição das áreas	 e	 objetivos	 estratégicos, são escolhidas as áreas nas quais se deve focar a ação
estratégica durante os próximos anos. Os objetivos devem ser poucos, com duração especı́�ica e devem ser
genéricos, de modo que se re�ira a uma área de ação isolada e não seja orientado para uma ação especı́�ica
(PERERA; PEIRO� , 2012).
Já o planejamento	operacional é	um dos elementos básicos da visão estratégica de serviços, inclui áreas
como: operações, �inanciamento, marketing, organização e recursos humanos (BUTLER; LEONG; EVERETT,
1996).
Figura 2 - Matriz de Análise SWOT
Fonte: Kheng Guan Toh, Shutterstock, 2020.
O objetivo do planejamento operacional é tornar cada objetivo estratégico especı́�ico, prático e reconhecı́vel. A
maneira de fazer isso é atribuindo objetivos operacionais a cada objetivo estratégico. Geralmente eles são
traduzidos em instruções de como aumentar a receita em 20%, ou diminuir o número de eventos adversos em
10% etc. No âmbito operacional, as questões estratégicas devem ser abordadas tanto no aspecto clı́nico,
quanto no aspecto comercial. Obviamente, os hospitais devem implementar sua estratégia de operações para
complementar e promover a missão, a estratégia corporativa e a estratégia de negócios (BUTLER; LEONG;
EVERETT, 1996).
Mesmo o planejamento estratégico mais bem elaborado, não há garantias de funcionamento, por isso é
necessário que a organização seja capaz de acompanhar os resultados do mesmo. E� nesse contexto que entre a
avaliação de resultados. A avaliação de resultados ou avaliação de desempenho, geralmente é feita por meio de
indicadores de desempenho, e busca tanto acompanhar o andamento das atividades da empresa quanto saber a
efetividade do planejamento estratégico. Se bem elaborada, ela nos diz o quanto atingimos do esperado.
Por �im, a última parte do plano estratégico diz respeito à capacidade de modi�icar seus objetivos mais
estratégicos (PERERA; PEIRO� , 2012), a reformulação da estratégia. O planejamento nunca é perfeito, portanto
ele precisa ser ajustado de acordo com as mudanças que ocorrem, e com os resultados encontrados. Cabe a
gestão reformular o planejamento de acordo com o feedback recebido. 
4.1.2 Planejamento estratégico em serviços de saúde
O planejamento estratégico do hospital pode ser realizado em nı́vel corporativo, examinando o sistema
hospitalar, que pode incluir: hospitais, clı́nicas de emergência e outras empresas de uma mesma corporação;
ou pode ser feito para um único hospital (BUTLER; LEONG; EVERETT, 1996).
Com base na discussão de Shortell et	 al. (1985, apud BUTLER; LEONG; EVERETT, 1996), apresenta-se a
seguinte de�inição de estratégia de negócios hospitalares: quais serviços a organização (hospital) devem
fornecer, e como o hospital deve competir nos serviços escolhidos.
Na decisão de quais serviços fornecer, é necessário tomar decisões sobre quais tipos de serviços de
internação e ambulatorial serão oferecidos, bem como outras atividades orientadas para a comunidade, como
programas de bem-estar. Ao abordar o como a organização deve competir, deve-se examinar os mercados
existentes, desenvolver novos mercados, re�inar os serviços existentes ou desenvolver novos serviços
(BUTLER; LEONG; EVERETT, 1996).
Dentro de uma organização su�icientemente grande, planos estratégicos distintos podem coexistir em
diferentes nı́veis. O único requisito, é que cada um dos planos estratégicos estejam consistentes e alinhados
com os outros (PERERA; PEIRO� , 2012).
Zelman e Parham (1990 apud BUTLER; LEONG; EVERETT, 1996) caracterizaram quatro estratégias para os
hospitais de�inirem em que negócio estão.
Generalista.
Especialista de mercado.
Especialista em serviços.
Superespecialista.
Na estratégia especialista de mercado, se fornece uma ampla gama de serviços a mercados especı́�icos (por
exemplo: crianças, geriatria etc.). Especialista em serviços, prestam serviços especı́�icos a uma ampla gama de
grupos-alvo (como psiquiátricos ou ortopédicos). Superespecialista fornece uma gama limitada de serviços a
um mercado limitado (como centros de tratamento de câncer) (BUTLER; LEONG; EVERETT, 1996).
CASO
Um hospital geral de aproximadamente 200 leitos resolveu elaborar um
planejamento estratégico pela primeira vez na história da instituição. Até aquele
momento, toda a estratégia era feita de forma emergente, sem grandes preocupações
com o futuro, além da sobrevivência. Para resolver esse problema, a gestão montou
uma equipe multidisciplinar, e contratou um consultor externo, especializado em
planejamento estratégico, para auxiliá-los. Essa equipe, com o devido auxıĺio, foi capaz
de elaborar um planejamento adequado para o contexto e necessidades do hospital,
mas enfrentou muitos desa�ios na implantação do mesmo, principalmente quanto a
cultura da organização, pois os pro�issionais não estavam habituados a lidar com
diretrizes maiores da organização, apenas com as relativas a sua própria pro�issão. 
•
•
•
•
4.2 Gestão de processos e processos em serviços de saúde
Na gestão de processos, é notável a di�iculdade de alinhamento entre as tentativas de melhorias, com os
objetivos e as necessidades da empresa. Nota-se, também, a ausência de uma prática administrativa que
integre as decisões organizacionais com as necessidades do mercado, agregando valor aos produtos/serviços
(NETTO, 2006).
Isso também ocorre na gestão de saúde, que tradicionalmente se concentra na qualidade da assistência, agora é
forçada a revisar suas práticas por uma questão de e�icácia. Nessa situação, as técnicas de gerenciamento
originadas na fabricação começam a se espalhar pelo setor de saúde. Um exemplo é o gerenciamento de
processos, que surgiu recentemente como um conceito para melhoria de desempenho nas operações de
assistência médica (LESEURE, M. et	al., 2010).
4.2.1 Gestão de processos 
Os processos se estendem por diferentes funções, e abrangem fornecedores e clientes (HELFERT, 2009). Uma
conceituação da gestão por processos é 
o enfoque sistêmico de projetar e melhorar continuamente os processos organizacionais, por
pessoas potencializadas e trabalhando em equipe, combinando capacidades tecnológicas
emergentes e sob uma postura �ilosó�ica para a qualidade, objetivando a entrega de valor ao
cliente. (NETTO, 2006, p. 27)
A aplicação da gestão por processos, prevê duas etapas operacionais distintas para análise e melhoria do
desempenho dos processos, que impactam mais na satisfação dos clientes e dos acionistas da empresa. A
primeira é a identi�icação, avaliação e seleção dos processos prioritários, e a segunda, a gestão e o
aperfeiçoamento dos processos selecionados (ROTONDARO, 2006). 
#PraCegoVer: pessoas sentadas em uma mesa de reunião, apontando para uma cartolina sobre a mesa, na
qual está escrito processo no topo, a abaixo um esquema com sı́mbolos e setas estão desenhados.
 
Outra questão importante é o nı́vel de maturidade da gestão de processos da empresa. Quanto maior o nı́vel de
maturidade, mais padronizado e automático é o modo como o processoé realizado. Do nı́vel 3 para cima, o
processo é realizado sempre da mesma forma, com maior ou menor esforço por parte de quem realiza, mas
sempre com o mesmo resultado (SALU, 2013). 
Figura 3 - Ilustração de reunião sobre gestão de processos
Fonte: Rawpixel.com, Mediapool, 2020.
#PraCegoVer: O quadro 1 mostra os cinco nı́veis de maturidade de processos nas organizações. No nı́vel 0 o
processo não se aplica (não existe na empresa), não existe necessidade dos controles ou os controles não são
executados. No nı́vel 1 o processo existe, é executado, mas não sistematicamente, pois não existe norma que
de�ina que o processo deve ser executado. No nı́vel 2 o processo é executado sistematicamente, com normas
que de�inem que ele deve ser executado. No nı́vel 3, além das normas que de�inem que ele deve ser executado,
há normas de como dever ser executado (controles e requisitos). No nı́vel 4, além das normas que de�inem
que ele deve ser executado, e como (controle e requisitos), também existe um sistema automatizado de apoio
à realização dos controles, aderentes às normas. No nı́vel 5, a diferença para o nı́vel 4 se dá pelo fato de não
existir a necessidade de controles paralelos complementares ao sistema.
 
A análise do nı́vel de maturidade dos processos, fornece uma visão objetiva da forma como os processos são
realizados, há três análises importantes a serem feitas, de acordo com Salu (2013).
Figura 4 - Nı́vel de maturidade dos processos
Fonte: SALU, 2013, p. 367.
•
Se os controles estão evoluindo, ou seja, se a
gestão está evoluindo com o tempo.
Se os controles estão mais ou menos evoluıd́os
em relação ao mercado. Comparando o nıv́el de
maturidade dos processos com os de outro, é
possıv́el aferir os números de qual está mais
evoluıd́o.
Se o sistema de gestão é mais ou menos
abrangente.
O gerenciamento de processos é uma caracterı́stica da linguagem organizacional do setor de manufatura há
muitos anos. A noção de gerenciamento de processos pode remontar ao movimento da qualidade em
evolução, e sua mudança preconizada no foco das caracterı́sticas do produto (a saı́da) para as caracterı́sticas
do processo (como o valor é realmente criado nas organizações) (LESEURE et	al., 2010).
Com essa visão como base, o gerenciamento de processos envolve esforços conjuntos para de�inir e mapear
processos, identi�icar gargalos e melhorá-los, e designar proprietários de processos, criando assim uma
estrutura de gerenciamento para o �luxo de valor que atravessa os departamentos (LESEURE	et	al., 2010).
4.2.2 Gestão de processos em serviços de saúde
O uso de gestão de processos não se aplica apenas a organizações de manufatura, estando presente também
nas organizações de serviços de saúde, como a�irmado por Bittar (2004, p. 11) “Os processos estão presentes
em todas as áreas das organizações de saúde, sendo que podemos dividi-los em dois tipos: os aplicados
diretamente aos pacientes e os que servem de suporte ou atendimento entre as áreas e subáreas”.
A equipe de saúde usa as especi�icações para desenvolver processos de tratamento e assistência, como
medicação, cirurgia e �isioterapia (FORGIONNE; KOHLI, 1996). Tradicionalmente, as saı́das de cada etapa
anterior se tornam entradas para a etapa seguinte no processo (FORGIONNE; KOHLI, 1996).
O pessoal transformará as informações em tarefas, eventos e conhecimentos do processo. O conhecimento
gerado em uma etapa anterior pode ser útil para uma etapa subsequente. Por exemplo, os problemas
encontrados durante o tratamento médico podem ser permanentes para a administração do hospital, e as
lições aprendidas durante a administração podem ajudar a melhorar as práticas médicas do hospital
(FORGIONNE; KOHLI, 1996).
Existem alguns recursos nas organizações de saúde que os diferenciam das organizações industriais
tradicionais. Uma caracterı́stica frequentemente mencionada é que as organizações de saúde são organizações
pro�issionais. O pro�issionalismo é uma organização do trabalho baseada na autonomia de grupos de
especialistas organizados que, por si mesmos, decidem pelos princı́pios e procedimentos de suas atividades.
Portanto, a organização pro�issional em saúde tem sido considerada uma caracterı́stica que a difere da
manufatura, e também uma caracterı́stica considerada um obstáculo às mudanças que podem diminuir a
autonomia pro�issional (LESEURE et	al., 2010).
•
•
O modo como as organizações de saúde funciona, difere bastante das organizações industriais onde foram
criados boa parte dos conceitos de gestão, as distribuições de plantões, turnos. Interação entre diferentes
categorias de pro�issionais geram diversas peculiaridades, algumas delas são listadas a seguir, conforme
Bittar (2004).
As categorias de pro�issionais que integram a
equipe podem executar seus processos de modo
diferente, ainda que corretos, mas que di�icultam
a padronização.
O trabalho é frequentemente estressante, com
muitas responsabilidades e tem potencial de
gerar envolvimento emocional, o que di�iculta os
processos de recrutamento, seleção e a
permanência dos pro�issionais.
São frequente con�litos entre a área de compras e
os pro�issionais que fazem os pedidos de compra,
além do problema crônico de registros de gastos
de forma incompleta.
A ciência da saúde evolui muito rapidamente,
mais rápido do que as padronizações internas
podem acompanhar. Além disso, a gama de
materiais, medicamentos e a�ins disponıv́el é
muito grande, di�icultando ainda mais a gestão.
As inúmeras in�luências externas e internas no
desenvolvimento dos processos hospitalares,
técnicos e administrativos, exigem programas de
•
•
•
•
•
qualidade e sua consequente certi�icação ou
acreditação.
Segundo Salu (2013, p. 218, grifos nossos) podemos dividir os processos do hospital em seis grupos de
etapas:
Pré-atendimento: interação do hospital com os clientes antes de sua chegada fı́sica.
Admissão: recepção fı́sica do paciente no ambiente hospitalar.
Atendimento	 assistencial: a cura da doença ou o tratamento do sintoma/consequência da
doença.
Apoio	 assistencial: suporte das áreas de apoio para que o atendimento assistencial possa ser
realizado.
Pós-atendimento: o que se relaciona com o paciente após sua saı́da do ambiente hospitalar.
Gestão	 empresarial: gestão administrativo-�inanceira do hospital, comuns a todos os tipos de
empresas.
As etapas de pré-atendimento, admissão, atendimento assistencial e pós-atendimento ocorrem em ordem
cronológica. Enquanto as etapas de apoio assistencial e gestão ocorrem simultaneamente (SALU, 2013).
Destaca-se que tanto organizações de saúde, quanto de outros setores, podem investir em metodologias para
gestão e automatização de processos como um software de BPM (Business Process Management). Além disso,
existem ferramentas que podem auxiliar a gestão na hora de priorizar os processos da organização, como a
Matriz GUT (Gravidade x Urgência x Tendência).
4.3 Gestão de mudanças e tomada de decisão
Gerenciar mudanças é um desa�io que a maioria das organizações enfrenta. A implementação da mudança
geralmente envolve supervisionar várias prioridades concorrentes, além de lidar com demandas de fontes
externas, e com funcionários que são resistentes às mudanças propostas, vendo-as como uma fonte de
estresse (ALLEN, 2016). A implementação e�icaz de mudanças nas organizações é frequentemente vista como
desa�iadora, e as organizações frequentemente não gerenciam projetos de mudança com sucesso (ALLEN,
2016). Sendo a mudança uma série de decisões, também é algo pertinente a ser discuto. 
4.3.1 Gestão de mudanças em serviços de saúde
O gerenciamento de mudanças é o processo pelo qual um estado ideal de uma organização é realizado.
Começa com a criação de uma visão para a mudança e, em seguida, capacitação dos indivı́duos, de forma a
agirem como agentes de mudança para alcançar essa visão (KUMAH; ANKOMAH; ANTWI, 2016). Não devehaver dúvida quanto à importância, para qualquer organização, de sua capacidade de identi�icar onde ela
precisa estar no futuro, e como gerenciar as alterações necessárias (BY, 2005).
A maioria das teorias e modelos contemporâneos sobre estágios da mudança são adaptações do trabalho de
Kurt Lewin (1947), em particular seu modelo de mudança em três estágios com descongelamento, mudança e
recongelamento (ALLEN, 2016).
O processo de descongelamento avalia a situação atual, adquire os recursos e apoio necessários para que a
mudança possa ser implementada. Somente quando esse primeiro estágio estiver concluı́do, o processo de
implementação deve começar (ALLEN, 2016).
O descongelamento, é visto como processo necessário, inclusive em situações em que é importante
implementar mudanças rapidamente. O processo de descongelamento pode não ser fácil ou rápido,
principalmente para mudanças em larga escala, e que a mesma abordagem para o descongelamento pode não
ser necessariamente aplicada em todas as situações (ALLEN, 2016).
Desde o estabelecimento do modelo de Lewin, vários autores forneceram mais detalhes sobre os principais
elementos a serem empreendidos para descongelar. Sendo oito elementos importantes na implementação de
mudanças nas organizações, de acordo com Allen (2016).
Análise da situação.
Análise das partes interessadas.
Análise dos recursos.
Desenvolver um caso de negócios.
Segurança do suporte da gerência sênior.
Formar uma equipe de implementação.
Garantia de prontidão para a mudança.
Desenvolver um plano de comunicação.
O segundo estágio do modelo de Lewin (1947) é a implementação de mudanças, é a mudança em si, que
envolve a execução de todos os processos e atividades para atualizar as mudanças. Por exemplo, se um
hospital quisesse implementar uma mudança direcionada à redução de erros de medicação, não seria
su�iciente apenas revisar os relatórios de erro de medicação com mais frequência. Em vez disso, é necessário
combinar isso com a introdução de um sistema de relatórios, baseado no sistema de informação, incentivar
conversas sobre erros de medicação, facilitar a comunicação entre diferentes pro�issionais etc. (ALLEN, 2016).
O terceiro, e último, estágio do modelo de mudança de Lewin, envolve avaliar o projeto de mudança e garantir
que as mudanças implementadas sejam sustentadas ao longo do tempo. Ao avaliar a e�icácia do projeto de
mudança, as seguintes perguntas são úteis: a ação alcançou o resultado ou resultado desejado? A melhoria é
sustentável ao longo do tempo? Há mais que pode ser feito para esse projeto de mudança? (ALLEN, 2016).
•
•
•
•
•
•
•
•
O gestor de saúde ocupa uma posição extremamente desa�iadora: manter uma vantagem competitiva no
mercado de assistência médica enquanto lidera uma organização através de mudanças constantes. A
implementação e�icaz da mudança requer que diferentes atores organizacionais desempenhem papéis
distintos no processo. Portanto, é imperativo que a liderança de uma organização garanta um gerenciamento
e�icaz de mudanças em todos os nı́veis da organização (KUMAH; ANKOMAH; ANTWI, 2016).
A realidade exige que as organizações sejam capazes de mudar com mais rapidez e frequência do que seus
concorrentes. 
4.3.2 Tomada de decisão nas organizações de saúde
Segundo Almeida et	al. (2011, p. 132), as etapas de decisão são 
identi�icação do problema, reunião de dados para análise das causas e das consequências do
problema, investigação de soluções alternativas, avaliação das alternativas, seleção da solução
mais adequada, implementação da solução escolhida e avaliação dos resultados.
Destaca-se que uma decisão deve ser resultado de todo um processo, o mesmo deve incorporar levantamento
de dados, informação, produzir as potenciais soluções, escolha da solução/decisão, viabilização da mesma,
implementação e análise de resultados (CINTRA et	 al., 2013). No hospital, são tomadas tanto decisões
gerenciais quando de saúde. Com as novas tecnologias, regulamentações e competições, um grande número de
decisões de médicos e administradores se encontraram mais dependentes uns dos outros, e a distinção entre a
tomada de decisões clı́nicas e administrativas �ica cada vez menos clara (SHORTELL, 1983).
Por exemplo, na possibilidade de um hospital expandir suas atividades de atendimento ambulatorial, existem
várias decisões de marketing, planejamento e questões administrativas relacionadas estejam envolvidas nessa
decisão, interligadas com as questões clı́nicas (SHORTELL, 1983).
Isso inclui questões sobre quais tipos de pacientes serão tratados, triagem, especialidades dos médicos
envolvidos, o tipo de relacionamento de referência a ser estabelecido, entre outros. A decisão de um hospital
de expandir suas atividades de atendimento ambulatorial, geralmente pode ser controversa e ameaçar
VOCÊ QUER VER?
O documentário SUS	30	anos, elaborado pelo Conselho Federal de Enfermagem, é uma
comemoração aos 30 anos do Sistema U� nico de Saúde. O documentário reúne
depoimentos de pro�issionais de enfermagem que atuam no SUS. Assista em:
https://www.youtube.com/watch?v=3FfAcgT0oys (https://www.youtube.com/watch?
v=3FfAcgT0oys).
https://www.youtube.com/watch?v=3FfAcgT0oys
https://www.youtube.com/watch?v=3FfAcgT0oys
https://www.youtube.com/watch?v=3FfAcgT0oys
diretamente a equipe existente, que está tentando manter ou expandir suas práticas (SHORTELL, 1983).
E� importante observar também que, tanto para os hospitais de propriedade dos investidores, quanto para os
governamentais, ou os sem �ins lucrativos, é importante a viabilidade �inanceira e a prestação de assistência
ao paciente com bom custo-benefı́cio, seja como objetivo instrumental ou �inal (SHORTELL, 1983). No
entanto, pode-se supor que essa diferença afetará o processo de tomada de decisão, e as opções resultantes de
serviços especı́�icos oferecidos pelos hospitais. O hospital de propriedade do investidor provavelmente estará
particularmente interessado em adicionar serviços que aumentem o retorno do investimento (SHORTELL,
1983). 
4.4 Qualidade e gestão da qualidade em saúde
Atualmente, a qualidade é uma questão estratégica, que envolve toda a organização. O foco também mudou de
conformidade com as especi�icações ao projeto do produto/serviço, para o atendimento das
necessidades/expectativas do consumidor (SILVA, 2007). Especi�icamente, a qualidade e a segurança dos
cuidados médicos estão sob crescente foco e escrutı́nio nos últimos anos. A conscientização crescente sobre
os riscos dos cuidados médicos é evidente, tanto na comunidade médica quanto no público em geral (EHSANI;
DUCKETT; JACKSON, 2007). Uma cultura de qualidade é necessária como uma polı́tica institucional, que
abrange todas as fases do cuidado do paciente, pelas diversas equipes multidisciplinares (BRASIL, 2002).
Nesse contexto, discutiremos qualidade de forma geral, e, logo depois, a gestão da qualidade em serviços de
saúde. 
4.4.1 Qualidade 
Nos primórdios, seguir as especi�icações e entregar produtos/serviços sem defeitos aparentes era su�iciente.
Contudo, com o tempo, outras variáveis passaram a ser incorporadas no conceito de qualidade, como
produtividade, expectativas dos clientes, e diversas outras. A qualidade passou a ser aplicada no dia a dia de
praticamente todas as organizações. Como resultado, exige-se muito mais das pessoas e das organizações, o
que transformou a qualidade em matéria aplicada (BALSANELLI; JERICO� , 2005). Segundo Laet (1998 apud
BALSANELLI; JERICO� , 2005, p. 398) “um produto ou serviço de qualidade é aquele que atende perfeitamente,
de forma con�iável, acessı́vel, segura e no tempo certo, às expectativas do cliente”.
Algumas das de�inições de qualidade mais estabelecidas são apresentadas a seguir, de acordo com Silva
(2007).
Qualidade
como
excelência
Os usuários/clientes tem em mente determinadas caracterı́sticas esperadas de um
produtoou serviço. Nessa de�inição de qualidade, um bom produto/serviço traz um
certo nı́vel de prazer pessoal a quem o adquire.
Qualidade
como
conformid
ade	a
especi�ica
ções
Vem da qualidade do ponto de vista da engenharia. Trata do quanto um
produto/serviço é capaz de atender às especi�icações estabelecidas no seu projeto.
Ainda, é uma de�inição muito relevante para as organizações, mas não funciona mais
de forma isolada.
Qualidade
como
adequaçã
o	ao	uso
Leva em conta, não apenas as especi�icações para as quais o produto/serviço foi
criado, mas o uso pretendido pelos usuários/clientes, é a medida em que o uso
pretendido é atendido.
Quando nos voltamos para dentro da empresa, temos uma série de fatores que determinam a qualidade de um
produto ou serviço. Alguns dos que mais ganham destaque, conforme Silva (2007) são apresentados a seguir.
Apesar dos amplos benefı́cios, a qualidade sempre está associada com custos por parte da organização, sejam
esses para garantir o nı́vel de qualidade esperado ou os que ocorrem devido a falhas na gestão da qualidade.
As quatro categorias de custos da qualidade são: custos de avaliação, de prevenção, de falhas internas e de
falhas externas (SILVA, 2007).
Os custos	 de	 avaliação são custos de inspeção de materiais, no recebimento, fabricação ou por meio de
testes de laboratório e dos custos de inspetores externos. Estão associados com o esforço de assegurar
conformidade aos requisitos, por meio de inspeções e análise de dados para detectar não-conformidades.
Os custos	 de	 prevenção são relacionados ao investimento em design, e no desenvolvimento de novos
equipamentos para a qualidade. São investimentos feitos para evitar que produtos não conformes sejam
produzidos e alcancem os consumidores. Também incluem nesses custos as coletas de dados, análise e
comunicação dos dados, já que estes estão associados com muitas atividades de mensuração e controle de
qualidade.
Qualidade
como
valor	para
o	preço
E� considerada uma das de�inições de qualidade mais abrangente, pois envolve ao
menos duas linhas de pensamento: a econômica e a percepção de valor do cliente. E� o
quanto o cliente percebe que recebeu em relação ao seu desembolso �inanceiro.
Qualidade
do	design
Trata os atributos que atendem às expectativas dos usuários/clientes.
Capacidad
e/qualida
de	do
processo
de
produção
Podemos produzir os produtos/serviços com os atributos que os clientes/usuários
desejam?
Qualidade
de
conformid
ade
Podemos produzir os produtos/serviços que estejam de acordo com as
especi�icações projetadas, tanto em design quanto em desempenho?
Qualidade
do
atendime
nto	ao
cliente
Atendemos os clientes de modo adequado? Suas necessidades foram atendidas com
interesse e de forma educada e justa?
Cultura	da
qualidade
da
organizaç
ão
A qualidade pode se tornar algo como uma �iloso�ia organizacional, a busca por zero
defeito, atendimento às expectativas do cliente etc., podem se espalhar por todas as
áreas da organização.
Já os custos	 de	 falhas são classi�icados de acordo com o momento em que as falhas são detectadas. Os
custos de falhas	internas são o resultado da qualidade insatisfatória, detectada antes da entrega do produto
ao consumidor. São representados pelos custos de refugos, retrabalhos, reinspeções e reduções no rendimento
da produção, devido aos itens que não apresentam conformidade, que são detectados antes de deixar os
limites da empresa. O fabricante/fornecedor é que arca com esses custos, o cliente não é envolvido no
processo (SILVA, 2007).
As falhas	externas incluem custos das reclamações de garantia, reparos dos serviços necessários, quando a
falha for detectada no mercado ou na presença do consumidor. Essas falhas ocorrem como resultado da
qualidade insatisfatória, que alcança o consumidor pela aquisição do produto.
4.4.2 Gestão da qualidade em saúde
Quando tratamos da qualidade em saúde, ainda temos diversas de�inições do que esse termo signi�ica,
segundo Luongo (2011, p. 167) “nos serviços de saúde, a garantia de qualidade resulta na satisfação e na
con�iança do cliente”. Nessa mesma linha, seria possı́vel utilizar os conceitos de qualidade e gestão da
qualidade, que nasceram na indústria, nos serviços de saúde (LUONGO, 2011).
A gestão de qualidade da assistência à saúde tem caracterı́sticas associadas à implementação bem-sucedida,
que são semelhantes às caracterı́sticas de excelência em assistência à saúde, como: liderança, envolvimento,
empoderamento e foco no cliente. Outras caracterı́sticas associadas ao sucesso são: trabalho em equipe,
con�iança (foco na melhoria e não nas falhas), disponibilidade de informações e compromisso organizacional
para melhorar continuamente (JACKSON, 2001).
A �im de demonstrar o progresso em direção à gestão da qualidade total, uma cultura que abrange a medição
de desempenho e o gerenciamento, também é necessária. Isso, pois, incentivará a a abertura, a transparência
da tomada de decisões e as boas comunicações (JACKSON, 2001).
Infelizmente, nas organizações de saúde ainda é comum, segundo BITTAR (2004, p. 15) a
[...] ausência de procedimentos operacionais pré-de�inidos, de protocolos clı́nicos, de
padronização de insumos, equipamentos, instrumentais, levando a um número excessivo de itens,
solicitação de um exagerado número de exames complementares, ações realizadas de maneiras
diferentes em cada ocasião, traduzindo-se em erros, enganos, acidentes, en�im, riscos para o
paciente. 
Para entender e prevenir o erro, é necessário entender como acontece e, antes disso, perceber que aconteceu.
Isto requer mecanismos de identi�icação, compreensão e noti�icação de erro, bem como uma cultura que
valoriza a vertente da aprendizagem em detrimento da culpabilização ou da punição (RIBAS, 2010).
Além de questões como aversão a registros formais, por parte dos pro�issionais de saúde, di�iculdades de
padronização, ausência de economias de escala, entre outros, são di�iculdades encontradas.
Além disso, muitas vezes, nada é diferente do que havia antes, apenas rea�irma a visão de que o gerenciamento
da qualidade na área da saúde é um esforço incansável, que não obtém nenhum benefı́cio. Tentativas
fracassadas afetam adversamente a prestação de serviços, além de comprometerem a motivação e a boa
vontade dos pro�issionais de saúde. Há necessidade de identi�icar uma abordagem de implementação com
maior probabilidade de garantir sucesso, que minimize o risco de falha (JACKSON, 2001).
Não é realista, no entanto, esperar que instituições e pro�issionais acostumados ao sigilo mudem da noite para
o dia. As instituições de saúde podem apoiar novas direções na abertura, desenvolvendo polı́ticas e
procedimentos relativos a relatórios e divulgações que incentivem e apoiem a honestidade da equipe. Levar a
sério o erro é enfrentar as barreiras culturais existentes (HEBERT, 2001). 
VOCÊ QUER LER?
O livro Gestão de Qualidade	em	Saúde, organizado por Jussara Luongo, trata de diversas
questões pertinentes para a gestão da qualidade em saúde, como: gestão da
qualidade, gestão de risco, questões éticas e legais da qualidade, entre outras. Vale a
pena conferir! 
4.5 Acreditação em Saúde 
A acreditação hospitalar é um processo de certi�icação voluntária, que visa introduzir as instituições
prestadoras de serviços de assistência à saúde à cultura da qualidade. Baseia-se em um processo de avaliação
da qualidade dos serviços de assistência à saúde, analisando e atestando o grau de qualidade alcançado pela
instituição, a partir de padrões de qualidade previamente de�inidos (ICHINOSE; ALMEIDA, 2004).
A acreditação teve mais destaque no Brasil depois 1997. Em outubro de 1999 foi criada a Organização
Nacional de Acreditação (ONA) (BITTAR, 2004). Mas existem diversas outras modalidades de acreditação,
como a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations e a metodologiaQMentum
International™ da Accreditation Canada.
4.5.1 Acreditação ONA
O processo de acreditação é um método de consenso, racionalização e ordenação das organizações
prestadoras de serviços hospitalares e, principalmente, de educação permanente dos seus pro�issionais
(MINISTE�RIO DA SAU� DE, 2002). A Organização Nacional de Acreditação (ONA) é responsável pelo
desenvolvimento e gestão dos padrões brasileiros de qualidade e segurança em saúde (ONA, [2020]). Desde
1999, a ONA trabalha para que as instituições de saúde no Brasil adotem práticas de gestão e assistência, que
levem à melhoria do cuidado para o paciente. Como em qualquer outro processo de acreditação, a organização
deve comprovar que atende aos padrões de�inidos pela ONA (ONA, [2020]).
Uma das caracterı́sticas mais distintas da acreditação é sua natureza voluntária. Uma organização, via de regra,
não é obrigada a ser acreditada, mas a acreditação pode ser um diferencial, ou até mesmo uma exigência de
públicos especı́�icos, como determinadas operadoras de planos de saúde. Além disso, um benefı́cio pouco
discutido da acreditação é a educação continuada que essa traz para as organizações, devido às revisões
periódicas, que acabam por estimular a melhoria contı́nua (ONA, [2020]).
Diferentes de outras metodologias, a ONA não é tão especı́�ica em suas ferramentas, processos e a�ins. Os
padrões ONA podem ser adotados e avaliados por hospitais, ambulatórios, laboratórios, serviços de pronto
atendimento e diversos outros (ONA, [2020]).
A instituição pode ser acreditada ONA (ONA, [2020], on-line, grifos nossos), em três nı́veis:
Nível	1	– Acreditado: a organização de saúde cumpre ou supera, em 70% ou mais, os padrões de
qualidade e segurança de�inidos pela ONA [...]
Nível	 2	 - Acreditado Pleno: a organização precisa cumprir ou superar, em 80% ou mais, os
padrões de qualidade e segurança e cumprir ou superar, em 70% ou mais, os padrões de gestão
integrada [...]
Nível	3	- Acreditado com Excelência: a organização precisa cumprir ou superar, em 90% ou mais,
os padrões de qualidade e segurança, cumprir ou superar, em 80% ou mais, os padrões de gestão
integrada, cumprir ou superar, em 70% ou mais, os padrões ONA de Excelência em Gestão. 
O processo de acreditação termina com a aprovação de um Relatório de Avaliação pela instituição que
promove a acreditação. Ela emite um Parecer Final e concede à organização os documentos de comprovação. 
4.5.2 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
Fundada em 1951, como Comissão Conjunta de Credenciamento de Hospitais, mudou seu nome em 1987 para
Comissão Conjunta de Credenciamento de Organizações de Saúde (JCAHO) para re�letir seu amplo escopo de
atividades (PATTERSON, 1995).
VOCÊ O CONHECE?
Olıḿpio José Nogueira Viana Bittar é um autor muito conhecido por seus trabalhos em
gestão da qualidade em saúde. Ele possui doutorado em Medicina Social e é formado
na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. E� assessor na Secretaria de Estado
de Saúde de São Paulo desde janeiro de 2007. Seus trabalhos de maior destaque
tratam de indicadores de saúde, qualidade, produtividade e gestão de processos.
A missão da JCAHO é melhorar a qualidade da assistência prestada ao público, prestar serviços às
organizações de saúde que acredite serem e�icazes, e�icientes, apropriadas e oportunas, de maneira respeitosa
e responsiva (PATTERSON, 1995).
O credenciamento da JCAHO pode ser obtido por muitos tipos de organizações de assistência médica,
incluindo hospitais, consultórios médicos, asilos, centros de cirurgia baseados em consultórios, instalações
comportamentais de tratamento de saúde e prestadores de serviços de assistência domiciliar, entre outros
(JCAHO, [2020]). Ao obter essa acreditação, segundo Patterson (1995), se espera fornecer subsı́dios e
padronizações, como listado a seguir. 
Estabelecer padrões, indicadores e processos de
pesquisa do desempenho das organizações de
saúde.
Usar essas medidas para avaliar as organizações
de saúde.
Fornecer interpretações do desempenho
mensurado, incluindo decisões de acreditação.
Fornecer educação e consulta às organizações de
saúde e a outras pessoas sobre o uso das medidas
interpretadas, para tomada de decisão e para
melhorar a qualidade dos serviços prestados.
A Comissão Conjunta serviu como o principal fórum nacional para o estabelecimento de padrões
contemporâneos para as organizações de saúde (PATTERSON, 1995). A expansão nos usuários de
credenciamento teve efeitos signi�icativos na evolução da acreditação.
Primeiro, o público e seu governo con�iam no credenciamento, deseja que sua perspectiva seja ouvida em
estabelecimento de polı́ticas e padrões para acreditação.
O segundo efeito se refere ao atendimento da crescente demanda por prestação de contas pública, aos
prestadores de serviços de saúde. Essa demanda decorre de preocupações quanto ao custo e à qualidade do
atendimento (SCHYVE, 2000).
O terceiro efeito do uso expandido da acreditação, deriva de preocupações crescentes com a segurança dos
cuidados, impulsionadas tanto pela cobertura da mı́dia sobre eventos adversos, quanto pelo crescente
reconhecimento pro�issional (SCHYVE, 2000).
O quarto efeito, decorre do desejo de diminuir os custos com saúde, estar centrado no paciente e o foco no
desempenho (SCHYVE, 2000).
•
•
•
•
4.6 Certificação em saúde 
Nos últimos anos, a certi�icação de sistemas de gestão se tornou fundamental para alcançar a competitividade
das empresas.
Após o sucesso dos padrões de gestão da qualidade (ISO 9001), e ambiental (ISO 14001), e em resposta à
demanda por um modelo de gerenciamento de segurança e saúde ocupacional, as empresas podem se integrar
facilmente a esses dois padrões e oferecer a possibilidade avaliação e certi�icação de seu sistema de gestão
nessa área (FERNA� NDEZ-MUN� IZ; MONTES-PEO� N; VA� ZQUEZ-ORDA� S, 2012).
Estas normas estabelecem um modelo para especi�icação, documentação e manutenção de um sistema
qualidade, sendo constituı́das por um conjunto de princı́pios que identi�icam as necessidades básicas de
disciplina interna da empresa, e especi�icam os procedimentos e critérios para assegurar que seu produto
atenda às necessidades do consumidor (ICHINOSE; ALMEIDA, 2004). Nesse contexto, apesar de existirem
inúmeras certi�icações que se aplicam a organizações de serviços de saúde, nos limitamos a discutir duas das
principais: ACSA e OHSAS. 
4.6.1 ACSA
A Agência de Qualidade da Saúde da Andaluzia (ACSA), é uma organização pública, vinculada ao Ministério
Regional da Saúde e da Famı́lia da Andaluzia, desde 2002 (ACSA, 2019). Foi criada como processo de
implementação das polı́ticas de qualidade (RUIZ-ROMERO et	al., 2004).
A ACSA é uma entidade que certi�ica a qualidade das organizações de assistência médica, bem como de seus
pro�issionais, o treinamento que recebem, os sites e aplicativos móveis para conteúdo de assistência médica.
Assim, a ACSA apoia organizações e pro�issionais de saúde na melhoria da qualidade de seu trabalho, por meio
de certi�icação e linhas de atividades que promovem a segurança do paciente, desenvolvimento pro�issional e
inovação em saúde (ACSA, 2019).
A Agência Andaluza de Qualidade em Saúde desenvolveu o Modelo ACSA para a certi�icação da qualidade em
saúde, reunindo a experiência e o conhecimento de sua longa história como entidade de avaliação e
certi�icação, apoiada no reconhecimento de entidades de reconhecido prestı́gio para nı́vel nacional e
internacional. A ACSA é certi�icada pela Sociedade Internacional de Qualidade em Saúde (ISQUA), a Agência de
Qualidade da Saúde Andaluzia e tem o credenciamento da Entidade Acreditação Nacional (ENAC) (ACSA,
2019).
O Modelo ACSA propõe uma série de normas que as organizações de saúde devem cumprir para obter
reconhecimento público. São desenvolvidos padrões fáceis e avaliáveis,metodologias de avaliação rigorosas e
con�iáveis são projetadas e padrões de relacionamento são estabelecidos entre o avaliado e o avaliador (ACSA,
2019).
O modelo de certi�icação da ACSA, baseia-se em uma série de princı́pios. Quando os princı́pios são
trabalhados em processos de certi�icação, orientados para diferentes perspectivas e abordagens da qualidade,
a obtenção de resultados no sistema de saúde faz a diferença entre vontade e qualidade (ACSA, 2019).
Os princı́pios da ACSA são: continuidade assistencial, governança clı́nica, cultura organizacional, orientação a
resultados, capital próprio, acessibilidade aos serviços abordagem de qualidade total, sustentabilidade e
transparência. 
4.6.2 OHSAS 
Em resposta à demanda por um modelo de gerenciamento de segurança e saúde ocupacional, a norma OHSAS
(Série de Avaliação de Segurança e Saúde Ocupacional) 18001, foi criada em 1998, sendo o primeiro padrão
global de certi�icação de sistemas de segurança e saúde ocupacional (FERNA� NDEZ-MUN� IZ; MONTES-PEO� N;
VA� ZQUEZ-ORDA� S, 2012).
Desde então, o OHSAS 18001 ganhou considerável aceitação em todo o mundo e foi implementada por
empresas de diversos setores e tamanhos (FERNA� NDEZ-MUN� IZ; MONTES-PEO� N; VA� ZQUEZ-ORDA� S, 2012).
VOCÊ SABIA?
Você pode consultar informações em websites sobre diversos tipos de certi�icação
em saúde, como: a Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucıá (ACSA) em:
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/
(https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/), e o
Planetree Brasil em: https://www.planetreebrasil.com.br/
(https://www.planetreebrasil.com.br/).
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/
https://www.planetreebrasil.com.br/
https://www.planetreebrasil.com.br/
#PraCegoVer: cı́rculo vermelho com inscrição OHSAS no centro, escrito “certi�icação” acima, e um sı́mbolo
de correto abaixo, em vermelho claro.
 
O objetivo fundamental desta norma é apoiar e promover boas práticas na área de saúde e segurança
ocupacional, por meio de uma gestão sistemática e estruturada. Mas a certi�icação também tem implicações
para estratégia e competitividade, porque permite a organização garantir às partes interessadas que possui
sistema adequado de gestão da saúde e segurança no trabalho (FERNA� NDEZ-MUN� IZ; MONTES-PEO� N;
VA� ZQUEZ-ORDA� S, 2012). Segundo Vitoreli e Carpinetti (2013, p. 206): 
Figura 5 - Certi�icação OHAS
Fonte: Patchareephoto, Mediapool, 2020.
A OHSAS 18001 apresenta requisitos para o gerenciamento da segurança e saúde ocupacional na
organização e foi desenvolvida por uma seleção dos principais organismos de comércio, normas
internacionais e organismos de certi�icação para preencher uma lacuna da falta de uma norma
internacional de segurança e saúde ocupacional (BRITISH..., 2007). Ela foi desenvolvida com base
no ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act	ou Planejar, Fazer, Veri�icar e Agir), sendo que seus requisitos
podem ser relacionados a cada uma das etapas deste ciclo.
Qualquer organização que queira implementar um procedimento formal para reduzir os riscos de saúde e
segurança para funcionários, clientes e público em geral pode adotar o padrão OHSAS (FERNA� NDEZ-MUN� IZ;
MONTES-PEO� N; VA� ZQUEZ-ORDA� S, 2012).
A OHSAS 18001 também reduz o potencial de acidentes e interrupções no processo de produção e melhora a
conformidade da empresa com as obrigações legais, seu clima e imagem internos e seu desempenho. Mas, o
padrão por si só não é su�iciente, ele é apenas o primeiro passo para o gerenciamento sistemático e bem-
sucedido do trabalho de segurança. As empresas devem ter um clima de segurança favorável para poder usar
essa ferramenta com (FERNA� NDEZ-MUN� IZ; MONTES-PEO� N; VA� ZQUEZ-ORDA� S, 2012).
Conclusão
Nesta unidade, você teve a oportunidade de compreender as especi�icidades do planejamento estratégico,
gestão da mudança e processos em serviços de saúde. Também foram discutidas diferentes modalidade de
certi�icação e acreditação, bem como questões de qualidade em serviços de saúde. 
Nesta unidade, você teve a oportunidade de:
discutir as etapas do planejamento estratégico e suas aplicações
em gestão de saúde;
conhecer diferentes modalidades de acreditação e certificação;
discutir as definições de gestão da qualidade e a aplicação em
serviços de saúde;
compreender como a gestão de processos é utilizada em serviços
de saúde.
•
•
•
•
Bibliografia
ACSA. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucı́a (Editor). Modelo	 ACSA	 de	 Certi�icación	 de	 la	 Calidad
Asistencial: bases conceptuales. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucı́a, 2019.
ACSA. Agencia	 de	 Calidad	 Sanitaria	 de	 Andalucía. Disponı́vel em:
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/
(https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/). Acesso em: 22 jul. 2020. 
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/
ALLEN, B. Effective design, implementation and management of change in healthcare. Nursing	 Standard,
[Melbourne], v. 31, n. 3, p. 58-71, 2016.
ALMEIDA, M. L. et	 al. Instrumentos gerenciais utilizados na tomada de decisão do enfermeiro no contexto
hospitalar. Texto	&	 Contexto-Enfermagem, Florianópolis, v. 20, n. SPE, p. 131-137, 2011. Disponı́vel em:
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-07072011000500017&script=sci_abstract&tlng=pt
(https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-07072011000500017&script=sci_abstract&tlng=pt). Acesso
em: 22 jul 2020.
ANTO� NIO, N. S.; TEIXEIRA, A.; ROSA, A� . Gestão	 da	 Qualidade:	 de Deming ao modelo de excelência da
EFQM. Lisboa: Edições Sı́labo, 2007. 
BALSANELLI, A. P.; JERICO� , M. C. Os re�lexos da gestão pela qualidade total em instituições hospitalares
brasileiras. Acta	 paulista	 de	 Enfermagem, São Paulo v. 18, n. 4, p. 397-402, 2005. Disponı́vel em:
https://www.scielo.br/pdf/ape/v18n4/a08v18n4.pdf
(https://www.scielo.br/pdf/ape/v18n4/a08v18n4.pdf). Acesso em: 22 jul 2020.
BITTAR, O. J. N. V. Cultura & qualidade em hospitais. In: QUINTO NETO, A.; BITTAR, O. J. N. V. Hospitais:
administração da qualidade e acreditação de organizações complexas. Porto Alegre: Da Casa, 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Manual	 Brasileiro	 de	 Acreditação
Hospitalar. Secretaria de Assistência à Saúde. 3. ed. rev. e atual. – Brası́lia: Ministério da Saúde, 2002.
Disponı́vel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acreditacao_hospitalar.pdf
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acreditacao_hospitalar.pdf). Acesso em: 22 jul 2020.
BUTLER, T. W.; LEONG, G. K.; EVERETT, L. N. The operations management role in hospital strategic
planning. Journal	of	Operations	Management, [S.l.], v. 14, n. 2, p. 137-156, 1996.
BY, R. To. Organisational change management: A critical review. Journal	 of	 change	 management,
[Edinburgh], v. 5, n. 4, p. 369-380, dez., 2005. Disponı́vel em: http://projektmanazer.cz/kurz/soubory/modul-
c/organizational-change-management-a-critical-review.pdf (http://projektmanazer.cz/kurz/soubory/modul-
c/organizational-change-management-a-critical-review.pdf). Acesso em: 22 jul 2020.
CAMPBELL, R. J. Change management in health care. The	health	care	manager, [Philadelphia], v. 27, n. 1, p.
23-39, 2008.
CINTRA, R. F. et	al. A informação do setor de faturamento como suporte à tomada de decisão: um estudo de
caso no Hospital Universitário da UFGD. Ciência	&	Saúde	Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 10, p. 3043-3053,
2013. Disponı́vel em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-
81232013001000029&script=sci_abstract&tlng=pt (https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-
81232013001000029&script=sci_abstract&tlng=pt). Acesso em: 22 jul. 2020.
EHSANI, J. P.; DUCKETT, S. J.; JACKSON, T. The incidence and cost of cardiac surgery adverse events in
Australian (Victorian)hospitals 2003–2004. The	European	Journal	of	Health	Economics, [S.l.], v. 8, n. 4, p.
339-346, mar., 2007.
FERNA� NDEZ-MUN� IZ, B.; MONTES-PEO� N, J. M.; VA� ZQUEZ-ORDA� S, C. J. Safety climate in OHSAS 18001-certi�ied
organisations: Antecedents and consequences of safety behaviour. Accident	 Analysis	 &	 Prevention,
[Oviedo], v. 45, p. 745-758, 2012.
FORGIONNE, G. A.; KOHLI, R. HMSS: a management support system for concurrent hospital decision
making. Decision	Support	Systems, [S.l.], v. 16, n. 3, p. 209-229, 1996.
HCRP. Hospital	das	clínicas	da	faculdade	de	medicina	de	Ribeirão	Preto	–	USP. Relatório de Atividades.
Disponı́vel em: https://site.hcrp.usp.br/relatorios-de-atividades/ (https://site.hcrp.usp.br/relatorios-de-
atividades/). Acesso em: 22 jul. 2020.
HEBERT, P. C. Disclosure of Adverse Events and Errors in Healthcare. Drug	safety, [Toronto], v. 24, n. 15, p.
1095-1104, 2001. 
HELFERT, M. Challenges of business processes management in healthcare. Business	Process	Management
Journal, [S.l.], v. 15, n. 6, p. 937-951, nov., 2009.
ICHINOSE, R. M.; ALMEIDA, R. T. Desmisti�icando a certi�icação e a acreditação de hospitais. In:	QUINTO
NETO, A.; BITTAR, O. J. N. Hospitais: administração da qualidade e acreditação de organizações complexas.
Porto Alegre: Dacasa, p. 193-202, 2004.
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-07072011000500017&script=sci_abstract&tlng=pt
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-07072011000500017&script=sci_abstract&tlng=pt
https://www.scielo.br/pdf/ape/v18n4/a08v18n4.pdf
https://www.scielo.br/pdf/ape/v18n4/a08v18n4.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acreditacao_hospitalar.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acreditacao_hospitalar.pdf
http://projektmanazer.cz/kurz/soubory/modul-c/organizational-change-management-a-critical-review.pdf
http://projektmanazer.cz/kurz/soubory/modul-c/organizational-change-management-a-critical-review.pdf
http://projektmanazer.cz/kurz/soubory/modul-c/organizational-change-management-a-critical-review.pdf
http://projektmanazer.cz/kurz/soubory/modul-c/organizational-change-management-a-critical-review.pdf
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232013001000029&script=sci_abstract&tlng=pt
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232013001000029&script=sci_abstract&tlng=pt
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232013001000029&script=sci_abstract&tlng=pt
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232013001000029&script=sci_abstract&tlng=pt
https://site.hcrp.usp.br/relatorios-de-atividades/
https://site.hcrp.usp.br/relatorios-de-atividades/
https://site.hcrp.usp.br/relatorios-de-atividades/
JACKSON, S. Successfully implementing total quality management tools within healthcare: what are the key
actions? International	Journal	of	Health	Care	Quality	Assurance, [S.l.], v. 14, n. 4, p. 157-163, 2001.
JCAHO. Joint	 Commission	 on	 Accreditation	 of	 Healthcare	 Organizations. Acreditation & Certi�ication.
Disponı́vel em: https://www.jointcommission.org/accreditation-and-certi�ication/
(https://www.jointcommission.org/accreditation-and-certi�ication/). Acesso em: 22 jul. 2020.
JORGE, M. J.; DE CARVALHO, F. A.; FILGUEIRAS, M. Gestão e ambiente hospitalar: um estudo empı́rico com
dados da acreditação hospitalar. REBRAE, Porto Alegre, v. 3, n. 3, p. 231-243, 2010. Disponı́vel em:
https://lapecos.ini.�iocruz.br/pdf/Gest%C3%A3o%20e%20Ambiente%20Hospitalar-
um%20Estudo%20Emp%C3%ADrico%20com%20Dados%20da%20Acredita%C3%A7%C3%A3o%20Hospi
talar.pdf (https://lapecos.ini.�iocruz.br/pdf/Gest%C3%A3o%20e%20Ambiente%20Hospitalar-
um%20Estudo%20Emp%C3%ADrico%20com%20Dados%20da%20Acredita%C3%A7%C3%A3o%20Hospi
talar.pdf). Acesso em: 22 jul 2020.
KAISSI, A. A.; BEGUN, J. W. Strategic Planning Processes and Hospital Financial Performance. Journal	 of
Healthcare	Management, [San Antonio], v. 53, n. 3, p. 197-208, 2008.
KUMAH, E.; ANKOMAH, S. E.; ANTWI, F. The role of �irst-line managers in healthcare change management: a
Ghanaian context. International	 Journal	 of	 Biosciences,	 Healthcare	 Technology	 and	 Management,
[Coimbatore], v. 6, n. 3, p. 20-33, 2016.
LANDAETA, R. E. et	 al. Identifying sources of resistance to change in healthcare. International	 Journal	 of
Healthcare	Technology	and	Management, [S.l.], v. 9, n. 1, p. 74-96, 2008.
LESEURE, M. et	al. Process management in healthcare: investigating why it's easier said than done. Journal	of
Manufacturing	Technology	Management, [S.l.], v. 21, n. 4, p. 499-511, 2010.
LIMA, S. M. L. et	 al. Utilização de diretrizes clı́nicas e resultados na atenção básica à hipertensão
arterial. Cadernos	 de	 Saúde	 Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 9, p. 2001-2011, 2009. Disponı́vel em:
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009000900014&lang=pt
(https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009000900014&lang=pt). Acesso em:
22 jul 2020.
LUONGO, J. et	al. Gestão	de	qualidade	em	saúde. São Paulo: Rideel, 2011. 
MARTIN, D. P.	 et	al. The Planetree model hospital project: An example of the patient as partner. Hospital	&
health	services	administration, [S.l.], v. 35, n. 4, p. 591-602, 1990.
MORAN, J. W.; BRIGHTMAN, B. K. Effective management of healthcare change. The	TQM	magazine, [S.l.], v.
10, n. 1, p 27-29, 1998.
MS. Ministério	 da	 Saúde. Protocolos Clı́nicos e Diretrizes Terapêuticas – PCDT. [2020]. Disponı́vel em:
https://www.saude.gov.br/protocolos-e-diretrizes (https://www.saude.gov.br/protocolos-e-diretrizes).
Acesso em: 22 jul. 2020.
NETTO, C. A. De�inindo gestão por processos: caracterı́sticas, vantagens, desvantagens. In: LAURINDO, F. J. B.;
ROTONDARO, R. G. (Coord.) Gestão	 integrada	de	processos	 e	 da	 tecnologia	 da	 informação. São Paulo:
Atlas, 2006.
NIEBUHR, B. M. The value of certi�ication in a patient-driven healthcare system. Journal	of	Infusion	Nursing,
[Norwood], v. 17, n. 1, p. 20-24, 1994.
ONA. Organização	 Nacional	 de	 Acreditação. O que é acreditação? Disponı́vel em:
(https://www.ona.org.br/acreditacao/o-que-e-acreditacao)https://www.ona.org.br/acreditacao/o-que-e-
acreditacao (https://www.ona.org.br/acreditacao/o-que-e-acreditacao). Acesso em: 22 jul. 2020
PACHECO, J. M. C. J.; GOMES, R. Decision making and senior management: the implementation of change
projects covering clinical management in SUS hospitals. Revista	Ciência	&	Saúde	Coletiva, Rio de Janeiro, v.
21, n. 8, 2016. Disponı́vel em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-
81232016000802485&script=sci_abstract (https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-
81232016000802485&script=sci_abstract). Acesso em: 22 jul 2020.
PATTERSON, C. H. Joint commission on accreditation of healthcare organizations. Infection	 Control	 &
Hospital	Epidemiology, [Inglaterra], v. 16, n. 1, p. 36-42, 1995.
https://www.jointcommission.org/accreditation-and-certification/
https://www.jointcommission.org/accreditation-and-certification/
https://lapecos.ini.fiocruz.br/pdf/Gest%C3%A3o%20e%20Ambiente%20Hospitalar-um%20Estudo%20Emp%C3%ADrico%20com%20Dados%20da%20Acredita%C3%A7%C3%A3o%20Hospitalar.pdf
https://lapecos.ini.fiocruz.br/pdf/Gest%C3%A3o%20e%20Ambiente%20Hospitalar-um%20Estudo%20Emp%C3%ADrico%20com%20Dados%20da%20Acredita%C3%A7%C3%A3o%20Hospitalar.pdf
https://lapecos.ini.fiocruz.br/pdf/Gest%C3%A3o%20e%20Ambiente%20Hospitalar-um%20Estudo%20Emp%C3%ADrico%20com%20Dados%20da%20Acredita%C3%A7%C3%A3o%20Hospitalar.pdf
https://lapecos.ini.fiocruz.br/pdf/Gest%C3%A3o%20e%20Ambiente%20Hospitalar-um%20Estudo%20Emp%C3%ADrico%20com%20Dados%20da%20Acredita%C3%A7%C3%A3o%20Hospitalar.pdf
https://lapecos.ini.fiocruz.br/pdf/Gest%C3%A3o%20e%20Ambiente%20Hospitalar-um%20Estudo%20Emp%C3%ADrico%20com%20Dados%20da%20Acredita%C3%A7%C3%A3o%20Hospitalar.pdf
https://lapecos.ini.fiocruz.br/pdf/Gest%C3%A3o%20e%20Ambiente%20Hospitalar-um%20Estudo%20Emp%C3%ADrico%20com%20Dados%20da%20Acredita%C3%A7%C3%A3o%20Hospitalar.pdf
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009000900014&lang=pt
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009000900014&lang=pthttps://www.saude.gov.br/protocolos-e-diretrizes
https://www.saude.gov.br/protocolos-e-diretrizes
https://www.ona.org.br/acreditacao/o-que-e-acreditacao
https://www.ona.org.br/acreditacao/o-que-e-acreditacao
https://www.ona.org.br/acreditacao/o-que-e-acreditacao
https://www.ona.org.br/acreditacao/o-que-e-acreditacao
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232016000802485&script=sci_abstract
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232016000802485&script=sci_abstract
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232016000802485&script=sci_abstract
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232016000802485&script=sci_abstract
PERERA, F. P. R.; PEIRO� , M. Strategic planning in healthcare organizations. Revista	Española	de	Cardiología,
[Madrid], v. 65, n. 8, p. 749-754, 2012. Disponı́vel em: https://www.revespcardiol.org/en-strategic-planning-
in-healthcare-organizations-articulo-S188558571200182X#bib11 (https://www.revespcardiol.org/en-
strategic-planning-in-healthcare-organizations-articulo-S188558571200182X#bib11). Acesso em: 22 jul.
2020. 
PLANETREE. Certi�ication	 for	 Excellence	 in	 Person-Centered	 Care [2020]. Disponı́vel em:
https://www.planetree.org/certi�ication (https://www.planetree.org/certi�ication). Acesso em: 22 jul. 2020.
RIBAS, M. J. Eventos adversos em Cuidados de Saúde Primários: promover uma cultura de segurança. Revista
Portuguesa	 de	 Clínica	 Geral, Lisboa, v. 26, p. 585-589, 2010. Disponı́vel em:
https://proqualis.net/sites/proqualis.net/�iles/10801-10717-1-PB.pdf
(https://proqualis.net/sites/proqualis.net/�iles/10801-10717-1-PB.pdf). Acesso em: 22 jul 2020.
RIBEIRO, R. C. Diretrizes clı́nicas: como avaliar a qualidade. Rev	Soc	Bras	Clín	Méd, Belo Horizonte, v. 8, n. 4,
p. 350-355, 2010. Disponı́vel em: http://�iles.bvs.br/upload/S/1679-1010/2010/v8n4/a012.pdf
(http://�iles.bvs.br/upload/S/1679-1010/2010/v8n4/a012.pdf). Acesso em: 22 jul 2020.
RONSONI, R. M. et	al. Avaliação de oito Protocolos Clı́nicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da
Saúde por meio do instrumento AGREE II: um estudo piloto. Cadernos	de	Saúde	Pública, Rio de Janeiro, v.
31, n. 6, p. 1157-1162, 2015. Disponı́vel em: https://www.scielo.br/pdf/csp/v31n6/0102-311X-csp-31-6-
1157.pdf (https://www.scielo.br/pdf/csp/v31n6/0102-311X-csp-31-6-1157.pdf). Acesso em: 22 jul 2020.
ROTONDARO, R. G. Identi�icação, análise e melhoria dos processos crı́ticos. In: LAURINDO, F. J. B.;
ROTONDARO, R. G. (Coord.) Gestão	 integrada	de	processos	 e	 da	 tecnologia	 da	 informação. São Paulo:
Atlas, 2006.
RUIZ-ROMERO, V. et	al. ¡Preparándonos para la acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucı́a!
Autoevaluación de 5 hospitales de la Orden Hospitalaria San Juan de Dios, Provincia Bética. Revista	 de
Calidad	Asistencial, [S.l.], v. 19, n. 5, p. 348-352, 2004.
SALU, E. J. Administração	hospitalar	no	Brasil. Barueri, SP: Editora Manole, 2013.
SCHYVE, P. M. The evolution of external quality evaluation: observations from the Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations. International	Journal	for	Quality	in	Health	Care, [Ilinois], v. 12,
n. 3, p. 255-258, 2000. 
SHORTELL, S. M. Physician	 Involvement	 in	 Hospital	 Decision	Making. The new Health Care for pro�it:
doctors and hospitals in a competitive environment. Washington (DC): National Academies Press (US), 1983.
Disponı́vel em:
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK216768/)https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK216768/
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK216768/). Acesso em: 22 jul. 2020.
SILVA, R. O. Teorias	da	administração. São Paulo: Pioneira, 2007.
SOMOS Enfermagem TV. DOCUMENTÁRIO: SUS 30 ANOS | COFEN. [S.	 l.], 5 out. 2018. 1 vı́deo (20 min).
Disponı́vel em: https://www.youtube.com/watch?v=3FfAcgT0oys (https://www.youtube.com/watch?
v=3FfAcgT0oys). Acesso em: 22 jul. 2020.
STONE, S. A retrospective evaluation of the impact of the Planetree patient-centered model of care on inpatient
quality outcomes.	Health	Environments	Research	&	Design	Journal, [Coronado], v. 1, n. 4, p. 55-69, 2008. 
VITORELI, G. A.; CARPINETTI, L. C. R. Análise da integração dos sistemas de gestão normalizados ISO 9001 e
OHSAS 18001: estudo de casos múltiplos. Gestão	 &	 Produção, São Carlos, v. 20, n. 1, p. 204-217, 2013.
Disponı́vel em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-
530X2013000100015&script=sci_abstract&tlng=pt (https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-
530X2013000100015&script=sci_abstract&tlng=pt) . Acesso em: 22 jul 2020.
https://www.revespcardiol.org/en-strategic-planning-in-healthcare-organizations-articulo-S188558571200182X#bib11
https://www.revespcardiol.org/en-strategic-planning-in-healthcare-organizations-articulo-S188558571200182X#bib11
https://www.revespcardiol.org/en-strategic-planning-in-healthcare-organizations-articulo-S188558571200182X#bib11
https://www.revespcardiol.org/en-strategic-planning-in-healthcare-organizations-articulo-S188558571200182X#bib11
https://www.planetree.org/certification
https://www.planetree.org/certification
https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/10801-10717-1-PB.pdf
https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/10801-10717-1-PB.pdf
http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2010/v8n4/a012.pdf
http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2010/v8n4/a012.pdf
https://www.scielo.br/pdf/csp/v31n6/0102-311X-csp-31-6-1157.pdf
https://www.scielo.br/pdf/csp/v31n6/0102-311X-csp-31-6-1157.pdf
https://www.scielo.br/pdf/csp/v31n6/0102-311X-csp-31-6-1157.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK216768/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK216768/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK216768/
https://www.youtube.com/watch?v=3FfAcgT0oys
https://www.youtube.com/watch?v=3FfAcgT0oys
https://www.youtube.com/watch?v=3FfAcgT0oys
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-530X2013000100015&script=sci_abstract&tlng=pt
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-530X2013000100015&script=sci_abstract&tlng=pt
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-530X2013000100015&script=sci_abstract&tlng=pt
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-530X2013000100015&script=sci_abstract&tlng=pt