Atendimento de Choque 2020

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Prof. Msc. MV. Sérgio dos Santos Souza
sergioanest@hotmail.com
Síndrome choque
Definições - choque
“ diminuição do fluxo sanguíneo efetivo e da distribuição de oxigênio aos tecidos, resultando em baixa demanda tecidual ”
“ estado no qual a redução ampla e profunda da perfusão tecidual efetiva ocasiona inicialmente lesão tecidual reversível que, mais tarde, torna-se irreversível ”
Tipos de choque
Hipovolêmico
Cardiogênico
Distributivo
Obstrutivo
Muda muito o tratamento, o prognóstico e quase nada as manifestações clínicas
Hemorrágico
Séptico
Neurogênico
Anafilático
etc
Nosso corpo não estudou fisiologia!!!
CHOQUE = HIPOVOLEMIA
Fisiopatologia
SNA
ATIVAÇÃO SIMPÁTICA
ADRENALINA
NORADRENALINA
VASOCONSTRIÇÃO
INOTROPISMO
CRONOTROPISMO
CORTISOL
HIPERGLICEMIA
SUPORTE ENERGÉTICO
REDISTRIBUIÇÃO DE VOLUME
VASOCONSTRIÇÃO
REDISTRIBUIÇÃO DE VOLUME
Fisiopatologia
SNC
ACTH
VASOPRESSINA
ALDOSTERONA
CORTISOL
REABSORÇÃO DE ÁGUA
HIPERGLICEMIA
SUPORTE ENERGÉTICO
VASOCONSTRIÇÃO
REDISTRIBUIÇÃO DE VOLUME
REABSORÇÃO DE AGUA
HIPERVOLEMIA
HIPERVOLEMIA
Fisiopatologia
RINS
RENINA
REABSORÇÃO DE ÁGUA
HIPERVOLEMIA
Capilares
25 mmHg
15 mmHg
15 mmHg
10 mmHg
LINFA
Privação de oxigênio
Vasoconstrição seletiva
Pele
Intestino
Músculo
Rins
Fígado
Pulmão
Coração/cérebro
Estágio Compensado
Hipermetabolismo
Cronotropismo positivo discreto (normal)
Inotropismo positivo
Taquipnéia discreta (normal)
Aumento da resistência vascular sistêmica
Aumento do consumo de oxigênio
TPC < 1seg
Mucosas hipercoradas
Atividade mental normal
Capacidade 
Limitada
Estágio Descompensado Inicial
Vasocontrição seletiva
Hipóxia tecidual
Cronotropismo positivo progressivo (cão)
Inotropismo negativo (fatores pancreáticos)
Quebra da barreira intestinal
Taquipnéia (shunt pulmonar)
Hipotensão arterial
Redução do consumo de oxigênio
TPC > 2 seg
Mucosas hipocoradas
Oligúria ou anúria
hipotermia
Menor atividade mental 
Tratamento Agressivo
Estágio Descompensado
Perda da Autorregulação
Vasodilatação generalizada
Bradicardia
Inotropismo negativo 
Hipotensão arterial
Mucosas pálidas ou cianóticas
TPC inviável
Anúria
Hipotermia
Coma 
Prognóstico Ruim
Pra que serve dosagem de lactato?
Marcador tardio de anaerobiose
Índice prognóstico
Resposta rápida
50% - 6 horas
Normalizar em 24 horas
Aumentos durante o tratamento indica péssimo prognóstico
TRATAMENTO
“O TRATAMENTO DO CHOQUE SEMPRE SE INICIA COM OXIGENIOTERAPIA E FLUIDOTERAPIA , EXCETO NO CHOQUE CARDIOGÊNICO”
Fluidoterapia
Cristalóides isotônicos
Colóides sintéticos
Cristalóides hipertônicos
Hemocomponentes
Hemoglobina sintética
Cristalóides Isotônicos
Características
Único capaz de repor fluido extravascular
Necessita de grandes volumes (4 vezes o volume perdido)
75% no espaço extravascular em 1 hora
60 mL/Kg/h
Edema 
Diluente de fatores plasmáticos
Acidose hiperclorêmica
Qual usar?
Ringer com lactato
Solução fisiológica
Nunca utilizar soluções glicosadas, exceto na hipoglicemia
Colóides sintéticos
Só pode ser utilizado em pacientes sem processo inflamatório instalado
Características
Expansor exclusivamente intravascular
10mL/Kg
Qual usar?
Amido hidroxietílico
Reduz de 40 a 60 % a dose de cristalóide
Cristalóides Hipertônicos
Características
Expansor exclusivamente intravascular
2 a 4 mL/Kg em 5 minutos
Causa desidratação celular
Período hábil inferior a 1 hora
Contraindicações:
Desidratação severa
Hipernatremia
Baixo volume
Qual usar?
Cloreto de Sódio 7,5%
Hemocomponentes
Características
Hemorragias - perdas superiores a 30% 
Possibilidade de reposição específica
Reações transfusionais
Dificuldade de doadores
Qual usar?
Albumina
20 mL/Kg
16 horas
Plasma
10 mL/kg
18 horas
Concentrado de hemáceas
Reposição de hemoglobina
Discreto efeito expansor
Sangue Total
Hemorragia aguda
	V (mL) = 70/90 x Peso x % Sangramento/100 
Tratamento do choque Hemorrágico
Quanto sangrou ?
	fatores	I	II	III	IV
	Perda sanguínea (%)	< 15	15 a 30	30 a 40	> 40
	FC	normal	+	++	+++
	PA	normal	normal	diminuido	diminuida
	pulso	forte	fraco	Muito fraco	filiforme
	TPC	normal	aumentado	aumentado	aumentado
	FR	normal	+	++	+++
	DU (mL/Kg/h)	> 1	0,5 a 1	< 0,5 	insignificante
Pontos chaves
Atendimento rápido
Estabilização do paciente
Interromper o sangramento
PAS = 90 mmHg
Volume
Se chegar hipotenso – hemocomponente
Hipertônica 2 a 4 mL/kg
Ringer lactato – teste de carga
Coloide????
Inotrópico
vasoconstritor
Mensurar lactato e parâmetros que estimem a oferta de oxigênio
SEPSE
Prof. Msc. MV. Sérgio dos Santos Souza
sergioanest@hotmail.com
Definições - sepse
“disfunção orgânica ameaçadora a vida causada pela desregulação orgânica frente à infecção”
Sistema cardiovascular
Fatores depressores do miocárdio
Redução da fibrinólise
Ativação plaquetária
CID
Trombo – principal causa de óbito
Hemorragia
Sistema respiratório
Lesão do endotélio pulmonar
Hemorragia e trombose pulmonar
Edema pulmonar
Redução da complacência pulmonar
Reduz ventilação
Reduz perfusão
Reduz surfactantes
Síndrome da angustia respiratória aguda
Sistema digestório
Intestino
Hipoperfusão intestinal
Isquemia e necrose
Translocação bacteriana
Prolongamento do estímulo inflamatório
Último a ser reperfundido
Hepatopatias
Coagulopatias
Hipoglicemia
Ictericia
Encefalopatia hepática
Sistema endócrino
Aumenta cortisol
Síndrome de esgotamento da adrenal (tardio)
Resistência insulínica 
Hiperglicemia inicial
Renal
Hipoperfusão
Alterações microcirculação
Agentes nefrotóxicos
Resposta imune
IRA
Neurológico
Hipoperfusão
hipotensão
Hipovolemia
microtrombos
Encefalopatias
urêmica
hepática
hipoglicemia
	Variáveis	Critérios
	FC	cão: < 70 bpm ou >160 bpm
gato: < 100 bpm ou > 250 bpm
	FR/ PaCO2	> 20 mrpm ou PaCO2 < 32 mmHg
	Temperatura	< 37,5 °C ou > 39,7 °C
	Leucócitos	< 4000/mm3 ou > 12000/mm3
10% em desvio a esquerda
Sepsis 1
SIRS
Sepse grave
	Variáveis 	Critérios
	Alteração de consciência	Escala de glasgow <17 ou AVDN < A
	Hipotensão	Queda maior que 40 mmHg na PAS
PAM < 65 mmHg
PAS < 90 mmHg (cão) < 100 mmHg (gato)
	Oligúria	Debito urinário < 0,5 mL/kg/h 
Creatinina > 2,0 mg/dL
	Disfunção respiratória	PaO2/FiO2 <300 
Dispnéia com infiltrado bilateral
	Coagulação	Trombocitopenia < 100000/mm3
Queda de 50% em 12h
Aumento do TP/TTPA/D-dimero
Queda no fibrinogênio
	Hiperlactatemia	Cão: > 3,2 mmol/L 
Gato: 2,5 mmol/L
SEPSIS 2
	P	I	R	O
	Predisposição	Infecção	Resposta	Disfunção orgânica
	Predisposição racial
Imunossupressores
Quimioterapia
Idade	Agente
Local da infecção
Carga bacteriana
Grau de comprometimento	SIRS
Biomarcadores	SDMO
Choque
Distúrbios neurológicos
Falência renal
CID
SEPSIS 3 - SOFA
	Variáveis	0	1	2	3	4
	Respiração
PaO2/FiO2	>400	300 - 400	200 - 299	100-199	<100
	Coagulação
Plaquetas (x103/μL)	> 150	100 - 150	50 - 100	20 - 50	< 20
	Fígado
Bilirrubina (mg/dL)	<0,6	0,6 – 1,4	1,5 – 5,0	5,1 – 11,0	>11,1
	Cardiovascular
Hipotensão
(mmHg)	Sem hipotensão	PAM < 65	Dopamina < 5 mcg/kg/min
Dobutamina	Dopamina 5 a 15 mc/kg/min
Adrenalina/Noradrenalina < 0,1 mcg/kg/min	Dopamina > 15 mc/kg/min
Adrenalina/Noradrenalina > 0,1 mcg/kg/min
	SNC
Glasgow modificada	15	13 -14	10 - 12	6 - 9	< 6
	Renal
Creatinina 
(mg/dL)	<1,4	1,4 – 1,9	2,0 – 3,4	3,5 – 4,9	> 5,0
Quick SOFA
	variável	critério
	FR / PaCO2	>22 mrm ou PaCO2 < 32mmHg
	Escala de glasgow	< 14
	Hipotensão arterial	PAS < 100 mmHg
E o mais importante é:
Antibioticoterapia 
Cefalosporina com metronidazol
36 horas após hipotensão – 100% de óbito
Manter a oferta de oxigênio 	
PAS = 120 mmHg
Fluidoterapia
Inotrópico
Vasoconstritor
Hipotensos refratários
Corticoide dose baixa (hidrocortisona)
Prof. Ms. MV. Sérgio dos Santos Souza
Tratamento Emergencial da ICCE
Edema Pulmonar Cardiogênico
35 mmHg
20 mmHg
10 mmHg
15 mmHg
Hipertensão pulmonar
Edema Pulmonar
Refluxo pulmonar
Hipertensão venosa
Avaliar a necessidade de oxigenioterapia
Distrição respiratóriaEsforço
Boca aberta (gato)
Cianose
Taquipnéia
SpO2 < 90% 
PaO2 < 60 mmHg
Tratar o edema pulmonar
Oxigenioterapia
Furosemida
Cão:
4 mg/kg IV 
Reaplicações de 2 mg/kg a cada 1-2 horas
Infusão de 0,66 mg/kg/h
Gato:
2 mg/kg IV 
Reaplicações de 1 mg/kg a cada 1-2 horas
Infusão de 0,2 a 0,4 mg/kg/h
Manutenção da Pressão Arterial
PAS > 90 mmHg
PAM > 70 mmHg
Fluidoterapia
2 mL/kg/h – glicose 5%
Pacientes desidratados
Teste de carga – 5 a 10 ml/kg
Dobutamina
Doses
Cão: 2 a 10 mcg/kg/min
Gato: 2 a 5 mcg/kg/min
Efeito beta adrenérgico
Inotropismo positivo
Cronotropismo positivo
Vasodilatação discreta
Efeito produzido por metabólito
Posso usar dopamina/ noradrenalina??
Tratar o edema pulmonar
Isossorbida 
1,25 a 2,5 mg sublingual
Amlodipina
Cães: 0,1 a 0,25 mg/kg
Gatos: 0,625 mg/gato
Hidralazina
Cães: 0,5 a 2 mg/kg
Gatos: 2,5 mg/gato
Nitropussiato de Sódio (PAS > 90 mmHg)
Cães: 1 a 5 mcg/kg/h
Gatos: 1 a 2 mcg/kg/h
Tranquilização e Analgesia
IMPORTANTÍSSIMO
Morfina
0,1-0,2 mg/kg/h infusão(cão)
0,1 -0,2 mg/kg/ 4-6 horas, SC (gato)
Metadona
0,1 mg/kg
Obrigado!!!